Özet
Amaç: Glanzmann trombastenisi tan›s› alan ve sezaryen ile do¤um yapt›r›lan olguyu tart›flmay› amaçlad›k. Olgu: Yirmibir yafl›nda Glanzmann trombastenisi tan›s› alan hasta sezaryen ile do¤urtuldu.
Sonuç: Glanzmann trombastenisi erken çocukluktan itibaren mukokutanöz kanama, epistaksi ve menoraji olarak kendini gösterir.
Glanzmann trombastenili hastalarda trombosit adezyonundaki bozukluk nedeniyle ciddi hemorajiye neden olan mukokutanöz kana-malarla kendini gösterir.
Anahtar Sözcükler: Trombosit adezyonu, gebelik, do¤um, trombasteni.
Management of term pregnancy diagnosed with Glanzmann thrombasthenia: a case report
Objective: We aimed to discuss the case with Glanzmann thrombasthenia and caesarean performed.
Case: Twentyone years old patients with a diagnosis of Glanzmann thrombasthenia was delivered by cesarean section.
Conclusion: Glanzmann thrombasthenia had been diagnosed in early childhood and including mucocutaneus bleeding, epistaxis and
menorrhagia. The lack of platelet aggregation in Glanzmann thrombasthenia leads to mucocutaneous bleeding whose manifestation may be clinically variable, ranging from easy bruising to severe and potentially lifethreatening hemorrhages.
Keywords: Thrombocyte adhesion, delivery, obstetric, pregnancy, trombasthenia
Glanzmann Trombastenisi Tan›s› Alan Term
Gebenin Yönetimi: Olgu Sunumu
Ercan Y›lmaz1 , U¤ur Turhan1 , Yavuz fiimflek1 , Önder Çelik1 , Abdullah Karaer1 , Ya¤mur Minareci2 1
‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Turgut Özal T›p Merkezi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Bölümü, Malatya, Türkiye
2Medi Güven Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Bölümü, Manisa, Türkiye
Yaz›flma adresi: Ercan Y›lmaz, ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Turgut Özal T›p Merkezi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Bölümü, Malatya e-posta: ercanyilmazgyn@yahoo.com
Girifl
Glanzmann trombastenisi (GT) normal trombo-sit say›s› ve morfolojisine ra¤men yetersiz ya da azalm›fl trombosit adezyonu ile karakterize, otozo-mal resesif nadir görülen bir kanama
bozuklu¤u-dur.[1-5] Glikoprotein IIb/IIIa (GP) integrin
protein-lerin miktar ve yap›sal anormalli¤i, trombosit yüze-yindeki fibrinojen ve von Willebrand faktör (vWF)’nin adezyonunda eksikliklere neden olmak-tad›r. GP’ler üzerinde elliden fazla mutasyon tesbit
edilmifltir.[6] Erken çocuklukta epistaksis,
mukoku-tanöz kanama en s›k semptomdur.
Laboratuar sonuçlar›nda ve periferik yaymada, uzam›fl kanama zaman›, kümeli trombositler ve normal ya da normale yak›n trombosit say›lar› gö-rülmektedir. Ristosetin ile agregasyon görülür. GT hastal›¤› ek olarak flow sitometri ile de belirlenir. Günümüzde Glanzmann trombastenisine olan yak-lafl›mda flow sitometri ve glikoprotein say›m› tan›-da oldukça baflar›l›d›r. Flow sitometri ayr›ca, hasta-n›n otoantikor› ve hedef moleküllerin tespitinde kullan›l›r.
