T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Kadın Hastalıkları ve Doğum
Anabilim Dalı
SERVİKAL OLGUNLAŞMA ve DOĞUM
İNDÜKSİYONUNDA DİNOPROSTON(PGE2) ve
OKSİTOSİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. Melike TUNÇ KILIÇKAP
TEZ DANIŞMANI
Yrd. Doç. Dr. Nurten AKDENİZ
DİYARBAKIR
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Bishop skorlaması.
Tablo 2: Doğum eyleminin uyarılması için oksitosin protokolleri Tablo 3: Olguların indüksiyon tiplerine göre dağılımı
Tablo 4: Olguların indüksiyon kümelerindeki yaş özelliklerine göre dağılımı Tablo 5: İndüksiyon yaklaşım kümelerindeki olguların gebelik haftalarına göre dağılımı
Tablo 6: İndüksiyon kümelerindeki olguların gravida sayılarına göre dağılımı Tablo 7: Gruplar yaklaşım kümelerindeki hastaların paritelerine göre dağılımı Tablo 8: İndüksiyon kümelerindeki olguların abortus sayılarına göre dağılımı Tablo 9: İndüksiyon kümelerindeki olguların doğum evre sürelerine göre dağılımı
Tablo 10: Dinoproston grubundaki hastaların bishop1 ve bishop2 arasındaki farkın karşılaştırılması
Tablo 11: Oksitosin grubundaki hastaların bishop1 ve bishop2 arasındaki farkın karşılaştırılması
Tablo 12: Kombine grubundaki hastaların bishop1 ve bishop2 arasındaki farkın karşılaştırılması
Tablo 13: Olguların bishop1 ve bishop2 skorlarının karşılaştırılması Tablo 14: Olguların doğum şekillerine göre dağılımı
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1: Prostaglandinlerin sentezi
Şekil 2: Dinoprostone vajinal ovülün yerleştirilmesi Şekil 3: Dinoprostone vajinal ovül
KISALTMALAR
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
I.GİRİŞ ve AMAÇ………..………. …. 1
II. GENEL BİLGİLER………. ………. 3
III. MATERYAL VE METOD ……….. 26
IV.BULGULAR……….. 30
V.TARTIŞMA……….... 39
VI.SONUÇ……….. 42
ÖZET……….... 43
ÖNSÖZ
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile her zaman bize destek olan Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Umur KUYUMCUOĞLU’na ve Anabilim Dalımızın Değerli Hocaları, Sayın Prof Dr. Talip Gül’e, Sayın Doç Dr. Ahmet YALINKAYA’ya, tez çalışmalarım sırasında bana destek olan danışman hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. Nurten AKDENİZ’e, Sayın Yrd. Doç. Dr. Ahmet KALE’ye ve Sayın Yrd Doç Dr. Mahmut ERDEMOĞLU’na, teşekkür eder, sonsuz saygılarımı sunarım.
Ayrıca tezimdeki istatistik verilerin değerlendirilmesindeki yardımlarından dolayı, Sayın Yrd. Doç. Dr. Ersin UYSAL’a, birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, Kliniğimizde çalışan tüm hemşire ve yardımcı sağlık personeline teşekkür ederim.
Beni büyütüp yetiştiren değerli Aileme ve her konuda bana destek olan değerli eşime sonsuz teşekkürlerimi ve sevgilerimi sunarım.
Dr. Melike TUNÇ KILIÇKAP
1
I. GİRİŞ ve AMAÇ
Obstetriğin temel amacı, annede sağlıklı bir fetüsün doğumunu minimal travma ile sağlamaktır. Kadınların çoğunda doğum spontan başlar, zamanında veya terme yakın vajinal doğum gerçekleşir. Fakat gebeliğin herhangi bir döneminde, maternal veya fetal nedenlerle sonlandırılması gerekebilir.
Gebelikteki medikal veya obstetrik komplikasyonlar, servikal olgunlaşma ve doğum indüksiyonunu gerektirebilir. Tüm gebeliklerin yaklaşık % 20– 30’unda doğum eylemi için indüksiyon gerekmektedir (1,2). Farklı gebelik haftalarında farklı terminasyon yöntemlerinin uygulanması söz konusudur. Term gebeliklerde doğum normal olarak başlamamışsa ve sezaryen endikasyonu taşımıyorsa serviksi olgunlaştırmak gerekmektedir. Bu amaçla birçok yöntem denenmiştir. Günümüzde prostaglandin türevi ilaçlar, serviks olgunluğunu sağlama ve doğum eylemi indüksiyonunda sıklıkla kullanılmaktadırlar. Oksitosin, uterus kasılmalarının güvenli ve etkili bir şekilde başlatan bir ilaçtır. Ancak başarısı sıklıkla serviksin doğum eyleminin indüksiyonunun başlangıcındaki durumu ile yakından ilgilidir (3).
Doğum indüksiyonu en sık; gebeliğin hipertansif durumları, diyabet, böbrek hastalığı, kardiyak hastalık, kronik pulmoner hastalık, erken membran rüptürü, korioamnionit, fetal büyüme geriliği, Rh uygunsuzluğu, miad aşımı, fetal ölüm, fetal anomali, abruptio plasenta, yetersiz uterin aktivite, uzamış travay, lojistik faktörler (hızlı doğum ihtimali, hastaneye uzaklık, tahmini fetal distres, psikolojik faktörler) gibi endikasyonlarla uygulanmaktadır (3).
Prostaglandin preparatları, indüksiyon için uygun olmayan serviksin hazırlanmasında genel olarak kabul görmektedir. Bu amaçla kullanılan farklı prostaglandin preparatları mevcuttur. Son zamanlarda lokal olarak uygulanan bir prostaglandin E2 analogu formülasyonu, dinoproston vajinal ovüldür. Bu yeni tasarım, devamlı düşük doz dinoprostonun kontrollü salınımını sağlamaktadır. Ayrıca, sahip olduğu geri çekme sistemi nedeniyle, 12 saatlik doz dönemi sonunda veya aktif doğum eylemi başlangıcında kolay ve çabuk şekilde çıkarılabilir.
2 Çalışmamızın amacı, term, postterm veya preterm gebeliklerde serviksi olgunlaştırma ve doğum eylemi indüksiyonunda sık kullanılan ajanlardan Dinoproston-PGE2 (Propess®) ve Oksitosin (Synpitan®) kullanımlarını; etkinlik, güvenirlilik ve komplikasyonlar açısından karşılaştırmaktır.
3
II. GENEL BİLGİLER
SERVİKS YAPISI
Uterus birbirine eşit olmayan iki ana kısımdan oluşur: üçgeni andıran üst kısmı korpus, alt silindirik veya iğ şeklinde vajinaya doğru giren kısım serviks olarak adlandırılır. Önde, serviksin üst sınırı yani internal os, yaklaşık olarak peritonun mesane üzerine uzandığı seviyede yer alır. Serviks vajinaya uzanarak, vajinal ve supra vajinal olmak üzere iki kısma ayrılır. Arka yüzündeki supra vajinal kısım periton ile kaplıdır. Yanda, kardinal ligamanlarla ilişkilidir. Önde ise üstündeki mesaneden gevşek bir bağ dokusu aracılığı ile ayrılmıştır. Eksternal os, serviksin vajinal kısmı, portio vajinalisin alt ucunda yer alır(3). Serviksi pelvisin merkezinde tutan oluşumlar önde pubovesikoservikal fasya, arkada sakro-uterin bağlar ve yanlarda kardinal ligamentlerdir.
Gebe olmayan kadın serviksi yaklaşık 2.5–3 cm uzunluğundadır. Ön arka çapı 2–2.5 cm, enlemesine yaklaşık 2.5-3 cm arasındadır. Bu farklılık servikal kanalın şeklini belirler. Serviks sagittal düzlemde düz, frontal düzlemde ise iğ şeklindedir. Servikal olgunlaşmanın olduğu serviks duvarı, uzunluğu boyunca yaklaşık 1 cm kalınlığındadır.
Gebe olmayan serviks başlıca kollajen içeren yoğun fibröz bağ dokusundan oluşmuştur. Serviksin yapısında, %1’lik bir bölümü oluşturan ve elastin adı verilen elastik bir doku bulunur(4).
SERVİKAL OLGUNLUK
Servikal olgunlaşma fizyolojik bir süreçtir. Kontraksiyonlardan önce gelişir ve kompleks biyokimyasal süreçleri içerir. Sıklıkla servikal olgunlaşma tamamıyla uterin kontraksiyonlardan ayrı değildir. Servikal olgunlaşma uterin aktiviteyi uyarabilir ve sürekli uterin kontraksiyonlar, servikal olgunlaşmanın bir sonucudur. Biyokimyasal olarak serviks olgunlaşması oldukça kompleks bir olaydır.
4 Serviks, fibröz bağ dokusu (kollajen ve elastin lifler) ile bu liflerin arasını dolduran matriks proteoglikanlardan ve az oranda da düz kastan oluşur. Proteoglikanlar protein bir aksa bağlı glukozaminoglikanlar, uzun zincirler halinde hyaluronik asit, dermatan sülfat, keratin sülfat, heparin ve heparan sülfattan yapılmıştır. Serviks yapısında hidrofil dermatan sülfat hakimdir (5). Stroma esas olarak tip I, III ve az miktarda tip IV kollajenden oluşan bağ dokusu matriksinden oluşmuştur (6). Lökositlerden salınan proteolitik kollajenaz enzimi ve PGE2 tropokollajenlerin bağlarını koparır ve metabolize eder. Gebede bağ dokusu parçalanarak kollajenler % 70 azalır. Damarlanma artar, mukusla dolu epitel girintileri derinlere kadar uzanır. Dermatan ve kondroitin sülfat azalırken, hyaluronik asit hızla çoğalır ve su tutmaya başlar. Glukozaminglikanların bileşiminin değişmesi, serviksin esnekliğini artırır. Doğuma yaklaşıldığında su içeriği % 85’e ulaşır (3). Sonuçta serviks yumuşar, esner ve açılmaya hazır hale gelir (servikal olgunluk). Bu değişimler, muhtemelen fibroblast aktivitesinin değişimine bağlıdır; bu süreç ise, prostaglandinler (PGE2 çok, PGF2α daha az etkilidir) dâhil birkaç hormonun kontrolündedir.
