OSTEOARTR‹TL‹ YAfiLI HASTALARDA
EGZERS‹Z ENGELLER‹
BARRIERS TO EXERCISE IN ELDERLY
OSTEOARTHRITIS PATIENTS
Sibel ÜNSAL
Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fizik Tedavi ve
Reahabilitasyon ANKARA Tlf:(0312) 310 32 30 Fax: (0312) 310 42 42 e-mail:sibelunsal74@yahoo.com Gelifl Tarihi: 30/08/2007 (Received) Kabul Tarihi: 13/10/2007 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
A
BSTRACT
Introduction: Although exercise is known to have an important role in the treatment of osteoarthritis (OA), elderly individuals avoid from exercise by stating various personal, socioeconomic and environmental reasons. The aim of this study was to investigate the factors that constitute obstacles for exercise in elderly patients with OA .
Materials and Method: 211 patients with OA were asked if they had been previous-ly instructed to exercise, and if so, if they were properprevious-ly informed about the benefits of exercise and whether they applied the program. Patients not performing the exercise were asked about the reasons of their lack of interest.
Results: 76.8% of the patients reported that they had previously been instructed to exercise, with however 55.9% not being supplied with information on its health benefits. It was found that 36% of patients performed the instructed exercise program. Of the non-performing patients, 56.3% gave at least one reason for their non-performance. The most common reasons for failure were the exercise being fatiguing, boring and painful.
Conclusion: Physicians should provide information on the health benefits of exercise while instructing elderly patients with OA on an exercise program. Causes should be determined and recommendations concerning these should be given, and the patients should be controlled periodically.
Key words: Osteoarthritis, Elderly,Exercise, Barrier.
Ö
Z
Girifl: Osteoartrit (OA) tedavisinde egzersiz önemli bir yer tutmaktad›r. Ancak yafll› birey-ler çeflitli kiflisel, sosyoekonomik ve çevresel engelbirey-ler ibirey-leri sürerek egzersiz yapmak istemezbirey-ler. Çal›flman›n amac› OA tan›s› ile izlenen yafll› hastalarda egzersize engel olan faktörlerin arafl-t›r›lmas›d›r.
Gereç ve Yöntem: 211 OA'l› hastaya daha önce egzersiz yapmalar› konusunda, egzer-sizin faydalar› hakk›nda bilgilendirilip bilgilendirilmedikleri, anlat›lan egzersiz program›n› uygu-lay›p uygulamad›klar›, egzersiz yapmayan hastalar›n ise egzersiz yapmama nedenleri sorul-mufltur.
Bulgular: Hastalar›n %76.8’inin daha önce egzersiz yapmalar› konusunda bilgilendiril-di¤i, bununla birlikte egzersizin faydalar› hakk›nda %55.9’unun bilgilendirilmedi¤i saptanm›fl-t›r. Hastalar›n %36’s›n›n anlat›lan egzersiz program›n› uygulad›¤› saptanm›flsaptanm›fl-t›r. Egzersiz yap-mayan hastalar›n %56.3'ünün en az bir nedenden dolay› egzersiz yapmad›¤›, en s›k egzersiz yapmama nedenlerinin ise egzersizi yorucu ve s›k›c› bulmalar› ve egzersizin a¤r›ya yol açmas› oldu¤u belirlenmifltir.
Sonuç: OA’li yafll› hastalar egzersiz yapmalar› yönünde bilgilendirilirken egzersizin fay-dalar› da anlat›lmal›d›r. Egzersiz yapmayan hastalar›n egzersiz yapmama gerekçeleri belirlenip bunlara yönelik önerilerde bulunulmal› ve periyodik kontroller yap›lmal›d›r. Böylelikle hastala-r›n yeterli süre ve yo¤unlukta ve düzenli olarak egzersiz yapmalar› sa¤lanabilir.
Anahtar sözcükler: Osteoartrit, Yafll›, Egzersiz, Engel.
