T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
Medial Menisküs Arka Kök Onarımı ile Eş Zamanlı
Yapılan Yüksek Tibial Osteotomi Sonrası İyileşme
UZMANLIK TEZİ
Dr. Ali Engin DAŞTAN
Tez Danışmanı Prof. Dr. Emin TAŞKIRAN
İZMİR Mayıs 2019
TEŞEKKÜR
Çalışmanın tüm aşamalarında yol gösteren, motive eden ve cesaretlendiren değerli tez danışmanım Prof. Dr. Emin TAŞKIRAN’a,
Kritik noktalardaki müdahaleleri ve hiçbir zaman eksik olmayan desteğiyle Op. Dr. Elcil KAYA BİÇER’e,
Radyolojik değerlendirmelerdeki katkıları için Doç. Dr. Mehmet ARGIN’a,
Çalışma boyunca destek olan Doç. Dr. Hüseyin GÜNAY’a,
Çalışmaya katkılarından ötürü Op. Dr. Hüseyin KAYA’ya, Bana hekimlik mesleğini öğreten ve sevdiren tüm hocalarıma,
Eğitim hayatındaki zorlukları birlikte aştığımız tüm asistan arkadaşlarıma,
Tüm eğitim hayatımda ellerinden gelenin daha fazlasını vermeye çalışarak üzerimde büyük emeği olan aileme,
Birlikte olduğumuz andan bu yana desteğini esirgemeyen sevgili eşim Nesli’ye teşekkürlerimi sunarım.
Ali Engin DAŞTAN İzmir
İÇİNDEKİLER
KISALTMALAR LİSTESİ ... iv
RESİMLER LİSTESİ ... v
ŞEKİLLER LİSTESİ ... vii
TABLOLAR LİSTESİ ...viii
ÖZET ... x
İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) ... xii
BÖLÜM 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 BÖLÜM 2. GENEL BİLGİLER ... 3 BÖLÜM 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 23 BÖLÜM 4. BULGULAR ... 48 BÖLÜM 5. TARTIŞMA ... 68 BÖLÜM 6. SONUÇ ... 74 KAYNAKLAR ... 75 EKLER ... 86
KISALTMALAR LİSTESİ
AÇB………..arka çağraz bağ
AKYTO ……….. açık kama yüksek tibial osteotomi CDİ ………..Caton-Deschamps indeksi
DVT ……….derin ven trombozu EHA ……….……eklem hareket açıklığı
ICC ………..Intraclass Correlation Coefficient ISİ ……….Insall-Salvati indeksi
İYB ………...iç yan bağ
LEA ………..lateral eklem aralığı mesafesi LMAK ………..lateral menisküs arka kökü LMAKY ………...lateral menisküs arka kök yırtığı LMÖK ………..lateral menisküs ön kökü
LMÖKY ………...lateral menisküs ön kök yırtığı MEA ……….medial eklem aralığı mesafesi MMAK ……….medial menisküs arka kökü MMAKY ………..medial menisküs arka kök yırtığı MMÖK ……….medial menisküs ön kökü
MMÖKY ………..medial menisküs ön kök yırtığı MPTA ………...medial proksimal tibial açı ÖÇB ………..ön çapraz bağ
MRG ……….manyetik rezonans görüntüleme TDP ………...total diz protezi
USG ………..ultrasonografi
YTO ………. yüksek tibial osteotomi
MAKYTO ……….medial açık kama yüksek tibial osteotomi VAS ………...vizuel analog skala
RESİMLER LİSTESİ
Resim 1: Menisküs ön köklerinin anatomisi ………..….8
Resim 2: Menisküs arka köklerinin anatomisi………..…..9
Resim 3. Sol dizinde MMAKY olan 44 yaş kadın olgunun artroskopi görüntüsü ….……….……..11
Resim 4: Sol dizinde MMAKY olan 44 yaş kadın olgunun artroskopi görüntüsü ………..11
Resim 5: Medial menisküs arka kök yırtığının MRG bulguları………14
Resim 6: Menisküs ekstrüzyonu ………..….15
Resim 7: Kök onarımında kullanılan aletler……….…..26
Resim 8: Kök yapışma yerinin hazırlanması ………..…27
Resim 9: Menisküs kökünden dikiş geçirilmesi ………..…27
Resim 10: Menisküs kökünden dikiş geçirilmesi ve kökün tespiti ……….……28
Resim 11: AKYTO aşamasında kullanılan cerrahi aletler ………...…..29
Resim 12: Skopi görüntüleri …….………...…30
Resim 13 : İYB korunarak posteromedialinden osteotomi ve distraksiyon ………..…..…..30
Resim 14: Plağın yerleştirilmesi ……….…31
Resim 15: Erken dönemde hastanın mobilizasyonu ………31
Resim 16: Sol dizine YTO ile eş zamanlı MMAKY onarımı yapılmış 52 yaşındaki kadın hastanın ameliyat öncesi ve sonrası direk grafileri ………32
Resim 17: Kök onarımı ile eş zamanlı YTO uygulanan olgunun operasyon öncesi ve sonrası MRG’leri ……….……….……..34
Resim 18: Menisküs ekstrüzyonunun ölçülmesi .………..…35
Resim 20: Subspinöz kistlerin yerleşim yerlerinin sınıflandırılması ………37
Resim 21: Sol dizde posterior yerleşimli bir subspinöz kist ………..37
Resim 22 : Derece 1 İYB ödemi………..38
Resim 23: Derece 2 İYB ödemi ………..38
Resim 24: Stres grafisi çekilirken hastanın pozisyonu ………..40
Resim 25: Varus stres grafisinin çekilmesi……….…41
Resim 26: Valgus stres grafisinin çekilmesi ……….….41
Resim 27: Mekanik aks ölçülmesi………..….…42
Resim 28: Direk grafi üzerinde lateral eklem aralığı mesafesi (LEA) ölçümü...43
Resim 29: Direk grafi üzerinde medial eklem aralığı mesafesi (MEA) ölçümü...44
Resim 30: Varus stres grafisinde LEA ölçümü ...44
Resim 31: Valgus stres grafisinde MEA ölçümü ...45
Resim 32: ΔLEA hesaplanması………....45
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1: Grup 1 ve grup 2………..….24
Şekil 2: Grup 3 ………..…24
Şekil 3: Menisküs ekstrüzyonlarının dağılım grafiği ………...55
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Olguların demografik özellikleri ...48
Tablo 2: Şikayetin başlangıcından tedavinin başladığı güne kadar geçen süre……….49
Tablo 3: Olguların travma geçmişleri ………..…49
Tablo 4: Olguların tadavi öncesi ve sonrasındaki Kellgren-Lawrance dereceleri ………..….50
Tablo 5: Medial kompartman kıkırdaklarının Outerbridge dereceleri ………...51
Tablo 6: MRG’de tespit edilen kemik iliği ödeminin kompartmanlara göre yerleşim yerleri ve İYB ödeminin derecelerinin karşılaştırılması……….…….52
Tablo 7: ÖÇB’nin MRG ile değerlendirilmesi ……….……53
Tablo 8: Tibiadaki subspinöz kistlerin yerleşim yeri……….53
Tablo 9: MRG’de kök yırtığı varlığı ……….….….54
Tablo 10: Menisküs ekstrüzyonu ……….…….54
Tablo 11: Mekanik aks ve MPTA ……….…..56
Tablo 12: Patellar yükseklik ve tibial eğim ………..……57
Tablo 13: Yüklenmede medial ve lateral eklem aralığı mesafeleri ……….58
Tablo 14: Varus stres grafisi bulguları ………59
Tablo 15: Valgus stres grafisi bulguları ……….60
Tablo 16: Karşı dizinde şikayeti ya da geçirilmiş cerrahi öyküsü olmayan olgularda varus stres grafisi bulguları………61
Tablo 17: Karşı dizinde şikayeti ya da geçirilmiş cerrahi öyküsü olmayan olgularda valgus stres grafisi bulguları………62
Tablo 18: Tadavi öncesi ve tedavi sonrası eklem hareket açıklıkları ………..62
Tablo 19: Diz Cemiyeti (KS) Diz skoru, Diz Cemiyeti (KS) Fonksiyon Skoru, VAS skoru ve Lysholm skoru………..63
Tablo 20: KS diz skoru ve Lysholm skorlarının derecelenedirilmesi ………..65
Tablo 21: KOOS ……….……66
Tablo 22: Olguların memnuniyet puanı ……….…….67
ÖZET
Amaç: Menisküslerin işlevlerini yerine getirebilmesi için tibia platosuna yapışma yerleri olan köklerinin sağlam olması gerekir. Kök yırtığı geliştiği zaman menisküsün aksiyel kuvvetleri transvers hoop stresine dönüştürme özelliği kaybolur, menisküs ektrüde olur, eklem içindeki temas basıncı artar ve hızlı bir artrit süreci gelişir. Medial menisküs arka kökü (MMAK) yırtığa en yatkın olan menisküs köküdür. Yırtılan kökün anatomik olarak onarılması kaybedilen fonksiyonların geri kazanılmasını sağlar. Kök onarımı yapılan olgulara eşlik eden dizilim bozukluğu varsa eş zamanlı olarak dizilim bozukluğunu düzeltecek osteotomiler de yapılmalıdır. Bu çalışmanın amacı medial menisküs arka kök yırtığı (MMAKY) bulunan varus gonartrozlu olgularda kök onarımı ile eş zamanlı yapılan açık kama yüksek tibial osteotomi (AKYTO) sonrası iyileşmeyi değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2014-Aralık 2017 tarihleri arasında kliniğimizde opere edilen MMAKY onarımı ile eş zamanlı AKYTO yapılan olgular, MMAKY olmayıp varus gonartrozu sebebiyle AKYTO yapılan olgular ve MMAKY tanısı olup konservatif yöntemlerle tedavi edilen olgulardan tedavi öncesi ve sonrasında çekilmiş diz manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) olanlar çalışmaya dahil edildi (grup 1, n: 21; grup 2, n: 19; grup 3, n: 14). Minimum takip süresi 18 ay olarak belirlendi. Olguların tedavi öncesi ve sonrası MRG’lerinde menisküs ekstrüzyonları ile eşlik eden diğer MRG bulguları, direk grafi bulguları, stres grafileri mevcut olan olguların varus ve valgus stres grafilerindeki eklem aralığı mesafeleri grup içi ve gruplar arasında karşılaştırıldı. Artroskopi görüntülerinden kıkırdak hasarları Outerbridge sınıflamasına göre sınıflandırıldı. Tedavi öncesi ve sonrası eklem hareket açıklıkları, Diz Cemiyeti Skoru (Knee Society Score), Diz Cemiyeti Fonksiyon Skoru (Knee Society Function Score), Lysholm Skoru, Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Vizuel Analog Skala (VAS) verileri klinik skorları ve memnuniyetleri değerlendirildi.
