ER
øùKøN BøREYLERDE AÇIK KAPANIù TEDAVøSø
Open Bite Treatment in AdultsÖzlem Nasibe ÖZKEPøR*
Mehmet ASKAR**
Ayúe Tuba ALTUö*** Ayúegül TÜZÜNER ÖNCÜL****
*
Dt., Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ, Ankara
**
Dt., Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi A÷Õz, Diú, Çene HastalÕklarÕ ve Cerrahisi Anabilim DalÕ, Ankara
***
Doç.Dr., Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ, Ankara
****
Doç.Dr., Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi A÷Õz, Diú, Çene HastalÕklarÕ ve Cerrahisi Anabilim DalÕ, Ankara ABSTRACT
This case report presents an adult skeletal Class II hyperdivergent and dental Class I open bite case treated by using zygomatic miniplates as anchorage units. 17-year 7-month old female pati-ent prespati-ented with a dpati-ental Class I molar relati-onship along with skeletally normal positioned maxilla (SNA:83°), retruded mandibula (SNB:74°) and increased vertical dimensions (GoGnSN:43°). Zygomatic miniplates were used for anchorage and fixed orthodontic appliances were used after extraction of four premolars. Mo-lar intrusion, canine distalization and retraction of incisors were achieved by the help of zygomatic anchorage system. At the end of the treatment Class I canine and molar relationship was achie-ved, a good interdigitation was established, adequ-ate overjet and overbite were provided and crowding were resolved. While soft tissue profile was evaluated, it is seen that inadequate lip closu-re was eliminated and patient has favourable pro-file. In this case, patient gets access to a better est-hetic, function and occlusion after the treatment with zygomatic miniplates.
Key words: anterior open bite, adult, zygoma-tic anchorage, miniplate
ÖZET
Bu vaka raporunda iskeletsel sñnñf II hiperdi-verjan, diğsel sñnñf 1 açñk kapanñğa sahip eriğkin bireyin zigomatik mini plaklar kullanñlarak teda-visi sunulmaktadñr. Kronolojik yağñ 17 yñl 7 ay olan bayan hasta diğsel Sñnñf I molar iliğkiye sahip olup, iskeletsel olarak maksilla normal konumda (SNA:83°), mandibula geride (SNB:74°) iken dik
yön boyutlarñ artmñğtñr (GoGnSN:43°). Hastaya ankraj amaçlñ zigoma plaßñ uygulanarak 4 premo-lar çekimli sabit tedavi uygulanmñğtñr. Zigoma plaklarñyla maksiller molar diğler gömülmüğ, ka-nin diğler distalize edilip keser diğlerde retraksiyon saßlanmñğtñr. Tedavi sonunda, hastada sñnñf 1 ka-nin ve molar iliğki, iyi bir interdijitasyon saßlan-mñğ, uygun overjet ve overbite elde edilmiğ, çapra-ğñklñk problemi çözülmüğtür. Hastanñn yumuğak doku profili deßerlendirildißinde yetersiz dudak kapanñğñnñn giderildißi ve daha olumlu bir profile sahip oldußu görülmektedir Sunulan vakada zi-goma plaßñ kullanñlarak uygulanan tedavi sonu-cunda hastaya olumlu bir estetik, fonksiyon ve ok-lüzyon kazandñrñlmñğtñr.