GT’nin üç alt tipi vard›r. Birinci tipte GP IIa/II-Ib ekspresyonu, yüzde beflten daha azd›r ve alfa granül bozuklu¤u yüzünden koagülasyon
oluflma-Perinatoloji Dergisi 2011;19(3):137-139
e-Adres: http://www.perinataldergi.com/20110193007 doi:10.2399/prn.11.0193007
makta ve ciddi kanamalar görülmektedir. ‹kinci ti-pin ise tehlikesi daha azd›r ve koagulasyon bozuk-lu¤una neden olan GP IIa/IIIb miktar› yüzde 10 ile 20 aras›ndad›r. Üçüncü tipte ise GP anormalli¤i yüzde elliden daha fazlad›r ve çok nadiren görülür. Akraba evliliklerinin fazla oldu¤u toplumlarda da-ha fazla görülen ciddi bir durumdur.[7]
Olgu Sunumu
Çocukluk ça¤lar›nda menoraji ve difl çekimi sonras› durdurulamayan kanama nedeniyle gitti¤i hematoloji klini¤inde Glanzmann trombasteni tip 1 tan›s› alan hasta gebeli¤inin 8. haftas›ndan itibaren takip edildi. 21 yafl›nda olan hastan›n ilk hamileli-¤i Malatya Devlet Hastahanesinde indüksiyon es-nas›nda fetal distress geliflmesi üzerine sezeryanla sonland›r›lm›fl ve orada aFVII ve derivesi (Novose-ven, 90 mcg/kg, operasyondan önce 2 gün günde iki defa) ve dört ünite donmufl plazma (FFP) ve 2 ünite eritrosit süspansiyonu verilmifl.
Hastan›n özgeçmiflinde, 15 yafl›ndayken a¤›r menstural kanamas›, difleti ve burun kanamas› fli-kayetleri saptanan hastan›n fizik muayenesinde pa-tolojik bir bulguya rastlanmam›fl. Hemoglobin sevi-yesi 7.6 g/dl, trombosit say›m› normal olarak sap-tanm›fl. Ivy metodu ile kanama zaman› 16 dakika olarak belirtilmifl. Hastaya 6 ünite eritrosit süspan-siyonu verilmifl ve günde 3 defa östrojen tableti ve Tranexamic acid 500 mg uygulanm›fl. Klini¤imizde prenatal dönemde son yap›lan obstetrik ultrason-da; 38 haftal›k gebeli¤i olup, laboratuar de¤erleri: Hemoglobin (hb): 11.9 mg/dl, kanama süresi 13.4 dk., WBC 11,300 cells/μL/cu mm, trombosit say›m› (PLT): 156.000/ml (APTT): 30.7saniye, INR de¤eri: 1.1, fibrinogen: 213,000 g/L.
Hasta önceki sezeryan ve Glanzman thrombas-teni tan›s› dahilinde sezeryana al›nm›flt›r. Preopera-tif dönemde, bir ünite manuel trombosit infüzyonu yap›lm›flt›r. Thiopental 6 mg/kg ve süksinilkolin 1.5 mg/kg, kullan›larak anestezi uygulanm›flt›r. 3,300 gram sa¤l›kl› erkek bebek do¤urtulmufltur.
Operasyon süresince yap›lan ilk tesbitlerde Hb de¤eri 7.3 g/dL ve trombosit de¤eri 209,000/mL se-viyesindeydi. 2 ünite eritrosit süspansiyonu infüz-yonu ile Hb de¤eri 8.4 gr/dL’ye ç›kar›ld›.
Hastaya 15 ünite manuel trombosit verilmifl ve 350 cc sero-hemorajik s›v› abdominal drenlerden gelmifltir. Hastan›n operasyon bölgesindeki
ekimo-tik deri bölgesi için polisülfat içeren pomad uygu-lanm›flt›r. Postoperatif dördüncü gününde genel durumu iyi olan hasta taburcu edilmifltir.
Tart›flma
Glanzmann thrombastenisi hakk›ndaki bilgileri-miz günümüzde s›n›rl›d›r. Tüm gebeliklerin yüzde 4’ünde trombositopeni görülmektedir. Bu hastala-r›n trombosit say›mlar› 50,000/L’n›n alt›nda de¤ildir ve acil önlemler gerekmemektedir. Bu tür hastala-r›n,daha s›k karfl›lafl›lan gestasyonal trombositope-ni ve ITP’dan ayr›lmas› flartt›r. Obstetrisyetrombositope-nin ayn› zamanda akl›ndan ç›karmamas› gereken fludur ki; gestasyonal trombositopeni hamileli¤in son dö-nemlerinde görülen ve müdahalesi olmayan bir durumdur.