Bulgular: Kontrol MRG’ler değerlendirildiğinde kök onarımı yapılan 21 olgudan 17’sinde kök yırtığı görülmeye devam etmekteydi. Menisküs ekstrüzyonlarının dağılımı değerlendirildiğinde Grup 1 ve grup 2’deki olguların menisküs ekstrüzyonlarının tedavi sonrasında arttığı fakat bu artışın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü. Değişim iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark içermiyordu. Grup 1’deki olgularının hiçbirinin Kellgren-Lawrance derecesi ilerlememişken, grup 2’de yalnızca bir olgununki bir üst dereceye geçmişti. Grup 3’teki olguların ekstrüzyon miktarlarının tedavi sonrasında istatistiksel olarak anlamlı biçimde arttığı ve Kellgren Lawrance derecelerinde anlamlı bir değişim olduğu gözlendi. Klinik skorlar karşılaştırıldığında
grup 1 ve grup 2’nin klinik skorları ve memnuniyet düzeylerinin tedavi sonrasında anlamlı biçimde iyileşmiş olduğu ve sonuçların birbirine benzer olduğu, grup 3’ün ise en düşük seviyede olduğu görüldü. Stres grafileri değerlendirildiğinde ise grup 1’deki olguların varus stres grafisinde lateral eklem aralığı mesafesinin grup 2’deki olgulara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı biçimde daha fazla olduğu görüldü.
Sonuç: MMAKY olgularının lateral eklem aralığı, varus stres grafisinde daha fazla açılmaktadır. Bu bulgu kök yırtıklarının patomekaniğini aydınlatılmasına katkı sağlayabilir. MMAKY’nin konservatif tedavisi başarısızlıkla sonuçlanmaktadır. MMAKY onarımı ile eş zamanlı yapılan AKYTO sonrası menisküs ekstrüzyonunun azaltılamamasına ve MRG’de kök yırtığı bulgularının sebat etmesine rağmen cerrahi sonrasında hastaların artrozları ilerlememiş, klinik skorları iyileşmiştir. Olguların cerrahiden gördüğü fayda AKYTO’ya atfedilebilir.
ABSTRACT
Purpose: The anterior and posterior roots of the meniscus have a critical role in functioning of the meniscus. Axial tibiofemoral load is converted into transverse hoop stresses via the roots of the meniscus. As a consequence of meniscus root tear, the meniscus extrudes and biomechanical function of the meniscus is impaired, which is equivalent to that occurs in the total meniscectomy and this process contributes to the development of tibiofemoral osteoarthritis. Medial meniscus posterior root (MMPR) is the most prone to injury. Varus alignment is a risk factor for medial meniscus posterior root tear (MMPRT) and must be corrected simultaneously with root repair. The aim of this study is to evaluate the outcomes of simultaneous MMPRT repair and opening wedge high tibial osteotomy (OWHTO).
Materials and Methods: Between January 2014 and December 2017 simultaneous MMPRT repair and OWHTO (group 1), varus arthritis without MMPRT undergone HTO (group 2) and MMPRT treated nonsurgically (group 3) who has available preoperative and postoperative magnetic resonance imaging (MRI) are included the study (group 1, n: 21; group 2, n: 19; group 3, n: 14). Minimum follow up period was 18 months. MRI findings, x-ray findings and clinical scores compared.
Results: On postoperative MRI of 17 of 21 MMPRT cases root tear was still exist. Meniscal extrusion is not decreased in any group. Meniscus extrusion increased significantly in group 3. Kellgren-Lawrance grade of grup 3 increased significantly. Clinical scores of group 1 and group 2 improved significantly and final scores were similar between group 1 and group 2. Final clinical scores of group 3 were significantly lower than group 1 and group 2. On varus stres radiographs lateral joint space (LJS) was wider in the affected knee than in the contralateral knee in group 1. Conclusion: On varus stres radiographs lateral joint space opening is wider in MMPRT cases. Nonsurgical treatment of MMPRT has poor outcome. Despite healing of MMPRT and decreasing of meniscal extrusion on MRI were not achieved, clinical scores improved and arthritic changes did not progress in cases undergone simultaneous MMPRT repair and OWHTO. Clinical improvement may be attributed to OWHTO.
BÖLÜM 1
GİRİŞ ve AMAÇ
Menisküsler diz ekleminde yükün taşınması ve iletimi, darbelerin emilmesi, eklemin kayganlaştırılması ve eklem stabilizasyonunun sağlanmasında görev alırlar (1,2). Menisküsün iç yapısı ve çevresindeki yapılarla girdiği etkileşim onun biyokimyasal ve biyomekanik işlevlerini yerine getirmesini sağlar (1).
Menisküslerin işlevlerini uygun biçimde gerçekleştirebilmeleri için ön ve arka köklerinin tibia platosuna yapışma yerlerinin bütünlüğünü koruması gerekir. Kök yırtığı olarak adlandırılan, menisküs köklerinin kemik yapışma yerlerinden ayrılmaları ya da yapışma yeri komşuluğundaki radyal yırtıklar menisküslerin sahip olduğu biyomekanik özellikleri yitirmesine ve hızlı bir gonartroz sürecinin gelişmesine sebep olur (3,4). Kök yırtıkları, ekstrüzyon adı verilen, menisküslerin tibia platosunun dış kenarından taşmasıyla ikişkilidir. Meniskal ekstrüzyon, transvers hoop stres iletimini bozar ve eklem kıkırdağının hızla aşınmasına sebep olur (5). Yük iletiminin bozulduğu ve temas basıncının arttığı kök yırtıklarındaki biyomekanik değişiklikler total menisektomili bir dizdekine eşdeğerdir (6).
Önceki dönemlerde kök yırtıkları kısa dönemde sağladığı iyi sonuçlar nedeniyle total veya parsiyel menisektomi yapılarak tedavi edilmekteydi. Ama son zamanlarda yapılan anatomik, biyomekanik ve klinik sonuçlara dayanan çalışmalar bu patolojiyi daha detaylı olarak açıklamış ve tamirinin gerekli olduğu ortaya konmuştur. Güncel tedavi yöntemi kök yırtıklarının tamiri ile bozulmuş diz kinematiğini düzeltmek, temas bazıncını azaltmak ve osteoartrit gelişiminin önüne geçmektir (7).
Medial menisküs arka kökü (MMAK), diğer köklere kıyasla daha az hareketlidir ve yırtıklara daha yatkındır. Medial menisküs arka kök yırtığı (MMAKY) tüm medial menisküs yırtıklarının %10-21’ini oluşturur (8–12). Yüksek vücut kitle indeksi (VKİ) ve kadın cinsiyetin yanı sıra alt ekstremitenin varus diziliminde olması MMAKY için bir risk faktörüdür (10). Yapılan bir çalışmada MMAKY olgularının %33,5’inde 5°nin üzerinde varus dizilimi olduğu saptanmıştır (13). MMAKY tamiri yapılan varus dizilimli olgularda sonuçların daha zayıf olduğu gösterilmiştir ve bu olgulara kök tamiriyle eş zamanlı düzeltici osteotominin de yapılması önerilmiştir (13,14).
Varus diziliminin MMAKY için bir risk faktörü olmasının yanında kök yırtıklarının osteoartrite sebep olması nedeniyle varus gonartrozlu olgularda MMAKY’ye oldukça sık rastlanmaktadır. Literatürde bu olgulara kök tamirinin yanında düzeltici osteotomilerin yapılması önerilmiş olsa bile önerilen bu tedavinin klinik ve radyolojik sonuçlarını gösteren çalışmalar kısıtlıdır. Bu çalışmada MMAKY ile eş zamanlı olarak yapılan yüksek tibial osteotomi (YTO) olgularının klinik ve radyolojik sonuçlarının ortaya koyulması amaçlanmıştır.
BÖLÜM 2
GENEL BİLGİLER
Kök yırtıklarının tanımlanması ilk olarak 1991 yılında, yirmi yaşındaki bir futbolcuda hızlı gelişen kıkırdak hasarına eşlik eden medial menisküs arka yapışma yerindeki ayrılmanın artroskopik olarak gösterilmesiyle olmuştur (15). Menisküs köklerinin kemiğe yapıştığı yerden avülsiyonu ya da yapışma yerinden 1 cm mesafedeki yırtıklar menisküs kök yırtığı (MKY) olarak tanımlanır (6,16). Bu yaralanmalar menisküsün aksiyel yükleri transvers hoop stresine çevirme özelliğini kaybetmesine ve diz eklemindeki temas basıncının artmasına yol açar (6,16,17). Yük dağılımındaki değişiklikler sonucunda hızlı bir şekilde kıkırdaklarda aşınma başlar ve oluşan biyomekanik bozukluk total menisektomidekine eş değerdir (6). Kök yırtıkları geliştiği zaman menisküsler ekstrüde olur. Ekstrüzyonun 3 mm’den fazla olması anlamlıdır (5).
