Epilepsili hastalarımızın, demografik, etiyolojik, klinik ve tedavi özelliklerinin değerlendirilmesi

0

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi

Prof. Dr. Serap KARASALİHOĞLU

EPİLEPSİLİ HASTALARIMIZIN, DEMOGRAFİK,

ETİYOLOJİK, KLİNİK VE TEDAVİ

ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Murat DEMİR

1

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca deneyim ve bilgilerinden faydalandığım, desteklerini benden esirgemeyen, tezimin planlanması ve yürütülmesi sırasında bana yol gösteren çok değerli hocam Prof.Dr.Serap KARASALİHOĞLU’na;

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve desteklerini bizden esirgemeyen başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Betül ACUNAŞ olmak üzere, değerli hocalarım Prof. Dr. Mehtap YAZICIOĞLU, Prof. Dr. Filiz TÜTÜNCÜLER, Prof. Dr. Ülfet VATANSEVER ÖZBEK, Doç. Dr. Neşe ÖZKAYIN, Doç. Dr. Rıdvan DURAN, Yrd. Doç. Dr. Yasemin KARAL, Yrd. Doç.Dr. Nükhet ALADAĞ ÇİFTDEMİR, Yrd. Doç. Dr. Selman GÖKALP ile annem, babam ve biricik eşime; gönülden teşekkür ederim.

2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

EPİLEPSİ VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ... 21

EPİLEPSİ GENETİĞİ ... 22 EPİLEPSİ TEDAVİSİ ... 23

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

3

SİMGE VE KISALTMALAR

AEİ : Antiepileptik İlaç

BT : Bilgisayarlı Tomografi

DGTT : Denver Gelişimsel Tarama Testi

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

EEG : Elektroensefalografi

HİE : Hipoksik İskemik Ensefalopati

ILAE : International League Against Epilepsy (Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği)

JME : Juvenil Miyoklonik Epilepsi

MR : Manyetik Rezonans

PET : “Positron Emission Tomography”

SGA : “Small For Gestational Age”

SPECT : “Single Photon Emission Computerized Tomography”

SSS : Santral Sinir Sistemi

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Epilepsi çocukluk ve ergenlik döneminde en sık karşılaşılan nörolojik hastalıktır (1). Yapılan epidemiyolojik çalışmalar hastalığın etnik köken, yaş ve cinsiyet gözetmeksizin tüm dünyada yaygın olarak görüldüğünü göstermektedir. Epilepsi prevalansının 5-40/1000 olduğu bildirilmiştir (2,3). Çok farklı sonuçlar olmasına karşın gelişmiş ülkeler için ortalama epilepsi prevelansının 6/1000 olduğu ve DSÖ protokolü ile gerçekleştirilen prevelans çalışmalarında gelişmekte olan ülkelerde bu oranın ortalama 18.5/1000 olduğu hesap edilmektedir (4).

Türkiye’de ülke genelinde 2004 yılında yapılan bir çalışmada epilepsi prevalansı %0,8 olarak bulunmuştur (5). 1995 yılında Bursa’da yapılan bir çalışmada epilepsi prevalansı %0,9 olarak bulunmuştur (6). Yine Edirne’de ise 2006 yılında yapılan bir tez çalışmasında bölgesel epilepsi prevelansı %1 olarak tespit edilmiştir (7).

Epilepsi insidansı da az gelişmiş ülkelerde gelişmiş ülkelerden belirgin şekilde yüksektir. Dünya genelinde yılda ortalama 3,5 milyon yeni vaka tespit edilmekte ve bu vakaların yaklaşık %40’ı 15 yaşın altında ve %80’ den fazlası az gelişmiş ülkelerde bulunmaktadır. Gelişmiş ülkelerde yapılan çalışmalarda epilepsi insidansı 9-70/100000 arasında değişmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde ise veri az olmakla birlikte 73,3-190/100000 arasında değişmektedir (8-11).

Epileptik olayların görüş birliği ile yapılacak bir sınıflandırılmasının gerekliliği çok eskiden beri bilinmektedir. Epileptik nöbetlerin ilk sınıflandırılması Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği (ILAE) tarafından 1969 yılında kabul edilmiştir. ILAE sınıflandırması 1981 yılında yeniden düzenlenmiş olup günümüzde halen bu sınıflama kullanılmaktadır. 1989 yılında ‘Epilepsi ve Epileptik Sendromların Sınıflaması’ adı ile yeni bir sınıflandırma

2

yayınlanmıştır. Epilepsilerin sınıflaması epileptik hastaların tanı, tedavi ve prognoz yaklaşımlarının belirlenmesinde önemli yer tutmaktadır (12,13).

Epilepsi tedavisinde uygun yaklaşımları geliştirmek, tedavi ilkelerini belirlemek ve epileptik nöbet gelişmesini önleyecek önlemleri almak için epilepsi nedeni, sıklığı ve doğal seyri ile ilgili bilgilere gerek vardır. Bu tip bilgiler epidemiyolojik çalışmalar ile elde edilebilmektedir. Bu çalışmalardan elde edilen bilgiler halk sağlığı planlamasında da kullanılmaktadır (14).

Epilepsinin epidemiyolojisi, etiyolojisi, sınıflaması ve tedavisi ile ilgili yapılacak çalışmalarla; epilepsinin sıklığı ve bölgesel farklılıkları ortaya konulacak, etiyolojik faktörleri bulunup, bu etiyolojik faktörlerin nasıl önlenebileceği tartışılacak, tanı-tedavi ve izlem ile ilgili bilimsel yaklaşımlar ortaya konabilecektir.

Bu çalışmada; Trakya Bölgesindeki epilepsi hastalarımızın demografik, etyolojik, klinik ve tedavi özelliklerinin değerlendirilmesi ve sonuçların uygulamalarda kullanılmak üzere genel yaklaşımın planlanmasına temel oluşturması amaçlanmıştır.

3

GENEL BİLGİLER

Epileptik nöbet, bir grup serebral nöronun ani, anormal, aşırı veya senkronize aktivitesine bağlı olarak gelişen geçici belirti ve/veya bulgulardır. Epilepsi ise; beynin nöbet oluşturmaya yatkınlığı ile karakterize olan hastalığıdır ve bu durum nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçlar doğmasına neden olabilir (15). ILAE’nın tanımına göre ise; beyinde aşırı uyarılabilir hale gelmiş nöron topluluğunun, tekrarlayıcı karakterde, anormal boşalımlarına bağlı olarak ani ve geçici motor, duyusal, otonomik ve psikolojik bir bozukluk ile sonuçlanan, beynin bir bölümünü ya da tamamının geçici fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanmıştır. İki veya daha fazla provoke edilmemiş nöbet epilepsi olarak tanımlanır. Bir günde ortaya çıkan birden fazla nöbet ve status epileptikus tek nöbet olarak değerlendirilir. Febril konvülsiyonlar ve yenidoğan nöbetleri bu tanıma dâhil değildir (16). Epilepsi hastalığı, bu tanıma uyan nöbetlerin tıbbi bir sebep ya da ateş yüksekliğine bağlı olmaksızın tekrar etmesi durumudur. Hiponatremi, hipoglisemi ya da hipoksemi gibi tıbbi bozuklukların yanında çocuklarda ateş, nöbetleri tetikleyebilir. Alkol, benzodiazepin gibi bazı ilaçların bırakılması sürecinde oluşan geri çekilme sendromu ya da kokain ve amfetamine bağlı zehirlenmeler nöbet oluşmasına neden olabilir. Bu gibi tetikleyici nedenlere bağlı nöbet geçirenler, epilepsi hastası olarak kabul edilmez. Bir merkezi sinir sistemi (MSS) hastalığına bağlı olduğu halde akut hastalık belirtilerinin geçmesinden sonra hiç bir uyaran olmaksızın meydana gelen nöbetlerin varlığında epilepsi hastalığından bahsetmek mümkündür (17,18).

Epileptik sendrom ise ; bir arada görülen , belirti ve bulgular kümesidir, bir hastalığın aksine bilinen tek bir etyolojisi ya da patolojisi yoktur. Bu nedenle, epileptik nöbetlerin

4

aksine, epileptik bir sendrom tanısı doğrudan gözlem ya da video kaydının izlemi ile konulamaz. Tanı için başlangıç yaşı, etyoloji, aile öyküsü, nöbet sıklığı, görüntüleme yöntemleri, presipitan faktörler ve EEG gibi ek bilgiler gereklidir (19).

EPİLEPSİNİN TARİHÇESİ

Epilepsinin hikayesi insanlığın tarihi kadar eskidir ve halen dünyanın bir çok yöresinde bir takım sihirler, dini ayinler ve bilim dışı yöntemlerle tedavi edilmektedir. Epilepsi ile ilgili tarihi ilk bilgiye M.Ö. 2080 yılında yayınlandığı bildirilen Hammurabi kanunlarında rastlanmaktadır. Bu kanunda ateş ile konvulsiyon arasında bir ilişki olduğu bildirilmektedir.

Hipokrat M.Ö. 460 yılında “On the sacred disease” (Kutsal hastalık hakkında) adlı kitabında hastalığın beyin yerleşimli olduğunu belirtmiş, epilepsiye “mal caduque” adını vermiş ve epilepsinin diyet ve ilaçların yardımı ile tedavi edilebileceğini söylemiştir.

John Huglins Jackson, 19. Yüzyılın sonlarında çalışmaları ile yeni bir dönem açarak epilepsinin ilk bilimsel tanımını yapmış ve epilepsiyi; beynin özellikler gri cevherinin akut ve lokal deşarjları olarak tarif etmiştir.

Gowers epilepsinin ilk sınıflamasını yapmış, Hans Berger ise ilk defa insanlarda EEG’yi uygulamıştır (20).

