MAND BULADA B LATERAL DENT GERÖZ K ST: VAKA RAPORU
BILATERAL DENTIGEROUS CYST IN MANDIBLE: A CASE REPORT
Dt. Yavuz Tolga KORKMAZ * Prof. Dr. 3hsan Levent ARAL*
ÖZET
Dentigeröz kistler çenelerde s k gözlenen odontojenik kistler olmakla beraber, ço unlukla gömülü mandibular 3. molar di lerle ili kilidirler. Genellikle rutin dental radyografilerde tespit edilirler ve sekonder olarak enfekte olmad klar sürece a r veya ba ka bir rahats zl k olu turmazlar. Bilateral dentigeröz kistler nadirdir ve tipik olarak bir geli imsel sendromla ili kili olarak ortaya ç karlar. Buna ek olarak herhangi bir geli imsel sendrom yoklu unda bilateral dentigeröz kist olu umu da çok nadir gözlenir. Bu makalenin amac herhangi bir sendromu olmayan, 63 ya ndaki erkek hastada gözlenen bilateral dentigeröz kist olgusunu sunmakt r.
Anahtar kelimeler: Dentigeröz kist, enükleasyon, mandibuler patoloji
SUMMARY
Dentigerous cysts are common developmental cysts of the jaws, most frequently associated with impacted mandibular third molar teeth. Usually they are diagnosed on routine dental radiographs and there is usually no pain or discomfort associated with the cyst unless it becomes secondarily infected. Bilateral dentigerous cyts are rare and typically occurs in association with a developmental syndrome. In addition the occurrence of bilateral dentigerous cysts in the absence of a developmental syndrome is very rare. The aim of this paper was to report on a nonsyndromic, 63 year old man who presented mandibular bilateral dentigerous cyts.
Key words: Dentigerous cyst, enucleation, mandibular pathology
Dentigeröz kistler, 1992 y l nda WHO (Dünya Sa l k Örgütü) taraf ndan yap lan s n fland rmaya göre odontojenik-geli imsel kistler olarak kabul edilmi tir.1
Dentigeröz kistler çeneler içerisinde gömülü di in kronunun olu maya ba lamas ndan sonra di folikülü etraf nda bir bo luk olu mas ve olu an mine epiteli art klar n n kistik de i ime u ramas sonucu meydana gelirler.2,3,4,5 En çok mandibular molar bölgede ve
erkeklerde meydana gelirler. Radiküler kistlerden sonra çenelerde en s k rastlanan odontojenik kistlerdir.3,5,6,7
Çenelerin gerçek kistlerinin yakla k olarak %24’ü dentigeröz kistler olmakla beraber genel popülasyonda her 100 gömülü di te görülme s kl ise 1.44 olarak bildirilmi tir.4,6,7,8 Bu kistlerin di lerin yer
de i tirmesine, kom u anatomik yap larda lokal bir geni lemeye, patolojik fraktür meydana getirebilecek ekilde kemik yo unlu unun azalmas na ve neoplastik de i imlere neden olabilece i rapor edilmi tir.2
VAKA RAPORU
63 ya nda erkek hasta bir di hekimi taraf ndan rutin radyografide tespit etti i bilateral gömülü mandibular 3. molar di ler ve bu di lerle ili kili geni radyolüsent lezyonlar nedeniyle klini imize gönderilmi ancak hastan n al nan anamnezinde herhangi ikâyetinin olmad tespit edilmi tir.
Hastan n sistemik anamnezinde kronik hipertansiyon hastas oldu u ve yakla k 10 y ld r medikal tedavi gördü ü ö renilmi tir. Ayr ca hastan n 7 y l önce aort anevrizmas nedeniyle bir operasyon geçirdi i, aterosklerotik kalp hastal oldu u ve bu problem nedeniyle düzenli olarak takip edildi i belirlenmi tir. Ancak lezyonlarla ili kili bir sendrom varl tespit edilmemi tir.
A z içi muayenede lezyonlar n oldu u her iki posterior mandibular bölgede herhangi bir i lik veya fistül a z olu umu gözlenmemi tir.
