Çocukluk çağının sentrotemporal dikenli epilepsisi tanılı hastaların retrospektif değerlendirilmesi

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI PROF. DR. KAAN KAVAKLI

ÇOCUKLUK ÇAĞININ SENTROTEMPORAL DİKENLİ

EPİLEPSİSİ TANILI HASTALARIN RETROSPEKTİF

DEĞERLENDİRİLMESİ

ii TEŞEKKÜRLER

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrbüeleri ile eğitim hayatıma yön veren, Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Kaan KAVAKLI başta olmak üzere bütün Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Öğretim Üyelerine,

Kendisinden her zaman çok şey öğrendiğim, bilgisi ve tecrübesi ile her zaman yol gösterici olan, tezimin her şamasında bana sabır ve özveri ile yardımcı olan, desteğini her zaman hissettiğim sevgili hocam Sayın Prof. Dr. Gül AKTAN’a,

Asistanlık yıllarım ve tez yazım sürecinde ilgi ve desteğini hiç eksik etmeyen sevgili hocam Doç. Dr. Sanem KESKİN YILMAZ’a,

Tez yazım aşamamda bana desteğini hiç esirgemeyen, birlikte çalışmaktan her zaman zevk aldığım Uzman Dr. Seda KANMAZ’a,

Asistanlık yıllarım süresince bilgileri,yetenekleri ve tecrübelerinden her an faydalanma şansı bulduğum sayın uzman abla ve abilerime,

Beraber olmaktan ve çalışmaktan keyif duyduğum ve zorlu asistanlık yıllarımı daha yaşanılabilir kılan başta sevgili eş kıdemlerim olmak üzere bütün asistan dostlarıma, hemşirelerimize ve personellerimize, tüm sorunlarımızı güler yüzle hızlı bir şekilde çözebilen kürsü sekreterliğine

Hayatımın ilk gününden son anına kadar sevgileriyle her zaman ve her koşulda yanımda olan, sahip olduğum ve olacağım her başarıda imzaları olan, evlatları olmaktan hep gurur ve mutluluk duyduğum canım annem Fatma ALBAYRAK ve canım babam Mehmet ALBAYRAK’a,

Üzerimizdeki her türlü yükü azaltan sevgi ve desteğiyle her zaman yanımızda olduğunu bildiğim sevgili ablam Kadriye ALBAYRAK’a

Sevgisi ve desteğiyle her zaman bana güç veren, sadece varlığı bile mutlu olmama yetebilen, aklen ve ruhen her an dinlenebilmeme yardımcı olan ve doğacak olan çocuğumuzun biricik annesi sevgili eşim Dr. Merve ZEREY ALBAYRAK’a,

Sonsuz teşekkürlerimi sunarım…

Dr. Murat ALBAYRAK İZMİR, Kasım 2019

İÇİNDEKİLER

KISALTMALAR LİSTESİ ... v

TABLOLAR LİSTESİ ... vi

ŞEKİLLER LİSTESİ ... vii

ÖZET ... viii ABSTRACT ... ix 1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 2 2.1. Genel Tanımlar ... 2 2.2 Epilepsi fizyopatalojisi ... 3 2.3 Epidemiyoloji ... 4 2.4 Etiyoloji ... 5 2.4.1 Yapısal ... 6 2.4.2 Genetik ... 6 2.4.3 Metabolik... 6 2.4.4 İmmünolojik ... 6 2.4.5 Enfeksiyöz ... 7 2.4.6 Sebebi Bilinmeyen ... 7 2.5 Epilepsi Sınıflaması ... 9

2.6 Çocukluk Döneminin Benign Fokal Epilepsileri ... 14

2.6.1 Çocukluk Çağı Sentro-Temporal Dikenli Epilepsisi ... 14

3.GEREÇ VE YÖNTEM ... 23

3.1 Araştırmanın Şekli ... 23

3.2 Araştırma Evreni ... 23

3.3 Araştırmaya Alınma ve Araştırmadan Dışlanma Kriterleri... 23

3.4 Verilerin Toplanması ... 24

3.6 Etik Kurul Onayı ... 25 4.BULGULAR ... 26 5.TARTIŞMA ... 41 6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 47 7. KAYNAKLAR ... 48 EKLER Ek 1. Etik Kurul İzin Yazısı ... 59

Ek 2. Olgu Rapor Formu ... 60

KISALTMALAR LİSTESİ

ILAE : Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği

AMPA : a-amino-3- hidroksi-5-metil-izoksazol-4-propiyonik asit

NMDA : N-metil-D-aspartik asit

FIRES : Febrile infection related epilepsy syndrome

RE : Rolandik epilepsi

PS : Panayiotopulos sendromu

EEG : Elektroensefalografi

OFL : Oro-faringo-laringeal

DEHB : Dikkat Eksikliği Hiperaktivite bozukluğu

LKS : Landau Kleffner Sendromu

ESES : Yavaş Uykuda Elektriksel Status AEİ : Anti epileptik ilaç

OKZ : Okskarbazepin

LVT : Levetiresetam

VLP : Valproat

KBZ : Karbamazepin

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1. Epilepsi etiyolojisinde yer alan sebepler. ... 8

Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromların uluslararası sınıflaması (ILAE, 1989) ... 10

Tablo 3. ILAE 2017 Nöbet sınıflaması ... 11

Tablo 4. Yaşa göre epileptik sendromların sınıflandırılması ... 13

Tablo 5. Hastaların demografik özellikleri ... 26

Tablo 6. Cinsiyete ve yaşa göre nöbet başlangıç dağılımı ... 27

Tablo 7. Hastaların özgeçmiş ve soygeçmiş özellikleri ... 28

Tablo 8. Okul başarısının hastalar arasında dağılımı ... 29

Tablo 9. İlk nöbet sonrası ilaç başlanma zamanı ... 29

Tablo 10. Aktif hastalık sürelerinin hastalar arasındaki dağılımı ... 30

Tablo 11. Hastaların ilk başvuru anındaki EEG paterni ... 30

Tablo 12. Hastaların izlemde eşlik eden DEHB ve ESES patolojisi dağılımı ... 30

Tablo 13. Hastaların ilaç kullanımına göre dağılımı ... 31

Tablo 14. Hastaların ilk başlanılan ilaca göre dağılımı ... 31

Tablo 15. Febril konvülziyon ile bazı değişkenlerin ilişkisi ... 34

Tablo 16. Aile öyküsü ile bazı değişkenlerin ilişkisi ... 34

Tablo 17. İlk nöbetle ilaç başlanması arasındaki sürenin bazı değişkenlerle ilişkisi ... 35