Herhangi bir nedenle artroskopik diz cerrahisi yapılan olgular arasında tüm kök yırtıklarının sıklığı %9 olarak raporlanmıştır (18). Oldukça sık gözlenen ve tedavi edilmediği takdirde önemli bir morbidite kaynağı olan bu lezyonları tanımak, uygun tedavi yöntemini tanımlamak ve tedavi etmek oldukça önemlidir.
2.1. Menisküslerin genel özellikleri
Menisküsler diz ekleminin medial ve lateralinde birer adet bulunan hilal şeklinde fibrokartilaj yapılardır. Menisküslerin ön ve arka boynuzları tibia platosuna yapışırlar. Tutunmayı sağlayan yapılar menisküs fonksiyonlarının yerine getirilebilmesi için oldukça önemlidir (2)
Menisküslerin kapsüle yapışan kalın, konveks dış kenarı kırmızı alan (red zone) olarak adlandırılır. İç kenarları ise ince ve konkavdır, tutunması yoktur. İç kısım beyaz alan (white zone) olarak adlandırılır (19).
Menisküsler % 72’si sudan, % 22’si kollajenden oluşan yoğun bir ekstraselüler matriks içerirler (20). Bunun dışında glikozaminoglikan, DNA, adezyon glikoproteinleri ve elastin içerirler (21). İçerik yaşa ve yaralanma durumuna göre değişiklik gösterebilir (22).
Menisküslerdeki ana fibriler yapı kollajendir. Ekstraselüler matriksin kuru ağırlığının %75’ini oluşturan kollajen tensil güçten sorumludur (21). Kırmızı alan tip 1 kollajen ağırlıklı yapıdadır (kuru ağırlığın %80’i). Tip 1 kollajen menisküsün derin tabakalarında dış kenara paralel
biçimde dairesel yerleşmişken yüzeyel tabakada radyal yerleşimlidir (2). Beyaz alanda sadece iki tip kollajen bulunur (%60 tip 2, %40 tip 1) (23). Kollajenlerin çoğu çapraz bağlanmıştır ve bu bağlanma özelliği vertikal kompresif kuvvetleri transvers hoop stresine çevirmek için idealdir (24).
Menisküsü oluşturan hücreler tek tip değildir. Beyaz bölgede yuvarlak hücreler bulunur. Bu hücreler fibrokondrosit ya da kondrosit benzeri hücreler gibi davranırlar (25). Kırmızı alandaki hücreler ise oval ya da iğ şeklindedirler ve fibroblast olarak sınıflandırılırlar (25). Yüzeyel tabakada tanımlanan bir hücre tipi daha mevcuttur. Düz ya da iğ şekilli hücre uzantıları olmayan bu hücrelerin rejenerasyon kapasitesini belirleyen progenitör hücreler olabileceği düşünülmektedir (26).
Menisküsler sınırlı miktarda kan dolaşımına sahiptir. Popliteal arterin dalları olan medial ve lateral inferior ve middle geniculate arterlerin dalları medial ve lateral menisküsün dolaşımını sağlar. Vaskülarizasyon menisküslerin dış kenarları ile sınırlıdır (27). Damar yapıları takip eden sinirler ise common peroneal sinirin recurren peroneal dallarıdır (28). Nöral dokular arka boynuzlarda yoğun miktarda bulunur ve basınç değişimleri ve gerilimin algılanması, nöromusküler inhibisyonda önemlidirler (27). Bunun yanında boynuzlarda ve dış tarafta nosiseptörler bulunmaktadır (29).
Menisküslerin sahip olduğu özelliklerle diz ekleminde yerine getirdiği en önemli fonksiyon eklem içindeki yük dağıtımını sağlamaktır. Dizdeki temas alanını arttırırlar, dize gelen aksiyel kuvvetleri transvers hoop stresine çevirirler ve şokun emilmesini sağlarlar (22,24). Sağlam menisküsler dizin her yönde stabilizasyonuna katkıda bulunurlar (27). Diz eklemindeki sıvının taşınması, kayganlığın sağlanması ve eklemin beslenmesinde rolleri vardır (27). Sahip olduğu mekanoreseptörlerle propriosepsiyonda rol alırlar (27,29)
2.2. Menisküs köklerinin anatomisi
Kök yırtıkları tamir edildiğinde, menisküsün kaybolan biyomekanik özellikleri geri kazandığı gösterilmiştir (6). Menisküsün fonksiyonlarını geri kazanması için yapışma yerlerinin anatomisine uygun biçimde tespit edilmeleri şarttır. Bunun yanında yakın anatomik komşuluklar nedeniyle kök yırtığı cerrahilerinde, özellikle tünellerin açılması esnasında, diz eklemi içindeki önemli yapılara hasar verme olasılığı vardır (30). Anatomiye uygun tamiri yapmak ve iyatrojenik hasarları önlemek adına menisküs köklerinin anatomilerinin bilinmesi gerekir.
2.2.1 Lateral menisküs ön kökü
La Prade ve ark. (31) yaptıkları bir anatomik çalışmada kullandıkları 12 kadavra dizinin tamamında lateral menisküs ön kök (LMÖK) yapışma yerinin ÖÇB tibial yapışma yerinin altında olduğunu tespit etmişlerdir. LMÖK liflerinin tamamının benzer yoğunlukta olduğu, kökün yapışma yerinin tibiada toplam 140,7 mm² alan kapladığı, ÖÇB ayak izinin ise 218.4 mm² olduğu tespit edilmiştir. ÖÇB’nin ayak izinin kapladığı toplam alanın %40,7’si ile kökün yapışma yerinin kapladığı alanın ise %63,2’sinin örtüştüğü tespit edilmiştir. Bu örtüşme cerrahi esnasında bu yapıları risk altına sokmaktadır.
Artroskopik kılavuz noktaları ise şöyle tanımlanmaktadır: LMÖK’nin merkezi, lateral tibial eminensiya tepe noktasının anteromedialinde, lateral tibial platonun eklem kıkırdağının en yakın kenarının anteromedialinde, ÖÇB’nin tibia yapışma yeryerinin merkezinin anterolateralinde ve lateral menisküs arka kökünün (LMAK) en yakın kenarının anteriorunda yer alır. Eğer anterior intermeniskal ligaman mevcut ise kökünün anterolateral kenarına tutunur (31) (resim 1).
2.2.2 Lateral menisküs arka kökü
Johannsenn ve ark. (30) lateral menisküs arka kökünün (LMAK) yapışma yerini lateral tibial eminensiyanın tepe noktasının posteromediali, lateral eklem kıkırdağının mediali, AÇB’nin tibial yapışma yerinin anterioru ve MMAK yapışma yerinin anterolaterali olarak tanımlamışlardır. Lateral tibial eminensiyanın tepe noktası ile LMAK merkezi arasındaki mesafe 5,3 (±0,3) mm’dir. Kök lateral tibial eminensiyanın 4,2 (±0,4) mm medialinde ve 1,5 (±0,7) mm posteriorunda, lateral tibial platonun eklem kıkırdağı sınırının 4,3 (±0,5) mm medialinde, AÇB’nin tibial yapışma yerinin en üst kenarının 12,7 (±1,1) mm anteriorunda, lateral menisküs ön kökünün posteromedial köşesinin 10,1 (±0,8) mm posteriorundadır (30) (resim 2).
2.2.3 Medial menisküs ön kökü
Yağ yastıkçığının üzerini örtmesi nedeniyle medial menisküs ön kökünün (MMÖK) görüntülenmesi zordur. Ayrıca yapışma yeri oldukça değişkendir. Johnson ve ark. (32) ÖÇB ile MMÖK arasındaki mesafenin ortalama 7 mm olduğunu belirtmişlerdir. Bhatia ve ark. (33) ÖÇB’nin merkezi ile MMÖK arka kenarı arasındaki mesafenin ortalama 11,5 mm olduğunu bulmuşlarıdr.
Bir kadavra çalışmasında (31) MMÖK’nin tibiaya yapışma yerinin kapladığı alan 110,4 mm² olarak belirtilmiştir. Ölçülen bu alan yoğun yapıdaki kök dokusunun yanında destek liflerini de içermektedir. Yalnızca yoğun yapıdaki kökün kapladığı alan ise 56,3 mm² olarak bulunmuştur. Açık cerrahideki kılavuz noktalarına göre MMÖK konumlandırıldığında, kökün merkezi tuberositas tibianın medial kenarının superior yüzünün proksimalinde ve tuberositas tibianın superior kenarının merkezinin proksimal-medialinde kalmaktadır. Artroskopik kılavuz noktalarına göre konumuna baktığımızda ise, kökün merkezi medial tibial eminensiyanın tepesinin anterioru, medial tibial plato eklem kıkırdağının en yakın kenarının anterolateralinde, ÖÇB yapışma yerinin en yakın kenarının ve merkezinin anteromedialinde, lateral menisküs ön kökünün (LMÖK) merkezinin anteromedialinde ve MMAK’nin en yakın kenarının anteriorunda yer alır (31) (resim 1).
2.2.4 Medial menisküs arka kökü
Bir kadavra çalışmasında (30), MMAK yapışma yeri medial tibial eminensiya tepesinin posterioru, medial tibial platonun eklem kıkırdağının dönüm noktasının laterali ve arka çapraz bağın (AÇB) tibiaya yapışma yerinin anteromediali olarak belirlenmiştir. Bu bölge lateral menisküs arka kök yapışma yerinin posteromedialidir.
Nicel değerlerle tanımlandığında ise MMAK yapışma yeri ve medial tibial eminensiya tepe noktası arasındaki direk mesafe 11,5 (±0,9) mm olarak gösterilmiştir. Bu mesafe diz ekleminin ana düzlemlerine göre bölünüp tanımlandığında ise MMAK yapışma yeri medial tibial eminensiya tepe noktasının 9,5 (±0,8) mm posterioru ve 0,7 (±0,4) mm lateralidir. Medial tibial plato eklem kıkırdağının dönüm noktasının 3.5 (±0.4) mm laterali ve AÇB’nin tibiaya yapışma yerinin en yüksek yerinin 8,2 (±0.7) mm anterioru MMAK’nin yapışma yeridir (30).