EPİLEPSİNİN EPİDEMİYOLOJİSİ

Epilepsi İnsidansı; belirli bir zaman içerisinde, belli bir bölgede ilk tanı almış vakaların o bölgede yaşayan yerleşik nüfusa bölünmesi ile hesaplanır. Genellikle bulunan vaka / 100000 kişi / yıl olarak tanımlanır. İnsidans çalışmaları ileriye yönelik (prospektif) ve longitudinal çalışmalar olduğu için zor ve maliyeti fazla olmaktadır. Bununla beraber gelişmekte olan ülkelerde sağlık hizmetlerinden yararlanma oranı düşük ve kayıt sistemi de yeterli olmadığından bu verilerden de insidans elde etmek güçleşmektedir (16). Bu nedenle gelişmekte olan ülkelerde bu tip çalışmalara az rastlanmaktadır (9). Gelişmiş ülkelerdeki insidansı 40-70/100 000 olup gelişmekte olan ülkelerde 100-190/100 000 oranındadır (20).

Epilepsi insidansının en yüksek olduğu iki dönem, yaşamın ilk yılı ve 60 yaş sonrasıdır. Epilepsi çocukluk ve ergenlik çağında en sık, erişkinlerde ise beyin damar hastalıklarının ardından ikinci sıklıkta rastlanan nörolojik hastalık olarak belirtilmektedir (21). Bütün nöbetlerin yaklaşık %75’i 20 yaş altında görülür. En yüksek insidans ise 10 yaş altındadır (22).

5

Prevalans; tanımlanmış bir zaman diliminde toplumda bulunan tüm eski ve yeni olguları tanımlamak için kullanılır. Prevalans değeri 1.000 kişide X olarak gösterilir (16). Aktif epilepsinin prevalansı, son beş yıl içinde nöbet geçirmiş olan veya antikonvülzan ilaç alan kişiler için kullanılır. Bu oran gelişmiş ülkelerde 4-10/10 000 iken, gelişmekte olan ülkelerde 57/10 000’ye ulaşır. Gelişmiş ülkelerde ortalama epilepsi prevalansı ise 6/1000 olup gelişmekte olan ülkelerde ortalama 18,5/1000 olarak bildirilmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde epilepsinin insidansı ve prevalansı epilepsiye neden olan faktörlerden dolayı yüksektir. Kafa travması, doğum travması ve enfeksiyon epilepsinin önlenebilecek sebepleri arasında başta gelir ve gelişmekte olan ülkelerde epilepsi insidansını artırırlar (23).

EPİLEPSİNİN ETİYOLOJİSİ

Epileptik nöbetler birçok serebral ve sistemik hastalığın semptomu olarak gözlenebilmektedir. Bu nedenle beyni etkileyen tüm patolojik olaylar nöbetle sonuçlanabilir. Öykü, fizik muayene ve laboratuar tetkikleri ile çocukluk çağı epilepsilerin %32’sinde etiyoloji saptanabilmektedir. Gelişimsel anomaliler, perinatal sorunlar, metabolik bozukluklar, intrauterin enfeksiyonlar, febril konvülziyonlar, kafa travması, santral sinir sistemi enfeksiyonları, serebrovasküler hastalıklar (SVH), beyin tümörleri, toksinler, alkol ve madde alımı epilepsi gelişimi için risk faktörleridir. Nöbetlerin etiyolojik sınıflaması Tablo 1’de belirtilmiştir (10,11).

Tablo 1. Nöbetlerin etiyolojik sınıflanması (10)

I-Prenatal Faktörler

1. Genetik epilepsi a) Otosomal resesif b) Otosomal dominant 2. Metabolik hastalıklar

3. Konjenital yapısal anormallikler

a) Nörokutanoz sendromlar (Tüberoskleroz, nörofibromatozis, vb..) b) SSS gelişim anormallikleri (Porensefali, AV malformasyon, vb.)

4. İntrauterin enfeksiyonlar (TORCH)

5. İntrauterin anoksi (Radyasyon, toksemi, diabetes mellitus)

II- Perinatal Faktörler

1. Hipoksi 2. Enfeksiyon 3. Sarılık 4. Prematürite

III- Postnatal Faktörler

1. SSS primer enfeksiyonları 2. Kafa travması 3. İntrakranyal kanamalar 4. Serebrovasküler olaylar 5. Hipertansif ensefalopati 6. Ensefalopatiler a) Toksik, allerjik

b) Metabolik (hipokalsemi, hipoglisemi, hiperkalemi, hipokalemi,

hipernatremi, hiponatremi, hipomagnezemi)

c) Piridoksin eksikliği- bağımlılığı d) Dejeneratif beyin hastalıklar e) Depo hastalıkları

f) Mitokondriyal hastalıklar g) Peroksizomal hastalıklar

6

Santral Sinir Sistemi (SSS) enfeksiyonlarından bakteriyel menenjit sonrası epilepsi gelişme riski beş kat artmış olup, viral ensefalitte 1,5 kat artış bildirilmiştir. Gelişimsel anomaliler çocukluk çağı epilepsilerin %5’inden sorumludur ve en önemli semptomatik epilepsi nedenidir. Ciddi kafa travmalarından sonra beş yılda epilepsi gelişme riski %2 dir (24,25).

Febril konvülziyonlu çocukların uzun süreli takibinde basit febril konvülziyonlardan sonra epilepsi gelişme risk %2,5 oranında olup, komplike febril konvülziyonlardan sonra riskin %6-50 oranında olduğu tespit saptanmıştır (26).

Epilepsi düşük eğitim durumu, işsizlik, düşük gelir gibi sosyal ve ekonomik olumsuzluklarla bağlantı taşımaktadır (27,28). Az sayıda epidemiyolojik çalışmada epilepsi prevalansı ile sosyal faktörlerin bağlantısı doğrulanmıştır. Ancak sosyoekonomik faktörlerle epilepsi insidansı arasındaki ilişki hala tam olarak anlaşılamamıştır (29).

Yapılan bazı çalışmalarda, sosyoekonomik durum belirlenirken Avrupa Pazarlama ve Kamuoyu araştırmacıları Derneği (Europen Society for Opinion and Marketing Research ESOMAR)’nin sosyoekonomik düzey sınıflandırma sistemi kullanılmıştır. Bu sistemde kullanılan üç ana değişken vardır (30).

 Hanede en çok gelir getiren kişinin mesleği

 Hanede en çok gelir getiren kişinin eğitimini tamamladığı yaş, (hane halkının aldığı mesleki eğitimler de bu süreye eklenir)

 Hali hazırda çalışmayan hane halkı reisinin eşya sahipliği

Bu sınıflamada temel olarak 6 sosyoekonomik düzey bulunmaktadır (Tablo 2) (30).

Tablo 2. Sosyoekonomik düzey (30)

SED Sosyal statü Hane halkı reisinin mesleği

A Orta düzeyin üstü Bedensel olmayan işler,üst düzey yönetici/idareci uzmanlık işleri

B Orta düzey Bedensel olmayan işler, orta düzey yönetici/idareci uzmanlık işleri

C1 Orta düzeyin altı Bedensel olmayan işler, alt düzey yönetici, idari işler memurlar, küçük tic. vb.

C2 Vasıflı çalışan Vasıflı eğitim görmüş kol ve beden işçileri D Vasıfsız çalışan Az vasıflı yada vasıfsız bedenen çalışan işçiler E En alt düzey Geliri/belirli işi olmayanlar, topraksız köylüler,

uzun süreli işsizler

7

EPİLEPSİLERDE SINIFLANDIRMA

Hipokrat zamanından beri bilinmekte olan bu hastalığın sınıflaması antik çağlardan beri üzerinde durulan konulardan biridir. İ.Ö.175’de Galen, beyinden kaynaklanan idyopatik nöbetlerden ve vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan semptomatik nöbetlerden söz etmiştir. XIX. yüzyıl sonlarında sendrom yaklaşımı olguların yaş, cins, nöbet özellikleri ile sınırlıyken, elektroensefalografi (EEG) ve görüntüleme olanaklarının XX. yüzyıl ikinci yarısından sonra artması, XXI. yüzyılda ise insan genom çalışmaları ve teknolojik gelişmelerin sonucunda daha detaylı hale gelmiştir (21).

Uluslararası Epilepsi ile savaş birliği bu amaçla toplanarak ilk sınıflandırmasını 1969 yılında kabul etmiştir. Bu sınıflandırma 6 kritere dayanmaktaydı. Klinik nöbet tipi, Elektroensefalogram (EEG) bulguları, interiktal EEG bulguları, anatomik yapı, etiyoloji ve yaş. Ancak daha sonra İLAE 1969 sınıflamasını 1981 yılında yeniden gözden geçirdi. 1981 yılında yapılan düzenleme ile bu sınıflama nöbetleri, nöbetin klinik özellikleri ve EEG özelliklerine göre sınıflandırmaktadır. Bu sınıflama Tablo 3’te gösterilmektedir (12). Bu sınıflamaya birçok eleştiri yapılmış ve bazı epilepsi sendromlarını kapsamadığı için ILAE 1989 yılında 1981 sınıflamasını tekrar gözden geçirerek Uluslararası Epilepsi ve Epileptik Sendromların Sınıflaması adı altında yeni bir sınıflama yapmıştır. 1969’dan beri ILAE tarafında yapılan bu şekildeki sınıflamalar 4 kez yenilenmiştir (31).

Parsiyel (Lokal, Fokal) Nöbetler

Bir serebral hemisferin lokal bir bölgesindeki nöronların elektriksel deşarjları sonucu ortaya çıkan, klinik ve EEG bulgusu anatomik lokalizasyonla ilgili olan nöbetlerdir. Nöbet sırasında bilinç değişikliği olup olmamasına göre ikiye ayrılır. Parsiyel nöbetler sırasında bilinç açık kalıyor ve nöbet sonradan anımsanıyorsa ‘basit parsiyel nöbet’; nöbet sırasında bilinç bulanıklığı oluyor ya da nöbet sonradan anımsanmıyorsa ‘kompleks parsiyel nöbet’ adı verilir. Parsiyel bir nöbet yayılmadan sonlanabilir, korteksin diğer bölgelerine yayılabilir veya elektriksel deşarjları yaygınlaşarak generalize nöbete dönüşebilir. Parsiyel nöbetler, generalize nöbete dönüşürse bilinç kaybı tam olur (32-34).