R
ESEARCH
Sibel ÜNSAL
Sumru ÖZEL
fiule fiAH‹N-ONAT
Tülay T‹FT‹K
G
‹R‹fiO
steoartrit (OA); 65 yafl ve üzerindeki kiflilerde en s›k gö-rülen kas-iskelet sistemi hastal›¤› olup, kronik a¤r› ve özürlülü¤ün ana nedenidir (1). OA tedavisi; hastan›n e¤itimi, terapötik modaliteler, egzersiz ve medikal tedaviden oluflur. Tedavide amaç a¤r›y› kontrol alt›na almak, fonksiyonel ba-¤›ms›zl›¤› ve yaflam kalitesini artt›rmakt›r. A¤r›, flifllik, eklem hareket aç›kl›¤›nda azalma, kas güçsüzlü¤ü ve kardiyovasküler sa¤l›kta azalma OA ile iliflkili fiziksel bozukluklard›r. Artriti mayan sedanter bireylerde de bu sorunlar›n pek ço¤unun ol-mas› fiziksel inaktivitenin OA ile iliflkili semptom ve bulgular-da önemli rol oynad›¤›n› düflündürmektedir. Yap›lan çal›flma-lar aerobik ve dirençli egzersizlerin OA’l› hastaçal›flma-larda a¤r›y› ve özürlülü¤ü azaltt›¤›n›, fiziksel sa¤l›¤› artt›rd›¤›n› göstermekte-dir (2). Buna ra¤men yafll› bireyler çeflitli kiflisel, sosyoekono-mik ve çevresel engeller ileri sürerek egzersiz yapmak isteme-mektedirler. Bu çal›flman›n amac› OA tan›s› ile izlenen yafll› hastalarda egzersize engel olan faktörlerin araflt›r›lmas›d›r.G
EREÇ VEY
ÖNTEMÇ
al›flmaya Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim veAraflt›rma Hastanesi poliklini¤ine baflvuran “American College of Rheumatology” kriterlerine göre diz OA, kalça OA ya da jeneralize OA tan›s› konan 65 yafl ve üzerindeki 194’ü kad›n, 17’si erkek toplam 211 hasta al›nm›flt›r (3-5). Hastala-r›n demografik özellikleri kaydedilmifl; vücut a¤›rl›klar› ve boy-lar› ölçülerek beden kitle indeksleri (BK‹) kg/m2olarak hesap-lanm›flt›r. BK‹ 20-25 kg/m2normal, 26-29 kg/m2kilolu ve >30 kg/m2obezite olarak kabul edilmifltir (6).Hastalara daha önce egzersiz yapmalar› konusunda bilgi-lendirilip bilgilendirilmedikleri, kim taraf›ndan bilgilendirildik-leri, egzersizin faydalar›n›n anlat›l›p anlat›lmad›¤›, anlat›lan egzersiz program›n› uygulay›p uygulamad›klar› ve egzersiz ya-pan hastalar›n haftada kaç gün ve kaç saat egzersiz yapt›kla-r› araflt›yapt›kla-r›lm›flt›r. Egzersiz yapmayan hastalayapt›kla-r›n ise egzersiz yapmama nedenleri (zaman›m yok, egzersiz a¤r›ya neden olu-yor, egzersiz s›k›c›, egzersiz yorucu, düflmekten korkuyorum, incinmekten korkuyorum, egzersiz yapmak için çok yafll›y›m, egzersiz yapmak için çok fliflman›m, egzersiz yapacak yer yok, egzersiz yapmak için bir neden göremiyorum, daha faz-la yaflamak istemiyorum) sorulmufltur (7).
‹statistiksel Analiz
Analizler için SPSS 10.0 paket program› kullan›lm›flt›r. Ta-n›mlay›c› istatistikler ve ki-kare testi uygulanm›flt›r. ‹statistiksel olarak anlaml›l›k düzeyi p<0.05 kabul edilmifltir.
