40
Ö Özzeett
Diz osteoartrit (OA)’s›n›n tedavisi için çeflitli k›lavuzlar yay›nlanm›flt›r. Bu makalede 2003 y›l›nda yay›nlanan European League Against Rhe-umatism (EULAR) önerileri ve konuyla ilgili 2004 ve 2005 y›l›nda ya-y›nlanan baz› literatürler göz önünde bulundurulacakt›r. Parasetamol diz OA’s›nda ilk denenecek oral analjeziktir; e¤er tedavide baflar›l› olur-sa uzun süreli kullan›mda da tercih edilecek olan oral analjeziktir. Topi-kal nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSA‹‹) ve kapsaisin uygulamalar› klinik olarak etkin ve güvenilirdir. Parasetamole yan›t vermeyen hasta-larda NSA‹‹’ler verilir. NSA‹‹’lerin kontrendike oldu¤u, etkisiz oldu¤u ve-ya tolere edilemedi¤i durumlarda opioid analjezikler (± parasetamol) yararl› alternatifler olabilir. Yavafl etkili ilaçlar›n (glükozamin sülfat, kondroidin sülfat, unsaponifiabl, diaserein, hyalüronik asid) semptoma-tik etkileri vard›r ve yap›y› modifiye edebilirler. Diz a¤r›s› alevlenmesin-de özellikle alevlenmesin-de efüzyon varl›¤›nda uzun etkili kortikosteroidlerin intra-artiküler enjeksiyonu endikedir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B40-B43
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Diz osteoartriti, medikal tedavi
S
Suummmmaarryy
Several guidelines on the management of knee osteoarthritis (OA) ha-ve been published. This article will take into consideration the Europe-an League Against Rheumatism (EULAR) 2003 guidelines Europe-and the re-lated literature published in 2004 and 2005. Paracetamol is the oral analgesic to try first in knee OA and, if successful, the preferred long term oral analgesic. Topical applications such as non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and capsaicin have clinical efficacy and are safe. NSAIDs should be considered in patients unresponsive to pa-racetamol. Opioid analgesics, with or without paracetamol, are useful alternatives in patients in whom NSAIDs are contraindicated, ineffec-tive, and/or poorly tolerated. Symptomatic slow acting drugs (gluco-samine sulphate, chondroitin sulphate, unsaponifiable, diacerein, and hyaluronic acid) have symptomatic effects and may modify structure. Intra-articular injection of long acting corticosteroids is indicated for flare of knee pain, especially if accompanied by effusion.Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Suppl B):B40-B43
K
Keeyy WWoorrddss:: Knee osteoarthritis, medical treatment
Derleme / Review
Yeflim K‹RAZLI
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Yeflim Kirazl›-Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir Tel: 0232-3428721 Faks: 0232-3881953 e-posta: ykirazli@med.ege.edu.tr KKaabbuull TTaarriihhii:: A¤ustos 2005
Osteoartrit (OA) en s›k rastlan›lan artrit formu olup, patolojik özellikler olarak eklem k›k›rda¤› fokal kayb› ve marjinal ve santral yeni kemik oluflumu ile karakterizedir. Diz, hastal›ktan etkilenen ana büyük eklemdir ve 55 yafl üzerindekilerin %10’unda özürlülük oluflturan diz semptomlar›na yol açar (1). Fonksiyonel kapasite kayb› ve a¤r› nedeniyle oluflan fiziksel özürlülük yaflam kalitesini azalt›r ve morbidite ve mortalite riskini art›r›r. Tedavi yöntemleri de¤iflik metodlarla bu semptomlar› gidermeyi amaçlar:
• Non-farmakolojik tedaviler (e¤itim, egzersiz, yaflam tarz› de¤iflikleri gibi)
• Farmakolojik tedaviler (örn. parasetamol, nonsteroid antiinfla-matuvar ilaç (NSA‹‹), topikal ajanlar, semptomatik yavafl etkili ilaçlar)
• ‹nvaziv giriflimler
Kalça ve diz OA’s›n›n tedavisi için k›lavuzlar Royal College of Physicians (RCP) (2), American College of Rheumatology (ACR) (3) ve European League Against Rheumatism (EULAR) (4) tara-f›ndan yay›nlanm›flt›r. Tüm yay›nlanan k›lavuzlar birbirine ben-zemekle birlikte bunlar›n içerisinde en yak›n tarihte yay›nlanan EULAR önerileri oldu¤u için bu derlemede diz osteoartritinin medikal tedavisi EULAR önerileri temel al›narak ifllenecektir (Tablo 1). Ancak son EULAR önerileri 2003 y›l›nda yay›nland›-¤›ndan 2004 ve 2005 y›l›nda konuyla ilgili yay›nlanan baz› lite-ratürler de göz önünde bulundurulacakt›r. Diz OA’s› tedavisine yönelik olarak EULAR’nin 10 adet önerisi bulunmaktad›r. Bunlar-dan 6 tanesi bu derlemenin konusunu oluflturan diz OA’s› medi-kal tedavisini içermektedir.
