2012; 20(2): 56-58
G‹R‹fi
Lenfoproliferatif hastal›klar transplantasyon geçirmifl hasta-larda uzun süreli immunsupresif kullan›m›na ba¤l› olarak hastalar›n %1-20’sinde görülebilen hastal›klard›r (1-2). Mu-koza iliflkili lenfoma (MALToma) Helicobacter pylori (Hp) iliflkili, B hücreli non-Hodgkin lenfomad›r (3). Solit organ transplantasyonlu hastalarda lenfoproliferatif hastal›klar s›k bildirilse de MALToma nadiren tarif edilmifltir. Biz 12 y›l ön-ce kalp transplantasyonu yap›lm›fl olguda geliflen MALToma-y› bildiriyoruz.
OLGU
Altm›fl yedi yafl›nda erkek hasta, dispeptik flikayetler nedeniy-le gastroenteroloji poliklini¤ine baflvurdu. Hasta 12 y›l önce kalp transplantasyonu geçirmiflti ve uzun süreli immunsup-presif tedavi kullan›m› mevcuttu. Yaklafl›k son 10 y›ld›r tac-rolimus kullanmaktayd› ve nakil sonras› klinik durumuna gö-re farkl› immun supgö-resif tedaviler kullanm›flt›: mycofenolate mofetil (2 y›l), steroid rejimleri ve azathiopurin (3 y›l). Zaman zaman mide flikayetleri nedeniyle PPI tedavisi kullanmaktay-ken, son iki ayd›r dispeptik flikeyetleri iyice artm›fl ve PPI te-davisine yan›t vermemeye bafllam›flt›. Endoskopik incelemede korpus küçük kruvaturda insisura angularise do¤ru yerleflmifl bir adet 1 cm çap›nda üzerinde beyaz eksuda bulunan ülser ve bunun yan›nda ikinci 4-5 mm’lik ülser izlendi. Ülser kena-r›ndan al›nan biyopsilerin mikroskopik incelenmesinde, he-matoksilen eozin boyal› kesitlerde, yüzey epiteli alt›nda
lami-na propriada margilami-nal zon B hücrelerinden oluflan diffüz in-filtrasyon görüldü. Hücreler küçük veya orta boylu hafif irre-güler nukleuslu, hafif atipik lenfoid hücrelerden oluflmaktay-d›. Baz› alanlarda marginal zon hücreleri gastrik glandlar› in-filtre edip, lenfoepitelyal lezyon oluflturmufltu. Yüzey epiteli üzerinde yo¤un Hp kolonileri mevcuttu (Resim 1). ‹mmun-histokimyasal olarak CD20 ile diffüz olarak hücrelerin boyan-d›¤› izlendi (Resim 2). Bu bulgularla hastaya MALToma tan›-s› kondu ve yo¤un olarak bulunan Hp’ye 14 günlük 3’lü pri-mer tedavi (Amoksisilin 1 gr 2x1, Klaritromisin 500 mg 2x1, Pantoprazol 40 mg 2x1) verildi. 3 ay sonraki kontrolde ülser-lerin tamamen iyileflti¤i gözlendi. Bu bölgeden al›nan biyopsi örne¤inde seyrek lenfoplazmasiter hücre kald›¤› saptand› (Re-sim 3). Hp kolonileri oldukça azalmakla beraber halen mev-cuttu. Dörtlü ikinci basamak tedavi (Tetrasiklin 500 mg 4x1, metronidazol 500mg 3x1, pantoprazol 40mg 2x1, bizmut subsitrat 300 mg 4x1) verilen hastan›n klinik bulgular› 2 ay sonra tamamen düzeldi. Kontrol endoskopide ülser görülme-di, patolojik de¤erlendirmede lenfoplasmositer hücreler sap-tanmad› ve Hp kolonisi izlenmedi. Hastan›n tedavi sonras› 12. ayda yap›lan kontrol endoskopisi ve patolojik de¤erlen-dirme sonuçlar› da normal saptand›.