8

Tablo 3. Epileptik Nöbetlerin Klinik ve Elektroensefalografik Sınıflaması ILAE-1981

(12)

I- Parsiyel (fokal) Nöbetler

A- Basit parsiyel nöbetler (bilinç durumu bozulmaksızın) 1- Motor semptomlu

a)Fokal Motor

b)Yayılan fokal motor ( Jacksonian) c)Versif

d)Postüral

e)Fonatuar (vokalizasyon veya konuşmanın durması) 2- Somatosensoryel veya özel duysal semptomlu

a)Somatosensoryel b)Vizüel c)Odituvar d)Olfaktor e)Gustatuar f)Vertiginöz 3- Otonomik Semptomlu 4- Psişik Semptomlu a)Disfazik

b)Dismnesik (örnek: deja vu)

c)Kognitif (hayal durumu, zaman hissinin bozulması) d)İllüzyonlar (örnek: makropsi)

e)Hallüsinasyonlar (örnek: müzik parçaları) g)Affektif (örnek: korku öfke vb.)

B- Kompleks Parsiyel Nöbetler (Bilinç bozukluğu ile giden) 1- Basit parsiyel başlangıcı izleyen bilinç bozukluğu

a)Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu gelişmesi

b)Otomatizmalarla giden

2- Bilinç durumunun başlangıçtan itibaren bozulması a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden

b)Otomatizmalarla giden

C- Sekonder jeneralize nöbete dönüşen parsiyel nöbetler

1- Basit parsiyel nöbetin (A) jeneralize nöbete dönüşmesi 2- Kompleks parsiyel nöbetin (B) jeneralize nöbete dönüşmesi 3- Basit parsiyel nöbetin kompleks parsiyel nöbete, ardından jeneralize nöbete dönüşmesi

II- Jeneralize Nöbetler

1- Tipik Absans Nöbetleri

a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden b)Hafif klonik komponentli c)Atonik komponentli d)Tonik komponentli e)Otomatizmalı

f)Otonomik komponentli 2- Atipik Absans

3- Miyoklonik nöbetler (tek veya çok) 4- Klonik nöbetler

5- Tonik nöbetler 6- Tonik-Klonik nöbetler 7- Atonik nöbetler (Astatik)

9

A. Basit parsiyel nöbetler: Tüm epilepsi hastalarının % 60’ında parsiyel, %

10-21’inde ise basit parsiyel nöbetler görülür. Hastalarda bilinç kaybı olmaksızın lokalize motor ve duyusal semptomlar vardır (35).

1. Motor semptomlarla birlikte olan basit parsiyel nöbetler: Kortekste motor kortikal alanda temsil edilen bölgeye bağlı olarak nöbet semptomları ortaya çıkar. Fokal motor nöbet başladığı yerde kalabilir veya komşu motor kortekse yayılarak diğer vücut alanlarını etkileyerek Jaksonian nöbetlere neden olabilir. Basit motor nöbetler, karşı hemisferin presentral veya postsentral girusundan veya suplementar motor alandan başlayan deşarjların yayılması ile oluşur. Basit motor nöbetler klonik, tonik, versif veya fonatuar olabilir. Bazen nöbet geçirilen bölgede, nöbet sonrası geçici paralizi oluşabilir. Bu tabloya Todd paralizisi denilir ve 48 saate kadar uzayabilen, nöbetin izlendiği vücut bölgesinde görülen fonksiyonel motor defisittir (36).

2. Somatosensoriyel veya özel duyusal semptomlu nöbetler: Körlük, vızıltı, ışık çakmaları, iğnelenme, uyuşma, karıncalanma, hoşa gitmeyen kokular, baş dönmesi ve batma hissi şeklinde tanımlanır. Sıklıkla derin duyu ve uzaysal algılama bozukluklarına da rastlanır (35).

3. Otonomik belirti ve bulgularla seyreden nöbetler: Bu tip nöbetlerde, solukluk, terleme, yüzde kızarma, piloereksiyon, pupiller dilatasyon, epigastrik duyumlar, karın ağrısı, kusma, geğirme, çarpıntı, göğüs ağrısı ve inkontinans görülür. Deşarjlar sıklıkla temporal ve frontal lopların limbik bölgelerinden kaynaklanır. Otonomik bulgu ve belirtiler tek başına basit parsiyel nöbet oluşturabildiği gibi, kompleks parsiyel veya sekonder jeneralize nöbetlerin ilk komponenti de olabilir (37).

4. Psişik belirtilerle seyreden nöbetler: Sıklıkla kompleks parsiyel nöbetler olarak ortaya çıkarlar. Disfazik (konuşmanın durması veya afazik konuşma bozuklukları), dimnezik (zamanın algılanmasında değişkenlik, rüya hali, geri dönüşler), kognitif (algılama bozuklukları), affektif (aşırı zevk, korku, sebepsiz öfke patlamaları), illuzyonlar (algılamada objeler deforme görülür, uzaklıkta değişimler, bedenin yanlış algılanması) şeklinde ortaya çıkabilir. Psişik nöbetler sıklıkla diğer nöbet tiplerinin gelişimi sırasında da görülebilir (38).

B. Kompleks parsiyel nöbetler: Çocukluk yaş grubundaki nöbet tiplerinin %

20-40’nı oluştururlar. Bilinç kaybı veya bilinç değişikliği ile seyreden bütün parsiyel nöbetleri içerir. Bilateral limbik, unilateral temporal yapılara yayılan neokorteks lezyonları, orbital ve mezial frontal, limbik korteks, inferior oksipital korteks alanlarından kaynaklanırlar. Nöbetler

10

iki tipte görülür. Birinci tipte, 0.5-5 dakika süreli basit otomatik davranışlar, uzun süren auradan sonra donuk bakış, hareketsizlik ve bunu takip eden otomatizmalardan oluşurken, ikinci tipte ise genellikle bir dakikadan kısa süren duraksama ve otomatizmanın olmadığı, yarı amaçlı motor aktiviteler şeklinde görülür (39).

Otomatizm;nöbet sırasında veya sonrasında, bilincin bozulduğu sırada görülen ve sıklıkla amnezinin eşlik ettiği istem dışı motor hareketlerdir. Semptomatolojik açıdan en sık görülen tipi oroalimenter (dudak emme, çiğneme, yalanma, yutkunma) otomatizmlerdir. Gestural (elbise ile oynama, giyinme, soyunma), ambulatuvar (aniden ayağa kalkarak yürüme veya konuşma), verbal (sürekli bazı kelimelerin söylenmesi) şeklinde olabilir. Otomatizmler kompleks parsiyel nöbetlere özgü olmayıp jeneralize nöbetlerde de görülebilir (40).

Generalize Nöbetler

Generalize nöbetler, nöbetlerin başlamasından sonlanmasına kadar olan sürede fokal belirtinin olmadığı ve her iki hemisferi etkileyen nöbetlerdir. Tüm nöbetlerin % 24’sini oluşturur (40). Bu tür nöbetlerin en yaygın tanınan örnekleri absans nöbetleri, primer jeneralize tonik-klonik nöbetlerdir ve jeneralize nöbetler tonik, klonik ve atonik biçimlerde de görülebilir. Bir başka deyişle, ‘jeneralize nöbetler’ ya da ‘jeneralize epilepsiler’den söz edildiğinde, gerçekte ‘primer jeneralize’ durumlar kastedilmekte, sekonder jeneralizasyon gösteren tablolar ise ‘parsiyel epilepsiler’ kapsamında ele alınmaktadır (12,32).

A. Absans nöbetleri (petit mal): Esas olarak çocukluk çağı nöbetleridir. Sıklıkla

nöbetleri 4-8 yaş arasında başlar. Büyük çoğunluğunda nöbetler pubertede sona erer veya sıklığı azalır. Bazen de generalize tonik-klonik nöbetlere (grand mal) dönüşebilir. Çok kısa süreli nöbetler olup birkaç saniye ile bir dakika arasında değişir. En sık 5–20 saniye sürelidir. Kısa süreli olmasına karşın, bir gün içinde çok sayıda tekrarlayabilir (bazen 40–50 kez). Başlangıç anidir. Yapılmakta olan aktivite aniden durur, hasta boş bakışlı hareketsiz hale gelir (dona kalma). Gözler yukarı doğru kayabilir. Bu sırada sorulara cevap vermez. (41).

Nöbet sırasında EEG’de bilateral 3 cys/sn’lik “burst”ler şeklinde diken dalga deşarjları kaydedilir. Nöbetler sadece bilincin etkilendiği basit bir nöbet olabileceği gibi, bazen klonik, atonik, tonik, myoklonik komponentlerle beraber otomatizmler ve otonomik bulgular eşlik edebilir (39,40). Absanslar tipik veya atipik olabilirler. Tipik absanslar 10-20 saniye kadar sürer, bilinç kaybı tamdır, nöbetler aniden başlar ve biter. Gün içinde çok sayıda nöbet izlenebilir. Hiperventilasyon nöbetleri provake eder ve fotosensitivite vardır. Atipik absanslar,

11

tipik olanlardan daha uzun sürer, postural tonus değişiklikleri daha sıktır, bilinç kaybı tam olmaz, başlangıç ve bitişi daha az belirgindir, otomatizmler belirgin, otonomik fenomen sıktır. Genellikle semptomatik epilepsilerde görülür ve nörolojik anormallik eşlik eder (39).

