Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 1, 2001
DAİMİ BİRİNCİ ve İKİNCİ MANDİBULER MOLAR DİŞLERDE
PULPA BOYNUZU ÜZERİNDEKİ SERT DOKU KALINLIĞININ
RADYOGRAFİK OLARAK BELİRLENEBİLİRLİĞİ
Servet KANDEMİR*ÖZET
Bu çalışmanın amacı, mandibuler daimi birinci ve ikinci molar dişlerde, açıortay tekniğiyle elde edilen radyogramda görülen, pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığının ger-çek değerine ne kadar uyduğunun araştırılmasıdır. Çalışmada periodontitis nedeniyle çekimine karar verilen, on ikisi ikinci, dokuzu birinci mandibuler molar olmak üzere toplam 21 diş yer aldı. Çekim öncesi dişin lingualdeki santral oluğun bitimine yaklaşık 1mm çapında kavite açıldı ve kaviteye amalgam yerleştirildi. Dişten açıortay tekniğiyle film alındı. Dişin hem distal hem de mesiyal tarafında, amalgamın ortası ile dişin roksimalde en uç dış sınırı arasındaki mesafe ölçüldü. Diş ap-roksimal yüzlerden frezlenerek pulpa boynuz uçları bulundu ve amalgamın ortası ile pulpa boynuzu arasındaki mesafe ölçül-dü. Hem mesiyal hem de distal tarafta olmak üzere amalga-mın ortası ile dişin en geniş dış sınırı arasındaki mesafe ile amalgamın ortası ile pulpa boynuzu arasındaki mesafenin farkı alındı. Bu değer pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığı (anatomik ölçüm) olarak kaydedildi. Tüm ölçümler kendi yaptığımız Ölçüm düzeneği üzerinde gerçekleştirildi. Radyog-ramlar scannerdan geçirildikten sonra, bilgisayarda ölçüm programı (Imaje Tool 2.00) yardımıyla pulpa boynuzu üzerin-deki sert doku kalınlığı (radyografik ölçüm) hesaplandı. Pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığının dişin meziyal tarafın-da açıortay tekniğiyle %12, distal tarafıntarafın-da %16 ortalama rotatif hatayla saptandığı belirlendi. Sonuç olarak, rutinde kullanılan açıortay yöntemi mandibuler birinci ve ikinci molar dişlerde pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığının belirlemede güvenli yöntem olarak kullanılabilir.
Anahtar kelimeler: Pulpa boynuzu, sert doku kalınlığı,
açıortay tekniği
SUMMARY
The purpose of the study is to determine the thickness of calcified crown tissues over the pulp horn in mandibular first and second molars. In this study twelve second molar, nine first molar teeth extracted due to periodontitis are used. A ca-vity of was prepared with a bur of 1mm diameter at the lingual side in the lingual central sulcus of the tooth and amalgam is placed in the cavity before extraction.X-ray film taken using the bisecting angle technique from each tooth. The distance from the centrum of the amalgam at the lingual side of the to-oth to the external surface of the crown at the proximal side is measured using a specially designed measurement mecha-nism. The same measurement is done both distally and mesi-aily. The approximal surfaces are reduced until the pulp horns appeared and the distance from the puip horn to the centrum of the amalgam is measured with the same technique. The dif-ference of the distance from the centrum of the amalgam to the pulp horn and the distance from the centrum of the amal-gam to the external surface of the crown of the tooth is calcu-lated both mesialiy and distally. This value is recorded as the thickness of the hard crown tissue over the pulp horn (anato-mical measurement). The x-ray fiims are processed via scan-ner (Umax PowerLook II) and the thickness of the hard crown tissue (radiographic measurement), över the pulp horns is me-asured using the Image Tool 2.00 program. İt was found mesi-ally an average relative error of 12 % by bisecting angle tech-nique. The value was distally 16 %. In conclusion the hard crown tissue thickness över the pulp horns of the mandibular first and second molars is radiographic determined close to the real value.
