TÜRKİYE CUMHURİYETİ KIRIKKALE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PEDODONTİ ANABİLİM DALI
DERİN DENTİN ÇÜRÜKLÜ İMMATÜR DAİMİ MOLAR DİŞLERDE PARSİYEL PULPOTOMİ TEDAVİSİNDE ER,CR:YSGG LAZER
UYGULAMASININ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kamile Nur TOZAR
ÇOCUK DİŞ HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
Dr. Öğr. Üyesi Merve ERKMEN ALMAZ
2019-KIRIKKALE
TÜRKİYE CUMHURİYETİ KIRIKKALE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PEDODONTİ ANABİLİM DALI
DERİN DENTİN ÇÜRÜKLÜ İMMATÜR DAİMİ MOLAR DİŞLERDE PARSİYEL PULPOTOMİ TEDAVİSİNDE ER,CR:YSGG LAZER
UYGULAMASININ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kamile Nur TOZAR
ÇOCUK DİŞ HEKİMLİĞİ UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
Dr. Öğr. Üyesi Merve ERKMEN ALMAZ
Bu çalışma Kırıkkale Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından desteklenmiştir.
Proje No: 2017/075
2019-KIRIKKALE
İÇİNDEKİLER
Kabul ve Onay II
İçindekiler III
Önsöz VII
Simgeler ve Kısaltmalar VIII
Şekiller X
Çizelgeler, Tablolar ve Şemalar XII
ÖZET XIII
SUMMARY XV
1. GİRİŞ ve AMAÇ………1
2. GENEL BİLGİLER………...3
2.1. Pulpanın Yapısı……….3
2.2. Pulpanın Tabakaları………..3
2.2.1. Odontoblast Tabakası……….3
2.2.2. Hücreden Fakir Tabaka………..3
2.2.3. Hücreden Zengin Tabaka………...4
2.2.4. Pulpa Merkezi………4
2.3. Pulpanın Hücreleri………4
2.3.1. Odontoblastlar………4
2.3.2. Odontoblastik Uzantı………..5
2.3.3. Fibroblastlar………...…………....5
2.3.4. Farklılaşmamış Mezenşim Hücreler………...6
2.3.5. Makrofajlar……….6
2.3.6. Dentritik Hücreler………..6
2.3.7. Lenfositler………..6
2.4. Pulpanın İnnervasyonu ve Vaskülarizasyonu………...7
2.5. Pulpa ve Periapikal Doku Hastalıkları………..9
2.5.1. Reversible Pulpitis……….9
2.5.2. İrreversible Pulpitis………..10
2.5.3. Asemptomatik İrreversibl Pulpitis………...10
2.5.3.1.Ülseratif Pulpitis………...…..11
2.5.3.2.Hiperplastik Pulpitis……….…………..………11
2.5.4. Semtomatik Apikal Periodontitis (Akut Apikal
Periodontitis)………11
2.5.5. Asemptomatik Apikal Periodontitis (Kronik Apikal Periodontitis)………12
2.6. Apikal Apseler……….12
2.6.1. Akut Apikal Apse (Akut Dentoalveoler Apse, Semptomatik Apikal Apse)………12
2.6.2. Kronik Apikal Apse (Süpüratif Apikal Periodontitis, Asemptomatik Apikal Apse)………13
2.7. Pulpa Nekrozu……….13
2.8. Gangren………...14
2.9. İnternal Rezorbsiyon………...14
2.10. Kanal Kalsifikasyonu………..15
2.11. Süt ve Daimi Dişlerde Vital Pulpa Tedavileri……….15
2.11.1. Süt Dişlerinde Vital Pulpa Tedavileri………. 17
2.11.1.1. Koruyucu Liner………17
2.11.1.2. İndirekt Pulpa Tedavisi………18
2.11.1.3. Direkt Pulpa Kaplaması………...20
2.11.1.4. Pulpotomi……….20
2.11.2. Daimi Dişlerde Vital Pulpa Tedavileri……….22
2.11.2.1. Koruyucu Liner………22
2.11.2.2. İndirek Pulpa Tedavisi……….22
2.11.2.3. Direk Pulpa Kaplaması………24
2.11.2.4. Parsiyel Pulpotomi………...24
2.11.2.4.1. Travmatik Ekspozlarda Parsiyel Pulpotomi (Cvek Pulpotomisi)………...25
2.11.2.4.2. Çürükle Ekspoze Olan Daimi Dişlerde Parsiyel Pulpotomi………...29
2.11.2.4.3. Açık Apeksli Dişlerde Parsiyel Pulpotomi……….32
2.11.2.4.4. Kapalı Apeksli Dişlerde Parsiyel Pulpotomi………..34
2.11.2.4.5. Parsiyel Pulpotomi Tedavisinde Kanama Kontrolü...34
2.11.2.4.5.1. Sodyum Hipoklorit (NaOCl)………....35
2.11.2.4.5.2. Serum Fizyolojik………..…35
2.11.2.4.5.3. Klorheksidin Glukonat………...36
2.11.2.4.5.4. Tetrasiklin, Asit ve Deterjan Karışımı
(MTAD)………...37
2.11.2.4.5.5. Allivum Sativum………..………37
2.11.2.4.6. Parsiyel Pulpotomi Tedavisinde Kullanılan Materyaller...39
2.11.2.4.6.1. Kalsiyum Hidroksit………..………39
2.11.2.4.6.2. Mineral Trioksit Agregat (MTA)………..………..45
2.11.2.4.6.3. Trikalsiyum Silikat İçerikli Materyal (Biodentine)………..…50
2.11.2.4.6.4. Kalsiyumdan zenginleştirilmiş karışım (CEM)...52
2.11.2.4.6.5. Mine Matriks Proteini………..…53
2.11.2.4.6.6. Portland Simanı (PC)...55
2.11.2.4.7. Parsiyel Pulpotomi Tedavisinde Lazer Kullanımı……....55
2.11.2.4.7.1. Lazerlerle İlgili Genel Bilgi...55
2.11.2.4.7.2. Lazer ile İlgili Yapılmış Vital Pulpa Tedavisi Çalışmaları...59
2.11.2.5. Total pulpotomi………61
3. GEREÇ VE YÖNTEM………65
3.1. Etik Kurul Onayı ve Gerekli Resmi İzinler………65
3.2. Araştırmaya Katılan Bireylerin Seçimi………..65
3.3. Çalışma Grupları………66
3.4. Çalışma İçin Uygulanan İşlem Basamakları……….67
3.4.1. MTA Grubu………..68
3.4.2. Lazer + MTA Grubu...70
3.5. Tedavi Sonuçlarının Değerlendirilmesi……….74
3.6. Radyografların Değerlendirilmesi……….78
3.7. Çalışmanın Sonlandırılması………...80
3.8. İstatistiksel Analiz……….……….80
4. BULGULAR……….81
5. TARTIŞMA………...95
6. SONUÇLAR...………110
7. KAYNAKLAR………111
8. EKLER………152
8.1. Ek-1 Etik Kurul Onayı………..152
8.2. Ek-2 Sağlık Bakanlığı Onayı……….…155
8.3. Ek-3 Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu (Veli İçin)………..157
8.4. Ek-3 Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu (Çocuk İçin)………...159
9. ÖZGEÇMİŞ………161
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca sabrını, zamanını, tecrübelerini ve bilgilerini esirgemeyen her zaman desteğini hissettiren ve bu tezin oluşturulmasında büyük emeği olan değerli hocam ve tez danışmanım Dr. Öğr. Üy. Merve Erkmen Almaz’a,
Yardımını hiç esirgemeyen, tüm bilgi ve deneyimini her fırsatta paylaşan, tez çalışmamda da desteğini hissettiğim Prof. Dr. Aylin Akbay Oba’ya,
Eğitimim boyunca yeni ufuklar açmamızı sağlayan, bilgi birikimlerini paylaşan Dr. Öğr. Üy. Volkan Arıkan’a,
Dostluklarını her zaman hissettiğim çok sevgili asistan arkadaşlarım, Dt.