B. Miyoklonik nöbetler: Miyokloni kas gruplarının, istem dışı, ani ve hızlı sıçrama

tarzında olan kasılmalarıdır. Sadece yüzde, gövdede bir veya birkaç ekstremitede veya generalize olabilirler. Aslında normal kişilerde de ani ses veya ışık uyaranı ile ortaya çıkan sıçrama veya irkilmeler bir tür miyoklonik kasılmalardır. Ayrıca yine normal kişilerde uykuya dalarken ortaya çıkabilen sıçramalar absans ve tonik-klonik nöbetlerle birlikte olabilir. Miyoklonus; epilepsi dışında birçok nedene bağlı olarak ortaya çıkabilir. Miyoklonik epilepsi nöbetleri ise ekstremitelerde özellikle üst ekstremitede hakim ani, çok kısa süreli, fleksiyon veya ekstansiyon seklinde kasılmalarla karakterizedir. Kasılmalar tek veya tekrarlayıcı olabilir. Senkron veya asenkron olabilirler. Uykuya dalarken ve uyanırken daha sık görülürler (42).

Miyoklonik epilepsiler arasında en sık görüleni 6p-15q kromozomlarına bağlı genetik geçişli olan juvenil miyoklonik epilepsidir (JME) (43). Bu hastaların birinci derece akrabalarında yaklaşık %5,5 oranında aynı epilepsi görülmektedir (44). Üst ekstremitelerde daha belirgin, sıçrama, irkilme şeklindeki kasılmalar, alt ekstremiteleri de tutarsa, ani kısa süreli düşmeler görülür. Uykusuz geçen bir gecenin sabahında miyoklonik kasılmaların (jerk) artması oldukça tipiktir. Hastaların yarısından çoğunda generalize tonik klonik nöbetler (GTK) eşlik eder. Bazan GTK nöbetler miyoklonik jerklerden yıllar sonra ortaya çıkar. EEG'de zemin aktivitesinin normal olması, kısa süreli generalize dikenler ile multiple diken-dalga komplekslerinin ortaya çıkması oldukça tipiktir. Fotik uyarı ile deşarjların aktive olması (fotosensitivite) da sık görüldüğünden parlak ışıklı uyaranlardan kaçınmaları konusunda hastalar uyarılmalıdır (42).

C. Tonik nöbetler: Tüm gövdenin ya da ekstremitelerin postür almasına neden olan

kas gruplarının bir süre boyunca sürekli kontraksiyonu sonucu oluşurlar. Genellikle birkaç saniye sürerler (>2 -10 sn) ancak bazen dakikalarca sürebilirler ve bu özellikleriyle miyoklonik atımlardan (<100 msn) ve epileptik spazmlardan ayrılırlar (0,2 -2 sn) (45).

Tonik nöbetlerin prevalansına gelince, yenidoğan, süt çocuğu ve çocuklarda sık görülen epileptik sendromlarla birlikteliklerinden dolayı yüksektir. Genellikle semptomatik epilepsilerde görülmektedirler. İdyopatik generalize epilepsiler ve miyoklonik astatik

12

nöbetlerde görülmezler. Lennox-Gastaut sendromunda en sık görülen nöbet tipidir (%80-90). Tonik nöbetler sıklıkla uykuda ortaya çıkarlar. İnteriktal EEG hızlı ritm ve non-REM uykuda diken ve diken yavaş dalga deşarjlerı ile nitelenir. İktal EEG’de düşük voltajlı hızlı paroksizmal aktivite gözlenir. Bu aktivite çok hızlı (20 ± 5 Hz) ve amplitütü progresif olarak artan nitelikte olabildiği gibi 10 Hz hızında ritmik olarak da gözlenebilir. Semptomatik etyoloji nedeniyle beyin görüntülemesi ve diğer testler gereklidir. Genellikle tedavi yüz güldürücü değildir (45).

D. Klonik nöbetler: Hemen sadece çocuklarda görülen bir konvülziyon türüdür.

Generalize klonik kasılmalar, tonik fazın olmadığı generalize epilepsilerde görülebilir. Klonik konvülziyonlar, myokolonilerden amlitüd ve frekansına göre ayırd edilebilir. Kloniler genelde ekstremitelerde görülür, yüzde kloniler çok enderdir. Şayet yüzde kloni görülürse her zaman bilinç bulanıklığı ile beraberdir. EEG bulgusu myoklonilere çok benzer. Sık olarak multipl diken, yavaş dalgalar ve 10/sn. gelen dalgalar görülür (42).

Bazen vücudun bir yarısında bir veya iki ekstremitede, fokal kalabilir. Ardı sıra fokal sıçramalar seklinde olabilir. Klonik nöbetler çocuklarda, özellikle süt çocuklarında daha sık görülür. Tonik fazın kısa sürdügü tonik-klonik konvülziyonlarla karışabileceği gibi myoklonik konvülziyonlarla da karışabilir (42). Genellikle semptomatik epilepsilerde görüldüklerinden beyin görüntülemesi ve diğer testler gereklidir. İnteriktal EEG değişkendir, normal veya ileri derecede bozuk olabilir. İktal EEG de her klonik nöbet diken veya çoklu diken deşarja karşılık gelmektedir. Daha nadir olarak hızlı ritmler ve yavaş dalgalar görülebilir (45,46).

E. Atonik nöbetler: Atonik nöbetlerde tonus kaybının aniden gelişmesi sonucu dizler

bükülür, baş ve gövde öne eğilir, ani düşmeler olur (47,48). Atonik nöbetler astatik nöbetlerle eşanlamlı değildirler. Astatik nöbetler (eşanlamı drop attack, düşme atakları) dik postürün atonik, miyoklonik ya da tonik mekanizmalarla kaybı olarak tanımlanmaktadır (46,49). Dolayısıyla bir atonik nöbet astatik nöbet olarak sayılsa da, astatik nöbetler miyoklonik, tonik nöbetlerle de görülebilmektedirler. Atonik nöbetlerin öncesinde genellikle miyoklonik nöbetler görülmektedir. Klinik değişkendir; yere düşme ya da sadece baş düşmesi görülebilmektedir. Bilinç genellikle korunur. Atonik nöbetler genellikle 5 yaş altında başlayan epilepsilerde, Lennox-Gastaut gibi epileptik ensefalopatilerde görülmektedirler. İnteriktal EEG epileptik ensefalopatilerde olduğu gibi genellikle bozuktur. İktal EEG’de çoklu

diken-13

dalga kompleksler veya düzleşme görülür. Atonik nöbetlerin kontrolü zordur. Genellikle jeneralize epilepsiler için uygun ilaçlarla politerapi gerektirmektedir (50).

F. Tonik-klonik nöbetler: Generalize tonik-klonik nöbetler grand mal nöbet olarak

da adlandırılır, en ağır ve en çok bilinen nöbet tipidir. Bu çeşit nöbetler primer olarak başlayabildiği gibi (primer generalize nöbet), basit veya kompleks parsiyel tipteki nöbetlerin yayılmasıyla oluşabilir (sekonder generalize nöbet) (51).

Generalize tonik-klonik nöbetlerden önce bazen huzursuzluk, sinirlilik, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler görülebilir. Ayrıca parsiyel nöbetleri izliyorsa motor, duysal veya psişik semptomlar nöbetin hemen öncesinde gelebilir (aura). Nöbet başlarken hasta çığlık şeklinde ani bir ses çıkarabilir (epileptic cry). Bu ses, akciğerlerdeki havanın, kapalı olan pilika vokalisler arasından basınçla çıkması sırasında duyulur. Bu sırada tüm çizgili kasların ani ve tonik kasılması sonucunda hasta yere yıkılır, yaralanabilir. Kol ve bacaklar gerilir, gözler bir tarafa deviye olabilir, baş-boyun geriye doğru kasılabilir veya bir yana doğru dönebilir. Çoğu kez dişlerini sıkar, dilini veya dudağını ısırabilir. Solunum baskılandığından siyanoz oluşabilir. Salivasyon veya köpük görülebilir. Tonik faz ortalama 10-20 saniye sürdükten sonra klonik hareketler ve hırıltılı solunum başlar. Kasılmalar azalıp, gevşeme dönemleri arttıkça klonik hareketler giderek azalır. Klonik dönem ortalama 40-60 saniye kadar sürer. Bu sırada mesane ve anal kontrolün ortadan kalkması nedeniyle idrar daha seyrek olarak da dışkı inkontinansı olabilir. Klonik kasılmaların bitmesinden sonra hasta derin bir uykuya dalabilir veya konfüzyon ve ajitasyon gösterebilir (postiktal dönem). Bu dönem dakikalar, nadiren saatlerce sürebilir (51).

Nöbet parsiyel motor şeklinde başlayıp generalize olmuşsa, bir ekstremitede veya vücudun bir yarısında kuvvet azlığı oluşabilir. Todd paralizi denen bu durum dakikalarca nadiren saatlerce sürebilir. Generalize tonik-klonik nöbetlerden sonra hasta yorgunluk, bitkinlik, baş ağrısı ve kas ağrılarından şikayet eder. EEG'de tonik fazda yaygın ve senkron diken deşarjları görülür. Klonik fazda dikenler yavaş dalgalarla kesilir. Postiktal dönemde EEG'de yaygın yavaşlama görülür. Yavaşlamanın bir hemisferde veya hemisferin belirli bir bölgesinde hakimiyet göstermesi, nöbetin fokal baslangıçlı olduğunun göstergesi olabilir (51).