Anahtar kelimeler: ön açñk kapanñğ, eriğkin birey, zigoma ankrajñ, mini plak
GðRðĞ
ðskeletsel hiperdiverjan büyüme modeli ve ön açñk kapanñğ, tedavisi ve pekiğtirmesi en zor anomalilerin bağñnda gelir. Ön açñk kapanñğñn morfolojik paterni, artmñğ vertikal boyutlar, maksiller posterior dentoalveolar bölgede geli-ğimin fazla olmasñ ve dik mandibular düzlem açñsñdñr (1-3). Büyüme ve geliğimi devam eden hastalarda -etiyolojik faktöre göre belirlenen- high-pull headgear (4), alñğkanlñk kñrñcñ aparey-ler (5), bite-bloklar (6) ve vertikal çenelik (7) uygulamalarñyla açñk kapanñğ tedavi edilebil-mekte, açñk kapanñğñn ğiddetine göre çekimli sabit tedaviler (8), multiloop edgewise archwi-re (MEAW) teknißi (9) veya nikel titanyum tellerle birlikte intermaksiller elastikler (10)
uygulanabilmektedir. Sabit mekaniklerle yapñ-lan tedavi çoßunlukla maksiller posterior seg-mentte pasif intrüzyonla (11-12), esas olarak da keser diğlerde ekstrüzyonla sonuçlanmakta-dñr (13-14). ðskeletsel açñk kapanñğñn eriğkin hastalarda tedavi ise genellikle ortognatik cer-rahi giriğimler olmaktadñr. Bu tür cercer-rahiler maksillanñn gömülmesi (maxillary impaction) ve buna baßlñ olarak mandibulada anterior oto-rotasyon elde edilmesi, böylece anterior yüz yükseklißinde azalmanñn saßlanmasñ ğeklinde olmaktadñr (15). Ancak, cerrahi uygulamalarñn tağñdñklarñ riskler ve yüksek maliyetleri –sñnñr vakalarda- hasta ve hekimleri alternatif yön-temler uygulamaya yönlendirebilmektedir. Son yñllarda ortodonti kliniklerinde osseointegre implantlarñn (16), cerrahi miniplak (17) veya minividalarñn (18) ankraj ünitesi olarak kulla-nñmñ artñğ göstermektedir. Mini plaklar distali-zasyon, intrüzyon, retraksiyon gibi mekanikler için ankraj amaçlñ kullanñlabilmektedir (19-20). Zigomatik arkbölgesine yerleğtirilen mini plaklar aracñlñßñyla süper elastik yaylar ve elas-tikler uygulanabilmekte ve istenilen diğ hare-keti hasta kooperasyonunu da minimuma indi-rerek elde edilebilmektedir. Bu vaka raporunda iskeletsel sñnñf II hiperdiverjan, diğsel sñnñf 1 açñk kapanñğa sahip eriğkin bireyin zigomatik
mini plaklar kullanñlarak tedavisi sunulmakta-dñr.
OLGU SUNUMU
Hastanñn Hikâyesi ve Teğhis
Kronolojik yağñ 17 yñl 7 ay olan bayan hasta alt ve üst diğlerinde çaprağñklñk ve kesici diğlerinin arasñnda açñklñk ğikâyeti ile klinißi-mize bağvurmuğtur. Yapñlan klinik muayenede hastanñn 6 yağñna kadar biberon kullandñßñ, bu-run solunumu yaptñßñ, herhangi bir kötü alñğ-kanlñßñnñn bulunmadñßñ ößrenilmiğtir. Hastanñn aßñz içi muayenesinde diğsel Sñnñf I molar iliğ-kiye sahip oldußu, alt orta hatta 1 mm sola sapma bulundußu görülmüğtür. Model analizi-ne göre maksillada 5 mm, mandibulada 2 mm yer darlñßñ mevcutken, overjet 0 mm, overbite -3 mm olarak kaydedilmiğtir (Resim 1). ðskelet-sel geliğimini tamamlamñğ olan hastamñzda Steiner Sefalometrik Analizi’ne göre maksilla normal konumda (SNA:83°), mandibula geride (SNB:74°) iken dik yön boyutlarñ artmñğtñr (GoGnSN:43°). Hasta konveks profile sahip olup üst dudaßñ 0,5 mm retrüzivken, alt dudaßñ 2 mm protrüzivdir (Resim 2a-b).
Resim 2a: Hastanñn tedavi öncesi panoramik rad-yografisi
Resim 2b: Hastanñn tedavi öncesi sefalometrik rad-yografisi
Tedavi hedefleri
Açñk kapanñğñ tedavi etmek, mandibulada anterior rotasyonla beraber iskeletsel sñnñf II iliğkiyi hafifletmek, yer darlñßñnñ gidermek ve keser konumlarñnñ düzeltmek, Sñnñf I kanin ve molar iliğkiyle beraber, iyi bir fonksiyonel ok-lüzyon, gülümseme ve yumuğak doku profili elde etmektir.