Diz Osteoartritinin Medikal Tedavisi
Medical Treatment of Knee Osteoarthritis
Parasetamol ilk denenecek oral analjeziktir; e¤er tedavide baflar›l› olursa uzun süreli kullan›mda da tercih edilecek olan oral analjeziktir. Yay›nlanm›fl tüm k›lavuzlarda (ACR, RCP, EU-LAR) diz OA’s›nda ilk kullan›lacak oral analjezi¤in parasetamol olmas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r. Ancak çok az say›da çal›flmada diz OA’s›nda parasetamolün etkinli¤i araflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flma-lar›n ço¤unlu¤u iyi kalitede de¤ildir ya da az say›da hastay› içer-mektedir. Parasetamolle ilgili randomize kontrollu çal›flmalar› içeren bir meta-analizde parasetamolün OA a¤r›s›n› gidermek için etkili bir ajan oldu¤u ancak NSA‹‹’ler›n a¤r› gidermede para-setamolden daha etkili oldu¤u vurgulanm›flt›r (5). Klinik yan›t oran›n›n NSA‹‹’lerle daha yüksek oranda elde edildi¤i ve NSA‹‹ tercih eden hastalar›n parasetamolu tercih edenlerden iki kat fazla oldu¤u saptanm›flt›r. Ancak NSA‹‹’ler daha fazla oranda gastro-intestinal sistem (G‹S) yan etkilerine neden olur. Bu ne-denle güvenlik sorunlar› nedeniyle parasetamol ilk tercih edile-cek ajan olmal›d›r. Yap›lan tüm çal›flmalarda parasetamolün en fazla günde 4 gr olarak ve 2 hafta-2 y›l aras›nda de¤iflen süre-lerde kullan›lm›fl oldu¤u unutulmamal›d›r. Di¤er bir deyiflle 2 y›l-dan uzun süreleri içeren çal›flmalar olmad›¤› için uzun vadeli gü-venirlilik verileri bulunmamaktad›r.
Topikal NSA‹‹ ve kapsaisin uygulamalar› klinik olarak etkin ve güvenilirdir. Topikal ajanlar s›kl›kla kullan›l›r, iyi tolere edilir ve hastalar taraf›ndan sevilir. Topikal diklofenak ve plaseboyu karfl›laflt›ran iki randomize kontrollu çal›flma a¤r›n›n giderilme-sinde diklofenak›n plaseboya göre üstün oldu¤unu göstermifltir. Diklofenak jel ile ketoprofen jeli ve piroksikam jel ile oral ibupro-feni karfl›laflt›ran çal›flmalar tedaviler aras›nda benzer etkinlik oldu¤unu vurgulam›flt›r. Topikal NSA‹‹’lerin güvenirlilik profili ol-dukça iyidir; yan etkiler %1,5’tan daha az orandad›r ve temel yan etki lokal cilt reaksiyonlar›d›r. Bir çal›flmada da topikal NSA-‹‹’ler ve üst G‹S kanama/perforasyon aras›nda hiçbir iliflki göste-rilmemifltir.