Epilepsi ve Epileptik Sendromların Uluslararası Sınıflaması

Epilepsiler ve epileptik sendromların sınıflamasında da temel olarak 1989’da ortaya atılan ILAE sınıflaması kullanılmaktadır (Tablo 4) (13). Epileptik nöbetler için olduğu gibi

14

epileptik sendromlar için de 2001 yılında ILAE çalışma grubu (Task Force) tarafından yeni bir sınıflama önerilmiş, fakat bu henüz ILAE tarafından benimsenmemiştir (52). Çeşitli eksikleri olsa da 1989 sınıflamasının çocukluk çağı epileptik sendromları için oldukça kullanışlı olduğu görüşünde birleşilmektedir. Epilepsi sınıflaması, uygun tedavi seçiminin yanında özellikle prognozun öngörülmesinde ve verilerin toplanmasında önemlidir.

ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflamasında 2 ana ayrım vurgulanmaktadır (13).

1. Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanların ayrımı

2. İdiyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayrımı

Lokalizasyon ile ilişkili (lokal, parsiyel, fokal) epilepsiler: Nöbet semiyolojisinin

veya inceleme bulgularının lokalize bir kaynağı gösterdiği parsiyel nöbetlerle seyreden epilepsilerdir.

Jeneralize epilepsiler: Başlangıçtaki klinik ve EEG değişikliklerinin her iki beyin

hemisferini birden tuttuğu epilepsilerdir.

Fokal veya jeneralize olduğu belirlenemeyen epilepsiler: Hastada bir arada veya

ardı ardına hem fokal hem jeneralize nöbetlerin izlendiği ve bu şekilde EEG bulgularının olduğu epilepsilerdir (46).

Bu ayrımda öykü, fizik-nörolojik muayene, kraniyal görüntülemeden yararlanılır. Sınıflamanın son düzeyinde spesifik epileptik sendromlar belirlenir (1989 sınıflaması). Bu ayrım nöbet tipi, başlangıç yaşı, uyarıcı faktörler, etyoloji, EEG paterni ve görüntüleme bulguları değerlendirilerek yapılabilir (46).

Epileptik sendrom tanısının konulması, hastaların tedavisinin planlanması ve prognozunun belirlenmesi açısından önem taşımaktadır. Bu amaca yönelik belirlenmiş iki eksen vardır. Birinci eksen fokal, generalize ya da her iki tipi de içeren nöbetlerin ayrımını yapar. İkinci eksen ise etyolojiye yöneliktir. Bu amaçla uzun zamandır idiyopatik, semptomatik ve kriptojenik tanımları kullanılmaktadır (46).

İdiyopatik epilepsi, altta gelişimi etkileyen ya da başka bir nörolojik bozukluğa yol açan bir etkenin olmadığı, genetik ya da genetik olduğu varsayılan epilepsi anlamına gelmektedir. Semptomatik epilepsi altta yatan bir nedeni olan epilepsilerin tanımında kullanılır. Kriptojenik epilepsi ise altta epilepsiye neden olan ve nörolojik işlevleri bozan bir nörolojik hastalığın olduğu varsayılan (semptomaatik olduğu düşünülen); ancak nedenin mevcut tanısal incelemeler ile gösterilemediği epilepsiler için kullanılmaktadır (46).

15

Tablo 4. Epilepsilerin ve epileptik sendromların sınıflaması (ILAE 1989) (13)

1. Lokalizasyona bağlı ( fokal, lokal, parsiyel) epilepsiler ve sendromlar 1.1. İdyopatik (yaşa bağlı başlangıç)

Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi Oksipital paroksizmalı çocukluk çağı epilepsisi Primer okuma epilepsisi

1.2. Semptomatik

Temporal lob epilepsisi Frontal lob epilepsisi Parietal lob epilepsisi Oksipital lob epilepsisi

Çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası Spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar

1.3. Kriptojenik

II. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar

2.1. İdyopatik (yaşa bağlı başlangıç-yaş sırasına göre sıralanmıştır)

Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları Selim yenidoğan konvülziyonları

Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi) Jüvenil absans epilepsisi

Jüvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal) Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi Diğer jeneralize idyopatik epilepsiler

Belirli aktivasyon yöntemleriyle uyarılan epilepsiler

2.2. Kriptojenik veya semptomatik (yaş sırasına göre)

West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe) Lennox-Gastaut sendromu

Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi Miyoklonik absanslı epilepsi

2.3. Semptomatik

2.3.1. Spesifik olmayan etyolojili

Erken miyoklonik ensefalopati

(Supression-burst)' lu erken infantil epileptik ensefalopati Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler

2.3.2. Spesifik sendromlar

III. Fokal veya jeneralize olduğu belirlenemeyen epilepsiler 3.1. Jeneralize ve fokal nöbetli epilepsiler

Yenidoğan konvülzüyonları

Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi

Yavaş dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu)

Diğer belirlenemeyen epilepsiler

3.2. Jeneralize veya fokal özelliği ayırdedilemeyenler (uykuda gelen grand mal nöbet olguları gibi) IV. Özel (özgün) sendromlar

16

Parsiyel tipte epilepsi nöbetleri: Parsiyel nöbetler bazı serilerde %40 olmak üzere

çocukluk çağı nöbetlerinin büyük kısmını oluşturur (53). Parsiyel nöbetler başlangıçtaki klinik ve EEG değişikliklerinin bir serebral hemisferin sınırlı bir bölümündeki nöron sisteminin ilk aktivasyonuna bağlı olduğu düşünülen nöbetlerdir (54). İdiyopatik fokal epilepsiler; bu vakalarda belirli bir anatomik lezyon saptanamaz. Aile öyküsü çoğu kez pozitiftir. Nörolojik ve psikolojik patoloji yoktur, çocuğun gelişimi genellikle normaldir. EEG bulguları zemin aktivitesi bozukluğu göstermez, tekrarlayan yüksek amplitüdlü dikenler görülür (53).

1. Santrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi): İdiyopatik fokal bir epilepsi türüdür. 3–23 yaşları arasında (en sık 9–10 yaşlar) erkeklerde en sıktır. Nöbetler hemen her zaman uykuda belirir. Yüzü, orofarengeal yapıları içine almak üzere parsiyel nöbetler görülür. Konuşmanın durması, yüzde seğirmeler, ağız-dil-yanakta paresteziler, boğulur gibi olma ve kusma gibi belirtilerin birleşimi şeklinde olabilir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı, bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiştirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaş dalga aktivitesi şeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir (55).

2. Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisi: Bu çocuklarda konvülziyonlar hemi-klonik nöbetler şeklindedir. Nöbetlerde halüsinasyon, görememe yakınmaları gibi vizüel belirtiler ve migren benzeri baş ağrıları gibi bulgular ön plandadır. EEG bulguları arka temporal ve oksipital bölgelerde diken dalga paroksizmaları şeklindedir ve yalnızca gözler kapalı iken saptanabilir (56-58).

3. Primer okuma epilepsisi: Belirtiler okul çağında ortaya çıkar ve yalnızca okuma sırasında belirir. Çocuk okurken klonik nöbet geçirebilir. Yüze lokalize klonus hareketleri ellere yayılır. Bu sırada çekilen EEG’de yüksek amplitüdlü diken dalga paroksizmaları görülür (57,58).

4. Semptomatik Fokal Epilepsiler: Klinik tablosu semptomatik jeneralize epilepsiye çok benzer. Etiyoloji de aynı olabilir. Bu grubu; Kojewnikow Sendromu, spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar, temporal, frontal, oksipital, parietal lob epilepsisi oluşturur (56).

Çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası (Kojewnikow Sendromu): epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında başlayan, ancak hemen her yaşta görülebilen bir parsiyel epilepsi şeklidir. Genelde bu nöbetin başlaması Rasmussen ensefaliti adını taşıyan, sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu

17

olarak görülür. Etyolojide bu kronik ensefalitten başka kortikal displazi, tümörler, vasküler lezyonlar sorumlu olabilir. Rasmussen ensefalitinde yavaş progresif bir nörolojik kötüleşme izlenir. Hemiparezi, mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuşsa disfazi olur. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. En sık olarak fokal motor status epileptikus olan “epilepsia parsiyalis kontinua” tablosu görülür (21).

Belirli uyarılarla gelişebilen fokal epilepsiler: bu gruba ilaç intoksikasyonları, uyuşturucular, alkol, uykusuzluk gibi nedenlerle oluşan nöbetler girmektedir. Psikomotor epilepsi olarak da bilinir (56,57).

Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri: Sekonder jeneralizasyon gösteren/göstermeyen basit veya kompleks parsiyel nöbetlerdir. Frontal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetler daha kısa sürer, başlangıcı daha anidir. Auralar genellikle non-spesifiktir. Konuşmada ani duraklama veya ses çıkarma gibi bulgular olabilir. Nöbetin başlangıcından itibaren sıklıkla her iki elde ve kolda tuhaf aktiviteler olur. Otomatizmaların tuhaf olmaları nedeniyle non-epileptik olaylarla karıştırılırlar. Düşmelere neden olabilir. Ters tarafa baş ya da göz deviasyonu izlenebilir. Frontal kompleks parsiyel nöbetlerin noktürnal olma eğilimleri fazladır. Kümeler halinde olabilirler. Kompleks parsiyel status sık görülür. Temporal nöbetlere göre sekonder jeneralizasyon sıktır. Postiktal Todd paralizi’si nöbetlerin motor korteksin yakınında olmaları nedeniyle sıklıkla gelişirler. İktal EEG bile çoğunlukla normaldir. Görüntüleme çalışmalarında patoloji saptanmaz. Lokalizasyon yapmak çoğunlukla zordur (55,57,58).