Buket Budak, Dt. Serap Bahadır, Dt. Hatice Polat, Dt. Nazende Betül Akça’ya ve tüm asistan arkadaşlarıma,
Uzmanlık eğitimim boyunca yardımlarını esirgemeyen güleryüzlü çalışanlarımız, Hülya Bilen, Zarif Göker, Merve Şarlayan ve Mevlüt Akkaya’ya,
Her türlü maddi ve manevi desteğiyle her zaman yanımda olan, fedakarlıklarıyla bugünlere gelmemi sağlayan canım annem, babam, abime, yengeme ve yeğenime,
Beni her zaman yüreklendiren, desteğini her zaman hissettiğim, bu zorlu tez sürecinde sabrını ve yardımını hiç esirgemeyen sevgili eşime,
Sonsuz teşekkürlerimle…
SİMGELER VE KISALTMALAR
= : Eşittir
% : Yüzde
< : Küçüktür
> : Büyüktür
± : Artı/Eksi
dk : Dakika
Hz : Hertz
mm : Milimetre mm2 : Milimetre kare mmHg : Milimetre civa
µm : Mikrometre
mJ : Milijoule
pps : Lazerdeki atım sayısı
sn : Saniye
W : Watt
ATP : Adenozin Trifosfat
CBCT : Cone Beam Computed Tomography CGRP : Kalsitonin Gen İlişkili peptit
CEM : Kalsiyumdan Zenginleştirilmiş Karışım CEJ : Mine Sement Birleşimi
CO2 : Karbondioksit
DEJ : Dentin Mine Birleşimi EMDgel : Emdogain
Er: YAG : Erbium Katkılı Yitrium Alüminyum Garnet Lazer
Er, Cr: YSGG : Erbium Krom Katkılı Yitriyum Skandiyum Galyum Garnet Lazer IL : İnterlökin
IRM : Intermediate Restorative Material-Ara Restorasyon Materyali MMP : Matriks Metallo Proteinaz
MTA : Mineral Trioksit Agregat
MTAD : Tetrasiklin, Asit ve Deterjan Karışımı
Nd:YAG : Neodymium Katkılı Yitrium Alüminyum Garnet Lazer NKA : Nörokinin A
NaOCl : Sodyum Hipoklorit PC : Portland Simanı pH : Power of Hydrogen
PRF : Platelet Açısından Zengin Fibrin SEM : Scanning Electron Microscopy SS : Standart Sapma
SP : P maddesi
TGF-β : Transforming Growth Faktör Beta TheraCal : Rezin Esaslı Trikalsiyum Silikat VIP : Vazoaktif İntestinal Polipeptit ZOE : Çinko Oksit Öjenol
ŞEKİLLER
Şekil 3.1. MTA (ProRoot White, Dentsply Tulsa Dental Specialties,
Germany)………..…68
Şekil 3.2. Işınla sertleşen rezin modifiye cam iyonomer siman (Photac™ Fil Quick Aplicap™ Light-Cured Glass Ionomer Restorative, 3M ESPE, USA)...69
Şekil 3.3. Bonding ajan (Clearfil SE Bond Kit, Kuraray, New York, USA)………...69
Şekil 3.4. Kompozit (Clearfil Majesty Posterior Kompozit, Kuraray Noritake Dental Inc., JAPAN)………70
Şekil 3.5. Er,Cr:YSGG lazer (Biolase Europe GmbH, Germany)………...71
Şekil 3.6. Lazerin kullanıldığı değerlerin gösterildiği panel………71
Şekil 3.7 ve 3.8. 46 nolu dişin başlangıç ve tedavi sonrası kontrol radyografisi...72
Şekil 3.9. Çürük temizlendikten sonra görülen ekspoz alandaki kanama (A), NaOCl ile hemostaz sonrası görünüm (B), Lazer uygulaması sonrası ekspoz alanın görünümü (C), MTA uygulanması (D), Rezin modifiye cam iyonomer siman yerleştirilmesi (E), Kompozit restorasyon (F)………..73
Şekil 3.10. 36 nolu dişin preoperatif radyografı (A), 12 aylık takip radyografı (B), preoperatif radyografın Turboreg programında kaynak görüntü olarak seçilmesi (C), 12 aylık takip radyografının preoperatif radyografa göre paralel hale getirilmesi (D)………79
Şekil 3.11. Tedavi sonrası (A) ve 12. aylık takip radyografından (B) CEJ’den radyografik apekse kadar ölçüm yapılması……….……….79
Şekil 3.12. Tedavi sonrası (A) ve 12 aylık takip radyografisindeki (B) apikal üçlüdeki dentin kalınlıklarının hesaplanması……….80
Şekil 4.1. 46 nolu dişin başlangıç radyografisi (A), 6 aylık (B), 12 aylık (C) takip radyografında periapikal radyolüsensi görülmesi………83
Şekil 4.2. MTA grubunda tedavisi başarılı olan 36 nolu dişin başlangıç (A), 1. ay (B), 3. ay (C), 6. ay (D), 12. ay radyografisi (E) …………..……….84
Şekil 4.3. Lazer grubunda tedavisi başarılı olan 36 nolu dişin başlangıç (A), 1. ay (B), 3. ay (C), 6. ay (D), 12. ay radyografisi (E)………...85
Şekil 4.4. Kök gelişiminin tamamlandığı Lazer+MTA grubundaki 36 numaralı dişin başlangıç (A) ve 12 aylık takip radyografı (B)………86
Şekil 4.5. Kök gelişiminin tamamlandığı MTA grubundaki 46 numaralı dişin başlangıç (A) ve 12 aylık takip radyografisi (B)……….86
Şekil 4.6. 46 nolu dişin tedavi sonrası radyografisi (A), 12 aylık takip radyografında kök kanalının daralması (B)……….88
Şekil 4.7. 46 nolu dişlerin tedavi sonrası radyografisi (A), 12 aylık takip radyografında amputasyon materyalinin altında sert doku oluşumunun görülmesi (B)……….91
ÇİZELGELER, TABLOLAR VE ŞEMALAR
Çizelge 3.1. Hastaların çalışma gruplarına göre dağılımı………67
Şema 4.1. Çalışmanın akış şeması………...81
Tablo 3.1. Olgu rapor formu………75
Tablo 3.2. Dolgu materyalinin uyumluluğunu değerlendirme kriterleri ………77
Tablo 4.1. Hastaların gruplara göre cinsiyet ve yaş dağılımı………..82
Tablo 4.2. Tedavi edilen dişlerin lokalizasyonlarına göre dağılımı………82
Tablo 4.3. Her bir klinik semptoma göre 12 aylık klinik başarı oranları………87
Tablo 4.4. Her bir radyografik bulguya göre 12 aylık radyografik başarı oranları….87 Tablo 4.5. Gruplara göre 12 aylık takip boyunca genel başarı oranı………...87
Tablo 4.6. Tedavi edilen dişlerdeki kök boyu artışının dağılımı………89
Tablo 4.7. Apikal üçlüdeki dentin kalınlığında 12 aylık dönemde artış görülen vakaların dağılımı………89
Tablo 4.8. Dişlerin kök gelişim durumunun gruplara göre dağılımı………...90
Tablo 4.9. Pulpotomi materyalinin altında sert doku oluşumunun 12 aylık dönemde görüldüğü vakaların dağılımı………...91
Tablo 4.10. Restorasyonların 12 aylık takip sonucundaki USPHS skorları…………93
ÖZET
Derin Dentin Çürüklü İmmatür Daimi Molar Dişlerde Parsiyel Pulpotomi Tedavisinde Er,Cr:YSGG Lazer Uygulamasının Etkinliğinin Değerlendirilmesi Çalışmamızda derin dentin çürüklü immatür daimi molar dişlerde MTA ve Er,Cr:YSGG lazer+MTA kullanılarak yapılan parsiyel pulpotomi tedavisinin etkinliğinin karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Çalışmamız, en az bir daimi immatür molar dişinde derin dentin çürüğü bulunan 6-15 yaşları arasındaki hastalar üzerinde yürütülmüştür. Hastaların tüm tedavileri Kırıkkale Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı kliniğinde tamamlanmıştır. Çalışmaya toplam çürükle ekpoze 90 adet diş dahil edilmiştir.
Uygulanacak tedaviye göre dişler rastgele olarak iki gruba ayrılmıştır: 1. MTA grubu (n=45), 2. Lazer+MTA grubu (n=45).
MTA grubunda, çürük temizlendikten sonra pulpa üzerindeki ekspoze alanda
%5.25’lik NaOCl ile kanama kontrolünün ardından bu bölgeye MTA kondanse edilmiştir. Aynı seansta diş, rezin modifiye cam iyonomer siman ve kompozit rezin ile restore edilmiştir. Lazer+MTA grubunda ise tedavi prosedürleri MTA grubu ile aynı olup MTA kondensasyonu öncesi Er,Cr:YSGG lazer, biostimülasyon sağlamak amacıyla kanama kontrolü ardından ekspoz alana uygulanmıştır. Hastalar tedaviden sonraki 1, 3, 6 ve 12. aylarda takip randevularına çağırılarak kontrol radyografileri alınmıştır. Takip randevularında dişler klinik ve radyografik olarak değerlendirilmiştir. Sonuçların değerlendirilmesi için yapılan istatistiksel analizlerde Mann-Whitney U testi ve Ki-Kare analizi kullanılmıştır.
Çalışma sonuçları değerlendirildiğinde, biyostimülasyon amacıyla lazer kullanılan grubun başarı oranı (%95.5), lazer kullanılmayan grup (%88.8) ile benzer bulunmuştur. 12 aylık takip sürecinde klinik ve radyografik patolojik bulguların en az bir kez görülme sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p>0.05). Tedavi edilen 90 dişten 46 (% 51.1)’sı kök gelişimini tamamlamış, 41 (%
45.5)’inin kök gelişimi devam etmiş ancak apeksi henüz kapanmamış ve 3 (% 3.3)
dişte yapılan tedavi başarısız olmuştur. Kök gelişimi açısından değerlendirildiğinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0.05).
Sonuç olarak; parsiyel pulpotomi tedavisinin derin dentin çürüklü immatür daimi molar dişlerde yüksek başarı oranı gösterdiği, ancak MTA ile birlikte lazer kullanımının tek başına MTA kullanımına kıyasla çalışmamızdaki başarı kriterlerine göre başarı oranına ek bir katkısı olmadığı gözlenmiştir. Parsiyel pulpotomi tedavilerinde lazerin etkinliğinin değerlendirilebileceği klinik ve histolojik araştırmaları kapsayan daha uzun takip süreli ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.
Anahtar Sözcükler: Er,Cr:YSGG lazer, immatür diş, parsiyel pulpotomi, apeksogenezis, mineral trioksit agregat
ABSTRACT
Evaluation of the Efficacy of Er,Cr:YSGG Laser in Partial Pupotomy Therapy of Permanent Immature Molar Teeth with Deep Dentin Caries
The aim of this study was to compare the efficacy of partial pulpotomy treatment using MTA and Er,Cr:YSGG + MTA in permanent immature molar teeth with deep dentin caries.
The study was performed in children aged between 6-15 who had at least one deep dentine caries in permanent immature molar tooth. The patients’ therapies were completed in Kırıkkale University, Faculty of Dentistry, Department of Pediatric Dentisry. A total of 90 teeth (caries exposed) were included in the study. According to the treatment, the teeth were randomly divided into two groups: 1. MTA group (n=45), 2. Laser+MTA group (n=45).