Tedavi seçenekleri ve tedavi planñ
ðlk ağamada hastanñn iskeletsel sñnñf II iliğkisini ve açñk kapanñğñ tedavi etmek amacñy-la ortognatik cerrahi pamacñy-lanamacñy-lanmñğtñr. Fakat hasta ve ailesi büyük bir cerrahi operasyonu kabul etmedißi için daha konservatif bir yaklağñm olarak zigoma plaklarñnñn ankraj amaçlñ kulla-nñlmasñna karar verilmiğtir. Zigoma ankrajla-rñndan maksiller molar diğlerin gömülmesini saßlamak, aynñ zamanda da kanin diğlerin dis-talizasyonu ve keser diğlerin retraksiyonu es-nasñnda ankrajñ arttñrmak amacñyla faydalanñl-masñ düğünülmüğtür (Ğekil 1). Hem yer
darlñ-ßñnñ gidermek hem de keser diğ konumlarñnñ düzeltmek amacñyla geniğ dolgularñn mevcut oldußu maksiller 2. premolarlarñn ve mandibu-lar 1. premomandibu-larmandibu-larñn çekimine karar verilmiğtir. Ortodontik uygulamalar bağlamadan önce cer-rahi klinißimizde hastanñn zigomatik ark böl-gesine lokal anestezi altñnda zigoma plaklarñ yerleğtirilmiğtir. Kullanñlan 2 adet mini plak I ğeklinde olup (MPI-1000)(Resim 4a), her bir plak 3 adet 2 mm x7 mmlik mini vidalarla (PSM Medical)(Resim 4b) sabitlenmiğtir. Mini plaklarñn oral kavitede görünen kñsñmlarñ da posterior bölgeye doßru 90° kñvrñlmñğtñr (Ğekil 1). Postoperatif dönemi takiben suturlarñn alñnmasñndan sonra ortodontik tedaviye bağ-lanmñğtñr. Hastada 0,018ᦢx0,025ᦢ Roth braket-ler kullanñlmñğ, seviyeleme ağamasñnda sñrayla 0,012ᦢ, 0,016ᦢ, 0,016ᦢx0,016ᦢ NiTi teller ta-kñlmñğ, keser retraksiyonu 0,016 ᦢx0,022ᦢ çelik tellerle ve bull loop bükümleriyle yapñlmñğtñr. Ortodontik tedavi ağamasñnda, maksiller poste-rior bölgenin gömülmesi sñrasñnda diğlerin bukkale devrilmesini önlemek amacñyla trans-palatal ark uygulanmñğtñr. Transtrans-palatal ark 0,9 mm kalñnlñßñnda paslanmaz çelik telden bü-külmüğ, damak kubbesinden 3 mm uzakta ola-cak ğekilde konumlandñrñlmñğtñr. Seviyeleme tamamlandñktan sonra kanin distalizasyonu ve posterior bölge intrüzyonu amacñyla kapalñ sü-perelastik NiTi yaylarñn kullanñmñna geçilmiğ-tir. ðntrüziv kuvvetler molar diğler üzerine 100 gr olarak uygulanñrken, distalizasyon amaçlñ kuvvetler 80-90 gr. olarak belirlenmiğtir. Has-tada posterior interküspidasyon, uygun overjet ve overbite saßlandñktan sonra braketler sökü-lüp pekiğtirme tedavisine geçilmiğtir. Hawley pekiğtirme plaklarñyla hastanñn kontrolü devam etmektedir. Toplam tedavi süresi 24 aydñr (Resim 3). Hastamñza çene ucunun ilerletilmesi ve bir miktar da vertikal boyutta azalma saß-lamak amacñyla genioplasti uygulamasñ öne-rilmiğ, ancak hasta tedavi sonucundan ve este-tik görünümünden çok memnun oldußunu söy-leyerek herhangi bir cerrahi müdahaleyi tercih etmemiğtir.
Resim 3: Hastanñn tedavi sonrasñ aßñzdñğñ ve aßñziçi fotoßraflarñ
Resim 4a: Vakada kullanñlan I ğekilli mini plak - MPI 1000
Resim 4b: Vakada kullanÕlan mini vida - (PSM Medical)
BULGULAR
Tedavi sonunda, hastada sñnñf 1 kanin ve molar iliğki, iyi bir interdijitasyon saßlanmñğ, uygun overjet ve overbite elde edilmiğ, çapra-ğñklñk problemi çözülmüğtür. Hastanñn yumu-ğak doku profili deßerlendirildißinde yetersiz dudak kapanñğñnñn giderildißi ve daha olumlu bir profile sahip oldußu görülmektedir (Tablo 1). Tedavi öncesi ve sonrasñ filmlerin Björk’ün kriterlerine göre yapñlan çakñğtñrmasñnda üst molar diğlerde intrüzyon, üst keserlerde retrak-siyon gözlenirken, alt molar diğlerde bir miktar ekstrüzyonla beraber keser diğlerde retraksiyon görülmüğtür. Yapñlan lokal çakñğtñrmalara göre ise maksillada hafif bir posterior rotasyon, mandibulada hafif bir anterior rotasyon göz-lenmektedir (Ğekil 2a-b).
