Ankilozan spondilitli hastalarda uluslararası fonksiyonellik sınıflandırması

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

FĠZĠK TEDAVĠ VE REHABĠLĠTASYON

ANABĠLĠM DALI

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠTLĠ HASTALARDA

ULUSLARARASI FONKSĠYONELLĠK

SINIFLANDIRMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Selçuk YAVUZ

TEġEKKÜR

Tez yöneticisi olarak yardımlarını ve katkılarını esirgemeyen Anabilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Murat Birtane’ye, eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Prof. Dr. Hakan Tuna, Doç. Dr. Nurettin TaĢtekin ve Doç. Dr. Derya Demirbağ Kabayel’e, Romatoloji Bilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Ömer Nuri Pamuk’a, tezimin istatistiklerine katkılarından dolayı Prof. Dr. Galip Ekuklu’ya, birlikte çalıĢtığım tüm asistan arkadaĢlarıma ve servis çalıĢanlarına, aileme ve sevgili eĢim Özlem’e teĢekkürlerimi sunarım.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

SPONDĠLOARTRĠTLER VE ANKĠLOZAN SPONDĠLĠT ... 3

TARĠHÇE VE EPĠDEMĠYOLOJĠ ... 4 ETYOPATOGENEZ ... 5 PATOLOJĠ ... 7 KLĠNĠK ÖZELLĠKLER ... 8 TANI ... 12 AYIRICI TANI ... 20

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠTTE DEĞERLENDĠRME ... 23

TEDAVĠ ... 24

PROGNOZ ... 30

ĠġLEVSELLĠK, YETĠYĠTĠMĠ VE SAĞLIĞIN ULUSLARARASI SINIFLANDIRMASI (ICF) ... 31

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

KISALTMALAR

AAU : Akut Anterior Üveit

AS : Ankilozan Spondilit

BASDAĠ : BATH Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BATH Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite Ġndeksi

BASFĠ : BATH Ankilozan Spondilit Fonksiyonel Ġndeksi

BASMĠ : BATH Ankilozan Spondilit Metroloji Ġndeksi

BT : Bilgisayarlı Tomografi

CRP : C-Reaktif Protein

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

EPZ : El Parmak Zemin Mesafesi

HLA : Human Leukocyte Antigen, Ġnsan Lökosit Antijeni

ICF : ĠĢlevsellik, Yetiyitimi Ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması

MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme

SF-36 : Kısa Form-36

SĠE : Sakroiliak Eklem

SOAĠĠ : Steroid Olmayan Anti Ġnflamatuvar Ġlaçlar

SpA : Spondilartropati

SSZ :Sülfasalazin

TNF-α : Tümör Nekrozis Faktör- alfa

1

GĠRĠġ VE AMAÇ

Ankilozan spondilit (AS), spondiloartropati (SpA) grubu hastalıkların prototipini oluĢturan, etyolojisi bilinmeyen, sakroiliit ve spondilitle seyreden, sıklıkla periferik artrit, entezit ve akut anterior üveitle birlikte olan kronik, sistemik, inflamatuvar romatizmal bir hastalıktır (1).

Ankilozan spondilit birçok olguda selim bir gidiĢ gösterse de yüksek oranda özürlülüğe sebep olduğu bilinmektedir. Özellikle omurga ve eklem hareket kısıtlılığı gibi deformiteler oluĢmadan tanı konulması ve hastanın eğitilmesi önemlidir (2,3).

Daha çok genç yaĢ grubunda ortaya çıkan AS, bireyin günlük yaĢam aktivitelerini olumsuz yönde etkileyerek fonksiyonel ve yaĢamsal disabiliteye yol açan ve önemli oranda iĢ gücü kaybına neden olan bir hastalıktır (4,5). AS’li olgularda ağrı, tutukluk, fiziksel kısıtlılık hastalığın baĢlıca yakınmalarını oluĢturur ve bunların tümünün yaĢam kalitesi üzerinde etkisi vardır.

Kronik seyir gösteren hastalıkların izlenmesinde fonksiyonel durum ve yaĢam kalitesini ölçmeye yönelik indeksler son yıllarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ-World Health Organisation-WHO) tarafından 1980’de organ veya sistem, kiĢi, toplum veya sosyal yaĢam alanındaki kısıtlılıklar veya yetersizliklerin değerlendirildiği Uluslararası Yetersizlik, Özürlülük ve Engellilik Sınıflandırması (International Classification of Impairment, Disability and Handicap, ICIDH) yayınlanmıĢtır. Buna göre yetersizlik (impairment) organ alanını, özürlülük (disability) kiĢi alanını, engellilik (handicap) ise toplum alanını yansıtmaktadır (6,7). Uluslararası Yetersizlik, Özürlülük ve Engellilik Sınıflandırması’nda nedensel görüĢ hakimdir. Bu görüĢte hastalık veya bozukluk yetersizliğe, yetersizlik özürlülüğe, özürlülük de engelliliğe neden olmaktadır. Halbuki yaĢam

2

kalitesi hem fiziksel sağlık, psikolojik durum ve kiĢisel inançlar, hem de sosyal iliĢkiler ve çevreden karmaĢık bir Ģekilde etkilenen geniĢ kapsamlı bir kavram olduğu için yaĢam kalitesindeki bozulmayı açıklamakta bu nedensel görüĢ tek baĢına yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle sağlık ve sağlıkla iliĢkili durumların tanımlanmasında standart bir dil ve çerçeve sağlamak amacıyla yine DSÖ tarafından 2001’de ĠĢlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) kavramı yayınlanmıĢtır.

Biz de bu çalıĢmada Boonen ve ark.’nın (8) yayınlamıĢ oldukları ICF-AS özet çekirdek setini takip ettiğimiz hastalara uygulamayı ve genel fonksiyonellik durumları hakkında farklı ve geniĢ bir çerçeve çizmeyi amaçladık. Ayrıca ICF ile SF-36, BASDAI ve demografik bilgiler arasındaki iliĢki de araĢtırıldı.

3

GENEL BĠLGĠLER

SPONDĠLOARTRĠTLER VE ANKĠLOZAN SPONDĠLĠT

“Spondiloarthritis” Eski Yunanca’da spondilos (vertebra), arthron (eklem) ve itis (inflamasyon) kelimelerinin birleĢmesi ile oluĢur. SpA, spinal ve periferik eklemlerde oligoartrit, ligament ve tendonların kemiğe yapıĢtığı yerde inflamasyon (entezit) ve bazen mukokutanöz, okuler ve/veya kardiyak tutulum ile karakterize, kronik inflamasyonla seyreden, sistemik, romatizmal hastalıkların ortak ismidir (9,10). Bu hastalıkların içerisinde AS, psöriatik artrit, reaktif artrit, juvenil baĢlangıçlı SpA, enteropatik artrit ve farklılaĢmamıĢ (undifferansiye) SpA’lar yer almaktadır (11) (Tablo 1).

Tablo 1. Spondiloartropatilerin ortak özellikleri (9,10,12) Romatoid faktör negatifliği

Aksiyel tutulum (sakroiliit ve spondilit)

Asimetrik oligoartrit (özellikle alt ekstremitelerde) Entezit ve entezopati

Sıklıkla genç yaĢta baĢlangıç

Aile bireylerinde spondiloartropati ya da Ankilozan Spondilit varlığı Yineleyen ön üveit atakları

Deri, mukoza, göz, ürogenital sistem ve bağırsak gibi eklem dıĢı sistemlerin tutulması Aortit geliĢme olasılığı

4

Ankilozan spondilit, SpA grubu hastalıkların prototipini oluĢturan, göz, akciğer ve kalp gibi çoklu organ tutulumlarının yanı sıra aksiyal iskelet ve buna komĢu yapıların inflamasyonu ile karakterize, etyolojisi bilinmeyen, HLA-B27 ile iliĢkili sistemik inflamatuvar bir hastalıktır. Hastalığın seyri; sınırlı bir sakroiliak eklem (SĠE) tutulumundan omurganın ankilozu ile sonuçlanan formuna kadar geniĢ bir aralıkta değiĢebilir (13).

Hastalığın ismi Yunanca ankylos (eğilmiĢ) ve spondylos (omurga) sözcüklerinden türetilmiĢtir (14). Bu hastalık önceleri uzun süre Romatoid Artrit’ten (RA) ayırt edilememiĢtir ve 1930’lara kadar Romatoid Spondilit, Bechterew Hastalığı, Marie Stümpell hastalığı gibi isimler kullanılmıĢtır. Daha sonra ayrı bir patolojik antite olarak kabul edilmiĢtir (15).

Sakroiliak eklem tutulumu AS’nin karakteristiğidir (6). Ayrıca SĠE’lerin yanında lomber vertebra ve kök eklemler de (kalça ve omuz eklemleri) sıklıkla tutulabilir. Diğer periferik eklemler daha az oranda tutulurlar (16).

Hastalığın baĢlama yaĢı ergenlikten genç eriĢkin yaĢa kadar değiĢkenlik gösterebilir ve yaklaĢık 28 yaĢında doruk sıklığa ulaĢır (9). Hastalıkta genetik faktörlerin rolü vardır (17).

TARĠHÇE VE EPĠDEMĠYOLOJĠ

Ankilozan spondilitin bulguları, ilk olarak 5000 yıllık Mısır mumyalarının iskelet kalıntılarında ortaya çıkarılmıĢtır (18). AS’nin ilk orijinal tanımlaması Wladimir von Bechterew tarafından 1893’te yapılmıĢtır. Adolph Strumpell 1897’de, Pierre Marie 1898’de, değiĢik yorumlarla AS’nin diğer tanımlamalarını yapmıĢlardır. Bechterew’in ilk AS tanımlaması Bechterew hastalığı adı altında Almanya’da yaygın olarak kullanılmıĢtır. Radyolojik olarak Krebs, Scott ve Forestier tarafından sakroiliit, kısa bir süre sonra da yine Robert ve Forestier tarafından tipik sindesmofitler tanımlanmıĢtır (12,13). 1931’de Buckley 60 olguluk serisi ile AS hastalığını derlemiĢtir. 1960 ve 1970’li yıllarda klinik epidemiyolojik ve aile çalıĢmaları ile AS, reiter, psöriatik artrit ve enteropatik artrit arasındaki iliĢki Moll, Haslock, Macrae ve Wright tarafından gösterilerek “seronegatif SpA” kavramı ortaya atılmıĢtır. 1961’de Roma ve ardından 1966’da New York AS tanı kriterleri geliĢtirilmiĢtir. Ġnflamatuvar entezopati gibi SpA’ların karakteristik histopatolojik bulguları ise ilk kez 1971’de Ball tarafından tanımlanmıĢtır. 1973 yılında Brewerton ve Schlosstein ise HLA-B27 antijeni ile hastalık arasındaki iliĢkiyi göstermiĢlerdir (16).