Topikal kapsaisin giderek artan oranlarda OA’da kullan›lmak-tad›r. VR-1 vaniloid reseptörler üzerinde etki göstererek nosi-septif C fibrillerini reversibl olarak desensitize eder. ‹yi derece-de etkinlik bildirilmifltir. Hiçbir sistemik yan etkiderece-den söz edilme-mektedir.
Parasetamole yan›t vermeyen hastalarda NSA‹‹’ler verilir. Baz› hastalarda NSA‹‹’lerin parasetamolden daha etkin oldu¤u-na dair iyi kan›tlar mevcuttur. OA’n›n düflük dereceli bir inflama-tuvar komponenti oldu¤u düflünülürse parasetamole yan›t veril-memesi durumunda özellikle de klinik olarak belirgin sinovit varl›¤›nda NSA‹‹ kullan›m› mant›kl›d›r.
Artm›fl G‹S risk durumunda (Tablo 2);
• Geleneksel NSA‹‹ ile birlikte mide koruyucu ilaçlar, • Geleneksel NSA‹‹ + proton pompa inhibitörleri veya • Geleneksel NSA‹‹ + misoprostol,
• Selektif COX-2 inhibitörleri kullan›lmas› önerilir.
Tüm selektif COX-2 inhibitörleri konjestif kalp yetmezli¤i, is-kemik kalp hastal›¤› veya inme öyküsü olanlarda kontrendikedir (6). Kardiyovasküler risk faktörü (hipertansiyon, hiperlipidemi, diabet, sigara tüketimi) olanlarda dikkat edilmelidir. Bu nedenle minimum etkin doz en k›sa süre kullan›lmal›d›r. Selektif COX-2 inhibitörleri yüksek G‹S riski olan ve kardiyovasküler riski olma-yanlarda endikedir. FDA ayr›ca tüm NSA‹‹ kutular› üzerine siyah-kutu uyar›s› konmas›n›, G‹S kanama ve kardiyovasküler olaylar-da art›fla yol açabilece¤inden söz edilmesini talep etmifltir (7). Bu konudaki çal›flmalar devam etmektedir. Çeflitli çal›flmalar et-kinlik aç›s›ndan selektif COX-2 inhibitörleri ve konvansiyonel NSA‹‹’ler aras›nda farkl›l›k olmad›¤›n› göstermifltir. Benzer flekil-de farkl› NSA‹‹’ler aras›nda etkinlik aç›s›ndan farkl›l›k saptana-mam›flt›r.
NSA‹‹’lerin kontrendike oldu¤u, etkisiz oldu¤u veya tolere edilemedi¤i durumlarda opioid analjezikler (±parasetamol) ya-rarl› alternatifler olabilir. Bu veriyi tümüyle desteklemek için çok az direkt kan›t vard›r. Ancak indirekt kan›tlar mevcuttur ve di¤er terapötik seçeneklerin k›s›tl› oldu¤u günlük klinik uygulamada opioid analjezikler s›kl›kla kullan›l›r. Bu grup ilaçlar› kullan›rken özellikle yafll›larda yan etki riskinin artaca¤› ve potansiyel ba-¤›ml›l›k oluflturabilece¤i konusuna dikkat edilmelidir. Bir çal›fl-mada naproksene yan›t veren diz OA’l›larda tramadol naprok-sen dozunun azalt›lmas›n› sa¤lam›flt›r (8).