Tablo 18: Aktif hastalık süresi ile bazı değişkenlerin ilişkisi ... 36

Tablo 19. Başlangıç EEG paterni ile bazı değişkenlerin ilişkisi ... 37

Tablo 20. Kullanılan antiepileptik sayısı ile bazı değişkenlerin ilişkisi ... 37

Tablo 21. İlk başlanılan ilaçla bazı değişkenlerin ilişkisi ... 38

Tablo 22. Tedavi süresi ile bazı değişkenler arası ilişki ... 39

Tablo 23. Okul başarısının bazı değişkenlerle ilişkisi ... 39

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1. ILAE 2017 ye göre epilepsi sınıflandırması ... 14

Şekil 2. Nöbet Başlangıç Yaşlarının Gruplandırılması ... 27

Şekil 3. Cinsiyetlerinin Yaş gruplarına Göre Dağılımı ... 28

Şekil 4. Hastaların tedaviye devam ettikleri süre... 32

Şekil 5. Tedavi sonrası nöbetsiz izlem süresi ... 32

ÖZET

Giriş ve Amaç: Epilepsi, toplumda çok sık görülen ve bireyleri bir çok yönden etkileyen kronik bir hastalıktır. Özellikle büyüme ve gelişme aşamasında olan çocuklar fiziksel, ruhsal ve sosyal gelişim becerilerini edinmekte iken bazı sorunlara yol açabilmektedir. Sentrotemporal dikenli epilepsisi çocuklardaki epilepsi sendromları arasında en sık görülenidir. Bununla beraber nöbetlerin nadir olması, uykuda olması ve 16 yaşından sonra kendiliğinden sonlanma eğiliminde olması iyi bir prognozu olduğunu göstermektedir. Bu hastalarda doğru tanı ve tedavi yaklaşımı önemlidir. Bu nedenle bu çalışmada tedavi etkinliğini, ilaç kesilmesi sonrası rekürrens oranını saptamak, rekürrens risk faktörlerini belirlemek ve atipik gidişli olguların tedavi sürecini değerlendirmek amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Ege Üniversitesi Çocuk Nöroloji polikliniğinde takipli sentrotemporal dikenli epilepsili 90 hastanın bilgileri, hasta dosyaları taranarak elde edilmiştir. Ulaşılması gereken ailelere telefon edilerek ulaşılmıştır.

Bulgular: Çalışmamızı 35 (%38,9) ’i kız, 55 (%61,1) ’i erkek hastalar oluşturdu. Erkek/Kız oranı 1,57 ’idi. Nöbet başlangıç yaşı 4 ile 15 yaş arasında izlenirken yaş ortalaması 7,98 ± 2,3 olarak görüldü. Hastaların %65,6’sı 7-10 yaş grubundaydı. Olguların EEG ‘lerinin çoğunda (%81,1) unilateral foküsler olmakla beraber %18,9 da bilateral epileptik foküsler mevcuttu. Bilateral aktivitenin ESES patolojisi geliştirmekte, ilaç başlandıktan sonra da devam eden nöbet aktivitesinde ve ilaç kesim sonrası nöbet tekrarında risk faktörü olduğu görüldü. Hastaların 10(%11,1) ’una hiç ilaç başlanmamıştır. Elli sekiz (%64,4) hasta tek antiepileptik ilaç kullanmaktaydı. En çok kullanılan ilaç valproik asit (%30) ve okskarbazepin (%27.9) idi. İlaç kullanan 80 hastanın 43'ünde (%53,8) ilaç kesildiği ve bu hastaların 9'unda (%20,9) ilk bir yıl içinde nöbet tekrarı olduğu görüldü. Bu durumla ilaç kesimi öncesinde aktif hastalık süresinin uzunluğu (p=0,023) ve ilaç kesim öncesi nöbet sayısının yüksek olması ilişkili bulundu (p=0,02).

Sonuçlar: Sonuç olarak sentrotemporal dikenli epilepsi tanısı ile izlenen hastaların genel özellikleri belirlenmiştir. Tedaviden fayda görüldüğü ve tedavi kesimi sonrasında nöbetlerin tekrarlayabileceği saptanmış ve hiçbir ilacın bir diğerine klinik prognoz açısından üstün olmadığı tespit edilmiştir.

Anahtar kelimeler: sentrotemporal dikenli epilepsi, çocukluk çağı, nöbet tekrarı, antiepileptik tedavi

ABSTRACT

Introduction and Objective: Epilepsy is a chronic disease which is very common in society and affects individuals in many ways. Especially children who are in the stage of growth and development acquire physical, mental and social development skills and the disease may cause problems. Childhood centrotemporal spike wave epilepsy is the most common epilepsy syndrome in children. However, the fact that seizures are rare, dormant and tend to end spontaneously after the age of 16 indicates a good prognosis. Correct diagnosis and treatment approach is important in these patients. For this reason, treatment efficacy, determination of recurrence rate after cessation of drug, determination of risk factors for recurrence and evaluation of treatment process of atypical course were aimed.

Materials and Methods: The data of 90 patients with childhood centrotemporal spike wave epilepsy from Ege University Pediatric Neurology Clinic were examined from patient files. The families that need to be reached were called by phone.