Ankilozan spondilit, erkeklerde kadınlara göre 2-3 kat daha fazla oranda görülür (19). Erkek hastaların tüm AS hastalarına oranı, coğrafi yerleĢime bağlı olarak, % 65-84 arasında değiĢmektedir (20). Cinsiyete göre klinik değiĢkenlik de gözlenmiĢtir (21). Örneğin erkeklerde

5

spinal ve pelvik tutulum ön plandadır; azalan oranda göğüs duvarı, kalça, omuz ve ayak eklemlerinde tutulum gözlenir. Kadınlarda ise spinal tutulum daha hafif iken dirsek, el ve ayak bilekleri, kalça ve pelvik tutulum ön plandadır. Erkeklerde genel hastalık seyrinin daha ciddi olduğu bilinmektedir (12,21).

Ankilozan spondilit bütün dünyada görülmekle birlikte prevalans etnik guruplara göre değiĢiklik göstermektedir. AS prevalansı en iyi beyaz ırkta çalıĢılmıĢtır. Dünyadaki prevalansı ortalama %0,9 kadardır (22). Amerikalı beyazlarda %0,2, Alman beyazlarda %0,9, kuzey Norveç populasyonunda %1,4’e kadar değiĢmektedir (23). Ġzmir’in Balçova ve Narlıdere ilçelerinden seçilen 20 yaĢ ve üzeri 2835 kiĢide yapılan epidemiyolojik bir çalıĢmada ise SpA prevalansı %1,09 iken AS prevalansı %0,49 olarak bulunmuĢtur. Türkiye nüfusuna göre yaĢ ve cinsiyet düzeltmeleri yapıldığında total prevalans değerlerinin çok fazla değiĢmediği izlenmiĢtir (SpA için %1,05 ve AS için %0,49) (24).

Hastalığa yatkınlık HLA-B27’ye bağlıdır ve grupların çoğunda, AS’li olguların %90’ından fazlasında pozitiftir. Hastalığın prevalansı farklı etnik populasyonlarda bu genetik polimorfizmin sıklığına paralellik gösterme eğilimindedir (23). HLA-B27 pozitifliğinin %9,3 olduğu Alman toplumunda AS prevalansı %0,9, Finlandiya’da %0,15, Norveç’te %1,1-1,4 olarak saptanmıĢtır (25).

Ankilozan spondilitli hastaların %20’sinde pozitif aile öyküsü vardır. Yapılan bir çalıĢmada AS’li ailelerin çocuklarında hastalık görülme riskinin daha fazla olduğu saptanırken, hastalığın bu ailesel olgularda sporadik olgulara göre daha hafif seyrettiği tespit edilmiĢtir (26). Calin ve ark. (27) tarafından yapılan bir baĢka çalıĢmada ise kadın AS’lilerin çocuklarında erkek hastaların çocuklarına oranla daha fazla AS ortaya çıktığı saptanmıĢtır.

Ġnsan lökosit antijeni B27 negatif AS’li hastalar B27 pozitif hastalarla benzer eklem

tutulumu gösterebilirler. Doku antijeni negatif saptanan bu hastalarda hastalık baĢlangıcı daha ileri yaĢta olup, ailede AS öyküsü yoktur ve iritis ile spondilitik kalp hastalığı daha az görülür (28). Yapılan bir çalıĢmada ekstraartiküler tutulumların HLA-B27 pozitifliği ile paralelliği saptanmıĢtır (29).

ETYOPATOGENEZ

Genetik Faktörler

Patogenezinde genetik etmenlerin en fazla rol oynadığı romatizmal hastalık AS ile ilgili çok sayıda HLA ve HLA dıĢı gen araĢtırılmıĢtır. Bunlardan en önemlisi kuĢkusuz HLA-B27’dir

6

(30). HLA-B27, 6. kromozomda kodlanmıĢ bir Major Histokompatibilite Kompleksi (MHC) sınıf 1 molekülüdür. Bu molekül, tüm hücre tiplerinde bulunsa da daha ziyade antijen sunan hücrelerde yer almaktadır (31).

Ġnsan lökosit antijeni B27 pozitif bireylerde AS riski %2-5’tir ve beyaz ırkta AS’li

hastaların %90-95’inde HLA-B27 pozitiftir. HLA-B27’nin değiĢik ırk ve etnik gruplar arasında görülme sıklığı değiĢkendir (32).

Ġnsan lökosit antijeni B27’nin bu güne kadar tespit edilmiĢ 35 alt tipi ve bunların kodladığı

23 farklı ürün mevcuttur. Farklı etnik gruplarda bu alellerin sıklığı değiĢmektedir (32). Beyaz ırkta en sık B2705, ikinci sıklıkta B2702 görülür ve her ikisi de hastalıkla iliĢkilidir. Asyalı’larda ise B2704 ve B2707 primer alt tiptir. HLA B2706 ve B2709 hastalıkla iliĢkili değildir (33). B2703 Batı Afrikalılarda sık görülür ve hastalıkla iliĢkisi gösterilememiĢtir, hatta Afrikalı’larda B2705 de hastalıkla iliĢkili görünmemektedir. B2709 Sardunyalı’larda sık görülür ve AS’nin aksiyel özellikleriyle iliĢkili olabilir (34). Diğer alt tipler nadiren görüldükleri için hastalıkla iliĢkilerine dair yeterli epidemiyolojik veri bulunmamaktadır.

Ġnsan lökosit antijeni B27’nin AS’deki patofizyolojik rolü tam olarak belli değildir. Bu

konuda birkaç hipotez mevcuttur (35).

Ġnsan lökosit antijeni B27 pozitifliği olan bireylerde AS geliĢme oranının % 5’in altında

olması (12,36). HLA-B27 pozitif monozigotik ikizlerde %75, B27 pozitif dizigotik ikizlerde %27, B27 pozitif birinci derece akrabalarda %10-20 oranında AS görülmesi etyolojide önemli bir yer tutan HLA-B27 pozitifliğinin AS geliĢiminin tek nedeni olamayacağını göstermektedir. Bu bulgular HLA-B27 varlığının AS açısından yatkınlık oluĢturmakla beraber tetikleyen ya da AS geliĢimine katkı sağlayan baĢka faktörlerin de var olduğunu göstermektedir (32).

Mikroorganizmalar

Bakteriyel infeksiyonların da SpA patogenezinde rolü olduğu düĢünülmektedir. SpA grubu içinde yer alan reaktif artrit ile mikrobiyal faktörlerin iliĢkisi bilinmektedir. Hatta akut reaktif artrit ile baĢvuran hastaların yaklaĢık %60’ında geçirilmiĢ infeksiyon saptanabilir (37). Tetikleyici ajan olarak en sık gram negatif basiller, odak olarak da gastrointestinal ya da ürogenital sistemler gösterilmiĢtir. Reaktif artritte gösterilen ajanlar AS etyopatogenezinde de araĢtırılmaktadır (38).

Endoskopik çalıĢmalarda AS’li hastaların %60’ında, özellikle periferal artriti olanlarda, intestinal inflamasyonun olması ve hastaların Sülfosalazinden (SSZ) yarar görmesi enterik bir patojenin tetikleyici bir unsur olabileceğini düĢündürmektedir (32). Ancak mevcut bilgiler ıĢığında herhangi bir enfeksiyon ajanının AS’ye sebep olduğunun kabul edilmesi zordur.

7

Sitokinler

Ankilozan spondilitte tümör nekrozis faktör alfanın (TNF-α) patofizyolojik önemi, aĢırı TNF-α eksprese eden transgenik fare modeli ile aydınlatılmıĢtır. SĠE’lerde insandaki hastalığa benzer, osteoklastogenezisin eĢlik ettiği subkondral granülasyon dokusuyla karakterize spondilit görülmüĢtür (39). Sakroiliyak eklemlerden alınan sinoviyal biyopsilerde makrofajlar, CD4+ ve CD8+ T hücreler, TNFα mRNA’sı gösterilmiĢtir (40). Efektör hücrelerde TNF-α’nın etkilerini engelleyen antisitokin tedavilere iyi cevap alınması TNF-α’nın SpA’ların patogenezinde önemli bir rol oynadığını kanıtlar.

PATOLOJĠ

Ankilozan sponditte etkilenen yapılar eklem kapsülleri, ligamentöz yapılar, özellikle intervertebral diskler, manubriosternal eklemler ve simfizis pubis olmak üzere kartilaginöz yapılar, omurlar, iliak kanatlar, trokanterler, patella, kalkaneus öncelikli olmak üzere ligamentlerin kemiğe tutunma noktaları (entezis), apofizer ve SĠE’lerin sinoviyasıdır (12,41). Entezal fibrokartilaj, SpA’ların karakteristik immün yanıt hedefi ve tipik immünopatolojik değiĢikliklerin görüldüğü yerdir. Ligamentöz yapılarda ve entezis noktalarından baĢlayan inflamasyonu (entezit) kemik dokusu oluĢumu ile iyileĢme izler (41). Fibröz dokuda kemikleĢme olur. Spinal ligamentlerin herhangi bir bölgesinde ve annulus fibrozusta da benzer patolojik bulgular izlenir. Mikroskobik olarak eroziv lezyonlarda lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu görülür. Kemikten kıkırdak dokuya geçiĢin olduğu diskle omur cismi arasındaki son plakta ise kronik inflamatuvar hücrelerin yer aldığı granülasyon dokusu ve yeni kemik dokusunun oluĢtuğu görülür (41). Sindesmofitler omur cisimleri arasındaki diski geçen yeni kemik köprüleridir ve hastalığın geç dönemlerinde disk aralığında görülen AS’ye özgü bir bulgudur. Daha ileri evrelerde disk aralığı tümüyle kemik doku ile dolabilir.