Yavafl etkili ilaçlar›n (glükozamin sülfat, kondroidin sülfat, avokado/soya fasulyesi unsaponifiabl (ASU), diaserein, hyalüro-nik asid) semptomatik etkileri vard›r ve yap›y› modifiye edebilir-ler. ‹ki yeni uzun süreli, prospektif, plasebo kontrollu çal›flma glükozamin sülfat’la tedavi edilen kiflilerde plaseboya göre semptomlarda iyileflme ve radyografik eklem aral›¤› geniflli¤in-de bir stabilizasyon göstermifltir (9). Glükozamin sülfata semp-tom/strüktür modifiye edici ilaç olarak özellikle yan›t veren has-talar›n tan›mlanmas› için bu iki çal›flmay› içeren ek post-hoc analizler yap›lm›fl ve fliddetli radyografik diz OA’s› olmayan has-talar›n glükozamin sülfata strüktür modifiye edici ilaç olarak ya-n›t verdi¤i ve glükozamin sülfat›n hafif-orta dereceli diz OA’s›n-da eklem aral›¤› geniflli¤inden ba¤›ms›z olarak semptomlarOA’s›n-da uzun süreli rahatlama sa¤lad›¤› gösterilmifltir. Ancak her iki ça-l›flman›n da firma taraf›ndan desteklenmifl olmas› tart›fl›lmakta-d›r. Çal›flmalarla ilgili di¤er tart›flma konular› flunlard›r:
- Firman›n verilere ulaflamad›¤›, data analizine kar›flmad›¤› üç farkl› çal›flmada glükozamin sülfat etkinlik olarak plasebodan farkl› de¤ildir.
- Çal›flmalarda uygulanan radyografik metodlarda k›s›tl›l›k-tan söz edilmektedir. Glükozamin sülfat›n etkin oldu¤unu göste-ren çal›flmalarda uygulanm›fl olan ayakta diz ekstansiyonda iken yap›lan radyografik çekim yönteminde medial tibiofemoral kom-T
Taabblloo 11:: DDiizz oosstteeooaarrttrriittii mmeeddiikkaall tteeddaavviissii--EEUULLAARR 22000033 öönneerriilleerrii
1) Nonfarmakolojik ve farmakolojik tedavilerin kombinasyonu uygulan›r.
2) Çeflitli faktörlere göre tedavi program› oluflturulur. 3) Nonfarmakolojik tedavi e¤itim, egzersiz, kilo vermeyi içerir. 4)Parasetamol ilk tercih edilecek oral analjeziktir, e¤er baflar›l›
olursa uzun süreli kullan›m› tercih edilir.
5) Topikal uygulamalar klinik olarak etkin ve güvenilirdir. 6) Parasetamole yan›t vermeyenlerde NSA‹‹’ler kullan›labilir. 7) NSA‹‹’lere yan›t vermeyenlerde Opioid analjezikler kullan›l›r. 8)Semptomatik yavafl etkili ilaçlar yap›y› modifiye edebilirler. 9) Diz a¤r›s› alevlenmesinde intraartiküler uzun etkili KS’ler
en-dikedir.
10)Dirençli a¤r› ve özürlülük olanlarda eklem replasman› yap›l›r. T
Taabblloo 22:: AArrttmm››flfl ggaassttrroo--iinntteessttiinnaall rriisskk ttaaflfl››yyaann hhaassttaallaarr
• ‹leri yafl (65 yafl ya da üstü) (1,2) • Geçirilmifl ülser hikayesi (1,2)
• Geçirilmifl mide ya da ba¤›rsak kanamas› (1,2)
• Efllik eden hastal›k varl›¤› (Diyabet, hipertansiyon, kardiyovas-küler, böbrek, karaci¤er hastal›¤›) (1,2)
• Uzun süre yüksek doz NSA‹‹ kullanmas› gerekenler (1) • Steroid kullan›m› (1)
• Antikoagülan ilaç kullan›m› (1,2)
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B40-43 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Supl B):B40-43
Yeflim Kirazl› Diz Osteoartritinin Medikal Tedavisi
41
partman eklem aral›¤›ndaki daralma eklem a¤r›s› fliddetine, iki ayr› zamanda yap›lan çekimde diz pozisyonundaki farkl›l›klara, diz ve kaset aras›ndaki uzakl›¤a veya di¤er teknik faktörlere ba¤l› olarak de¤iflebilir.
- Radyoaktivite deneyi sonuçlar›na göre oral uygulamadan sonra önemli miktarlarda glükozamin sülfat›n ekleme geçmesi olas› de¤il gibi gözükmektedir.