TARTIfiMA
MALToma Hp ile kesin iliflkili oldu¤u gösterilmifl bir non-Hodgkin lenfoma tipidir. Solit organ transplantasyonlu
hasta-K
Ka
allp
p ttrra
an
nssp
plla
an
ntta
assy
yo
on
nu
u g
ge
eççiirrm
miiflfl b
biirr o
ollg
gu
ud
da
a g
ge
elliiflfle
en
n M
MA
AL
LT
T ((m
mu
uk
ko
oz
za
a iilliiflflk
kiillii lle
en
nffo
oiid
d
d
do
ok
ku
u)) lle
en
nffo
om
ma
a:: O
Ollg
gu
u ssu
un
nu
um
mu
u
Gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) following cardiac transplantation:
A case report
Meltem ERGÜN1
, Nesrin TURHAN2
, Nurgül fiAfiMAZ1
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi,1Gastroenteroloji ve 2Patoloji Klinikleri, Ankara
O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
‹letiflim:Meltem ERGÜN Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi K›z›lay Sk. 06500 S›hhiye/Ankara/Turkey Phone: + 90 312 306 18 36 • E-mail: melergun@hotmail.com
Gelifl Tarihi:11.06.2012 Kabul Tarihi:29.09.2012 Transplantasyon yap›lm›fl hastalarda immunsupresif tedavinin sonucu olarak
non-Hodgkin lenfoma görülme s›kl›¤› artm›flt›r. MALT lenfoma, nakil sonra-s› geliflen di¤er lenfoproliferatif hastal›klardan daha az agresiftir ve ayr› bir grup olarak de¤erlendirilmektedir. MALT lenfoma, iyi bilinen bir Helicobac-ter pylori iliflkili B hücre orijinli tümördür ve solit organ al›c›lar›nda nadir ol-gu serileri fleklinde bildirilmifltir. Biz 67 yafl›nda bir erkek hastada kalp nakli yap›ld›ktan 12 y›l sonra geliflen düflük dereceli B hücreli gastric MALT lenfo-may› bildiriyoruz.
Anahtar kelimeler: MALToma, kalp nakli, immunsupresyon
An increased incidence of non-Hodgkin's lymphoma is seen in post-trans-plantation patients, as a consequence of immunosuppression. Mucosa-asso-ciated lymphoid tissue lymphoma ( is usually less aggressive than other post-transplant lymphoproliferative disorders and considered a different form. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma is a well-known Helicobacter pylori-related tumor of B-cell origin and has been documented in rare case series in solid organ recipients. We describe the case of a 67-year-old man who developed low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue MALT, 12 years after receiving cardiac transplantation.
MALT lenfoma
57
larda di¤er lenfoproliferatif hastal›klar daha s›kl›kla görülse de MALToma da nadir olarak bildirilmektedir (2-4). Transplan-tasyon sonras› hastalar›n seyrinde MALToman›n di¤er lenfop-roliferatif hastal›klara göre daha geç görüldü¤ü bilinmektedir (ortalama 5-7 y›l sonra) (3,4). Bizim olgumuzda da transplan-tasyon sonras› 12. y›lda MALToma geliflimi saptanm›flt›r. MALToman›n immun yetmezli¤i olmayan hastalarda saptanan yavafl seyri transplantasyon sonras› hastalarda da gözlenmek-tedir. Tedavisi öncelikle Hp eradikasyonu, radyoterapi, cerra-hi tedavi ve kemoterapiyi kapsamaktad›r (3-6). Hp tedavisi öncelikle önerilmekte, daha sonra hasta s›k› takibe al›nmal›-d›r. Tedaviye yan›t vermeyen olgular veya takip s›ras›nda nük-seden oldular için di¤er tedavi protokolleri düflünülmelidir. Transplantasyon sonras› ortaya ç›kan MALTomalarda tarifle-nen tedavi protokollerine ilaveten immunsupresif tedavinin azalt›lmas› da önerilmektedir. Bizim hastam›zda da uzun sü-reli nakil sonras› immun supresif tedavi kullan›m› mevcuttu. Hastan›n klinik durumuna göre immun supresif tedavi dü-zenlenmifl, gerektikçe steroid tedavisi de verilmiflti, ancak son iki y›ld›r düflük doz azatiopurin ve tacrolimus tedavisi kullan-d›¤›ndan immunsupresif tedavisi daha fazla azalt›lamam›flt›r. Ancak hastam›zda Hp tedavisinde birinci basamak tedavi ile Hp eradikasyonu sa¤lanamad›¤›ndan ikinci basamak tedaviye geçilmifl böylelikle eradikasyon sa¤lanm›fl ve lenfoplasmositer inflamasyonun önüne geçilmifltir.