Ankilozan spondilitte sıklıkla SĠE’lerde inflamasyon (sakroiliit) görülür ve ilk patolojik değiĢimler iliak taraftadır. Hastaların yarısında semptom olmadan MRG ile SĠE anormallikleri tespit edilebilir. MRG tipik olarak eklemin sinovyal kısımdaki subkondral kemik iliği inflamasyonunu yansıtan subkondral kemik iliği ödemini gösterir (32). Normal kiĢilerde de 40 yaĢından sonra SĠE ankilozu olabilir. 60 yaĢındaki erkeklerin %80’inde, kadınların %30’unda kısmi veya tam ankiloz görülebilir. Ancak yaĢla iliĢkili ankiloz, SĠE’lerin ligamentöz (üst) bölümünde görülürken, sinoviyal bölümün ankilozu sadece AS’de görülür (42).

Omuz ve kalça eklemlerinin tutulumu (kök eklemleri) hastaların %35’inde görülebilir ve %15’inde ise ilk bulgu olarak karĢımıza çıkabilir. Hastalığın ilerlemesi ile ciddi postural

8

değiĢiklikler sonucu kalça fleksiyon kontraktürü geliĢebilir ve ilerlemiĢ kalça tutulumu sıklıkla total kalça artroplastisi ile sonuçlanır (16,43).

KLĠNĠK ÖZELLĠKLER Eklem Bulguları

Ankilozan spondilitin en sık gözlenen baĢlangıç semptomu kronik bel ağrısı ve tutukluktur. Bel ağrısı genellikle sinsi baĢlangıçlı, künt karakterde, lokalizasyonu güç olan, gluteal veya sakroiliak bölgede hissedilen bir ağrıdır. Hastaların yaklaĢık olarak %75’inde ilk yakınmayı oluĢturur (44). BaĢlangıçta ağrı çok Ģiddetli olabilir. Öksürme, hapĢırma veya belin ani hareketleri ile artabilir. Ağrı önceleri tek taraflı ve aralıklıyken zaman içerisinde persistan karakter kazanıp bilateral olur ve siyatalji ile karıĢacak Ģekilde uyluk arka yüzünde hissedilebilir. Genellikle dizin altına inmez, dermatomal bir yayılım göstermez. Ġnflamatuvar karakterde olan ağrı, gece yarısından sonra sabaha karĢı uykudan uyandırır. Sabah tutukluğu 3 saat kadar sürebilir ve hastaların çoğu bel ağrısı ile tutukluğu ayırt edemeyebilir (16).

Yorgunluk, kırıklık, iĢtahsızlık, hafif ateĢ gibi semptomlar da inflamatuvar bel ağrısına iĢaret edebilir. Bel ağrısı pek çok nedene bağlı olabileceği için, tanıda ayırt edilmesi oldukça önemlidir. Ağrının egzersizle düzelmesi, istirahat ile artması, motor - duyu defisiti olmaksızın kalçalara, toraksa yayılım göstermesi, üç aydan uzun sürmesi, gece sırt ağrılarının olması, 30 dakikadan uzun süren sabah tutukluğu, 35 yaĢından önce sinsi baĢlangıç inflamatuvar ağrının ayrımında önemli özelliklerdir. Sensitivitesi ve spesifitesi en yüksek olan özellik, ağrının gece hastayı yataktan kalkmak zorunda bırakmasıdır. Ağrının uykudan uyandırdığı zamanlarda bazı hastalarda uykusuzluk Ģikayeti olabilir. Bu hastalar gece yataktan kalkıp hareket etme ihtiyacı duyabilirler. Kostovertebral eklemler dahil olmak üzere torakal omurga tutulumu ve entezitis nedeniyle öksürükle artan, bazen plöritik tarzda sırt ve göğüs ağrısı olabilir (45,46).

Bazen semptomlar kalçalar ve omuzlar gibi kuĢak eklemlerden baĢlayabilir. AĢil tendinitine bağlı topuk ağrıları ve periferik eklemlere yerleĢen monoartritler de (omuz, kalça vs.) bir ön belirti olabilir. Topuk ağrısı sık rastlanan bir Ģikayettir.

Omuz ve kalça dıĢındaki periferik eklemlerin tutulumu primer AS’de çok sık görülmez. Bu eklemler olguların 1/3’ünde tutulur. Periferik tutulum aksiyal hastalık inaktif hale geldikten sonra da baĢlayabilir. Karakteristik olarak oligoartiküler, asimetrik ve tekrarlayıcı seyreder. Periferik artritin olması sıklıkla hastalık aktivitesinin daha Ģiddetli olduğunu düĢündürür (47).

9

Özellikle prognoz açısından büyük öneme sahiptir. Birçok hastada geç dönemde kalçalarda fleksiyon kontraktürleri görülür. Bu nedenle dik postürü sağlamak için dizler bir miktar fleksiyona getirilerek yürümeye çalıĢılır. Hastalığın klasik seyrinin vertebral kolonun füzyonu Ģeklinde olması dolayısıyla, kalça tutulumu olan olgularda beden hareketleri ve postür daha ciddi derecelerde etkilenmektedir. Hastaların günlük yaĢam aktiviteleri kısıtlanmakta, iĢgücü kayıpları artmaktadır. Bu sonuç, hastaları sıklıkla total kalça artroplastisine götürmektedir (14,44).

Kostovertebral eklemleri de içeren torasik vertebra tutulumunun yanısıra, kostovertebral alandaki entezitis ile manubriosternal ve sternoklaviküler eklemlerin inflamasyonu da göğüs ağrısına neden olur. Bu göğüs ağrısı perikardit ve angina pektorisi taklit edebilir. Öksürme ve aksırma ile ağrı belirginleĢir. Bazı hastalar AS tanısı konmadan önce hekime göğüs ağrısı öyküsü verirler (14,15,44).

Hastaların %10’unda temporomandibular eklemler etkilenebilir ki bu da lokal ağrıya ve dental maloklüzyona yol açabilir (14,45,48).

Eklem DıĢı Bulgular

Göz tutulumu: Akut anterior üveitis (akut iritis veya iridosiklit-AAU) AS’nin en yaygın

ekstraartiküler tutulumu olup, hastaların %25-40’ında gözlenir (49). AS’li hastaların %1’inde hastalık AAU Ģeklinde baĢlar. AAU, iris ve silier cismin inflamasyonu ile karekterizedir. Hastalarda çoğunlukla ani baĢlayan oküler ağrı, fotofobi, kızarıklık, lakrimasyon ve görme bulanıklığı vardır. Oküler komplikasyonların aktivitesi ve Ģiddeti, artiküler hastalıkla iliĢkilidir ve periferik artrite sahip hastalar daha sık AAU geliĢtirirler (50). AAU tedavisinde steroidler ve midriyatik ajanlar topikal olarak uygulanırlar. Zamanında ve yeterli tedavi verilmezse pupil düzensizliği, anterior ve posterior sineĢiler, sekonder glokom ve katarakt meydana gelebilir (51). Erken evrede tedavi sağlanırsa atakların çoğu 4 ile 8 hafta içinde sekelsiz olarak iyileĢir. Rekürrens %50 oranında meydana gelir. HLA-B27 pozitif AS’li hastalarda AAU daha sık görülür (52).

Pulmoner tutulum: Pleuro-pulmoner tutulum insidansı %1-3’dür. AS’li hastaların

göğüs ekspansiyonundaki azalma genellikle solunum yetmezliğine yol açmaz. En sık rastlanan pulmoner tutulum Ģekli özellikle 20 yıl sonra geliĢen akciğer üst loblarının fibrozisidir (46). Genellikle asemptomatik ve bilateraldir, yavaĢ progresyon gösterir. Direkt grafide lineer ve yamalı opasiteler Ģeklinde bulguların tesadüfen tespit edilmesiyle tanı konur. Bu lezyonlar ileri dönemlerde kistik hale gelebilir. OluĢan kavite içerisinde mikroorganizmalar (en sık

10

Aspergillus) kolonize olarak öksürük, dispne ve hemoptizi gibi semptomlara neden olabilirler

(53,54).

Ankilozan spondilitin tipik solunum fonksiyon testi (SFT) bulgusu, herhangi bir obstrüktif bulgu olmaksızın restriktif defekt görülmesidir. Çoğunlukla SFT’de vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde azalma, rezidüel volüm ve fonksiyonel rezidüel volümde artma saptanır (46,55).

Böbrek tutulumu: Nefrotik sendrom düzeyinde proteinüri ile karakterize ve böbrek

yetmezliğine neden olan sekonder amiloidoz, SpA’lı hastaların %1-3’ünde görülür. Abdominal ciltaltı yağ aspirasyonu ile amiloid birikimi gösterilebilir.

Ġmmünglobülin (Ig) A nefropatisi de AS’nin diğer bir renal bulgusu olup nadir görülür. Bu durum, renal bozukluğu olsun veya olmasın hematüri ve proteinürisi mevcut hastalarda göz önünde tutulmalıdır. Aynı zamanda bu hastalarda yükselmiĢ bir serum IgA seviyesi (% 93) ve renal yetmezlik (% 27) görülebilir.

Tüm bunların yanı sıra AS’li hastalarda SOAĠĠ ve SSZ gibi hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaç tedavisinden kaynaklanan analjezik nefropatisi de olabilir (13).

Tanımlanan bu patolojik değiĢikliklere karĢın, AS’de belirgin bir böbrek iĢlev bozukluğu olağan değildir (3,9,14).

Gastrointestinal tutulum: Ankilozan spondilitli hastaların %60’ında terminal ileum ve

kolonda, etyopatogenezle iliĢkili olabileceği düĢünülen asemptomatik mukozal inflamatuvar lezyonlar görülebilir (56,57).

Nörolojik tutulum: Özellikle hastalığın geç dönemlerinde spinal tutulumun

ilerlemesiyle nadir olmakla birlikte bazı nörolojik komplikasyonlar da ortaya çıkabilir. Rijid ve osteoporotik bir omurgada minör travmalar sonucu kırıklar geliĢebilir. Kırıklar sıklıkla servikal bölgede oluĢur. Vertebra uzun bir kemik gibi kırılır, kırık hattı genelde transverstir. Servikal 5-6 ve 6-7 en sık etkilenen seviyelerdir. Eğer bu kırığa dislokasyon da eĢlik ederse kuadriplejiye neden olabilir. Tanı konmamıĢ ya da tedavi edilmemiĢ fraktür psödoartroza veya spondilodiskite neden olabilir (58).

