T.C.
FIRAT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
ÇOCUKLARDA DEPLASE SUPRAKONDİLER HUMERUS
KIRIKLARININ, KAPALI REDÜKSİYON VE PERKÜTAN
TELLEME YÖNTEMİ İLE TEDAVİ ETKİNLİĞİ VE CERRAHİ
SÜRE ÜZERİNE KLİNİK TECRÜBE VE DENEYİMİN
ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Muhittin Soner SAĞIROĞLU
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Oktay BELHAN
DEKANLIK ONAYI Prof. Dr. İrfan ORHAN
DEKAN
Bu tez Uzmanlık Tezi standartlarına uygun bulunmuştur. ____________________
Prof. Dr. Lokman KARAKURT
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Başkanı
Tez tarafınızdan okunmuş, kapsam ve kalite yönünden Uzmanlık Tezi olarak kabul edilmiştir.
Doç. Dr. Oktay BELHAN _________________________
Danışman
Uzmanlık Tezi Değerlendirme Jüri Üyeleri
Prof. Dr. Lokman KARAKURT __________________________________
Prof. Dr. Erhan YILMAZ __________________________________
Doç. Dr. Oktay BELHAN __________________________________
………. __________________________________
………. __________________________________
iii TEŞEKKÜR
Ortopedi ve Travmatoloji uzmanlığı eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerini esirgemeyen, tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. Oktay BELHAN’a, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Lokman KARAKURT ’a, Anabilim Dalındaki diğer öğretim üyesi Prof. Dr. Erhan YILMAZ’a ve kliniğimizden emekli olan Prof. Dr. Erhan SERİN hocalarıma sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Her türlü güçlüğe ve fedakârlığa katlanarak bugünlere gelmemi sağlayan sevgili anneme ve babama, asistanlığım süresince hep yanımda olan saygıdeğer eşime ve çocuklarıma en içten şükranlarımı sunarım.
Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan tüm asistan arkadaşlarıma, klinik, ameliyathane hemşirelerimize ve personelimize teşekkür ederim.
iv ÖZET
Suprakondiler humerus kırıkları, distal humerus kondillerinin 1-1,5 cm proksimalinde olekranon fossadan geçen kırıklar olarak tarif edilir. Bu kırıkların tedavisinde; kırığın tipine, yumuşak doku lezyonları ve nörovasküler patolojilerin varlığı ve yokluğuna göre çeşitli konservatif ve cerrahi girişimler mevcuttur. Kırık tipi ne olursa olsun tedavideki temel amaç; fonksiyonel ve kozmetik açıdan normal bir dirseğin geri kazanılması, hastanın en kısa süreli cerrahi travmaya maruz kalması ve iatrojenik olarak oluşacak komplikasyonların önlenmesidir. Kliniğimizde, çocuklarda deplase suprakondiler humerus kırıklarında uygulanan kapalı redüksiyon ve perkütan K teli ile osteosentez tedavisinin etkinliğini, yıllara göre klinik tecrübe ve deneyimlere bağlı olarak cerrahi süre, maniplasyon sayısı ve postoperatif komplikasyon oranlarının, değişip değişmediğini tespit etmeyi amaçladık.
Ocak 2006 − Ocak 2010 tarihleri arasında suprakondiler humerus tip 3 ekstansiyon tipi kırığı olan ve Fırat Üniversitesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğine başvuran, kapalı redüksiyon perkütan K telleri ile fiksasyon metoduyla tedavi edilen 61 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Hastalar anlatılan cerrahi teknikle ameliyat edilmiş ve postoperatif tespit ve takipleri yapılarak fonksiyonel tedavileri tamamlanmıştır.
Olgularımızın hasta takip dosyalarındaki, ameliyat notları ve anestezi hasta takip çizelgeleri incelendiğinde yıllara göre ortalama cerrahi süreleri bulunmuştur. Buna göre 2006 yılının ortalaması 37,5 dakika, 2007 yılının ortalaması 36,1 dakika, 2008 yılının ortalaması 34,2 dakika ve 2009 yılının ortalaması ise 32,1 dakika olarak tespit edilmiştir.
Sonuç olarak yıllar içerisinde gelişen cerrahi deneyim ve tecrübeye bağlı olarak intraoperatif manüplasyon sayılarımızın azaldığı, total ameliyat süresinin kısaldığı ve sonuçta postoperatif komplikasyonlarımızın da azaldığı çalışmamızda tespit edilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Suprakondiler humerus kırığı, Kapalı redüksiyon perkütan K teli, Cerrahi deneyim
v ABSTRACT
DISPLACED SUPRACONDYLAR HUMERAL FRACTURES IN CHILDREN, WITH CLOSED REDUCTION AND PERCUTANEOUS WIRE
METOD OF SURGICAL TREATMENT EFFICACY AND DURATION ON THE EFFECTS OF CLINICAL EXPERIENCE
Supracondylar humerus fractures of the distal condyles of the humerus proximal to the olecranon fossa, 1-1.5 cm is defined as the fractures. Treatment of these fractures, the fracture type, soft-tissue lesions and the presence and absence of neurovascular pathologies of various conservative and surgical interventions are available to. The main objective of treatment regardless of type of fracture, functional and cosmetic recovery of a normal elbow, the short-term surgical trauma to the patient and the prevention of iatrogenic complications will occur. Our clinic, the children of displaced supracondylar humerus fractures with closed reduction and percutaneous K-wire osteosynthesis in treatment effectiveness, according to years, depending on experience, clinical experience and surgical time, number manipulation, and postoperative complication rates, we aimed to identify changed.
January 2006 - January 2010 between the type 3 extension-type supracondylar humerus fracture and Firat University Hospital of Orthopedics and Traumatology clinic, closed reduction and percutaneous fixation with K wires were examined retrospectively 61 patients treated with method. The patients underwent surgery and postoperative surgical technique described in the detection and treatment follow-up was completed made functional.
Patient follow-up files of the patients, surgery, anesthesia, patient follow-up notes and charts are examined over the years found the average duration of surgery. Accordingly, average 37.5 minutes in 2006, of 2007 average 36.1 minutes, 34.2 minutes average of 2008 and as of 2009, the average was 32.1 minutes.
As a result, surgical experience and expertise developed over the years depending on the intraoperative manipulation number decreased, the total operation time was shorter, and eventually studies to reduce the incidence of postoperative complications.
Key words: Supracondylar fracture of the humerus, Closed reduction and percutaneus K wire, Surgical experience.
vi İÇİNDEKİLER BAŞLIK SAYFASI i ONAY SAYFASI ii TEŞEKKÜR iii ÖZET iv ABSTRACT v İÇİNDEKİLER vi
TABLO LİSTESİ viii
ŞEKİL LİSTESİ ix
KISALTMALAR LİSTESİ xi
1. GİRİŞ 1
1.1.Tarihçe 2
1.2. Dirsek Eklemi Anatomisi 2
1.2.1. Kemik Yapılar 3
1.2.2. Kemiklerin Ossifikasyon Evreleri 4 1.2.2.1.Distal Humerus Ossifikasyonu 4 1.2.2.2. Radius Proksimali Ossifikasyonu 5 1.2.2.3. Olekranonun Ossifikasyonu 6
1.2.3. Kaslar 6
1.2.4. Vasküler Yapılar 7
1.2.5. Eklem Kapsülü ve Bağlar 8
1.2.6. Sinirler 9
1.3. Dirsek Eklemi Biyomekaniği 10 1.4. Humerus Suprakondiler Kırıkları 12
1.4.1. İnsidans 12
1.4.2. Etyoloji ve Yaralanma Mekanizmaları 13
1.4.3. Sınıflandırmalar 14
1.4.3.1.Ekstansiyon Tipi Kırıklar 14 1.4.3.2. Fleksiyon Tipi Kırıklar 15 1.4.4. Fizik Muayene ve Radyolojik Değerlendirme 15
1.4.4.1. Fizik Muayene 15
vii
1.4.5. Ayırıcı Tanı 20
1.4.6. Tedavi 21
1.4.6.1. Manüplasyon Yapmadan Alçı ile Tespit 21 1.4.6.2. Kapalı Redüksiyon ile Alçı Tespiti 22 1.4.6.3. Traksiyon ile Redüksiyon 24 1.4.6.3.1. Cilt Traksiyonu 24 1.4.6.3.2. İskelet Traksiyonu 24 1.4.6.4. Kapalı Redüksiyon ve Perkütanöz Çivileme 24 1.4.6.4.1. Çapraz Kirschner Teli ile Tespit 25 1.4.6.4.2. Lateral Epikondil Üzerinden Kirschner Teli İle Tespit 26 1.4.6.5. Açık Redüksiyon ve Perkütan Tel ile Tespit 28
1.4.7. Komplikasyonlar 28
1.4.7.1. Erken ve Geç Nörolojik Komplikasyonlar 29 1.4.7.2. Erken veya Geç Vasküler Komplikasyonlar 30 1.4.7.3. Kompartman Sendromu 31 1.4.7.4. Dirsek Hareket Kısıtlılığı 32 1.4.7.5. Açısal Deformiteler 32 1.4.7.6. Myositis Ossificans 33 2. GEREÇ VE YÖNTEM 35 2.1. Cerrahi Teknik 35