Servikal değişimler, enzimlerle kollajen konsantrasyonunun azaltılmasını ve proteoglikan/glukozaminoglikan oranında değişimi içerir. Olgunlaşmayı kontrol eden diğer faktörler interlökin-IB (IL-IB) ve tümör nekrotizan faktör-alfa (TNF-α)’dır. Son zamanlarda prostaglandin E2 analogu dinoproston servikal olgunlaşmada oldukça etkili bir ajan olarak dikkat çekmektedir (7)
SERVİKAL OLGUNLUĞUN FİZYOPATOLOJİSİ
Klinik ve deneysel çalışmalar servikal olgunlaşmada glikozaminoglikanların önemini desteklemektedir. Dermatan sülfat, kondroidin sülfat ve hyalüronik asit’in serviksteki konsantrasyonları kadınlarda gebeliklerin önemli bir kısmında değişmeden kalır. Ancak terme yakın dönemde dermatan sülfat azalırken hyalüronik asit konsantrasyonu gebe olmayan döneme göre %6’dan %33’e yükselir. Hiyaluronik asitte artış ve onunla ilişkili olan yüksek sıvı içeriği yapısal elementlerin daha fazla ayrılmasını sağlar. Gebeliğin
5 sonunda, servikal dermatan içeriğinin orantılı azalması ile kollajen yıkılır ve servikal matriksin yapısı bozulur. Serviks hiyaluronik asit ve sıvı içeriğinin artışına bağlı olarak şişer ve yumuşar. Daha sonra olgunlaşmış serviksin yumuşak, frajil yapısı gelişir. Kollajenin azalması ve dermatan ile kondroitin sülfat oranında azalma serviksin esnekliğini ve genişleme kabiliyetini çabuklaştırır. Servikal olgunlaşma olurken eş zamanlı olarak miyometriumda doğumun başlangıcının hücresel kanıtları vardır. Örneğin östrojen ve oksitosin reseptörlerinin sentezi, gap junctionların oluşumu, hücresel artışı gibi olaylar oluşmaktadır ve bunlar zamanı geldiğinde düzenli ağrıların oluşmasını sağlarlar (3).
Östrojen, kollajen oluşumunu artırmaktadır. Servikal maturasyon üzerine progesteronun inhibitör etkisi bilinmektedir.
Prostaglandinlerin etkisi PGF2 ve PGE2 intraservikal uygulanması ile gösterilmiştir. PGE2’nin intraservikal uygulanmasının doğumdan önceki dönemde servikste oluşan değişikliklere benzer şekilde servikal yumuşama ve ultrastrüktüel değişikliklere yol açtığı gösterilmiştir(3, 8).
Prostaglandinlerin uterotonik ajan olarak reseptör sonrası etki mekanizması hakkındaki bilgiler hâlâ tam değildir. Oksitosine benzer şekilde intraselüler kalsiyum konsantrasyonunu arttırırlar fakat mekanizma açık değildir. İnsan myometrium hücrelerinde fizyolojik konsantrasyonlarda prostoglandin E ve F’nin fosfolipaz C üzerine etkisi yoktur. Muhtemelen bu bileşikler voltaj sensitif kalsiyum kanalları üzerine direkt etki eder ve hemen ekstraselüler kalsiyum değişimine sebep olur(9).
Prostaglandin E2, servikste kollajen konsantrasyonun azalmasına neden olur. Bu indirekt bir etki olabilir. Çünkü kollajenaz aktivitesini arttırması net olarak gösterilememiştir(9). Prostaglandinler, fibroblast aktivitesini değiştirerek ve ekstraselüler matriksin biofizik ve biokimyasal özelliklerini kontrol ederek serviks üzerine etki eder. Prostaglandinlerin servikal fibroblastlar tarafından hyalüronik asit üretimini arttırabilme özellikleri de vardır. Hidrasyonu arttırarak ve glikozaminoglikan ve proteoglikan içeriğini değiştirerek buna sebep olur. Prostagladinler, servikal stromaya lökosit ve makrofaj infiltrasyonu sağlayarak kemotaktik ajan gibi de etki ederler. Bu inflamatuvar hücreler yumuşama ile ilgili
6 ekstraselüler matriksteki değişikliklere neden olan özel yıkıcı enzimlerin kaynağı olacaklardır(9).
Geç gebelikte kas lifleri, fibroblastlar, kollajen ve elastik lifler birbirine paralel belirli bir yönde seyreder. Bu yapısal yeni düzenleme kollajene polarize bir güç sağlar. Travay başlamadan önce alt uterin segment 4cm genişliktedir ve prezente olan fetal kısmın en geniş bölümüne uyum gösterir. Angajmandan sonra bu bölümdeki basınç amniotik kavitedeki basınçtan 3–4 kat fazladır. Olgun bir serviks direncini aşmak için 20–30 mmHg basınç gereklidir(10).
Relaksin ve progesteron invitro olarak miyometrium ve serviks kasılmasını azaltır. Bu yüzden relaksin erken bir gebeliği desteklemede progesteronla paralel bir rol oynuyor gibi görünmektedir. Saf relaksinin kadınlara lokal uygulamasının servikal dilatasyonu artırıcı etki yaptığı gösterilmiştir (3).
Servikal dokunun prostaglandinleri sentez ettiği kesin olarak gösterilmiştir. Servikal olgunlaşmayı sağlamak için kullanılan farmakolojik, mekanik ve kimyasal stimülüsler prostaglandinlerin amniyotik sıvı konsantrasyonlarında keza konkomittan artışa neden olmaktadır. Servikal olgunlaşmayı sağlamak için kullanılan çeşitli tekniklerin prostaglandinler sayesinde etkili oldukları gösterilmiştir(3).
SERVİKAL DEĞERLENDİRME
Serviksin tanımlanması ve bazı değişkenler kullanılarak skorlanması hangi gebelerin başarılı ve güvenli bir şekilde indüksiyon alabileceğini ve doğum süresinin tahmini için kullanılmaktadır. Servikal değerlendirme yapan metotlar, hastaları çeşitli değişkenlere göre uygun ve uygun olmayan serviksler olarak sınıflandırmışlardır(3).
Servikal değerlendirme amaçlı çeşitli skorlama sistemleri obstetrik literatüre; Cock’s System, Field ve Burnett Skorlama indeksleri, Friedman Dhall ve Lange sistemleri ile sunulmuştur (11). 1964’de Bishop, elektif eylem indüksiyonu için bir skorlama sistemi tanımlamıştır ve bu skorlamayı multipar kadınların miad, komplike olmayan ve fetusun sefalik prezantasyona sahip
7 olduğu gebeliklerinde kullanmak üzere sınırlamıştır (3).
Günümüzde en sık kullanılan skorlama sistemi Bishop skoru’dur. Bu sistem ve modifikasyonları serviksin olgunluğunu; dilatasyonun ölçümü, efasman, kıvam, serviksin pozisyonu ve gelen kısmın (baş veya makat) seviyesini kullanarak hesaplamışlardır (3).
Tablo 1: Bishop skorlaması.
SKOR
FAKTÖR 0 1 2 3
Dilatasyon (cm) 0 1-2 3-4 5-6
Silinme (%) 0-30 40-50 60-70 80
Seviye -3 -2 -1 veya 0 +1 veya +2
Kıvam Sert Orta Yumuşak -
Pozisyon Posterior Orta hat Anterior -
Skorlamada birçok faktör olmasına rağmen başarılı doğumla en çok ilgisi olan etmenin servikal dilatasyon olduğu kabul edilmektedir. Serviksin pozisyonunun önemi azdır. Silinme, kıvam ve prezente olan kısmın durumu orta derecede etkin faktörlerdir(3). Herison ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Bishop skoru 7 ve üzerinde olan hastaların % 87’si 9 saatten kısa zamanda doğururken, skor 4 ve altında olan hastaların sadece % 44’nün bu sürede doğurabildiği görülmüştür (12).
Total servikal skor 8 veya daha fazla ise doğum başarılı bir şekilde indüklenebilir. Olgunlaşmış veya uygun serviks %50’si efase, yumuşamış, 2cm veya daha fazla dilate, ön pozisyonda, pelviste verteks angaje olmuş demektir. Servikal skoru zayıf gebelerde indüksiyonlarda başarısızlık, uzamış doğum eylemi, sezaryen oranı artışı ve maternal fetal morbidite artışı görülmektedir(3).
Burnett, bu skalaya göre; 9 ya da 10’un üzerinde puan alan gebelerin çoğu 2 saatte olmak üzere 4 saat içinde; 6–8 arasında puan alan gebelerin % 90’nın da 6 saat içinde doğum yaptığını saptamıştır. 6’dan daha az puan alan
8 gebelerin sonuçlarını ise öngörülemez olarak bulmuştur(3). Friedman’a göre Bishop skorunu oluşturan parametrelerin hepsi aynı değerde değildir. Açılma öğesi, silinme, seviye ve kıvama göre 2, pozisyona göre 4 kat daha önemlidir. Friedman, skor 9’un üzerinde olduğunda başarısızlığa rastlanmadığını, 4’den az olduğunda ise %19 başarısızlık oranı bildirmiştir. Ayrıca indüksiyondan önceki servikal durumun latent fazın süresi ile yakından ilişkili olduğunu, aktif fazın süresinin de pariteden etkilendiğini göstermiştir(13). Dhall, indüksiyonun başarısında pozisyon ve seviyenin önemsiz olduğunu bildirerek, bunları skorlama sisteminden çıkarıp pariteyi eklemiştir(3). Bishop parametrelerini inceleyen bir çok çalışma gözden geçirildiğinde, indüksiyonun başarısıyla en iyi korelasyonu açılmanın, en az ilişkiyi ise seviye ve pozisyonun gösterdiği anlaşılmaktadır(14).
Değişik parametrelerin farklı ağırlıkları nedeni ile birçok puanlama sisteminin geliştirilmiş olmasına rağmen, bunların hiç biri orijinal Bishop skorlamasının tahmin gücünü arttırmamıştır. Günümüzde Bishop skorlaması, indüksiyonun süresi ve güvenliğini tahmin etmekte en güvenilir ve basit yöntem olarak kabul edilmektedir(14).