Atlantoaksiyal subluksasyon AS’li hastaların %2’sinde görülür. AS’de servikal omurganın solid hale gelmesi kranioservikal bileĢkede yoğun bir stres yaratabilir. Buna ek olarak transvers ligamandaki inflamasyon veya kemik yapıĢma yerlerindeki hipereminin etkisi atlantoaksiyal subluksasyon veya dislokasyona neden olabilir. Spontan atlantoaksiyel

11

subluksasyon, oksipital ağrı ve/veya medulla spinalis bası bulguları ile birlikte görülür. Parasteziler, hiperrefleksi ve posterior omurganın disfonksiyonu ciddi disabilite göstergesidir. Bazen ileri subluksasyonlu olgularda nörolojik semptom ve bulgular belirsiz olabilir. Atlantoaksiyel subluksasyonlu olgularda önemsiz travmalar ciddi nörolojik bulgularla hastanın ölümüne neden olabileceğinden erken tanı ve tedavisi önemlidir. Ayrıca genel anestezi alması gereken olgularda hastanın entübasyonu ve pozisyonlanması sırasında boynun manüplasyonu gerekli olabileceğinden AS’li olgularda atlantoaksiyel subluksasyon ve dislokasyonların dıĢlanması gereklidir (59,60).

Kardiyovasküler tutulum: Son dönemlerde yapılmıĢ çalıĢmalarda AS’li hastalarda

kardiyovasküler sistem tutulumunun önceden bilindiği kadar nadir olmadığı ortaya konmuĢtur. Sağlıklı bireylerle karĢılaĢtırıldığında AS’li hastalarda iletim bozukluklarının, kalp kapak hastalıklarının ve kardiyomiyopatilerin daha sık olduğu tespit edilmiĢtir (61). Atriyoventriküler, intraventriküler ve dal blokları sık görülen kardiyak iletim bozuklukları arasında yer almaktadır (62). Özellikle aort kapağı baĢta olmak üzere, kalp kapaklarında minör kalınlaĢmalardan nodüllere ve tutulan kapakların cerrahi olarak replasmanını gerektirecek Ģiddette yetmezliklere kadar ilerleyebilen geniĢ spektrumlu yapısal değiĢiklikler söz konusu olabilir. Kardiyomiyopatiye bağlı klinik belirtiler ise sıklıkla ventriküllerin diyastolik ve/veya sistolik disfonksiyonu sonucu açığa çıkar (63).

Kardiyovasküler tutulum gösteren hastaların hemen tümünde HLA-B27 pozitiftir. AS sürecinde kardiyovasküler sistem tutulumun gerçekleĢtiği fakat hastanın henüz semptomatik hale gelmediği dönemde, aort kökünün ve kapak hastalıklarının incelenmesinde ekokardiyografi oldukça yararlı ve giriĢimsel olmayan bir tetkiktir (64). Genellikle kardiyak iletim bloklarına ya da aort yetmezliğine bağlı semptomlar açığa çıkmadığı sürece AS’li hastalara kardiyovasküler sistem tutulumunun tanısı konulamaz. Bunun sonucunda, asemptomatik kardiyovasküler patolojiler göz ardı edilmiĢ olacaktır. Oysa AS’li hastalarda kardiyovasküler mortalitenin yüksek olduğu göz önüne alındığında, kardiyovasküler sistem tutulumunun erken tanınması ve tedavi edilmesi hastalığın prognozu açısından oldukça önemlidir.

Kas tutulumu: Bazı hastalarda görülen hafif düzeyde kreatin fosfokinaz yüksekliği ve

patolojik olarak gösterilen kas morfolojisi değiĢikliklerine rağmen kesin olarak gösterilmiĢ bir kas tutulumu söz konusu değildir (59,65).

12

daha fazlasında gözlenen osteoporoz, hastalık aktivitesi ile iliĢkilidir. Erken dönemde TNF-α ve IL-6, geç dönemde ise mobilite azlığı etyolojiden sorumludur. Vertebral kırıklar AS’li hastaların %21’inde görülür. Erkek cinsiyet, ileri yaĢ, düĢük vücut kitle indeksi, hastalık süresi, hastalık aktivitesi, büyük sindesmofitler, omurga kısıtlılığının artması ve periferik eklem tutulumunun varlığı kırık riskini artırır (66). AS’li hastalarda osteoporozu tanımlamak zor olabilir. Dual enerji X-ray absorbsiyometri (DEXA) taramaları erken AS’li hastalarda, vertebral kemik mineral yoğunluğunda bir düĢme ortaya koymakla birlikte hastalığın ilerlemesiyle, vertebral kolon kemik mineral yoğunluğu değerlerinde tam tersine artıĢ gösterilmiĢtir. kemik mineral yoğunluğundaki artıĢ kortikal ve trabeküler kemik yapının sindesmofit formasyonu ve ligamentöz kalınlaĢma ile kalsifikasyonu sonucu meydana gelir. kemik mineral yoğunluğundaki bu artıĢ, kortikal kemik dokudaki geniĢlemeyi yansıttığından kemik yapı, kırıklar için daha hassas bir hale gelecektir (13). Kantitatif bilgisayarlı tomografi Dual enerji X-ray absorbsiyometri ile gösterilemeyen lomber bölge kemik kaybını tespit etmede oldukça önemlidir. Bronson ve arkadaĢları femur boynu kemik mineral yoğunluğu ölçümünün lomber bölgeye göre osteopeninin Ģiddetini daha iyi gösterdiğini bildirmiĢlerdir. Yine aynı çalıĢmada AS hastalarında üçüncü lomber vertebra lateral dekübit görüntünün osteoporozu tespit etmede postero-anterior görüntülemeye oranla daha duyarlı olduğu gözlenmiĢtir (13).

TANI

Öykü

Hastalarda bel ağrısının inflamatuvar tipte olup olmadığı saptanmalıdır. Daha önceki enfeksiyon öyküsü, inflamatuvar bağırsak hastalığına ait anamnez, psöriazis, üveit, ailede artrit veya spondilit öyküsü özellikle önemlidir. Sistemlerin gözden geçirilmesi ile AS’nin eklem dıĢı bulguları tanımlanabilir. Pozitif aile öyküsü tanıya önemli katkı sağlar. Ġnflamatuvar bel ağrısı ve pozitif aile öyküsü olan bireylerde AS ihtimali %50 civarındadır (67).

Fizik Muayene

Ankilozan spondilitin erken tanısı için özellikle omurga ve SĠE’leri kapsayan ayrıntılı fizik muayene yapılmalıdır. Hastalığın erken evrelerinde bazen klinik bulgular minimaldir. Erken tanıda SĠE ve omurganın muayenesi, gögüs ekspansiyonunun ölçülmesi, kalça ve omuz eklemlerinin eklem hareket açıklıklarının ölçümü ve entezitise ait bulguların araĢtırılması önemlidir. Sıklıkla gözden kaçan entezitis değiĢik bölgelerdeki hassasiyet Ģeklinde saptanabilir.

13

Erken dönemde tipik AS bulgularını gözlemek zor olsa da lomber omurgadaki hareket kısıtlılığını ve sakroiliiti belirlemek mümkündür. Ġnspeksiyonla normal lomber lordozun kaybolduğu saptanabilir. Belin üç düzlemdeki hareketleri incelenmelidir. Önemli bir ayırt edici bulgu, lateral fleksiyonda gözlenir. Lateral fleksiyon genellikle AS’de anormal iken lomber disk hastalığında normaldir. Öne fleksiyon, el-parmak-zemin mesafesi (EPZ) ölçülerek değerlendirilebilir. Ancak kalça ekleminde kısıtlılık yoksa EPZ normal bulunabilir. EPZ mesafesi kadınlarda 0, erkeklerde ise 10 cm’ye kadar normaldir. Öne fleksiyonun değerlendirmesinde kullanılan bir diğer test Schober testidir. Hasta ayakta dik dururken 5. lomber spinöz çıkıntı ve 10 cm yukarısı iĢaretlenir, hastadan dizlerini bükmeden öne eğilmesi istenir. Daha sonra aradaki mesafe ölçülür. Normalde 15 cm olması gerekir. Daha az ölçülürse hastanın fleksiyonu kısıtlanmıĢ demektir. Günümüzde daha yaygın olarak kullanılan Modifiye Schober testinde ise lumbosakral bileĢke hizasındaki Venüs gamzelerinin 5 cm altı ve 10 cm üstü olmak üzere toplam 15 cm’lik bir mesafe iĢaretlenir ve bu mesafede hastanın öne eğilmesi ile oluĢan fark fleksiyon ölçümü olarak kabul edilir (45).

Sakroiliak eklem üzerine basınç uygulanması ile ağrının ortaya çıkması sakroiliiti düĢündürebilir. Ancak bu bulgunun varlığı sakroiliitin güvenilir bir belirteci değildir. Spesifik olmamakla birlikte SĠE’ye germe uygulanması ile ağrının tetiklenebildiği birkaç farklı test mevcuttur. Sırtüstü yatar pozisyonda iken krista iliaka anterior superiorlar üzerine bastırmakla, aynı pozisyonda iliak kemikleri birbirine doğru yaklaĢtırmaya veya birbirinden ayırmaya çalıĢmakla sakroiliak ağrı ortaya çıkar. Hasta yüzüstü yatarken sakrumun alt yarısına yapılan direk basınç ve yan yatan hastada pelvis kompresyonu da ağrı oluĢturabilir. Lomber vertebraların ve kalçanın hiperekstansiyonu da ağrılıdır. Gaenslen testinde hasta sırt üstü yatarken bir kalça ve dizini fleksiyona getirerek elleriyle göğsüne doğru çeker, test edilecek taraftaki kalça ve diz yatak kenarından sarkacak Ģekilde ekstansiyona getirilir, hekimin her iki dize zıt yönde direnç uygulaması ile test edilen tarafta SĠE bölgesinde ağrı hissedilmesi anlamlıdır. Bir benzer muayene yöntemi de Mennel testidir. Hasta yan yatırılır, alttaki kalça maksimal fleksiyona getirilir. Hasta iki eli ile dizden pelvisi stabilize eder ve diğer kalça da doktor tarafından maksimal ekstansiyona getirilerek ağrı sorgulanır. Ağrı olursa test pozitiftir (14,68). FABERE veya Patrick testinde hasta sırt üstü yatarken, pelvis ve kalça eklemi fleksiyon-abduksiyon-eksternal rotasyonda iken, dize aĢağı doğru basınç uygulanması ile ağrı tetiklenebilir. Sakroiliak eklemler hareketi sınırlayan güçlü ligamentlere sahip olduğundan ayrıca hastalığın geç dönemlerinde, inflamasyon yerini fibrozis ve ankiloza bıraktığından bu testlerle her zaman sakroiliak ağrı oluĢmayabilir (45,69).