Key words: Dental pulp chamber, hard crown
tissu-es, bisecting angle technigue GİRİŞ
Dişhekimliğinde sabit protetik uygulamalar-da, restoratif tedavilerde dişin preparasyonu kaçı-nılmazdır. Tedavi amaçlı dişin preparasyonu sıra-sında karşılaşılan en büyük sorun pulpanın açıl-masıdır. Bu durum pulpanın vitalitesini kaybetme-sine neden olabilmektedir. Dişhekimi ve hasta için ciddi problem oluşturmaktadır. Bu çok ciddi komp-likasyonla karşılaşmamak için pulpa üzerindeki sert doku kalınlığının bilinmesi gerekmektedir.1,3 Pulpa odasının boyutları ve üzerindeki sert doku kalınlığı kişiden kişiye değişebildiği gibi dişten dişe de değişebilmektedir. Bu nedenle sert doku kalınlığı ile ilgili dişhekiminin elinde Standart veri bulun-mamaktadır.4,7 Dolayısıyla prepare edilecek dişin pulpa odası ile dişin dış yüzeyi arasındaki mesafe-nin tesbit edilmesi gerekmektedir. Bunun için tek yöntem radyografidir. Ancak radyografi pulpa oda-sını ve üzerindeki sert dokuyu sadece meziyodis-tal yönde iki boyutlu olarak göstermektedir.4
* Doç. Dr. E.Ü. Dişhek. Fak. Oral Diagnoz ve Radyoloji ABD
Dişlerde radyografik olarak pulpa boynuzu üzerin-deki sert doku kalınlığının belirlenmesi için önce-likle pulpa boynuzlarının yerinin radyografik olarak doğru saptanıp saptanmadığının bilinmesi zorun-ludur. Yaptığımız çalışmada daimi mandibuler bi-rinci ve ikinci molar dişlerde açıortay yöntemiyle pulpa boynuzlarının yerinin gerçeğe yakın bir şe-kilde belirlenebildiği saptanmıştır.8 Rutinde kulla-nılan açıortay yöntemiyle mandibuler birinci ve ikinci molarlarda pulpa boynuz uçlarının yeri doğru olarak saptanabildiğine göre acaba meziyodistal yönde pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığı da doğru olarak saptanabiliyor mu bunun araştı-rılması gerekmektedir. Bu çalışmanın amacı, mandibuler daimi birinci ve ikinci molar dişlerde, açıortay yöntemiyle elde edilen radyogramda gö-rülen pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığı-nın gerçek değerine ne kadar uyduğunun araştırıl-masıdır.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1 MATERYAL ve METOD
Çalışmada periodontitis nedeniyle çekimine karar verilen, onikisi ikinci, dokuzu birinci daimi mandibuler molar olmak üzere toplam 21 diş yer aldı. Pulpa boynuzları belirgin olan dişler çalışma-ya alındı. Malpoze, rotasyonlu dişler çalışma dışı bırakıldı. Çekim öncesi hasta ağzında dişin lingual santral oluğun bitimine denk gelen noktada 1mm çapındaki elmas rond frezle kavite açıldı ve kavite-ye amalgam konuldu. Sonra dişten, açıortay tek-niğiyle film alındı. Radyografik çekimlerde 50 kV(p), 10 mA'lik, 2mm kalınlığında total filtrasyonu olan röntgen makinası ( Orix/E İM 82 Ardet, Italy), D tipi (Kodak ultra-speed DF-58) filmler kullanıldı. Fokal spot obje uzaklığı 18 cm, ışınlama süresi 0.8sn idi. Ekspose edilen filmlerin otomatik banyo-da ( Durr Dental XR 24-II, Germany) banyosu ya-pıldı. Radyogramlar numaralandırılarak saklandı. Diş ekstrakte edildi ve yumuşak doku artıklarından akan su altında temizlenerek serum fizyolojik için-de saklandı. Çalışmaya başlamadan önce dişler benzalkonyum kloridle dezenfekte edildi. Anatomik ölçümleri yapmak için D. 0. Mühendislik Fakültesi Makina Mühendisliği Bölümünde ölçüm düzeneği yapıldı. Ölçüm düzeneğinde, noktasal ölçüm ya-pabilmek için çenesinin birine sivri uçlu pim yerleş-tirilmiş mikrometreyle kumpas yer almaktaydı (Şe-kil 1, 2}. Diş aproksimal yüzlerinden kesilmeden
