243
OLGU SUNUMU
Makalenin geliþ tarihi: 10.05.2017, Yayýna kabul tarihi: 12.07.2017
Paroksetin Kullanýmý ile Ýliþkili Ekimoz: Bir
Olgu Sunumu
Ecchymosis Associated with The Use of Paroxetine: A Case Report
Rukiye Ay1
1Uzm. Dr., Malatya Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri Kliniði, Malatya
SUMMARY
Paroxetine is an antidepressant included in the group of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) with anti-depressant and anxiolytic properties. A rarely seen adverse effect of paroxetine is increase of bleeding ten-dency. There are several reports of ecchymoses, epistaxis, subconjunctival hemorrhage, lower and upper gastroin-testinal bleeding related to paroxetine use. A case of a female patient who developed ecchymoses during paroxetine use is discussed in this paper.
Key Words: Paroxetine, Ecchymosis , Depressive Disorder ÖZET
Paroksetin, antidepresan ve anksiyolitik özellikleri olan seçici serotonin gerialým inhibitörü (SSGI) grubundan bir antidepresandýr. Paroksetine baðlý nadir görülen yan etki kanama eðiliminin artmasýdýr. Paroksetin kullanýmý ile iliþkili ekimoz, epistaksis, subkonjuctival kanama, alt ve üst gastrointestinal kanama ile ilgili olgu bildirimleri mevcuttur. Bu yazýda paroksetin kullanýmý sýrasýnda eki-moz geliþen bir kadýn hasta tartýþýlmýþtýr.
Anahtar Sözcükler:Paroksetin, Ekimoz, Depresif
bozuk-luk
(Klinik Psikiyatri 2017;20:243-246) DOI: 10.5505/kpd.2017.09821
Klinik Psikiyatri 2017;20:243-246 Ay R.
244 GÝRÝÞ
Paroksetin, antidepresan ve anksiyolitik özellikleri olan SSGI grubundan bir antidepresandýr. Sinaptik aralýktan serotonin geri alýmýný güçlü þekilde inhibe etmekte, major depresif bozukluk, obsesif-kompul-sif bozukluk, panik bozukluk, post-travmatik stres bozukluðu gibi bir çok psikiyatrik bozukluðun tedavisinde kullanýlmaktadýr (1). Paroksetin kul-lanýmý sýrasýnda en sýk görülen yan etkiler; bulantý, uyku hali, esneme, aðýz kuruluðu, iþtah azalmasý, sinirlilik, terleme, konstipasyon ve ejekülasyon bozukluðudur (2). Paroksetine baðlý nadir görülen ancak ciddi bir yan etki, kanama eðiliminin art-masýdýr. Paroksetin kullanýmý sýrasýnda ekimoz (3) epistaksis, subkonjuctival kanama (4), alt (5) ve üst gastrointestinal kanama (6) ile ilgili olgu bildirim-leri mevcuttur.
Bu yazýda paroksetin kullanýmý sýrasýnda ekimoz geliþen bir kadýn hasta tartýþýlmýþtýr.