MMAK yapışma yerinin tibiada kapladığı alana değinirken “parlak beyaz lifler (shiny white fibers)” kavramına değinmek yerinde olaaktır. İlk olarak Anderson ve ark (34) tarafınca tanımlanan bu lifler kökün en yoğun olduğu kısımdan görsel olarak farklı görünen fakat aralarında yapısal olarak net bir ayrım olmayan kısımlardır. Johannsenn ve ark. (30) MMAK’nin yoğun kısmının tibiada kapladığı alanı 30.4 (±2.9) mm², transvers parlak beyaz liflerinkini ise 47.3 (±4.4) mm² olarak tanımlamışlardır. Tamir yaparken de yalnızca yoğun kısmı göz önünde bulundurarak 6 mm çapında bir tünel açılmasını önermişlerdir (resim 2).
AÇB’nin yapışma yeri ile MMAK yapışma yerinin yakın ilişkisi nedeniyle her iki yapıya yönelik cerrahiler esnasında da birbirlerine zarar verilebilir. Bu nedenle bu ilişki iyice kavranmalı, tünel açılmadan önce kılavuz tellerin yerleri büyük bir özenle değerlendirilmelidir.
Ziegler ve ark. (35) ÖÇB’nin posteromedial bandının arka kökün 10,8 mm anteriorunda olduğunu raporlamışlardır.
Kökün tibia platosunda kapladığı alan ise 39,2 (±2,4) mm² olarak hesaplanmıştır (30). Bu hesaplanan alan daha önceki çalışmalarda (32) belirtilenlerle uyumsuzdur. Bu uyumsuzluğun sebebi Johannsenn ve arkadaşlarının (30) yaptığı çalışmada araştırıcıların sadece ana yapışma bölgesini ölçmesi, destek demetlerini göz önünde bulundurmamasıdır. Yazarlar tamir yaparken bu alanı dikkate alarak 7 mm çapındaki drill ile tünel açılmasını önermişlerdir.
MMAK’nin olduğu gibi LMAK de AÇB ile yakın komşuluktadır ve AÇB ya da LMAK cerrahisi yaparken tünel açılması esnasında birbirlerine zarar verilebileceği unutulmamalıdır ve kılavuz tellerin yerleşimi özenle değerlendrilmelidir.
Resim 1: Menisküs ön köklerinin anatomisi. Lateral menisküsün ön kökünün ÖÇB’nin altında olduğu ve birbirleriyle örtüştükleri görülüyor. Medial menisküs ön kökünün merkezinin anterior distalinde destek lifleri izleniyor. AÇB, arka çapraz bağ; DL, destek lifleri; EK, eklem kıkırdağı; LMAK, lateral menisküs arka kökü; LMÖK, lateral menisküs ön kökü; ; LTE, lateral tibial eminensiya; MMAK, medial menisküs arka kökü; MMÖK, medial menisküs ön kökü MTE, medial tibial eminensiya; ÖÇB, ön çapraz bağ; TT, tuberositas tibia (LaPrade ve arkadaşlarının (31) yaptığı çalışmadan yeniden çizilerek alınmıştır.).
Resim 2: Menisküs arka köklerinin anatomisi. Arka kökler birbiriyle ve AÇB ile yakın komşuluktadırlar. AÇB, arka çapraz bağ; LMAK, lateral menisküs arka kökü; LTE, lateral tibial eminensiya; MMAK, medial menisküs arka kökü; MTE, medial tibial eminensiya; ÖÇB, ön çapraz bağ; PBL, parlak beyaz lifler (Johannsen ve arkadaşlarının (30) yaptığı çalışmadan yeniden çizilerek alınmıştır.).
2.3. Menisküs kök yırtıklarının etyoloji ve patogenezi
Menisküs kök yırtıkları akut ya da kronik zeminde gelişebilir (36). Akut yırtıklar genellikle çoklu bağ yaralanmalarına eşlik eden yaralanmalar iken kronik zemindeki yırtıklar günlük aktiviteler sırasındaki derin fleksiyonla oluşan minör bir travmayla da oluşur (3,15,36). Menisküslerin arka boynuzları ön boynuzlara kıyasla daha fazla yük taşır (2). MMAK mobilitesi en az olan köktür ve bu durum onu yaralanmaya en yatkın menisküs kökü haline getirir (1,8,9,12). 2.3.1. Medial menisküs arka kökü
Medial menisküsün arka boynuzu dize gelen kompresif yüklerin çoğunu karşılar. Ayrıca medial menisküs iç yan bağa (İYB) sıkıca tutunur ve hareketinin sınırlanmasına neden olur. Yırtığa yatkınlaştıran bu özellikleri MMAK’yi en sık yırtılan kök haline getirir (5,37). Artroskopik bir girişim yapılan tüm menisküs yırtıkları arasındaki insidansı %10-21 aralığındadır (1,9–11). Her ne kadar manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kök yırtıklarını yüksek spesifite ve sensitivite ile gösterse de tanı koyma becerisi yorumlayan kişinin deneyimi ve MRG’nin uygun protokolde ve yeterli kalitede çekilmesine bağlıdır (1,9). Bu nedenlerle atlanan olgular da dahil edilirse bu insidansın daha da yüksek olması beklenebilir. Ortopedik cerrahların ve radyologların bu konudaki bilgi dağarcığı ve deneyimi gün geçtikçe artmakta, koyulan tanı oranı da yükselmektedir. Bu sebeplerle istatistiklere yansıyacak insidansın giderek artması beklenebilir.
MMAKY sıklıkla dejeneratif zeminde gelişir (resim 3,4). Dejeneratif zemindeki yaralanmalar çoğunlukla merdiven çıkmak, otobüse binmek ya da çömelmek gibi, günlük hareketler esnasında,yapılan derin fleksiyon hareketi ile meydana gelir. Hastaların bir kısmı bu esnada dizlerinden gelen bir ses (popping) ile ağrılarının başladığını tariflerler (38). Hwang ve ark. (10) yaptıkları çalışmada ileri yaş, kadın cinsiyet, yüksek beden kitle indeksi (BKİ), alt ekstremitenin varus diziliminde olması ve düşük aktivite düzeyinin MMAKY için risk oluşturduğunu belirtmişlerdir.
Zorlanma şeklindeki basit travmaların yanı sıra MMAKY yaklaşık %3 oranla çoklu bağ yaralanmalarına eşlik eder (39,40). Ayrıca AÇB cerrahileri esnasında uygun olmayan tünel yerleri sebebiyle iyatrojenik olarak da meydana gelebilir (33,41).
Resim 3: Sol dizinde MMAKY olan 44 yaş kadın olgunun artroskopi görüntüsü. Ok işareti kök yırtığını gösteriyor.
Resim 4: Sol dizinde MMAKY olan 44 yaş kadın olgunun artroskopi görüntüsü. Ok işareti femur medial kondilindeki kıkırdak hasarını gösteriyor.
2.3.2. Lateral menisküs arka kökü
Lateral menisküs arka kökü MMAK’ye kıyasla daha mobildir ve lateral menisküsün stabilizasyonda daha az rol aldığı ve daha az stres altında kaldığı düşünülmektedir. Bu nedenle kronik ÖÇB ruptürlerinde LMAK daha az etkilenir (12,42,43). Kronik dönemde daha az etkilense bile akut yaralanma esnasında LMAK yaralanabilir. Yapılan çalışmalarda ÖÇB yırtıklarının yaklaşık %10’unda lateral menisküs arka kök yırtığı (LMAKY) saptanmıştır (39,44). ÖÇB ruptürü olmayan olgularda LMAKY sıklığı ise % 0,4 olarak bulunmuştur (44). Risk faktörleri tam olarak açıklanamamakla birlikte ÖÇB yaralanmalarıyla birlikte sık görülmesi sebebiyle yüksek spor aktivite düzeyi ve bunlarla ilgili yaralanmalarla ilişkili olduğu düşünülebilir.
2.3.3. Menisküslerin ön kökleri
Literatürde menisküslerin ön köklerinin yaralanmaları ile ilgili veriler kısıtlıdır. Vaka sunumu şeklindeki yayınlarda iyatrojenik yaralanmaların üstünde durulmaktadır (45,46).
2.4. Biyomekanik
Menisküsler diz eklemindeki temas noktalarını arttırırlar ve gelen aksiyel yükleri transvers hoop stresine çevirirler. Bu fonksiyonların yerine getirilebilmesi için menisküs köklerinin salim olması şarttır (6). Menisküs kökleri yırtıldığında bu yükler karşılanamaz ve menisküs ekstrüde olur. MMAKY sonrası ekstrüde olan menisküs nedeniyle dizdeki temas basıncı %25 arttığı gösterilmiştir (6). Aynı çalışmada yırtılan kök tamir edildiğinde temas basıncının normale geldiği gösterilmiştir. Kök yırtığındaki değişiklikler total menisektomili bir dizdekiyle eşdeğerdir. Eğer kök uygun biçimde onarılmazsa bu yüklenme değişikliği kıkırdaklarda aşınmaya sebep olur ve hızlı bir artrit süreci başlar (47,48) (resim 3,4). Benzer değişiklikler LMAKY için de geçerlidir (17).
2.5. Tanı
2.5.1. Klinik Bulgular
olanlar da genellikle minör bir travma sonrası oluşur. Yapılan bir çalışmada hastaların %68,9’unun şikayetlerin öncesinde çömelme gibi basit bir travma öyküsü olduğu belirtilmiştir (49). Hastalar bu dönemde şiddetli ağrı ile başvurabilirler. Diğer menisküs yırtıklarında görülen takılma, kilitlenme gibi mekanik semptomlar kök yırtıklarında sık görülmez (50).