Bu sorunlara bir çözüm bulmak amac›yla National Institutes of Health (NIH) destekli, çok merkezli GAIT çal›flmas› bafllat›l-m›flt›r (10). Bu çal›flmada diz OA’l› hastalarda glükozamin sülfat, kondroitin sülfat, ikisinin kombinasyonu, selekoksib ve plasebo karfl›laflt›r›lacakt›r. Primer son nokta olarak 6 ay tedavi sonras› eklem a¤r›s› al›nacakt›r. Hastalar›n %50’si 2 y›l tedavide kalacak ve bu hastalar›n tedavi öncesi al›nan radyografileri tedavinin 1 ve 2. y›l›nda elde edilecek radyografilerle karfl›laflt›r›lacakt›r. Ayakta anteroposterior grafiye alternatif olarak diz metatarso-falanjeal görüntüler al›nacakt›r.
Glükozamin sülfat Avrupa’da ilaç olarak sat›lmaktad›r ve bu-na göre kalite kontrolu yap›lmaktad›r. ABD ve Kabu-nada’da ise nut-risyonel destek olarak reçetesiz sat›labilmektedir. 12 randomize çal›flman›n meta-analizi güvenirlilik aç›s›ndan sonuçlar›n çok iyi oldu¤unu göstermektedir. Hastalar›n %88’inde hiçbir yan etki saptanmam›flt›r. E¤er yan etki geliflirse, geri dönüfllü G‹S yan et-kileri (epigastrik a¤r›, diare) görülür. Glükozamin sülfat›n glükoz metabolizmas›ndaki rolü ve insülin rezistans›nda artmaya yol aç›p açmad›¤› da tart›fl›lm›flt›r; k›sa ve uzun dönemde güvenirli-lik gösterilmifltir.
Kondroidin sülfat›n OA hastal›¤›nda semptom modifiye edici ilaç olarak kullan›m›n›n temeli kondroidin sülfat›n yafllanma ile birlikte ve OA’da azald›¤› gözlemine dayanmaktad›r. Kondroidin sülfat›n yap›y› modifiye edici etkisi bir hayvan çal›flmas› ve diz ve el OA’l› hastalar› içeren insan çal›flmalar›yla gündeme gelmifl-tir. El parmak OA’s›nda yap›lan çal›flma elde OA progresyonunu de¤erlendirmek için yeni bir skorlama sistemi sa¤lam›flt›r. Bu çal›flmada OA aktif tedavi grubunda daha az ilerlemifltir ve kondroidin sülfatla tedavi edilen grupta daha az say›da hastada eroziv OA geliflmifltir (11). Di¤er çal›flman›n amac› ise y›lda iki kez 3 ay süreli günde 800 mg oral kondroidin sülfatla yap›lan inter-mitant tedavinin diz OA’l› hastalarda etkinlik ve tolerabilitesini saptamakt›r (12). Bu çal›flma oral kondroidin sülfat›n a¤r›y› azaltt›¤›na ve diz fonksiyonlar›n› gelifltirdi¤ine dair kan›tlar sun-mufltur. Kondroidin sülfat›n medial femoro-tibial eklem aral›¤›n-daki daralmaya ait radyolojik progresyon üzerindeki inhibitör etkisi yap›y› modifiye edici özelli¤inin bir baflka kan›t›d›r.
Bir aç›k pilot çal›flma ve iki çift-kör, plasebo kontrollu klinik çal›flma ASU’nun diz ve kalça OA’l› hastalarda klinik semptomlar üzerinde geç bafllayan ve uzun süreli devam eden etkisini gös-termifltir (13,14). ASU düzenli NSA‹‹ alan semptomatik diz ve kal-ça OA’l› hastalarda NSA‹‹ tüketimini azaltm›flt›r. Etkiler tedavinin 1-2. ay›nda ortaya ç›km›flt›r.
OA’da kullan›lan ilk interlökin-1 inhibitörü olan diaserein rhu-barb bitkisinden elde edilir (15). Semptomatik etki tedavinin bafllang›c›ndan 30-45 gün sonra bafllar. Yap›y› modifiye edici et-ki bir randomize çift-kör çal›flma olan ECHODIAH çal›flmas›nda öne sürülmüfltür (16). Bu çal›flmada 507 kalça OA’l› hasta 3 y›l süreyle diasereinle tedavi edilmifltir. Çal›flmay› tamamlayabilen hastalarda eklem aral›¤› kayb› diaserein grubunda daha az oranda olmufltur. Ancak özellikle G‹S yan etkileri nedeniyle ça-l›flmadan ayr›lma oran› yüksektir.
