52 OLGU SUNUMU
Makalenin geliþ tarihi: 20.04.2016, Yayýna kabul tarihi: 30.05.2016
Þizofreni Hastasýnýn Ýlginç Suisidal Giriþimi:
Batýnda Dokuz Kalem Pil
Interesting Suicidal Attempt of Schizophrenia Patient: Nine Cylindrical
Batteries in Abdomen
Serpil Bayýndýr1, Fatma Koçyiðit1, Mustafa Kahraman1
1Dr. Elazýð Eðitim Ve Araþtýrma Hastanesi, Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Kliniði, Elazýð
SUMMARY
Foreign body ingestions are less common emergency problems in adults than in children. This rate more increases in patients who has comorbid conditions, espe-cially using with psychoactive substances accompanying psychiatric disorders. The suicidal attempts are seen in % 10 of the schizophrenia patients which is particularly associated with their mood swings and disruptions of the treatment. When the schizophrenia patients admitt to the hospital have presented with a self-destructive impulsivity and command hallucinations foreign body ingestion must keep in mind among the reasons. A day before the schizophrenia patient who has ingested 14 mm diameter, 50 mm length and 9 g. lenght nine cylin-drical batteries, was applied urgent endoscopy. Patient was followed with serial radiography and clinic properi-ties. After approximately 24 hours of arrival the batteries are excreted in the feces without complication
Especially in children most of suisidal attempts about ingested the button batteries has been reported in lite rature, but we couldn’t find out this number any case in adults. This case which has a greater number of foreign bodies, using drugs irregular and alcohol in psychatric patients may increase the number of suisidal attempts has been reported with literatüre.
Key Words: Schizophrenia, cylindrical battery, foreign body
ÖZET
Yabancý cisim yutulmasý, çocuklara oranla eriþkinlerde daha az rastlanan acil problemlerdendir. Özellikle psiki yatrik bozukluða eþlik eden psikoaktif madde kullanýmý gibi komorbid durumu bulunan hastalarda bu oran daha artmaktadýr. Þizofreni hastalarýnda % 10 oranýnda görülen suisidal giriþimler özellikle bu hastalarýn ruhsal durumlarýndaki dalgalanmalarý ve tedavilerindeki aksamalarý ile iliþkilidir. Karýn aðrýsý ile baþvuran þizofreni hastalarýnda kendine zarar verme dürtüsü ve komutsal halüsinasyonlar ön planda ise yabancý cisim yutmasý akýl-da tutulmasý gereken nedenler arasýnakýl-dadýr. Bir gün önce 14 mm çaplý, 50 mm uzunluðunda ve 9 gr aðýrlýðýnda dokuz adet kalem pil yutan þizofreni hastasýna acil endoskopi yapýldý. Seri grafilerle ve hastanýn klinik tablo-su ile takip edildi. Geliþinden yaklaþýk olarak 24 saat sonra piller komplikasyonsuz olarak feçes ile dýþarý atýldý. Literatürde özellikle çocuklarda düðme þeklinde pil yutul-masý ile ilgili pek çok olgu bulunurken, eriþkin hastada bu sayýda silindirik pil yutulmasý olgusuna rastlamadýk. Bu olgu yabancý cisim sayýsýnýn fazla olmasý ve ilaç uyumu bozuk, alkol kullanýmý olan psikiyatrik hastalarýn suisidal giriþimleri arttýrabileceðini vurgulamasý açýsýndan sunul-muþtur.
Anahtar Sözcükler: Þizofreni, kalem pil, yabancý cisim (Klinik Psikiyatri 2016;19:52-55)
Klinik Psikiyatri 2016;19:52-55 Bayýndýr S, Koçyiðit F, Kahraman M.