Şekil 1: Anatomik ölçümlerde kullanılan, tarafımızdan yapılmış olan ölçüm düzeneğinin görünümü. M: Mikrometre C: Kumpas A: Akril blok
P: Pulpa boynuzu a: Amalgam doigu Şekil 2: Dişin ölçüm düzeneğindeki konumunun yakından görünümü
önce ve kesildikten sonra aynı pozisyonda ölçüm yapabilmek, dolayısıyla pozisyon değişikliğine bağlı ölçüm hatalarından kaçınmak için birisi ölçüm düzeneğinde diğeri serbest olmak üzere birbirinin aynısı iki metal kalıp yapıldı. Çekilmiş diş, serbest metal kalıp kullanılarak dişin kronu dışarda kalacak şekilde akril içine gömüldü. Diş akrille beraber metal kalıptan çıkarıldı. Dişin yer aldığı
akril blok, metal kalıbın eşi olan ölçüm düzeneğin-deki diğer metal kalıba yerleştirildi. Diş , meziyo-distal yönde en uç dış yüzeyinden kumpasın iki çenesi arasında sıkıştırıldı. Kumpas, mikromet-reyle ölçüm sırasında dişin en uç dış sınırını belir-lemek için kullanıldı. Sonra mikrometreyle dişin lin-gualindeki amalgamın orta noktası ile dişin mezi-yal ve distal en uç dış sınırı arasındaki mesafe öl-çüldü. Daha sonra akril blok içindeki diş ölçüm dü-zeneğinden alındı ve dişin her iki aproksimal yüze-yinden elmas fissür frezle sert doku kaldırılarak pulpa boynuzları bulundu. Frezleme işlemi pulpa boynuzuna yaklaşıldığında miller sonduyla kontrol edilerek yavaş yavaş yapıldı.8 Her iki aproksimal yüzde pulpa boynuzu bulunduktan sonra akril blok içindeki diş, ölçüm düzeneğine tekrar yerleştirildi. Dişin hem meziyal hem de distal tarafında, mikro-metreyle, amalgamın ortası ile pulpa boynuzu arasındaki mesafe ölçüldü. Daha önce ölçülen amalgamın ortası ile dişin en uç dış sınırı arasın-daki mesafeden, amalgamın ortası ile pulpa boy-nuzu arasındaki mesafe çıkarılarak pulpa boyboy-nuzu üzerindeki sert dokunun kalınlığı (anatomik ölçüm) bulundu. Bu işlem hem meziyal hem de distal ap-roksimal için yapıldı,. Daha sonra önceden elde edilmiş olan radyogramlar scannerdan (Umax. Po-werLook II) geçirildi. Bilgisayarda ölçüm programı (Image Tool 2.00) aracılığıyla radyogram üzerinde amalgamın orta noktası ile pulpa boynuzu arası mesafeyle, amalgamın orta noktası ile dişin aprok-simalde en uç dış sınırı arasındaki mesafe ölçül-dü. Bu iki değer arasındaki fark bulunarak pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığı (radyografik ölçüm) hesaplandı. Anatomik ölçümden radyogra-fik ölçüm çıkarılarak her dişte hem meziyal hem de distal taraf için rezidüel hata değeri bulundu. Sonra ortalama rölatif hata, 1/n S (rezidüel hata / anatomik ölçüm) formülünden hesaplandı.
Elde edilen veriler, SPSS 10.0 for Windovvs programında istatistiksel olarak değerlendirildi. Karşılaştırmalarda tekrarlı ölçümler için varyans analizi kullanıldı.