14

Birkaç zorlu inspiryum ve ekspiryum sonrasında, hastanın elleri baĢının arkasında veya üstünde olacak Ģekilde 4. interkostal aralık seviyesinden (erkeklerde meme baĢı, kadınlarda meme altı hizasından) göğüs çevresi ölçülerek derin inspiryum ve ekspiryum arasındaki fark belirlenebilir. YaĢ ve cins faktörlerinden etkilenmekle birlikte, bu farkın 5 cm’nin altında olması anlamlıdır (45).

Hastalığın ilerlemesi ile bazı postür bozuklukları ortaya çıkar. Ağrı ve inflamasyon nedeniyle, yerçekiminin de etkisiyle, boyun fleksiyon pozisyonunda immobilize olur, torakal omurganın da katılımı ile fleksiyon postürü geliĢir. Bu durum kiĢi dik pozisyonda duvara yaslandığında oksiput-duvar veya tragus-duvar mesafesinin ölçümü ile objektif olarak gösterilebilir ve bu ölçümler AS’li hastanın izleminde kullanılanılırlar. Ölçüm sırasında çenenin nötral pozisyonda ve gözlerin ufuk çizigisine parelel olması, aĢırı ektansiyonun önlenmesi gereklidir. Zaman içerisinde lomber lordoz düzleĢir, torakal kifoz artar. Abdominal solunumun ön planda olması nedeni ile karın bombeleĢir ve futbol topu karın görüntüsü ortaya çıkar. Kalça eklemi tutulumu ile kalçalardaki fleksiyon deformitesi postüre de yansır, hasta ayakta dururken vücut ağırlık merkezinin dengelenmesi için dizler hafif fleksiyonda durur. Periferik eklem tutulumu söz konusu ise ilgili eklemde hareket kısıtlılığı ve ağrı oluĢabilir. Bu tipik deformiteler genellikle 10 yıl veya daha uzun süreli hastalık sonrası geliĢir (16,58).

Tuber iskiadikumlar, büyük trokanterler, spinöz çıkıntılar, kostokondral ve manubriosternal bileĢkeler, iliak kanatlar, simfizis pubis, topuklar ve tibial tüberküllerde entezit nedeni ile palpasyonla hassasiyet saptanabilir.

Laboratuvar

Ankilozan spondilitte tanı koyduran spesifik bir belirteç yoktur. Hastaların %75’inde eritrosit sedimentasyon hızı ve diğer akut faz reaktanları artmıĢtır ancak eritrosit sedimentasyon hızı her zaman hastalık aktivasyonu ile iliĢkili değildir. C-reaktif protein (CRP) hastalık aktivitesini daha iyi gösteren bir akut faz yanıtıdır. Genellikle, eritrosit sedimentasyon hızı ve CRP yüksekliği, AS’nin aksiyel tutuluĢundan çok, periferal tutuluĢu ile ilgilidir. Serum IgA düzeyleri hafif-orta derecede artmıĢ bulunur ve genellikle akut faz reaktanları ile korelasyon gösterir (16).

Kompleman düzeyleri normal veya artmıĢtır. Romatoid faktör ve diğer antinükleer antikorların pozitiflikleri sağlıklı populasyondan farklı değildir. Trombosit sayısında hafif artıĢ, hafif normokrom normositer anemi, ferritinin artması ve albümin değerlerinde düĢme görülebilir (5) Periferik eklem tutulumunda sinovyal sıvı analizinde elde edilen bulgular diğer inflamatuvar artropatilerden farklılık göstermez. DıĢkıda gizli kan aranması inflamatuar bağırsak hastalığı

15

açısından anlamlı olabilir. Renal tutulum söz konusu değilse böbrek fonksiyon testleri ve idrar tetkiki normaldir (10).

Ġnsan lökosit antijeni B27 hastaların %90’ı veya daha fazlasında pozitiftir (5,59). Öykü ve

fizik muayenenin AS’yi düĢündürdüğü, ancak radyolojik bulguların tanıyı desteklemediği durumlarda ön tanıda yardımcı olabilir. Sağlıklı beyaz popülasyonda HLA-B27’nin %8 oranında pozitif olduğu ve bu kiĢilerin yaklaĢık %90’ında hiçbir zaman bu hastalığın geliĢmeyeceği düĢünülürse HLA- B27 testinin tanısal amaçla kullanılmasının gereksizliği anlaĢılabilir (10).

Pulmoner fonksiyon testleri AS’li hastalarda solunum sisteminin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak ilerlemiĢ AS vakalarında bile solunum yetersizliği beklenen bir geliĢme değildir (70).

Görüntüleme

Ankilozan spondilitin tanı, takip ve sınıflanmasında önemli bir yere sahiptir. Birkaç farklı görüntüleme yöntemi bulunmaktadır. Standart yaklaĢım konvansiyonel radyografidir, fakat klinik uygulama ile ilgili olarak MRG ve ultrasonografinin önemli yeri vardır. AS’nin karakteristik radyografik değiĢiklikleri SĠE’ler ile omurga üzerinde diskovertebral, apofizer, kostovertebral ve kostotransvers eklemlerde görülür. AS’de SĠE’lerde erken ankilozla beraber bilateral simetrik tutulum, vertebra cisimlerinde kareleĢme, simetrik sindesmofit, periferde ise kalça ve omuz tutulumu söz konusudur (44,71,72).

Ankilozan spondilitte hastalığın değiĢen klinik evresine göre birçok anatomik yapı etkilenir (73). Ġlk yıllarda hastalık hemen tüm hastalarda görülen SĠE’de inflamasyonla karakterizedir (74). Tipik SĠE tutulumu hastaların %5’inden azında olmayabilir. Ġleri dönemde hastaların %70’inde spinal tutulum gözlenir. Aksiyel iskelet tutulumunun farklı Ģekilleri vardır. Spondilit vertebra korpuslarını, spondilodiskit vertebra korpuslarıyla birlikte intervertebral diskleri, spinal entezit ligamanları ve entezis bölgelerini, spondiloartrit zigoapofizyel eklem, kostovertebral eklem ve kostosternal eklemleri etkiler.

Genelde AS’li hastaların kas iskelet sistemi iki yolla etkilenmektedir. Birincisi aktif inflamatuvar, ikincisi yapısal değiĢiklikler (hiperproliferatif ve erozif değiĢiklikler). Yapısal değiĢikliklerde konvansiyonel radyografi ve BT avantajlı iken; MRG ve daha az oranda sintigrafi ise aktif değiĢikliklerin görüntülenmesinde daha avantajlıdır. Bu yüzden tekniklerin endikasyonları farklıdır ve çoğunlukla birbirlerini tamamlayıcı olarak kullanılırlar (49).

Konvansiyonel radyografi: Ankilozan spondilitte SĠE’lerin görüntülenmesi önemlidir

16

göre sınıflama yapılırken radyografik derecelendirme kullanılır (Tablo 2).

Tablo 2. Sakroiliitin modifiye New York kriterlerine göre derecelenmesi (52)

Evre 0: Eklem normal Evre 1: ġüpheli değiĢiklikler

Evre 2: Minimal değiĢiklikler (skleroz, biraz erozyon)

Evre 3: Orta derecede değiĢiklikler (erozyon, eklem aralığı geniĢlemesi) Evre 4: Ankiloz

Ankilozan spondilitte en erken ve tipik bulgular SĠE’lerdedir. Sakroiliit, genellikle iki taraflı olarak, eklemin sinovyal zar ile kaplı alt 1/3 kısmından baĢlar. Erken dönemde kıkırdak, sinovya ve subkondral kemiğin inflamasyonu nedeni ile eklem aralığında bulanıklaĢma, subkondral kemiğin rezorpsiyonu ile eklem aralığında geniĢleme görülür. Bu görüntüyü, önce kıkırdağın daha ince olduğu eklemin iliak tarafında, daha sonra sakral tarafında geliĢen erozyonlar izler. SĠE arka üst kısmında kıkırdak, kapsül ve sinovyal zar yoktur. Ġki kemiği ligamentler bir arada tutar. AS’de bu ligamentler kemikleĢir. Zaman içerisinde eklem aralığında fibrozis, kalsifikasyon, kemik köprüler ve en sonunda da ossifikasyon geliĢir. SĠE’lerde tam kemik ankilozu oluĢabilir (9,72).

Sakroiliit tanısı için öncelikle konvansiyonel radyografi istenir. Pelvisin normalde var olan öne eğimi sakroiliak eklemin tam olarak görüntülenmesini engelleyebileceği için pelvisin frontal düzlemle 30 derecelik açı ile görüntülendiği Ferguson grafisi ve SĠE’lerin oblik grafileri değerlendirilmelidir. SĠE’lerin dejeneratif değiĢiklikleri ile osteitis kondensans ilii (kadınlarda görülen, SĠE’lerin iliak yüzlerinin erozyon olmaksızın sklerozu) sıklıkla sakroiliit ile karıĢabilir (5).

DüĢük duyarlılık ve özgünlüğünden dolayı konvansiyonel radyografi hastalığın erken evresinde kısıtlı değere sahiptir. SĠE’nin düzensiz biçimli yapısı, sakral ve iliak parçaların üst üste gelmesinden ötürü, bu eklemin komplike anatomisini aydınlatmada sınırlıdır. Hastaların radyasyona maruz kalmaları gerekçesiyle karĢılaĢtırılmalı kontrollü çalıĢmalar yapılamamıĢtır. Bu yüzden konvansiyonel radyografi tekniklerinden hangisinin daha üstün olduğuna dair uluslararası konsensus yoktur (49).