Transplantasyon sonras› ortaya ç›kan MALTomalarda klinik seyirde zaman zaman rekürrensler ve adenokarsinom geliflimi görülebilmektedir. MALToman›n adenokarsinoma dönüflü-mü tipik olarak tariflenememifl olsa da altta yatan Hp infeksi-yonun lezyona öncül rol oynayabilece¤i düflünülmektedir. Hsi ve arkadafllar›n›n 5 vakal›k postransplantasyon MALTo-ma serisinde bir vakada rekürrens ve bir vakada da adenokar-sinom geliflimi saptanm›flt›r (3). Aull ve arkadafllar›n›n bildir-di¤i 6 vakal›k seride de 4 vaka sadece Hp eradikasyon tedavi-siyle iyileflirken, bir vakada ilave olarak radyoterapi uygulan-m›flt›r. Bir vakada da Hp tedavisine ilaveten cerrahi tedavi ve kemoterapi uygulanmas›na karfl›n hasta kaybedilmifltir (4). Tüm bu bulgular hastal›¤›n di¤er malignitelere göre daha ya-vafl seyirli olsa da özellikle baz› hastalarda rekürrensler ile seyredebilece¤ini ve adenokarsinom geliflme olas›l›¤›n›n da artm›fl oldu¤unu göstermektedir. Hastalar öncelikle Hp eradi-kasyonu verilerek takibe al›nmal›, Hp eradieradi-kasyonu olup ol-mad›¤› mutlaka araflt›r›lmal›, sonras›nda da gerek endoskopik kontroller gerekse bilgisayarl› tomografi ile kontroller düzen-li flekilde yap›lmal›d›r. Hastal›kta gerileme olmazsa veya takip esnas›nda rekürrens saptan›rsa derhal kemoterapi, cerrahi te-davi ve radyoterapi protokollerinden biri veya birkaç› uygu-lanmal›d›r. Bizim hastam›zda tedavi sonras› bir y›l tamamlan-m›fl ve nüks saptanmatamamlan-m›flt›r, ancak hastan›n immunsupresif tedaviyi ömür boyu kullanaca¤› göz önüne al›narak endosko-pik takipler 6 ayl›k periodlarla yap›lacakt›r.
Sonuç olarak, MALToma solit organ transplantasyonu
geçir-Resim 1. Lamina proprida marginal zon hücrelerinden oluflan diffüz
infil-trasyon.
Resim 2. ‹mmunhistokimyasal olarak CD20 ile diffüz olarak boyanan
hücreler.
ERGÜN ve ark.
58
mifl hastalarda nadir görülen bir lenfoproliferatif hastal›kt›r. Tedavisi öncelikle Hp eradikasyonunu kapsamaktad›r ancak
tedaviye yan›ts›zl›k olabilece¤i ve hastal›¤›n nüks edebilece¤i asla unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Cockfield SM, Preiksaitis JK, Jewell LD, Parfrey NA. Posttransplant lymphoproliferative disorder in renal allograft recipients. Clinical expe-rience and risk factor analysis in a single center.Transplantation 1993;56:88-96.
2. Gibson SE, Swerdlow SH, Craig FE, et al. EBV-positive extra-nodal mar-ginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue in the post-transplant setting: a distinct type of postpost-transplant lymphoproliferative disorder? Am J Surg Pathol 2011;35:807-15.
3. Hsi ED, Singleton TP, Swinnen L, et al. Mucosa-associated lymphoid tis-sue-type lymphomas occurring in post-transplantation patients. Am J Surg Pathol 2000;24:100-6.
4. Aull MJ, Buell JF, Peddi VR, et al. MALToma: a Helicobacter pylori-asso-ciated malignancy in transplant patients: a report from the Israel Penn International Transplant Tumor Registry with a review of published lite-rature. Transplantation 2003;75:225-8.
5. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:575-7. 6. Shehab TM, Hsi ED, Poterucha JJ, et al. Helicobacter pylori-associated
gastric MALT lymphoma in liver transplant recipients. Transplantation 2001;71:1172-5.