Results: In our study 35 (38.9%) of the patients were female and 55 (61.1%) were male. The male / female ratio was 1,57. The age of onset of seizures was between 4 and 15 years, and the mean age was 7.98 ± 2.3 years; 65.6% of the patients were in the 7-10 age group. Although most of the EEG’s (81.1%) had unilateral foci, bilateral epileptic focuses were present in 18.9%. Bilateral activity was associated with ESES pathology, and the number of seizures after drug initiation was a risk factor for seizure recurrence after drug discontinuation. Ten of the patients (11.1%) did not receive any medication and 58 (64.4%) patients received monotherapy. The most commonly used drugs were valproic acid (30%) and oxcarbazepine (27.9%). Of the 80 patients receiving medication, 43(53.8%) completed therapy and 9(20.9%) of these patients had seizure recurrence in the first year. It was found that there was a statistically significant relationship between recurrence and the duration of active disease before drug cessation (p = 0.023) and the number of seizures before drug cessation (p=0.02).

Key words: Childhood centrotemporal spike wave epilepsy, recurrence of seizures, antiepileptic therapy

1.GİRİŞ ve AMAÇ

Epilepsi, toplumda çok sık görülen ve bireyleri etkileyen kronik bir hastalıktır. Fiziksel, ruhsal ve sosyal büyüme aşamasında olan çocukların gelişimlerinde problem yaratarak, nöromotor, kognitif, psikiyatrik ve sosyal gelişim becerilerini edinmekte aksamalara yol açabilmektedir. Çalışmalar, epilepsi hastası olan çocukların diğer kronik hastalıklara oranla psikiyatrik ve sosyal bozukluklar geliştirmesi açısından daha fazla risk gösterdiğini ortaya koymaktadır(1,2). Epilepsi dünya çapında yaklaşık 65 milyon kişiyi etkileyen yaygın bir nörolojik bozukluktur(3,4). Epilepsinin sıklığı dünya çapında yaklaşık ‰5-10 arasındadır(3). Çocukluk çağında epilepsi görülme prevelansı ise ‰1.5-8 arasındadır(5). Türkiyede’ki çalışmalarda epilepsi prevelansı yaklaşık ‰10 olarak bulunmuştur(6). Epilepsi sınıflaması tanı tedavi ve prognoz açısından önem teşkil etmektedir. Bu nedenle ILAE tarafından son olarak 2017 yılında yeniden düzenlenen epilepsi sınıflaması yapılmıştır(7). Sentrotemporal dikenli epilepsi ise bu sınıflamada epilepsi sendromları içerisinde yer alan ve çocukluk dönemi epilepsileri arasında en yaygın olan (%15-25) epileptik sendromudur. Son dönemlerde yapılan çalışmalarda nörokognitif etkilenmenin olabileceği öne sürülerek iyi huylu olmayabileceği düşünülmektedir. 2017 ILAE sınıflamasında tüm epilepsilerden “ benign” ifadesi kaldırılmış ve yerine “kendini sınırlayan” ifadesi getirilmiştir(8).

Sentrotemporal dikenli epilepsinin genetik bir komponenti olduğu ve otozomal dominant olarak kalıtıldığı düşünülmektedir. Genel olarak uykuya hemen dalmadan önce ya da uyanmadan hemen önce görülen, bilincin çoğu zaman korunduğu, kısa süreli daha çok oro-faringo-laringeal semptomların ön planda olduğu hemifasial ve unilateral olan nöbetlerle karakterizedir. EEG’de yüksek amplitüdlü, uyku ile aktif olan sentro-temporal dikenler görülür. Zemin ritmi normaldir. Antiepileptik tedavinin hemen başlanması tartışmalıdır. Az sayıda nöbet geçirilmiş olması, nöbetler arasında uzun zaman olması, remisyon yaşına yakın bir zamanda ortaya çıkan nöbetlerde ya da EEG bulguları daha hafif olan olgularda ilaçsız izlem önerilmektedir(9).

Sentrotemporal dikenli epilepside nöbet sıklığının az olması, nöbetlerin uykuda ortaya çıkması ve nöbetlerin tedavi edilsin veya edilmesin 16 yaş öncesi kendiliğinden bitme eğilimi göstermesi nedeniyle hastalara tedavi verilip verilmemesi tartışma konusudur. Verilmediği durumlarda kognitif etkilenme olabileceği gibi, tedavi verildiğinde ilaçlara bağlı kognitif etkilenme de bazen görülebilmektedir. Bu nedenle tedavi etkinliğini, ilaç kesilmesi sonrası rekürrens oranını, rekürrens risk faktörlerini belirlemek ve atipik gidişli olguların tedavi sürecini değerlendirmek amaçlanmıştır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Genel Tanımlar

Nöbet beyinin aşırı, anormal veya senkron nöronal aktivite göstermesine bağlı olarak meydana gelen geçici belirti ve bulguların bütünü olarak tanımlanabilir. Bu anormal aktivite genellikle kendiliğinden sınırlıdır(10).

Epilepsi bir çok sebebe bağlı olarak tekrarlayıcı ve anlamlı bir olayla tetiklenmemiş nöbetlerle karakterize serebral bir bozukluktur Daha ayrıntılı tanımlama ile; paroksismal motor, duyusal veya otonomik fenomenle birlikte olan, tetikleyici olay olmadan ortaya çıkan beyin fonksiyonlarındaki geçici ve yineleyici bozukluklardır. Bir kişide epilepsi varlığından bahsedebilmek için ILAE’nin önerisine göre:

1. Anlamlı bir olayla tetiklenmemiş en az iki nöbet varlığı ve bu iki nöbet arasında 24 saatten uzun bir zaman geçmiş olması

2. Anlamlı bir olayla tetiklenmemiş bir nöbet bile geçirse önündeki 10 yıl içerisinde tekrarlama riskinin iki nöbet geçiren kişiyle benzer olması (bu da en az %60 olarak kabul edilir)

Çeşitli epidemiyolojik örneklemlerde, tek bir tetiklenmemiş nöbet sonrası, tekrar nöbet geçirme olasılığı %40-52 gibi değişen oranlarda bildirilmiştir. Ancak bu olasılığı arttıran santral sinir sistemi patolojileri, EEG bozuklukları gibi durumlar olabilir.

3. Bir epileptik sendrom tanısı almış olması gerekmektedir.

İyileşme: Epilepsi tanısı almış bir kişinin (epileptik sendrom tanısı yoksa) en az 10 yıldır nöbet geçirmemiş, son 5 yılında da epileptik hastalığına yönelik bir ilaç kullanmıyor olması durumunda iyileşmeden söz edilebilir(11,12).