Başarılı doğum indüksiyon tahmini için serviksin sonografik ölçümü de kullanılmıştır. Transvajinal servikal uzunluk ölçülmesi ve servikal hunileşmenin yani kapalı bir eksternal os olmasına rağmen internal osun açılmasının varlığı, latent fazın ve doğumun total süresinin kısalığı ile bağlantılıdır. Dijital veya sonografik muayenede servikal uzunluğun ölçümünde anlamlı bir fark saptanmamıştır ve ölçümler korelasyon göstermektedir(12).
DOĞUM EYLEMİNİN İNDÜKSİYONUNUN ENDİKASYONLARI
1. Gebelikte hipertansif olaylar, 2. Membranların erken rüptürü, 3. Koryoamnionit,
4. İntrauterin büyüme kısıtlılığı (IUGR), 5. Rh izoimmunizasyonu,
9 7. Fetal ölüm,
8. Dekolman plasenta,
9. Lojistik faktörler (hastaneye olan uzaklık, psikososyal durumlar gibi), 10. Fetal distres şüphesi (14).
DOĞUM EYLEMİNİN İNDÜKSİYONUNUN KONTRENDİKASYONLARI
Birçok obstetrisyen tarafından aşağıdaki durumlar doğum eyleminin indüksiyonu için kesin kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir:
1. Klasik uterin insizyon olması, 2. Aktif genital herpes enfeksiyonu,
3. Plasenta previa veya vaza previa varlığı, 4. Kordon prolapsusu,
5. Bazı fetal malprezentasyonlar (transvers situs gibi).
Özel Durumlar: Bazı durumlarda doğum indüksiyonu daha dikkatli kullanılmalıdır.
1. Çoğul gebelik,
2. Maternal kardiyak hastalıklardan bazıları, 3. Grand multiparite,
4. Makat prezantasyonu,
5. Acil doğum gerekmeyen bazı anormal fetal kalp paternleri, 6. Alt segment uterus kesisi olması(3).
Doğum indüksiyonundan önce; maternal ve fetal risk, yarar-zarar analizleri mutlaka yapılmalıdır. Hasta ve ailesine indüksiyon endikasyonları anlatılmalıdır. Yukarıdaki endikasyonlar sadece bu durumla sınırlandırılmamıştır. Doğum indüksiyonu ve servikal olgunlaşma için çeşitli metodlar ve ajanlar obstetrik literatürde tanımlanmıştır.
Vajinal doğum veya müdahale öncesi serviks olgunlaşmış olmalıdır. Aksi halde uterus kontraksiyonlarina yanıt vermeyecektir. Böylece doğum indüksiyonunun başarısı servikal olgunlaşma derecesine bağlıdır. Doğum
10 indüksiyonu için oksitosin infüzyonu, amniyotomi ile birleştirilirse bile eğer serviks uygun değilse başarısızlığa uğrayabilir. Başarısız indüksiyonlarda sezaryen insidansinin %50 kadar yüksek olduğu rapor edilmektedir(15). Serviksi olgunlaştırılan hastalara göre, hazırlanmamış serviksi olan hastalara oksitosin infüzyonu ile birlikte amniyotomi uygulandığında bu tür hastalarda doğum süresi, maternal ateş, sezaryen, fetal asfiksinin fazla olduğunu görülmüştür (15). Doğumun oksitosinle indüksiyonu, spontan doğumlara göre daha fazla variable ve geç deselerasyon gösterme riski taşır(16).
Doktor veya hasta nedenli elektif indüksiyon ACOG tarafından önerilmemektedir. Bu uygulama ile özellikle nulliparlarda sezaryen doğum oranını artmaktadır(3). Gebeliğin sonlandırılması, anne ve fetüs lehine olacaksa indüksiyon endikasyonu vardır. İndüksiyon için geçerli endikasyonlar spektrumuna, koryoamniyonit veya ağır preeklampsi ile birlikte membran rüptürü gibi acil durumlar dâhildir. Elektif bir indüksiyonu gerektirebilecek pek çok rölatif endikasyonlar da vardır. Hızlı doğum eylemi hikâyesi olan ve/veya doğum birimine ciddi uzaklıkta oturan term kadınlar bu durumlara örnek oluştururlar. Bu gibi durumlar coğrafik (dağlık bölge) veya mevsimsel (kış koşulları) koşullarla daha da kötüleşebilirler. Her ne kadar daha az aciliyet teşkil etseler de, bu gibi durumlar, termde indüksiyon için geçerli endikasyonlar arasında kabul edilebilirler.
Diğer bir genel kanı da, spontan doğum ile karşılaştırıldığında indüksiyonun artmış komplikasyonlar ile ilişkili olduğudur. Komplikasyonlara koryoamniyonit ve artmış sezaryen doğum dâhildir. İkincisi basitçe uterusun doğum eylemine zayıf olarak hazırlanmasına bağlı olabilir; örnekler arasında "olgunlaşmamış serviks" veya etkili senkronize kontraksiyonlar gerçekleştiremeyen miyometriyum akla ilk gelenlerdir. Doğum eylemi ile ilişkili sezaryen doğumlardaki artışın, özellikle "olgunlaşmamış serviks" durumunda olduğu gibi indüksiyon girişimi süresine dair doktorların kişisel tercihlerinden etkilenmesi muhtemeldir. Örneğin, nullipar bir kadında postterm sadece 4–6 saatlik intravenöz oksitosin ile doğum eylemi indüksiyonu girişiminin başarılı olması beklenmez(3).
11 SERVİKAL OLGUNLAŞTIRMA ve YÖNTEMLERİ
İdeal servikal olgunlaştırıcı ajan, doğal olgunlaşma işlemi esnasında meydana gelen değişikliklere benzer servikal değişiklik yapmalıdır, kontraksiyon oluşturmalıdır. Hiçbir yolla uterin kan akımını veya total plasental birimi etkilememelidir. Ek olarak olgunlaştırma işleminde laminarya ve ekstraamniyotik PGF2 kullanılan vakalarda fetal distres rapor edilmiştir(17). Bu nedenle, uterin aktivite esnasında, eğer çocuk risk altında ise olgunlaştırma işleminin başında olsa bile devamlı fetal monitörizasyon gereklidir. İdeal bir olgunlaştırıcı ajan annenin durumunu etkilememelidir: Fazla bulantı, kusma, diyare, enfeksiyon gibi rahatsızlıklara yol açmamalıdır. Ek olarak servikal yaralanma veya uterus perforasyonu gibi travmalar ile kadının sonraki gebeliklerini etkilememelidir. Bu ajan güvenilir ve pratik olmalı, depolanması ve hazırlanması zor olmamalı, hedef organa etkili olmalı ve ekonomik olmalıdır (17).
Servikal olgunlaşma için çeşitli yöntemler kullanılmış ve kullanılmaktadır: örnek olarak mekanik olgunlaştırma, lokal hormon ve enzimler, intravenöz hormonlar ve prostaglandinler sayılabilir.
Gebeliğin devamı veya sonlandırılması için karar verilirken obstetrik denge göz önüne alınmalı riski, devam eden gebelikte ağır basıyorsa gebelik sonlandırılmalıdır(18).
Mekanik olarak gebeliği sonlandıran müdahaleler sırasında veya sonrasında, daha fazla servikal laserasyon, kanama, uterus perforasyonu, enfeksiyon oluşarak sonraki gebeliklerde servikal yetmezlik, prematür doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek doğma riskini arttırmaktadır(18,19). İntraservikal PGE2 uygulanımı bu işlemleri kolaylaştırdığından yan etkiler daha az görülmektedir(18). İngiltere ve İsveç’te bu konuda yapılan araştırmalar, rijit serviksli hastalarda müdahaleli doğumların önemli bir şekilde azaldığını göstermektedir(18). Ulmsten ve arkadaşları, PGE2 jel intraservikal uygulayarak, müdahaleli doğum oranını %25’ten %10’a düşürmüşlerdir (20).
12 YÖNTEMLER
Prostaglandinler
Prostanoidler, yirmi karbon atomlu yağ asitlerinden türeyen ve güçlü biyolojik etkenlik gösteren endojen maddelerdir. Bu adın verilmesinin nedeni kaynaklarını oluşturan yirmi karbon atomlu doymuş hipotetik yağ asidi adını prostanoik asit olmasıdır. Doğada bu asidin türevi olan yağ asitleri bulunur, kendisi bulunmaz. Bugün prostaglandinlerin isimlendirilmesi siklopentan halkasının 9 ve 11’nci konumlarına tutunmuş işlevsel gruplardaki varyasyonlarla karakterize edilen A’dan J’ye kadar olan harflerle gösterilmiş, 10 spesifik moleküler grubu tanımlar.
Yirmi karbon atomlu yağ asidi iskeleti üzerinde var olan yapı değişikliklerine göre primer prostanoidler dört alt grupta toplanırlar. Bunlardan ilk üç gruptaki maddeler A, E, F ‘tir. Bu maddeler araşidonik asit üzerine siklooksijenaz enziminin etkilemesi sonucu oluştuklarından siklooksijenaz ürünleri diye adlandırılırlar. Dördüncü alt gruptaki maddeler ise lipooksijenaz ürünleridir(21). Siklooksijenaz ürünleri prostaglandin, prostasiklin ve tromboksanlardır. Lipooksijenaz ürünleri ise lökotrienleridir.
Prostaglandinler, siklopentan halkasının yapısına göre A,B,C,D,E,F diye gruplara ayrılır. Prostaglandin E,F ve D’ler doğrudan doğruya sıklıkla endoperoksit ara ürünlerinden oluşurlar ve primer prostaglandinler adını alırlar(Şekil-I). Prostaglandin A,B,C’ler PGE2’den türerler, ancak biyolojik önemleri yoktur. PGF’lerin vücutta sadece α izomeri oluşur.
13 Şekil 1: Prostaglandinlerin sentezi
Prostaglandin E2 ve F2α: Prostaglandin F2α‘nın intravenöz infüzyonu ile doğumun indüksiyonunun yapıldığı 1968 yılında bildirilmiştir. Bu tarihten itibaren, Prostaglandin E2 ve F2α oral, intravenöz ve lokal yollardan servikal olgunlaşma ve doğumun indüksiyonu için kullanılmıştır. İntravenöz ve oral uygulama 1970‘li yıllarda uygulanmış 1980‘lerin başlarında transvajinal yol populer olmuştur. Özellikle gastrointestinal sistemle ilgili yan etkilerin düşük insidansı intravajinal ve intraservikal yolların kullanımını arttırmıştır(21).