In the MTA group, after removing caries, MTA was applied to the exposed area on the pulp following bleeding control with 5.25% NaOCl. In the same session, the tooth was restored with resin modified glass ionomer cement and composite resin. In the laser+MTA group, the treatment procedures were the same as the MTA group, and before the MTA condensation, Er, Cr: YSGG laser was applied to the exposure area after bleeding control to provide biostimulation. Patients were called for follow- up appointments at 1, 3, 6 and 12 months after treatment and control radiographs were taken. In the follow-up appointments, the teeth were evaluated clinically and radiographically. Mann-Whitney U test and Chi-Square analysis were used for statistical analysis.
When the results of the study were evaluated, the success rate (95.5%) of the group using laser for biostimulation was similar with the MTA group (88.8%). There was no significant difference between the groups in terms of the frequency of at least one pathological clinical and radiographic failure in the 12-month follow-up period (p> 0.05). Of the 90 teeth treated, 46 (51.1%) completed the root development, 41 (45.5%) teeth continued root growth, but the apex had not yet closed and 3 (3.3%) of
the teeth failed. There was no statistically significant difference between two groups in terms of root development (p> 0.05).
As a result; it was observed that partial pulpotomy treatment showed high success rate in immature permanent molar teeth with deep dentin caries; however it was observed that laser use with MTA did not contribute to the success rate compared to MTA use alone, according to the success criteria in our study. Further studies with longer follow-up periods including clinical and histological studies are needed to evaluate the effectiveness of laser in partial pulpotomy treatments.
Key words: Er.Cr:YSGG laser, immature teeth, partial pulpotomy, apexogenesis, mineral trioxide aggregate
1. GİRİŞ ve AMAÇ
İmmatür daimi molar dişlerde sıklıkla gözlenen derin dentin çürükleri, apeksin açık olmasından dolayı hem hekim hem de hasta açısından zorlu bir tedavi süreci gerektirmektedir. Kök kanal tedavisi, kanal duvarlarındaki dentin yapımını durdurduğu için bu tedavinin uygulandığı dişlerin kökleri kırılgan hale gelmektedir (Camp, ark. 2002). Bu nedenle kök gelişimi tamamlanmayan genç daimi dişlerde vital pulpa dokusunu koruyarak yapılan tedaviler önem kazanmaktadır. İmmatür dişlerde apeksogenezin sağlanması için pulpa önemli rol üstlenmektedir. Çürük, travmatik yaralanma veya başka nedenlerden etkilenmiş dişlerdeki pulpanın sağlığının korunması için vital pulpa tedavileri uygulanmaktadır (AAPD, 2016).
Vital pulpa tedavileri koruyucu liner uygulaması, direkt pulpa kaplaması, indirekt pulpa kaplaması, parsiyel ve total pulpotomiyi kapsamaktadır (AAPD, 2016). Tedavi öncesinde klinik ve radyografik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır (SED, 1996).
Pulpal sağlığı ve periapikal dokuların patolojilerini değerlendirmek için radyograflar tek başına yeterli olmamakta ve klinik bulgular ile birlikte değerlendirilmelidir (Mass ve Zilberman 2011).
Parsiyel pulpotomi, direkt pulpa kaplamasıyla karşılaştırıldığında enfekte pulpa dokusu bir miktar kaldırıldığı için tedavinin başarı oranı daha yüksektir (Kiatwateeratana, ark. 2009). Aynı zamanda parsiyel pulpotomi, hücreden zengin koronal pulpa dokusunu koruduğu ve servikal bölgede fizyolojik dentin birikimini arttırdığı için de total pulpotomiden daha avantajlıdır (Barrieshi-Nusair ve Qudeimat 2006).
Tez çalışmamızda derin dentin çürüklü immatür daimi molar dişlerde MTA ve biyostimülasyon özelliğinden faydalanmak için Er,Cr:YSGG lazer ile MTA’nın birlikte kullanımının karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Çalışmamızda Er,Cr:YSGG lazerin parsiyel pulpotomi tedavisinde MTA kullanımına ilave başarı sağlayıp sağlamadığı incelenmiştir. Ayrıca yapılan literatür incelemelerinde süt ve daimi dişlerde Er,Cr:YSGG lazer kullanılarak yapılan direkt pulpa kaplaması tedavisi bulunmasına karşın, derin dentin çürüklü immatür daimi
molar dişlerde yapılan parsiyel pulpotomi tedavisi bulunmamaktadır. Bununla birlikte parsiyel pulpotomi tedavisinde MTA kullanımı altın standart olarak kabul edilmektedir, ancak MTA ile birlikte Er,Cr:YSGG lazerin kullanıldığı bir çalışmaya rastlanmamıştır.
Tez çalışmamızda Er,Cr:YSGG Lazer+MTA ve sadece MTA ile yapılan parsiyel pulpotomi tedavilerinin klinik ve radyografik başarısının karşılaştırmalı olarak incelenmesi amaçlanmıştır. Bu amaca yönelik aşağıdaki hipotez test edilmiştir:
• Derin dentin çürüklü immatür daimi molar dişlerde Er,Cr:YSGG Lazer+MTA ile yapılan parsiyel pulpotomi tedavisi, tek başına MTA ile yapılan tedaviden daha başarılıdır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Pulpanın Yapısı
Dentin-pulpa kompleksinin bir parçası olarak görev yapmakta olan pulpa dokusu; kan, lenf damarları ve sinir lifleri içermektedir (Nicholson 1996, Nakashima ve Akamine 2005). Pulpa dokusu, odontoblastların varlığı ile karakterize mineralize doku ile çevrilmiş özel bir mezenşimal dokudur (Nor 2006) ve %25’i organik komponent, %75’i ise sudan oluşmaktadır (Nicholson 1996). Kollajen fibriller içeren pulpa; %90’ı su, %10’u glikoprotein, mukopolisakkaritler ve diğer proteinlerden oluşan ara madde içermektedir (Alaçam 2000). Mekanik, kimyasal, termal ve mikrobiyal irritanlar diş pulpasına zarar verdiğinde vasküler, lenfatik ve lokal doku reaksiyonlarını içeren inflamatuar yanıtları aktive etmektedir (Bjorndal ve Mjor 2001). Pulpa dört tabakadan oluşmaktadır; bunlar dıştan içe doğru odontoblast tabakası (dentinoblast), hücreden fakir tabaka (subodontoblastik bölge, Weil tabakası), hücreden zengin tabaka ve santral bölge (pulpa merkezi) olarak sıralanmıştır.
2.2. Pulpanın Tabakaları
2.2.1. Odontoblast Tabakası
Pulpanın en dışında bulunan ve predentinin altında yer alan bu tabaka, odontoblast hücrelerinin gövdelerinden ve sinir liflerinden oluşmaktadır (Fox ve Heeley 1980, Pashley ve Liewehr 2006, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013).
2.2.2. Hücreden Fakir Tabaka
Odontoblast tabakasının altında yer alan bu tabakada kapiller damar, miyelinsiz sinir lifleri, fibroblastların sitoplazmik uzantıları bulunmaktadır ve yaklaşık 40 µm genişliğinde hücre içermeyen bir yapıdır (Camp ve Fuks 2006, Pashley ve Liewehr 2006). Bu tabakadaki sinir lifleri dentin tübülleri içine kadar uzanarak, burada sonlanım göstermektedir. Bu tabaka hızlı dentin sentezleyen genç pulpalarda ve
tamir dentini sentezleyen yaşlı pulpalarda görülmez (Pashley ve Liewehr 2006, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013).
2.2.3. Hücreden Zengin Tabaka
Bu tabaka, çok sayıda fibroblast, ayrıca makrofaj, lenfosit, dentritik hücre, diferansiye olmamış mezenşimal hücre içermektedir. Odontoblastlarda meydana gelen hasar sonucu diferansiye olmamış mezenşimal hücreler çoğalarak yeni odontoblastların oluşmasını sağlamaktadır (Kim, ark. 1983, Murray, ark. 2000, Pashley ve Liewehr 2006, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013).
2.2.4. Pulpa Merkezi
Pulpa dokusunun en iç tabakası olan bu tabaka büyük kan damarları ve sinirler içermektedir (Pashley ve Liewehr 2006).
2.3. Pulpanın Hücreleri
2.3.1. Odontoblastlar
Pulpanın yüksek derecede diferansiyasyon gösteren hücreleri olmakla beraber, odontoblastlar dentin pulpa kompleksinin en önemli hücrelerinden biri olarak rol oynamaktadır. Bu hücrelerin ana fonksiyonu dentin formasyonunun oluşmasını sağlamaktır. Boyutları ve şekilleri lokalizasyonlarına göre değişmektedir. Kron pulpasında uzun silindir şeklinde bulunmakta (Marion, ark. 1991), servikalde ve kökün orta bölümünde daha kübik şekil göstermekte iken, apikal kısımda yassılaşarak fibroblastlara benzer bir görüntü oluşturmaktadır (Avery 1992, Özgür 2015). Komşu odontoblastlar arasında bağlantıyı sağlayan desmozomlar, neksus (gap junction) ve sıkı bağlantı (tight junction) bulunmaktadır (Goldberg, ark. 2002).
Odontoblastlar, pulpanın koronal bölümünde düzgün dentin kanalları oluşturarak regular dentini meydana getirirken, apikal bölümde ise daha az tübüler ve daha fazla amorf dentin oluşturmaktadır (Alaçam 2000). Bu hücreler hücre gövdesi ve uzantısı olmak üzere 2 ayrı komponentten oluşmaktadır. Sentezleme ve salgı bölümü olan hücre gövdesi, mineralize olmamış dentin matriksinin hemen altında yer almaktadır.
Odontoblastlar; kollajen, proteoglikan, dentin sialoproteini, fosfoforin sentezlemekte, ayrıca asit fosfataz ve alkalen fosfataz enzimlerini de salgılamaktadır (Linde 1985, Goldberg ve Takagi 1993, Sumikawa, ark. 1999). Odontoblastların uzantı kısmı ise tübül içinde predentin ve dentin içine uzanmaktadır (Trowbridge, ark. 2002, Özgür 2015). Kök gelişimi tamamlandığında aktifliğini kaybeden odontoblastların boylarında kısalma ve organellerinin sayısında azalma gözlenmektedir (Marion, ark.