B
ULGULARH
astalar›n yafl ortalamas› 70.74±5.34 y›ld›. 110 (%52.1)hasta ilkokul, 11 (%5.2) hasta ortaokul, 8 (%3.8) hasta li-se mezunu iken 82 (%38.9) hasta e¤itim almam›flt›r. Hastala-r›n BK‹ ortalamas› 30.43±4.81 kg/m2idi. 35 (%16.6) hasta-n›n BK‹ de¤eri 20-25 kg/m2, 68 (%32.2) hastan›n 26-29 kg/m2, 108 (%51.2) hastan›n 30 kg/m2’den fazla bulundu. Hastalar›n %76.8’sinin (n=162) sistemik hastal›¤› (diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp hastal›¤› gibi) oldu¤u saptanm›fl-t›r.Hastalar›n %76.8’inin (n=162) daha önce egzersiz yap-malar› konusunda bilgilendirildi¤i, %23.2’sinin (n=49) ise bil-gilendirilmedi¤i, bilgilendirmenin hastalar›n %72.2’sinde (n=117) hekim taraf›ndan yap›ld›¤›, %27.8’inde (n=45) ise fizyoterapist taraf›ndan yap›ld›¤› saptanm›flt›r. Bununla birlik-te egzersiz faydalar›n›n hastalar›n %44,1’ine (n=93) anlat›ld›-¤› %55.9’una (n=118) ise anlat›lmad›anlat›ld›-¤› belirlenmifltir.
Hastalar›n %36’s›n›n (n=76) anlat›lan egzersiz program›-n› uygulad›¤›, %64’ünün (n=135) ise uygulamad›¤› görülmüfl-tür. Egzersiz yapan ve yapmayan hastalar›n yafl, BK‹ ortala-malar›, cinsiyet ve e¤itim da¤›l›mlar› Tablo 1’de sunulmufltur.
Hastalar yafla göre 65-74 yafl (grup 1, n=161) ve 75 yafl ve üzeri (grup 2, n=50) olarak iki gruba ayr›ld›¤›nda grup 1’deki hastalar›n %39.8’i egzersiz yaparken grup 2’deki has-talar›n %24’ünün egzersiz yapt›¤› ve fark›n anlaml› oldu¤u (X2 =4.10, p=0.03) saptanm›flt›r. Kad›n hastalar›n %35.1’inin erkek hastalar›n ise %47.1’inin egzersiz yapt›¤› ve cinsiyete göre egzersiz yapma aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir fark olmad›¤› belirlenmifltir (χ2=0.97, p=0.32). E¤itimi olan hastalar›n %45.7’si egzersiz yaparken, e¤itimi olmayan has-talar›n %20.7’sinin egzersiz yapt›¤› ve fark›n istatistiksel ola-rak anlaml› oldu¤u saptanm›flt›r (χ2=12.53 p=0.001). Siste-mik hastal›¤› olan hastalar›n %32,1’inin egzersiz yapt›¤›,
sis-Tablo 1— Egzersiz yapan ve yapmayan hastalar›n demografik özel-likleri.
Egzersiz Yapan Egzersiz Yapmayan
n=76 n=135 p Yafl (y›l) 69.43±4.72 71.48±5.53 *0.007 BK‹ (kg/m2) 30.97±5.06 30.13±4.66 0.230 Cinsiyet 0.323 Kad›n n (%) 68 (%89.5) 126 (%93.3) Erkek n (%) 8 (%10.5) 9 (%6.7) E¤itim *0.001 Var n (%) 59 (%77.6) 70 (%51.9) Yok n (%) 17 (%22.4) 65 (%48.1)
temik hastal›¤› olmayan hastalar›n ise %49’unun egzersiz yapt›¤› ve fark›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u bulunmufl-tur (χ2=4.65, p=0.03). BK‹’si artm›fl olan hastalar›n %35.2’sinin egzersiz yapt›¤›, BK‹’si normal olan hastalar›n ise %40’›n›n egzersiz yapt›¤› ve fark›n anlaml› olmad›¤› belir-lenmifltir (χ2=0.28, p=0.59).