2.2. Postoperatif Tespit ve Takip 38
2.3. Fonksiyonel Tedavi 38 3. BULGULAR 39 3.1. Olgulardan örnekler 42 4. TARTIŞMA 46 5. KAYNAKLAR 53 6. ÖZGEÇMİŞ 60
viii
TABLO LİSTESİ
Sayfa No
Tablo 1. Hastaların cinsiyet ve taraf dağılımı 39
Tablo 2. Hastaların ilk başvuru şikâyetleri 39
Tablo 3. Kırkların mevsimsel dağılımı 40
Tablo 4. Hastaların operasyona alınma süreleri 40
ix ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No Şekil 1. Dirsek ekleminin önden ve arkadan görünüşü 4 Şekil 2. Dirsek çevresi ossifikasyon merkezlerinin gelişim süreci 6
Şekil 3. Dirsek çevresindeki arterial yapılar 8
Şekil 4. Dirsek eklem kapsülü ile bağlarının AP medial ve lateralden
görünümü 9
Şekil 5. Dirsek bölgesi nörolovasküler yapılar 10
Şekil 6. Dirsek eklemi biyomekaniği 11
Şekil 7. Ekstansiyon tipi kırığın oluş mekanizması, Dirsek bölgesine etki eden hiperekstansiyon kuvvetleri 14
Şekil 8. Fleksiyon tipi kırık oluş mekanizması 14
Şekil 9. Gartland Sınıflandırması 15
Şekil 10. Dirsekte ‘S’ konfigürasyonu 16
Şekil 11. Gamze belirtisi 17
Şekil 12. Taşıma açısı 18
Şekil 13. Bauman açısı 19
Şekil 14. Gözyaşı figürü, Lateral kondilin humerus şaftı ile açılanması , Anterior humeral hat Anterior koronoid hat 20 Şekil 15. Ekstansiyon tipi deplase suprakondiler humerus kırığı redüksiyonu 23 Şekil 16. Fleksiyon tipi kırıklarda Tachjian’ın tedavi ve tesbit şeması 23 Şekil 17. Medialden tel gönderilirken Ulnar sinirin posteriora çekilmesi ve
dirsek fleksiyonunun azaltılması 26 Şekil 18. Lateral giriş ile çapraz kirschner teli uygulanımında AP ve lateral
görünüm 27
Şekil 19. Paralel kirschner teli uygulanımında AP görününüm 27 Şekil 20. Suprakondiler humerus kırıklarında görülen radial, median ve ulnar
sinir lezyonlarının oluş mekanizması 30 Şekil 21. Suprakondiler humerus kırıklarında görülen vasküler lezyonların
oluş mekanizması 31
x
Sayfa No
Şekil 23. Eklemin kilitlenmesi 37
Şekil 24. Lateral epikondilden gönderilen K teli 37
Şekil 25. Redüksiyonun lateral grafide doğrulanması 37
xi KISALTMALAR LİSTESİ A : Arteria AP : Anterior posterior K : Kirschner Teli Lig : Ligament M : Muscules N : Nervous V : Vena
1 1. GİRİŞ
Suprakondiler humerus kırıkları, distal humerus kondillerinin 1-1,5 cm proksimalinde olekranon fossadan geçen kırıklar olarak tarif edilir. Lateral ve medial kondiller olekranon fossayı posteriordan, koronoid fossayı anteriordan örten ince bir kemik yapı ile birbirinden ayrılır. Bu ince kemik yapı, distal humerusun en zayıf bölgesi olup suprakondiler kırıkların oluştuğu yerdir. Aynı zamanda distal humerusun metafizer bölgesinin kırıklarıdır. Aynı zamanda distal epifiz hattını aşmayan kırıklardır. Çocuklardaki suprakondiler humerus kırıkları sık görülen kırıklardır. Çocuklardaki dirsek bölgesi kırıklarının %55-60 kadarını oluşturur. Bu kırıklar distal humerusun eklem dışı kırığı olup medial ve lateral kolonlar ile birlikte, olekranon çukurunu ayıran ince kemik kısmı içine alır. Kırık hattı posteriorda daha proksimaldedir (1). Dirsek bölgesinden geçen önemli nörovasküler yapıların bulunması, redüksiyonu sağlama ve koruma güçlüğünün olması ve kırığın bulunduğu bölge itibarı ile dirsek hareketlerinin etkilenmesi riskine bağlı olarak suprakondiler humerus kırıklarının konservatif ya da cerrahi tedavisinin takip ve düzenlenmesinde son derece özenli ve titiz davranılması gerekmektedir. Günümüzde pek çok yöntem, değişik tipteki kırıkların tedavisi için kullanılmakta ve bu yöntemlerin birbirlerine karşı avantaj ve dezavantajları halen tartışılmaktadır. Son yıllarda kapalı redüksiyon ve perkütan telleme, çocuk suprakondiler humerus kırıklarında oldukça popüler bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemle tedavi edilen kırıklarda çok iyi sonuçlar yayınlanmaktadır (2–6). Yöntemin hastanede yatış süresinin kısa olması, kompartman sendromu riskinin düşük olması ve cerrahi travmanın minimal olması nedeniyle enfeksiyon ve myozitis ossifikans riskinin düşük olması gibi avantajları vardır (7). Kapalı redüksiyon ve perkütan Kirschner (K) teli ile osteosentez için tekrarlayan manüplasyonlar, artan total cerrahi süreye, nörovasküler hasara, myozitis ossifikansa ve postoperatif komplikasyonlara neden olmaktadır (7). Ortopedi ve Travmatoloji biliminin yöneldiği nokta itibariyle kırık tedavisinde hedeflenen doğrultu; en düşük seviyedeki girişimsel müdahale, en az sayıdaki implant malzemesi ve eklem hareketlerinin kısa süreli kısıtlanması ile en yüksek seviyede fonksiyonel sonuç alma yönündedir (7).
Bu anlayışla kliniğimizde çocuklarda deplase suprakondiler humerus kırıklarında uygulanan kapalı redüksiyon ve perkütan K teli ile osteosentez
2
tedavisinin etkinliğini, yıllara göre klinik tecrübe ve deneyimlere bağlı olarak cerrahi süre, maniplasyon sayısı ve postoperatif komplikasyon oranlarının, değişip değişmediğini tespit etmeyi amaçladık. Çalışmamız geriye dönük olup, 2006 – 2010 yılları arasında kliniğimizde deplase suprakondiler humerus kırıklarında kapalı redüksiyon ve perkütan K teli ile telleme yapılan çocuk humerus kırıklı hastaları içermektedir.
1.1.Tarihçe
Suprakondiler humerus kırıkları ilk defa Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. Ancak literatürdeki ilk bildiriler 1634 yılında Pare ve 1739 yılında Pott'un yazdıkları kitaplarında bu tip kırıkları tedavi ettiklerini belirtmeleri ile başlamıştır. Ön kol cilt traksiyonu, ilk kez 1939'da Dunlop tarafından tanımlanmıştır. Bu yöntem daha sonra Magnuson ve Graham tarafından modifiye edilerek kullanılmıştır. EI Sharkavi 1965 yılında ekstansiyonda alçı tespiti yaptığını ve damar, sinir komplikasyonu görmediğini bildirmiştir. Rang, De Palma ve Ogden ise alçılama sırasında dirseğin 90 derece fleksiyonda olmasını önermişlerdir. Müller 1939 ve Swanson 1948 yılında kapalı redüksiyonu takiben iç ve dış epikondillerden geçirilen düz Kirschner teli ile kırık fragmanların tespitini denemişlerdir (8). Açık redüksiyon internal fiksasyon için Sandegard 1943 yılında, Madsen 1955 yılında ekstansiyon kısıtlılığının olduğu kötü sonuçları bildirmiş olsalarda Careassone 1972'de, Ramsey ve Griz 1973’de, Hart 1977'de ve Danielsson 1980'de dikkatli diseksiyon ile iyi sonuçlar elde edildiğini yayınlamışlardır (9). Ülkemizde ilk cerrahi girişim ise 1953 yılında M.Derviş Manizade tarafından yapılmış ve tespit materyali olarak vida kullanılmıştır (8).
1.2. Dirsek Eklemi Anatomisi
Humerusun distali ile ulna ve radius'un proksimalinin oluşturduğu dirsek eklemi, menteşe (hinge) veya freze (diarthrodial ginglymus) tipinde bir eklemdir. Transvers düzlemi humerus'un dış ve iç epikondillerinin altından geçer. Dirsek eklemi ortak bir eklem kapsülü ile sarılmış üç eklemden meydana gelir (1, 8, 10, 11). Humero-ulnar eklem; troklea humeri ile insisura troklearis arasında oluşan gingilimus tipi bir eklemdir. Humero-radial eklem; kapitellum humeri ile fovea artikularis arasında oluşan sferoid tipi eklemdir. Proksimal radioulnar eklem ise ulnadaki insisura radialis ile radius başındaki çembersel eklem yüzü arasındaki
3
trokoid tipi bir eklemdir. Humeroradial eklem önkolun pronasyon ve supinasyonunu, humeroulnar eklem ise dirseğin fleksiyon ve ekstansiyon yeteneğini sağlar (1). Dirsek ekleminin stabilitesininden humeroulnar eklem sorumludur. Humeroradial eklem ise el fonksiyonlarının yapılmasına yardımcı olur (12). Suprakondiler humerus kırıklarını değerlendirirken dirsek eklemini oluşturan kemiklerin, ossifikasyon merkezlerinin ortaya çıkış sürelerinin, eklem kapsülü, bağlarının, kas, nörovasküler anatomilerinin bilinmesi gerekmektedir. Tedavi ve takibin sağlıklı yapılabilmesi için dirseğin topografik özelliklerinin ve biomekanik özelliklerinin bilinmesi de faydalı olacaktır.