BULGULAR
Mandibuler molar dişlerin meziyalindeki sert doku kalınlığı (anatomik ölçüm değeri) ortalama 3.30 0.29 mm, distalindeki sert doku kalınlığı 3.46 0.73 mm olarak bulundu. Bu değerler açıor-tay yöntemiyle alınmış radyogramlar üzerinde (radyografik ölçüm değeri) sırasıyla ortalama 3.07 0.19 mm, 3.33 0.15 mm olarak saptandı. Pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığı açı-sından anatomik ölçüm değerleri ile radyografik öl-çüm değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel ola-rak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tab.1).
30
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1 Anatomik Açıortay N Ort. S.D Ort. S.D. Mezİyal aproksimal 21 3.30 0.20 3 07 0.19 Distal aproksimal 21 3 46 0.16 3.33 0.15
*İstatistiksel olarak anlamlı (p<0.05)
Tablo 1: Pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığı
ile ilgili anatomik ve açıortay ölçüm değerlerinin (mm) karşılaştırılması
Mandibular birinci molar(n=9)
Mandibular ikinci molar(n=12) Anatomik Açıortay Anatomik Açıortay
Ort S.D. Ort S.D. Ort S.D. Ort S.D. Meziyal
Aproksimal 3.12 0.42 3.19 0.21 3.58 0.28 3.75 0.25 Distal
Aproksimal 3.71 0.50 3.28 0.04 3.10 0.77 3.19 0.15 •İstatistiksel olarak anlamlı (p<0. 05)
Tablo 2: Mandibular birinci ve ikinci molar dişlerde pulpa boy-nuzu üzerindeki sert doku kalınlığı ile ilgili anatomik ve açıortay
ölçüm değerlerinin (mm) karşılaştırılması Rezidüel hata Rölatif hata Ortalama SD. Ortalama S D. Meziyal aproksimal 0.39 0.13 % 12 0 03 Distal aproksimal 0.57 0.14 % 16 0.04 *İstatistiksel olarak anlamlı(p<0.05)
Tablo 3: Açıortay radyogramlarda pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığı s i t e ilgili rezidüel ve
rölatif değerlerinin karşılaştırılması
Dişler mandibuler birinci molar ve ikinci molar ola-rak sınıflandırdığında , sert doku kalınlığı ile ilgili elde edilen değerler Tablo 2'te verilmiştir. Açıor-tayla elde edilen radyogramlarda pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığı ile ilgili rezidüel ha-ta değerleri dişin meziyal ha-tarafında 0.39 0.13 mm, distal tarafında da 0.57 0.14 mm olarak belirlendi. Bu radyogramlarda sert doku kalınlığı ile ilgili orta-lama rölatif hata değeri dişin meziyal tatlında % 12, distal tarafında % 16 olarak bulundu (Tab. 3).
TARTIŞMA
Daimi mandibuler birinci ve ikinci molar diş-lerde pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığı-nın dişin meziyal tarafında açıortay tekniğiyle
%12, distal tarafında %16 ortalama rölatif hatayla saptandığı belirlenmiştir. Buradaki rölatif hata, rad-yografik olarak belirlenen sert doku kalınlığının, gerçek değerinden sapma oranının yüzde olarak ifadesidir. Örneğin % 12' lik rölatif hata varsa, 3.30 mm'lik anatomik ölçüm değeri radyografik olarak 0.39 mm fazla veya eksik olarak saptanabilir.
Uzun ve belirgin olan pulpa boynuzunun bukkalde olması, meziyal ve distal aproksimaldeki dişin en uç dış sınırının bukkalde bulunması, has-ta ağzında merkezi ışının filme dikliğinin sağlana-maması, dişin mesio-distal aksının filme paralel ol-maması ve merkezi ışının bunlara dik verilmeme-si, hekimin radyografi okurken yanılma payı sert doku kalınlığının saptanmasıyla ilgili hata kaynak-larıdır.9'10 Bu kadar çok hata yapma riskinin olduğu yöntemde sert doku kalınlığının %12 gibi az rölatif hatayla saptanmış olması önemlidir.