Olgu Sunumu
Kýrk dört yaþýnda evli, dört çocuklu ev hanýmý kadýn hasta. Son iki aydýr var olan isteksizlik mut-suzluk, uykumut-suzluk, yorgunluk, dikkatini toplaya-mama ve iþtahsýzlýk yakýnmalarý ile polikliniðimize baþvurdu. Özgeçmiþinde ruhsal ya da fiziksel hastalýk, alerji, ilaç kullanýmý öyküsü yoktu. Soygeçmiþinde ruhsal hastalýk öyküsü yoktu. Hastaya uygulanan Hamilton Depresyon Ölçeði (HDÖ): 26 puan olarak sonuçlandý. Hastaya "depresif bozukluk" tanýsý ile paroksetin 10 mg/gün tedavisi baþlandý, bir hafta sonra 20 mg/güne çýk-masý önerildi. Üç hafta sonra yapýlan kontrolünde HDÖ: 17 olarak saptandý klinik yanýt olarak deðer-lendirildi. Ýlaca baðlý yan etkiler sorgulandýðýnda tedavisinin ilk 4 günü olan mide bulantý hissinden baþka yan etki tariflemedi. Paroksetin 20 mg/gün kullanýmýnýn 6. haftasýnda bacaklarýnda oluþan ciltte renk deðiþikliði þikayeti ile baþvurdu. Cildiye bölümüne danýþýldý. Her iki bacak ön yüzde yak-laþýk 3'er cm çapýnda iki adet, sað bacak arka kýs-mýnda yaklaþýk 4 cm çapýnda ekimotik lezyonlarýn olduðu belirlendi. Hematoloji bölümüne danýþýldý. Yapýlan kan tahlilleri normal sýnýrlarda bulundu. Hastanýn özgeçmiþinde ve soygeçmiþinde hema-tolojik hastalýk öyküsü yoktu. Paroksetin dýþý ilaç
kulllanýmý veya travma öyküsü yoktu. Ýstenen kan tahlillerinde hematolojik hastalýk düþündürecek özellik olmamasý, anamnezde ilaç kulllanýmý son-rasý baþlamasý ve lezyonun özellikleri itibariyle "ilaç kullanýmý sonrasý geliþen ekimoz" düþünülerek paroksetinin kesilmesi önerildi. Hastanýn ruhsal þikayetlerinin devam etmesi ve SSGI grubu bir ilaçla ekimoz yan etkisi olmasý nedeniyle ilaç kesi-mini takiben bupropiyon 150 mg/gün tedavisi baþ-landý. Paroksetin kesiminin ardýndan yaklaþýk 3 hafta içinde lezyonlar iyileþti. Hastanýn takip-lerinde HDÖ: 12 olarak deðerlendirildi ve 3. ay kontrolünde hala ilaca baðlý hematolojik bir yan etki gözlenmedi.
TARTIÞMA
Hastada travma öyküsü, paroksetin dýþý ilaç kul-lanýmýnýn olmamasý, istenen kan tahlillerinin nor-mal sýnýrlarda saptanmasý, anamnezde paroksetin kullanýmý sonrasý baþlamasý ve ilaç kesimini takiben lezyonun ortadan kalkmasý nedeniyle paroksetin kullanýmýna baðlý olan ekimoz düþünüldü.
Ýlgili literatüre bakýldýðýnda paroksetin kullanýmý sonrasý geliþen ekimoz vakalarý mevcuttur. 25 yaþýnda kadýn hastada depresif bozukluk tanýsýyla paroksetin 20 mg/gün baþlanmasýnýn 4. haftasýnda her iki üst bacakta morarmalar meydana gelmiþ ve paroksetin kesimini takiben iki hafta içinde iyileþmiþtir (7). 47 yaþýnda kadýn hastada depresif bozukluk tanýsý sonrasý paroksetin 20 mg/gün baþlanmýþ. Tedavi sonrasý 15. günde her iki kol, bacak ve kalçada yaygýn ekimotik alanlar meydana gelmiþtir. Travma öyküsü, fiziksel istismar, aspirin benzeri ilaç kullaným öyküsü ve kanama para-metrelerinde bir bozukluk olmamasý nedeniyle paroksetine baðlý olabileceði düþünülmüþ. Paroksetin kesilmesini takiben lezyonlar iyileþmiþ (8).