Radyografik bulgular
Panoramik radyografide her iki tarafta gömülü 3. molar di leri de içine alan geni radyolüsent lezyon varl gözlenmi tir (Resim 1).
Cilt: 12 Say : 2 2009
Sol mandibular posterior bölgedeki lezyonun s n rlar önde sol alt 1. ve 2.premolar di lerin köklerine kadar uzan p mental siniri içine ald , arkada ise ramus mandibulan n 2/3’ ünü içine alacak ekilde koronoid prosese do ru uzand gözlenmi tir. Ayr ca alveolar kret tepesinden ba lay p mandibulan n inferior s n r na kadar uzanacak
ekilde ve gömülü 3. molar di i de içine alacak ekilde çok geni bir alan kaplayan etraf sklerotik alanlarla s n rl uniloküler radyolusent lezyon varl gözlenmi tir. Sa da ise; gömülü 3. molar di çevresinde ön s n r 3. molar di in kronu olan arkada ise ramus mandibulaya do ru uzanan ve mandibula alt kenar na do ru yakla an k smen daha az radyolüsent iyi s n rl bir lezyon belirlenmi tir. Bu durumda daha detayl bir görüntü elde etmek ve tedavi planlamas na yard mc olmas için hastadan Bilgisayarl Tomografi (BT) çekilmi tir.
Her iki lezyonun mandibular kemikteki yay l m n n görüldü ü BT görüntülerinde soldaki lezyonun belli noktalarda lingual kemi i perfore etti i belirlenmi tir (Resim 2,3).
Resim 2. Her iki lezyonun 3 boyutlu tomografide operasyon öncesi al nan görüntüleri; sol taraftaki lezyonun lingual kemi i perfore etti i görülmektedir.
Resim 3. BT görüntüsünde her iki lezyonun mandibular kemikteki yay l m görülmektedir.
Tedavi
Klinik olarak dentigeröz kist ön tan s ile her iki lezyon bölgesinden aspirasyon biyopsisi yap lm , elde edilen aspirasyon biyopsileri sonucu da dentigeröz kist tan m z do rulam t r. Her iki lezyonun ve ili kili gömülü 3. molar di lerin iki ayr cerrahi operasyonla ç kar lmas na karar verilmi tir. Sol mandibulada bulunan daha geni lezyon patolojik k r a neden olabilece inden öncelikle bu bölgedeki operasyonun yap lmas na karar verilmi tir.
Cerrahi prosedür; nitröz oksit inhalasyonu ile birlikte i.v. fentanil + ketamin ile hemodinamik stabilizasyonun sa lanmas yla gerçekle tirilmi tir. Operasyon bölgesinde mandibuler anesteziye ek olarak bukkal infiltrasyon anestezisi uygulanm t r. Bukkal mukoperiostal flep kald r lm , flep anteriora ve posteriora do ru esnetilerek tüm kist kavitesi için uygun görü alan sa lanm t r (Resim 4).
Resim 4. Operasyon s ras nda sol taraftaki lezyonun görüntüsü
Tüm kistik olu umlar ve ili kili gömülü 3. molar di enükle edilmi tir. Operasyon s ras nda alveolar inferior sinir görünür hale gelmi , sinir korunarak kistik yap lar sinirin etraf ndan çok dikkatli bir ekilde diseke edilmi tir. Vestibül bölgeye dren yerle tirilerek cerrahi alan dikkatli bir ekilde kapat lm t r (Resim 5). Sa mandibular bölgedeki dentigeröz kist için uygun operasyon zaman beklenmektedir.
Resim 5. Operasyon s ras nda yerle tirilen drenin a z içi görüntüsü
Operasyon sonras ç kart lan tüm materyaller histopatolojik de erlendirme için oral patoloji klini ine gönderilmi tir. Histopatolojik incelemede elde edilen sonuç dentigeröz kist ön tan s n do rulam t r.