Prostaglandin E2
Spontan doğum eylemi sırasında, Prostaglandin E2, doğum ile ilişkili fizyolojik değişikliklerde rol oynamaktadır ve hem serviksin yumuşamasının ve genişlemesinin hem de uterus kasılmalarının önemli mediatörüdür. Serviks düz kasını gevşettiğine ve ayrıca doğumda, yumuşama ve olgunlaşma ile
14 sonuçlanan serviks kollajen lifleri içerisindeki glikozaminoglikanların üretiminde artışı uyardığına inanılmaktadır(3).
Prostaglandin E2‘nin uterus üzerindeki farmakolojik etkisi hamilelikten etkilenmektedir. Hamile olmayan uterusta, uterus düz kasının gevşemesini meydana getirir. Fakat hamilelik sırasında kasılmalara neden olur. Uterusun cevabı hamileliğin süresi ile de ilgilidir, miadındaki uterus, hamilelik sırasındakine göre çok daha fazla cevap vermektedir. Prostaglandin E2‘nin amnion dışı uygulaması ile yapılan ilk çalışmalar, jel veya ovül gibi daha uygun olan intravajinal uygulamalara yönelime yol açmıştır(22).
1992 yılında FDA indüksiyon endikasyonu olan durumlarda term ve terme yakın kadınlarda servikal olgunlaşma için Prostaglandin E2 jeli (Prepidil-Pharmacia and Upjohn, Kalamazo,Mich) kullanımını onaylamıştır. Jel 2,5 mL’lik ambalajlarda 0,5 mg dinoprostone içermek üzere piyasaya sunulmuştur(3).
Spontan doğumda bulunan aşamalı geçişi taklit etmek ve doğum eylemini uyarabilmek amacıyla, kontrollü salınımlı Prostaglandin E2 ovül konusunda araştırmalar başlamıştır. 10 mg dinoprostone’un vajinal ovul olarak (Cervidil;Forest Laboratories, New York, NY. Propess ovül) servikal olgunlaşma amacıyla kullanımı da 1995 yılında onaylanmıştır. Ovul 10 mg prostaglandin içeren bir hidrojel polimerden ibarettir. Hidrojel polimer vajina seviyesinde şişmekte ve 0,3mg/saat dolayında nerede ise sabit hızda Prostaglandin E2 serbestleştirmekte, 12 saat boyunca yaklaşık olarak 3,5 ile 4 mg Prostaglandin E2 serbestleştirmektedir. Ovül vajina içerisinde orijinal büyüklüğünün 2-3 katına kadar şişer; şiştikçe daha yumuşak ve esnek hale gelir, fakat çıkarılmasını kolaylaştıracak şekilde fiziksel bütünlüğünü korur.
Preparat, ovülün doğum eylemi başlangıcında veya membranların rüptüründe veya maternal ve fetal yan etki durumunda çıkarılmasını sağlamak amacıyla, bir geri çekme bandı takılı şekilde, polyesterden yapılmış tek parça örgülü keseden oluşan bir geri çekme sistemi kullanmaktadır.
15 Şekil 2: Dinoprostone vajinal ovülün yerleştirilmesi
Şekil 3: Dinoprostone vajinal ovül
Araştırmacıların çoğu PGE2'ye ilişkin hiçbir ciddi yan etki bildirmediği halde ender olarak bulantı, kusma, diare, ateş, titreme görülebilir(23). Ayrıca, şiddetli vulva ödemi bildirilmiştir(7). PGE2’in yüksek doz verilmesinin uterus hiperstimülasyonu oluşturacağı öne sürülmüştür. Bu yan etki, damar içi
16 terbutalin veya ritodrin ile tokolize yanıt verir. Uterus hiperstimülasyon riski, bebek kalp hızı anormallikleri (Bradikardi, uzamış deselerasyon, derin deselerasyon) uzamış ve sık uterus kasılmaları ile ilişkilidir ve % 1 oranında oluşur. Genellikle ilk yarım saat içinde gözlenir. Bebekte bradikardi ile birlikte olan hiperstimülasyon durumu ender olarak sezaryen operasyonu gerektirir. Bu durumda oksijen tedavisi, damar içi sıvı verilimi, damar içi ya da subkutan ß2 adrenerjik tokolitik ilaçlar (Terbutalin 260 µgr, Ritodrin 60 µgr/dk) ile tedavi yapılabilir.
Yeni doğanda depresyon durumunda (1. ve 5. dakika Apgar skoru 7'nin altı) PGE2 jel uygulanan ve uygulanmayan gruplarda anlamlı farklılık bulunmamıştır(3).
PGE1
Misoprostol, nonsteroid antiinflamatuvarlara bağlı olarak gelişebilen peptik ülserin önlenmesinde ve tedavisinde kullanılan sentetik bir PGE1 analogudur. Önceleri 1. trimesterde teröpotik düşük için kullanılmıştır. Son yıllarda 3. trimester viabl fetüslerde servikal olgunlaşma ve doğum indüksiyonu amacı ile kullanıldığı çalışmalar yapılmıştır(3, 23, 24, 25). Hem servikal olgunlaşmayı sağlama hem de uterus kasılmalarını başlatma etkisi vardır.
Prostoglandin E1’in vajinal kullanımın oral kullanıma oranla daha kısa sürede doğumu gerçekleştirdiği ancak taşisistol ve fetal kalp atım anormalliklerinin daha sık gözlendiği bildirilmektedir. İlaca bağlı taşisistol ve hiperstimülasyon gibi istenmeyen yan etkiler doz ile ilişkili görünmektedir. Bu yan etki oranlarını azaltmak için değişik doz uygulamaları gündeme gelmiştir. Hangi doz ve uygulama şeklinin en etkin ve güvenilir olduğu net olarak ortaya konulamamıştır. Güncel yayınlarda doğum indüksiyonu amacı ile uygulanan doz rejimleri intravajinal, intraservikal ve oral (1/8 lik tablet 25 µgr, 1/4 'lük 50 µgr, 1/2' lik 100 µgr, tam 200 µgr'lık Cytotec tablet) uygulamalar şeklinde değişmektedir(3, 26).
17 PGF2
Doğum indüksiyonunda intravenöz olarak kullanılmıştır. Prospektif randomize çalışmaların metaanalizleri, indüksiyonun başarısı ve vajinal doğum oranlarında oksitosine göre üstünlüğünün olmadığını göstermiştir(3). Uterus hiperstimülasyonu ve maternal yan etkiler (venöz eritem, ateş, gastrointestinal yakınmalar) ise daha sıktır. Hiperstimülasyon gelişmesi ile ilgili olarak terapötik aralığı çok dardır. Bu nedenle günümüzde kullanmamaktadır(3).
OKSİTOSİN
Doğum indüksiyonunda en sık kullanılan ilaçtır. Bu ilaç Theopold tarafından 1948’de intravenöz olarak indüksiyon için kullanılmıştır. Daha sonra 1953’de Du Vigneuod tarafından sentezlenmiştir. Oksitosin sentetik olarak elde edilen ilk polipeptid hormondur ve bu nedenle Du Vigneaud ve arkadaşları 1955 Nobel kimya ödülünü almıştır(3). Sentetik oksitosinin 2-5-10 ünitelik ampulleri bulunmaktadır.
Günümüzde oksitosinin miyometrium üzerindeki etkisi ile kontraksiyonlar (gebeliğin ileri dönemlerinde) oluşturduğu ve serviksi olgunlaştırmada da etkili olduğu bilinmektedir (27).
Oksitosinin yarılanma ömrü 5 dakikadır. Spontan doğumun ilk safhasında arka hipofizden oksitosin salınımı olmakta, ikinci safhası esnasında konsantrasyonu yükselmektedir. Supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerden gelen aksonların ucundan salgılanır. Oksitosin salınımına yol açan başlıca etkenler, uterus ve vajinanın genişlemesi ve mekanik olarak uyarılması ile meme başının uyarılmasıdır. Bunun sonucu, afferent sinirlerin ucundan kalkan uyarılar refleks olarak, hipotalamusta oksitosin salıverilmesi ile ilgili nöronları uyarırlar. Hipotalamustan gelen inhibitör dopaminerjik sinirlerin arka lobdan oksitosin salgılanmasının düzenlenmesinde rol oynadıkları sanılmaktadır (28). Gebelik esnasında plazmadaki oksitosin konsantrasyonu giderek artar. Doğumun başlaması ile okitosin salgılanması ve plazmadaki düzeyi daha da artar. Bu, oksitosinin plazmadaki doruk konsantrasyonunu oluşturur. Doğumun
18 başlatılmasında oksitosinin primer bir etkisi yoktur, doğum başladıktan sonra oksitosin konsantrasyonu refleks sonucu ikincil olarak artar. Doğum olduktan sonra konsantrasyon sıfıra döner. Dolaşımda serbest bulunan oksitosin karaciğer ve böbrek tarafından atılmaktadır. Burun veya ağız mukozasından veya doku içindeki injeksiyon yerinden süratle absorbe edilir. Myometriumun oksitosine cevabı serviksin konumuna, uterin duyarlılığa, oksitosin klirens oranına, önceki uterin kontraksiyonlara, gebeliğin süresine göre değişkenlik göstermektedir. Oksitosine myometrial cevap, gestasyonun 20. haftalarında başlar ve gebelik boyunca artar. Travay başlarken oksitosin reseptörlerinin maksimum seviyesi ile birlikte bu cevap pik yapmaktadır.
Oksitosin güçlü bir ilaçtır ancak mortal komplikasyonlar günümüzde nadirdir. Bunun tek nedeni pek çok iyi yapılmış çalışma ile uygulanış biçiminin bir sisteme bağlanması ve etkinliği ve güvenilirliğinin ölçülmüş olmasıdır. Nullipar olmayan kadınlarda bile oksitosin ile ilişkili uterus rüptürü, eğer uterusta skar yoksa çok nadirdir.
Oksitosinin intravenöz infüzyonu sonrası uterin cevap 3-5 dakika içinde başladığı ve plazma kararlı konsantrasyonuna 40 dakika içinde ulaştığı gösterilmiştir. Bazı araştırmacılar düşük doz (2-4mü/dk) endojen oksitosin salınımının normal fizyolojik paterne uygun olması nedeniyle önermektedir. Başka bir grup araştırmacı daha yüksek (6mü/dk) yani oksitosinin doğumun aktif yönetimi için gerekli farmakolojik dozunu önermektedir. Maksimum doz 40mü/dk’yı geçmemelidir (3, 29).