Egzersiz yapan hastalar›n %96.1’i egzersizin faydalar›na inan›rken, egzersiz yapmayan hastalar›n %43’ünün inand›¤› saptanm›flt›r. Egzersiz yapmayan hastalar›n %56.3’ünün en az bir nedenden dolay› egzersiz yapmad›¤›, en s›k egzersiz yapmama nedenlerinin ise egzersizi yorucu (%40.7) ve s›k›c› (%40) bulmalar› ve egzersizin a¤r›ya yol açmas› %39.3 oldu-¤u bulunmufltur. Hastalar›n egzersiz yapmama nedenleri ve oranlar› Tablo 2’de verildi. Egzersiz yapan hastalar›n haftada ortalama 5.47±0.44 gün ve 19.47±9.3 dakika egzersiz yap-t›klar› saptanm›flt›r.
T
ARTIfiMAB
u çal›flmada yafll› OA’l› hastalar›n egzersiz yapmalar› ko-nusunda bilgilendirilmelerine ra¤men büyük bir bölümü-nün (%64) çeflitli nedenler ileri sürerek anlat›lan egzersiz program›na uymad›klar› ve düzenli egzersiz yapmad›klar› gö-rülmüfltür. Yafll› populasyonda; fiziksel inaktivitenin osteoar-trit d›fl›nda koroner arter hastal›¤›, konjestif kalp yetmezli¤i, diabetes mellitus, obezite, serebrovasküler hastal›k gibi birçok hastal›k için risk faktörü oldu¤u, artm›fl fiziksel aktivitenin ise mortalite ve yafla ba¤l› morbiditeyi azaltt›¤› gösterilmifltir (8-10). Buna ra¤men yafll› bireylerin dörtte üçünden fazlas› öne-rilen düzeyde egzersiz yapmamaktad›r (8,11). 65-74 yafl ara-s›ndaki kiflilerin yaln›zca %31’i düzenli olarak orta yo¤unluk-ta egzersiz yaparken 75 yafl›ndan sonra bu yüzde 20’ye düfl-mektedir (12). Yap›lan bu çal›flmada da 65-74 yafl aras›ndakihastalar›n %39.8’i egzersiz yaparken 75 yafl ve üzerindeki hastalar›n ancak %24’ünün egzersiz yapt›¤› saptanm›flt›r.
Hastalar egzersiz yapmalar› konusunda bilgilendirilmeleri-ne ra¤men egzersizin faydalar›n›n anlat›lmamas› hastalar›n egzersiz uyumunu azaltm›fl olabilir. Yafll›lar egzersizle sa¤l›k aras›ndaki iliflkiyi yeterince bilmediklerinden egzersizin gerek-lili¤inin de fark›nda de¤ildirler (13). Yap›lan bir çal›flmada 812 yafll› hastaya sa¤l›klar›n› etkileyen faktörleri s›ralamalar› isten-di¤inde fiziksel aktivite en az öneme sahip faktör olarak belir-tilmifltir (14). Yafll›larda egzersize bafllamada hangi faktörlerin belirleyici oldu¤unun araflt›r›ld›¤› çal›flmada egzersize baflla-mada yafl›n (65-74 yafl), mevcut sa¤l›k durumunun iyi olmas› ve kiflinin egzersizin sa¤l›¤› için faydal› oldu¤una inanmas›n›n etkili oldu¤u saptanm›flt›r (15). Bu nedenle yafll› hastalar ve yak›nlar› egzersizin faydalar› konusunda e¤itilmeli ve egzersiz sayesinde beklentilerini karfl›layabilecekleri anlat›lmal›d›r. Yafll›lar›n egzersize kat›l›m›n›n sa¤lanmas›nda hekimler anah-tar rol oynamaktad›r. Egzersiz yapmak isteyen yafll›lara hangi yolla (hekim ya da di¤er sa¤l›k uzman› taraf›ndan, telefonla, video ile, kitapla, e-posta yoluyla) bilgilendirilmeyi tercih ettik-leri soruldu¤unda %50’den fazlas›n›n hekim taraf›ndan bilgi-lendirilmeyi tercih etti¤i saptanm›flt›r (16).