Hasta operasyon sonras 2, 7, 30 ve 90. günlerde kontrol edilerek operasyon bölgesi ve hastan n bulgular dikkatlice de erlendirilmi , dren 2. günde diki ler ise 7. günde al nm t r. Operasyon sonras sol tarafta ilk 7 günde iddetli olan parestezi 90. gün sonunda tamamen kaybolmu tur. Bu süre içerisinde hastada yara iyile mesi çok iyi ekilde gerçekle mi , 30 ve 90. günde elde edilen panoramik görüntülerde herhangi bir komplikasyonla kar la lmam t r (Resim 6). Hastan n takibi halen devam etmektedir. Sa bölgedeki lezyon için uygun operasyon zaman beklenmektedir.
Resim 6. Sol taraftaki lezyonun postoperatif 3. ay görüntüsü
TARTI0MA
Dentigeröz kistler yayg n geli imsel kistlerdir ve ço unlukla rutin radyografik de erlendirmelerde veya sürmesi gereken di in sürmemesinin, di eksikli inin veya di lerdeki yer de i tirmenin nedenini bulmak için
al nan radyografilerde tespit edilirler.4,7,8 Genellikle
sekonder olarak enfekte olmad klar sürece hastalarda a r veya ba ka bir rahats zl k olu turmadan büyük boyutlara ula abilirler.4-7 Sundu umuz bu vakada
dentigeröz kist yukar daki literatür bilgileri ile paralel olarak hastada herhangi bir rahats zl k olu turmadan çene kemi inde ileri ya a kadar yay l m göstererek ciddi boyutlara ula m t r.
Sürmedeki gecikme dentigeröz kist olu umu için en yayg n nedendir.4 Gömülü di ilerdeki 3-4 mm’ lik
normal folikül aral göz önünde bulunduruldu unda aral k 5mm’ den daha fazla oldu unda dentigeröz kist
üphesi asla göz ard edilmemelidir.6
Radyografik olarak dentigeröz kistler ço unlukla gömülü di i ve özellikle kronunu içine alan, unilöküler sklerotik marjinlerle iyi s n rl radyolüsent bir lezyon olarak görüntü verir. Fakat bazen multilöküler ve kenarlar tarak eklinde ve devaml l kaybolmu radyografik görüntü de ortaya ç kabilir.4,6-8 Özellikle
kist enfekte olmu ise kist s n rlar düzensiz hale gelebilir.5Lezyon s n rlar da bazen radyoopak görüntü verebilir.9 Radyografik görüntüde radiküler kist,
odontojenik keratokist, ameloblastoma, odontojenik fibromiksom ve odontomaya benzer ekilde görüntü verebilmektedirler. Bu yüzden ay r c tan da benzer lezyonlara dikkat edilmesi gerekir.5,6
Dentigeröz kistler genellikle sürmemi veya gömülü kalm bir di in kronu etraf nda geli en kistlerdir ve en s k görüldükleri di ler 3. molar di lerdir.6,10 Bu bilgilerle benzer olarak sundu umuz bu vakada gözlenen her iki bilateral dentigeröz kist gömülü 3. molar di ile ili kili olarak ortaya ç km t r. Ancak birçok çal man n aksine11,12 Motamedi ve ark.,13
tedavi ettikleri 40 dentigeröz kist vakas n sunduklar çal malar nda gömülü kanin di i ile ili kili dentigeröz kist oran n n (% 45) 3. molar di ile ili kili kist oran ndan (% 30) daha fazla oldu unu bildirmi lerdir.
Dentigeröz kistler ço unlukla çenelerde tek tarafl olarak görülürler. Bilateral veya multiple dentigeröz kistler nadir gözlenirler ve ço unlukla bazal cell nevus sendromu, kledio-kraniyal displazi, Maroteaux-Lamy sendromu, mukopolisakkaridoz gibi sendromlarla ili kilidirler. Bu sendromlar n herhangi birisinin olmad mandibular 3.molarla ili kili bilateral dentigeröz kistler nadir gözlenir.3,4,6,7 Bu bilgiler
nda sundu umuz bu vaka nadir gözlenen bir vaka olmas aç s ndan önem kazanmaktad r. Herhangi bir sendromla ili kili olmayan bilateral dentigeröz kistlerin
Cilt: 12 Say : 2 2009
geni bir ya da l m olmas na ra men (3-57 ya ) ortalama ya 22 civar ndad r. Ancak vakalar n büyük ço unlu u çocuklarda veya genç yeti kinlerde ortaya ç kmaktad r.6 Sundu umuz bu vakadaki hastan n ya
dikkate al nd nda da yine nadir görülen bir vaka olarak dikkat çekmektedir.