Bir baþka olgu sunumunda 35 yaþýnda kadýn hasta-da depresif bozukluk tanýsý ile paroksetin 15 mg/gün baþlanmasýndan 2 hafta sonra kalça ve bacaklarýnda ekimotik lezyonlar geliþmiþ, travma öyküsü, paroksetin dýþý ilaç kullanýmý, hematolojik hastalýk düþündürecek kan testi anomalisi olma-masý nedeniyle paroksetinle iliþkili ekimoz düþünülerek ilaç kesilmiþ ve ekimotik alanlar
Klinik Psikiyatri 2017;20:243-246
Paroksetin kullanýmý ile Ýliþkili Ekimoz: Bir olgu sunumu
245
ortadan kalkmýþ. Hastanýn depresif yakýnmalarýnýn devam etmesi üzerine Sertralin 50 mg/gün tedavisi baþlanmýþ, Sertralin kullanýmýnýn 20. gününde bacaklarda ekimotik alanlar oluþmuþ. Ýlaç kesimin-den sonra lezyonlar iyileþmiþ (9).
Paroksetin kullanýmýna baðlý ekimoz oluþumunun mekanizmasý tam olarak bilinmemektedir. Paroksetin güçlü bir serotonin gerialým inhibitörüdür. Serotonin güçlü bir vazokonstriktör etkiye sahiptir. Platelet agregasyonu ve damar yaralanmasý sonrasý oluþan platelet aktivasyonu üzerine daha az etkiye sahip olsa da adenozin difos-fat, kollagen, tromboksan A2 gibi ayný doðrultuda etki eden maddelerin güçlerini arttýrýr. Paroksetin santral sinir sisteminde serotonin miktarýný artýrýrken, trombositlerdeki serotonin miktarýnda azalmaya yol açmaktadýr. Trombositlerdeki sero-tonin azalmasý ile hemostaz bozukluklarýna yol açmaktadýr (10,11,12). Saðlýklý gönüllülerde iki haf-talýk paroksetin 20 mg/gün kullanýmý sonrasý trom-bositlerdeki serotonin miktari %83 oranýnda azalmýþ, platelet týkacý oluþumu azalmýþ ve oluþum süresi uzamýþ olarak bulunmuþtur (12).
SSGI kullanýmý sonrasý kanamaya eðilimle ilgili daha önceki yayýnlarda epinefrin, kollajen, Platelet faktor 4 (PF4)'ün de dahil olduðu agregasyonu azaltan deðiþiklikler üzerinde durulmuþtur. 20 mg paroksetinin oluþturduðu etki incelendiðinde kana-ma zakana-maný üzerine etki etmeden serotonin ve b-thromboglobulin (b-TG) miktarýnda azalmaya yol açtýðý saptanmýþ . Bu etkinin dozdan baðýmsýz olduðu ve 5-HTTLPR SERT polimorfizminin bu etkilere aracýlýk ediyor olabileceði ileri sürülmüþtür (13).
Paroksetinle beraber aspirin gibi non-steroid anti-inflamatuar, antikoagulan, glukokortikoid, östro-jen, progesteron, proton pompa inhibitörü kul-lanýmý kanama oluþumunu arttýrmaktadýr (14). Kanama oluþumuyla iliþkili serotoninin rolü dýþýn-da ileri sürülen olasý bir diðer mekanizmanýn paroksetinin sitokrom p450 enzimleri üzerine et-kisinin olabileceði ileri sürülmüþtür (15).
Elektif cerrahilerde antidepresan kullanýmýnýn kanama üzerine etkisini deðerlendirmek amacýyla yapýlan çalýþmanýn sonucunda SSGI grubunda
art-mýþ kanama riski saptanart-mýþ. Cerrahi operasyonlar-dan önce serotonin üzerine etki etmeyen (bupropiyon) ya da az etki eden (mirtazapin) bir antidepresana geçiþ yapýlmasý önerilmiþtir (15). Ýlgili literatür bize göstermektedir ki paroksetinle ekimoz ya da kanama riski artmaktadýr. Paroksetinle tedavi edilen bir hastada ekimoz gözlendiðinde ilaç kesilmeli ve serotonin geri alýmý-na etkisi olmayan bir antidepresaalýmý-na geçilmelidir. Biz olgumuzda bupropiyon tercih ettik ve kanama yan etkisi gözlemedik. Klinikte paroksetin seçilirken hastalarýn daha önceki kanama öyküsü, non streoid antiinflamatuar, antikoagülan gibi ilaç kullaným öyküsü dikkatle sorgulanmalýdýr. Yakýn zamanda cerrahi giriþim planlanan hastalarda trombositlerde serotonini inhibe eden ilaçlar tercih edilmemelidir. Paroksetin kullanan hastalar takip-lerinde kanama yan etkisi açýsýndan yakýndan izlen-melidir.