Trombastenisi olan gebeler perinatal ve postna-tal hemoraji yatk›nl›¤› olan haspostna-talard›r ve Hemato-loji uzmanlar›n›n tavsiyelerine göre müdahale edil-melidir. 1981 y›l›nda yap›lan çal›flmalarda peripar-tum kanamalar› olan hastalar›n kanamalar› uteroto-nik ajanlar›n afl›r› kullan›m› ile azalt›lm›flt›r.[8,9] Bu tür hastalarda operasyon öncesi ve sonras›nda trombosit replasman tedavisi baflar›l› olmufltur. Baflka bir çal›flmada ise sezeryan sonras› postpar-tum 14. gününde afl›r› kanamas› olan hastada; prostoglandin, oksitosin, metilergometrin ve tran-samic asit replasman›na ra¤men tedaviden fayda sa¤lan›lamam›flt›r. Bu hastaya trombosit replasma-n› sonras› klini¤inin iyileflti¤i ve kanamareplasma-n›n azald›-¤› rapor edilmifltir.[10]
Desmopressin (DDAVP) kullan›lm›fl ve klinik
olarak faydas› ispatlanamam›fl bir hormondur.[11]
Baflka çal›flmada ise kemik ili¤i nakli baflar›l›
ol-mufltur.[12,13] Bunun yan›nda, desmopressin acetate
(DDAVP) baz› trombosit fonksiyon bozuklu¤unda kanamay› önlemede etkili oldu¤u tesbit edilmifl-tir.[14]Ama trombosit replasman› yap›lan baz› hasta-larda ise trombositlere karfl› antikor oluflumu tesbit edilmifltir.[15]Bu hastalarda ise alternatif olarak plaz-man›n de¤ifltirilmesi faydal› oldu¤u görülmüfl ve antikor oluflumunu azaltt›¤› anlafl›lm›flt›r.[16] Faktör VII türevi uygulanmas› ise doku faktörleri aktive edilir ve yaral› damar bölgesinde p›ht›lasma siste-mini akt›fleyen faktör X oluflumunu sa¤lar.
1996 y›l›nda Tengborn’un fliddetli burun kana-malar›nda aktif factor VII etkinli¤ini göstermifltir. Sonradan yap›lan bir çok yay›n etkisini ve önemi-ni ispatlam›flt›r.[17] Sa¤lam hemostaz sistemleri olan
Y›lmaz E ve ark., Glanzmann Trombastenisi Tan›s› Alan Term Gebenin Yönetimi: Olgu Sunumu
Perinatoloji Dergisi 2011;19(3):137-139 139
hastalar›n bile faktor VIIa tedavisinden yarar ördü-¤ü anlafl›ld›.. hemofili hastalar›n›n tedavisinde bu koagulasyon faktörünün gelifltirilmesi, faktör VIII ya da IX’da kullan›lm›flt›r. Ayn› zamanda trombosi-topenisi olan hastalarda da kullan›lm›flt›r.[18,19]
Recombinant activated factor VII (rFVIIa; Novo-SeverP, Novo Nordisk, Denmark) hemofili A ve B hastalar›nda da tedaviyi kolaylaflt›r›r. 2001 y›l›ndan beri rFVIIa standard dozlar›nda kullan›lmaktad›r. rFVIIa, trombosit yüzeyindeki trombin jenerasyo-nunu etkileyerek hemostaz› sa¤lar. rFVIIa, trombo-sit replasman tedavisine göre daha mükemmel bir yöntemdir. Daha fazla araflt›rma yaparak rFVIIa’n›n minimal efektif dozu belirlenmelidir.[20]
Trombasteni tan›s› alan hastalar›n yönetiminde gerek rFVIIa,antifibrinolitik tedavi ya da trombosit replasman tedavisi k›yaslanarak; yap›lacak gerek-siz tedavinin eflzamanl› maliyeti de yükseltece¤i unutulmamal›d›r.
Sonuç
Glanzman trombastenisi çocukluk ça¤›nda tan›-s› konan ve ciddi kanama diatezlerine neden ola-bilen bir kanama bozuklu¤udur. Çocukluk ça¤›nda tan› almam›fl hastalar›n gebeliklerinde gerek do-¤um esnas›nda gerekse de antenatal takiplerinde bu hastal›k ciddi kanama bozukluklar› yada anemi-ye neden olmaktad›r. Bu olgu sunumunda oldu¤u gibi çocukluk ça¤›nda tan› alan hastalar›n antena-tal takiplerinde ve do¤um esnas›nda gerekli önlemler al›nd›¤› taktirde herhangi bir komp-likasyona rastlan›lmamaktad›r.