Tablo 1. Tedavi bağñ ve tedavi sonu sefalometrik analiz bulgularñ
NORM DEÞERLERð TEDAVð BAĞI TEDAVð SONU
Steiner Sefalometrik Analiz Deßerleri
SNA 82q 83q 83Ō SNB 80q 74q 74Ō ANB 2q 9q 9Ō SND 76q 72q 72.5Ō 1-NA 4 mm / 22q 5 mm / 21q 1.5 mm/10Ō 1-NB 4 mm / 25q 16 mm / 40q 11 mm/32Ō Pg-NB 0 mm 0 mm Holdaway farkñ 16 mm 11 mm 1-1 131q 107q 129Ō Okl/SN 14q 22q 22Ō GoGn/SN 32q 43q 42Ō
S çizgisi UL: 0 mmLL: 0 mm UL: -0.5 mmLL: 2 mm UL: -1 mm LL: 0 mm
McNamara Sefalometrik Analiz Deßerleri (21)
Na.Perp-A 0 – 1 mm 0 mm -1 mm
Po-Na.Perp -4 – 0 mm -15 mm -15 mm
Co-Gn 107 – 110 mm 118 mm 118 mm
Co-A 86 mm 86 mm 86 mm
ANS-Me 60 - 62 mm 80 mm 79,5 mm
Fasiyal eksen açñsñ 90q 78° 77°
FH/Go-Me 22q 37° 36°
IMPA 90q 101q 91q
Overjet 2 mm 0 mm 2 mm
Overbite 2 mm -3 mm 2 mm
Ğekil 1: Zigoma ankrajñnñn ğematik görünümü ve
kuvvet vektörleri
TARTIĞMA
Ön açñk kapanñğ genellikle çenelerin pos-terior rotasyonu ve pospos-terior bölge diğlerinin fazla sürmesi sonucu ortaya çñkmaktadñr (1). Eriğkin hastalarda tedavi seçenekleri çekimli sabit tedaviler (8), multiloop edgewise archwi-re (MEAW) teknißi (9), nikel titanyum tellerle birlikte intermaksiller elastikler (10), ortogna-tik cerrahi uygulamalarñ (15) veya iskeletsel ankraj kullanñlarak molar bölge intrüzyonlarñ-dñr (17). Yapñlan çalñğmalarda ön açñk kapanñ-ğñn tedavisinde molar bölgenin intrüzyonunun keser bölge ektrüzyonundan daha stabil oldußu belirtilmiğtir (17). Son yñllarda mini vida ve
mini plak gibi iskeletsel ankraj ünitelerinin kullanñmñ artñğ göstermektedir (19-20). Özel-likle eriğkin bireylerde ortognatik cerrahi endi-kasyonu varsa fakat birey cerrahi uygulamayñ istemiyorsa mini plaklarñn kullanñmñ bağarñlñ sonuçlar vermektedir. Bu vakada iskeletsel ön açñk kapanñğñ düzeltmek ve protrüziv keser ko-numlarñnñ normale getirmek amacñyla minimal invaziv cerrahi bir prosedür olan zigomatik mini plaklar kullanñlmñğtñr. Zigomatik mini plaklar diğ hareketleri için stabil bir ankraj üni-tesi oluğturmaktadñr (20). Hem yüksek kuvvet-ler uygulanabilmekte hem de hasta kooperas-yonu minimuma indirilebilmektedir. Açñk ka-panñğñn molar bölge intrüzyonuyla tedavisinde karğñlağñlan önemli bir sorun ise mandibular posterior bölgede meydana gelen spontan ekst-rüzyondur. Özellikle eßer keser diğler bölge-sinde mandibulanñn anterior rotasyonunu sñnñr-layñcñ kontak mevcutsa posterior bölgede mey-dana gelen açñklñßa mandibular diğler sürmek-tedir. Mandibular posterior bölgenin ekstrüz-yonunu önlemek amacñyla da mandibular plak-lar veya lingual arkplak-lar uygulanabilir. ðntrüziv kuvvet uygulamasñ öncesi maksiller 6 numara-lar arasñ damak kubbesinden 3 mm uzaßa TPA yerleğtirilmiğtir. Bu sayede bukkalden uygula-nan intrüziv kuvvetlerin diğleri bukkale devir-mesi engellenmektedir. Aynñ zamanda damak kubbesinden bir miktar uzaßa yerleğtirmek di-lin TPA üzerine dolayñsñyla diğler üzerine int-rüziv kuvvet uygulamasñnñ saßlamaktadñr (20)
.