1.2.1. Kemik Yapılar Dirsek ekleminin proksimal kısmını oluşturan humerus cismi ön-arka planda distale doğru yuvarlaklığını kaybedip düzleşirken, transvers düzlemde genişler. Humerus'un alt ucuna condylus humeri denir ve bu genişlediği bölgede medial ve lateral olarak iki kondile ayrılır. Her iki kondilin eklem olmayan kısımlarına epikondil adı verilir. Lateral epikondile önkol ekstansör-supinatör kas grupların origolarının uçları yapışır. Medial epikondile ise önkol fleksör-pronatör kas grupların origolarının uçları yapışır. Lateral kondilin eklem yüzeyi ovaldir ve hafifçe öne doğru eğimi vardır. Kapitellumun konveks eklem yüzeyi, radiusun konkav yüzeyi ile eklemleşir. Medial kondilin eklem yüzü daha silindiriktir ve bir makarayı andırır. Trochlea humeri adı verilen bu kısım ulna ile eklem yapar. Bu iki ayrı eklem yüzeyi, distal humerusta humerus cisminin medial ve lateral kolonlarını oluşturur. Lateral ve medial kondiller olekranon fossayı posteriordan, koronoid fossayı anteriordan örten ince bir kemik yapı ile birbirinden ayrılır. Bu ince kemik yapı, distal humerusun en zayıf bölgesi olup suprakondiler kırıkların oluştuğu yerdir. Dirsek aşırı ekstansiyona zorlandığında olekranon, destek noktası görevi görerek medial ve lateral kolonların arasından kırığın oluşmasına neden olur. Aynı şekilde dirsek fleksiyondayken posteriordan dirseğe uygulanan kuvvet, olekranon fossası seviyesinden kırığın oluşmasına neden olur (10, 11, 13). Kapitellum ve trochleanın kıkırdak eklem yüzleri humerusun distal ucu ile 45 derecelik açı yapacak şekilde öne ve aşağı doğru yönelmiştir. Radiusun dirsek eklemini oluşturan proksimal kısmında disk şeklinde bir yapı vardır. Buna caput radii denir. Ulnanın proksimal ucu iki çıkıntı gösterir. Bunlardan arkadaki; dirsek çıkıntısı (olekranon), öndeki; koronoid çıkıntı (processus
4
coronoideus) dır. Aradaki geniş çentiğe incisura trochlea adı verilir (Şekil 1) (10, 11, 13).
Şekil 1. Dirsek ekleminin önden (A) ve arkadan (B) görünüşü (13)
1-Capitellum Humeri 2-Procesus Coronoideus 3-Caput Radii 4-Epicondylus Lateralis 5-Epicondylus Medialis 6-Olekranon 7-İncisura radialis 8-Trochlea Humeri
1.2.2. Kemiklerin Ossifikasyon Evreleri
Farklılaşma ve olgunlaşma işlemi uzun kemiklerin ortasından başlar ve distale doğru devam eder. İntrauterin dönemde humerus cisminin ortasında blastodermal doku 4 hafta gibi kısa bir dönemde kondrofiye olmaya başlar. Bu olay, distal bölümün kondrofikasyonundan 8,5 hafta kadar öncedir. Ossifikasyon işlemi humerus, radius ve ulna'nın diafizlerinde aynı anda başlar. Humerus ossifikasyonu kondillere doğru ilerler. Ulna'nın %50'sinden fazlası coronoid çıkıntı ile olekranon'un tipi arası mesafeden uzar. Radius, proksimalde boyna doğru ossifiye olur (14). Dirsek çevresindeki yapıların ossifikasyon atlası Brodeur ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (Şekil 2) (14).
1.2.2.1.Distal Humerus Ossifikasyonu
Kız çocuklarının dirsek çevresi ossifikasyononun başlama yaşı erkek çocuklardan daha erkendir. Özellikle lateral epikondil ve olekranon ossifikasyon yaşları arasındaki fark 2 yıla kadar çıkabilir. İlk 6 ay boyunca distal humerusun
5
ossifikasyon sınırı simetriktir. Ashurst, bu yaşta gelişen distal metafiziyal ossifikasyon hattının medial kenarını lateral kenarından ayırmanın güçlüğünden bahseder (14).
Lateral kondilin ossifikasyon çekirdeği genellikle 1 yaşından önce radyografik olarak görünür hale gelir bazen bu süre 18-24 aya kadar uzayabilir. Lateral kondilin ossifikasyon çekirdeği ilk görünmeye başladığında distal humeral metafiziyal sınır asimetrik olur. Başlangıçta yuvarlak olan ossifikasyon merkezinin kenarları 2. yılın sonunda belirgin hale gelir ve humerusun gelişimi devam ettikçe oval bir görünüme kavuşur. Çekilen lateral grafilerde capitellum fizis hattının arkaya doğru gittikçe genişlediği gözlenir (14).
Beş - altı yaşlarında, metafiziyal ossifikasyon sınırının medialinde küçük bir konkavite gelişir. Bu alanda medial kondil ossifiye olmaya başlar. 7-10 yaşlarında trochlea ossifiye olmaya başlar. Erken dönemlerde birçok bölgede düzensiz alanlar şeklinde görülebilir. En son ossifiye olan yer lateral epikondil'dir. 10 yaş civarında küçük bir alan şeklinde görülür ve hızla lateral kondil ile füzyonu gerçekleşir (14).
Büyümenin tamamlanmasından hemen önce capitellum, lateral epikondil ve trochlea epifiziyal bir merkez oluşturmak için birbiriyle kaynaşırlar. Bu birbiri ile birleşen ortak epifiziyal merkez, son olarak distal metafiz ile birleşir. Medial epikondil ilk on yılın sonlarına kadar humerus distal metafizden ayrı olarak gözlenebilir (Şekil 2) (14).
1.2.2.2. Radius Proksimali Ossifikasyonu
Radius başı, medial epikondil ile aynı zamanda ossifiye olmaya başlar. Ossifikasyon merkezi kızların %50 sinde ortalama 3,8 yaşında mevcutken, erkeklerde aynı boyuttaki görünüme ancak ortalama 4,5 yaşında ulaşabilir. Başlangıçta proksimal metafizin şekline bağlı olarak eliptik ve laterale doğru genişliği artmış olan ossifikasyon merkezinin orta kısmı zamanla daralır ve ortalama 12 yaşında capitelluma uyacak şekilde konkav halini alır. Sekonder ossifikasyon merkezinde bipariate veya düzensizlikler görülebilir, bunlar kırık hattıyla karıştırılmamalıdır (14).
6 1.2.2.3. Olekranonun Ossifikasyonu
Ulna metafizinin proksimalinin, kademeli gelişimi mevcuttur. Doğum anında coronoid çıkıntı ile olekranon tipi arası mesafenin yaklaşık yarısı ossifikasyon sınırı olarak görülürken, 6-7 yaşlarında capitellum yüzeyinin %66-75'lik kısmını örter hale gelir. Olekranon'un son kısmı ise kızlarda ortalama 6,8 yaşında, erkeklerde ortalama 8,8 yaşında görülen sekonder ossifikasyon merkezinin gelişimi ile oluşur (14).
Proksimal radius ve ulna epifiziyal merkezlerinin metafizer füzyonu; humerus distal ortak epifizinin metafizle birleşmesinin tamamlandığı döneme (14-16 yaş arası) denk gelir (14). Altı adet sekonder ossifikasyon merkezinin ossifiye olma sırası Cheng ve ark. (15) tarafından ortaya çıkarılmıştır. Kızlarda ve erkeklerde aynı sırayı izlemektedir. Fakat ossifikasyon süresinin capitellum hariç, erkeklerde ortalama 2 yıl geciktiğini tespit etmişlerdir.
Şe kil 2. Ossifikasyon merkezlerinin gelişim süreci
A. Dirsek çevresi ossifikasyon merkezlerinin gelişim süreci B. Birbirleri ile ve humerus proksimal metafizi ile füzyon süreci (14).
Dirsek çevresindeki ossifikasyon merkezlerinin görülme zamanı şu şekildedir (16): 1. Capitellum (1-2 yaş) 2. Radius başı (3-5 yaş) 3. Internal epikondil (5-6 yaş) 4. Troklea (7-10 yaş) 5. Olekranon (7-9 yaş) 6. Eksternal epikondil (10-13 yaş).
1.2.3. Kaslar
Dirsek çevresine yapışan kaslar kolda, anteriora ve posteriora yapışan, ön kolda ise dorsale ve volere yapışan kaslar olarak tariflendirilebilir. Anteriorda yer alan kol kasları: M. Biceps brachii, M. Brachialis, M. Coracobrachiails dir. Bu kaslar
7
önkola fleksiyon yaptırır ve N. Musculocuteneus’tan inerve olurlar. Posteriorda yer alan kol kası ise M. Triceps brachii dir. Önkola ekstansiyon yaptırır. Siniri ise N. Radialistir.
Medial epikondile yapışan volar önkol kasları: M. Fleksör carpi ulnaris (N. Ulnaris'ten innerve olur), M. Palmaris longus, M. Fleksör carpi radialis, M. Fleksör digitorum superficialis, M. Pronator teresdir. M. Fleksör carpi ulnaris haricindeki tüm bu kasları N. Medianus innerve eder.
Lateral epikondile yapışan dorsal önkol kasları: M. Brachioradialis, M. Ekstansör carpi radialis longus, M. Ekstansör carpiradialis brevis, M. Ekstansör digitorum communis, M. Ekstansör carpi ulnaris, M. Supinatör dür. Bu kasların tümünü N. Radialis inerve eder (10, 11, 13).
1.2.4. Vasküler Yapılar
Axiller arterin, axiller boşluğu geçtikten sonraki distale devam eden kısmına, brachial arter denir. Axiller boşluğun ortası ile humerus medial epikondilini birleştiren çizginin 2 cm altındaki noktalar arası brachial arterin trasesini verir. Kolda distale doğru ilerleyen brachial arter, M. Brachioradialis ile M. Pronatör teres arasındaki çukurun 2 cm distalinde A.Radialis ve A. Ulnaris dallarına ayrılır (10, 11, 13).
Diğer önemli dalları ise; A. Collateralis uInaris superior, A. Profunda brachii Rami muscularis ve A. Collateralis medialis inferior’dur (14, 17).
Ön kolun yüzeyel venleri ise fascia antebrachii üzerinde seyreder. Medialde; V.Basilica Antebrachii, ortada; V.Mediana antebrachii; lateralde; V.Cephalika antebrachii’dir. Derin venler ise, arterlerin etrafında seyreder (Şekil 3) (14).