1991).
2.3.2. Odontoblastik Uzantı
Odontoblastik uzantılar, peritübüler dentin yapımında rol almakta ve etrafında çok sayıda dentin tübülleri bulunmaktadır (Özçobanoğlu ve Durutürk 2013).
Odontoblastik uzantılar yan dallar aracılığıyla birbirleriyle bağlanarak hücreler arasındaki iletişimi sağlamakta, ayrıca çürük sonucunda meydana gelen asitlerin yayılımını hızlandırarak dentin üzerindeki etkilediği bölgelerin artmasına olanak sağlamaktadır (Smulson ve Sieraski 1989, Pashley ve Liewehr 2006, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013). Odontoblastik uzantılar ile dentin tübüllerinin duvarları arasında kalan alan periodontoblastik alan olarak tanımlanmaktadır (Mjör, ark. 2002, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013). Periodontoblastik tabakanın içerisinde bulunan tübül sıvısında meydana gelen hareketler sinir liflerinde impulslar oluşturmaktadır (Matthews ve Vongsavan 1994).
2.3.3. Fibroblastlar
Vücudun başka bölgelerinde de bulunan bağ dokusu ile benzer olarak pulpadaki ana işlevi üstlenen hücrelerdir. Hücre içi matriks yapımından sorumlu olan fibroblastlar, tip 1, tip 3 kollajen, proteoglikan, fibronektin ve glikozaminoglikanları sentezlemektedir (Özçobanoğlu ve Durutürk 2013). Genç pulpalarda fibroblastlar kollagen liflerden daha fazladır (Trowbridge 1981, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013).
En fazla hücreden zengin tabaka içinde görülmektedir. Fibroblastlar fusiform veya yıldızsı olarak değişik şekillerde bulunmaktadır. Bu hücreler mezenşim kökenlidir.
Süt dişlerindeki fibroblastların, fizyolojik rezorbsiyon başlayana kadar daimi dişlerle benzer özellikler gösterdiği gözlenmektedir (Dard, ark. 1989).
2.3.4. Farklılaşmamış Mezenşim Hücreler
Bu hücreler, hücreden zengin tabakada ve pulpa merkezindeki kan damarları boyunca görülmektedir. Farklılaşmamış mezenşim hücreler gereken durumlarda farklı hücre tiplerine diferansiye olabilme yeteneğine sahiptir. Fibroblast ve odontoblastlara dönüşebilmekle beraber, inflamatuar olaylar esnasında rezorbsiyon yapan hücrelere yani osteoklast, odontoklast veya dentinoklastlara dönüşebilmektedir (Okiji 2002).
2.3.5. Makrofajlar
Bu hücreler kan dolaşımı yoluyla pulpaya gelerek fagositoz ve endositozda görev almaktadır (Greeley 1981). Monosit ve lenfositlerden farklılaşarak oluşmaktadırlar. İnflamatuvar olaylar sonucunda aktifleşerek IL-1 (interlökin-1), TNF (tümör nekrotize edici faktör) ve bazı büyüme faktörlerini sentezlemektedirler (Pashley ve Liewehr 2006, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013).
2.3.6. Dentritik Hücreler
Antijen sunucu görev yapan bu hücrelerin bir bölümü, odontoblastik tabakanın yakınında bulunmakta ve uzantıları dentin tübüllerinin içerisine girmekte, diğer bölümü ise pulpanın orta bölgelerinde yer almaktadır (Sakurai, ark. 1999).
2.3.7. Lenfositler
Sağlıklı pulpada ağırlıklı olarak T lenfositleri bulunurken, B lenfositler az sayıda bulunmaktadır (Hahn, ark. 1989, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013, Rapp, ark. 1977).
2.4. Pulpanın İnnervasyonu ve Vaskülarizasyonu
Nervus Trigeminus’un dallarının apikal foramenden girmesiyle sağlanmaktadır.
Pulpada miyelinli A lifi ve miyelinsiz C lifi bulunmaktadır (Pashley ve Liewehr 2006). Bu sinir lifleri somatik afferent liflerden oluşmaktadır ve ağrı iletimini sağlamaktadır. Pulpadaki sinir uçları kan damarları üzerinde sonlanarak kan akımının düzenlenmesini sağlamaktadır (Byers ve Taylor 1993, Mjor, ark. 2001). Kan damarları ile beraber apikal foramenden giren sinir lifleri koronal pulpada hücreden zengin tabakanın altında Raschkow pleksusunu oluştururlar. Bu pleksusun gelişiminin tamamlanması kök gelişiminin tamamlanmasıyla doğru orantılı olmaktadır (Pashley ve Liewehr 2006). Sinir liflerinin bir kısmı dentin tübüllerinin içerisine kadar uzanmaktadır. Daimi dişlerdeki miyelinli sinir liflerinin süt dişlerine göre daha fazla bulunması bu dişlerdeki duyarlılığın artması ile sonuçlanmaktadır (Avery 1971, Rodd ve Boissonade 2001, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013).
Odontoblastlar fibroblastlar tarafından sentezlenen pulpa kollajenleri Tip 1 ve Tip 3 kollajenden oluşmaktadır (Smulson ve Sieraski 1989). Kollateral dolaşıma sahip olmayan pulpanın damarsal yapısı arteriol ve venül seviyesindedir. Venüller çap olarak arteriollerden daha geniştir (Trowbridge 1981, Pashley ve Liewehr 2006, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013). Arterioller koronal pulpaya ulaştıklarında subodontoblastik alanda kapiller ağ oluşturmaktadır (Rapp 1992). Pulpaya gelen kan, kapiller ağdan postkapiller venüllere ve daha büyük venüllere uğrayarak apikal foramenden çıkmaktadır. Koronal pulpadaki kan akımı, kök pulpasındaki kan akımının yaklaşık iki katı olmakla beraber, pulpa boynuzlarındaki kan akımının diğer alanlar ile karşılaştırıldığında daha fazla olduğu tespit edilmiştir (Meyer ve Path 1979, Kim, ark. 1983, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013). Kapiller damar duvarlarında bulunan boşlukların, bu damarların komşuluğundaki odontoblastlar arasındaki madde alışverişini kolaylaştırarak pulpadaki travmatik olaylarda önemli görev üstlendiği gözlenmiştir (Mjor, ark. 2001, Pashley ve Liewehr 2006, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013, Rapp, ark. 1977). Kron ve kök pulpasındaki arterioller ve venüller arteriovenöz anastomozlar oluşturmaktadır. Arteriyovenöz anastomozlar pulpal dolaşımı sağlayarak, mikrodolaşımın hasar gördüğü durumlarda bu bölgedeki
tromboz ve kanamayı önlemek için kan akımınını azalttığı düşünülmektedir (Pashley ve Liewehr 2006). Daimi dişlerin damarsal yapıları ile kök rezorbsiyonu başlamayan süt dişlerinin damarsal yapıları arasında fark bulunmamakla beraber, kök rezorbsiyonu ileri seviyedeki dişlerde arteriovenöz anastomozların varlığından söz edilememektedir (Fox ve Heeley 1980, Rapp 1992, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013).
Pulpadaki kan akımı o bölgedeki damar sistemi içinde dengelenerek, total kan hacminde değişiklik oluşmamaktadır (Trowbridge 1981). Yapılan incelemeler sonucunda sağlıklı pulpadaki intravasküler basınç arteriollerde 43 mmHg, kapiller damarlarda 35 mmHg, venüllerde ise 19 mmHg olarak tespit edilmiştir (Suda ve Ikeda 2002, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013). Pulpadaki kan akımının regülasyonunda sempatik lifler, parasempatik lifler ve afferent lifler rol oynamaktadır. Anestezik solüsyonlar tarafından azaltılan pulpadaki bazı nöropeptitler şunlardır: duyu sinirlerindeki kalsitonin gen ilişkili peptit (CGRP), P maddesi (SP), nöropeptit Y, nörokinin A (NKA), vazoaktif intestinal polipeptit (VIP) (Olgart, ark. 1977, Trantor, ark. 1995). Pulpadaki arteriol ve venüllerin duvarlarındaki düz kaslar miyelinsiz sempatik lifler ile uyarıldığında bu liflerden norepinefrin, nöropeptit Y ve adenozin trifosfat (ATP) gibi vazokonstrüksiyona neden olan nörotransmitterler salınarak pulpal kan akımını azaltmaktadır. Epinefrin içeren lokal anestezik ajanlar ve elektriksel etkenler bu mekanizma ile vazokonstrüksiyon oluşturmaktadır (Kim 1990, Suda ve Ikeda 2002, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013). Pulpadaki damarlarda vazodilatasyon ise parasempatik liflerden salgılanan asetilkolin ve VIP ile meydana gelmektedir (Bernick ve Nedelman 1975, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013). Adrenalin enjeksiyonu ile pulpal kan akımı azalmakta ve sinirsel aktivite de yavaşlamaktadır. Kan akımının 10 dakikadan fazla bir süre durması sonucunda hızlı iletim yapan A lifleri fonksiyonlarını kaybederken, daha az duyarlı olan C lifleri işlevlerini daha uzun süre devam ettirebilmektedir (Kim 1990). Pulpanın lenfatik dolaşımı apikal foramenden çıkarak bölgesel lenf nodlarına drene olmaktadır (Torneck ve Torabinejad 2002, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013).
Pulpa dokusunun hücresel içeriğinin az olması O2 tüketiminin az olmasına neden olmuştur. Pulpal metabolizma merkezde düşük iken odontoblast tabakasında yüksek bulunmuştur. Dentin yapımı esnasında metabolizma hızında artış gözlenmektedir.