Tablo 2’de, ACOG tarafından 1999 yılında önerilen oksitosin başlangıç ve artırma dozları verilmiştir(3).
19 Tablo 2: Doğum eyleminin uyarılması için oksitosin protokolleri
Başlangıç dozu (mU/dakika) Artış dozu (mU/dakika) Dozlar arası süre (dakika) Maksimum doz (mU/dakika) Düşük doz 0.5-1 1-2 1 2 30-40 15 20 40 Yüksek doz 6 6a,3,1 15-40 42
a Artış tekrarlayan hiperstimülasyon durumlarında 3mU/dakikaya düşürülür
Yapılan çalışmalar göstermiştir ki fizyolojik rejim olan düşük doz oksitosin ve farmakolojik rejim olan yüksek doz oksitosin eşit olarak başarılı olmuşlardır. Önerilen oksitosin dozu 50-60 mm Hg intrauterin basınç sağlayan, 60-90 saniye süren, 2-3 dakikada bir sıklıkla gelen uterin kontraksiyonları oluşturacak doz kullanılmasıdır(3).
Oksitosin insanda ve deney hayvanlarında vazodilatatör etki yapar, bunun sonucu kan basıncını düşürür. İnsanda yeterli dozda verildiğinde sistolik ve özellikle diastolik kan basıncını düşürür. Cilt ve ekstremitelerden geçen kan akımını arttırır. Kalp debisini arttırır ve refleks taşikardi oluşturur (28). Oksitosin antidiüretik hormon (ADH)’a göre zayıf antidiüretik etki gösterir. Doğumu başlatmada yüksek dozda infüze edilen oksitosinin antidiüretik etkisi ve su yüklenmesi sonucu su zehirlenmesine neden olabilir. Düşük dozda yerildiğinde bu etkisi belirgin olmaz (28).
Oksitosinin Kullanım Alanları;
a) Doğumun indüklenmesi ve sürdürülmesi, b) Hipotonik uterus disfonksiyonunda,
c) Doğum sonu dönemde, d) Uterus atonisinde,
e) Terapötik abortus, missed abortus ve intrauterin fetüs ölümlerinde intra veya ekstraamniyotik hipertonik solüsyonlar (%20 serum sale, %30 dekstroz, üre, rivanol)’in uygulanmasından sonra ekspulsiyonu hızlandırmak için intravenöz
20 infüzyon ile oksitosin yüksek dozda verilebilir,
f) Süt boşalmasını arttırmak için,
g) Kardiyotokografide kontraksiyon stres testi için.
Bugün oksitosinin en yaygın kullanım alanı term gebelerin indüksiyonu ve uterus kontraksiyonlarını arttırarak doğumun idamesi ve hipotonik uterus disfonksiyonunda uterusun aktive edilmesidir (30).
Oksitosinin komplikasyonları
-Fetal kalp atımında değişiklik olarak veya olmadan hiperstimülasyon; sık görülen fakat nadiren ciddi olabilen bir komplikasyondur.
-Başarısız indüksiyon sonucunda ya tekrar indüksiyon ya da sezaryen yapılır. -Uterin rüptür için artmış risk bazı çalışmalarda saptanmışken bazı çalışmalarda gözlenmemiştir. Görüldüğü zaman kritik öneme sahiptir.
-Yüksek dozda uzun süre uygulanırsa hipotansiyona sebep olabilir.
-Yüksek miktarda sodyumdan fakir sıvılar ile birlikte verilirse hiponatremi gelişebilir.
-Yüksek dozla uygulandığında anti-diüretik hormona benzer etki gelişebilir. -Neonatal hiperbilirübinemi için artmış risk mevcuttur, çok sık görülmez fakat bazen sarılığın tedavi edilmesi gerekebilir(3).
MİFEPRİSTON
Mifepriston (RU–486) erken gebelik terminasyonunda eylem indüksiyonunda bir alternatif olan, oral kullanılan antiprogesteron ajandır. Mifepristonun term gebede kullanan çok az çalışma vardır. Doğum eyleminin indüksiyonunda plasebodan daha etkili olmasına rağmen, mifepristonu, eylem indüksiyonunda alternatif aktif metotlar ile karşılaştıran bir çalışma yoktur (3). RELAKSİN
21 hormondur. Disülfit bağlarıyla birbirine bağlı 2 aminoasit zinciri içerir. Relaksin fare ve domuzlarda uterin aktiviteyi azaltır, c-AMP düzeylerini artırır, kalsiyumun myometrial hücrelere girişini engeller, membran polarizasyonuna ön ayak olur. Relaksinin bu inhibitör etkisi insan myometriumunda net değildir. Mevcut görüş; servikste relaksin varlığının, servikal olgunlaşmayı sağladığıdır(3).
Saf relaksinin vajinal veya intraservikal uygulanmasıyla yapılmış bir takım çalışmalarda relaksinin fetal ve maternal yan etkilere neden olmadan servikal olgunlaşmayı desteklemekte olduğu gösterilmiştir. Yakın bir dönemde yapılan randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada servikal olgunlaşmada rekombinant Deoksiribonükleik asit (DNA) yöntemiyle üretilmiş insan relaksininin rolü araştırılmış; relaksine bağlı perinatal komplikasyon bildirilmemiştir(31).
NİTRİK OKSİT
Yapılan hayvan çalışmalarında; servikal nitrik oksit (NO2) artımının, servikal olgunlaşmayı arttırdığı gösterilmiştir(32). Güncel bir çalışmada nitrik oksit, posterior vajinal fornikse lokal olarak uygulanmış ve ilk trimester gebelik terminasyonunda ve servikal olgunlaşmada etkili ajan olduğu tespit edilmiştir. Nitrik oksidin (NO2) akut enflamasyon yanıtını başlattığı öne sürülmüştür. NO2’nin servikal olgunlaşmadaki potansiyel etki mekanizması, prostaglandin biyosentezi ve matriks metalloproteinaz gibi litik enzimleri stimüle etmek yoluyla olmaktadır. NO2’nin matriks metalloproteinlerini stimüle ettiği bilinmektedir (33). BALON KATETER
Günümüzde bu metod pek çok değişik şekilde uygulanmaktadır. Sherman ve arkadaşları, balon kateteri ile yapılan 13 çalışmanın sonuçlarını özetlemişlerdir ve serum fizyolojik infüzyonu ile birlikte olsun veya olmasın metodun Bishop skorlarında hızlı bir iyileşme ve doğum eyleminde kısalma ile ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır. Bu 13 çalışmada sezaryen doğum
22 insidansı yüzde 4 ile 46 arasında değişmektedir (3, 34).
Genellikle 25-50 ml.lik balonu olan foley sonda internal ostan içeri sokularak şişirilir ve balon internal os düzeyine çekilip bacağın iç yüzüne bantlanır. Bu işlem 8–12 saatlik sürede servikal olgunlaşmayı başlatmada yeterlidir (35).
LAMİNARİA
Kurutulmuş yosundan elde edilen laminarya fitilleri bugün Amerika Birleşik Devletlerinde indüksiyon öncesi olgunlaştırma için yaygın kullanılan yöntemdir. Laminarya fitilleri okyanus sularında yaşayan “laminarya digitata veya laminarya japonica’nin gövdelerinden yapılmaktadır. Gövdeleri kesilir, kabuğu soyulur, kurutulur, sterilize edilir ve paketlenerek hazırlanır. Higroskopik laminarianın proteoglikan komplekslerinden fazla miktarda sıvı çektiği ve onların yapısını bozarak serviksi yumuşatıp dilate ettiği kabul edilmektedir. Anhidroz magnesium sülfat ile doyurulmuş bir polivinil alkol polimeri süngeri olan “lamicel” sentetik laminarya fitili olarak kullanılmaktadır ve Nicalaides ve yardımcıları tarafından etkili olduğu rapor edilmiştir. Bu sentetik dilatatörün geleneksel deniz yosunlarından daha fazla serviksi dilate ettiği iddia edilmektedir. Laminarianın kullanımının kritiği birkaç noktada toplanmaktadır. Bu teknik yavaş etki göstermektedir. Tam etkili olması için 12 saat veya daha uzun bir süreye gerek vardır. Yerleştirmesi sırasında membran rüptürü oluşabilir. Yabancı cisim reaksiyonu oluşturarak enfeksiyona neden olabilir(3).
HİGROMETRİK SERVİKAL DİLATATÖRLER
Higrometrik servikal dilatatörler ile servikal dilatasyonun başlatılmasının gebeliğin terminasyonundan önceki etkinliği uzun süredir kabul edilmektedir. Yasayabilir bir gebeliğin doğum eylemi indüksiyon için higrometrik dilatatörler ile "olgunlaşmamış servikste gelişme sağlaması ile ilgili elimizde az bilgi mevcuttur. Krammer ve arkadaşları ve Gilson ve arkadaşları, higrometrik dilatatörler ile servikal durumda hızlı bir gelişme sağlandığını bildirmişlerdir. Bununla birlikte
23 sezaryen doğum oranına veya randomizasyondan doğuma kadar geçen zamana yararlı bir etkileri olmamıştır (3).
MEMBRANLARIN SOYULMASI
Membranların "soyulması" veya "süpürülmesi" ile doğum indüksiyonunun gerçekleştirilmesi göreceli olarak sık bir uygulamadır. McColgin ve arkadaşları 180 kadını içeren randomize bir çalışmada, membranların soyulması işleminin güvenli ve postterm gestasyon insidansının azalması ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar membran soyulması işlemi ile birlikte plazma prostaglandin seviyelerinde anlamlı yükselme gözlemlemişlerdir. Rüptüre membranlar, enfeksiyon ve kanama artmamış ve postterm gebelik indüksiyonu soyulma ile birlikte anlamlı azalma göstermiştir (3, 36, 37).