Dentigeröz kist olgular nda ço unlukla cerrahi uygulama tavsiye edilir. Çünkü bu kistler di lerin sürmesini engelleyebilir, çok geni hacimlere ula abilir, di lerde yer de i tirmeye neden olabilir, kemi i tahrip edebilir, vital dokulara zarar verebilir ve bazen de patolojik k r klara neden olabilir.12,13 Dentigeröz kistte esas olan tedavi gömülü di le birlikte kistin tamamen ç kar lmas yani enükleasyonudur. Ancak gömülü di in sürebilmesi için kistin d nda ba ka bir sorun yoksa o zaman marsupyalizasyon yap l r. Geni çapl kistlerde e er enükleasyon çevre dokulara zarar verecekse yine marsupyalizasyon uygulanarak dekompresyon sa lan r.14 Ancak dentigeröz kistlerin spontan olarak
iyile ti ini bildiren çal malar da mevcuttur.3,5,15,16 Her vakada cerrahi yönteme karar verirken dikkatlice de erlendirilmesi gereken noktalar; hastan n ya , kistin hacmi ve olu tu u bölge, dentisyon varl , vital dokularla ili kisi, estetik kayg lar, cerrahi s ras nda nöral yap lara zarar verme riskidir.9,13 Ancak hastan n
sistemik durumu da göz önünde bulundurulmal d r. Sundu umuz bu vakada preoperatif olarak her iki bölgedeki kistin marsupyalizasyonu ve uzun süreli takibi planlanm t r. Operasyon s ras nda tüm kiste kolayl kla ula lm t r. Bununla beraber tüm kistin kolayl kla enükle edilebilece i ve etraf nda sa lam kompakt yap lar n varl fark edilince kistin tamam n n ve gömülü di in ç kar lmas na karar verilmi tir.
Enükleasyon sonras kist kavitesinin spontan iyile meye b rak lmas klasik cerrahi yöntemdir. 3yile menin fizyolojik prosesi, kan p ht s n n kaviteyi doldurabilmesinden dolay geni kist kavitesi olsa bile cerrahi sonras spontan kemik rejenerasyonunu sa layabilir.8 Ancak mandibular fraktür riskini
azaltmak ve kist enükleasyonu sonras iyile me periyodunu k saltmak için operasyon s ras nda otojen kemik grefti veya alloplastik materyal kullan m n destekleyen birçok çal ma yay nlanm t r.8,17-19 Ancak
otojen kemik greftinin tek ba na veya alloplastik materyal ile birlikte kombine kullan lmas n n postoperatif morbidite ve komplikasyon riskini artt rd n bildiren çal malar da bulunmaktad r.8,18,20
Bu vakada otojen greft için ayr bir cerrahi gerekmesi, alloplastik materyal kullan ld nda ise enfeksiyon riski olmas nedeniyle herhangi bir greft materyali kullan lmadan düzgün bir yara iyile mesi sa lanm ve spontan kemik rejenerasyonu gerçekle mi tir. Hasta takipte olup sa taraftaki lezyon için uygun operasyon zaman beklenmektedir.
Sonuç olarak sunulan bu vakada oldu u gibi dentigeröz kistler s kl kla gömülü 3. molar di lerin çevresinde ve rutin radyografik muayene s ras nda fark edilirler. Herhangi bir bulgu vermeden ciddi boyutlara ula abilirler. Bu yüzden sürmesi gerekti i halde sürmemi olan di lerin oldu u bölgeler klinik ve radyografik olarak iyi de erlendirilmelidir. Bu ekilde olas patolojiler erken ya ta fark edilip ve ciddi boyutlara ula madan tedavi edilebilir. Hatta gömülü 3. molar di lerin bu tür patolojilere neden olabilmeleri nedeniyle erken ya ta çekilmeleri tavsiye edilebilir. Bununla birlikte bilateral dentigeröz kistlerin baz sendromlarla ili kili olmalar nedeniyle bu tür vakalarda hastalar n bu sendromlar aç s ndan da iyi bir