Resim 5a: Hastanñn tedavi sonrasñ panoramik radyografisi
Resim 5b: Hastanñn tedavi sonrasñ sefalometrik radyografisi
Ğekil 2a: Tedavi öncesi ve sonrasñ sefalometrik röntgenlerin lokal çakñğtñrmasñ
Ğekil 2b: Tedavi öncesi ve sonrasñ sefalometrik röntgenlerin total çakñğtñrmasñ
SONUÇ
Molar intrüzyonu ve distalizasyon ama-cñyla iskeletsel ankraj olarak zigoma plaßñ kul-lanñmñ bağarñlñ sonuçlar vermektedir. Hasta
ko-operasyonu minimuma indirilmekte, operasyon sonrasñ hasta konforu büyük bir cerrahi ope-rasyona göre çok daha iyi olmakta aynñ za-manda operasyon maliyeti azalmaktadñr. Su-nulan vakada zigoma plaßñ kullanñlarak uygu-lanan tedavi sonucunda hastaya olumlu bir es-tetik, fonksiyon ve oklüzyon kazandñrñlmñğtñr.
KAYNAKÇA
1. Proffit W, Fields H. Contemporary Orthodontics. 2nd ed. St Louis, Mo: Mosby; 1993: 128-446.
2. Sassouni V. A classification of skeletal facial types. Am J Orthod. 1969; 55: 109-123.
3. Schudy FF. The rotation of the man-dible resulting from growth: its implication in orthodontic treatment. Angle Orthod. 1965; 35: 36-50.
4. Gehring D, Freeseman M, Frazier M, Southard K. Extraction treatment of a Class II Division 1 malocclusion with anterior open bi-te with headger and vertical elastics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 431-6.
5. Haryett RD, Hansen FC, Davidson PO. Chronic thumb-sucking. A second report on treatment and its psychological effects. Am J Orthod 1970; 57: 164-78.
6. Kuster R, Ingervall B. The effect of treatment of skeletal open bite with two types of bite-blocks. Eur J Orthod 1992; 14: 489-99.
7. Pearson LE. Vertical control in treat-ment of patients having backward-rotational growth tendencies. Angle Orthod 1978; 48: 132-40.
8. Smith GA. Treatment of an adult with a severe anterior open bite and mutilated ma-locclusion without orthognatic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110: 682-7.
9. Kim YH. Anterior open bite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod 1987; 4: 290-321.
10. Enacar A, Ugur T, Toroglu S. A met-hod for correction of open bite. J Clin Ortmet-hod 1996; 30; 43-8.
11. Dellinger EL. A clinical assessment of the active vertical corrector. A nonsurgical al-ternative for skeletal open bite treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 89: 428-36.
12. Kiliaridis S, Egermark B, Thilander B. Anterior open bite treatment with magnets. Eur J Orthod 1990; 12: 447-57.
13. Nielsen L. Vertical malocclusions: eti-ology, treatment, development, diagnosis and some aspects of treatment. Angle Orthod 1991; 61: 247-60.
14. Küçükkeleğ N, Acar A, Demirkaya A, Evrenol B, Enacar A. Cephalometric evalua-tion of open bite treatment with NiTi archwires and anterior elastics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: 555-62.
15. Lawy DM, Heggie AA, Crawford EC, Ruljancich MK. A review of the management of anterior open bite malocclusion. Aust Ort-hod J 1990; 11: 147-60.
16. Prosterman B, Prosterman L, Fisher R, Gornitsky M. The use of implants for ortho-dontic correction of an open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 107: 245-250.
17. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior open bites by intruding molars with titanium miniplate anchroge. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 593-600.
18. Park HS, Bae SM, Kyung HM, Sung JH. Micro-implant anchroge for treatment of skeletal Class I bialveolar protrusion. J Clin Orthod 2001; 35: 417-22.
19. Sugawara J, Daimaruya T, Umemori M. Distal movement of mandibular molars in adult patients with skeletal anchroge system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: 130-8.
20. Erverdi N, Keles A, Nanda R. The use of skeletal anchroge in open bite treatment: a cephalometric evaluation. Angle Orthod 2004; 74: 381-90.
McNamara JA Jr. A method of cephalo-metric evaluation. Am J Orthod Dentofac Ort-hop 1984; 86: 449-69.
YazÕúma Adresi:
Dt. Özlem Nasibe ÖZKEPøR
Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi, Ortodonti Anabilim DalÕ,
06500 Beúevler, ANKARA Tel: 0 (312) 213 09 60