53 GÝRÝÞ
Yabancý cisim yutulmasý baþta çocuklar olmak üzere acil servislere baþvurularýn önemli bir kýsmýný oluþturmaktadýr. Pil ve benzeri yabancý cisimleri yutma, özellikle çocuklarda görülen bir problem olsa da, nadir olarak eriþkinlerde de rast-lanabilmektedir (Blaho ve ark. 1998). Eriþkinlerdeki suisidal giriþimler daha çok psikiya-trik tedavi gören hastalarýn ruhsal durumlarýndaki dalgalanmalar ve tedavilerindeki aksamalarý ile iliþkilendirilmiþtir. Bu iliþki incelendiðinde þizofreni hastalarýnda %10 oranýnda suisid olgusuna rastandýðý tespit edilmiþtir (Appleby 1992). Literatürde özellikle çocuklarda olmak üzere düðme þeklinde pil yutulmasý ile iliþkili olgu sunumlarý fazla sayýda bulunurken, bizim olgumuz-daki gibi bu sayýda silindirik pil yutulmasý olgusuna rastlamadýk. Bu nedenle benzer olgularda fikir verebileceði öngörüsüyle sunulmuþtur.
OLGU
Otuz sekiz yaþýnda erkek hasta, Acil Servis'e karýn aðrýsý þikayeti ile baþvurdu. Fizik muayenesinde defans ve rebound'u olmadýðý için acil cerrahi düþünülmedi. Hastadan anamnez alýnýrken konuþurken ara ara duraksadýðý, sorulara anlamsýz ve karmaþýk cevaplar verdiði, temkinli ve þüpheci tavýrlar sergilediði izlendi.
Hastanýn 15 yýl önce þizofreni tanýsý aldýðý ve bu nedenle tedavi gördüðü hastane giriþ kayýtlarýndan tespit edildi. Detaylý anamnezinde; yaklaþýk 2 aydýr düzenli hergün alkol kullandýðý, son zamanlarda medikal tedavisinin düzensiz olduðu ve bir yýl önce de benzer þekilde pil yutarak bir kez daha suisid gi riþiminde bulunduðu öðrenildi. Alkol kullanýmýna paralel olarak huzursuzluðunun arttýðý, kendi kendine konuþtuðu, ani beklenmedik tavýrlar sergilediði gözlenmiþ. Hastanýn son bir yýldýr Ketiapin 100 mg tablet (Sereguel ®) 2×1 ve Risperidone 4 mg tablet 1×1 (Risperdal ®) kul-landýðý, son 1 aydýr ilacýný almamak için direnç gös-terdiðini fakat bir türlü kontrole götürülmesi için ikna edilemediðini öðrendik.
Pilleri alýmýndan yaklaþýk bir gün sonra baþvuran hastanýn çekilen ayakta direk batýn grafisinde
(ADBG) batýn bölgesinde dokuz adet kalem pil görüntüsünün olduðu görüldü (Þekil 1). Pillerin mide duedonum bileþkesini geçtiði tespit edildi, gastroenteroloji konsültasyonu ile deðerlendirilen hastaya 50 mg propofol, 50 mcg fentanyl ile sedoanaljezi saðlanarak midede hasar olabile-ceðinden acil endoskopi yapýldý. Mide ve özefagus-ta pillere rastlanmazken, mukozal hasar ve kon-jesyon tespit edildi. Genel Cerrahi Kliniði tarafýn-dan konsülte edilen ve 2. Basamak Anestezi Yoðun Bakým Ünitesi'nde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniði tarafýndan takip edilen hastanýn laboratuvar tetkiklerinden hemogramýnda: Hb: 16.4 g/dL; Htc: % 48.3; MCV: 89.9 fL; WBC: 12630; PLT: 218000 saptandý, diðer rutin tetkiklerinden tam idrar tahlili ve biyokimya tetkikleri normal sýnýrlar içerisinde saptandý. Fizik muayenesinde akut batýn tablosu oluþturmadýðý, seri çekilen ADBG'lerinde pillerin gastrointestinal sistemde herhangi bir obstrüksi yona yol açmadýðý, duedonum loop'u, treitz liga-ment ve ileoçekal valv gibi anatomik olarak daralan ya da köþelenen bölgelerine takýlmadýðý, pasaj boyunca ilerlediði görüntülendi (Þekil 2, Þekil 3). Geliþinden yaklaþýk olarak 24 saat sonra piller komplikasyonsuz olarak feçes ile dýþarý atýldý ve çekilen ADBG'de batýnda pil kalmadýðý radyolojik olarak görüldü (Þekil 4). Hasta medikal tedavisinin düzenlenmesi için psikiyatri servisine transfer edil-di. Hastaya eski tedavi protokolü düþük dozdan baþlanarak Ketiapin 25 mg tablet 2×1 ve Risperidone 1 mg tablet 1×1 tekrar düzenlenmiþ. Muayene ve epikriz formlarýnda hastanýn perseküsyon ve somatik hezeyanlarý olduðu, ken-disinin kanser olduðunu fakat bunun ailesi tarafýn-dan gizlendiðini ifade etmiþ.