Fizik muayenede en sık rastlanılan bulgu eklem aralığında hassasiyet ve derin fleksiyon dizin arkasında tariflenen ağrıdır. Hastaların % 57,1’inde Mc Murray testinin pozitif olduğu belirtilmiştir (50). Tariflenen bu fizik muayene bulguları MMAK’ye özgü bulgular değildir. Seil ve ark. (51) MMAKY tanısına özgü olduğunu ileri sürdükleri bir muayene yöntemi tanımlamışlardır. Bu yöntemde tam ekstansiyondaki dize varus stresi uygulanmış, bu varus stresi esnasında diz ekleminin anteromedialinde ekstrüde olan menisküs palpe edilmiştir. Kökün tamirinden sonra bu bulgunun kaybolduğu belirtilmiştir.
2.5.2. Görüntüleme
Kök yırtıklarına tanı koyma aşamasında her ne kadar öykü ve fizik muayeneyi mutlaka dikkate almak gerekse bile MRG’nin sunduğu katkılar eşsizdir. MRG yüksek spesifite (%94-95) ve sensitivite (%86-90) ile tanı koydurur. Kök yırtığını değerlendirmek için aksiyel, sagital ve koronal planlarda T2 ağırlıklı görüntüler kullanılmalıdır (44,52).
MMAKY değerlendirilirken MRG’de 3 ana bulgu aranır (resim 5): 1- Aksiyel planda menisküse dik lineer hiperintensite
2- Frontal planda menisküs kökünde vertikal lineer defekt (trunction sign)
3- Sagital planda hayalet bulgusu (ghost sign) (görülmesi gereken normal menisküs dokusu izlenmez.
Resim 5: Medial menisküs arka kök yırtığının MRG bulguları. A: Aksiyel planda okla işaretli bölgedeki hiperintensite kökün devamlılığının bozulduğunu gösteriyor. B: Koronal planda medial menisküs arka kökünde doğrusal hiperintensite. C: Sagital planda hayalet bulgusu.
MMAKY ile ilişkili bir diğer MRG bulgusu meniskal ekstrüzyon, menisküsün tibia platosunun dışına taşmasıdır. Ekstrüzyonun midkoronal planda 3 mm’den fazla olması kıkırdak hasarı, ileri menisküs dejenerasyonu ve kök yırtığı için anlamlıdır (5).
MRG’nin kök yırtıklarına tanı koymadaki başarısının hakkını teslim ederken sahip olduğu bazı kısıtlılıkları da göz ardı etmemek gerekir. Tanı koyma kabiliyeti uygun protokolde ve kalitede çekim yapılmış olmasına, yorumlayıcının bilgi birikimi ve deneyimine bağlıdır (1). Yüksek maliyeti, metal implant varlığında tanı becerisinin düşmesi, statik bir tetkik olması, bazı hastalarda tıbbi durumunun izin vermemesi (klostrofobi, obezite, kalp pili varlığı gibi) MRG’nin kısıtlı olduğu diğer noktalardır (53,54). Ultrasonografinin (USG) arka kök yırtıklarında tanısal katkısı olduğunu bildirilmiştir (53). MRG’nin kullanılamadığı durumlarda USG’ye ya da stres grafileri gibi dinamik testlere başvurmak faydalı olabilir.
Bu temel MRG bulgularının yanında kemik iliği ödemi, subkondral kistler, yetmezlik kırıkları, osteonekrozlar, İYB çevresindeki ödem bulguları değerlendirilmelidir. Ayrıca hastaların artroz derecelerini ve dizilimlerini değerlendirmek, tedavi planlamasını yapmak ve ek patolojileri değerlendirmek için bacak uzunluk grafileri, yüklenmede ve yatarak iki yönlü diz grafileri, gerekliyse varus ve valgus stres grafileri çekilmelidir.
Resim 6: Menisküs ekstrüzyonu
2.6. Tedavi
Menisküs köklerinin biyomekanik özellikleri aydınlatılmadan önce bu yırtıklarda kolaylıkla menisektomi kararı verilebilmekteydi. Son yıllarda dizdeki yük dağıtımının sağlıklı gerçekleşebilmesi ve hızlı artritik değişikliklerden kaçınmak amacıyla menisküsün korunması yönünde bir eğilim mevcuttur. Yine de kök yırtıklarının tedavisinde bir fikir birliğine varılabilmiş değildir. Yaygın uygulama dizde derece 3’ün üzerinde bir kıkırdak hasarı yoksa (13) pull-out ya da suture-anchor yöntemleriyle kökü onarmaktır. Fakat lokalize kıkırdak hasarlarında da semptomları azaltmak adına tamir düşünülebilir (7). Bunun yanında dizilim bozukluğu olan hastalarda kök tamirinin sonuçlarının zayıf olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle bu olgulara kök tamiri yapılacaksa dizilimi düzeltecek osteotomilerin de eş zamanlı yapılması önerilmektedir (13,14).
2.6.1. Konservatif tedavi
Kök yırtıkları konservatif olarak tedavi edilirse menisküsler fonksiyonlarını yeniden kazanamaz ve artritik değişikliklerin önüne geçilemez. Yine de erken tanı koyulup konservatif tedavinin faydalı olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur. Lim ve ark. (55) 30 adet MMAKY olgusunu 8 haftalık fizyoterapi ve oral ilaçlarla izlemişler ve ortalama 36 ay takip etmişler, bu sürenin sonunda hastaların kliniğinde anlamlı iyileşme saptamışlardır. Ama 2 hastanın
Kellgren-Lawrance derecesi 2’den 3’e yükselmiştir. Neogi ve ark. (56) MMAKY’li 37 olguyu 12 haftalık fizyoterapi ile izlemişler, ortalama 35 haftalık takibin sonrasında diz fonksiyonları iyileşmiş fakat artroz derecelerinde artış meydana gelmiştir.
Bir grup hasta da cerrahiye uygun adaylar olmadığı için konservatif tedavi edilmektedir. Bu olgular artriti çok ilerlemiş, ileri yaşlı, yandaş hastalıkları nedeniyle cerrahi yapılamayan olgulardır (1,57).
Özellikle basit zorlanmalar sonrası yaralanmalardan hemen sonrasında hastalar şiddetli ağrı ile başvurmaktadır. Bu dönemde hastalara uygun analjeik tedaviler düzenlenmeli, breyslemeler yapılmalı, kimi hastaları yükten kurtarmak için koltuk değneği verilmelidir. Ayrıca uzun dönemde başarılı sonuçlar alınabilmesi için kilo verilmeli, derin fleksiyondan kaçınılmalı, germe egzersizleri yapılmalıdır. İyi düzenlenmiş, hasta uyumunun sağlandığı ve düzenli takibin yapıldığı bir konservatif tedaviyi içeren prospektif bir çalışma, bu tedavi metodunun getiri ve götürülerini daha iyi ortaya koyacaktır (38).
2.6.2. Menisektomi
Menisküs kökleri olmadan menisküslerin fonksiyonlarını yerine getiremeyeceği aydınlatıldıktan sonra kök yırtıklarında menisektomi yerine menisküsün korunması, uygun olgularda tamir edilmesi gerektiği yönünde bir eğilim mevcuttur. Kök yırtılıp menisküs ekstrüde olduğunda eklem kapsülü gerilir ve bu bir ağrı kaynağıdır. Ayrıca serbest kökün sıkışması mekanik semptomlara yol açabilir (11). Kök onarımına uygun olmayan ileri artrozlu olguların konservatif tedaviye rağmen mekanik semptomları devam ediyorsa parsiyel menisektomi yapılabilir (7).
Parsiyel menisektomi sonrası klinik sonuçların iyileştiğini ileri süren çalışmalar mevcuttur
(11,58). Kısa süreli bir klinik iyileşme sağlansa bile menisektomi ile diz biyomekaniği ve kinematiği yeniden düzenlenmediği için eklemdeki temas basıncı artmaya devam eder ve artrit ilerler. Han ve ark. (59) MMAKY olgularına yaptıkları parsiyel menisektomi sonrası olguların %56’sının ağrılarının azaldığını, %67’sinin sonuçtan memnun oldunu belirtmişlerdir. Fakat cerrahiden 5-6 yıl sonra %35’inin artrozu ilerlemiştir.
2.6.3. Kök tamiri
Kök yırtıklarının cerrahi olarak onarılması ağrı ve mekanik semptomların giderilmesinin yanında osteoartrit gelişiminin de önüne geçmektedir. Hangi hastalara tamir kararı verileceği
hangilerinin diğer yöntemlerle tedavi yapılacağı hususunda henüz fikir birliğine varılmamıştır. Genel olarak iki hasta grubunda menisküs tamiri yapılması gerektiği görüşü hakimdir:
1- Travma sonrası gelişen akut yaralanmalar. Bu olgularda genellikle artrit süreci henüz başlamadığı için tamir ile temas basıncının azaltılması, yük dağıtımının düzenlenmesi ve artozdan korunma amaçlanır.
2- Artrit süreci ilerlememiş kronik semptomatik yırtıklar. Bu olgularda da menisküs biyomekaniği düzeltilerek artrtitin ilerlemesini engellemek amaçlanır (3,36).
Lateral kök yırtıkları genellikle ÖÇB ruptürü ile birlikte görülür ve ÖÇB cerrahisi ile eş zamanlı kök tamiri önerilir. Medial tarafta ise kök yırtığı iki biçimde görülebilir: İlki çoklu bağ yaralanmaları ile birlikte görülen yırtıklardır. Bunlar mutlaka cerrahi olarak onarılmalıdır. İkincisi ise kronik zeminde gelişen kök yırtıklarıdır. Bunlarda ise ileri derecede kıkırdak hasarı meydana gelmemiş ise tamir önerilir (1,3,15).
Günümüzde tamir için kullanılan yaygın teknikler şunlardır: 1- Çapa dikiş (suture anchor) ile tamir
2- Transtibial pull-out tamir 3- Uç uca tamir
Tanımlanan bu teknikler her iki menisküsün arka köklerinin onarımında kullanılmaktadır. Ön köklerin tamirini tarifleyen bir teknik henüz literatürde mevcut değildir.