Pulpa dokusu gerekli durumlarda fosfoglukonat kullanarak enerji üretebilmektedir
(Fisher ve Walters 1968). Adrenalinli lokal anestezik kullanımı sonrası meydana gelen kan akımının azalması sonucunda pulpanın fonksiyonlarını devam ettirebilmesi buna bağlanmaktadır. Restoratif materyallerden çinko oksit öjenol, öjenol, kalsiyum hidroksit ve amalgamın pulpanın metabolik düzenini değiştirerek oksijen tüketimini bozduğu gösterilmiştir (Fisher, ark. 1957, Özçobanoğlu ve Durutürk 2013).
2.5. Pulpa ve Periapikal Doku Hastalıkları
Sağlıklı pulpa, elektriksel ve ısısal uyaranlara düşük veya orta şiddette geçici bir cevap verirken uyaran ortadan kaldırıldığında cevap da ortadan kalkmaktadır. Klinik olarak perküsyon ve palpasyon hassasiyeti bulunmazken, radyografik olarak periodontal aralığın genişliği ve lamina duranın bütünlüğü normal sınırlarda izlenmektedir. Bakteriler, travma, hatalı diş hekimliği uygulamaları, kimyasal maddeler, idiopatik faktörler; pulpa dokusunda zararlı etkenler oluşturan faktörlerdendir (Kamburoğlu 2002).
Pulpa hastalıkları reversibl pulpitis, irreversibl pulpitis, ülseratif pulpitis, hiperplastik pulpitis olarak sınıflandırılmaktadır.
2.5.1. Reversible Pulpitis
Dentin hipersensitivitesinden başlayarak pulpada inflamatuar reaksiyonların görülmeye başladığı sürece kadar olan kısımdaki hastalıktır (Şimşek ve Bulut 2013).
Reversible pulpitiste ağrı kendiliğinden meydan gelmemektedir, dışardan herhangi bir uyaran gelene kadar diş semptom göstermemektedir. Pulpanın semptomları etken ortadan kaldırıldığında gerilemektedir. Radyografik olarak periodontal ligamanet normal olarak izlenirken, klinik olarak perküsyon hassasiyeti gözlenmemektedir.
Dentin hipersensitivitesi ve pulpa hiperemisi olarak iki şekilde ortaya çıkabilmektedir (Alaçam 2000, Kamburoğlu 2002). Dentin hipersensitivitesi dentin tübüllerinin ağızlarının açılması ile uyarıların iletilmesi durumunda gözlenmekte ayrıca pulpadaki uzun süreli lokal inflamasyon ve kan akımının artması ile ağrı eşiğinin düşmesi sonucunda meydana gelebilmektedir. Pulpal hiperemide, pulpadaki
kanlanmanın artması sonucunda pulpa içindeki basınç artmakta ve hastanın ağrı eşiği düşmektedir (Bayırlı 1996, Alaçam 2000, Kamburoğlu 2002).
2.5.2. İrreversible Pulpitis
Genellikle reversibl pulpitisin ilerlemesi sonucunda meydana gelen, etken ortadan kaldırılsa bile iltihabın devam ettiği bir durumdur. Etiyolojik faktörleri reversibl pulpitis ile aynıdır. Bu hastalık mevcut asemptomatik ve kronik iltihaplı bir pulpanın akut alevlenmesinden de kaynaklanabilmektedir. Bu dişler uzun süre asemptomatik durumda kalabilmektedir ancak yapılan operatif işlemler ile eksudatif reaksiyon başlayabilmekte veya nekroz görülebilmektedir (Towbridge 1984, Kamburoğlu 2002). Klinik olarak, iltihap arttıkça semptomlar da artar. Ağrı sürekli veya aralıklı olarak gözlenebilmektedir. İrreversibl pulpitiste çoğunlukla yaygın ve uyaran ortadan kalksa bile devam eden ağrı görülmektedir. Bu ağrının lokalizasyonunun perküsyon hassasiyeti olmadan belirlenememesi pulpada sadece ağrı reseptörlerinin mevcut olmasından kaynaklanmaktadır. Ağrının lokalize edilebilmesi için enfeksiyonun ağrı ve basınç reseptörlerinin bulunduğu apikal bölgeye ulaşması gerekmektedir (Kamburoğlu 2002). Akut pulpitis, yansıyan ağrı şeklinde görülebilmektedir (Kamburoğlu 2002, Alaçam 2000).
İltihap henüz periapikal dokulara yayılım göstermediğinden perküsyon ve palpasyon hassasiyeti bulunmamakta, radyografik olarak ise derin bir çürük veya restorasyon varlığı ile karakterize olmakla beraber periapikal dokular normal sınırlar içerisinde görülmektedir (Weine 1996, Alaçam 2012).
2.5.3. Asemptomatik İrreversibl Pulpitis
Bu hastalığın semptom göstermemesinin nedeni dişlerde meydana gelen iltihabi eksudanın kendine kaçış yolu bulmasından kaynaklanmaktadır.
2.5.3.1. Ülseratif Pulpitis
Çürükle ekspoze pulpanın ekspoze olduğu bölgede apse (ülser) meydana gelerek bu bölgenin granülasyon dokusuyla çevrelendiği kronik iltihaptır (Şimşek ve Bulut 2013). Bu ülser alanı, altındaki pulpa dokusunun dejeneresyonunu geciktirmektedir (Kamburoğlu 2002). Klinik muayenede pulpanın açık olduğu görülürken, radyografik muayenede periapikal dokular sağlıklıdır. Pulpanın histopatolojik durumu değerlendirildiğinde yüzeyde nekroz tabakası, bunun altında yoğun lökosit birikimi bulunmakta, daha alt tabakada ise kollajen ve fibroblastlar çoğalarak doku hasarına karşı koymaya devam etmektedir (Kamburoğlu 2002). Ülser tabakası bütünlüğünü uzun süre devam ettiremediği için enfeksiyon pulpa içine doğru yayılım göstermektedir (Bayırlı 1991, Kamburoğlu 2002). Ülseratif pulpitiste yeterli drenaj sağlandığı için genellikle ağrı oluşmaz ancak gıda artıkları veya granülamatöz dokular ile drenaj kesilirse ağrı semptomları oluşabilmektedir (Alaçam 2000, Beer, ark. 2000, Cohen ve Burns 2002, Kamburoğlu 2002).
2.5.3.2. Hiperplastik Pulpitis
Ülseratif pulpitisi bulunan genç pulpanın granülasyon dokusunun geniş çürük kavitesine doğru ilerlemesi ile karakterizedir. Oluşan polip sıklıkla oral mukozanın skuamöz, epitel hücreleri ile kaplıdır. Hiperplastik pulpitis, pulpa dokusunun yüksek dirence sahip olduğu gençlerde ve çocuklarda görülmektedir (Weine 1996, Alaçam 2012, Şimşek ve Bulut 2013). Genellikle asemptomatiktir ancak çiğneme esnasında basınçtan dolayı ağrı oluşabilmektedir. Klinik olarak kırmızı karnabahar görünümündedir. Sond ile muayenede pulpadan daha az gingival dokudan daha fazla kanamaktadır. Radyografik olarak periapikal dokular normaldir. Ayırıcı teşhisi dişeti polibi ile yapılmaktadır (Kamburoğlu 2002).
2.5.4. Semtomatik Apikal Periodontitis (Akut Apikal Periodontitis)
Apikal periodontitis, pulpa dokusu tamamen nekroz olduğunda meydana gelen periodontal ligamentin lokalize inflamasyonudur (Şimşek ve Bulut 2013). Pulpadaki
iltihabi ajanlar, nekrotik pulpadaki bakteriler, irrigasyon veya dezenfeksiyon için kullanılan kimyasal ajanlar, kanal dolgu maddelerinin bu bölgeye taşması, yüksek yapılmış restorasyonlar bu hastalığa neden olabilmektedir. Perküsyon hassasiyeti görülmektedir. Akut apikal periodontitis akut inflamasyonun karakteristik özelliklerini göstermektedir (Kamburoğlu 2002).
2.5.5. Asemptomatik Apikal Periodontitis (Kronik Apikal Periodontitis)
Semptomatik apikal periodontitisin ilerlemesi veya kök kanalındaki irritan faktörlerin kaldırılmaması sonucunda meydana gelebilmektedir. Konak irritan faktörlere karşı adaptasyon geliştirmiştir (Şimşek ve Bulut 2013). Kronik apikal periodontitis, radyografik incelemede apikal radyolüsensi gözlenmesi ile karakterize bir durumdur (Kamburoğlu 2002). Ayırıcı teşhiste, kronik apikal apse, kist, osteofibrozis ve sementomanın başlangıç safhası göz önünde bulundurulmalıdır (Besner, ark. 1994, Bayırlı 1996, Alaçam 2000, Cohen ve Burns 2002, Kamburoğlu 2002). Bu hastalık; kök kanal tedavisi sonrasında apikal bölgenin iyileşmesi, fistül içeren intra veya ekstraoral apse veya şiddetli selülit oluşumu ile sonuçlanabilmektedir (Hagreaves ve Cohen 2011, Şimşek ve Bulut 2013).
2.6. Apikal Apseler
2.6.1. Akut Apikal Apse (Akut Dentoalveoler Apse, Semptomatik Apikal Apse)
Travma, bakteriler, kimyasal veya mekanik etkenler sonucunda meydana gelen pulpa nekrozunun periapikal bölgedeki kemiğe ve periodontal ligamente ilerlemesidir (Kamburoğlu 2002). Periapikal bölgedeki iltihap kök kanalı, periodontal aralık veya çene kemikleri yoluyla drenaj gösterdiği taktirde hastanın ağrısı azalmaktadır (Kamburoğlu 2002). Klinik olarak fistül ağzı görülebilmektedir ancak kök kanalındaki enfeksiyon tedavi edildiği taktirde bu doku granülasyon dokusu ile yer değiştirmektedir (Bayırlı 1996, Cohen ve Burns 2002, Kamburoğlu 2002). Genellikle ilgili dişte perküsyon ve palpasyon hassasiyeti görülmektedir.