Epileptik sendrom: Sendrom bir arada görülen, belirti ve bulgular kümesidir. Sendromların tek bir etiyolojik nedeni veya patolojisi yoktur. Bu nedenle epileptik sendromlara epileptik nöbetler gibi sadece klinik gözlem veya video kayıtları ile tanı konması mümkün değildir. Epileptik sendrom tanısı için başlangıç yaşı, etiyoloji, aile öyküsü, nöbet sıklığı, EEG ve görüntüleme bulguları gibi ek bilgiler gereklidir. ILAE, her birinin kendine özgü klinik özellikleri, semptomları ve elektroensefalografik modelleri olan 20'den fazla epileptik sendromu tanımlamıştır. Bu sendromların çoğu çocuklukta başlar(5,7,13).

2.2 Epilepsi fizyopatalojisi:

Epileptik nöbette esas olay korteks veya subkortikal alanda hipereksitasyon veya inhibitör mekanizmaların azalması şeklinde var olan dengenin bir tarafa bozulmasıdır. Beyin korteksinin rastgele bir alanında veya subkortikal alanlarda uyarılabilir nöron gruplarının hipersenkron aktiviteleri ile anormal aksiyon potansiyelleri meydana gelir.

Epilepside bozulan bu dengenin sebepleri arasında nörotransmitter sinyal yolağındaki, moleküler ve genetik mekanizmalarda bozukluklar, yapısal, kimyasal ve hücresel düzeyde olan değişiklikler sayılabilir. Epilepsideki nöronal hipereksitabilitenin, glutamat aracılı uyarı ve GABA aracılı inhibisyon arasındaki dengesizlikten kaynaklandığı varsayılmaktadır. Glutamat, beyindeki nöronları depolarize ederek uyarıcı postsinaptik potansiyellerin üretilmesinden sorumlu olan temel bir uyarıcı nörotransmiterdir(14,15).

Genel olarak, glutamat reseptörleri iyonotropik (ligand kapılı katyon kanalları) reseptörleri olarak sınıflandırılır: AMPA, NMDA ve kainat ve metabotropik (G protein-bağlı) reseptörleri gibi. Epilepsinin başlaması ve prognozuyla glutamaterjik moleküler mekanizmaları ilişkilendirebiliriz. Bunlar arasında hücre dışı glutamat konsantrasyonundaki artış glutamat reseptör hassasiyetleşmesi (upregülasyon), glutamaterjik taşıyıcılardaki ve otoimmün mekanizmalardaki anormallikleri sayılabilir(16,17).

Voltaj bağımlı iyon kanalları, presinaptik ve postsinaptik reseptörler nöronal aktivasyonu ve inhibisyonu dengede tutmaya çalışırlar. Ancak aşırı nöronal uyarılmanın ortaya çıkardığı epileptiform aktivite durumunda kontrol kaybolur

Bu mekanizmalar aşırı hipereksitabilite ve epilepside önemli rol oynayan aşırı glutamaterjik aktiviteye katkıda bulunur. Bu fenomen EEG’de “Paroksismal depolarize kayma” olarak bilinen interiktal bir spike olarak kaydedilir. Bu fenomen, nöronlardaki epileptik deşarjlarla ilişkilidir (14,18). Buna karşılık GABA, nöronları hiperpolarize olarak inhibe edici presinaptik potansiyeller üreten ana inhibitör nörotransmiter olarak kabul edilmektedir. GABA’erjik sistem, nöronal uyarımın dengelenmesinde ve dolayısıyla epileptiform deşarjların baskılanmasında önemli bir role sahiptir(19). Epilepsinin patogenezinde rol oynayan iki tip GABA reseptörü vardır, yani GABAA ve GABAB reseptörleridir. GABAA reseptörleri (ligand kapılı iyon kanalları) klorür akışını artırarak hızlı inhibe edici presinaptik potansiyellere aracılık eder. GABAB reseptörleri (G-protein-bağlı reseptörler) potasyum iletkenliğini artırarak ve kalsiyum girişini azaltarak yavaş inhibe edici presinaptik potansiyellere aracılık eder(20). GABA salınımının bozulması, reseptörlerdeki değişiklikler veya GABA sentezinin bozulması ile GABA’erjik inhibisyon azalır veya tamamen kaybolabilir. Bunun sonucu olarak uyarıcı postsinaptik potansiyeller oluşturma ve

patlama deşarjlarını senkronize etme olasılığının artabileceği ve dolayısıyla epilepsinin indüklenebileceği varsayılmaktadır. Bunun yanında serotonin, noradrenalin ve dopamin gibi diğer nörotransmitterler da epileptik mekanizmalarda rol oynayabilir (21,22).

Genetik ve moleküler biyolojideki son gelişmeler, bazı epilepsi sendromlarında, nöronların hipereksitabilitesine yol açan iyon kanalı proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlara atfedildiğini göstermiştir(23,24). Kanalopati , iyon kanalı disfonksiyonunu veya kusurunu tanımlamak için kullanılan bir terimdir. İyon kanalları, seçici olarak iyonların hücre membranı arasında hareketini düzenleyen ve bu sayede hücrelerimizdeki negatif dinlenme membran potansiyelini oluşturan proteinlerdir. İki tip iyon kanalı vardır:

1. GABA ve asetilkolin nörotransmiterleri gibi ligand bağlanması ile aktive edilen ligand kapılı kanallar

2. Membran potansiyelindeki değişiklikler ile kontrol edilen voltaj kapılı kanallar.

İyon kanalları, iyon yükleri üzerinden elektrik akımı üretilmesinde rol oynar. Genel olarak, katyon kanalları aksiyon potansiyelleri oluşturur ve nöronal uyarılabilirliğe katkıda bulunur, bunun aksine anyon kanalları, nöronal uyarma işlemi için inhibe edici mekanizmada yer alır. Bu nedenle, kanalopati kaynaklı iyon yüklerinin dengesizliğinde, anyon veya katyon kanalının epilepsiyi indükleyebileceği varsayılmaktadır(24,25).