Temporal lob epilepsi: erken çocuklukta başlar. Nöbetler tipik olarak yıllarca görülmezken ergenlik dönemi ya da erken erişkinlik döneminde geri dönerler. Öyküde febril özellikle de kompleks febril nöbetlere sıklıkla rastlanır. Dirençli temporal lob nöbetlerinin yaklaşık %40’ında febril nöbet öyküsü vardır. Nöbetler sekonder jeneralizasyon gösteren/göstermeyen basit ya da kompleks parsiyel olabilirler. Auralara çok sık rastlanır. Epigastrik hisler, otonomik bulgular, korku gibi psikojenik semptomlar (amigdala tutulumu), deja vu, jamais vu, koku/gustatuar (unkus tutulumu) hisler, görsel olaylar şeklinde olabilirler. Oroalimenter, vokalizasyon, tekrarlayan hareketler ve kompleks aktiviteler şeklindeki otomatizmalar çok sık eşlik eder. Odağın karşı tarafındaki bir ekstremitede distonik postür görülebilir. Neokortikal temporal lob epilepsisinde afazi, kusma, işitsel ve görsel semptomlarla birlikte daha kuvvetli motor aktiviteye medial – bazal nöbetlerden daha sık rastlanır. Antiepileptik tedaviye dirençlidir (55,57,58).

18

Parietal lob nöbetleri: Motor veya duyusal sekonder jeneralizasyon gösteren/göstermeyen basit parsiyel nöbetlerdir. Genellikle pozitif olaylar vardır. Paresteziler, uyuşmalar sıklıkla yüzü, kolu veya eli kapsar. Rotatuar hareketler izlenebilir. Nadir de olsa ağrılı epileptik nöbetler görülebilir. Görsel olaylar şekilli halüsinasyonları içerir. Dominant hemisfer tutulumu nedeniyle konuşmada bozukluklar olabilir (55,57,58).

Oksipital lob nöbetleri: Görme ile ilgili bulgular şeklinde sekonder jeneralizasyon gösteren/ göstermeyen basit parsiyel nöbetlerdir. Parietal lob ya da posterior temporal lob nöbetlerinde olan kompleks halüsinasyonların tersine daha basittir (ışık çakmaları, renkler ya da şekiller gibi). İktal körlük olabilir. Kontralateral konjüge göz hareketlerine nistagmus eşlik eder. (55,57,58).

Jeneralize tipte epilepsi nöbetleri: Nöbetlerin başlamasından sonuna kadar olan

sürede hiçbir fokal belirtinin olmaması ve nöbet sırasında çekilen EEG’de bulguların bilateral oluşu jeneralize epilepsilerin genel özelliklerini oluşturur (56).

Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları: Doğumdan sonraki 2–3 gün içinde klonik ya da apneik nöbetler şeklinde belirir. EEG bulgusu yoktur. Hastaların %14’ünde ileri yaşlarda epilepsi görüldüğü bildirilmiştir (21,56).

Selim yenidoğan konvülzüyonları: Doğumdan sonra 5. günde klonik ya da apneik nöbetler şeklinde belirir. Bu konvülziyonlar 5. gün hastalığı olarak da bilinir. Herhangi bir metabolik bozukluk tanımlanamamıştır. Hastaların gelişimi normaldir (21,56).

Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi: Hayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. Aile öyküsü genellikle vardır. Nöbetler sık olmasına rağmen çocuğun gelişimini etkilenmez. Ender olarak ileri yaşlara kadar devam eden ve tonik-klonik jeneralize nöbetlere dönüşen myokloniler görülebilir (21,56).

Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi): En sık 6–8 yaşlarında görülen, süresi 20 saniyeyi geçmeyen dalma nöbetleridir. Kalıtım ile sıkı ilişki gösteren bu nöbetler erkeklerde daha sıktır. Hastaların gelişimi genelde normaldir. EEG’de zemin aktivitesi düzgündür, senkron bilateral 3 cyc/sn diken dalga serileri görülür (21,56).

Juvenil absans epilepsi: Piknolepsiye benzer dalmaların yanı sıra nöbet sırasında vücutta öne arkaya doğru hareketler ve başın döndürülmesi ile omuzlarda kasılmalar, dizlerin bükülüp çökme hareketleri gibi değişik hareketler görülebilir. Juvenil absans en sık ergenlik yaşlarında görülür. EEG bulgusu piknolepsi ile aynıdır (21,56).

19

Juvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal, Herpin-Rabot-Janz hastalığı): genellikle 12–16 yaşları arasında başlar. Genetik lokusu 6p21. kromozomda tanımlanmıştır. Hastalar uyanırken sık olan miyoklonik sıçramalardan yakınır. Birkaç yıl sonra miyoklonusla birlikte sabah erken generalize tonik-klonik nöbetler başlar. EEG’de fotik stimulasyon ile belirginleşen 4–6/sn’lik düzensiz diken ve dalga paterni görülür (53).

West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe): Genellikle 2–7 ay arasında fark edilirler. Boyun, gövde ve ekstremitelerde kısa süreli, simetrik kasılmalarla karakterizedir. Nöbetler öne fleksiyon, arkaya ve yana ekstansiyon kasılması ve bunların karışımı şeklindedir. Nöbet sırasında acı çeker gibi inleme, bağırma olabilir. İki tipi tanımlanmıştır. İdiyopatik tip yaklaşık %8 oranında görülür, mikrosefali yoktur, yine de nöropsikolojik gelişim etkilenebilir. Semptomatik tipte ise mikrosefali kuraldır. Bu tipte ağır özürler gelişir. Semptomatik tipte giral anomaliler, metabolik bozukluklar, nörokutan displaziler gibi çok çeşitli etiyoloji saptanabilir. West sendromunun EEG bulgusu tipiktir. Zemin aktivitesi tamamen kaybolmuştur, hipsaritmi denen multifokal diken ve yavaş dalga paroksizması tam bir kaotik tablo gösterir (21,53,56,59).

Lennox-Gastaut sendromu: 1–8 yaş arasında beliren bu sendrom, epilepsiler arasında en ağır seyredeni ve en yoğun tedavi sorunları yaratandır. Gelişim anomalileri, ensefalit, tüberoskleroz, metabolik hastalıklar, doğum sırasında hipoksi ya da vasküler nedenler gibi çok sayıda etiyolojik neden bu sendromdan sorumludur. Bu tabloda atipik absans, miyoklonik, tonik nöbetler, atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. EEG’de yavaş (1–2.5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir. Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. Hastalığın başlangıcında ilk olarak denge bozukluğu belirir. Ataksi hemen her zaman vardır ve yaşam boyu devam eder (60).

Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi (Doose sendromu): 1–6 yaşların hastalığıdır. Nadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düşme nöbetleri başlar. Nöbetler miyoklonik, astatik, miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. EEG'de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. Seyir ve prognoz çok değişkendir (60).

Miyoklonik absanslı epilepsi: absans nöbetlerinin myokloni ile giden bir türüdür. Nadir rastlanan bu tabloda başlangıç genellikle 5–8 yaş arasındadır, erkeklerde biraz daha fazladır. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eşlik eder (60).

20

Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi: Genellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal miyoklonik nöbetler gelişir. Febril bir status epileptikus olarak başlayabilir. Psikomotor gelişim ikinci yıl içinde geriler. Tablo ilaçlara dirençlidir. EEG’de jeneralize diken–dalga, fokal bulgular ve fotosensitivite görülür (21).

Yavaş dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi: Uyku sırasında çekilen EEG’de duvar kağıdı örneği diken dalgalar saptanır. Değişik nöbet şekilleri oluşturabilir. Selim gidişlidir, zaman içinde nöbetler kaybolur (56).

Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu): Epilepsi-afazi-otistik davranış olarak belirlenen klasik triadı vardır. EEG bulgusu diken ve multifokal dikenlerden oluşur. Zamanla gelişim olumsuz etkilenir. İleri yaşlarda Grand-mal nöbetleri olaya katılır (21).

EPİLEPSİ VE ELEKTROENSEFALOGRAFİ

Elektroensefalografi, epilepsilerin tanı ve tedavisindeki en önemli inceleme yöntemidir. Tamamen ağrısız ve zararsız bir yöntemdir. Beynin elektriksel aktivitesi saçlı deriye yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla kaydedilip değerlendirilmektedir. Kaydedilen EEG sinyal akışı kortikal piramidal hücrelerin postsinaptik potansiyellerinden kaynaklanmaktadır (61).

Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaşlama, epileptiform deşarjlar (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. EEG zemin aktivitesi postiktal dönem dışında idiyopatik epilepsilerde normaldir, yavaşlama semptomatik epilepsiyi düşündürür. Epileptiform deşarjlar fokal, lateralize ve jeneralize olabilir. Her EEG anomalisinin epilepsi ile eşdeğer olmadığı ve normal bir EEG’nin epilepsiyi dışlamayacağı unutulmamalıdır. İlk EEG’de %50 oranında tipik epileptiform anomali saptanırken tekrarlanan EEG’lerde ise bu oran yükselmekte ve %80-90’a ulaşmaktadır (61).

Rutin bir EEG çekimi yaklaşık 30 dakika sürer. İdeal olan her EEG kaydının uyanıklık-uyku-uyanıklık biyolojik döngüsünü içermesidir. Hiperventilasyon ve fotik stimülasyon gibi epileptik odağı aktif hale geçirebilecek aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır, nöbetler sıksa video-EEG monitörizasyonu yapılmalıdır (61,62).

Video-EEG monitorizasyon (VEM), ilk olarak uzmanlaşmış merkezlerde, belirli koşullar sağlanarak epilepsi cerrahisi için aday hastaları değerlendirmekte kullanılmaya başlanana bir yöntemdir. Dijital teknolojinin ve ekonomik durumun gelişmesiyle VEM

21

özellikle üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında, genel hastanelerde, ayaktan hasta takibi yapan merkezlerde ve doktor ofislerinde de kullanıma girmiştir (63).

Video-EEG monitorizasyon, nöbet aktivitesinin epileptik olduğunu belirleyerek nöbetin tipini sınıflamada ve nöbet aktivitesini kontrol altına alacak uygun tedavi protokolünü belirlemede yardımcı olmaktadır. İktal EEG kaydının sensitivitesi ve spesifitesi, interiktal EEG‟den daha üstün tanı aracı olmasını sağlamaktadır. Video-EEG monitorizasyon, nöbetlerin iktal semiyolojisinin açık şekilde gözlemlenmesini sağlar (64).