Radyografik olarak ise belirgin bir görüntü olmamasına rağmen subakut aşamada, kök ucunda geniş ve koyu radyolusent bir alan mevcuttur (Alaçam 2000, Beer, ark.
2000, Kamburoğlu 2002). Ayırıcı tanıda semptomatik irreversibl pulpitis ve periodontal apse göz önünde bulundurulmalıdır.
2.6.2. Kronik Apikal Apse (Süpüratif Apikal Periodontitis, Asemptomatik Apikal Apse)
Kronik apikal periodontitisin ilerlemesi, akut apikal apsenin fistül yoluyla kronikleşmesi, travma görmüş dişlerde kronik apikal periodontitisin ilerlemesi veya iyi yapılmamış bir kanal tedavisinin ardından meydana gelebilmektedir (Cohen ve Burns 2002, Kamburoğlu 2002). Klinik olarak fistül veya dişte renk değişikliği gözlenebilmektedir. Radyografik olarak kök ucunda lezyon görülmektedir ayırıcı tanıda ise kronik apikal periodontitis veya kist düşünülmelidir. Fistül ağzından guta- perka yerleştirilerek radyograf alınarak ilgili diş teşhis edilebilmektedir.
2.7. Pulpa Nekrozu
Pulpa dokusunun akut, kronik iltihabı, kimyasal etkenler veya travma sonucunda dolaşımın aniden kesilmesi sonucunda oluşmaktadır. Enfeksiyon ajanları likefaksiyon nekrozu oluştururken, kan akımının kesilmesi iskemi ve kuagülasyon nekrozu oluşmasına sebep olmaktadır (Bayırlı 1996, Kamburoğlu 2002, Şimşek ve Bulut 2013). Pulpa dokusunda yayılım miktarına göre nekroz parsiyel veya total olabilmektedir (Beer, ark. 2000, Kamburoğlu 2002). Pulpadaki kan akımı kesilse bile hücreler metabolizmalarını azaltarak 4-5 gün fonksiyonlarına devam edebilmektedir (Şimşek ve Bulut 2013). Kan akımının azalması durumunda dokudaki hücresel madde kaybı fazla olduğu halde pulpanın genel yapısı uzun süre korunabilmektedir (Tronstad 2009, Şimşek ve Bulut 2013).
Pulpada meydana gelen nekrotik ürünler, periapikal dokular için irritan özellik göstermekte ve bakteriler bulunmasa bile apse oluşumu meydana gelebilmektedir (Beer, ark. 2000, Kamburoğlu 2002). Klinik olarak, dişte herhangi bir ağrı
gözlenmemektedir ancak travma ve nekroz görülmesi durumunda pulpadaki kan damarlarında çatlama görülmekte ve sızan kan dentin tübüllerine girerek dişte renklenme yapabilmektedir. Bu renk hemoglobinin parçalanması ile oluşabilmektedir. İltihap dişin apeksine ilerlemediği sürece perküsyon, palpasyon, mobilite ve şişlik gibi klinik bulgular gözlenmemektedir.
2.8. Gangren
Enfekte pulpanın iltihabi olaylar nedeniyle canlılığını kaybetmesi veya önceden canlılığını kaybetmiş pulpanın sonradan enfekte olması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bol miktarda seröz eksuda içeren gangren tipi yaş gangren, kan dolaşımındaki yetersizlik nedeniyle meydana gelen gangren kuru gangrendir (Bayırlı 1996, Kamburoğlu 2002). Klinik olarak, total gangrende ağrı gözlenmezken elektrikli pulpa testlerine yanıt alınamamaktadır. Genellikle çok köklü dişlerde görülen parsiyel gangrende, ilgili dişte hassasiyet gözlenmektedir (Kamburoğlu 2002). Klinik olarak ilgili dişte gangren kokusu bulunmaktadır, radyografik olarak incelendiğinde geniş pulpa boşluğu gözlenmektedir. Total gangrende periapikal bölge ilk aşamalarda sağlıklı görülmekte iken sonraki aşamalarda lezyon izlenebilmektedir. Parsiyel gangrende periapikal dokular sağlıklı olarak izlenmektedir (Bayırlı 1991, Besner, ark. 1994, Stock, ark. 1995, Alaçam 2000, Beer, ark. 2000, Cohen ve Burns 2002, Kamburoğlu 2002).
2.9. İnternal Rezorbsiyon
Travma veya kronik iltihabi olaylar sonucunda dentinde harabiyete neden olan radyografik muayene esnasında teşhis edilen semptom göstermeyen bir patolojidir.
Klinik olarak, mineden kırmızı granülasyon dokusunun yansıması sonucunda pink spot olarak adlandırılmaktadır (Kamburoğlu 2002). Bu rezorbsiyon alanı kanal içinde sınırlı kalırsa ilgili diş pulpa testlerine normal yanıt vermektedir (Alaçam 2000, Cohen ve Burns 2002, Kamburoğlu 2002). Bu dişler genellikle asemptomatiktir ancak rezorbsiyon ilerleyerek perforasyon meydana gelirse ağrı gözlenebilmektedir.
Radyografik muayenede, pulpa içinde genellikle düzgün yuvarlak bazı durumlarda ise yaygın radyolüsent bir alan olarak izlenmektedir (Kamburoğlu 2002).
2.10. Kanal Kalsifikasyonu
Pulpanın değişik bölgelerinde nekroz oluşması sonucunda o bölgede kalsifikasyonlar meydana gelmektedir. Sıklıkla radyografik muayene esnasında tespit edilmektedir. Bu dişlerde, elektriksel ve termal stimuluslara sağlıklı dişlerden daha geç yanıt alınmaktadır (Mumford ve Jendynakiewicz 1988, Cohen ve Burns 2002, Kamburoğlu 2002).
2.11. Süt ve Daimi Dişlerde Vital Pulpa Tedavileri
Pulpa tedavileri; çürük, travmatik yaralanma veya başka sebeplerden dolayı etkilenmiş dişlerin pulpasının vitalitesini devam ettirerek, dişlerin ve destekleyen dokuların bütünlüğünü ve sağlığını korumak amacıyla uygulanmaktadır (AAPD, 2016). İmmatür daimi dişlerde apeksogenezisin sağlanması için pulpa, çok önemli rol oynamaktadır (AAPD, 2016). Daimi dişlerin uzun süre ağızda kalması için uygun kron-kök oranına ve kökün normal fonksiyonlara dayanacak kadar kalın dentin duvarlarına sahip olması gerekmektedir (AAPD, 2016). Bu yüzden genç daimi dentisyonda yapılan tedavilerin temel hedefi pulpanın korunmasıdır (Fuks 2013).
Pulpa tedavilerinin tipi, endikasyonları ve hedefleri pulpanın vital veya devital olup olmamasına ve klinik teşhise bağlı olarak sağlıklı pulpa, reversibl pulpitis, semptomatik veya asemptomatik irreversibl pulpitis veya nekrotik pulpaya sahip dişlerde değişiklik göstermektedir (GET, 2003). Klinik teşhis (SED, 1996) için aşağıdaki basamaklar takip edilmelidir:
Ø Kapsamlı tıbbi anamnez,
Ø Geçmişteki ve şu andaki dental hikayesi, yapılan tedaviler, başlıca şikayeti ve mevcut semptomlarının gözden geçirilmesi,
Ø Mevcut semptomlar, başlıca şikayetler ile ilişkili bölgelerin değerlendirilebilmesi için hasta ve velisine ağrının lokalizasyonu, ağrının
şiddeti, süresi, kendiliğinden başlayıp başlamadığı, ağrıya sebep olan etkenler ile ilgili sorular sorulması,
Ø İntraoral yumuşak ve sert dokunun değerlendirilmesiyle birlikte ekstraoral değerlendirme yapılması,
Ø Elde edilebiliyorsa dişin nekroz veya pulpitis olduğunu saptamaya yönelik radyograflarla ilgili dişin furkasyonu, periapikal bölgesi ve çevreleyen kemik dokusunun incelenmesi,
Ø Palpasyon, perküsyon ve mobilite gibi klinik testlerin uygulanması (McDonald 2011, Fuks 2013).
Daimi dişlerde elektrikli pulpa testleri ve termal testler teşhis için yardımcı olabilmektedir (SED, 1996). Dişteki irreversibl pulpitis veya nekrozun klinik olarak teşhis edilebilmesi için spontan ağrı hikayesi, fistül, gingivitis veya periodontitisten kaynaklanmayan yumuşak doku iltihabı, travma veya eksfoliasyon ile ilişkili olmayan aşırı mobilite, apikal/furkasyon bölgesindeki radyolüsensi veya internal/eksternal rezorbsiyon göstermesi gerekmektedir (AAPD, 2016). Bu dişler devital pulpa tedavilerine adaydır (Coll ve Sadrian 1996, Camp ve Fuks 2011).
Analjezik alındığında, uyaran ortadan kaldırıldığında kısa sürede geçen, diş fırçalamayla azalan ve irreversibl pulpitisin belirti ve semptomlarını göstermeyen dişlere reversibl pulpitis tanısı konarak vital pulpa tedavileri uygulanmaktadır (AAPD, 2016). Pulpal tedavi gerektiren sağlıklı pulpalı dişlere veya reversibl pulpitisli dişlere vital pulpa prosedürleriyle tedavi uygulanması gerekmektedir (Farooq, ark. 2000, Murray, ark. 2001, Fuks 2002, Vij, ark. 2004).