OA’l› hastalara düzenli fiziksel aktivite önermedeki önem-li bir engel egzersizin eklem semptomlar›n› art›raca¤› düflün-cesidir. Nitekim bu çal›flmada da hastalar en s›k egzersiz yap-mama nedenlerinden biri olarak egzersizin a¤r›ya neden ol-mas›n› göstermifllerdir. Randomize kontrollü çal›flmalar fizik-sel aktivitenin artmas› ile eklem semptomlar›n›n artmad›¤›n› tersine anlaml› sa¤l›k faydalar›n›n elde edildi¤ini göstermifltir (1,2). FAST çal›flmas›nda semptomatik diz OA’l› hastalarda a¤r›y› azaltma ve fonksiyonu artt›rmada egzersizin güvenli ve etkili bir tedavi seçene¤i oldu¤u saptanm›flt›r (2). Hastalar›m›-z›n di¤er egzersiz yapmama gerekçelerinin bafl›nda egzersizi yorucu ve s›k›c› bulmalar› geliyordu. Booth ve arkadafllar› ise Avustralyal› yafll›lar›n (60-78 yafl) egzersize kat›l›m›nda en önemli bariyerlerin sa¤l›k durumu ve yaralanma riski oldu¤u-nu bildirmifllerdir (16). Bir baflka çal›flmada sa¤l›k durumu ve a¤r› yafll›larda egzersiz yapmaya engel olan en s›k nedenler olarak saptanm›flt›r (17). Benzer flekilde bizim çal›flmam›zda da sistemik hastal›¤› olan hastalar›n olmayan hastalara göre anlaml› flekilde daha az egzersiz yapt›klar› saptanm›flt›r. Ayr›-ca e¤itimli hastalar›n daha fazla egzersiz yapt›klar›n› gözlem-ledik. Burton ve arkadafllar› yafll›larda e¤itim düzeyinin yüksek olmas› ve emosyonel stresin olmamas›n›n fiziksel aktiviteyi devam ettirmede önemli belirleyiciler oldu¤unu bildirmifllerdir (15). Yap›lan çal›flmalar yafll› populasyonunda erkeklerin ka-d›nlara göre daha fazla egzersiz yapt›klar›n› göstermektedir (18,19). Bu çal›flmada da istatistiksel olarak anlaml› olmasa da erkek hastalar›n ve BK‹’si normal olan hastalar›n daha yüksek s›kl›kta egzersiz yapt›klar› bulunmufltur.
Tablo 2— Egzersiz yapmayan hastalar›n egzersiz yapmama neden-leri.