EEG zor olgularda ve nöbetlerin daha iyi sınıflandırılmasında çok önemli bir yardımcıdır, ancak hiçbir hastada, sadece EEG’ye dayanarak epilepsi tanısı konulamaz. Özellikle çocuklarda paroksizmal EEG bozuklukları sıklıkla klinik bir bozuklukla beraber değildir. Böyle olgularda Antiepileptik ilaç (AEİ) tedavisi verilmemelidir. Bu kural paroksizmal EEG bozuklukları ile davranış veya öğrenme bozuklukları gibi non-epileptik sorunları olan hastalar için de geçerlidir. Genel olarak şüpheli durumlar da, yeterli kanıt elde edilene kadar epilepsi tanısını reddetmek tercih edilir (65).

EPİLEPSİ VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Epilepside radyolojik görüntülemenin temel rolü, yapısal bir anomaliyi ya da patolojiyi belirlemek ve hastanın tedavi protokolüne yardımcı olmaktır. Radyolojik bilgiler; hastanın tedavisinde, özellikle cerrahi olarak tedavi edilebilecek hastaların belirlenmesinde, hastaların prognozunun değerlendirilmesinde ve takibinde önemli bir yer tutmaktadır (66).

Bilgisayarlı tomografi (BT) yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuştur. Günümüzde ise beyin anatomisini daha detaylı bir şekilde gösteren manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemi BT’nin yerini almıştır. Bazı glial tümörler, damar bozuklukları, kavernoma, hamartoma, lokalize atrofi ve nöronal migrasyon bozukluklarını göstermede MRG’nin BT’den üstün olduğu saptanmıştır. Buna karşın serebral kalsifikasyonları göstermede BT MRG’ye karşı daha iyi bir görüntüleme yöntemidir. Radyasyon içermemesi, kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması, BT’ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle mezial temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntü elde edilebilmesi MRG’nin BT’ye diğer üstün yanlarıdır. İdiyopatik jeneralize epilepsilerde bu yapısal görüntüleme yöntemlerinin yardımı oldukça azdır. Önemli bir nokta da bazen geçici BT veya MRG anormalliklerine

22

rastlanabilmesidir. Bu görüntülerin fokal nöbet aktivitesi sırasındaki ödeme, aşırı kanlanmaya veya bölgesel kan beyin bariyeri yıkımına bağlı olabileceği düşünülmektedir (67,68).

Pozitron emisyon tomografisi (PET) ve single photon emission computerized tomography (SPECT) fonksiyonel görüntüleme amacı ile başvurulacak yöntemlerdir. Epileptojenik odağın lokalizasyonunu belirlemek açısından kullanılan hiçbir yöntem tek başına güvenilir değildir ve çeşitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir. SPECT ve PET bu multidisipliner yelpaze içinde epileptik odak belirlenmesinde invazif tanı yöntemlerine geçmeden önce katkı sağlayabilecek ve diğer yöntemleri tamamlayacak incelemelerdir (69).

EPİLEPSİ GENETİĞİ

Epilepside genetik yatkınlık konsepti son 40 yıldır yapılan çalışmalarda incelenmektedir. Epilepsiler bir çok diğer sık görülen hastalıklar gibi kompleks kalıtım gösterirler. Bugüne kadar bulunan idiopatik epilepsi genlerinin çoğu iyon kanallarının alt ünitelerini kodlamaktadır. Bu iyon kanalları ligand kapılı ya da voltaj kapılıdırlar. Yani idiyopatik epilepsileri bugün için ailesel kanalopatiler olarak düşünmek olası görülmektedir (70-74).

Genetik yatkınlığın epilepsiler içinde generalize olanlarda parsiyel olanlara oranla daha fazla olduğu gösterilmiştir. Tüm epilepsilerin %40-60’ının etyolojisinde genetik faktörler vurgulanmaktadır. Özellikle idiopatik epilepsi sendromlarında aile öyküsünün yüklülüğü semptomatik epilepsilere oranla daha belirgindir. Genel olarak toplumdaki epilepsi prevalansı %0,5 iken idiyopatik absans nöbetleri olan anneler veya babaların çocuklarında epilepsi prevalansı %9 oranında bildirilmektedir (75).

Epileptik olguların akrabalarında epilepsi olasılığının artması yanında %50’ye varan oranlarda EEG anormallikleri bulunmaktadır. Özellikle çocukluk çağında başlayan epilepsilerin en az %40’ı genetik kaynaklıdır. Genetik geçiş kalıtım mekanizmalarına göre 3 ana başlıkta incelenir (70,71):

• Mendelien geçiş

• Mendelien olmayan geçiş • Kromozomal bozukluklar.

İdiopatik Mendelien epilepside 12 adet gen suçlanmıştır. Bunlardan 10 tanesi iyon kanallarını kodlayan genlerdir. Bu da idiopatik epilepsinin patolojisini açıklamaktadır. Çalışmalarda suçlanan genlerin taranmasına son yıllarda başlanmıştır (76). Son yıllarda

23

yapılan çalışmalarda 400 den fazla kromozomal bozukluğun epilepsi ile ilişkisi bulunmuştur (77). Epilepsi ile birlikte mental gerilik, doğum öncesi ve sonrası gelişme geriliği, konjenital malformasyonlar, fasial dismorfizm olduğunda kromozomal bozukluklar düşünülmelidir.

Epileptik nöbetlerin fenotipin yalnızca bir parçasını oluşturduğu, ek olarak bir çok nörolojik bulgu saptanan ve seyrek görülen çok sayıda klinik tablo içinden bazılarının basit (Mendeliyen) geçiş gösterdiği bulunmuş ve genleri belirlenmiştir. Bunların başlıca örnekleri progressif miyoklonik epilepsilerin ana nedenleri arasında yer alan Unverricht-Lundborg hastalığı (sistatin B geninde mutasyonlar) ve Lafora cismi hastalığı (tirozinfosfataz mutasyonları) olarak verilebilir. Bir diğer ilginç grup da; ailesel subkortikal band heterotopisi (filamin 1 mutasyonları) gibi çeşitli gelişimsel kortikal malformasyonun yer aldığı gruptur Buna benzer gelişmelerin yanında idiyopatik epilepsilerin dahi ancak bir kaçında gen lokalizasyonları belirlenebilmiştir (21).

EPİLEPSİ TEDAVİSİ

Amacı nöbetleri tamamen durdurmak olan epilepsi tedavisinde sebebin ortadan kaldırılması için, ilaç tedavisi, ketojenik diyet, vagal stimülasyon, epileptik fokusun cerrahi çıkarılması ve fizik ve mental aktivitenin düzeltilmesi yer almaktadır.

İlk kez nöbet geçiren kişide nörölojik muayene ile EEG normal ve ailede epilepsi öyküsü yoksa %75 oranında ikinci nöbet geçirmediğinden bu hastalara AEİ önerilmemektedir (78). Ancak ilk nöbet absans, miyoklonik, kompleks parsiyel ya da herhangi bir epileptik sendroma eşlik ediyorsa, birbirinden bağımsız en az iki nöbet geçiren, herhangi bir neden olmadan nöbet geçirmiş ise, aile öyküsü olması, nörölojik muayene bulgularının olması, EEG bulguları ve radyolojik bir bozukluğun saptanması sonrası ilk kez nöbet geçirmiş ise AEİ başlanması önerilmektedir. Bu koşullarda seçilecek AEİ ise, nöbeti en iyi şekilde kontrol eden, yan etkileri en az olan ilaç olmalıdır (79).

1. Epilepside İlaç Tedavisi

Tedavinin en önemli bölümünü ilaç tedavisi oluşturur. Nöbetlerin %70-90’ı antiepileptik ilaç (AEİ) tedavisiyle kontrol altına alınırken, %10-30 kadarı ilaçlara dirençlidir. Geçmişte ateşli veya ateşsiz ilk nöbet sonrasında antiepileptik ilaç tedavisi başlanması önerilirdi (78). Bunun nedeni tek nöbeti olan çocuğun nöbetlerinin tekrarlayacağı, kısa sürse bile beyne zarar vereceği ve giderek dirençli hale geleceği düşüncesiydi (80). Oysa bugün bu varsayımların geçersiz olduğu kabul edilmektedir. Eldeki bilimsel veriler, nöbetin gelecekte

24

yeni nöbet oluşumunu artırmayacağı, pek çok epileptik çocuğun nöbetlerinin kendiliğinden duracağı ve kısa nöbetlerin akut nörolojik bir olay olmadığı sürece nadiren beyin hasarı yapacağını göstermiştir (78).

Tek nöbetten sonra genelikle hiçbir çocukta tedavi başlatılmamalıdır. Ancak bu çocuklarda iki yıl içerisinde genel olarak nöbetin tekrarlama riski %40–50 civarındadır. Bu nedenle bu grup çocukları konvülsiyon tekrarı açısından yüksek ve düşük riskli diye ayırmak, yüksek riskli hastalara ilaç başlamak gerekmektedir. Yüksek riskli gruptaki hastalarda nöbetin tekrarlama oranı %80–90 civarındadır. Bu gruptaki hastaları; ciddi nörolojik buzukluğu olanlar, kompleks parsiyel nöbet geçirenler, EEG de epileptik bulgusu olanlar şeklinde sıralanabilir. Düşük riskli gruptaki hastalarda ise nöbetin tekrarlama oranı %30 civarındadır. Bu gruptaki hastalar ise nörolojik muayenesi normal olanlar, generalize tonik-klonik nöbet geçirenler ve EEG’si normal olan hastalar olarak sıralanabilir (78).