AMNİYOTOMİ
Amniyotomi veya membranların yapay olarak rüptüre olmasına Britanya'da cerrahi indüksiyon da denilmektedir, yaygın olarak doğum eyleminin indüksiyonu veya kuvvetlendirilmesinde kullanılır. Amnioreksis terimi bazıları tarafından spontan veya yapay membran rüptürünü belirtmek için kullanılırsa da, bu terim ve amniyotomi koryon rüptürünü değil hatalı olarak sadece amniyonun rüptürünü anlatır. Diğer sık görülen amniyotomi, endikasyonları arasında fetal tehlikenin önceden tahmin edildiği, internal elektronik fetal monitörizasyonu ve doğum eylemi tatminkâr olmadığı zaman, kontraksiyonların intrauterin değerlendirilmesi sayılabilir. Spontan doğum eylemini hızlandırmak veya mekonyum tespiti için elektif amniyotomi kabul edilen ve yaygın bir uygulamadır. Bu endikasyonlar nedeniyle amniyotomi çok sık uygulandığından, dokunulmadıkları takdirde normal doğum eylemi sırasında fetal membranların ne zaman spontan olarak rüptüre olacakları hakkında bilgi bulmak çok zordur. Membranlar yapay olarak rüptüre olduğunda kordon prolapsusu riskini en aza indirmek için çeşitli önlemler alınmalıdır. Fetal başı yerinden oynatmamak için dikkatli olunmalıdır. Fundal ve suprapubik basınç uygulayan bir asistan kordon
24 prolapsusu riskini azaltabilir. Bazı araştırmacılar membranları kontraksiyon esnasında rüptüre etmeyi tercih etmişlerdir. Fetal kalp hızı işlemden hemen önce ve hemen sonra değerlendirilmelidir(3).
Doğum eylemini hızlandırmak amacıyla yapay olarak membranların rüptürü, doğum alanında en sık uygulanan işlemlerden birisidir. Bu işlemin yarar veya zararı tartışmalıdır. Çalışmaların hepsinde 5 cm dilatasyonda yapılan amniyotomi spontan doğum eylemini 1 ila 2 saat hızlandırırken toplam sezaryen doğum hızını veya oksitosin ihtiyacını arttırmamaktadır(3).
Spontan doğum eylemi anormal olarak yavaş geliştiğinde amniyotomi yapmak yaygın bir uygulamadır. Spontan doğum eyleminin gerçekleştiği ve doğum eylemi indüksiyonunun kullanıldığı çalışmalardan elde edilen kanıtlar ışığında amniyotominin disfonksiyonel doğum eyleminde ilerlemeyi sağlaması muhtemeldir (3).
HYALURONIDAZ
Hyaluronidaz, ilk kez Berlingeri tarafından I959 yılında 20 rijit serviksli gebede kullanılmış ve I7’sinde geçerliliği kanıtlanmıştır. Aynı amaçla rijit serviksi olgunlaştırmak amacıyla 82 primipar gebe kadında kullanılmış ve 54 primipar gebe kadının oluşturduğu kontrol grubuna göre, daha kısa travay zamanı tespit edilmiştir. Hyaluronidaz sığır testisinden imal edilen lokal bir enzimdir. Glukronik asidin ve glukozaminin arasındaki zinciri hidrolize eder. Bu reaksiyon geçici olarak hücresel yapının viskozitesini azaltır. Mekanizma temel olarak serviksin bağlayıcı bileşenlerinin (kollajen, hiyaluronik asit, kondroidin) depolimerizasyonunu, serviksin kollajen yapısının ve hücresel yapışmanın azalmasını ve bunun sonucunda servikal yumuşama, efasman ve bishop skorundaki değişikliği kapsar(3,38,39).
KORTIKOSTEROIDLER
Kortikosteroidlerin travay surecindeki rolü henüz iyi bilinmemektedir. Koyunlar üzerinde yapılan klasik deneysel çalışmalar fetal adrenal bez
25 tarafından salgılanan kortizolun travayı tetikleyebileceğini göstermektedir. Buna ek olarak koyun fetüsüne yapılan glukokortikoid infuzyonu preterm eyleme yol açmaktadır. Bununla birlikte postterm gebelere kortikosteroid verilmesi travayı tetiklememektedir. Bazı çalışmalar ile intraamniyotik boşluga glukokortikoid enjeksiyonu ile travayın tetiklenebileceği gösterilmeye çalışılmıştır ancak bununla birlikte bu yöntemi diğer travay indükleyici yöntemler ile kıyaslayan klinik çalışmalar bulunmamaktadır (3,38,39).
ESTRADIOL
Tromans ve arkadaşları lokal estradiol jelin vajinal uygulanması ile uterin aktivite göstermeksizin serviks olgunlaştırmaya yardımcı olduğunu göstermişlerdir(3,15). Östrojenlerin prostaglandin sentezini lokal olarak uyararak serviksi indirekt yoldan etkilediği düşünülmektedir.
Koyunlarda yapılan deneysel çalışmalar, doğumun başında östrojen konsantrasyonundaki artış, progesteron konsantrasyonundaki düşüşü işaret etmektedir. Bir hipoteze göre bu değişiklikler prostaglandin salınımını stimule etmektedir. Tanımlayıcı sonuçlara ulaşmak için yeterli data elimizde bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalarda, servikal olgunlaştırma için östrojen kullanan kadınlar ile plasebo verilen kontrol gurubu arasında anlamlı fark bulunamamıştır(3).
26
III. MATERYAL VE METOD
Bu çalışmaya, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde doğum indüksiyonuna karar verilen gebelerden aşağıdaki özellikleri taşıyan 83 olgu dahil edildi.
1-) Verteks pozisyonda tek fetus olması 2-) Bishop skorunun <6 olması
3-) Amnios zarlarının intakt olması
4-) Uygulamadan önce yapılan NST bulgularının normal olması
5-) Uygulamadan önce 30 dakikada, ikiden fazla kontraksiyon olmaması Aşağıdaki özellikleri taşıyan gebeler ise çalışma dışı tutuldu. 1-) Anormal NST bulguları
2-) Malprezentasyon, baş pelvis uygunsuzluğu
3-) Plasenta previa,ablatio placenta yada açıklanamayan vaginal kanama 4-) Vasa previa
5-) Aktif herpes simpleks
6-) Eskiden geçirilmiş sezaryen operasyonu veya uterus cerrahisi 7-) Membran rüptürü olanlar
8-) Daha önce zor doğum hikâyesi olanlar 9-) Koryoamnionit
10-) Dinoproston veya oksitosin kullanımına ait aşırı duyarlılığı veya kontrendikasyonları olanlar
Hastanemize başvuran hastaların gestasyonel yaşı, son adet tarihleri ve erken ultrasonografik bulgular ile belirlendi. Anamnez alındı, fizik ve obstetrik muayene yapıldı. Rutin hemogram, kan grubu, tam idrar analizleri ile birlikte ultrasonografik bulguları kaydedildi. Preeklamptik ve diabetik hastalarda ayrıca karaciğer ve böbrek fonksiyonları yönünden detaylı laboratuvar incelemeleri yapıldı. Kardiotokografi ile fetal kalp traseleri ve uterin kontraksiyonlar değerlendirildi. Tüm gebelerde servikal muayene ile serviksin Bishop skoru
27 belirlendi. Yapılan servikal muayenede bishop skoru 6’nın altında tokografide 30 dakika içerisinde 2 den az kontraksiyon saptanan, NST’de normal fetal kalp atım hızı (FHR) ve variabilitesi gösterilen hastalara indüksiyon başlandı.
Grup I (Dinoproston grubu): Sadece vajinal dinoproston uygulaması başlanan grup.
Grup II (Oksitosin grubu): Sadece intravenöz oksitosin infüzyonu başlanan grup.
Grup III (Kombine grubu): Vajinal Dinoproston uygulamasını takiben kontraksiyonların yetersizliği nedeniyle intravenöz oksitosin başlanan grup.
İntravenöz oksitosin infüzyonu: Oksitosin %1’lik solüsyon halinde hazırlandı. 4 mU/dk dozla başlandı. Tavsiye edilen maksimum doz aşılmadan oksitosin dozu her on beş dakikada 4 mÜ/dk arttırılarak regüler kontraksiyonlar elde edildi. Doğum gerçekleşinceye kadar induksiyona bu dozlar ile devam edildi.
Intravajinal PGE2 (Dinoproston) uygulaması: Saatte 0,3mg dinoproston salan, gerektiğinde vajinal ortamdan hızlı uzaklaştırabilmek için arkasına 15 cm’lik şerit eklenmiş, hidrojel polimer matriks halinde paketlenmiş 10mg’lık vajinal ovul arka fornikse yerleştirildi. Aktif travayın başlaması, hiperstimulasyon, taşisistol, hipertonus, fetal distres, bulantı, kusma, hipotansiyon, taşikardi ve ovulun düşmesi durumları dışında 12 saat uygulandı. Uygulama tek doz olarak yapıldı. 12 saat dolanlarda veya efektif kontraksiyonlar oluştuğunda, ovul şeridinden çekilerek çıkarıldı. Yeterli kontraksiyonlar varken oksitosin infüzyonuna başlanmadı. Kontraksiyonların azalması durumunda oksitosin infüzyonuna önceki gruptaki protokol ile başlandı.
Kombine grubu: İntravajinal PGE2(Dinoproston) uygulanıp 12 saat sonra yeterli ve efektif kontraksiyonların oluşmaması nedeniyle ovül şeridinden çekilerek çıkarıldı. İntravenöz oksitosin infüzyonu başlandı.
Yüksek şiddetteki kasılmalar tokografide genişliği ≥ 0,6 cm ve ≥ 30 saniye süren, düşük şiddetteki kasılmalar ise tokografide genişliği < 0,6 cm ve <
28 30 saniye süren kontraksiyonlar olarak tanımlandı. Düşük şiddetteki kasılmaların kesinlik nedeniyle kaydedilmesi zor olduğu ve serviks değişikliğini etkilemediği için, yüksek şiddetteki kasılmalar ölçüldü (40).
Eğer kontraksiyonlar 2 ardışık 10 dakikalık pencere için 10 dakikada 3-4 kez sıklığına ulaşmışsa, kasılmaların sıklığı azalmadığı sürece, oksitosin infüzyonu arttırılmadı. Maksimum izin verilen oksitosin 25 mU/dakika idi. Dinoproston ovül çıkarıldıktan sonra, steril koşullarda dijital serviks muayenesi yapıldı. Dinoproston ovul çıkarılma zamanı tam olarak kaydedildi. Diğer grupta efektif kontraksiyonlar oluştuğunda steril olarak dijital serviks muayenesi yapıldı.