2.6.3.1 Çapa dikiş (suture anchor) ile tamir
Kök yırtıkları çapa dikiş ile tamir edilirken iki dikişli çapa dikiş, tamamı içerde (all-inside) teknikle uygulanır. MMAKY için yüksek posteromedial portal ile menisküs kökünün ayak izine bir çapa yerleştirilir. Köke iki adet vertikal sütür koyulur (60–62). Uygulaması oldukça zor bir tekniktir, genel olarak çoklu bağ yaralanmalarına eşlik eden kök yırtıklarının onarımında kullanılır.
2.6.3.2 Transtibial pull-out tamir
Transtibial tamir için çok sayıda teknik tanımlanmıştır. Teknik yırtığın tipine göre farklılıklar içerebilir. Bu teknikte yapılan menisküs kökünden geçirilen dikişler, kökün ayak izi hedeflenerek proksimal tibiaya açılan tünellerden geçirilir. Tünelden geçirilen dikişlerle menisküs
kökü redükte edilir. İplikler bir vidaya, butona ya da tibiaya açılan tünellerin arasındaki kemik köprü üzerinde birbirine bağlanarak tespit edilebilir (63–66).
Bu teknik için farklı biyomekanik özelliklere sahip çok sayıda dikiş tekniği de tariflenmiştir (çift basit dikiş, horizontal matris dikişi, modifiye Mason-Allen dikişi ve çift modifiye loop dikiş) (67). Çift basit dikişlerin modifiye Mason-Allen dikişine benzer özelliklere sahip olduğu gösterilmiştir (67,68).
Dikiş tespit edilirken tibiaya tek ya da çift tünel açılabilir. Yapılan bir çalışmada tek ya da çift tünel arasında biyomekanik açıdan fark saptanmamıştır (69). Tespit materyallerine bakıldığında ise buton ile tespitin vida ve rondela ile tespite göre daha az invazivdir ve daha az yumuşak doku rahatsızlığına sebep verir. (63).
2.6.3.3 Uç uca tamir
Tibia plato yapışma yerinden 1 cm mesafeye kadar olan yırtıklar kök yırtığı olarak kabul edilir. Bazı olgularda yırtığın tibia platosuna yapışan kısmında uç uca tamire izin verecek kalitede sağlıklı menisküs dokusu varsa uç uca tamir yapılabilir. Wang ve ark. (70) menisküs kökünün anatomik onarılmasının yırtık akanındaki dairesel liflerin iyileşmesine izin vereceğinive hoop stres özelliğinin bu şekilde geri kalacağını ileri sürmüşlerdir. Yayınladıkları çalışmada transseptal portalden posteromedial kompartmana ulaşmışlar, arka kökü daha iyi göüntüleyerek suture hook (Linvatec, Largo, FL, USA) kullanarak No.1 polydioxanone (PDS) dikiş ile uç uca tamir tekniğini tanımlamışlardır. Ahn ve ark. (71) lateral menisküs kökünü tamamı içerde teknikle diktikleri çalışmada tatmin edici sonuçların elde edildiğini belirtmişlerdir. Dokuz olguya kontrol artroskopi yapmışlar 8’inde tamamiyle iyileşme, 1’inde kısmi iyileşme saptadıklarını belirtmişlerdir. Bu çalışmada sonuçları gösteren bir veri mevcut değildir. Chung ve ark. (72) yaptıkları çalışmada kök yırtığının transtibial pullout teknikler ve Fatfix 360 (Smith & Nephew, Andover, MA, USA) kullanılarak tamamı içerde tekniğiyle tamirinin sonuçlarını değerlendirmişlerdir. Fastfix 360 ile yapılan tamirde yırtık köke göre temas basıncında anlamlı azalma gözlenmiş fakat bu azalma modifiye Mason-Allen dikişe göre daha zayıf kalmıştır. Transtibial teknikler biyomekanik olarak daha avantajlı olsalar da teknik zordur ve öğrenme eğrisi uzundur. Cerrahi sırasında iyatrojenik kıkırdak hasarı gözlenebilir. Bu kısıtlılıklar nedeniyle seçilmiş vakalarda tamamı içerde teknikle uç uca tamir yapılabilir (72).
2.6.4 Yüksek tibial osteotomi
Dizilim bozukluğuna eşlik eden gonartrozlu aktif hastaların tedavi yönetimi zordur. Artroplasti, yüksek aktivite düzeyini korumak isteyen hastalar için iyi bir tedavi seçeneği değildir. Son yıllarda ortalama yaşam süresinin uzaması ve hastaların aktivite beklentisinin artmasıyla osteotomilerin popülerliği yeniden artmıştır. Artan ilginin sebeplerinden biri plak teknolojisinde yaşanan gelişmelerdir. YTO görece genç ve aktif hastalarda medial komprtman diz osteoartriti tedavisinde uzun süredir başarılı bir tedavi seçeneği olarak göz önünde bulundurulmaktadır. YTO yüklenme eksenini görece az etkilenmiş olan lateral kopartmana taşınması easına dayanır (73). Doğru hasta seçimi iyi sonuçlar alabilmek için anahtar faktördür. Genç yaş (<60 yaş), izole medial kompartman artrozu olması, geniş hareket açıklığı, ligaman instabilitesi olmaması hastayı ideal YTO adayı yapar.
Kök tamiri yapılan olgularda >5° varus dizilimi olan olguların klinik sonuçlarının <5° varusu olan olgulara kıyasla daha fazla olduğu yayınlanmıştır (13). Varus dizilimli olgularda MMAKY yapılırken eş zamanlı YTO da yapılması önerilmektedir (13,14). Nha ve ark. (74) MMAKY tanılı 20 olguyu kök tamiri yapmadan YTO ile tedavi etmişler ve olguların klinikleri kabul edilebilir düzeyde iyileşmiştir. Kontrol artroskopik muayenede 10 olgunun tamamiyle, 6 olgunun ise kısmi olarak iyileştiğini söylemişlerdir. Lee ve ark. (75) yalnızca MMAKY ile birlikte varus dizilimi olan, yalnızca YTO yaptıkları 24 olgunun kontrol artroskopik muayenesinde 5 olguda gevşek iyileşme, 6 olguda skar dokusu izlemiş olup 13 olguda hiçbir iyileşme bulgusu gözlememişlerdir. Buna rağmen olguların klinik skorları iyileşmiş, Kellgren-Lawrance indeksleri ise ilerlememiştir. Kökün iyileşip iyileşmemesinin klinik skorlar ve radyolojik bulgularla ilişkisinin olmadığı öne sürülmüştür. Bu iki çalışmada kontrol grubunun olmaması bir kısıtlılıktır. YTO ile eş zamanlı kök tamiri yapılan olguların klinik sonuçlarını gösteren çalışmalara ihtiyaç vardır.
2.6.5 Kıdemli cerrahın tercihi
Çalışmanın danışmanı olan kıdemli cerrah (E.T.) kök yırtığı cerrahisinde transtibial pull-out yöntemini kullanmaktadır. Arka köke iki adet dikiş atıldıktan sonra açılan tek tünelden dikiş materyali geçirilmekte dikiş bir post vidası ile tibiaya tespit edilmektedir. MMAKY’ye eşlik eden bir varus dizilimi varsa mutlaka yüksek tibial osteotomi (YTO) de eş zamanlı olarak yapılmaktadır.
2.7 Tedavi sonuçları
Parsiyel menisektomi yapılan olgular, özellikle operasyon öncesinde mekanik semptomları mevcut ise, kısa dönemde menisektomiden fayda görmekte fakat uzun dönemde ise menisküs fonksiyonları düzeltilmediği için dejeneratif süreç ilerlemektedir. Parsiyel menisektomi yapılan MMAKY olgularında subjektif skorların anlamlı bir biçimde iyileştiği fakat 5 yıllık takipte hastaların Kellgren-Lawrance indekslerinin anlamlı biçimde arttığı görülmüştür (9,76). Krych ve ark. (76) parsiyel menisektomi yaptıkları ve konservatif tedavi ettikleri iki grup MMAKY olgusunu retrospektif olarak karşılaştırdıkları çalışmada son kontrolde hastaların, Tegner, IKDC skorları ile Kelgren-Lawrence dereceleri arasında istatistiksel anlamlı bir fark tespit edememişlerdir. Fakat parsiyel menisektomi grubundaki hastaların %54’üne ortalama 4,5 yıllık takip süresi sonunda total diz protezi (TDP) uygulanmıştır.
Menisküs kök tamiri yapılan olgularda sübjektif hasta sonuçları iyileşmektedir. Chung ve ark. (47) yayınladıkları meta-analizde kök tamiri yapılan olgularda tamir sonrası klinik skorların arttığını belirtmişlerdir. Chung ve ark. (48) yaptıkları başka bir çalışmada transtibial pull-out tamir yaptıkları ve parsiyel menisektomi yaptıkları hastaların minimum 5 yıllık takip sonuçlarını karşılaştırdıklarında tamir grubunda klinik ve radyolojik sonuçların daha iyi olduklarını tespit etmişlerdir. Menisektomi grubunun %34’üne takip süresi içinde TDP yapılmış olup tamir grubunda hiçbir hastanın protez gereksinimi olmamıştır.
LaPrade ve ark. (77) anatomik çift tünel ile onarım yaptıkları 50 arka kök yırtıklı dizi retrospektif olarak değerlendirdiklerinde sübjektif klink sonuçların arttığını tespit etmişlerdir. Başarısızlık oranının yaşla veya yırtığın lateral ya da medial kökte olmasıyla bir ilişkisi tespit edilmemiştir. Hastaların ağrıları azalmış, fonksiyon ve aktivite düzeyleri artmıştır. Yazarlar hastaların uygun tedavilerine karar verirken yaştan ziyade BKİ, artritin derecesi, ameliyat sonrsı rehabilitasyona uyum göstermeyeceğinin daha belirleyici olduğunu öne sürmüşlerdir.
Faucett ve ark. (78) yaptıkları meta-analiz ve maliyet analizi çalışmasında tamir yapılan, konservatif izlenen ve parsiyel menisektomi yapılan olguları karşılaştırmışlar ve tamir yapılan grubun osteoartritinin daha az ilerlediği ve en az maliyete sahip olduğunu belirlemişlerdir.