Akut nöbetler hipokampustaki çeşitli nörotropik faktörleri ve diğer proteinleri de etkileyebilir. Bunlar arasında sinir büyüme faktörü, beyin kaynaklı nörotrofik faktör, fibroblast büyüme faktörü-2, vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF) bulunur. Nörotrofinler, yani sinir büyüme faktörü, beyin türevli nörotrofik faktör ve fibroblast büyüme faktörü-2, nöronal sağkalım, farklılaşma, büyüme, sinaptik plastisite ve uyarılabilirlikte rol oynamaktadır(26–29).

2.3 Epidemiyoloji

Epilepsi dünyada yaklaşık 65 milyon kişiyi etkileyen çok yaygın bir nörolojik bozukluk olmakla beraber toplum sağlığını ciddi şekilde etkilemektedir (6,30). Epilepsinin sıklığı dünya çapında yaklaşık ‰ 5-10 arasındadır(3). Çocukluk çağında epilepsi görülme prevelansı ise ‰ 1.5-8 arasındadır(5).

Türkiyede’ki çalışmalarda epilepsi prevelansı yaklaşık ‰10 olarak bulunmuştur. Silivri’de ‰10.2, çocuklar özelinde gerçekleştirilen çalışmalarda ise İzmir’de ‰11.2,

Malatya’da ‰7.97 olarak görülmüştür(31,32). Trabzon’da gerçekleştirilen bir prevelans araştırmasında ise 0-17 yaş için ‰8.6 olarak saptanmıştır(33).

En yüksek epilepsi insidansı yaşamın ilk ve son zamanlarında ortaya çıkmaktadır(4). Gelişmiş ülkelerde görülme sıklığı yaşamın ilk birkaç ayında, özellikle doğumdan hemen sonraki dönemde çok yüksektir. Yaşamın ilk yılından sonra önemli ölçüde azalmaktadır. İlk on yıl boyunca benzerdir. Daha sonra ergenlikte tekrar azalmaktadır. Genç ve orta yetişkinlikte görülme sıklığı en düşüktür. Ellili yaşlarda tekrar artmaya başlamaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise insidans profili farklıdır. En yüksek insidans genç erişkinlerde görülür(34).

Genel insidans rakamları, fokal nöbetlerin (farkındalığın bozulduğu veya bozulmadığı) tüm yaş gruplarında en sık görülen nöbet tipi olduğunu ve çocuklardaki tüm nöbetlerin yüzde 50'den fazlasını oluşturduğunu göstermektedir(35,36).

Çoğu çalışmada, insidans oranları erkeklerde kadınlardan biraz daha yüksektir(37). Yine ülkemizde Bursa’da yapılan bir çalışmada cinsiyete göre aktif epilepsi prevalansı kadınlarda ‰5.7, erkeklerde ‰11.2 olarak görülmüştür. Önemli bir ırk farkı yoktur. Düşük sosyoekonomik gruplarda görülme sıklığı daha yüksektir(38).

Çin’de yapılan bir çalışmada 1990 ve 2015 arasındaki çalışmalar değerlendirilerek bakıldığında iki provake olmamış nöbet geçirme prevelansında yaklaşık 2.5 kat artış görülmüştür. 1990 yılında ‰ 1.99’ den 2015 yılında ‰7.15 ‘e yükseldiği saptanmıştır. Bu durum bütün yaş grupları için benzer olarak değerlendirilmiştir. Yine Çin’deki birçok çalışmanın bir arada değerlendirildiği bir araştırmada bir yıllık AEİ kullanımı ‰3.8, 2 yıllık AEİ kullanımı ‰4.08 ve 5 yıllık AEİ kullanımı ‰4.18 olarak saptanmıştır(39).

2.4 Etiyoloji

Epileptik nöbet geçirerek gelen bir kişide bu epileptik nöbetin etiyolojisini saptamak önemlidir. Epilepsiler etiyolojik açıdan 6 ana grupta incelenebilir (Tablo 1). Bunlar yapısal, genetik, metabolik, immunolojik , enfeksiyöz ve nedeni bilinemeyen epilepsilerdir (8,40). Bir kişide bu nedenlerin birkaçı birden olabilir. Örneğin tuberosklerozlu olan bireyin epilepsisi hem genetik hem de yapısal komponent içermektedir. Yapısal anomaliler tedavide epilepsi cerrahisi açısından, genetik komponent ise kişiye verilecek genetik danışmanlık için önemlidir.

2.4.1 Yapısal

Yapısal epilepsiler, epilepsi riskinin önemli derecede artmasıyla ilişkili olan belirgin bir yapısal beyin anormalliğine sahip olma durumu olarak tanımlanabilir. Yapısal anormallikleri görmek için kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tercih edilmektedir. İnteriktal ve iktal EEG, PET, SPECT ve MEG gibi tamamlayıcı fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmaları belirli bir beyin bölgesinin incelenmesinde yardımcı olabilmektedir. İki yaşın altındaki çocuklarda görüntülenen ince anormallikler fark edilemez ve miyelinizasyon tamamlandıktan sonra tekrar görüntüleme gerekebilir. Yapısal anomali ile epilepsi birlikteliğine verilebilecek örnekler arasında vasküler malformasyonlar, hipokampal sklerozis, travmatik beyin hasarlanmaları, hipoksik-iskemik yapısal anomaliler sayılabilir.

2.4.2 Genetik

Genetik epilepsi kavramı, genetik kusurlar sonucu nöbetin ortaya çıkması olarak tanımlanabilir. Genetik kusur, kromozomal veya moleküler seviyede ortaya çıkabilir. Genetik bir kusur sonucu epilepsisi olan her hastada kalıtımsal epilepsi aktarımı söz konusu değildir. Genetik sebebe bağlı epilepsi hastası olunması çevresel faktörlerden etkilenmeyeceği anlamına gelmemektedir. Kromozomal anomaliler için: Down sendromu, Angelman sendromu ve gen anomalileri için frajil X sendromu örnek olarak verilebilir.