Engeller % (n)
Egzersiz yorucu 40.7 (55)
Egzersiz s›k›c› 40 (54)
Egzersiz a¤r›ya neden oluyor 39.3 (53)
Düflmekten korkuyorum 17.0 (23)
Zaman›m yok 15.6 (21)
Egzersiz yapmak için çok yafll› 11.9 (16)
‹ncinmekten korkuyor 8.9 (12)
Egzersiz yapmak için çok fliflman 8.1 (11) Egzersiz yapacak yer yok 2.2 (3) Egzersiz yapmak için bir neden göremiyorum, 2.2 (3)
Düzenli egzersiz programlar›n›n sa¤l›kla ilgili (kardiyovas-küler hastal›k, osteoporoz, DM gibi) yararlar› oldu¤u kadar hastalar›n daha ba¤›ms›z yaflam tarz› sürdürmeleri, günlük ya-flam aktivitelerine güvenli ve etkili kat›l›mlar›n› sa¤lamak gibi fonksiyonel yararlar› da vard›r. Pennix ve arkadafllar› 60 yafl ve üzeri diz OA hastalar›nda aerobik ve dirençli egzersizlerin günlük yaflam aktivitelerindeki ba¤›ml›l›¤› azaltt›¤›n› bildirmifl-lerdir (20). Dünya nüfusunda yafll› populasyonun artt›¤› ve OA’n›n da yafll›larda a¤r› ve dizabilitenin ana nedeni oldu¤u düflünüldü¤ünde yafll›lar›n düzenli egzersiz yapmalar›n›n sa¤-lanmas› oldukça önemlidir. Öncelikle hastalar›n egzersizin faydalar› konusunda bilinçlendirilmesi gereklidir. Ayr›ca has-talar›n egzersiz yapmama nedenleri belirlenmeli ve Tablo 3’te belirtildi¤i üzere öneriler getirilmelidir (7). Unutulmamal›d›r ki baflar›l› bir egzersiz reçetesi hekim ile hastan›n iflbirli¤i ile sa¤-lanabilir. Hastan›n uyumunu artt›rmak için sevdi¤i aktiviteleri seçmesine izin verilmelidir. Ancak bu aktiviteler dayan›kl›l›k, güçlendirme, denge ve fleksibilite egzersizlerini içermelidir (1). Sonuç olarak yafll› OA hastalar›nda egzersizin faydalar› hakk›nda bilgilendirilmesi, egzersiz yapmama nedenlerinin belirlenerek öneriler getirilmesi ile hastalar›n daha yüksek oranlarda, yeterli süre ve yo¤unlukta ve düzenli olarak egzer-siz yapmalar› sa¤lanabilir.
K
AYNAKLAR1. American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoart-hritis. Exercise prescription for older adults with osteoarthritis pain: consensus practice recommendations. A supplement to the AGS Clinical Practice Guidelines on the management of chronic pain in older adults. J Am Geriatr Soc 2001; 49(6):808-823.
2. Ettinger WH, Burns R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, et al. A randomized trial comparing aerobic exerci-se and resistance exerciexerci-se with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. JAMA 1997;277(1):25-31.
3. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and repor-ting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the kne-e. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the Ame-rican Rheumatism Association. Arthritis Rheum 1986;29(8):1039-1049.
4. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Art-hritis Rheum 1991;34(5):505-514.
5. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology crite-Tablo 3— Yafll› bireylerde egzersiz engelleri ve öneriler (17).
Engeller Öneriler
Zaman›m yok Günde yaln›zca 20-30 dakikay› al›r. Günlük pro¤ram›n›z› yeniden de¤erlendirin ve bunun kendiniz ve sa¤-l›n›z için öncelikli oldu¤unu düflünün.
Egzersiz a¤r›ya neden oluyor Egzersizden önce asetaminofen gibi uygun a¤r› kesici ilaçlar kullan›n ya da eklemlerinize buz uygulay›n. Eklemlerdeki bas›nc› azaltmak için yard›mc› aletler kullan›n. Egzersizin osteoartrit ve osteoporozda a¤-r›y› azaltman›n en iyi yolu oldu¤unu hat›rlay›n.
Egzersiz s›k›c› Hoflland›¤›n›z bir aktiviteyi yap›n. Kasetten kitap, radyodan tart›flma program› ya da müzik dinleyin. Arka-dafl›n›zla birlikte egzersiz yap›n, yürüyün ve konuflun.
Egzersiz yorucu Egzersizden önce dinlenin ya da egzersizden sonra kendinizi dinlenmekle ödüllendirin. Egzersizin enerji düzeyinizi art›raca¤›n› hat›rlay›n.
Düflmekten korkuyor Egzersizin kaslar› güçlendirme, dengeyi iyilefltirme ve düflme riskini azaltman›n en iyi yolu oldu¤unu hat›r-lay›n.
‹ncinmekten korkuyor Egzersiz yapmazsan›z kaslar›n›z› ve eklemlerinizi incitirsiniz. Yürüyüfl ve yüzme kas ve eklemlerinizde s›-k›nt› oluflturmayacak çok güvenli egzersizlerdir.