2.7.1 Kök tamiri sonrası artrit
Menisküs kök tamiri yapılan olgularda menisküs fonksiyonları yeniden sağlandığı için hızlı artrit gelişiminin önüne geçilmektedir. Chung ve ark. (47) yaptıkları meta-analiz çalışmasında
kök tamiri yaptıkları ve ortalama 30.3 ay takip ettikleri hastaların %79.7’sinde artrtit gelişminin önüne geçildiğini tespit etmişlerdir. Feucht ve ark. (79) yaptıkları sistemetik derlemede kök tamiri yapılan olguların %84’ünde Kellgren-Lawrence derecesinde ilerleme olmadığını belirtmişlerdir. 2.7.2 Kök tamiri sonrası menisküs ekstrüzyonu
Kök tamiri yapılan olgularda takipte menisküs ekstrüzyonu devam etmektedir. Bu sorun kök tamiri olgularında henüz üstesinden gelinememiş sorunlardan biridir. Chung ve ark. (47) yaptıkları meta-analizde 117 hastanın menisküs ekstrüzyonunun tamir sonrası istatistiksel olarak anlamlı biçimde azaltılamadığını yayınlamışlardır. Feucht ve ark. (79) yaptıkları sistematik derlemede hastaların %56’sında ekstrüzyonda gerileme olduğunu belirtmişleridir.
Ekstrüzyonun sonuçları tam olarak aydınlatılamamış olsa da ekstrüzyonla birlikte eklem içindeki yüklenmelerin de artması beklenmektedir. Kök tamirinde mümkün olduğunca anatomik biçimde kökün tamir edilmesi hedeflenmelidir.
2.8 Cerrahi sonrası rehabilitasyon
Kök tamiri sonrası hastanın en az 6 hafta yük vermeden ayağa kalkması gerekir. Cerrahi sonrası birinci günde diz fleksiyon egzersizleri verilebilir. 6. Haftadan sonra kademeli olarak hastanın yük vemesi önerilir. Çömelme ve 70° üzerinde fleksiyon en az 4 ay boyunca yasaklanır (7).
2.9 Komplikasyonlar
Kök tamirleri her ne kadar artroskopik yöntemlerle, mümkün olduğunca az invaziv biçimde yapılmaya gayret edilse de her diz cerrahisi olgusunda olduğu gibi bunlarda da komplikasyon ihtimali vardır.
Transtibial pullout tekniğin kendine has dezavantajları mevcuttur. Ligaman rekonstrüksiyonu gerekiyorsa tüneller bir biriyle çakışabilir. Tünellerden geçirilerek tespit edilen dikiş materyali menisküs iyileşmesinden önce diz hareketleriyle birlikte hasar görüp kopabilir. Tamir gücünü kaybedip dikiş gevşeyebilir. Bu dezavantajların önüne geçmek için çapa dikiş ile tamir tekniği geliştirilmiştir. Fakat bu tekniğin uygulaması zordur ve tespitte yetmezlik meydana gelebilir (49).
Yeniden yırtık oluşması ve artrtin ilerlemesi de komplikasyonlardan biridir. Prevelansı tam olarak bilinmemekler birlikte muhtemel en sık komplikasyon olabilir (1). Enfeksiyon, derin ven
trombozu, artrofibrozis gibi komplikasyonlar da görülebilir. Bu riskler eş zamanlı YTO yapılan hastalarda daha yüksek oranda görülebilir. İyatrojenik bağ yaralanmaları, nörovasküler yaralanmalar diğer potansiyel risklerdendir (80)
BÖLÜM 3
GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Gereç
Çalışmaya Ege Üniversitesi Yerel Etik Kurulu’nun 18-10.2/55 karar numaralı onayı alındıktan sonra başlanmıştır. Ocak 2014 ile Aralık 2017 tarihleri arasında kliniğimizde medial kompartman gonartrozu nedeniyle açık kama yüksek tibial osteotomi (AKYTO) yapılmış hastalardan ameliyat öncesinde ve ameliyattan en az 18 ay sonra MRG çekilmiş ve.ulaşılabilir olanlar çalışmaya dahil edildi. Klinik arşivleri tarandığında belirtilen tarihler arasında 81 adet medial açık kama yüksek tibial osteotomi yapılmış olduğu görüldü. Olgulardan 71 tanesi medial kompartman gonartrozu sebebi ile opere edilmiş olup 9 tanesi kronik ÖÇB yetmezliği sebebi ile osteotomi ile eş zamanlı bağ rekonstrüksiyonu yapılmış, 1 tanesi ise kronik posterolateral köşe yaralanması nedeniyle osteotomi ile eş zamanlı bağ rekonstrüksiyonu yapılan hastalardan oluşmakta idi. Geriye kalan 71 olgudan 22 tanesine AKYTO ile eş zamanlı MMAKY tamiri yapılmıştı. Kök tamiri yapılan 21 dizin kriterleri karşılayan MRG’si mevcut ve ulaşılabilirdi. Eş zamanlı MMAKY onarımı yapılan olgular dışında kalan 49 dize ise medial kompartman gonartrozu nedeniyle AKYTO uygulanmış idi. 49 olgunun 19 tanesinin ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası takip döneminde çekilmiş MRG’si mevcut idi. Cerrahi yapılan bu olgular dışında kliniğimizde MMAKY tanısı alıp konservatif takip edilen olguların kayıtları incelendi. Ocak 2014 ve Aralık 2018 yılındaki kayıtlar incelendiğinde MMAKY tanısı alan 25 dizin konservatif tedavi ile izlenme kararı alındığı görüldü. Bu olgulardan da tedavi başlangıcı öncesi MRG’si ve tedavi başlangıcından en az 18 ay sonra çekilmiş MRG’si mevcut ve ulaşılabilir olanlar çalışmaya dahil edildi. 25 olgunun 14 tanesinin kriterleri karşılayan MRG’si mevcut idi ve çalışmaya dahil edildi. Elde edilen bu verilerle çalışmanın 3 grubu oluşturulmuş oldu (Şekil 1,2):
Grup 1- YTO ile eş zamanlı MMAKY tamiri yapılan olgular (n: 21)
Grup 2 - Kök yırtığı olmayan medial gonartroz sebebiyle AKYTO yapılan olgular (n:19)
Şekil 1: Grup 1 ve grup 2
Şekil 2: Grup 3
Hastaların tıbbi verilerinin tutulduğu kayıtlardan elde edilen hastaların demografik özellikleri, şikayetlerinin başlangıç zamanı ve travma öyküleri gruplar arasında karşılaştırıldı. Tedavi öncesi ve sonrası eklem hareket açıklıkları, Diz Cemiyeti Skoru (Knee Society Score), Diz Cemiyeti Fonksiyon Skoru (Knee Society Function Score), Lysholm Skoru, Knee injury and
Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Visual Analogue Scale (VAS) verileri olguların tedavi öncesi ve sonrası grupların kendi içinde karşılaştırılarak klinik skorları ve memnuniyetleri değerlendirildi. Bu karşılaştırmalar gruplar arasında da yapılarak grupların birbirleri arasında bir fark olup olmadığı araştırıldı.
Kliniğimizin artroskopi kayıtlarının tutulduğu arşivdeki görüntüler izlenerek yapılan tedavi teyit edildi. Hastaların kıkırdak hasarları derecelendirildi.
Hastanemizin dijital görüntü arşivi kullanılarak olguların tedavi öncesi ve sonrası röntgen ve MRG’lerindeki bulguları grup içi ve gruplar arasında karşılaştırıldı. MRG’ler üzerinde menisküs ekstrüzyonları ölçümü yapıldı. Kemik iliği ödemi, subspinöz kistler, ön çapraz bağda dejenerasyon, İYB ödemi değerlendirildi. Bu bilgiler grup içi ve gruplar arasında karşılatırıldı. Grup 1 ve grup 2’deki hastaların kontrol MRG’sinde kök yırtığının iyileşip iyileşmediği değerlendirildi. Mevcut tedavi öncesi ve tedavi sonrası direk grafiler değerlendirildi. Bacak uzunluk grafilerinde mekanik akslar ölçüldü. Ön-arka grafilerinden Kellgren-Lawrance’a göre osteoartrit dereceleri belirlendi. Yüklenmede diz grafileri üzerinde medial ve lateral eklem aralıkları ölçüldü. 30° fleksiyonda çekilmiş yan diz grafileri üzerinde tibial eğim hesaplandı, Insall-Salvati ve Caton-Deschamps indeksleri hesaplanarak patellar yükseklik değerlendirildi. Tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında çekilmiş stres grafileri mevcut ise varus ve valgus laksiteleri değerlendirildi. Direk grafi bulguları grup içlerinde ve gruplar arasında karşılaştırıldı.
Hastaların kayıtlarından tedavi ve takip süreci boyunca gelişmiş komplikasyolar belirlendi.
3.2. Yöntem
3.2.1 Cerrahi Teknik
Bacak tutucuda uygun boyama ve örtme sonrasında standart anteromedial ve anterolateral portaller açılarak artroskopik muayene ile başlanmaktadır. Medial menisküs arka kökünün yırtık olup olmadığı değerlendirilir. Yırtık mevcutsa kökün redükte edilip edilemediği kontrol edilir. Redükte oluyorsa tamir kararı verilir. Kökün tam anatomik yerine tespiti hedeflenir. Yapışma yeri motorlu tıraşlayıcı (shaver) ve küret yardımıyla hazırlanır (resim 8). Farklı bir posteromedial portal açılmaz. Posteromedial portalin yerinden eğri kanüllü bir iğne eklem içine sokulur. Menisküs kökünün 3-5 mm medialinden üst yüzüne doğru iğne ilerletilir. İğne alt yüzün dışına çıktığında mandren çıkarılıp 1 numara naylon dikiş iğnenin içinden sokulur. Anteromedial portalden sokulan bir yakalayıcı ile ip dışarı alınır. Portalin sışında 2.0 güçlü dikiş (Ultrabraid, Smith & Nephew)
naylon ipe bağlanır. Naylon ip dizin posteromedialinde bulunan iğneden güçlü ipe bağlandığı yer iğnenin ağzına gelene kadar yavaşça geri çekilir. Bu ana kadar sabit tutulması gereken iğne bundan sonra iğneyle birlikte naylon ip geri çekilerek güçlü ip dışarı alınır. İpin posteromedialden dışarı alınan bacağı anteromedial portalden sokulan prob ve yakalayıcı yardımıyla menisküsün üst yüzünde yakalanıp tekrar eklem içine, burdan da anteromedial portalden dışarı alınır. Aynı işlem bir kez daha tekrarlanarak menisküsten iki basit dikiş geçirilmiş olur (resim 9).