Hyalüronik asid (HA)‘n›n diz OA’s›nda a¤r› azalmas›, fonksi-yonel geliflim ve hastal›k modifikasyonundaki rolü araflt›r›lm›fl-t›r. Yap› modifikasyonu üzerine etkisini araflt›ran az say›da çal›fl-ma vard›r. Artroskobik de¤ifliklikleri araflt›ran randomize
kont-rollu bir çal›flmada HA ile tedavi edilen grupta 1 y›l içinde eklem-de daha az bozulma gözlenmifltir. HA grubunda plaseboya göre yaflam kalitesi skorlar› daha yüksektir ve NSA‹‹ kullan›m› daha düflük oranda olmufltur. Yap› modifikasyonu üzerine etkisini araflt›ran bir y›ll›k plasebo kontrollu randomize bir baflka çal›fl-mada ise tedavi bafllang›c›nda ve 1 y›l sonunda ayakta dizler ekstansiyonda diz radyografileri çekilmifltir (17). Eklem aral›¤› geniflli¤i bafllang›çta >4,6 mm olanlarda eklem aral›¤› kayb› HA grubunda plaseboya göre daha az olmufltur. Glükozamin sülfat-la yap›lm›fl çal›flmasülfat-larda oldu¤u gibi bu çal›flmada da radyogra-fik tekni¤e ba¤l› k›s›tl›l›klar mevcuttur. Yüksek ve düflük molekü-ler a¤›rl›kl› olmak üzere HA preparatlar› mevcuttur. 12 haftal›k randomize bir çal›flmada yüksek molekül a¤›rl›kl› preparat›n da-ha etkin oldu¤u bildirilmekle birlikte tüm çal›flmalar› içeren bir meta-analizde HA’n›n moleküler kütlesi ve etkisi aras›nda bir iliflki saptanamad›¤› vurgulanm›flt›r (18). EULAR önerileri a¤r›-n›n giderilmesinde ve fonksiyonun gelifltirilmesinde HA’a¤r›-n›n etki-li oldu¤una dair kan›tlar oldu¤unu öne sürmektedir. A¤r› ve fonksiyon üzerindeki etki 2-5 haftada bafllar ve uzun sürelidir (4-12 ay) (19). HA tedavisi orta dereceli radyografik de¤ifliklikle-ri olan, hiç efüzyonu olmayan veya hafif dereceli efüzyonu olan a¤r›l› diz OA’da endikedir (19). Yap›y› modifiye edici etkiye yöne-lik veriler yetersizdir.
Diz a¤r›s› alevlenmesinde özellikle de efüzyon varl›¤›nda uzun etkili kortikosteroidlerin intra-artiküler enjeksiyonu endi-kedir. Diz OA’s›nda intra-artiküler kortikosteroid (KS) enjeksi-yonlar› a¤r› ve enflamasyonun giderilmesinde uzun y›llardan beri kullan›lmaktad›r. Çeflitli çal›flmalar›n sonuçlar› flu verileri sa¤lam›flt›r (20):
• ‹ntra-artiküler KS enjeksiyonu OA’da h›zl› etkili semptoma-tik bir ilaçt›r.
• Üç aydan önce tekrarlamama/y›lda 3-4 enjeksiyondan faz-la yapmama fleklindeki kuralfaz-lara uyuldu¤unda uzun vadede k›-k›rdak üzerine zararl› etkilere yol açmaz.
• A¤r› üzerine k›sa vadeli (1-4 hafta) etki sa¤lamas› tekrarla-yan enjeksiyon gere¤ini ortaya ç›karm›flt›r. Bu nedenle OA’n›n uzun vadeli tedavisinde yarars›zd›r. OA alevlenmeleri k›sa süre-li tedavisinde kullan›m› mant›kl›d›r.