İkinci nöbet sonrası ise iki yıl içinde nöbetin tekrarlama riski %80–90 civarındadır. Bu nedenle ikinci nöbet sonrası genellikle tedavi başlanılmalıdır. Ancak iki nöbet arasındaki süre bir yıldan daha uzun ise, hasta rolandik epilepsi tanısı almış ise, nöbet sadece aura şeklinde belirmişse, nöbet sadece basit parsiyel şeklinde ise ilaç baslanmasında acele edilmeyebilir. Konvülsiyon tedavisinde kullanılan ilaçların sayısı gittikçe artmaktadır (78).

İlaç seçiminde öykü en önemli rolü oynar. Nörolojik muayene, EEG ve görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcıdır. Ancak pratikte her konvülsiyonu sınıflandırmak mümkün degildir. Böyle durumlarda çocuğun yaşı da göz önüne alınarak geniş etkili bir antiepileptik ile tedaviye başlanır ve ilerleyen aylarda hastayı daha iyi tanıyarak epilepsi türü belirlenmeye çalışılır (81-83). Antiepileptik tedavi prensipleri şunlardır (84):

1. İlaç seçimi nöbet tipine göre yapılmalı 2. Tedaviye tek ilaç ile başlanmalı

3. İlaçlar farmokokinetiklerinin elverdiği ölçüde seyrek aralılarla verilmeli 4. Kan düzeyinin stabil olması için ortalama 2 hafta gibi bir süre verilmeli 5. Hesaplanan doza yavaş ulaşılmalı

6. Nöbetler kontrol altına alınıncaya veya yan etkiler ortaya çıkıncaya kadar doz arttırılmadan başka bir antiepileptik ilaca geçilmemeli

7. Nöbetleri kontrol altına alınmış hastalarda nedensiz ilaç değişimi yapılmamalı 8. Plazma antiepileptik ilaç düzeyleri gerekmedikçe bakılmamalı

9. Preperat seçiminde yaş, mental durum, ailenin sosyoekonomik düzeyi dikkate alınmalı

25 10. Hastalar 6 ayda bir kontrole çağırılmalı

11. İlaç kesimi 2-4. yılın sonunda, 6-12 aylık bir sürede kontrollü olarak yapılmalı 12. Uygun ve etkin tedaviye karşın nöbetleri devam eden olgularda epilepsi cerrahisi, ketojenik diyet ve vagal stimülasyon gibi alternatif tedavi uygulamaları düşünülmelidir.

İlaç kesiminde EEG’de patolojinin varlığı nüks için risk oluşturmaktadır (85). Ortalama iki veya dört yıl konvülsiyon geçirmeyen hastalarda ilaç yavaş yavaş azaltılıp kesilebilir. İlacın kesilmesi en az üç ay, ortalama altı ay sürmelidir. İlaç kesildikten sonra nöbet tekrarlama oranı %20–25 iken, bu tekrarın %70–80’ni ilk yıl içinde olmaktadır (80).

Tedaviye başlamadan önce hastalık hakkında aile ile ayrıntılı bir şekilde konuşulmalı, bilgi verilmelidir. Tanının tam olarak netleşmedigi durumlarda hastalığın epilepsi olarak aileye bildirilmesi ailede korku ve endişe yaratabileceği için dikkatli olunmalıdır. Verilen ilaçların etkilerinin başlamasının 10–15 günü bulabileceği aileye söylenmelidir. Ayrıca epileptik hastaların yaşam tarzı düzenli olmalı, bu çocuklar her türlü aşırılıktan ve uykusuzluktan uzak tutulmalıdır. Tablo 4’te antiepileptik ilaçların özellikleri özetlenmiştir (80).

Epilepsi tedavisine ilk kez 1857 yılında, potasyum bromür antiepileptik ilaç olarak kullanılmaya başlanmış, 1912 yılında fenobarbital, 1939’da hidantoinler, 1958’de süksimitler epilepsi tedavisinde kullanılmıştır. Bundan sonra klonazepam, valproik asit, karbamazepin gibi daha az toksik ilaçlar epilepsi tedavisine girmiş, 1935-1960’lı yıllarda 13 yeni AEİ daha keşfedilmiştir. Son on beş yılda vigabatrin, okskarbazepin, lamotrijin, gabapentin, tiagabin, topiramat, levetiresetam ve zonizam gibi yeni jenerasyon ilaçlar epilepsi tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır (86).

Epilepsi tedavisinde kullanılan ilaç, kullanım alanları ve dozları Tablo 5’te gösterilmiştir (87).

Fenobarbital ve fenitoin: Fenobarbital ve fenitoin ilk kuşak AEİ’lere dahildir.

Fenobarbital tonik-klonik ve fokal nöbetlere etkili bir antikonvülzandır. İlaç, absans ve atonik nöbetlere ve infantil spazmlara etki etmez; hatta bu nöbetleri ağırlaştırabilir. Çocuklarda sıklıkla davranış bozukluklarına yol açtığı görülür. Bellek sorunlarının eşlik ettiği ve okul performansını tehlikeye sokan kognitif işlev bozuklukları daima bildirilmiştir (86,87).

Fenitoin parsiyel ve jeneralize tonik-klonik nöbetlerin tedavisi için tercih edilen ilaç olarak kalmıştır. Akut toksik etkileri doza bağımlıdır (örn: ataksi, nistagmus, koordinasyon bozuklukları) ve nispeten sıktır. Gingiva hiperplazisi, hirsutismus ve yüzün kaba görünüş

26

alması gibi kronik yan etkileri, ilaç kronik tedavi amacıyla ve özellikle çocuklara önerileceği zaman akılda tutulmalıdır. Uzun süreli kullanımında nöropatolojik değişiklikler ve serebellar dejenerasyon oluşabilmektedir (86,87).

Tablo 5. Antiepileptik ilaçlar (87)

İlaç Etki mekanizması Kullanıldığı nöbet tipleri

Doz Yan etkileri

Fenobarbital GABA’yı artırır, Glutamat aktivitesini azaltır Generalize tonik/klonik Parsiyel, Status epilepticus 3-5 mg/kg/gün 2 doz Hiperaktivite, irritabilite,dikkat eksikliği, uyku bozukluğu, Stevens-Johnson sendromu, bilişsel işlevlerde bozukluk Fenitoin Na kanal blokajı Fokal, Generalize

tonik/klonik Status epileptikus

5-10 mg/kg/gün 2 doz

Hirsutizm, diş eti hipertrofisi, ataksi, döküntü, Stevens- Johnson sendromu, nistagmus, bulantı, kusma, hematolojik bozukluklar, osteomalazi, folat eksikliği

Valproik asit Na ve Ca kanal blokajı,

GABA’yı artırır Generalize tonik/klonik Absans, Miyoklonik, parsiyel

10-60 mg/kg/gün 2 doz

Bulantı, kusma, istahsızlık, uyku hali, amenore, kilo alımı, saç dökülmesi, hepatotoksisite, kemik iliği supresyonu Karbamazepin Na kanal blokajı

Parsiyel,

Generalize tonik/klonik

10-20 mg/kg/gün 2-3doz

Bas dönmesi, uyku hali, diplopi, ataksi

Karaciğer disfonksiyonu, kemik iliği supresyonu, döküntü, Stevens-Johnson sendromu, aritmi, Uygunsuz ADH salgısı Benzodiazepinler GABA’yı artırır

Absans, Miyoklonik, Akinetik nöbetler Parsiyel, Lennox-Gastaut, İnfantil spazm

Clz:0,001-0,2mg/kg/gün Cbz:0,1-0,8mg/kg/gün 1-2 doz

Uyku hali, irritabilite, davranış bozuklukları, depresyon, hipersalivasyon Lamotrigin

Na ve Ca kanal blokajı Diğer ilaçlara yanıtsız tüm konvülsiyonlar

VA (+) 1-5mg/kg/gün VA (-) 5-15mg/kg/gün 2 dozda

Döküntü, bas dönmesi, ataksi, Uyku hali, diplopi, bas agrısı, kusma

Stevens- Johnson sendromu Topiramat

Na kanal blokajı, GABA’yı artırır, Glutamat aktivitesini azaltır

Diğer ilaçlara yanıtsız

tüm konvulsiyonlar 5-9 mg/kg/gün 1-2 doz

Ataksi, dikkat bozuklugu, somnolans, böbrek tası, terleme azlıgı, kilo kaybı

Vigabatrin GABA’yı artırır

İnfantil spazm, Diğer ilaçlara yanıtsız konvülsiyonlar

50-150 mg/kg/gün 2 dozda

Hiperaktivite, ajitasyon, uyku hali, ağırlık artması, optik nörit Levetirasetam Hücre içi Ca salınımını

azaltır, Ca kanal blokajı Generalize tonik/klonik Miyoklonik, parsiyel

5-60 mg/kg/gün 2 doz

Bas dönmesi, Uyku hali, baş ağrısı, yorgunluk

Okskarbazepin Na kanal blokajı

Parsiyel, Generalize tonik/klonik

10-40 mg/kg/gün 2 doz

Bas dönmesi, sedasyon, yorgunluk, hiponatremi

GABA; Gama amino bütirik asit, Clz; Klonazepam, Cbz; Klobazam, VA; Valproik asit.

Sodyum valproat: Sodyum valproat, zamanın deneyiminden geçmiş, yerleşmiş bir

antikonvülzandır. Geniş spektrumlu bir AEİ olup, her türlü nöbetlerin tedavisi için kullanımı önerilmektedir ve nöbetleri ağırlştırma bakımından son derece düşük potansiyele sahiptir. Miyoklonik ve absans nöbetleri için ilk seçim ilacıdır ve Lennox-Gastaut ve Davet sendromu gibi, ağır epilepsi sendromlarının kombinasyon tedavilerinde, hemen daima sistemli bir şekilde kullanılmaktadir. Kilo alma ve tremor oldukça sık görülen yan etkilerdir. Sodyum