Egzersiz yapmak için çok yafll› Yafl›n›z ne olursa olsun düzenli egzersizden faydalan›rs›n›z, egzersiz gücünüzü, dengenizi, kardiyovasküler sa¤l›¤›n›z› iyilefltirir dolay›s›yla moralinizi ve iyilik halinizi art›r›r.
Egzersiz yapmak için çok fliflman fiiflman olmak egzersiz yapmak için iyi bir neden, çünkü egzersiz kilo vermenize yard›mc› olur. Bunun için yürüyüfl gibi düflük-orta yo¤unlukta egzersizle bafllamak sizin için daha güvenli olacakt›r.
Egzersiz yapacak yer yok Uygun alanda yapabilece¤iniz bir aktivite seçin, güvenli ise d›flar›da ya da apartman holünde yürüyün. Baflka bir seçenek, bir basamak seçin ve basamak yürüme ve step yap›n.
Egzersiz yapmak için bir neden Egzersiz yaflam sürenizi dramatik olarak art›rmayabilir ancak mümkün oldu¤unca ba¤›ms›z ve sa¤l›kl› göremiyorum, daha fazla kalman›za yard›mc› olarak yaflam kalitenizi art›r›r.
ria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1990;33(11):1601-1610.
6. Hopman-Rock M, Westhoff MH. The effect of a health educa-tional and exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 2000;27(8):1947-1954.
7. Resnick B. Exercise and older adults. J Gerontol Nurs 2000;26(3):3.
8. Nied RJ, Franklin B: Promoting and prescribing exercise for el-derly. Am Fam Physician 2002 65(3): 419-426.
9. Taeffe DR, Marcus R. Musculoskeletal health and older adult. J Rehabil Res Dev 2000;37(2):245-254.
10. Cristmas C. Andersen RA. Exercise and older patients:
guide-lines for the clinician. J Am Geriatr Soc 2000;48(3):318-324.
11. Hui EK, Rubinstein LZ. Promoting physical activity and
exerci-se in older adults. J Am Med Dir Assoc 2006;7(5):310-314.
12. McDermott AY, Mernitz H. Exercise and older patients:
pres-cribing guidelines. Am Fam Physician. 2006;74(3): 437-444.
13. Schutzer KA, Graves BS. Barriers and motivations to exercise
in older adults. Preventive Medicine 2004;39(5):1056-1061.
14. Hui SS, Morrow JR. Levels of participation and knowledge of
physical activity in Hong Kong adults and their associations with age. JAPA 2001;9:372-385.
15. Burton LC, Shapiro S, German PS. Determinants of physical
activity initiation and maintenance among community-dwelling older persons. Preventive Medicine 1999;29(5):422-430.
16. Booth ML, Bauman A, Owen N, Gore C. Physical activity
pre-ferences, preferred sources of assistance, and perceived barri-ers to increased activity among physically inactive Australians. Preventive Medicine 1997;26(1):121-137.
17. Cohen-Mansfield J, Marx MS, Guralnik JM. Motivators and
barriers to exercise in an older community-dwelling population. JAPA 2003;11:242-253.
18. Booth ML, Owen N, Bauman A, Clavisi O, Leslie E.
Social-cognitive and perceived environment influences associated with physical activity in older Australians. Preventive Medicine 2000;31(1):15-22.
19. King AC, Blair SN, Bild DE, Dishman RK, Dubbert PM,
Mar-cus BH, et al.Determinants of physical activity and interventi-ons in adults. Med Sci Sports Exerc 1992;24(6 Suppl):S221-236.
20. Penninx B, Messier SP, Rejeski J, Williamson JD, DiBari M,
Cavazzini C, et al. Physical exercise and the prevention of di-sability in activities of daily living in older persons with osteoart-hritis. Arch Intern Med 2001;161(19):2309-2316.