ÖÇB’nin tibial kılavuzu anteromedial portalden sokulup uç kısmı MMAKY’nin daha önce hazırlanmış olan yapışma yerine yerleştirilir. Tibia anteromedialinden küçük bir kesi yapılarak kılavuz yardımıyla burdan bir K teli ilerletilir, telin uygun bir yerden çıkıp çıkmadığı kontrol edilir. Kılavuz tel geri çekilir. deliğinden naylon ip geçirilmiş bir delikli tel hazırlanır ve kılavuz tel geri çekilirken delili tel eklem içine ilerletilir. Naylon ip eklem içinde göründüğünde anteromedial portalden dışarı alınır. Naylon ipin ucuna güçlü ipler bağlanır ve naylon ip tünelden geri çekilir. Böylelikle güçlü ipler tünelden geçirilmiş olur (resim 10). İpler tibiada bir vidaya tespit edilir (57).
Resim 8: A, B: kök yapışma yerinin hazırlanması
Resim 9: Menisküs kökünden dikiş geçirilmesi A: Kanüllü iğnenin kökten geçirilmesi B: Naylon ipin eklem içine ilerletilmesi C: Naylon ipe bağlanan güçlü ipin eklem içine çekilmesi D: Menisküs üst yüzünden güçlü ipin alınması
Resim 10: Menisküs kökünden dikiş geçirilmesi ve kökün tespiti A: güçlü ipin iki bacağı kökten geçirilip eklem dışına alınıyor. B: kökten geçirilen ikinci güçlü ip dışarı alınıyor. C: ÖÇB kılavızuyla tünelin hazırlanması D: Güçlü ipler tünelden geçirilip tespit ediirken menisküsün redükte olduğu gözleniyor.
MMAKY’ye eşlik eden varus gonartrozu varsa kök onarımının ardından AKYTO işlemine geçilmektedir (resim 16). AKYTO yapılırken tibia proksimal anteromedialinden 6 cm lik longitudinal veya oblik cilt insizyonu yapılır. Sartorial fasya oblik olarak kesildikten sonra İYB ortaya koyulur. İYB posterioru longitidunal olarak insize edildikten sonra bağın yapışma yeri korunarak diğer kısımlar nazikçe serbestleştirilir. Böylelikle tibia metafizinin posteromedial kısmı ortaya koyulur. Pes anserinusun proksimalinden tibia posteromedialinden fibula başına doğru 2 adet K teli birbirine paralel olacak şekilde skopi kontrolünde ilerletilir (resim 12). İYB korunarak bağın posteriorundan posteromedial korteksten anterolaterale doğru, K tellerinin kılavuzluğunda ossilasyon testeresi ile tek planda bir osteotomi yapılır (resim 13). Lateral korteks korunur. Osteotomların yardımıyla kesiler tamamlanır. Osteotomi aralığına üç adet osteotom yerleştirilerek distraksiyon hazırlığı yapılır. Ardından distraktör yerleştirilir ve cerrahi öncesinde bacak uzunluk grafileri üzerinde yapılan hesaplamalara uygun biçimde valgizasyon yapılır ve osteotomi hattı
TomoFix plak (Synthes, Bettlach, Switzerland). ile tespit edilir (resim 14). İliak kanattan alınan mozoikplasti çiseli ile alınan üç adet tübüler kemik grefti yerleştirilir. Bir adet dren koyularak cilt altı dokular ve cilt kapatılır. Elastik bandaj ve immobilizer uygulanarak hasta operayon salonundan çıkarılır.
Derin ven trombozundan (DVT) korunmak için mekanik proflaksiye operasyon sonrası dönemde hemen başlanır. Cerrahi sonrasındaki birinci günde diz fleksiyon egzersizleri verilir ve yük verdirilmeden, immobilizer takılı vaziyette, çift koltuk değneği ile hasta ayağa kaldırılır (resim 15). Mekanik proflaksinin yanında aspirin ile DVT proflaksisi verilir. Altı haftanın sonunda kademeli olarak yük vermeye ve koltuk değnekleri bıraktırılmaya başlanır.
Resim 12: Skopi kontrolünde fibula başı hedeflenerek gönderilen birbirine paralel 2 adet Kteli gönderiliyor.
Resim 14: Plağın yerleştirilmesi
Resim 16: Sol dizine YTO ile eş zamanlı MMAKY onarımı yapılmış 52 yaşındaki kadın hastanın ameliyat öncesi ve sonrası direk grafileri A: Ameliyat öncesi bacak uzunluk grafisi; medial kompartman gonartrozu ve varus dizilimi mevcut. B: Ameliyat öncesi ön arka diz grafileri. C: Sağ dizin ameliyat öncesi yan grafisi. D: Sol dizin ameliyat öncesi yan grafisi. E: Ameliyat sonrası ön arka diz grafisi; YTO öncesi yapılan artroskopide saptanan MMAKY transtibial pullout yöntemi ile onarılmış. Menisküs kökünden geçirilen dikiş tibiaya açılan tünelden geçirilerek okla işaretli vidaya tespit edilmiş. F: Ameliyat sonrası lateral diz grafisi.
3.2.2 MRG değerlendirmesi 3.2.2.1 MRG protokolleri
Tedavi öncesi çekilmiş MRG’ler değerlendirildiğinde 28’inin hastanemizde, 26’sının farklı bir merkezde çekilmiş olduğu görüldü. Hastanemizde çekilen MRG’ler Siemens Magnetom Verio
ağırlıklı sagital (TR:500, TE:15), proton ağırlıklı – yağ baskılamalı sagital, koronal ve aksiyel (TR:3200 TE: 40) sekanslarındaydı. Farklı merkezlerde çekilen görüntüler değişik marka 1.5 Tesla MR cihazlarında çekilmişti, incelemeler T1 ve proton ya da T2 ağırlıklı görüntülerden oluşmaktaydı.
Tedavi sonrası çekilen MRG’ler hastanemizde elde edilmişti. YTO öyküsü olan olguların tamamında kontrol MRG anında plak mevcut idi. Bu olgularda Siemens Magnetom Amira 1.5 Tesla (Siemens, Erlangen, Germany) cihazda, “Slice Encoding for Metal Artifact Correction” (SEMAC) (Siemens, Erlangen, Germany) isimli artefakt önleyici görüntüleme programı ile T1 ağırlıklı sagital, 3 planda proton ağırlıklı ve koronal yağ baskılı short tau inversion recovery (STIR) sekansları ile görüntü alınmıştı. Konservatif olgularda ise Siemens Magnetom Verio 3 Tesla (Siemens, Erlangen, Germany) cihaz ile elde edilen görüntüler mevcut idi.
3.2.2.2 MRG görüntülerinin değerlendirilmesi
Görüntülerin değerlendirmesi ve ölçümler Sectra (Sectra AB, Linköping, Sweden) iş istasyonunda yapıldı. MRG bulguları artroskopi bulgularından habersiz olan kas-iskelet radyolojisinde deneyimli bir radyolog tarafından değerlendirildi (Mehmet Argın). Menisküs ekstrüzyonu ölçümü bir radyolog (Mehmet Argın) bir de kıdemli ortopedi asistanı (Ali Engin Daştan) tarafından iki hafta arayla, ikişer defa yapıldı. Analiz için ölçümlerin ortalaması kullanıldı. Gözlemci içi ve gözlemciler arası uyum ICC ile değerlendirildi ve mükemmel uyum saptandı. 3.2.2.2.1 Kök yırtığı varlığının değerlendirilmesi
Kök yırtıklarının varlığını değerlendirirken MRG’de 3 ana bulgu aranmıştır. (resim 5,17): 1- Aksiyel planda menisküse dik lineer hiperintensite
2- Frontal planda menisküs kökünde vertikal lineer defekt (trunction sign)
3- Sagital planda hayalet bulgusu (ghost sign) (görülmesi gereken normal menisküs dokusu izlenmez.
Resim 17: Kök onarımı ile eş zamanlı YTO uygulanan olgunun operasyon öncesi ve sonrası MRG’leri. A: Operasyon öncesi MRG’de frontal kesitte ok ile işaretli intensite MMAKY’yi gösteriyor. B: Operasyon sonrasında yırtık MRG’de hala görünür durumda (ok işareti).
3.2.2.2.2 Menisküs ekstrüzyonunun değerlendirilmesi
Menisküs ekstrüzyonu ölçülürken koronal planda medial tibial eminensiyanın en tepe noktasına denk gelen kesitte, varsa osteofitler göz ardı edilerek, tibia medial platosunun en dış kenarından geçen dik bir çizgi çizildi. Bu çizgi ile medial menisküsün en dış kenarı arasındaki mesafe ölçülerek menisküs ekstrüzyonunun boyutu belirlendi (resim 18). Jones ve ark. (81) yaptıkları çalışmada medial tibial eminensiyanın tepe noktasının dikkate alındığı ölçüm yönteminin koronal plandaki en yüksek miktarda ölçülen ekstrüzyon miktarının dikkate alındığı ölçüm yöntemine kıyasla gerçek ekstrüzyon miktarına en yakın değeri verdiğini belirtmişlerdir.