Hastayla ilgili tüm teşhis bilgileri ve tedavi takibi hasta kayıtlarında belgelenmelidir (AAPD, 2016). Planlanan herhangi bir tedavide aşağıdakilerin dikkate alınması gerekmektedir:
Ø Hastanın medikal hikayesi
Ø Çocuğun büyüme gelişim dönemi ve diş gelişim seviyesi Ø Alternatif pulpa tedavileri
Ø Dişin restore edilebilme durumu
Tedavi uygulanacak dişte yeterli kemik desteği yoksa, geride kalan diş yapısı restore edilemeyecekse veya patolojik kök rezorbsiyonu mevcut ise dişin çekimi düşünülmelidir (Coll ve Sadrian 1996, Camp ve Fuks 2011, Fuks 2013).
Bütün pulpa tedavilerinde, tedavi alanındaki bakteriyel kontaminasyonu en aza indirmek için rubber dam ile etkili bir izolasyon sağlamak gerekmektedir (AAPD, 2016). Pulpa tedavisi uygulanan dişlerin ve destek yapılarının klinik ve radyolojik olarak takip edilmeleri gerekmektedir (AAPD, 2016). Postoperatif klinik değerlendirme genellikle 6 ayda bir geniş kapsamlı olarak yapılmalıdır (AAPD, 2016). Süt dişlerinde uygulanan pulpotomilerde tedavinin başarı oranı zamanla azaldığı için radyografik değerlendirmenin yılda en az bir kez yapılması gerekmektedir (Holan, ark. 2005). Hastanın periyodik kapsamlı muayenesinde bitewing radyografiler yardımcı olabilmektedir (AAPD, 2016). Bitewing radyografiler interradiküler alanın görüntüsünü yeterli olarak göstermezse periapikal radyografi alınması gerekmektedir (AAPD, 2016). İmmatür daimi dişlerde yapılan pulpotomi tedavisi, klinisyenin tercihine bağlı olarak tedaviden 6 ve 12 ay sonra radyografik olarak değerlendirilmelidir (AAPD, 2016). Pulpa tedavisi uygulanan dişlerin klinik semptom ve bulgularını değerlendirebilmek için klinisyen, takip periyotlarını sıklaştırmalıdır (AAPD, 2016).
2.11.1. Süt Dişlerinde Vital Pulpa Tedavileri
Reversibl pulpitis veya sağlıklı pulpa teşhisi konmuş süt dişlerinde vital pulpa tedavisi
2.11.1.1. Koruyucu Liner
Derin kavite preparasyonlarında pulpal yüzey üzerine ince bir tabaka olarak uygulanarak, açık dentin tübüllerini örtmek ve restoratif materyal veya siman ile pulpa dokusu arasında koruyucu bariyer oluşturmak amacıyla uygulanmaktadır (AAPD, 2016). Klinisyenin tercihine bağlı olarak kalsiyum hidroksit, dentin bonding ajan ve cam iyonomer siman koruyucu astar materyali olarak kullanılabilmektedir (Weiner, ark. 1996, Itota, ark. 2006).
Endikasyonları: Sağlıklı pulpaya sahip dişlerde, çürüğün tamamı kaldırıldığında postoperatif hassasiyeti azaltmak, pulpa dokusunun iyileşmesini indüklemek ve pulpal yaralanmayı azaltmak amacıyla kavitenin derin bölgelerine koruyucu liner yerleştirilebilir (Wisithphrom, ark. 2006, de Souza Costa 2007).
Amaçları: Kavitenin derin bölgelerinde dişin vitalitesini korumak, pulpa dokusunun iyileşmesini indüklemek, tersiyer dentin oluşumunu sağlamak ve bakteriyel mikrosızıntıyı azaltmak için kullanılmaktadır (Rabchinsky ve Donly 1993, Murray, ark. 2002). Tedavi sonrasında hassasiyet, ağrı veya şişlik gibi klinik semptomlar meydana gelmemelidir (AAPD, 2016).
2.11.1.2. İndirekt Pulpa Tedavisi
Pulpal dejenerasyon bulguları ve semptomları görülmeyen, derin çürük lezyonlu dişlerde pulpaya yaklaşılan durumlarda bu tedavi prosedürü uygulanmaktadır (Fuks 2013). Pulpa ekspozundan kaçınmak için, pulpa dokusunun komşuluğundaki çürük dokusu bırakılarak biyouyumlu bir materyalle kaplanır (Buyukgural ve Cehreli 2008). Dentindeki tamir ve iyileşmeyi stimüle etmek için kalan çürük doku üzerine dentin bonding ajan (Falster, ark. 2002), rezin modifiye cam iyonomer siman (de Souza, ark. 2003, Lo, ark. 2007), kalsiyum hidroksit (Al-Zayer, ark. 2003, Pinto, ark.
2006), çinko oksit öjenol (Al-Zayer, ark. 2003) veya cam iyonomer siman (Farooq, ark. 2000, Vij, ark. 2004, Marchi, ark. 2006, Menezes, ark. 2006, Davidovich, ark.
2007) gibi radyoopak materyaller yerleştirilmektedir. Kalsiyum hidroksitin yüksek çözünürlük, zayıf tıkama özelliği, düşük sıkışma dayanımına sahip olması gibi dezavantajlarından dolayı indirekt pulpa tedavisinde kullanıldığı durumlarda bu materyalin üzerine cam iyonomer veya çinko oksit öjenol siman yerleştirilmelidir (Brannstrom 1984, Tam, ark. 1989, Pereira, ark. 1990, Lewis, ark. 1992). Cam iyonomer veya çinko oksit öjenol içerikli restoratif materyallerin, karyojenik bakteriler üzerinde inhibe edici etkileri bulunmaktadır (Loyola-Rodriguez, ark. 1994, Duque, ark. 2005). Bu tedavi uygulandıktan sonra diş, sızdırmazlık sağlayan bir materyalle restore edilmelidir (AAPD, 2016). Cam iyonomer ile yapılan geçici terapötik restorasyonlar reversibl pulpitis bulguları gösteren dişlerde çürük
lezyonlarını kontrol altına almak için kullanılabilmektedir (AAPD, 2016). Bir sonraki seansta pulpa vital ise geçici terapötik restoratif materyal kaldırılarak indirekt pulpa kaplaması uygulanır (Wambier, ark. 2007, Coll 2008). Güncel literatürler, kavite tabanında bırakılan çürüğün temizlenmesi için dolgunun tekrar kaldırılmasının gerekli olmadığını savunmaktadır (Thompson, ark. 2008, Schwendicke, ark. 2013).
Diş bakteriyel kontaminasyondan etkilenmediği sürece, pulpanın korunması için reperatif dentin oluşumunu sağlamak amacıyla çürük dokusunun bırakılması dişin prognozunu olumlu etkilemektedir (Loyola-Rodriguez, ark. 1994, Ribeiro, ark. 1999, Foley, ark. 2004, Duque, ark. 2005, Oliveira, ark. 2006, Thompson, ark. 2008, Schwendicke, ark. 2013). Uzun dönemli yapılan çalışmalarda indirekt pulpa kaplamasının pulpotomiden daha yüksek başarı oranına sahip olduğu gösterilmiştir (Farooq, ark. 2000, Falster, ark. 2002, Al-Zayer, ark. 2003, de Souza, ark. 2003, Vij, ark. 2004, Marchi, ark. 2006, Menezes, ark. 2006, Pinto, ark. 2006, Davidovich, ark.
2007, de Souza Costa 2007, Coll 2008). İndirekt pulpa kaplaması, dişin normal eksfoliasyon zamanına kadar korunmasını sağlamakla beraber reversibl pulpitis veya sağlıklı pulpa teşhisi konduğu durumlarda pulpotomiden daha uygun bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir (AAPD, 2016).
Endikasyonları: İndirekt pulpa tedavisi, sağlıklı pulpaya sahip dişlerde (Rabchinsky ve Donly 1993) veya reversibl pulpitis teşhisi konmuş ve pulpa ekspozunu önlemek amacıyla en derin çürük tabakasının kaldırılmadığı (Fuks 2002) dişlerde uygulanmaktadır. Klinik ve radyografik değerlendirme sonucunda pulpanın vital olması ve iyileşme potansiyelinin yüksek olması gerekmektedir (Fuks 2002, Vij, ark.
2004).
Amaçları: Restoratif materyal sızdırmaz özellikte olmalıdır (AAPD, 2016). Diş vitalitesini korumalıdır, uygulanan tedavi dişe zarar vermemelidir ve tedavi sonrasında hassasiyet, ağrı veya şişlik gibi semptom veya bulgular göstermemelidir (AAPD, 2016). Radyografik olarak internal, eksternal rezorbsiyon ve diğer patolojik değişiklikler göstermemelidir (AAPD, 2016).
2.11.1.3. Direkt Pulpa Kaplaması
Travmatik yaralanma sonrası veya kavite preperasyonu esnasında pulpanın toplu iğne başı kadar mekanik ekspozunda, mineral trioksit agregat (MTA) (Agamy, ark.
2004, Maroto, ark. 2005, Caicedo, ark. 2006, Tuna ve Olmez 2008) veya kalsiyum hidroksit (Kopel 1997) gibi biyouyumlu radyoopak bir materyalin ekspoze pulpa üzerine direkt olarak yerleştirilmesidir. Diş mikrosızıntıyı önleyecek bir materyalle restore edilmelidir (Farooq, ark. 2000).
Endikasyonları: Süt dişlerinde travmatik veya küçük mekanik pulpa ekspozlarında normal pulpal yanıt alındığında uygulanmaktadır (Kopel 1997, Agamy, ark. 2004, Maroto, ark. 2005, Caicedo, ark. 2006, Tuna ve Olmez 2008). Süt dişlerinde pulpanın çürükle ekspoze olduğu durumlarda direkt pulpa kaplaması önerilmemektedir (Fuks 2013).
Amaçları: Diş vitalitesini korumalıdır, tedavi sonrasında hasssasiyet, ağrı veya şişlik gibi semptom veya bulgular göstermemelidir ve uygulanan tedavi dişe zarar vermemelidir (AAPD, 2016). Radyografik olarak internal, eksternal rezorbsiyon ve diğer patolojik değişiklikler göstermemelidir (AAPD, 2016).