Dirsek ekleminin beslenmesi; ekstraosseöz ve intraosseöz olarak iki şekildedir (14). Ekstraosseöz beslenmede en önemli arterial yapı brachial arterdir. Distal humerusun kanlanması posteriorda bulunan anastomozlar vasıtasıyla olur. İntraosseöz beslenmede ise Lateral kondil veya trochlea'nın lateral kenarı kondiler damarlarIa beslenir. Trochlea'nın santral bölümünü besleyen damarIar ise epifizin periferinden girerek fiz hattını çaprazlarlar. Büyüme sona erince, metafiziyal ve diafiziyal damarlarda anastamozlar oluşur. Gelişimini tamamlamış bir distal humerusta humerus cismini besleyen ana nutrisyonel arterin kan akımı epikondiler bölgeye kadar ulaşır (14).
8 Şekil 3. Dirsek çevresindeki arterial yapılar (14)
1.2.5. Eklem Kapsülü ve Bağlar
Dirsek ekleminin kapsülü (capsula articularis) her üç eklemi de içine alır ve ekIem yüzeylerini örten kıkırdağın kenarına yakın olarak üç kemiğe de tutunur. Capsula articularis oldukça gevşek ve geniştir. Ulna ile radius arasında arkadan öne, yarımay şeklinde uzayan sinoviyal membran; humeroulnar ve proksimal radioulnar eklemi kısmen birbirinden ayırır. Bu uzantının içerisinde ve fibröz membran ile sinoviyal membran arasında üç yerde yağ tabakası (yastığı) bulunur. Bunların birincisi anterior veya coronoid yağ yastığı, ikincisi ve en büyüğü posterior veya olekranon yağ yastığı. Üçüncüsü ise proksimal radius etrafını saran supinator kasın altında bulunur (10, 11, 13).
Dirsek ekleminin başlıca bağları; Ligamentum collaterale ulnare (valgus stabilizasyonundan sorumlu olan bağ), ligamentum Collaterale Radiale (varus stabilizasyonundan sorumlu olan bağ), ligamentum anulare radii (Pronasyon ve supinasyon hareketleri esnasında caput radii bu halka içinde dışa ve içe doğru döner.) kuadrat ligaman, oblik kord, membrana synovialis ve derin fasyadır (10, 11, 13). Derin fasya bu yapılar içinde yoğun elastiki olmayan bir membran olup, dirsekteki kasları önden ve arkadan sarar. Biseps kasının medialinde bu kastan ayrılan lifler fasyayı kuvvetlendirir ki, bu yapıya lasertus fibrozis denir. Bu kuvvetli bağ
9
humerusun suprakondiler kırıklarında, antecubital fossa'daki damar ve sinirleri, hematom aracılığı ile sıkıştırması açısından çok önemlidir (Şekil 4) (10, 11, 13 ).
Şekil 4. Dirsek eklem kapsülü ile bağlarının AP medial ve lateralden görünümü (18)
1.2.6. Sinirler
N.Radialis: (C5-6-7-8-T1) Pleksus brakialisin oluşturduğu posterior korddan meydana gelir. Koltuk altını geçtikten sonra humerusun arka yüzüne geçer. Sulkus nervi radialis içinde ilerleyerek humerusu dolanır ve brachialis ve brakioradialis adalelerinin arasından geçerek lateral epikondilin önüne gelir. Burada derin ve yüzeyel iki dala ayrılır (10, 12).
N.Medianus: (C6-7-8-T1) Lateral ve medial kordların birleşmesinden oluşur. Kolun iç yan kenarından aşağı doğru iner, dirsek bükümünü geçtikten sonra önkolun
10
eksenini izleyerek elbileğine gelir. Pronator teres kası arasında anterior interosseous dalını verir (Şekil 5) (10, 12)
N.Ulnaris: (C7-8-T1) Pleksus brakialisin medial kordundan çıkar. Aksiller arterin medialinden aşağı doğru uzanıp posteriora geçer. Medial epikondilin arkasında sulkus nervi ulnaristen geçerek elbileğine doğru devam eder (10, 12).
Şekil 5. Dirsek bölgesi nörolovasküler yapılar. 1.Median sinir, 2.Brakial arter, 3 Biceps tendonu, 4 Radial sinir (12)
1.3. Dirsek Eklemi Biyomekaniği
Trochlea makara benzeri bir yapıya sahiptir, yaklaşık 300°'lik eklem yüzeyine sahiptir. Medial ve lateral kenarlardan oluşur medial kenarın çapı daha geniştir. Frontal planda eklem çizgisi humerus aksına göre 6-8°'lik valgus tilti yapar. Lateral planada kondiller humerus uzun aksına göre 30°'lik açı ile anteriora rotasyon yaparlar. Olekranon da buna uyum sağlamak için 30°’lik açı ile posteriora yönelim gösterir. Aksiyel planda ise kondiller arası eklem yüzeyi referans aksına göre 5-7° iç rotasyondadır (Şekil 6) (19-23).
Dirsek eklemi; humeroulnar eklem, humeroradial eklem ve proksimal radioulnar eklem olmak üzere 3 bağımsız eklemden oluşur. Bu eklemler, dirseğe iki çeşit serbestlik sağlar. Birincisi; fleksiyon ekstansiyon ile ulnanın humerus etrafındaki rotasyonu, ikincisi ise supinasyon ve pronasyon ile radius’un ulna
11
etrafındaki rotasyonudur. Dirseğin fleksiyon ve ekstansiyondaki hareket aksının merkezi, kapitellum lateral çıkıntıları ile distal humerusun trochlea’sı tarafından oluşturulan çemberdir. Çemberin çapı 2-3 mm dir. Lateralden ise trochlea’nın merkezinde görülür. Dirseğin rotasyon aksı ise; humerusun orta çizgisinin ve humerus anterior korteksinin önünde yer alır. Humeroulnar eklem; dirsek fleksiyonda ve ekstansiyonda iken stabilite sağlar. Radiocapitellar eklem ise valgus zorlamasına karşı stabilite sağlar, itme ve kaldırma ile ortaya çıkan vertikal güçler iletilir (19-23).
Şekil 6. Dirsek eklemi biyomekaniği (19)
Dirsek ekstansiyonda iken anterior kapsül yumuşak doku direncinin %70 ‘ini oluşturur. Medial kolleteral ligaman ve kapsül ekstansiyondaki valgus stresini eklem yüzeyine dağıtır. Ekstansiyondaki varus stresi ise lateral kollateral ligament, kapsül ve eklem yüzeyinde dağılır. Fleksiyonda, medial kolletaral ligament kompleksi yumuşak doku direncini sağlar ve valgus stresinin en önemli stabilizatörüdür. Dirsek ekleminin transvers eksende hareket genişliği 0-150 derece arasındadır. Eklemin pronasyon ve supinasyon hareketleri radioulnar eklem zemininde olup 90-0-90 derece arasındadır. Fleksiyon hareketi coronoid çıkıntının fossa coronoidea’ya dayanması ile ekstansiyon hareketi olekranonun fossa olecrani’ye dayanması ile sınırlanır. Dirsek tam ekstansiyondan fleksiyona gelene kadar eklem yüzleri birbiri üzerinde kayarlar ve daha sonra kemik yapıların direnci ile karşılaşırlar. Rotasyon hareketine olan direnç ise; kasların pasif direnci ve ligamanlar ile parmak
12
fleksörlerinin gerilmesi ile gerçekleşir. Dirseğin tüm hareketlerinde, M. Brachialis aktiftir ve dirsek stabilizatörlerindendir. Tam ekstansiyonda olekranon, tam fleksiyonda ise, coronoid çıkıntı kendi fossaları içine iyice girerek stabiliteyi arttırırlar ve ligaman desteğine ihtiyaç azalır. Olekranon, tam ekstansiyonda valgus stabilitesine katkı yapar. 90° fleksiyonda ise valgusa zorlayan streslere karşı direnç, büyük oranda medial kollateral ligaman tarafından gösterilir. Yumuşak doku yapıları, dirsek tam ekstansiyonda iken valgus streslerine karşı direncin %40'ını, varus streslerine karşı direncin ise %50'sini oluştururlar. Lateral kolleteral ligaman'ın ulnar parçası ise, özellikle varus streslerine karşı dirençte yol oynar. Bu yapının yetersizliği posterolateral rotator instabiliteye yol açar (19-23).
1.4. Humerus Suprakondiler Kırıkları
Distal humeral metafizer kırıklara suprakondiler humerus kırıkları adı verilir. Distal fizis hattını aşmayan kırıklardır. Bu kırıklar distal humerusun eklem dışı kırığı olup medial ve lateral kolonlar ile birlikte olekranon çukurunu ayıran ince kemik kısmı içine alır. Kırık hattı posteriorda daha proksimaldedir (1, 8, 9, 14, 19).
1.4.1. İnsidans
Suprakondiler humerus kırığı çocuklarda en çok görülen kırıklar arasında ikinci sırada yer almaktadır (%16,6) ve sıklıkla 7 yaş altı çocuklarda görülür. Görülme sıklığı ilk 5 yaş içerisinde giderek artar. Genel olarak erkeklerde kızlardan 2-3 kat daha fazla görülür ve yaz aylarında bu tip kırıkların görülme sıklığı, diğer mevsimlere göre daha fazladır. Sol kolda sağa göre 1,5-2 kat daha fazla görülür. %3-13 arasında değişen oranlarda eşlik eden proksimal humerus kırığı, ön kol kırığı, distal radius kırığı, scaphoid kırığı gibi ipsilateral kırık mevcuttur (8, 14, 24).
Beaty, (14) literatürde yayınlanan Wilkins’in derlediği 31 serideki 4520 suprakondiler humerus kırığına ait bilgileri özetlemiştir. Olguların yaş ortalaması; 6.6 dır. Hastaların %58,6’sında sol ekstremite etkilenmiştir. %63,6’sı erkek çocuklardır. %2-3’ü açık kırıktır. %7 olguda sinir yaralanması da vardır. Sinir yaralanmalarının %45’i radial sinirde, %32 median sinirde, %27’si ulnar sinirdedir. Olguların sadece %0,5’inde Volkmann’ın iskemik kontraktürü gözlenmiştir (14).