Ankilozan spondilit omurgada diskovertebral, apofizer, kostovertebral ve atlantoaksiyal eklemler ile posterior ligamentin tutunma yerlerini tutar. Omurgada ilk değiĢiklikler vertebraların köĢelerindeki küçük erozyonlar ve bunu izleyen tamirdir. Omurların normalde konkav olan yüzeylerindeki erozyon ve erozyon sonrası skleroz omurların kareleĢmesine yol

17

açar. AS’de omurlardaki tipik radyolojik görünüm “kare vertebra”dır. Düz grafilerde vertebra cisimleri ıĢıklı köĢeleri olan kareler Ģeklinde görülür. Bu değiĢiklikler genelde lomber omurgadan baĢlar ve yukarı doğru yayılırlar. Düz grafilerde omur köĢelerinin skleroz artıĢından kaynaklanan parlak beyaz görünümüne “Romanus lezyonları” adı verilir (44,72).

Entezit bulgusu olarak ligamentlerin ve tendonların yapıĢma noktalarında kemik erozyonları veya saçaklanma gözlenir. Simfiz pubiste, iliak krestte, spina iliaka anterior superioarda sakallanma ve erozyonlar ile kalkaneal spur görülebilir.

Annulus fibrozusun ve spinal ligamanların kalsifikasyonu ile omur cisimleri arasında sindesmofit olarak adlandırılan köprüler oluĢur. Sindesmofitler ince, simetrik, birleĢme eğiliminde vertikal yapılardır. Sindesmofit denilen soğan zarı tarzındaki bu oluĢumlar vertebraları birleĢtirir. AS’de görülen sindesmofitler enteropatik spondilitte olduğu gibi bilateral ve simetrik olup tutunma noktaları birbirini izleyen omur cisimlerinin üst ve alt kenarları arasındadır (marjinal sindesmofitler). Reiter sendromu ve psöriatik spondilitte ise sindesmofitler asimetrik yerleĢimlidirler ve omur kenarından baĢlamazlar (nonmarjinal sindesmofitler) (9,75). SĠE’lerdeki inflamasyondan ankiloza uzanan değiĢiklikler apofizer eklemlerde de oluĢur ve radyografik olarak eklem aralığında düzensizlik, skleroz ve ankiloz saptanabilir. Ön-arka torakolomber grafide, çok seviyeli, simetrik sindesmofit oluĢumu ve apofizer eklemlerin sklerozu sonucu ortaya çıkan radyolojik görünüm “bambu kamıĢı görünümü” olarak adlandırılır. Apofizer eklemlerin sklerozu, eklem ligamanlarının ve interspinöz ligamanların kalsifikasyonu ile oluĢan radyolojik görünüm ise “üçlü ray belirtisi” olarak adlandırılır (16).

Servikal omurga normalde en son tutulum bölgesi olmasına rağmen bazen kadınlarda ilk tutulum yeri olabilmektedir. Eklem aralığında daralma, apofizer eklemlerde eroziv değiĢiklikler ve ankiloz oluĢabilir. Posterior longitudinal ligament tutunma yerleri ankiloza gidebilir ve bir spinöz çıkıntının diğerine yapıĢmasına neden olabilir. Kemik sklerozu, anterior sindesmofitler ve spinöz çıkıntı erozyonları gözlenebilir. Nadiren RA’dakine benzer radyolojik bulgular veren atlantoaksiyal subluksasyon izlenebilir (5,46,52).

Ankiloze olmuĢ omurgada diskovertebral bileĢkede steril spondilodiskite bağlı geliĢmiĢ eroziv değiĢiklikler “Anderson lezyonları” olarak adlandırılırlar. Bu değiĢiklik inflamasyon veya enfeksiyona sekonder olabileceği gibi çoğunun sebebi fraktürdür. Fraktür neticesinde psödoartroz geliĢir. Yeni ortaya çıkan, Ģiddetli, lokalize edilebilen omurga ağrısında düĢünülmelidir. Grafide disk aralığında daralma ve düzensiz dansite artıĢı, komĢu omurlardan birisinde destrüktif lezyon beklenen bulgulardır. Sintigrafide lokal aktivite artıĢı saptanırken MRG ile diskit tanısı konulabilir. Ancak mutlaka infeksiyöz diskit veya osteomiyelit ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır (16,72).

18

Ankilozan spondilitte radyolojik hasarı skorlayan iki farklı radyolojik indeks geliĢtirilmiĢtir. Bunlardan biri Stoke Ankilozan Spondilit Omurga Skorlaması (Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score-SASSS), digeri de BATH Ankilozan Spondilit Radyolojik Ġndeksi (BASRI)’dir. Stoke Ankilozan Spondilit Omurga Skorlaması lomber omurgada anterior ve posterior vertebra köĢelerini değerlendiren detaylı bir skorlamadır (skor 0–72). Daha sonra Wanders ve ark. (76) Stoke Ankilozan Spondilit Omurga Skorlamasının modifiye bir biçiminin (mSASSS) omurgadaki değiĢikliklere duyarlılığının daha yüksek olduğunu ileri sürmüĢlerdir. Ancak omurga ve kalça radyografilerinin degerlendirilmesini temel alan BATH Ankilozan spondilit radyolojik indeksi (BASRI) daha yaygın olarak kullanılmaktadır. BATH Ankilozan spondilit radyolojik indeksi, SĠE’leri, lomber ve servikal omurgayı ve kalçaları global olarak degerlendiren bir skorlama sistemidir. Her bölge 0-4 arasında skorlanarak toplam skor alınır. Toplam skor kalça dahil edilirse 2-16, edilmezse 2-12 arasında değiĢir.

Bilgisayarlı tomografi: Sakroiliak hastalığın teĢhisinde BT kullanımı için geniĢ bir kanıt

desteği vardır. Hastaya kolaylıkla pozisyon verilir ve sakroiliit bulguları olan fokal kortikal erozyonlar, eklem mesafesi irragülaritesi ve subartiküler skleroz varlığı direkt radyografiye göre daha erken dönemde görüntülenebilir (71). Yeni tarayıcıların geliĢtirilmesiyle, SĠE patolojisinin tespitinde BT hem konvansiyonel radyografiye hem de kemik sintigrafisine üstün hale gelmiĢtir. Kortikal erozyonlar ve subkondral skleroz dahil sakroiliiti erken dönemde tespit edebilir. Ancak, radyasyon dozu ve maliyeti nedeniyle BT sakroiliak hastalığın değerlendiriminde yapılan ilk görüntüleme yöntemi olmamalıdır. Sadece hastalığın teĢhisinde ya da derecelendirilmesinde Ģüphede kalındığında konvansiyonel radyografiye yardımcı olarak kullanılmalıdır (72). Ayrıca BT, aktif ve inaktif hastalığı ayıt etmede baĢarısızdır (77).

Sonuç olarak BT küçük ankiloz alanları ve erozyon gibi erken kemik değiĢikliklerinin saptanmasında güvenilir bir metottur. Ancak SĠE’de inflamasyon araĢtırıldığında MRG daha güvenilirdir (49).

Manyetik rezonans görüntüleme: Ankilozan spondilitte MRG’nin kullanıma

girmesiyle konvasiyonel radyografide kesin değiĢikliklerin görülmesinden uzun zaman önce SĠE’lerde ve omurgada aktif inflamasyonun olduğu doğrulanmıĢtır (78). Görüntülenmesi zor olan eklem kapsülü gibi periartiküler doku anormalliklerini, subkondral kemik ve çevre ligamanları içeren karmaĢık ve düzensiz SĠE anatomisini görüntülemede diğerlerine göre üstün bir yöntemdir. Aktif lezyonların görüntülenmesinde T2 ağırlıklı gradient eko ve yağ baskılı sekanslar (T2-FS), STIR (short tau inversion recovery) ve T1 ağırlıklı kontrastlı turbo spin eko

19

sekanslar (T1/Gd-DTPA - Gadolinium diethylene triamin pentaacetic acid) uygun MRG teknikleridir. T1/Gd-DTPA tekniği inflamasyon bölgesindeki hipervaskülarizasyona bağlı olarak kontrastın tutulması nedeni ile inflmasyonu iyi gösterir. T2-FS ve STIR tekniklerinde ise kontrast kullanımına gerek kalmaksızın kemik ödemi ve inflamasyon yakalanabilir. Yeni STIR tekniğinde, yağ sinyali tamamıyla baskılanmakta ve daha üstün yağ-su kontrastı elde edilmektedir. Bu yüzden STIR tekniği daha sık kullanılmaktadır. Aktif sakroiliiti göstermede duyarlılığı %95-100’dür.

Spinal inflamasyonun görüntülenmesinde MRG en duyarlı metottur (73). AS hastalarında hastalığın aktivitesinin göstergesi olan ve tedaviye cevapta olası belirleyici role sahip spinal inflamasyonun takibinde MRG kullanılmaktadır. AS’de vertebra gövdeleri ve komĢu yapıların inflamasyonu omurga tutulumunun oldukça erken bulguları olarak kabul edilmektedirler.

Ayrıca fraktür, kord kontüzyonu ve hematom gibi spinal tutulumun komplikasyonları özellikle de nörolojik semptomlar olduğunda en iyi MRG ile değerlendirilir (72).

Ultrasonografi: Spondiloartropatili hastalarda bursitin ve entezitin tespitinde faydalıdır

(75). Ultrasonografi (USG) bu değiĢikliklerin klinik muayene ile tespitinden çok daha sensitiftir ve klinik pratikte, tanıda, eklem içi aspirasyon ve enjeksiyonda yardımcıdır. Klinik çalıĢmalarda ultrasonografi ile entezitin tanımlanması için kullanılmak üzere bir skorlama sistemi önerilmiĢ olmak ile birlikte, henüz geçerliliği yoktur (79). Özellikle Ģüpheli olgularda eklem ve tendonların ultrasonografisinin tanıda artan rolü vardır. Sadece konvansiyonel değil doppler ultrasonografi tekniği de özellikle tavsiye edilmektedir (49).