TARTIÞMA
Yabancý cisim yutma eriþkinlerde çoðunlukla zihin-sel özürlü kiþilerde yanlýþlýkla ya da psikiyatrik hastalýðý olanlarda suisid amaçlý olarak karþýlaþýlan bir durumdur nitekim, bildirilen bir çalýþmada 542 eriþkin hastanýn % 22,9'unda psikoz saptanmýþtýr (Velitchkov ve ark. 1996). Literatürde þizofren hastalarýn suisid amaçlý yabancý cisim yutmasý ile ilgili olgu sunumlarý çeþitlilik göstermektedir. Yutulan materyaller genellikle alýþýlageldik cisim-lerden çok oldukça ilginç ve nadir rastlanan cins-tendir.
Klinik Psikiyatri 2016;19:52-55
Þizofreni Hastasýnýn Ýlginç Suisidal Giriþimi: Batýnda Dokuz Kalem Pil
54 Suisidal giriþimler þizofrenlerde özellikle komutlu
halüsinasyonlarý olanlarýn yaný sýra ayrýca oraný % 11-80 arasýnda deðiþen antipsikotik ilaç uyumsu-zluðunun tedavi etkinliðini olumsuz yönde et kilemesinin doðurduðu dramatik sonuçlar ile iliþkili olduðu bilinmektedir (Misdrahi 2002). Þizofreni hastalarýnda psikoaktif madde kullanýmýnýn ilaç tedavisine uyumu ciddi biçimde bozduðu görülmüþtür. Alkol ve madde kötüye kullanýmý olan, içgörü eksikliði bulunan, çaresizlik ve umut-suzluk düþünceleri taþýyan hasta grubunda tedavi uyumunun daha kötü olduðu tespit edilmiþtir (Olfson ve ark. 2000). Olgumuzun uzun süredir alkol baðýmlýlýðý olduðu, ilaçlarýný düzensiz kul-landýðý, takiplerine devam etmediði ve daha önce de benzeri yolla suisid giriþiminde bulunduðu tespit edilmiþtir.
Yabancý cisim yutulmasýnda hastanýn baþvuru zamaný, gastrointestinal sistemdeki yerleþimi, yutu-lan cismin karakteristiði (türü, þekli, boyutu, opa-sitesi, alkali-asiditesi, keskin-künt oluþu), sayýsý ve hastanýn klinik bulgularý tedavi algoritmasýna yön veren temel belirleyicilerdir. Yabancý cisim yutma þüphesi olanlarda direk grafi ile incelemelere baþla-narak cismin sayý, þekil, boyut ve lokalizasyonu hakkýnda fikir elde edilebilir (Clarkston 1992).
Gastrointestinal yabancý cisim yutulmalarýnda genel yaklaþýmda özellikle baþvuru sýrasýndaki cis-min lokalizasyonu yaklaþýma yön vermektedir (Kim ve ark. 1999). Yabancý cisimin mide duedonum bileþkesini geçtiði tespit edilen durumlarda, endoskopik olarak çýkarmak mümkün olmadýðýn-dan konservatif olarak izlem yapýlýr. Özellikle due-donum loop'u ve treitz ligamentinine takýlmadan geçen cisimlerin takibi klinik ve radyografik olarak yapýlýr, genellikle de doðal yoldan atýlýrlar (Ambe ve ark. 2012). Bu olgu erken dönemde hastaneye baþvurmadýðý için tespit edildiðinde piller midenin distalinde yerleþim göstermekteydi. Seri grafilerle ve hastanýn kliniði gözetilerek takibe alýndý. Pillerin reaksiyonel olarak mide hasarý oluþturma olasýlýðý nedeniyle endoskopi yapýldý, mukozal hasar ve kon-jesyon tespit edildi.