13
1.4.2. Etyoloji ve Yaralanma Mekanizmaları
Suprakondiler humerus kırıkları, dirsek bölgesine gelen direkt ve indirekt travmalarla meydana gelirler. Literatüre baktığımızda etyolojide yüksekten düşme, oyun oynarken düşme, yataktan düşme, bisikletten düşme, trafik kazası ve çocuk istismarı gibi etkenler yer almaktadır. Üç yaş altı kırıkların çoğu yüksekten düşme (merdivenden, yataktan düşme) sonucu meydana gelirken 3 yaş üstü çocuklarda ise sebep çoğu zaman oyun oynarken düşmedir (1, 8, 9, 14, 16, 25). İlk dekatta bu kırıkların çok sık görülmesi dikkatleri dirsek bölgesinin anatomik yapısına çekmektedir. İlk 10 yılda metafizer bölgenin göreceli olarak zayıf olan yapısı nedeni ile bu bölgenin travma sonrası oluşan mekanik strese direnci azalmıştır. Bölgenin en ince kısmı, olekranon çukurunun tepesidir ve hiperekstansiyon sırasında kuvvetler bu bölgede etkilidir. Bu yaşlarda dirsekteki ligamantöz yapılar gevşektir. Bu gevşeklik diğer çocuklara oranla suprakondiler kırıklı çocuklarda daha fazladır. Ligamantöz yapılardaki gevşeklik ise dirseğe hiperekstansiyon yeteneği kazandırır (8, 14).
Suprakondiler humerus kırıkları genellikle dirsek tam ekstansiyonda iken açık el üzerine düşme sonucu oluşur, fleksiyonda ki bir dirsekte kırık oluşma ihtimali daha azdır. Bunun sebebi fleksiyon pozisyonunda M. Biceps brachii, M. Brachialis ve M. Triceps brachii stabilizasyona katkıda bulunurken, hiperekstansiyon postüründe fleksör grubu kasların travmaya karşı mekanik dirençleri minimuma inmektedir. Kuvvetli ve gergin olan eklem kapsülü başlangıcı hemen fossa olecrani distalinde yer almaktadır. Olekranon ise fossa olecrani’de kilitlenerek bir menteşe görevi görür. Böylece dirseğe gelen aksiyel yüklenme ve makaslama kuvvetleri distal humerusun en zayıf olduğu bölgede yoğunlaşır (Şekil 7) (1, 8, 14).
Beaty (14), kırığın sagittal planda distal anteriordan proksimal posteriora doğru oblik bir hat oluşturduğunu tanımlamıştır. Buna karşı Holmberg (26) yaptıkları çalışmalarda lateral grafide kırık hattının %80 hastada transvers olduğunu göstermişlerdir. Travma sırasında önkol ve elin pozisyonunun distal parçanın deplasman yönü üzerinde rolü vardır. Eğer hasta ön kolu supin pozisyonda düşer ise oluşan kuvvetler öncelikle posteromedial periost'u yırtacağından distal parça posterolaterale deplase olacaktır. Buna karşın ön kolu pronasyon pozisyonunda iken düşer ise distal parça posteromediale deplase olacaktır. Holmberg (26) göre distal fragmanın medial deplasmanı lateral deplasmana göre daha sık görülmektedir.
14
Deplase kırıklarda unutulmaması gereken diğer bir konuda distal fragmanın rotasyone olmasıdır. Özellikle iç rotasyon deformitesi sık görülür ve redüksiyon sırasında rotasyonel deformite düzeltilmez ise taşıma açısında kalıcı değişiklikler oluşacaktır (27).
Oldukça nadir görülen fleksiyon tipi kırıklar ise dirsek bölgesine gelen direkt travmalar sonucu olmaktadır. Distal parça anteriora deplase olur (Şekil 8) (14).
Şekil 7. A) Ekstansiyon tipi kırığın oluş mekanizması B) Dirsek bölgesine etki eden hiperekstansiyon kuvvetleri (14)
Şekil 8. Fleksiyon tipi kırık oluş mekanizması (14).
1.4.3. Sınıflandırmalar
1.4.3.1.Ekstansiyon Tipi Kırıklar
Humerus suprakondiler kırıklarının en sık görülen tipidir (%95-98) (14). Gartland Sınıflandırması: Gartland (27) 1959 yılında ilk sınıflandırmayı yapmış ve ekstansiyon tipi kırıkları 3 tipte incelemiştir.
15
1) Nondeplase veya minimal deplase kırıklar.
2) Distal parçanın açılandığı ancak bir korteksin sağlam olduğu kırıktır. 3) Her iki korteksin kırıldığı tam deplase kırıklar (Şekil 9) (27).
Wilkins Sınıflandırması: Günümüzde en sık kullanılan ve güvenilir olan Gartland Sınıflandırması modifikasyonlarından biridir (28, 29).
1) Kaymamış kırıklar.
2) Açılanmanın olduğu, fakat posterior korteksin bütünlüğünü koruduğu kırıklar. Lateral grafide capitellum anterior humeral çizginin posteriorunda yer alır.
3) Kortikal temasın olmadığı, tamamen kaymış kırıklar. 1.4.3.2. Fleksiyon Tipi Kırıklar
Gartland'ın ekstansiyon tipi kırıklarda yaptığı sınıflamanın benzeri bu tip kırıklar için de kullanmıştır (14).
1) Kaymamış kırıklar.
2) Minimal açılanma gösteren hafif kaymış kırıklar.
3) Kortikal temasın ve stabilitenin olmadığı, tamamen deplase kırıklar.
Şekil 9. Gartland Sınıflandırması (27)
1.4.4. Fizik Muayene ve Radyolojik Değerlendirme 1.4.4.1. Fizik Muayene
Ayrılmamış Tip 1 kırıklarda, dirsekte minimal sişlik ve suprakondiler bölgede hassasiyet vardır. Karakteristik bulgusu, suprakondiler bölgedeki ödem ve cilt
16
gerginliğidir. Tip 2 kırıklarda, dirsekte şişlik daha belirgindir, ağrı daha fazladır. Kırık hematomunun antecubital fossa’ya birikmesi ile bu bölgedeki çukurluk kaybolur, şişlik ortaya çıkar. Tip 2 kırıklar, tip 3 kırıklara göre daha stabil kırıklar olduğu için patolojik hareket algılanmaz. Ağrı nedeniyle dirsek hareketlerinde kısıtlanma ve hareket zorluğu vardır (1, 9, 14, 16).
Tam deplase tip 3 kırıklarda, dirsekte belirgin şişlik ile deformite de gözlenir. Kırık uçları üst üste geldiğinde kolda kısalma ve dirsekte ‘S’ konfigürasyonu görülecektir (Şekil 10) (14). Bu kırıklarda dirsek semifleksiyonda ve önkol pronasyondadır. Hasta diğer eli ile bileğinden tutarak kolunu tespit eder. Kırık hattında krepitasyon ve patolojik hareket algılanabilir. Ancak krepitasyon almak için muayene yapılması, oluşabilecek nörovasküler komplikasyon açısından sakıncalıdır. Travmadan saatler sonra görülen hastada, kanamaya bağlı olarak antecubital fossa' da basınç artarak ciltte büller oluşabilir. Ekimoz, kırık bölgesinde görülebildiği gibi hematomun yerçekimi etkisi ile aşağı doğru yer değiştirmesi ile uzakta da görülebilir (14, 16). Deplase ekstansiyon tipi kırıklarda proksimal parçanın distal ucu brachial kasları delip cilde dayandığında bu bölgede gözlenen buruşukluğa, 'gamze belirtisi' denir (Şekil 11) (14). Kapalı redüksiyonun zor olacağının göstergesidir.
Şekil 10. Dirsekte ‘S’ konfigürasyonu (14) Şekil 11. Gamze belirtisi (14) Suprakondiler humerus kırıklarında en önemli muayene, nörovasküler muayenedir. İlk değerlendirme esnasında proksimal parçanın anterior yüzeyi üzerinde brachial areterin gerilmesine bağlı olarak radial nabız alınmayabilir veya zayıf alınabilir. Nabız yokluğunda nazik bir manüplasyonla arterin gerginliği azaltılmaya çalışılır. Manüplasyon sonrasında genellikle nabız geri döner.
17
Ekstremite; ağrı, renk değişikliği, ısı değişikliği, nabız ve sinirsel işlevler yönünden sürekli izlenmelidir. Nörolojik muayenede, radial, ulnar, median ve anterior interosseöz sinirde defisit saptanabilir (1, 8, 9, 14, 16).
Ekstremitede ağrı, soğukluk, solukluk, siyanoz, nabız alınmaması; kompartman sendromunun ilk belirti ve bulguları olabilir. Travmayı takip eden saatlerde ön kolda gelişen ağrı, kaslardaki iskeminin habercisidir. Zira parmakların aktif ve pasif ekstansiyonuyla ortaya çıkan ağrı, kan akımının bozulmuş olabileceği ve kompartman sendromunun gelişebileceği konusunda hekimi uyarmalıdır (14).
Üst ekstremitede ki diğer eklemler de, el bileğinden sternoclavicular ekleme kadar dikkatlice muayene edilmeli ve suprakondiler humerus kırığına eşlik edebilecek diğer kırıklar gözden kaçırılmamalıdır. Muayeneyi bitirdikten sonra, hasta röntgene gönderilmeden ekstremite uygun şekilde atel tespitine alınmalıdır (1, 9, 14).