Sintigrafi: Saroiliak eklem kemik sintigrafisi sadece inflamasyonun aktif olduğu

dönemde artmıĢ tutulum ile sakroiliiti saptamada yardımcıdır. Radyolojik olarak tespit edilemeyen inflamasyon ve hiperemiyi doğrular. Dezavantajı, normal kemik sintigrafisinde de SĠE’de artmıĢ tutulum olduğu için normal eklemin deneyimsiz kiĢilerce inflame olarak değerlendirilmesidir. Bu nedenle kantitatif ölçüm tercih edilmelidir (16). SĠE sintigrafi sonuçları ancak tek taraflı tutulum varsa daha güvenilirdir. Bununla birlikte sakroiliiti yakalamada bu tekniğin kısıtlılıkları vardır ve AS tanısı için uygun bir yöntem değildir. Aktif sakroiliiti göstermede duyarlılığı %48-71’dir (49).

Apendiküler Sistemin Görüntülenmesi: AS omuz ve kalça haricindeki periferik eklemleri daha az tutar. SĠE ve omurga sonrası en sık tutulan eklem kalçadır. Kalçalar bilateral simetrik tutulur. Eklem aralığında konsantrik daralma, subkondral kemiğin düzensizliği ve sklerozu ile

20

bazen eklem ankilozu görülebilir. Kemik ankilozu sıklıkla eklemin periferik kısmında oluĢur. Kemik ankiloza rağmen femur baĢı ve eklem aralığı normal gözükebilir (44,46).

Uzun süreli AS hastalarının %30’unda omuz tutulumu gözlenir. Tutulum bilateral ve simetriktir. Eklem aralığında daralma ve humerus baĢının üst lateral kısmında küçük eroziv değiĢiklikler oluĢur. Ligament yapıĢma yerlerinde kemik proliferasyonu gözlenebilir. Ancak bu değiĢiklikler ilerleyerek eklemde ankiloz oluĢumuna yol açabilir (72).

Ankilozan spondilitte diz tutulumu nadirdir, eğer olursa simetriktir. Eklemde effüzyon, kemik erozyonu ve proliferasyon bulunabilir (5).

Sternomanubrial eklemde, simfizis pubiste, diskovertebral eklemde tutulum olabilir. Yine medial ve lateral malleolde, olekranonda, patella ön yüzünde, klavikula alt kenarında tutulum gözlenebilir (80).

Elde radyografik değiĢiklikler oldukça nadirdir. Eğer varsa da hafif kemik yapımı ile küçük erozyonlarla giden kemik ankilozu görülür. AS nadiren ayak eklemlerini tutar (16,72).

AYIRICI TANI

Hastalık sürecinin etkileri ve sonuçlarını belgelemek, tedavi yöntemlerinin etkinliğini değerlendirmek ve bunları değiĢik ortamlarda nesnel ve standart bir biçimde yapmak kuĢkusuz araĢtırmacılar için olduğu kadar hekimler ve hastalar için de önemlidir (81). Burdan hareketle klinik belirti ve bulguları patognomonik olmayan hastalıklarda, gecikmeden tanı koyabilmek, farklı merkezlerde değerlendirilen hastalara standart bir yaklaĢım sağlamak amacıyla tanı kriterleri geliĢtirilmeye çalıĢılmıĢtır. Bu amaçla AS için ilk olarak 1961 yılında Roma, takiben 1966 yılında New York tanı kriterleri geliĢtirilmiĢ olup, daha sonrasında bu tanı kriterlerinin seçiciliğini ve duyarlılığını artırmak için çeĢitli revizyonlar yapılmıĢtır. Böylece son olarak 1984 yılında, günümüzde halen yaygın olarak kullanılmakta olan, Modifiye New York tanı kriterleri geliĢtirilmiĢtir. Bu kriterlerin hiçbirisi erken tanıda yardımcı değildir ve daha çok hastalığın sınıflandırılmasında yol göstericidir (Tablo 3) (82,83).

Modifiye New York tanı kriterlerine göre klinik kriterlerden herhangi birisi ile birlikte unilateral evre 3-4 ya da bilateral evre 2-4 sakroiliit varlığı kesin AS tanısı koydurur. Üç klinik kriterin mevcut olması ya da hiçbir klinik kriter olmaksızın radyolojik kriterlerin (unilateral evre 3-4 veya bilateral evre 2-4 sakroiliit) tespit edilmesi ise olası AS tanısına iĢaret eder (82).

21

Tablo 3. 1984 Modifiye New York tanı kriterleri (82)

En az 3 aydır var olan, egzersizle düzelip istirahatle artan bel ağrısı Lomber omurganın sagittal ve frontal düzlemlerde hareket kısıtlılığı

Göğüs ekspansiyonunun yaĢ ve cinsiyete göre normal değerlerin altında olması

2-4. derece bilateral sakroileit

3-4. derece unilateral sakroileit

Avrupa Spondiloartropati ÇalıĢma Grubu (ESSG) tarafından geliĢtirilen spondiloartropati sınıflandırma kriterlerinin duyarlılığının, Modifiye New York kriterlerine göre daha yüksek (%83,4 ve %75,8), özgüllüğünün ise benzer olduğu (%97,8 ve %98,9) görülmüĢtür (84). EĢlik eden baĢka hastalık yoksa idiopatik veya primer AS, psöriasis veya kronik inflamatuvar bağırsak hastalığı ile birlikteyse sekonder AS olarak tanımlanır (16).

Ankilozan spondilit tanısı öncelikle öykü ve fizik bakıya dayanır ve radyolojik bulgularla desteklenir. AS ayırıcı tanısında, toplumda oldukça yaygın olan bel ağrısı ve nedenlerinin gözden geçirilmesi gerekir. Ġnflamatuar olmayan bel ağrıları hareketle artar, dinlenince rahatlar; goğüs ekspansiyonu, lomber omurganın yanlara fleksiyonu bozulmamıĢtır ve ESH genellikle normaldir. Travmatik, yapısal (dejeneratif ve diskopatik), yangısal, metabolik, enfektif, neoplazik patolojiler ve diğer kemik lezyonları gibi omurgayla iliĢkili durumlarda ortaya çıkabileceği gibi omurgayla iliĢkili olmayan; nörolojik, damarsal, iç organlar veya psikolojik kökenlerden de kaynaklanabilir (85). Bazı yaĢlı hastalarda SĠE’de eklem aralığında daralma, subkondral skleroz ve eklem alt kısmında köprüleĢen osteofitler yanlıĢ olarak sakroiliit tanısı koydurabilir. Spinal stenozlu hastalar postürleri nedeniyle AS ile karıĢtırılabilir. Ancak spinal stenoz daha çok yaĢlılarda görülür, değiĢik derecelerde bel ağrısı vardır, ayakta dik durma ve sırt üstü yatma ile kötüleĢirken, öne eğilme veya dizler fleksiyonda yan yatma ile düzelir (14).

Adölesan dönemle orta yaĢ arasında inflamatuvar karakterde bel ağrısı ve tutukluk olduğu zaman AS akla gelmelidir. Ailede benzer hastalığın olması da AS tanısına yaklaĢtırır.

Günlük pratikte olası AS tanısı radyolojik olarak sakroileit varlığıyla desteklenmektedir. Çoğu kiĢi AS’yi radyolojik olarak sakroileit varlığı olarak düĢünmektedir ancak sakroileit varlığı bir vakayı AS olarak sınıflamak için yeterli değildir. Bunun tersi de doğrudur, yerleĢmiĢ AS’de radyolojik sakroileit sık bir bulgu olmasına rağmen, özellikle erken hastalıkta ya da

22

bazen ileri spondilitli hastalarda görülmeyebilir (83). Kesin tanı klinik kriterlerin yanı sıra radyolojik olarak sakroiliitin saptanması ile konulur.

Primer AS’ye benzer radyografik bulgular Ülseratif Kolit ve Crohn Hastalığına bağlı sekonder AS’de de gözlenebilir, Psöriazis ve Reiter sendromuna eĢlik eden spondilit de benzer radyografik bulgular verebilir. Ancak bazı farklılıklar vardır, örneğin pirimer AS’de sindesmofitler genellikle asendan tarzdadır, alt torakal veya bitiĢik lomber omurgadan baĢlayıp üst torakal ve sonrasında servikal omurgaya doğru yayılır. Psöriatik spondilitte ise sindesmofitler rastgele yerleĢimlidir ve asenden seyir izlemezler. Yine AS’de sindesmofitler vertebra cisimlerinin köĢesinden (marjinal) baĢlarken reaktif artritte veya psöriazise bağlı spondilitte sindesmofitler marjinal değildir. Bir vertebra köĢesinden diğerine doğru yayılma eğilimleri yoktur. Ancak bunlar bir vertebra ortasından baĢlayıp diğerine doğru yayılım gösterebilirler. SAPHO sendromunda da (sinovit - akne - püstülozis - hiperostozis - osteitis) asimetrik oligoartrit, sakroiliit, sindesmofit, entesopati ve göğüs ön duvarı tutulumu gibi spondiloartropatik değiĢiklikler gözlenebilir.

Ankilozan hiperosteozis (Forestier Hastalığı veya DISH) ise özellikle yaĢlılarda gözlenen, HLA-B27 ile iliĢkili olmayan, anterior longitidunal ligament ile tendon ve bağların kemiğe yapıĢma yerlerini tutmakla karakterize bir tablodur. Daha ileri yaĢta ortaya çıkması, daha büyük ve asimetrik olabilen sindesmofitlerin varlığı ve sakroiliitin olmaması ile ayırt edilebilir.

Akne, psöriazis gibi cilt hastalıklarının retinoidler ile uzun süreli tedavisi bazen spondiloartropatileri veya DISH’i taklit eden kemik anormaliklerine neden olabilir. Hiperparatiroidi, kondrokalsinozis, okronozis, paget hastalığı, tüberküloz spondilit, konjenital skolyoz ve kronik bruselloz yaptıkları SĠE anormallikleri ve sindesmofit benzeri görüntü vermeleri açısından AS ile karıĢabilir. Her yaĢtaki hasta için bel ağrısının ayırıcı tanısı yapılmalı ve maligniteler de akla getirilmelidir.

Bel ağrısı yapan nedenler arasında septik (piyojen) sakroiliit veya diskit, aksiyel osteomalazi veya osteoporoz, sakral yetmezlik fraktürleri ve kronik pelvik iltihabi hastalıklar sayılabilir. Bazen paraplejik veya kuadriplejiklerde de sakroiliite benzer tablo olabilir

Ankilozan spondilitin 45 yaĢ sonrası baĢlaması çok nadirdir. Ancak 50 yaĢ sonrası erkeklerde baĢlayan vakalar da tanımlanmıĢtır. Bunlarda genellikle baĢlangıçta çok az bir aksiyal tutulum vardır veya hiç yoktur, ancak sonrasında bilateral sakroiliit geliĢebilir.