Aşağıdaki koşullarda dinoproston ovül daha erken çıkarıldı; 1-) Membranların spontan rüptürü
2-) İlaçla ile ilişkili olduğu düşünülen şüpheli FHR paterni
3-) Akut bronkospazm veya aşırı duyarlılık reaksiyonu gibi ciddi maternal yan etkiler.
Bütün hasta grupları hastanede takip edilip, belli aralıklarla vaginal muayene yapıldı. Fetüsler kardiotokograf ile yakın izleme alındı. Kardiotokografik bulgular değerlendirilirken; bazal fetal kalp hızı 120–160 atım/dk olarak kabul edildi. 160 atım/dk’nın üzeri fetal taşisistol olarak değerlendirildi. 2 dakikadan daha sık aralıklarla gelen veya 90sn.den uzun süren kontraksiyonların varlığı hiperstimülasyon olarak değerlendirildi.
Doğum veya sezaryen sonrası normalden fazla ve uterin gevşeme ile birlikte olan kanamalar atoni kanaması olarak değerlendirildi. Atoni meydana gelen gebelerde kanama, uterin masaj sonrası ve/veya oksitosin infüzyonu sonrası kontrol altına alındı.
Bishop I hastaların ilk serviks muayene bulgusu olarak kaydedildi.
Bishop II hastaların efektif kontraksiyonların oluştuğu andaki veya dinoproston vajinal ovülün çıkarıldığı andaki serviks muayene bulgusu olarak kaydedildi.
Bu çalışmada her bir ajana ait incelenen değişkenler; — Bishop skoru değişiklikleri
29 — Doğumun latent ve aktif faz süresi
— Belirtilen sürelerde meydana gelen doğum ve sezaryen sayısı — Maternal ve fetal yan etki ve komplikasyonlar
İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
Çalışmamızda istatistiksel değerlendirmeler bilgisayar ortamında SPSS 13.0 For Windows ve Medcalc® version 9.4.2.0 bilgisayar paket programları ile değerlendirildi. İstatistiki değerlendirmelerde varsayımların testi için Levene statistic testi, ortalamaların karşılaştırılmasında ANOVA (F, Analysis of Variance ) testi çoklu karşılaştırmalar için TUKEY HSD (multiple comparison), eşleştirilmiş (paired) t-test eşleştirilmiş gruplardaki farklılığın anlamlığının test edilmesindeki değer, χ2 uyumluluk testi uygulanmıştır.
Gerek tanımsal istatistikler açısından gerekse kıyassal değerlendirmelerin sunumunda, sürekli değişkenlerin (nicelik) değerlendirmelerinde sonuçlar aritmetik ortalama ±sd (standart sapma) ile sunuldu.
Olgu sayıları “n” ile gösterildi. Gereğinde “maksimum” ve “minimum” değerler belirtildi.
İstatistiksel anlamlılık sınırı olarak P<0.05 düzeyi kabul edildi. İstatistik anlamlılık bulunan konumlar genellikle doğrudan doğruya “P” değer karşılığı sunularak verildi. “0.001” den daha düşük P düzeyleri için açıklama “<0.001” şeklinde sunuldu.
İstatistiksel anlamlılığın bulunabildiği bazı konumlarda, farklılaşım düzeyi birimsel olarak son derece küçük olabilmekte veya klinik açıdan önem taşımayacak düzeyde olabilmekte buna karşılık istatistik açıdan anlamlı olmamakla birlikte bu sınıra çok yakın karşılaştırılmalı sonuçlarda, erişilmiş olan fark klinisyen açısından büyük önem taşıyabilmektedir.
30
IV. BULGULAR
83 olguya ilişkin veriler değerlendirilerek olguların indüksiyon tiplerine göre dağılımı Tablo:1’de görülmektedir.
Tablo 3: Olguların indüksiyon tiplerine göre dağılımı
Gruplar n %
Dinoproston 27 32.5
Oksitosin 33 39.75
Kombine(dinoproston+oksitosin) 23 27.75
Toplam 83 100
Tablo 4: Olguların indüksiyon kümelerindeki yaş özelliklerine göre dağılımı
Gruplar n Ortalama Standart sapma Min. Max.
Dinoproston 27 30.70 7.645 19 45
Oksitosin 33 30.27 8.468 16 49
Kombine 23 31.09 8.517 19 45
Toplam 83 30.64 8.129 16 49
Gruplar açısından her üç indüksiyon grubundaki olguların yaşların dağılımının homojen olduğu levene statistic testi ile belirlendi. Grupların yaş ortalamaları arasındaki farkların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı tespit edildi (F=0.068, P=0.935).
31 Tablo 5: İndüksiyon yaklaşım kümelerindeki olguların gebelik haftalarına göre
dağılımı Gebelik haftası 26 29 31 33 34 36 37 38 39 40 41 Top. Hasta sayısı 1 1 0 0 1 1 6 12 2 2 1 27 Gruptaki oranı(%) 3.7 3.7 0 0 3.7 3.7 22.2 44.4 7.4 7.4 3.7 100 Dinoproston Toplamdaki oranı(%) 1.2 1.2 0 0 1.2 1.2 7.2 14.5 2.4 2.4 1.2 32.5 Hasta sayısı 0 0 1 1 1 3 8 11 4 4 0 33 Gruptaki oranı(%) 0 0 3 3 3 9.1 24.2 33.3 12.1 12.1 0 100 Oksitosin Toplamdaki oranı(%) 0 0 1.2 1.2 1.2 3.6 9.6 13.3 4.8 4.8 0 39.8 Hasta sayısı 0 0 0 0 1 2 4 12 3 1 0 23 Gruptaki oranı(%) 0 0 0 0 4.3 4.7 17.4 52.2 13.0 4.3 0 100 Kombine Toplamdaki oranı(%) 0 0 0 0 1.2 2.4 4.8 14.5 3.6 1.2 0 27.7 Hasta sayısı 1 1 1 1 3 6 18 35 9 7 1 83 Toplam Toplamdaki oranı(%) 1.2 1.2 1.2 1.2 3.6 7.2 21.7 42.2 10.8 8.4 1.2 100
32 Gruplar arasındaki gebelik haftaları açısından istatiksel olarak fark gözlenmedi. Gebelik haftalarının değişimi gruplar üzerinde istatistiksel olarak önemli bir etki yaratmamaktadır (χ2 =12.965, P= 0.879).
Tablo 6: İndüksiyon kümelerindeki olguların gravida sayılarına göre dağılımı
Gravida sayısı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 15 Top Hasta sayısı 8 4 2 0 4 1 0 6 0 2 0 0 27 Gruptaki oranı(%) 29.6 14.8 7.4 0 14.8 3.7 0 22.2 0 7.4 0 0 100 Dinoproston Toplamdaki oranı(%) 9.6 4.8 2.4 0 4.8 1.2 0 7.2 0 2.4 0 0 32.5 Hasta sayısı 9 2 3 1 1 6 4 2 1 1 2 1 33 Gruptaki oranı(%) 27.3 6.1 9.1 3 3 18.2 12.1 6.1 3 3 6.1 3 100 Oksitosin Toplamdaki oranı(%) 10.8 2.4 3.6 1.2 1.2 7.2 4.8 2.4 1.2 1.2 2.4 1.2 39.8 Hasta sayısı 6 2 2 4 0 2 3 2 1 0 1 0 23 Gruptaki oranı(%) 26.1 8.7 8.7 17.4 0 8.7 13 8.7 4.3 0 4.3 0 100 Kombine Toplamdaki oranı(%) 7.2 2.4 2.4 4.8 0 2.4 3.6 2.4 1.2 0 1.2 0 27.7 Hasta sayısı 23 8 7 5 5 9 7 10 2 3 3 1 83 Toplam Toplamdaki oranı(%) 27.7 9.6 8.4 6 6 10.8 8.4 12 2.4 3.6 3.6 1.2 100
33 İndüksiyon kümeleri arasında gravida sayısı dağılım açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (χ2 =29.695, P= 0.126).
Tablo 7: Gruplar yaklaşım kümelerindeki hastaların paritelerine göre dağılımı Parite sayısı 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 Top Hasta sayısı 8 5 2 2 2 0 4 2 1 1 0 0 27 Gruptaki oranı(%) 29.6 18.5 7.4 7.4 7.4 0 14.8 7.4 3.7 3.7 0 0 100 Dinoproston Toplamdaki oranı(%) 9.6 6 2.4 2.4 2.4 0 4.8 2.4 1.2 1.2 0 0 32.5 Hasta sayısı 9 4 1 2 3 5 2 2 2 0 2 1 33 Gruptaki oranı(%) 27.3 12.1 3 6.1 9.1 15.2 6.1 6.1 6.1 0 6.1 3 100 Oksitosin Toplamdaki oranı(%) 10.8 4.8 1.2 2.4 3.6 6 2.4 2.4 2.4 0 2.4 1.2 39.8 Hasta sayısı 6 3 2 3 1 3 2 1 1 0 1 0 23 Gruptaki oranı(%) 26.1 13 8.7 13 4.3 13 8.7 4.3 4.3 0 4.3 0 100 Kombine Toplamdaki oranı(%) 7.2 3.6 2.4 3.6 1.2 3.6 2.4 1.2 1.2 0 1.2 0 27.7 Hasta sayısı 23 12 5 7 6 8 8 5 4 1 3 1 83 Toplam Toplamdaki oranı(%) 27.7 14.5 6 8.4 7.2 9.6 9.6 6 4.8 1.2 3.6 1.2 100
İndüksiyon kümeleri arasında parite sayıları açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (χ2 =13.285, P= 0.925).
34 Tablo 8: İndüksiyon kümelerindeki olguların abortus sayılarına göre dağılımı
Abortus sayısı 0 1 2 Toplam Hasta sayısı 18 8 1 27 Gruptaki oranı(%) 66.7 29.6 3.7 100 Dinoproston Toplamdaki oranı(%) 21.7 9.6 1.2 32.5 Hasta sayısı 22 9 2 33 Gruptaki oranı(%) 66.7 27.3 6.1 100 Oksitosin Toplamdaki oranı(%) 26.5 10.8 2.4 39.8 Hasta sayısı 18 3 2 23 Gruptaki oranı(%) 78.3 13 8.7 100 Kombine Toplamdaki oranı(%) 21.7 3.6 2.4 27.7 Hasta sayısı 58 20 5 83 Toplam Toplamdaki oranı(%) 69.9 24.1 6 100
İndüksiyon kümeleri arasında abortus sayısına dağılım açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (χ2=2.481, P= 0.648).