Dişin distal tarafında pulpa boynuzu üzerin-deki sert doku kalınlığıyla ilgili rölatif hata (% 16), meziyal tarafa göre (% 12) daha fazla bulunmuş-tur. Dişin kronunun meziyodistal yöndeki en uç kı-sımları, radyogram üzerinde dişin distal ve mesi-yaldeki en dış sınırını belirleyecektir. Mandibuler birinci ve ikinci molar dişlerde distalde en uç dış sınır, vestibüldeki distal tüberkül hizasındadır. Di-şin meziyal tarafında ise en uç dış sınır aproksi-mal yüzün ortasına yakındır.11'12 Distal taraftaki bu bukkale doğru konumlanma nedeniyle magnifi-kasyon meziyal tarafa göre daha fazla olacaktır. Bu da rölatif hatayı arttıran önemli bir faktördür.
Preparasyon sırasında dişteki meziyal ve distal andırkatlar alındıktan sonra ikinci bir film alı-narak, bu film üzerinde sert doku kalınlığının tek-rar değerlendirilmesi yerinde olacaktır. Merkezi ışından uzaktaki sert dokular kaldırıldığı için ikinci alınan filmde birinciye göre magnifikasyon daha az olacaktır. Ya da preparasyon öncesi dişin lingua-linde, meziyal ve distal aproksimale yakın olacak şekilde iki rehber oluk açılarak sert doku kalınlığı bu rehberlere göre değerlendirilebilir.
Sonuç olarak, rutinde kullanılan açıortay yöntemi mandibuler birinci ve ikinci molar dişlerde pulpa boynuzu üzerindeki sert doku kalınlığını be-lirlemede güvenli yöntem olarak kullanılabilir.
KAYNAKLAR
1- Gente M. , Wenz HJ. Nicht-invasive Methode der Dentinwidsrstandsmessung zur Begrenzung der Prâparationstiefe. Dtsch Zahnârztl Z 46: 771-773 1991
2- Fanibunda KB. A method of measuring the volume of human dental pulp cavities. Int Endod J 19:194-197 1986
3- Scotti R., Villa L. , and Carossa S. A radiologic method for determining the thickness of the hard crown tissues. J Prosthst Oent 62:633-637 1989
4-Stambaugh RV., and Wittrock JW. The ralationship of the pulp chamber to the external surface of the tooth. J Prosthet Dent 37: 537-546 1977
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI: 1 5- Jung T. Der Wert des RÖntgenbildes bei der
Prâparation von Kronen. Dtsch Zahnârztl Z 39:801-806 1984 6- Shaw L. And Jones AD. Morphological considerati- ons of the dental pulp chamber from radiographs of molar and premolar teeth. J Dent 12:139-145 1984
7-Scotti R., Villa L. , and Carossa S. Cİİnical applica-bility of the radiographic method for determining the thickness of calcified crown tissues. J Prosthet Dent 65:65-67 1991
8- Kandemir S. The radiographic determinability of the distance between the pulp horns in the permanent first and se- cond molar teeth. J Oral Scie 40:143-146 1998
9- Curry Ts.lll, DovvdeyJE. , and Murry RC. Christen- sen's physics of diagnostic radiology. 4. Ed. , Lea&Febiger, Philade!phia p:219-222 1990
10-Gratt BM., and Beideman RW. Imaging principles. Projection geometry. İn Oral Radiology. Principles and interp-ratation. 2. Ed. Goaz PW. And White SC. Eds, Mosby, St. Louis p:113-120 1987
11- Diamond M. Dental anatomy. Including anatomy and the head and neck. 3. ed. Macmillan Com. New York p: 130-139 1952
12- VVheeler RC. A texbook of dental anatomy and physiology. 4. ed. Saunders Com. Philedelphia, London p:258- 283 1969
Teşekkür
Çalışmada kullanılan öiçüm düzeneğinin yapılmasında büyük katkıları olan D.Ü. Mühendislik Fakültesi Makina Bölümü öğretim üyesi Yrd. Doç. Melih Belevi'ne teşekkürü borç bilirim.
Yazışma adresi:
Doç. Dr. Servet Kandemir
E.Ü. Dişhek. Fak. Oral Diagnoz ve Radyoloji ABD
Bornova 35100 İzmir
Tel: 0232 3881081 Fax: 0232 3880325