EULAR önerileri gibi yay›nlanm›fl çeflitli k›lavuzlar diz OA’l› hastalar için seçilebilecek çok say›da tedavi yönteminin oldu¤u-nu göstermektedir. Tek bir yanl›fl veya do¤ru bir yaklafl›m yoktur ve hekim her bir hasta için en uygun tedavinin ne olaca¤› konu-sunda kendi karar›n› vermelidir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Peat G, McCarney R, Craft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of health ca-re. Ann Rheum Dis 2001;60:91-7.
2. Scott DL. Guidelines for the diagnosis, investigation and manage-ment of osteoarthritis of the hip and knee. Report of a Joint Wor-king Group of the British Society for Rheumatology and the Rese-arch Unit of the Royal College of Physicians. J R Coll Physicians Lond 1993;27:391-6.
3. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis guidelines. Recommendations for the medical management of oste-oarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 2000;43:1905-15. 4. Jordan KM, Arden NK, Doherty M. EULAR recommendations 2003:
an evidence based approach to the management of knee oste-oarthritis. Ann Rheum Dis 2003;62(12):1145-55.
5. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis?: a meta-analysis of randomised controlled studies. Ann Rheum Dis 2004;63:901-7.
6. European Medicine Agency Public Statement announces regula-tory action on COX-2 inhibitors. Available from: http://www.emea.eu.int. Accessed February 17, 2005.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B40-43 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Supl B):B40-43 Yeflim Kirazl›
Diz Osteoartritinin Medikal Tedavisi
42
7. FDA News. FDA announces series of changes to the class of mar-keted NSAIDs. Available from: http://www.fda.gov. Accessed April 20, 2005.
8. Schnitzer TJ, Kamin M, Olson WH. Tramadol allows reduction of naproxen dose among patients with naproxen-responsive oste-oarthritis pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1999;42(7):1370-7.
9. Bruyere O, Pavelka K, Rovati LC. Glucosamine sulfate reduces teoarthritis progression in postmenopausal women with knee os-teoarthritis: evidence from two 3-year studies. Menopause 2004;11(2):138-43.
10. Brandt KD. Disease-modifying drugs for osteoarthritis. In: Brandt KD, editor. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthri-tis. Professional Communications, Inc; 2003. p. 303-20.
11. Verbruggen G, Goemaere S, Veys EM. Systems to assess the prog-ression of finger joint osteoarthritis and the effects of disease mo-difying osteoarthritis drugs. Clin Rheumatol 2002;21(3):231-43. 12. Uebelhart D, Malaise M, Marcolongo R. Intermittent treatment of
knee osteoarthritis with oral chondroidin sulfate: a one year, ran-domized, double-blind, multicenter study versus plasebo. Oste-oarthritis Cart 2004;12:269-76.
13. Lequesne M, Maheu E, Cadet C, Dreiser RL. Structural effect of
avocado/soybean unsaponifiables on joint space loss in osteoarth-ritis of the hip. Arthosteoarth-ritis Rheum 2002;47(1):50-8.
14. Ernst E. Avocado/soybean unsaponifiables for osteoarthritis-a systematic review. Clin Rheumatol 2003;22:285-8.
15. Van der Berg WB. Mechanisms of action of diacerein, the first in-terleukin-1 inhibitor in osteoarthritis. Presse Med 2004;33:1510-12. 16. Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Mazieres B, Vignon E, Lequesne
M. Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis. Arthritis Rheum 2001;44(11):2539-47.
17. Jubb RW, P›va S, Beinat L. A one-year, randomised, placebo (saline) controlled clinical trial of 500-730 KDA sodium hyaluronate on the radiological change in osteoarthritis of the knee. IJCP 2003;57(6):1-8.
18. Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;172(8):1039-44.
19. Gossec L, Dougados M. Intra-articular treatments in osteoarthritis: from the symptomatic to the structure modifying. Ann Rheum Dis 2004;63:478-82.
20. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarth-ritis of the knee: meta-analysis. BMJ 2004;328(7444):869. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B40-43
Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Supl B):B40-43
Yeflim Kirazl› Diz Osteoartritinin Medikal Tedavisi