1.4.4.2. Radyolojik Değerlendirme
Humeroulnar eklemin sagittal plandaki oryantasyonu, ön kol ile kolun uzun aksları arasında klinik olarak bir valgus açılanması ortaya çıkarmıştır. Bu oluşan açıya, taşıma açısı adı verilir (Şekil 12) (8). Beaty (14) yaptığı çalışmada Mc Rea göre goniometre ile ölçülen taşıma açılarının ortalama değerleri kadınlarda 13º, erkeklerde 11º dir.
Travmaya maruz kalmış dirsek eklemini değerlendirmek için AP (anteriorposterior) ve lateral grafiler yeterlidir. Grafiler karşılaştırılmalı olarak çekilmelidir. Standart AP grafi dirsek eklemi tam ekstansiyonda ve ön kol supinasyonda, lateral grafi ise dirsek 90° fleksiyonda ve ön kol nötral pozisyonda çekilir (21).
Travmaya maruz kalmış kolda dirseği nötral pozisyona getirmek mümkün olmadığında Jones grafisi çekilmesi faydalı olacaktır (14). Medial ve lateral oblik görüntüler, radius başı ve ulna coronoid çıkıntısının değerlendirilmesinde faydalı olmaktadır (1,14). Klasik AP görüntülemede genel olarak dört kriter değerlendirilir. Bunlar; Humeroulnar açı, Metafizodiafizer açı, Baumann açısı ve Medial Epikondiler Epifizer açıdır.
18 Şekil 12. Taşıma açısı (8).
Humeroulnar açı: Dirsek tam ekstansiyonda ve ön kol tam süpinasyonda iken çekilen AP grafilerde, ulna anatomik aksı ile humerus anatomik aksı arasında oluşan açıdır. Özellikle adölesan çağdaki çocuklarda fiz hattı kapandığı için gerçek taşıma açısını belirlemede önem taşır (14).
Metafizodiafizer açı: Distal humerus metafizinin en geniş noktaları arasından geçen çizgi ile humerus şaftı arasında kalan açıdır (14).
Baumann Açısı: Distal humerusun uzun eksenine dik olan çizgi ile lateral kondil’in fizis hattı arasındaki açıdır (Şekil 13) (1). Sağlam dirsekte 19-26° arasında değişebilen değerlere sahiptir. İskelet matüritesi ile bir miktar artar. Her iki dirsek arasında dört derece fark olabilir. Redüksiyon sonrası kontrolde önemli bir fikir verir. Baumann açısı distal humerus’a ait bir yer değiştirmenin en iyi göstergesidir. Bu açı, distal fragmanın mediale tiltinde azalır, laterale tiltinde artar. Taşıma açısı ile kolerasyonu anlamlıdır. Baumann açısındaki her 5° lik fark taşıma açısına 2º lik bir değişim olarak yansır (14).
Medial Epikondiler Epifizer Açı (MEEA): Biyani ve ark. (30) tarafından baumann açısına altertif olarak tarif edilmiştir. Dirsek tam ekstansiyonda ve supinasyonda iken çekilen AP grafide humerusun metafiz ve diafizinin orta noktalarından geçen humerus uzun ekseni çizilir. Sonra bu çizgi ile birleşecek şekilde medial epikondil’in epifizer plağına uzanan bir çizgi çekilir. Arada oluşan açı medial epikondiler epifizer açıdır. Medial epikondilleri ossifiye olmamış çocuklarda bu çizgi humerus alt metafizinin distal ve medial kenarı boyunca düz olarak çizilir. 3-12 yaş arası 100 çocukta ortalama 38.2º ± 4.17º olarak ölçülmüştür. Redüksiyon
19
sonrası MEEA 34-42° arasında ise, redüksiyon yeterli kabul edilir. Baumann açısına alternatif olarak tarif edilmiş bir açıdır.
Şekil 13. Bauman açısı (1).
Dirsek ekleminin klasik lateral grafisinin değerlendirilmesinde genel olarak değerlendirilen kriterler; gözyaşı figürü, anterior coronoid hat, anterior humeral hat, diafizometafizer hat (lateral humerocapitellar inklinasyon açısı), yağ yastıkçığı (fat pad) bulgusudur (Şekil 14) (14).
Gözyaşı Figürü: Humerus distalin lateral görüntülenmesi, capitellumun üzerinde gözyaşı damlasına benzeyen gölgelenmeyi ortaya koyar. Gözyaşı damlasını oluşturan anterior koyu hat, coronoid fossanın arka duvarıdır. Arka koyu hat ise, olekranon fossa’sının ön duvarını gösterir. Gözyaşı figürünün altı veya kese kısmı, capitellum’un ossifikasyon merkezidir. Uygun çekilmiş grafilerde figürün konturlarında bozulma; kırık lehine bulgudur (14).
Anterior Coronoid Hat: Dirsek yan grafisinde coronoid çıkıntı boyunca proksimale doğru uzatılan hat, capitelluma önden teğet geçer. Capitellum anterior’a açılanmış ise, bu çizgi kapitellumun anterior korteksinin arkasından geçer. Posterior’a açılanmış ise, bu çizgi capitelluma dokunmayacaktır (14).
Anterior Humeral Hat: Humerus şaftının anterior kenarı boyunca çizilen hat, capitellum ossifikasyon merkezinin 1/3 orta kısmından geçer. Bu hat, ossifikasyon merkezinin anteriorundan geçerse distal humerusun posterior angulasyonunu gösterir. Minimal deplase suprakondiler humerus kırıklarını içeren
20
geniş serili çalışmalarında anterior humeral çizginin kırk varlığını göstermede en iyi yöntem olduğunu saptamıştır (14).
Diafizometafizer Hat: Lateral grafide, humerus diafizinin ortasından geçen paralel hat ile capitellum aksı arasında oluşan açı olup, normalde 40º’dir. Bu açı distal fragmanın posterior’a tilt yapması ile azalırken, anteriora tilt yapması durumunda artar. Kırık sonrası yapılan redüksiyonun yeterliliğini ölçmede kullanılabilir (14).
Yağ Yastıkçığı (Fat Pad) Bulgusu: Yağ yastıkçıkları intrakapsüler fakat ekstra sinovial yapılardır. Anterior yağ yastıkçığı fleksiyondaki normal bir dirsekte görünür halde olabilir fakat posterior yağ yastıkçığının görülmesi patolojiktir. Deplase olmayan kırıklarda, bu bulgu kırık teşhisi koymakta önemli rol oynar. Yağ yastıkçıklarının deplase olması için kapsülün mutlaka sağlam olması gerekir bu nedenle kapsülün yırtılıp daha sonra spontan redüksiyonun olduğu dirsek luksasyonlarında yağ yastıkçığı belirtisi görülmez (14, 31). Dirsek çevresinde 3 adet yağ yastıkçığı vardır; posterior (Olekranon) yağ yastıkçığı, anterior (Coronoid) yağ yastıkçığı, supinator yağ yastıkçığı (14).
Şekil 14. A) Gözyaşı figürü B) Lateral kondilin humerus şaftı ile açılanması C) Anterior humeral hat D) Anterior koronoid hat (14)
1.4.5. Ayırıcı Tanı
Çocuk hastaların fizik muayene zorluğu, anamnez alma güçlüğü ve dirsek bölgesi yapıların birbirine yakınlıkları nedeniyle bu bölgeyi ilgilendiren değişik patolojiler birbirlerine benzer bulgular verebilir. Deneyimsiz bir hekim için tanı koymak oldukça zor olabilir. Bu nedenle dirsek bölgesi travması anemnezi olan hastada ayırıcı tanıda; 1.Humerus distal ucunun diğer kırıkları. 2. Olekranon kırıkları. 3. Radius baş ve boyun kırıkları. 4. Dirsek çıkığı. 5. Radiohumeral eklem
21
çıkığı (Pulled Elbow). 6. İnflamasyonla giden durumlar. 7. Dirsek hemartrozu gibi olası patojiler akılda tutulmalıdır (1).
1.4.6. Tedavi
Suprakondiler humerus kırıklarının tedavisinde birden fazla yöntem uygulanmaktadır. Kırığın tipine, ayrılma derecesine, yumuşak dokudaki ödeme ve ekstremitede nörovasküler defisit olup olmamasına göre değişik yöntemler kullanılabilir. Çocuk suprakondiler humerus kırıklarındaki tedaviyi şöyle özetleyebiliriz (1).
1. Manüplasyon yapmadan alçı tespiti. 2. Kapalı redüksiyondan sonra alçı tespiti. 3. Traksiyonla redüksiyon.
· Cilt traksiyonu. · İskelet traksiyonu.
4. Kapalı redüksiyon ve perkütan telle tespit. 5. Açık redüksiyon ve perkütan telle tespit.
1.4.6.1. Manüplasyon Yapmadan Alçı ile Tespit
Capitellum anteriora 30-40° angüledir. 20° ve altındaki posteriora doğru angulasyon için redüksiyon gerekmez. Büyüme potansiyeli yeterli ise distal humerus metafizindeki anteriora doğru 20°’ ye kadar inklinasyondaki açı değişimi, remodelizasyon ile düzeleceğinden kabul edilebilir sınırlardadır. İnklinasyondaki açı farkı 20° veya daha fazla ise, mutlaka redükte edilmelidir. Eğer redükte edilmezse oluşabilecek malunion; fleksiyon kısıtlılığı ve hiperekstansiyona yol açabilir. Suprakondiler humerus kırıklarının 1/3’ü bu gruba girer. Dirsek ödemli ise uzun kol alçı atel uygulanır, ödemli değilse direkt olarak sirküler alçı yapılabilir. 3. ve 7. günlerde redüksiyon kontrolü için direkt grafiler tekrarlanır. 4 haftalık alçı süresinden sonra aktif hareketlere izin verilir (8). Ege, (8) dirsek 110° fleksiyonda iken, ön kol nötral pozisyonda tespiti önermiş ve 86 olguluk serisinde %91 başarılı sonuç bildirmiştir. Birçok araştırmacı ise dolaşım problemlerinin görülmemesi açısından dirseğin 90° fleksiyonda tespit edilmesi gerektiğini savunmuşlardır (14). Bu tip kırıkların tedavisinde önemli bir tehlike; kırığın medial angulasyonunun
22
gözden kaçırılmasıdır. Düzeltilmez ise medial korteks kollapsına bağlı cubitus varus deformitesi gelişebilir (8, 14, 32).