2.4.3 Metabolik

Metabolik hastalıklar epileptik nöbet geçirmek için risk oluşturmaktadır. Metabolik genellikle genetik kökenli olmakla beraber edinsel de olabilmektedir. Örneğin serebral folat eksikliği edinsel bir problemdir. Bu sebeplerin bilinmesi erken tanı ve tedavi için önem teşkil eder. Epileptik nöbete sebep olabilecek metabolik nedenler arasında biyotidinaz eksikliği mitokondriyal bozukluklar, peroksizomal bozukluklar, serebral folat eksikliği gibi hastalıklar sayılabilir.

2.4.4 İmmünolojik

İmmün aracılı metabolizmayla beraber santral sinir sistemi inflamasyonuna sebep olarak epileptik nöbet riskini arttıran durumlardır. Rasmussen sendromu ve antikor aracılı etiyolojiler bu sınıflamada yer almaktadır.

2.4.5 Enfeksiyöz

Tüm dünyada (özellikle gellişmekte olan ülkelerde) en yaygın epilepsi etiyolojisi enfeksiyonlardır. Merkezi sinir sistemi enfeksiyonları hem akut semptomatik nöbete hem de epilepsiye yol açabilmektedir. Enfeksiyonların epilepsiye neden olmasında bazen yapısal bozukluklar rol oynasa da asıl neden enfeksiyöz süreçtir. Enfeksiyoz etiyolojiler arasında Tüberküloz, HIV, subakut panensefalit, serebral toksoplazmozis gibi nedenler bulunur.

2.4.6 Sebebi Bilinmeyen

Epilepsinin nedeninin aydınlatılatılamadığı durumlardır. Bunun nedeni etiyolojiyi anlayabilmek adına yapılabilecek testlerin, görüntülemelerin ve değerlendirmelerin yetersiz kalması olabilir (8).

Tablo 1. Epilepsi etiyolojisinde yer alan sebepler.

Yapısal

 Kortikal gelişim anomalileri

 Vasküler malformasyonlar

 Tümörler

 Hipokampal sklerozis

 Travmatik beyin hasarları

 Hipoksik-iskemik olaylar Genetik Kromozomal anomaliler  Down sendromu  Angelman sendromu  Klinifelter sendromu

 Miller dieker sendromu

 Pallister killian sendromu

Gen anomalileri

 Frajil X sendromu

 SCN1 A,B

 KCNQ 2,3

 Pitt Hopkin sendromu

Metabolik

 Mitokondriyal bozukluklar

 Kreatin metabolizması bozuklukları

 Peroksizomal bozukluklar

 Biotidinaz eksikliği

 Serebral folat eksikliği

 GLUT 1 eksikliği Enfeksiyöz  Tüberküloz  HIV  Bakteriyel menenjit/meningoensefalit  CMV  Serebral toxoplazmozis  Viral ensefalitler İmmünolojik  Rasmussen sendromu

 Anti-NMDA reseptör ensefaliti

 Potasyum kanal antikoru

 GAD 65 antikoru

2.5 Epilepsi Sınıflaması

Epilepsinin sistematik olarak sınıflama çalışmaları bazı ihtiyaçlardan doğmuştur. Herkesin anlayabileceği ortak bir terminoloji oluşturarak iletişimi kolaylaştırmak bunlardan birisidir. Yine epilepsi ile ilgili çalışanları yakından ilgilendiren bir ihtiyaç da, çeşitli çalışmalar ile elde edilen bilgilerin ortak bir yerde toplanarak bunları karşılaştırmak ve hastalıkları anlamada ve tedavi etmekte en doğru yaklaşımlara ulaşabilmektir. Epilepsi özellikleri itibariyle içerisinde birbirinden farklı ve birbirine benzer birçok hastalık grubunu barındırmaktadır. Bu nedenle de sistematik bir sınıflama yapmak epilepsiye yaklaşım açısından önemlidir(10). Bu sınıflama

 Anlama ve eğitim

 Hekimler arasında ortak dili kullanmak  Etiyolojisi anlamaya katkıda bulunma  Bilimsel araştırmalar yapmayı kolaylaştırma

 Klinik ve patofizyolojik olarak farklı ve benzer yönleri ortaya koymak  Hastalığın tedavisi ve prognozu ile ilgili fikir verme

açılarından önemlidir

Epilepsi için ilk olarak bir 1969’da Gastaut liderliğinde ILAE tarafından ortak bir sınıflamanın temelleri atılmıştır. Bu ayrım temelde altı kritere dayandırılmaktadır. Bunlar; nöbetin kliniği, EEG ’nin nöbet anında ve sonrasındaki özellikleri, lokalizasyonu , nedeni(etyioloji) ve yaştır. Bu sınıflama nöbetleri fokal ve jeneralize olarak ikiye ayırmıştır, epileptik nöbet ile epileptik sendrom arasındaki ayrımlar ortaya konmuştur(41,42). Bu sınıflama zamanla değişmiş ve ILAE tarafından 1989’de epileptik konvülziyonların EEG ve klinik sınıflaması gerçekleştirilmiştir. Sonraki yıllarda daha çok epileptik sendromları sınıflandırmak için araştırmalar yapılmıştır. Epileptik sendromları bir araya getiren ilk sınıflama 1989’da ILAE tarafından oluşturulmuştur(13) (Tablo 2). Devam eden araştırmalar sonucunda ise son sınıflandırma sistemi yine ILAE tarafından 2017’de yapılmıştır(12) (Tablo 3).

Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromların uluslararası sınıflaması (ILAE, 1989) I. L ok ali zasyon a b ağlı ( fokal , lok al,p ar siyel) e p il ep si le r ve se n d romlar

1.1. İdyopatik (yaşa bağlı başlangıç)

 Sentrotemporal dikenli selim çocukluğ epilepsisi

 Oksipital paroksizmli çocukluk epilepsisi

 Primer okuma epilepsisi

1.2. Semptomatik

 Temporal lob epilepsisi

 Frontal lob epilepsisi

 Parietal lob epilepsisi

 Oksipital lob epilepsisi

 Çocukluk çağı kronik progresif epilepsisi

 Spesifik nedenler ile ortaya çıkan nöbetlerle görülen sendromlar

1.3. Kriptojenik II. Jener ali ze e p il ep sil er ve send romlar

2. 1. İdyopatik (yaşa bağlı başlangıç)

 Benign ailesel yenidoğan konvülziyonları

 Benign yenidoğan konvülziyonları

 Süt çocukluğunun benign miyoklonik epilepsisi

 Çocukluk dönemi absans epilepsisi

 Jüvenil absans epilepsisi

 Jüvenil miyoklonik epilepsisi

 Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi

 Diğer jenaralize idiyopatik epilepsiler

2.2. Kriptojenik veya semptomatik (yaş sırasına göre)

 West sendromu (infantil spazmlar)

 Lennox-Gastaut sendromu

 Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi

 Miyoklonik absanslı epilepsi

2.3. Semptomatik

2.3.1. Spesifik olmayan etyolojili

 Erken miyoklonik ensefalopati

 Supression-burst ile giden erken infantil epileptik ensefalopati

 Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler

2.3.2. Spesifik sendromlar III. Fok al ve ya je n er ali ze old u ğu b eli rlenem eye n ep il ep sil er

3.1. Jeneralize ve fokal nöbetli epilepsiler

 Yenidoğan konvülziyonları

 Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi

 Yavaş dalga uykusunda devamlı diken-dalgalı epilepsi

 Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu

 Diğer belirlenemeyen epilepsiler

3.2. Jeneralize veya fokal özelliği ayırdedilemeyenler

IV. Öz el (öz gü n ) se n d romlar

4.1. Duruma bağlı nöbetler

 Febril konvülziyonlar

 İzole nöbet veya izole status epileptikus

Tablo 3. ILAE 2017 Nöbet sınıflaması

Fokal Başlangıçlı Jeneralize Başlangıçlı Başlangıcı Bilinmeyen Farkındalık etkilenmemiş Farkındalık etkilenmiş Motor  Tonik  Klonik  Tonik-klonik  Miyoklonik  Miyoklonik-tonik-klonik  Miyoklonik atonik  Atonik  Epileptik spazmlar Motor dışı(absans)  Tipik  Atipik  Miyoklonik  Göz kapağı miyoklonisi Motor  Tonik-klonik  Epileptik spazmlar Motor dışı  Davranışsal duraklama Motor  Tonik  Atonik  Klonik  Miyoklonik  Hiperkinetik  Epileptik spazmlar  Otomatizmalar Motor dışı  Otonom  Davranışsal duraklama  Bilişsel  Duyusal

Fokalden bilateral tonik klonik

Sınıflandırılamayan

Son yapılan epilepsi sınıflama şemasında üç basamaklı bir yaklaşım kullanılmaktadır(şekil 1). Bunun ilk basamağını klinisyenin hastanın epileptik nöbet

geçirdiğini saptaması ve nöbetin tipini belirlemesi oluşturur (8,10). Nöbet tipini belirlerken

ilk nöbetin nasıl başladığı değerlendirilir. Bu noktada eski terminolojide olan basit parsiyel, kompleks parsiyel gibi terimler karışıklık yarattığı ve tanımlaması zor olduğu için yeni sınıflama sisteminde kaldırılmıştır.

Fokal nöbetler farkındalık seviyesine (farkındalık etkilenmiş veya etkilenmemiş) bağlı olarak ikiye ayrılmaktadır. Sonrasında fokal nöbetler nöbet anındaki belirti ve semptomlara dayanarak motor ve motor olmayan nöbetler olarak alt gruplara ayrılmaktadır. Jeneralize nöbetler de motor ve motor olmayan nöbetlere olarak iki gruba ayrılmaktadır. Hem jeneralize hem de fokal nöbetler için ek tanımlayıcılar, belirli motor veya motor olmayan semptomlara dayanarak eklenebilir. Fokalden bilaterale evrilen nöbet, fokal başlangıçlı olup jeneralize yayılım gösteren nöbetler için kullanılan bir ifadedir. Bilinmeyen nöbetler tanımı nöbet öyküsünün tam olarak alınamadığı ve EEG çekimi şansı olmayan durumlarda kullanılmaktadır.

İkinci aşama ise nöbet türü esas alınarak epilepsi türünü belirlemektir. Jeneralize epilepsi, kortikal veya subkortikal bir veya daha fazla noktadan kaynaklanıp bilateral etki gösteren bir durumdur. EEG’de tipik jeneralize diken-dalga aktivitesi veya jeneralize paroksismal hızlı aktivite görülebilir. Absans, miyoklonik, atonik, tonik ve tonik klonik nöbetler görülebilir. Tüm korteksi etkilemesi gerekmez ve asimetrik olabilir. Fokal epilepsi ise tek bir hemisferden kaynaklı olan epileptik deşarj aktiviteleridir. Subkortikal veya neokorteksten kaynaklanabilir. İnteriktal zamanlarda da EEG’de tek ve multi odaklı deşarlar olabilmektedir. Jeneralize ve fokal epilepsi, bu terim hem jeneralize hem de fokal nöbet geçiren epilepsilerde kullanılmaktadır. İnteriktal EEG hem jeneralize hem de fokal / multifokal deşarjlar gösterebilir veya hiç epileptiform deşarjlar olmayabilir. Bu kategori, özellikle Dravet sendromu veya Lennox-Gastaut sendromu gibi erken çocukluk döneminde başlayan çeşitli epilepsi sendromlarını içerir. Aynı zamanda diffüz veya fokal yapısal, genetik veya metabolik etiyolojilerle ilişkili epilepsiler için de geçerli olabilir. Bilinmeyen epilepsi, başlangıcı fokal veya jeneralize olup olmadığı açıkça belirlenemeyen nöbetli epilepsiler için kullanılır. Örnek olarak, fokal bir lezyonun neden olmasına rağmen jeneralize görünebilen epileptik spazmlardır.