ekilde de erlendirilmeleri gerekti i unutulmamal d r. KAYNAKLAR
1. Türker M, Yüceta O. A z, Di Çene Hastal klar ve Cerrahisi. 3. Bask . Ankara: Özyurt Matbaac l k; 2004. s. 293-308
2. Freedman GL. A disappearing dentigerous cyst: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46 (10): 885-6.
3. Shah N, Thuau H, Beale I. Spontaneous regression of bilateral dentigerous cysts associated with impacted mandibular third molars. Br Dent J 2002; 192 (2): 75-6.
4. McCrea S. Adjacent dentigerous cysts with the ectopic displacement of a third mandibular molar and supernumerary (forth) molar: a rare occurrence. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107 (6): e15-20.
5. Usalan G, Erten H, Akp nar D. Dentigeröz kist ( üç olgu ). SÜ Di hek Fak Derg 2008; 17: 126-130
6. Cury SE, Cury MD, Cury SE, Pontes FS, Pontes HA, Rodini C, Pinto Ddos S Jr.Bilateral dentigerous cyst in a nonsyndromic patient: case report and literature review. J Dent Child (Chic) 2009; 76 (1): 92-6. 7. Ko KS, Dover DG, Jordan RC. Bilateral dentigerous cysts--report of an unusual case and review of the literature. J Can Dent Assoc 1999; 65 (1): 49-51.
8. Chiapasco M, Rossi A, Motta JJ, Crescentini M. Spontaneous bone regeneration after enucleation of large mandibular cysts: a
radiographic computed analysis of 27 consecutive cases. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 942-8.
9. Wang CC, Kok SH, Hou LT, Yang PJ, Lee JJ, Cheng SJ, Kuo RC, Chang HH. Ectopic mandibular third molar in the ramus region: report of a case and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105 (2): 155-61.
10. Williams TP, Hellstein JW. Odontogenic cysts of the jaws and other selected cysts. In: Williams TP, Stewart JCB. 5th ed. 2000. WB Saunders. Philadelphia, 297-317,
11. Assael LA. Surgical management of odontogenic cysts and tumors. In Peterson L J, Indresano T A, Marciani R D, Roser S M. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia: JB Lippincott, 1992, Vol 2, pp.685-688
12. Martínez-Pérez D, Varela-Morales M. Conservative treatment of dentigerous cysts in children: report of four cases. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 331-334
13. Motamedi MH, Talesh KT. Management of extensive dentigerous cysts. Br Dent J 2005: 26; 198 (4): 203-6.
14. Yüceta O. A z ve Çevre Dokusu Hastal klar Ankara: Atlas Kitapç l k; 2005. s. 329-336
15. Adams AM, Walton AG. Case Report. Spontaneous regression of a radiolucency associated with an ectopic third molar. Dentomaxillofac Radiol 1996; 25: 162-164.
16. Irving SP, Winston-Salem MD. Spontaneous regression of a dentigerous cyst in a middle-aged adult. Oral Surg 1984; 57: 604-605.
17. Bodner L. Effect of decalcified freze-dried bone allograft on the healing of the jaw defects after cyst enucleation. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 1282.
18. Bodner L. Osseous regeneration in the jaw using demineralized allogenic bone implants. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26: 116. 19. Etzias A, Sugar W. Pathological fractures of the mandible: A diagnostic and treatment dilemma. Br J Oral Maxillofac Surg 1994; 32: 303.
20. Horowitz I, Bodner L. Use of xenograft bone with aspirated bone narrow for treatment of cystic defect of the jaws. Head Neck 1989; 11: 516-23.
Yaz67ma Adresi:
Dt.Yavuz Tolga KORKMAZ
Gazi Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi A z Di Çene Hastal klar ve Cerrahisi AD. 06510 Emek ANKARA
Tel : 0 312 2034336
Faks : 0 312 2239226