1.4.6.2. Kapalı Redüksiyon ile Alçı Tespiti
Ekstansiyon tipi kırıklarda, ön kol süpinasyonda iken traksiyon ve proksimal fragmana konturtraksiyon yapılarak kolun uzunluğu yeniden sağlanır. Bu sırada fragmanların birbirlerinden kurtulması için bir miktar hiperekstansiyon yaptırılabilir. Uzunluk sağlandıktan sonra, kırık hattına varus veya valgus kuvveti uygulayarak distal fragmanın medial yâda lateral deplasmanı düzeltilip, kırık fragmanların kenarlarının teması sağlanır. Daha sonra distal fragman posterior’dan anterior’a baş parmak yardımıyla doğru itilirken, proksimal fragmana diğer parmaklar vasıtasıyla anteriordan posteriora doğru kuvvet uygulanır. Daha sonra dirsek 110° fleksiyonda, distal fragman laterale kaymışsa lateral periostun gergin tutulması için ön kol supinasyonda aksine medial tarafa kayma varsa ön kol pronasyonda tespit yapılır (Şekil 15) (14). Tespit sonrası periferik nabızlar kontrol edilir. Bu kırıklarda diğer bir yardımcıda ön koldan çekerken bu manevrayı uygular. Ege (8) bu yöntemi uyguladığı 151 olguda %72 başarı bildirmiştir.
Fleksiyon tipi kırıklarda ise Ege (8)’ ye göre dirsek ekstansiyonda ve ön kol supinasyonda iken bilekten çekerek redüksiyon önermiştir. Sonra kayan fragmanı eli ile bastırarak redüksiyonun sağlanmasını ve dirseğin tam ekstansiyonda tespitini önerir. Taschdjian (1) ekstansiyondaki kol ve ön kolda karşılıklı çekerken bir el ile ön kolu fleksiyona getirip, diğer el ile kırığın redüksiyonunu kontrol ederek dirsek tam ekstansiyonda alçıya almaktadır (Şekil 16). Ege (8) ise dirsek tam ekstansiyonda iken kola yukarısından ve supinasyondaki ön kolda bilekten karşı traksiyon yaparken başparmak ile posteriora kayan proksimal fragmanı anteriora bastırıp, dirseği fleksiyona getirerek redüksiyon yapmaktadır. Medial ve lateral deplasman düzeltildikten sonra 20-30° fleksiyonda tespit önermektedir. Uyguladığı 21 olguda bu yöntemle %81 başarılı sonuç bildirmiştir.
Fleuriau ve ark. (33) kapalı redüksiyonunu manüplasyonlarla başaramadığı 27 olguyu cerrahi olarak tedavi etmiş ve cerrahi sırasında, proksimal fragmanın 25 olguda brachialis kası içine, 1 olguda triceps kası içine ve 1 olguda fleksör kas grubu içine penetre olduğunu ve bu yüzden kapalı redüksiyonda başarılı olamadığını görmüştür.
23
Şekil 15. Ekstansiyon tipi deplase suprakondiler humerus kırığı redüksiyonu (14).
24 1.4.6.3. Traksiyon ile Redüksiyon
Traksiyon ile redüksiyonu sağlamak ve manüplasyon yöntemi ile sağlanan redüksiyonu korumak için geçmişte çok sık kullanılmış bir yöntemdir. Önkolun vasküler kompresyonuna bağlı gelişen Volkmann’ın iskemik kontraktürü riskini azaltmak amacıyla tarihsel süreç içinde uygulanmıştır (8).
1.4.6.3.1. Cilt Traksiyonu
Cilt traksiyonu ile takip edilen olgularda, yüksek oranda cubitus varus komplikasyonu görülmesi, cilt problemleri, redüksiyonun korunmasının zorluğu gibi nedenlerden dolayı günümüzde cilt traksiyonu yerini iskelet traksiyonuna bırakmıştır (8).
1.4.6.3.2. İskelet Traksiyonu
İskelet traksiyonu ile tedavinin temel endikasyonları; dolaşım ile ilgili şüpheler, manüplatif yöntem ile redüksiyon sağlanamaması, açık parçalı kırık varlığıdır. Uygulamanın kolay olması, ekstremite açıkta olduğu için sürekli nörovasküler gözlemin yapılabilmesi, kol baş üstünde iken ekstremitede ödemin erken gerilemesi gibi avantajları olduğu gibi, uzun süre hospitalizasyon ve immobilizasyon, aktif çocuklarda pozisyon koruma güçlüğü, radyolojik takiplerde zorluk gibi dezavantajları vardır (1, 8, 9, 14, 16).
1.4.6.4. Kapalı Redüksiyon ve Perkütanöz Çivileme
Humerus suprakondiler kırıklarının Kirschner teli ile tespiti 50 yılı aşkın bir süredir uygulanan bir yöntemdir. Müller 1939 yılında ve Swenson 1948 yılında iç ve dış epikondillerden çapraz olarak geçirilen 1,5 mm çapında düz Kirscner teli ile kırık fragmanların tespitini denemişlerdir (14). Başlangıç dönemlerinde yetersiz görüntüleme tekniklerine bağlı olarak körlemesine uygulanan bu yöntem günümüz şartlarında çoğu olguda tercih edilir bir tedavi şekli haline gelmiştir.
Perkütanöz çivilemeye, anestezi altında çalışılacak alanın steril olarak örtülmesi ile başlanır. Steril örtünmeyi takiben kırık redükte edilir. Redüksiyon, floroskopi eşliğinde kontrol edilir. Çivilerin geçilmesi için manuel yâda elektrikli perforatör kullanılır. Redüksiyon kontrolu için direkt radyografilerin de kullanımı
25
söz konusudur. Ancak elektrikli perforatör ve floroskopi kullanımı girişim süresini kısaltan, uygulamayı kolaylaştıran unsurlardır.
Distal fragman ile proksimal fragman arasında elde edilen redüksiyonun korunması için dirseğin hiperfleksiyonda, ön kolun ise distal fragmanın deplasman yönüne göre; posteromedial deplasmanlı kırıklarda, pronasyonda, posterolateral deplasmanlı kırıklarda süpinasyonda tutulması ve dirseğin bu konumda kilitlenmesi gerekir. Redüksiyon elde edildiğinde, dirsek hiperfleksiyonda iken el bileği ve kol proksimalinin çevresi bandaj yâda sargı ile sarılıp redüksiyon korunabilir. Daha az fleksiyon; üst ekstremite medial epikondil’den tel geçmek için çevrildiğinde distal fragmanın dönmesine neden olabilir (1, 8, 14, 16).
Tel yerleştirilmesi sırasında asıl problem; humerus şaftının ön ve arka sınırlarının tespit edilmesidir. Floroskopi cihazının sehpası üzerindeki düz yere konan dirseğe tam iç ve dış rotasyonda iken tel gönderilirken, telin yönü; distal fragmandan humerus şaftına doğru olmalıdır. Tel gönderilirken tellerin dirsekte giriş yerleri önemlidir. Teller epikondil üzerindeki kollateral ligamanların orijinlerinden gönderilir. Şayet teller daha distalden gönderilirse; kollateral ligamentler içinden geçer ve dirseğin ekstansiyona gelmesine engel olurlar (14).
1.4.6.4.1. Çapraz Kirschner Teli ile Tespit
Lateral ve medial epikondiller üzerinden girilen teller şaft ile koronal planda 30-40° açı yapacak şekilde ve anterior’dan posteriora doğru ise yaklaşık 10°’lik bir eğim ile proksimal şafta doğru gönderilir. Teller, kırık hattının proksimalinde fossa olecrani’nin üzerinde çaprazlaşmalıdır. Koronal plan açısındaki artış tellerin kırık hattında çaprazlaşmasına neden olur, bu durum ise stabil olmayan bir tespittir (8, 14, 34).
Öncelikle hangi taraftan tel geçileceği cerrahın tercihine bağlıdır. Redüksiyon hiperfleksiyonda sağlandığı için genellikle ilk tel lateralden geçilir. Stabiliteyi arttırmak için ilave olarak bu tele paralel bir tel daha geçilebilir. Takiben medialden tel geçmek için dirsek 45-60° fleksiyona alınır, çünkü dirsek hiperfleksiyona getirildiğinde hastaların %30’unda ulnar sinir’in anterior’a sublükse olabileceği gösterilmiştir. Cerrah başparmağı ile ulnar siniri palpe eder ve posterior’a doğru çeker (Şekil 17) (16). Eğer sinirin yerleşiminden emin olunamaz ise veya dirsek sinir palpe edilemeyecek kadar ödemli ise medial epikondil üzerinden 1,5-2 cm’lik bir
26
insizyon yapılarak epikondil gözle görülüp, emin olunarak tel geçilir. Çeşitli serilerde çapraz tel geçişi sırasında %0-5 oranlarında iatrojenik ulnar sinir yaralanması bildirilmiştir (8, 14, 34).
Tespit yapıldıktan sonra tellerin ucu cildin 1 cm üzerinde olacak şekilde kesilir ve dirsek 90°’de alçı atel uygulanır. Haftalık radyolojik değerlendirmeler yapılarak kırık hattında yeterli iyileşmenin saptanması ile 4 hafta sonra teller çekilir ve aktif egzersizlere başlanır (8, 14, 34).
Şekil 17. Medialden tel gönderilirken Ulnar sinirin posteriora çekilmesi ve dirsek fleksiyonunun azaltılması (16).
1.4.6.4.2. Lateral Epikondil Üzerinden Kirschner Teli İle Tespit
Lateralden tel uygulamasının temel amacı iatrojenik olarak oluşabilecek ulnar sinir yaralanmasını engellemektir. Çeşitli yöntemler kullanılmaktadır (14, 28, 35-38).