Yazýþma adresi: Uzm. Dr. Rukiye Ay, Malatya Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri kliniði, Malatya,
Klinik Psikiyatri 2017;20:243-246 Ay R.
246
KAYNAKLAR 1. Pae CU, Patkar AA. Paroxetine: current status in psychiatry.
Expert Rev Neurother 2007; 7: 107-20.
2. Nevel RM, Gontkovsky ST, Bryman E. Williams BE. Paroxetine-The Antidepressant from Hell? Probably Not, But Caution Required. Psychopharmacol Bull 2016; 46(1):77-104. 3. Cooper TA, Valcour VG, Gibbons RB, O'Brien-Falls K. Spontaneous ecchymoses due to paroxetine administration. Am J Med 1998; 104(2):197-8.
4. Sugiyama N, Sasayama D, Amano N. Massive epistaxis and subconjunctival hemorrhage due to combination of paroxetine and limaprost alfadex: a case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007; 9(3):240-1.
5. Fernández-Fernández FJ, Ameneiros-Lago E, Martínez-Calvo L, Sesma P. Upper gastrointestinal bleeding associated with clopidogrel and paroxetine. Med Clin (Barc) 2008; 131(9):357-8.
6. Blasco-Fontecilla H, de Leon J. Lower gastrointestinal bleed-ing and paroxetine use: two case reports. Psychosomatics 2012; Mar-Apr; 53(2):184-7.
7. Saylan M, Tukel R. Bleeding Attributed to the use of Paroxetine. Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2005; 15:2. 8. Cooper TA, Valcour VG, Gibbons RB, O'Brien-Falls K. Spontaneous Ecchymoses due to Paroxetine Administration. The American Journal of Medicine 1998; 104 (2):197-198. 9. Sahingoz M, Sonmez EO. Ecchymosis Related to Paroxetine and Sertraline. Eur J Gen Med 2015; 12(4): 356-357.
10. Kocer M , Zincir S, Yukselir C , Ak M. Paroxetine Induced Thrombocytopenia: A Case Report. Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2012;22(Suppl. 1):123.
11. Yaryura-Tobias JA, Kirschen H, Ninan P, Mosberg HJ. Fluoxetine and bleeding in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1991; Jul;148(7):949.
12. Hergovich N, Aigner M, Eichler HG, Entlicher J, Drucker C, Jilma B. Paroxetine decreases platelet serotonin storage and platelet function in human beings. Clin Pharmacol Ther 2000; 68:435-442.
13. Abdelmalik N, Ruhe HG, Barwari K, Van den Dool EJ, Meijers JC, Middeldorp S. et al. Effect of the selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine on platelet function is modified by a SLC6A4 serotonin transporter polymorphism. J Thromb Haemost 2008; Dec;6(12):2168-74.
14. Meijer WE, Heerdink ER, Nolen WA, Herings RM, Leufkens HG, Egberts AC. Association of risk of abnormal bleeding with degree of serotonin reuptake inhibition by antide-pressants. Arch Intern Med 2004; Nov 22; 164(21):2367-70. 15. Sayadipour A, Mago R, Kepler CK, Chambliss RB, Certa KM, Vaccaro AR et al. Antidepressants and the risk of abnor-mal bleeding during spinal surgery: a case-control study. Eur Spine J 2012; Oct; 21(10):2070-8.