2.11.1.4. Pulpotomi
Çürükle veya mekanik pulpa ekspozu meydana gelen süt dişlerinin köklerinde herhangi bir patoloji görülmediği durumlarda bu tedavi uygulanmaktadır (AAPD, 2016). Koronal pulpa dokusu kaldırıldıktan sonra vital kök pulpasının üzerine uzun dönem klinik başarı sağlayan ferrik sülfat veya formokrezol içerikli Buckley solüsyonu gibi medikamentler uygulanmaktadır (Smith, ark. 2000, Burnett ve Walker 2002, Ibricevic ve Al-Jame 2003, Loh, ark. 2004, Huth, ark. 2005, Markovic, ark. 2005, Vargas ve Packham 2005). Birçok çalışmada kullanılan sodyum hipoklorit, ferrik sülfat ve formokrezol ile karşılaştırılmıştır (Vostatek, ark. 2011, Ruby, ark. 2013, Shabzendedar, ark. 2013). Kalsiyum hidroksitin kullanıldığı çalışmalarda, uzun dönemde daha az başarı oranı elde edilmiştir (Zurn ve Seale 2008). MTA, pulpotomide kullanıldığında yüksek başarı oranı gösteren güncel bir materyaldir (AAPD, 2016). Klinik araştırmalarda, MTA’nın formokrezol ve ferrik
sülfat ile benzer sonuçlar ortaya koyduğu veya daha başarılı olduğu gösterilmiştir (Fuks 2002, Farsi, ark. 2005, Holan, ark. 2005, Fuks ve Papagiannoulis 2006, Maroto, ark. 2007, Peng 2007, Sushynski, ark. 2012) ve MTA’nın gelecekte pulpotomi için en çok tercih edilen materyal olabileceği düşünülmektedir (Ng ve Messer 2008, Seale ve Glickman 2008). Pulpotomide bu materyallerin yanı sıra elektrocerrahi kullanımı da başarılı bulunmaktadır (Dean, ark. 2002). Koronal pulpa odası çinko oksit öjenol veya uygun başka bir materyal ile doldurulduktan sonra diş, mikrosızıntıyı engelleyen bir materyalle restore edilir (AAPD, 2016). Restorasyon olarak paslanmaz çelik kron kullanımının en etkin uzun vadeli başarı gösteren materyal olduğu tespit edilmiştir (AAPD, 2016). Bununla birlikte süt dişinin düşme zamanına iki yıl veya daha az zaman varsa, kalan mine yeterli destek sağlayabiliyorsa restorasyon olarak amalgam veya kompozit kullanılabilmektedir (Holan, ark. 2002, Guelmann, ark. 2005, Guelmann, ark. 2005).
Endikasyonları: Pulpotomi, travmatik yaralanma sonrası pulpa ekspozu görülen dişlerde veya çürük kaldırılma esnasında pulpa perforasyonu gözlenen ancak normal veya reversibl pulpitis teşhisi konan süt dişlerinde uygulanmaktadır (Camp ve Fuks 2011). Koronal pulpa dokusu kaldırıldıktan sonra kalan vital kök pulpasında süpürasyon, püy, nekroz veya nemli pamuk pelet ile birkaç dakika içinde kontrol altına alınamayan aşırı kanama gözlenmemesi ayrıca radyografik olarak enfeksiyon veya patolojik rezorbsiyon bulgularının görülmemesi gerekmektedir (AAPD, 2016).
Amaçları: Radiküler pulpa dokusu asemptomatik olmalıdır ayrıca diş ve çevre dokularda ağrı, şişlik, hassasiyet gibi klinik bulgu ve semptomlar görülmemeli ve bu tedavi süt dişine zarar vermemelidir (AAPD, 2016). Postoperatif radyografide patolojik eksternal kök rezorbsiyonu gözlenmemelidir ancak stabil ve kendini sınırlayan internal rezorbsiyon gözlemlenebilir (AAPD, 2016). Klinisyen internal kök rezorbsiyonunu takip etmelidir (AAPD, 2016). Etkilenen dişte enfeksiyon ve inflamasyonun klinik bulgularının görülmesi durumunda, ayrıca destekleyen kemik dokusunda kayıp veya perforasyon meydana gelmesi durumunda dişin çekilmesi gerekmektedir (Strange, ark. 2001, Thompson, ark. 2001, Huth, ark. 2005, Siqueira, ark. 2007).
2.11.2. Daimi Dişlerde Vital Pulpa Tedavileri
Reversibl pulpitis veya sağlıklı pulpa teşhisi konmuş dişler için vital pulpa tedavileri
2.11.2.1. Koruyucu Liner
Derin kavite preparasyonlarında pulpal yüzey üzerine ince bir tabaka uygulanarak, açık dentin tübüllerini örtmek ve restoratif materyal veya siman ile pulpa dokusu arasında koruyucu bariyer oluşturmak amacıyla uygulanmaktadır (AAPD, 2016). Klinisyenin tercihine bağlı olarak kalsiyum hidroksit, dentin bonding ajan ve cam iyonomer siman koruyucu astar materyali olarak kullanılabilmektedir (Weiner, ark. 1996, Itota, ark. 2006). Restorasyon ile dentin arayüzündeki bakteriyel mikrosızıntıyı en aza indirmek için liner uygulamasını takiben iyi tıkama özelliği gösteren bir restorasyon uygulanmalıdır (Rabchinsky ve Donly 1993, Murray, ark.
2002).
Endikasyonları: Koruyucu liner, sağlıklı pulpaya sahip dişlerde çürük kaldırıldığında kavitenin derin kısımlarında pulpal yaralanmayı, postoperatif hassasiyeti azaltmak ve pulpa dokusunun iyileşmesini stimüle etmek için yerleştirilmektedir (AAPD, 2016).
Amaçları: Bu tedavi dişin vitalitesini korumak, pulpa dokusunun iyileşmesini indüklemek, tersiyer dentin oluşumunu sağlamak ve bakteriyel mikrosızınıtyı azaltmak için kullanılmaktadır (Rabchinsky ve Donly 1993, Murray, ark. 2002).
Tedavi sonrasında hassasiyet, ağrı veya şişlik gibi klinik semptomlar meydana gelmemelidir (AAPD, 2016).
2.11.2.2. İndirekt Pulpa Tedavisi
Reversibl pulpitis teşhisi konan derin çürük lezyonu bulunan dişlerde çürük tamamen kaldırıldığı takdirde endodontik tedavi gereksinimi olabilecek dişlerde uygulanan bir tedavi prosedürüdür (Camp ve Fuks 2011). Son yıllarda, iki aşamalı olarak çürüğü tamamen temizlemek yerine; pulpa dokusuna mümkün olduğunca yakın mesafeye kadar çürük dokusu temizlenerek koruyucu astar materyali
yerleştirilir ve kalan etkilenmiş dentini uzaklaştırmak için dişe tekrar müdahale edilmesi gerekmemektedir (Massler 1978, Fairbourn, ark. 1980, Leksell, ark. 1996, Maltz, ark. 2002, Oen, ark. 2007). Bu tedavinin riski dişte irreversibl pulpitis veya farkedilmeyen pulpa ekspozları görülmesine sebep olmasıdır (Maltz, ark. 2002). Son zamanlarda derin dentin çürüğü bulunan dişlerde aşamalı çürük temizleme yöntemi gözden geçirilmiş (Massler 1978, Fairbourn, ark. 1980, Kubota, ark. 1992, Holan ve Fuks 1993, Leksell, ark. 1996, Bjorndal ve Thylstrup 1998, Maltz, ark. 2002, Casas, ark. 2004, Ozalp, ark. 2005, Primosch, ark. 2005, Zehnder 2006, Mehdipour, ark.
2007, Oen, ark. 2007) ve reversibl pulpitisli dişlerde endodontik tedavi veya pulpa perforasyonu olmaksızın başarılı bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir (Bjorndal, ark. 1997). Bu tedavi iki aşamalıdır: Birinci basamak, dentin mine birleşimine (DEJ) kadar olan en dıştaki enfekte çürük dentinin kaldırılması ve pulpa üzerindeki çürüğün bırakılmasıdır (AAPD, 2016). Bu tedaviyle karyojenik bakteri sayısını azaltarak, kalan çürüğün ağızdaki biyofilmden etkilenmeyecek şekilde kapatılmasıyla çürük gelişimini durdurmak veya yavaşlatmak amaçlanmıştır (Bjorndal, ark. 1997, Bjorndal ve Thylstrup 1998, Bjorndal ve Mjor 2001). İkinci basamak ise kalan çürüğün kaldırılarak daimi restorasyonun yapılmasını kapsamaktadır (AAPD, 2016). Tedavi basamakları arasında tavsiye edilen süre üç- altı aydır ve bu süre pulpanın durumunun kesin teşhisi ve tersiyer dentin oluşumu için yeterlidir (AAPD, 2016). İkinci basamak da kritik rol oynayan faktör, dişin iyi sızdırmazlık sağlayan bir materyalle restore edilmesidir (Rabchinsky ve Donly 1993, Murray, ark. 2002). İki tedavi yaklaşımından hangisinin daha başarılı olduğu hakkında kesin sonuçlar bulunmadığı için tek seanslı çürük temizleme veya aşamalı çürük temizleme tekniğini kullanma kararı, her hastanın bireysel koşullarına göre değişebilmektedir (Thompson, ark. 2008, Schwendicke, ark. 2013).
Endikasyonları: İndirekt pulpa tedavisi, reversibl pulpitis aşamasında olan veya pulpitisin bulguları göstermeyen sağlıklı pulpaya sahip daimi dişlerde uygulanmaktadır (AAPD, 2016). Pulpa, klinik ve radyografik olarak değerlendirildiğinde vital olmalı ve iyileşme kapasitesine sahip olmalıdır (AAPD, 2016).