1) Lateralden 2 adet çapraz kirschner teli uygulanması. 2) Lateralden 3 adet Kirschner teli uygulanması. 3) Lateralden 2 adet paralel Kirschner teli uygulaması.
Kapalı redüksiyon uygulandıktan sonra tellerden biri lateral kolonun üzerinden gidecek şekilde yönledirilirken diğeri de medial kolona doğru yönledirilir. Her iki telin de karşı kortekse penetre olması, stabil bir fiksasyon için mutlak şartlardan biridir. İkincisi, tellerin kırık hattında çaprazlaşmamasıdır çünkü rotasyonel kuvvetlere karşı instabil bir tespit yapılmış olur. Tellerin fossa olecrani’den geçmesi, fiksasyona iki korteksin daha katılımına neden olduğu ve stabiliteyi arttırdığı için kabul edilebilir bir durumdur. Eğer stabiliteden şüphe edilirse iki telin arasından üçüncü bir telde uygulanabilir (Şekil 18) (28).
27
Lateral kondilden paralel olarak iki kirschner teli geçilirken, mutlaka iki tel arasında en az 10 mm’lik bir mesafe bırakılmalıdır. Pratik olarak kondiller arası mesafenin orta 1/3’lük kısmının medial ve lateral kenarlarından geçecek şekilde yapılacak yerleşim bu mesafeyi sağlayacaktır (Şekil 19) (1). Daha yakın bir geçiş yapılırsa teller rotasyonel kuvvetlere karşı tek bir tel gibi davranır ve stabilitenin azalmasına neden olur (1, 14). Fiksasyon tamamladıktan sonra stabilite kontrolü için kol proksimal humerus’tan tutulur ve sallanır eğer kırık hattında deplasman olmaz ise fiksasyon stabil kabul edilir ve bu teste “shake testi ” adı verilir (14).
Zionts ve ark. (39) İnsan kadavra modellerinde yaptıkları çalışmada, fiksasyon yöntemleri karşılaştırılmış ve en stabil yöntemin medial ve lateralden yollanan çapraz kirschner teli modeli olduğu bulunmuş, bu modeli sırasıyla lateralden iki çapraz kirschner teli ve lateralden iki paralel kirschner teli modeli izlemiştir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda lateralden üç adet kirschner teli uygulanmasının çapraz kirschner teli uygulamasına eşit stabilite sağladığını belirten yayınlar mevcuttur (28, 40).
Şekil 18. Lateral giriş ile çapraz kirschner teli uygulanımında AP ve lateral görünüm (28).
28
1.4.6.5. Açık Redüksiyon ve Perkütan Tel ile Tespit
Kapalı yöntem ve traksiyon ile başarılı redüksiyon sağlanamayan, damar sinir lezyonu olan, debritman gerektiren açık kırığı olan vakalarda açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapılır. Dirsek antekübital bölgede gamze belirtisi olması, kırığın redüksiyonunun zor olacağının habercisidir (1). Genel olarak kullanılan 4 temel girişim vardır; Anterior, medial, lateral, posterior. Her bir giriş yönteminin kendine özgü olumlu yanları mevcuttur. Genel olarak medial girişimin ulnar sinir diseksiyonu yapılması nedeniyle iatrojenik yaralanmaları engellediği, medial kolonun restorasyonunu sağlamada iyi bi ekspojur sağladığı ve en az insizyonel skar bırakan yöntem olduğu. Lateral girişimin nörovasküler yapılardan uzak olduğu için daha güvenli olduğu. Anterior girişimin eklemi ve nörovasküler yapıları değerlendirmede daha iyi olanak sağladığı ve posterior girişimin ekleme ve kırık hattına hakim olmada diğer yaklaşımlara göre üstünlüğü belirtilmiştir (1, 8, 14, 16, 41-43).
Açık redüksiyonun avantajları; Kapalı yöntemlere göre daha büyük oranda anatomik redüksiyon sağlanır. Eğer nörovasküler yaralanma varsa, aynı seansta müdahale şansı mevcuttur. Redüksiyona engel dokular ve geniş hematom kırık sahasından uzaklaştırılarak ödemde azalma sağlanır. Sık radyoljik kontrole gerek duyulmaz (1, 14, 16, 41).
Açık redüksiyonun dezavantajları ise; Dirsek hareket kısıtlılığı, enfeksiyon, daha fazla cerrahi travma, myositis ossificans ihtimalinin artmasıdır (1, 14, 16, 41).
1.4.7. Komplikasyonlar
Suprakondiler humerus kırıklarında görülen komplikasyonlar, şu başlıklar altında incelenebilir (1).
1) Erken ve geç nörolojik komplikasyonlar. 2) Erken ve geç vasküler bozukluklar. 3) Kompartman sendromu.
4) Dirsek hareket kısıtlılığı
5) Açısal deformiteler (kubitus varus ve kubitus valgus). 6) Miyositis ossifikans.
29
1.4.7.1. Erken ve Geç Nörolojik Komplikasyonlar
Suprakondiler humerus kırıklarında, radial, median ve ulnar sinir yaralanması travma sırasında oluşabildiği gibi redüksiyon, traksiyon sırasında yada gelişen Volkmann’ın iskemik kontraktürü sonrasında görülebilir (1, 14).
Literatüre baktığımızda çeşitli serilerde %6-16 arasında periferik sinir yaralanmalarının görüldüğü bildirilmiştir. Eski yayınlarda en sık yaralanmanın radial sinir’de görüldüğü bildirilmiş olmakla birlikte günümüzde yapılan çoğu çalışmada median sinir özelliklede anterior interosseöz sinir yaralanmasının daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Gerek acil servise ilk başvuru sırasında küçük çocuklara yeterli bir nörolojik muayenenin yapılamaması gerekse saf motor sinir olması ve yaralanmaların başlangıçta minimal motor kayıp şeklinde görülmesi, duyusal araz yaratmaması nedeniyle anterior interosseöz sinir lezyonu hekimler tarafından tanısı kolaylıkla atlanan bir yaralanmadır (1, 14, 16, 44, 45).
Radial sinir; genelde posteromediale deplase olmuş ekstansiyon tipi kırıklarda, proksimal fragmanın distal lateral keskin kenarı boyunca gerilir ve hasara uğrar. Nadiren de kırık hattı tespiti sırasında uygulanan Kirschner telinin siniri zedelemesi ile oluşur (Şekil 20) (1, 8, 14, 16).
Median sinir; posterolaterale deplase olmuş ekstansiyon tipi kırıklarda proksimal fragmanın distal medial keskin kenarı boyunca gerilmesine bağlı olarak hasar görür (Şekil 20). Median sinirin anatomik olarak brachial arter ile komşuluğu olduğundan, median sinir ile birlikte brachial arter de yaralanabilir (1, 14, 16, 44).
Ulnar sinir; ekstansiyon tipi suprakondiler humerus kırıklarında çok fazla oranda hasar görmez. Ulnar sinir, genelde fleksiyon tipi kırıklarda, proksimal parçanın posterior keskin kenarı üzerinde gerilerek yaralanır (Şekil 20). Sıklıkla kırığa bağlı olmaksızın, kırık redüksiyonu ve tespiti sırasında kullanılan Kirschner teline bağlı iatrojenik olarak unlar sinir lejyonları gelişir. Özellikle körlemesine kapalı olarak yapılan uygulamalarda sıklığı daha fazladır (8, 14, 16, 33, 46).
Ayrıca geç dönemde kırık komplikasyonları sonrasında (örneğin; cubitus varus’a veya cubitus valgus’a bağlı) geç ulnar sinir paralizisi de görülebilir. Fujioka ve ark. (47) kubitus varusa bağlı geç ulnar sinir paralizisi gelişmiş 4 olgu sunmuştur.
30
Şekil 20. Suprakondiler humerus kırıklarında görülen radial, median ve ulnar sinir lezyonlarının oluş mekanizması (14).
1.4.7.2. Erken veya Geç Vasküler Komplikasyonlar
Suprakondiler humerus kırıklarında meydana gelen vasküler komplikasyonlar pediatrik yaş grubunda görülen herhangi bir kırığın en ciddi sekellerinden biridir. Tip 3 suprakondiler humerus kırıklarında %3-38 arasında değişen oranlarda eşlik eden vasküler patoloji bildirilmiştir (1). Vasküler hasar direkt veya indirekt travma ile gerçekleşebilir. Direkt travmada tam kat kesi, intimal hasar veya sıkışma olabilir. İndirekt travmlar ise genellikle kompresyona bağlı oluşur. Vasküler komplikasyonlar sonucu, motor duyu ve fonkisyon kaybı ile birlikte olan sinirlerin ve kasların fibrozisinden, gangren ve takiben amputasyona kadar giden klinik durumlar görülebilir (1, 14, 16, 48).
Suprakondiler humerus kırıklarında, özellikle posterolateral deplasmanlı ekstansiyon tipi kırıklarda brachial arter median sinir ile birlikte hasara uğramaktadır. Brachial arterden başka, supratrochlear arter ve recurrent ulnar arter de suprakondiler humerus kırıklarında hasar görebilmektedir (Şekil 21) (14).
Radial nabazan yokluğu ya da zayıflaması, uyarı işareti olarak tam güvenilir bir bulgu değildir. Radial nabazanın yokluğu, cerrahi için mutlak endikasyon olmadığı gibi, radial nabazanın varlığı da, iskeminin gelişmemesi için bir garanti olamaz. Radial nabazanın varlığı veya yokluğunu değerlendirmektense, önkol distali adalelerinin dinamik fonksiyonun araştırılması daha önemlidir. Ekstremitenin rengi, ısısı, kapiller dolaşım hızı, parmak ve el bileği pasif hareketi ile ağrının progresyonu; takip için değerli kriterlerdir (14, 48).