Kaynaklar
1. O'Toole TE, Loftus JC,Plow EF. Efficient surface expression of platelet GPIIb-IIIa. Blood 1989;74:14-8.
2. Nurden AT, George JN. Inherited abnormalities of the platelet. In: Colman RW, Marder VJ, Clowes AW, George JN, Goldhaber S (Eds). Hemostasis and Thrombosis, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2006. p. 987-1010.
3. Poon MC, D'Oiron R, Von Depka M, Khair K, Négrier C, Karafoulidou A, et al.; International Data Collection on Recombinant Factor VIIa and Congenital Platelet Disorders Study Group. Prophylactic and therapeutic recombinant factor VIIa administration to patients with Glanzmann's thrombasthenia: results of an international survey. J
Thromb Haemost 2004;2:1096-103.
4. French DL, Coller BS. Hematologically important muta-tions: Glanzmann trombasthenia. Blood Cells Mol Dis 1997;23:39-51.
5. Bennett JS. Hereditary disorders of platelet function. In: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al. (Eds). Hoffman Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2005. p. 2327-46.
6. Pillitteri D, Pilgrimm AK, Kirchmaier CM. Novel mutations in the GPIIb and GPIIIa. Transfus Med Hemother 2010;37:268-77.
7. George JN, Caen JP, Nurden AT. Glanzmann’s thrombas-thenia: the spectrum of clinical disease. Blood 1990;75:1383-95.
8. Rapaport SI. Coagulation problems in liver disease. Blood
Coagul Fibrinolysis 2000;11 Suppl 1:S69-74.
9. Ito K, Yoshida H, Hatoyama H, Matsumoto H, Ban C, Mori T, et al. Antibody removal therapy used successfuly at delivery of a pregnant patient with Glanzmann's thrombas-thenia and multiple anti-platelet antibodies. Vox Sang 1991;61:40-6.
10. Kashyap R, Kriplani A, Saxena R, Takkar D, Choudhry VP. Pregnancy in a patient of Glanzmann’s trombasthenia with anti-platelet antibodies. J Obstet Gynaecol Res 1997;23:247-50.
11. Lethagen S, Nilsson IM. DDAVP-induced enhancement of platelet retention: its dependence on platelet-von Willebrand factor and the platelet receptor GP IIb/IIIa. Eur
J Haematol 1992;49:7-13.
12. Bellucci S, Devergie A, Gluckman E, Tobelem G, Lethielleux P, Benbunan M, et al. Complete correction of Glanzmann’s thrombasthenia by allogeneic bone-marrow transplantation. Br J Haematol 1985;59:635-41.
13. Bellucci S, Damaj G, Boval B, Rocha V, Devergie A, Yacoub-Agha I, et al. Bone marrow transplantation in severe Glanzmann’s thrombasthenia with antiplatelet alloimmunization. Bone Marrow Transplant 2000;25:327-30.
14 DiMichele DM, Hathaway WE. Use of DDAVP in inherited and acquired platelet dysfunction. Am J Hematol 1990;33:39-45.
15. Sundqvist SB, Nilsson IM, Svanberg L, Cronberg S. Pregnancy and parturition in the patient weith severe Glanzmann’s Trombasthenia. Scand J Haematol 1981; 27:159-64.
16. Nurden AT, George, JN. Haemostasis and Thrombosis. In: Williams & Wilkins (Ed). Basic Principles and Clinical Practice. Williams & Wilkins. 2005;987-1010.
17. Tengborn L, Petruson B. A patient with Glanzmann throm-basthenia and epistaxis successfully treated with recombi-nant factor VIIa. Thromb Haemost 1996;75:981-2.
18. Peters M, Heijboer H. Treatment of a patient with Bernard-Soulier syndrome and recurrent nosebleeds with recombi-nant factor VIIa. Thromb Haemost 1998;80:352.
19. Lusher JM. Recombinant factor VIIa (NovoSeven) in the treatment of internal bleeding in patients with factor VIII and IX inhibitors. Haemostasis 1996;26 Suppl 1:124-30. 20. Kristensen J, Killander A, Hippe E, Helleberg C, Ellegard J,
Holm M, et al. Clinical experience with recombinant factor VIIa in patients with thrombocytopenia. Haemostasis 1996;26 Suppl 1:159-64.