Osteitis kondensans ilii, özellikle genç multipar kadınlarda görülen HLA- B27 ile iliĢkili olmayan sakroiliit ile karıĢabilen bir durumdur. SĠE’lerin alt yarısına bitiĢik iliak kemiklerde üçgen Ģeklinde sklerotik bir kemik alanı vardır ve eklemler normaldir.

23

Ankilozan spondilitin RA’dan ayırımı güç değildir. RA hastalarında genellikle küçük eklemleri ve ekstremitelerin büyük eklemlerini simetrik tutan bir poliartrit vardır. SĠE, apofizial ve kostavertebral eklemlerin tutulumu nadirdir. AS’de ise periferik eklemlerin (omuz ve kalça) tutulumu asimetriktir, alt ekstremiteleri daha çok tutar. RF negatiftir ve subkutan nodüller yoktur (14).

Tanı konulmasında güçlük çekilen grup, klinik bulguları uyumlu olmakla birlikte radyografik bulguları olmayan hastalarla periferal artrit, entesitis gibi semptomların ön planda olduğu jüvenil veya kadın hasta grubudur. Bu hastalarda HLA-B27 yol gösterici olabilir.

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠTTE DEĞERLENDĠRME

Eritrosit sedimantasyon hızı ve CRP birçok inflamatuar hastalıkta olduğu gibi AS`de de tanıda ve izlemde değerlidir. Ancak bu parametreler omurga ve kimi zaman da periferik eklemlerde erozyonlar geliĢmekte iken hastalığın durumu ve Ģiddetini tanımlamada çoğu kez yetersiz kalırlar (86). Bu nedenle eskiden beri kullanılmakta olan klinik ölçümler yanında, günümüzde pek çok hastalık için geliĢtirilmekte olan hasta merkezli hastalık aktivitesi, iĢlevsel yetersizlik ve özgül yaĢam kalitesi değerlendirme anketleri AS için de geliĢtirilmiĢ ve yaygın kullanım alanı bulmuĢtur (87,88). AS’de ağrı ve tutukluğun değerlendirilmesinde görsel analog skala (GAS) en etkili yöntemdir. Yirmi farklı klinik değerlendirme yöntemi değerlendirilerek, içlerinde en yüksek geçerlilik, güvenilirlik, tekrarlanabilirlik ve değiĢime duyarlılık özelliği olan 5’i seçilerek BATH Ankilozan Spondilit Metroloji Ġndeksi (BASMI) geliĢtirilmiĢtir (Tablo 4). BASMI ile radyolojik değerlendirme arasında da güçlü bir iliĢki bulunmuĢ, tedavi ile oluĢan iyileĢmeye duyarlı oluĢu nedeniyle de aksiyel etkilenmenin değerlendirilmesinde uygun bir yöntem olarak kullanıma girmiĢtir (89).

Tablo 4. BATH Ankilozan Spondilit Metroloji Ġndeksi (89)

0 1 2

Servikal rotasyon >70º 20-70 º <20 º

Tragus-duvar mesafesi <15 cm 15-30 cm >30 cm

Lomber fleksiyon >4 cm 2–4 cm <2 cm

Lomber lateral fleksiyon >10 cm 5–10 cm <5 cm

Ġntermalleolar mesafe >100 cm 70–100 cm <70 cm

24

Hastalık Aktivite Ġndeksi (BASDAI) yorgunluk, spinal ve periferik eklem ağrısı, duyarlılık ve sabah katılığından oluĢan 6 adet VAS ölçümünden oluĢmaktadır (90). BATH Ankilozan Spondilit Fonksiyonel Ġndeksi (BASFI) 1990’da geliĢtirilmiĢ olup VAS’a göre değerlendirilen 10 sorudan oluĢur. Bunlardan 8’i hastaların fonksiyonel anatomisi, 2’si günlük yaĢam aktivitesi yeteneğini değerlendiren sorulardır. Her soru, baĢlangıcı “kolay”, sonu “imkansız” 10 cm uzunluğundaki VAS üzerinde değerlendirilir. Bütün soruların ölçümleri toplanır ve toplam değer 10’a bölünür. Elde edilen skor BASFI skorudur. BASFI skoru ne kadar yüksek ise, hastanın fonksiyonel limitasyonu o kadar fazladır (91). ĠĢlevsel değerlendirme için geliĢtirilmiĢ bir ölçüm olan BASFI’nin değiĢime duyarlılık açısından aynı amaçla geliĢtirilmiĢ Dougados Fonksiyonel Ġndeksi’nden daha üstün olduğu saptanmıĢtır (92). BASFI, BASDAI ve DFI’nın Türkçe versiyonlarının geçerlilik ve güvenilirlikleri gösterilmiĢtir (87,88). Bunların dıĢında hastanın genel olarak hastalığını değerlendirmesine dayalı bir ölçek olan BATH Ankilozan Spondilit Global Değerlendirme Skoru (BAS-G) ile BASDAI ve BASFI arasında iyi korelasyon olduğu saptanmıĢ, hasta açısından hastalık aktivitesi ve iĢlevsel düzeyin en önemli klinik belirteçler olduğu ortaya çıkmıĢtır (93).

Değerlendirme yöntemleri hasta izleminde kuĢkusuz önemli yer edinmiĢtir, ancak yöntemlerin daha da geliĢtirilmesi, birbirleri ile karĢılaĢtırılarak en uygun yöntemin belirlenmesi, daha kısa zamanda hasta ile ilgili en doğru bilgi edinilmesi için çalıĢmalar sürmektedir (81). Hastalık aktivitesi, iĢlevsel düzey ve yaĢam kalitesi değerlendirme yöntemlerinin geçerlilik, güvenilirlik ve değiĢime duyarlılık açısından karĢılaĢtırıldığı kapsamlı bir çalıĢmada BASDAI, BASFI, DFI ve AS yaĢam kalitesi anketlerinin (ASQoL) en güçlü ölçüm yöntemleri olduğu ortaya çıkmıĢtır (94).

Ankilozan spondilitli hastaların verilen tedavilere yanıtının değerlendirilmesinde ASAS grubunun önerdiği ASAS20, ASAS40 ve ASAS 5/6 kriterleri bugün klinik çalıĢmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır (95).

TEDAVĠ

Tüm romatizmal hastalıklarda tedavinin temel taĢları erken ve doğru tanı ile etkili hasta eğitimidir. Bu durum, AS için, diğer romatizmal hastalıklardan çok daha önemlidir. AS tanısı konur konmaz hastaya spondilitin yapısı hakkında bilgi verilmeli ve uygun yaĢam Ģekli geliĢtirilmelidir. Hastanın uyumu uzun dönem tedavide baĢarı için en gerekli ve en önemli faktördür (2,3).

25

gidermektir. Tedavideki uzun dönem amaçlar ise eklem hareket açıklığının korunması, osteoporozun önlenmesi, göğüs genliğini koruyarak solunum kapasitesinin arttırılması ve en önemlisi de hastalığın geliĢimi ve tedavisi konusunda hastanın eğitilmesi ve tedaviye aktif katılımlarının sağlanmasıdır (2,5,80).

Hasta Eğitimi

Romatizmal hastalıklarda hasta eğitiminin disabiliteyi sınırlamak ve yaĢam kalitesini arttırmak için kullanılması gereken kapsamlı bir yaklaĢım olduğu yaygın olarak kabul görmektedir. Tedavinin baĢlangıcında iyi bir eğitim programı uygulanmalıdır. Hastaya tedavinin baĢarısının düzenli yapılacak egzersiz programlarına bağlı olduğu anlatılmalıdır. Hastalara en uygun egzersizler seçilmeli ve yüzme gibi sporlar önerilmelidir. Kuvvete karĢı koymayı gerektiren veya karĢılıklı yapılan Ģiddetli sporlardan kaçınılmalıdır. Postüral düzeltme, daha çok kötü postüral alıĢkanlıkların terk edilmesine bağlıdır. Kifozun ve kalça fleksiyon kontraktürünün önlenmesi veya azaltılması için günde en az 15-30 dakika yüzükoyun yatma, sert ve düz yatakta sadece boyun desteği sağlayacak ince bir yastık kullanarak uyuma ve otururken dik postürü koruma gibi aktiviteler önerilmelidir. Göğüs hareketlerinin, solunum tekniklerinin düzgün olması sağlanmalıdır. Hastalara sigara içmemeleri öğütlenmelidir. Uzun süreli baĢarıda hastanın kendi çabaları asıl unsurdur. Tedavi programları günlük yaĢamlarının bir parçası olmalıdır. Tedavi programı hastanın mevcut durumu göz önünde tutularak gerçekçi yapılmalıdır. YaĢam boyu düzenli egzersiz için hastanın kendi motivasyonunun yanı sıra aile fertlerinin teĢvikleri de önemlidir. Hastalığın ilerlediği durumlarda, günlük yaĢam aktivitelerinin ve iĢ yerinin ergonomisinin değerlendirilmesi daha da önemli hale gelir ve özellikle de masa baĢında çalıĢanlar için düzenli pozisyon değiĢtirme, aralıklarla kalkıp yürüme gibi davranıĢ modelleri önerilmektedir (44,72).

Hasta eğitiminin davranıĢ değiĢikliği yaratmada önemli olduğu, semptomlarda hafif düzelmeye yol açabileceği, yeni sosyal ve ekonomik koĢullara uyumu kolaylaĢtırdığı ve hastalık tanısının duygusal sonuçlarıyla baĢ etmeyi ve tedaviye iliĢkin kararlara katılımı desteklediğine iliĢkin genel bir fikir birliği vardır (49).

Fizyoterapi

Ankilozan spondilit tedavisinin farmakolojik olmayan kısmının en önemli parçasıdır. Tanı konulmasının hemen ardından her hastaya omurgaya yönelik eklem hareket açıklığı egzersizleri, postür ve goğüs ekspansiyonunu koruyacak egzersizler, spinal ekstansör kas grubunu güçlendirme egzersizleri gösterilmeli ve bu egzersizlerin yaĢam boyu sürdürülmesi