İndüksiyon kümelerindeki olguların doğum evreleri sürelerine ilişkin veriler aşağıdaki gibidir.
35 Tablo 9: İndüksiyon kümelerindeki olguların doğum evre sürelerine göre
dağılımı
n Ortalama Standart
sapma Min. Max.
Dinoproston 27 14.59 5.424 6 28 Oksitosin 33 12.09 8.955 3 40 Kombine 23 19.91 9.986 6 48 Birinci evre(Saat) Toplam 83 15.07 8.809 3 48 Dinoproston 27 28.67 18.111 0 60 Oksitosin 33 24.03 29.884 0 150 Kombine 23 20.96 12.886 0 60 İkinci evre(Dakika) Toplam 83 24.69 24.502 0 150 Dinoproston 27 10.98 6.267 0 30 Oksitosin 33 11.85 8.404 0 30 Kombine 23 12.17 7.957 0 40 Üçüncü evre(dakika) Toplam 83 11.66 7.565 0 40
Üç grup arasında birinci evre sürelerinin ortalamaları arasındaki farkın anlamlı olduğu gözlendi (F=6.070, P=0.004). En uzun süre kombine grupta tespit edildi. Bu farklılık oksitosin grubu ile kombine grup arasındaki farktan kaynaklanmaktadır. En kısa süre ise oksitosin grubunda tespit edildi.
Üç grup arasında ikinci evre sürelerinin ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulundu(F=0.748, P= 0.477).
Üç grup arasında üçüncü evre sürelerinin ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulundu(F=0.168, P= 0.845).
36 Tablo 10: Dinoproston grubundaki hastaların bishop1 ve bishop2 arasındaki farkın karşılaştırılması
Ortalama n Standart sapma
Bishop1 1.96 26 1.428
Bishop2 6.73 26 2.850
Dinoproston yönünden bishop1 ve bishop2 ortalamaları arasındaki fark anlamlıdır (t=-8.542, P=0.000).
Tablo 11: Oksitosin grubundaki hastaların bishop1 ve bishop2 arasındaki farkın karşılaştırılması
Ortalama n Standart sapma
Bishop1 2.55 33 1.371 Bishop2 7.67 33 3.218
Oksitosin yönünden bishop1 ve bishop2 ortalamaları arasındaki fark anlamlıdır (t=-9.990, P=0.000).
Tablo 12: Kombine grubundaki hastaların bishop1 ve bishop2 arasındaki farkın karşılaştırılması
Ortalama n Standart sapma
Bishop1 4.04 23 1.692 Bishop2 8.52 23 2.858
Kombine yönünden bishop1 ve bishop2 ortalamaları arasındaki fark anlamlıdır (t=-8.984, P=0.000). En anlamlı farkın oksitosin grubunda olduğu görüldü.
37 Tablo 13: Olguların bishop1 ve bishop2 skorlarının karşılaştırılması
n Bishop 1- Bishop 2 arasındaki fark Standart sapma Dinoproston 27 4.769 2.847 Oksitosin 33 5.121 0.513 Kombine 23 4.478 2.391
Her üç gruptaki bishop1 ve bishop2 ortalamaları arasındaki fark anlamlıdır. En anlamlı farkın oksitosin grubunda olduğu görüldü.
Tablo 14: Olguların doğum şekillerine göre dağılımı
Doğum şekli Normal Sezaryen Toplam Hasta sayısı 21 6 27 Gruptaki oranı(%) 77.8 22.2 100 Dinoproston Toplamdaki oranı(%) 25.3 7.2 32.5 Hasta sayısı 25 8 33 Gruptaki oranı(%) 75.8 24.2 100 Oksitosin Toplamdaki oranı(%) 30.1 9.6 39.8 Hasta sayısı 20 3 23 Gruptaki oranı(%) 87 13 100 Kombine Toplamdaki oranı(%) 24.1 3.6 27.7 Hasta sayısı 66 17 83 Toplam Toplamdaki oranı(%) 79.5 20.5 100
38 Gruplar arasında doğum şekli açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmamaktadır (χ2=1.118, P=0.572).
Tablo 15: Olguların apgar1 ve apgar5 skorlarının karşılaştırılması
n Ortalama Standart sapma
Dinoproston 26 5.42 1.629 Oksitosin 33 6.09 0.879 Kombine 23 6.04 1.107 Apgar1 Toplam 82 5.87 1.245 Dinoproston 26 7.96 1.113 Oksitosin 33 8.48 0.667 Kombine 23 8.26 0.689 Apgar5 Toplam 82 8.26 0.858
Dinoproston grubunda bir hasta 26 haftalık gebeliği mevcut olup 0-0 apgarla doğduğu için, bu grupta bir hasta çıkarılarak istatistiksel değerlendirme yapıldı. Çoklu karşılaştırma yönünden değerlendirildiğinde, her üç grup ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (Apgar1 için F=2.508, P=0.088, Apgar5 için F=2.828, P=0.065).
39
V. TARTIŞMA
Doğum eyleminin indüksiyonu modern kadın doğum hekimliğinin vazgeçilmez bir uygulamasıdır. Doğum indüksiyonunda intravenöz oksitosin kullanımı günümüzde en çok uygulanan yöntemdir(3). Bu konuda klinik uygulamaya en son katılan doğum indüksiyon yöntemlerinden biri olan intraservikal PGE2, günümüzde giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır(20). Literatür incelendiğinde, intravenöz oksitosin ve intraservikal PGE2 ile doğum indüksiyonunun klinik olarak karşılaştırıldığı araştırmalar oldukça fazladır(41). Servikal olgunlaşmayı sağlamak ve doğum indüksiyonu yapmak amacıyla klinik kullanıma sunulan en son prostaglandin preparatlarından biri PGE2’nin intravajinal ovül formudur (42,43). Hasta guruplarının seçiminde ve araştırılan klinik bulguların belirlenmesinde farklı kriterlerin kullanılması bu araştırma sonuçlarının klinik uygulamaya yansımasını zorlaştırmaktadır(43). Serviksin olgunlaştırılması ve doğum indüksiyonu aşamalarında kullanıldığında, optimal ölçüde başarı sağlayacak doz ve yöntemin arayışı devam etmektedir. Çoğu araştırıcılar, intraservikal PGE2 uygulamasının yararını vurgulamaktadır. Ancak literatürde optimal kullanım kriterleri konusunda görüş birliği yoktur(43,44,45).
Prospektifrandomize çalışmamızda, intravenöz oksitosin infüzyonu ve intraservikal PGE2 uygulaması arasındaki farkın istatistiksel olarak önemsiz olması elde edilen verilerin güvenirliğini göstermektedir.
Bu çalışmada amacımız, temel olarak doğum eyleminin indüksiyonunu sağlamak için dinoproston vajinal ovül uygulanan, intravenöz oksitosin uygulanan ve diniproston vajinal ovül uygulanıp çekildikten sonra inravenöz oksitosin uygulanan hasta gruplarının doğum eyleminin süresi üzerine olabilecek etkilerini belirlemekti. Daha kısa indüksiyon zamanı elde edilmesi ve daha çok hastanın daha kısa zaman içerisinde doğum eyleminin gerçekleşmesi hedeflendi. Çalışmamızda, her üç grupta doğuma kadar geçen ortalama süre; dinoproston grubunda 14,59±5,42 saat, oksitosin grubunda 12,09±8,95 saat, kombine grupta ise 15,07±8,80 saat olarak bulundu. Bu gruplar arasındaki fark, istatistiksel olarak anlamlı bulundu(P<0,05).
40 Trofatter ve arkadaşları 59 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında, bu süreler oksitosin grubunda 7,40±0,90 ve PGE2 grubunda 4,77±0,75 saat olarak bildirilmiş ve PGE2 uygulamasının doğum süresini istatistiksel olarak anlamlı ölçüde kısalttığını göstermişlerdir(46). Ulmsten ve arkadaşları 56 hastayı kapsayan çalışmasında aynı süreler; oksitosin grubunda ortalama 7 saat ve PGE2 grubunda ortalama 9,5 saat bulunmuştur(47). Bizim olgularımızda saptanan süreler her iki çalışmadaki süreden daha uzun olarak saptandı(Tablo 9).
Her üç grupta doğumun ikinci evre ve üçüncü evre süreleri, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (P<0,05).
Literatürde doğum indüksiyonunda klinik başarısızlık oranı, oksitosin infüzyonunda %8–50 ve intraservikal PGE2 uygulamasında %27–44 olarak bildirilmiştir(36,47,48). Başarısızlık oranı arasında bu derece fazla fark olması araştırmacıların farklı kriterleri kullanmalarından kaynaklanmaktadır. Çalışmamızda, oksitosin grubunda 5(%15) hastada ilerlemeyen travay, dinoproston grubunda 1(%3) hastada indüksiyona cevapsızlık, kombine grupta 1(%4) hastada indüksiyona cevapsızlık tespit edildi.
Çalışmamızda, bishop skorlarında elde edilen skor artışı ortalamaları belirlendi. Dinoproston grubunda 4,76±2,84, oksitosin grubunda 5,12±0.51 ve kombine grupta 4,47±2,39’lık değişiklik olduğu tespit edildi. İstatistiksel olarak karşılaştırıldığında aralarındaki fark anlamlı bulundu. Literatür incelendiğinde, PGE2’nin bishop skorunu arttırmakta başarılı olduğu bildirilmektedir (3,15,17,28). Yaptığımız çalışmada, Bishop skorunda her üç grupta da anlamlı derecede değişiklik meydana geldi. Fakat en fazla ve anlamlı değişiklik oksitosin grubunda meydana geldi.
Spontan vajinal doğum oranlarını dinoproston grupları için %77,8, oksitosin grubu için %75,8 kombine grup için %87,0 olarak bulduk. Bu oranlar karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte kombine grupta ve dinoproston grubunda normal doğum oranı daha yüksekti. Literatürde bu oran oksitosin grubunda %30–53 ve PGE2 grubunda %20-56 arasında bildirilmektedir(17,28,36,47,49).