Yabancý cisimlerin gastrointestinal sistemi geçiþ süresi ile ilgili standart bir görüþ bulunmamasýna raðmen, ortalama 72 saat içinde % 80 oranýnda komplikasyona yol açmadan atýlmasý beklenir (Velitchkov ve ark. 1996). Beklenen sonuç bu olmasýna raðmen bazen dramatik sonuçlarý olan olgular da literatürde yerini almýþtýr. Dunphy ve ark. bipolar kiþilik bozukluðu olan, 1 yýl öncesinde de pil yutma sonucu acil laparatomi yapýlmýþ, bu
Klinik Psikiyatri 2016;19:52-55 Bayýndýr S, Koçyiðit F, Kahraman M.
55
kez ise 8 adet silindirik pilin yutulmasý sonrasý inkarserasyon geliþen olguyu sunmuþlardýr (Louise ve ark. 2012). Olgunun yuttuðu piller 14 mm çapta, 50 mm uzunlukta ve 9 gr aðýrlýðýnda idi. Olgu 24 saat süresince izlenerek, pillerin pasaj boyunca ilerlediði seri grafilerde tespit edilerek takip edildi. Akut batýn tablosu geliþmesi halinde cerrahi operasyon hazýrlýðý tamamlandý. Ýzlem süresinde profilaktik olarak proton pompa inhibitörü verildi. Sonuçta, psikiyatrik bozukluða eþlik eden psikoak-tif madde kullanýmý gibi komorbid durumu bulu-nan hastalarýn ilaç uyumlarý bozuk olduðu için,
karýn aðrýsý gibi semptomlarla baþvurduklarýnda yabancý cisim yönünden iyice sorgulanmalýdýrlar. Bu hasta grubunda tedavinin düzenli ve sürekli olmasý gerekliliði, randevu takiplerine uyulmasýnýn önemi hasta ve hasta yakýnlarýna anlatýlmalý, yabancý cisimin takibi ise bilimsel kabul gören algo-ritmaya uygun olarak yapýlmalýdýr.
Yazýþma adresi: Dr. Serpil Bayýndýr Elazýð Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi , serpilbayindir@gmail.com
Þekil 4. Þekil 3.
KAYNAKLAR Ambe P, Weber S, Schauer M ve ark (2012) Swallowed foreign
bodies in adults. Dtsch Arztebl Int, 109(50):869-75.
Appleby L (1992) Suicide in psychiatric patients: risk and pre-vention. Br J Psychiatry, 161:749-58.
Blaho KE, Merigian KS, Winbery SL ve ark (1998) Foreign body ingestions in the Emergency Department: case reports and review of treatment. J Emerg Med, 16(suppl. 1):21-23. Clarkston WK (1992) Gastrointestinal foreign bodies. When to remove them, when to watch and wait. Postgrad Med, 92:46-8, 51-9.
Kim SS, Kim JI, Kim SW ve ark (1999) Management of foreign bodies in the gastrointestinal tract: an analysis of 104 cases in children. Endoscopy, 31:302-304.
Louise Dunphy L, Maatouk M, Raja M ve ark (2015) Ingested
cylindrical batteries in an incarcerated male: a caustic tale! BMJ Case Reports, doi:10.1136/bcr-2014-208922.
Misdrahi D, Llorca PM, Lancon C ve ark (2002) Compliance in schizophrenia: predictive factors, therapeutical considerations and research implications. Encephale, 28(3):266-72.
Olfson M, Mechanic D, Hansell S ve ark (2000) Predicting med-ication noncompliance after hospital discharge among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv, 51(2):216-22.
Velitchkov NG, Grigorov GI, Losanoff JE ve ark (1996) Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract: retrospec-tive analysis of 542 cases. World J Surg, 20:1001-5.