Üçüncü aşama da epilepsi sendromu durumuna karar verme aşamasıdır. Bir epilepsi sendromu ayırt edici, tanınabilir bir klinik nöbet bozukluğunu tanımlayan klinik özellikler, belirti ve semptomlar kompleksini temsil eder. Bazı sendromlar, tek bir spesifik etiyoloji (Dravet sendromundaki SCN1A mutasyonları) ile yüksek derecede korelasyon göstermesine rağmen, bazıları çok çeşitli nedenlerden (West sendromu veya Lennox-Gastaut sendromu) kaynaklanıyor olabilir(5). Başlangıç yaşına, nöbet tipine, elektroensefalogram (EEG) özelliklerine, etiyolojiye ve buna bağlı komorbiditelere bağlı olarak birçok sendrom tanımlanabilir(Tablo 4). Bu aşamada tanımlanmış birçok epilepsi sendromu vardır. Bu tabloda selim olarak belirtilmiş epilepsi sendromları için yeni terminolojide artık selim ifadesi kaldırılmıştır yerine kendini sınırlayan ifadesi getirilmiştir(8).

Tablo 4. Yaşa göre epileptik sendromların sınıflandırılması

Yenidoğan Dönemi

 Benign ailesel yenidoğan epilepsisi

 Erken miyoklonik ensefalopati

 Ohtahara sendromu

İnfant Dönemi

 Febril nöbet

 Benign infantil epilepsi

 Benign familial infantil epilepsi

 West sendromu

 Dravet sendromu

 İnfantil miyoklonik epilepsi

 İnfantil migratuar fokal nöbetli epilepsisi

 Nonprogresif hastalıklardaki miyoklonik ensefalopati

Çocukluk Dönemi

 Febril Nöbet +

 Çocukluk çağının erken başlangıçlı oksipital lob epilepsisi

(Panayiotopoulos sendromu)

 Çocukluk çağının geç başlangıçlı oksipital lob epilesisi (Gastaut tipi)

 Miyoklonik atonik nöbetli epilepsi

 Otozomal dominant noktürnal frontal lob epilepsisi

 Çocukluk çağı absans epilepsisi

 Sentro-temporal dikenli benign epilepsi

 Miyoklonik absanslı epilepsi

 Lennox-Gastaut sendromu

 Landau-Kleffner sendromu

 Uykuda devamlı diken- dalgalı epileptik ensefalopati

Ergenlik ve Yetişkinlik Dönemi

 Juvenil absans epilepsi

 Juvenil miyoklonik epilepsi

 Yalnız jeneralize tonik-klonik nöbetli epilepsi

 İşitsel özellikle otozomal dominant epilepsi

 Diğer ailesel temporal lob epilepsileri

Ailesel epilepsi sendromları

 Değişken odaklı ailesel fokal epilepsi

Şekil 1. ILAE 2017 ye göre epilepsi sınıflandırması

2.6 Çocukluk Döneminin Benign Fokal Epilepsileri

Çocukluk çağının benign fokal epilepsileri, gelişimsel ve nörolojik olarak normal çocuklarda ortaya çıkmaktadır. Erişkinlikten önce remisyona girerek iyi huylu bir seyri olan, genetik veya saptanamayan nedenlerden kaynaklı epilepsi sendromlarıdır. Bu epilepsi sendromları, beyin hasarı veya diğer yapısal beyin hastalığından kaynaklanan epilepsiyi ifade eden semptomatik fokal epilepsiden farklıdır. Kraniyal görüntülemelerinde konvülziyona sebebiyet verebilecek fokal bir lezyon yada farklı bir patoloji bulunmaz(44,45). En iyi tanımlanmış üç sendrom vardır. Bunlar çocukluk çağı sentro-temporal dikenli epilepsisi, çocukluk çağının geç başlangıçlı (Gastaut tipi) ve erken başlangıçlı (Panayiotopoulos sendromu) oksipital lob epilepsisidir.

2.6.1 Çocukluk Çağı Sentro-Temporal Dikenli Epilepsisi

Çocukluk döneminin en yaygın ve aynı zamanda en iyi tanımlanmış olan bu epilepsi sendromu, aynı zamanda rolandik epilepsi olarak da adlandırılmaktadır. Bütün çocukluk çağı epilepsileri arasında %15-25 oranda görülerek en büyük paya sahip olma özelliği taşımaktadır(46–49). Kuzey Amerika ve Avrupa’yı kapsayan çalışmalar, görülme sıklığının çocukluk çağı epilepsi sendromlarının % 5 ile % 15 'i arasında olduğunu göstermiştir (48).

İlk kez Martinius Rulandus tarafından hemifasiyal konvülziyon olguları tanımlanmıştır. Ancak spesifik klinik ve EEG özellikleri son 50 yıl içinde tanımlanabilmiştir. Bu kadar yaygın olan bu epilepsi sendromunun bu kadar geç anlaşılabilmesinin bir nedeni somatosensöriyal uyarılma ve orafaringeal kasılmalarla ortaya çıkan temel semptomların hızla jeneralize forma dönüşebilmesidir. Bir diğeri de nörologlar tarafından fokal epilepsileri altta yatan bir patolojiye sekonder olduğu düşüncesinin ön planda olması ve fokal bir nöbetin iyi huylu bir epilepsi ile ilişkilendirilmesi gecikmiştir (50).

Nöbetlerin başlama yaşı 4-13 arasında değişmekte ve 7-8 yaş arasında pik yapmaktadır(47,49). Bazı araştırmalarda ise bu yaş aralığının nöbet başlama yaşının 1-15 arasına genişleyebildiği ortaya koyulmuştur(51). Prevalansı 1-15 yaş aralığındaki epilepsi tanılı çocuklarda %15, insidansı ise 0-15 yaşındaki çocuklarda %0,01-0,02 ’dir(52).Erkek çocuklarda görülme sıklığı kız çocuklardan daha fazladır(52). Sentrotemporal dikenli epilepsili olguların % 5-15 ’inde FK, nadir olarak da PS görülebilmektedir(53). Afebril nöbetle hastane başvurusu olan 15 yaşından küçük olguların %15’inde RE saptanmıştır(54). Yaşa bağlı beyin gelişiminde genetik olarak kalıtılan bir gecikmenin etiyopatogenezde rol aldığı düşünülmektedir. Ancak bu gecikme nöromotor gecikmeyi beraberinde getirmemektedir. Nöbetlerin, ergenlik yaşlarında kendiliğinden sonlanması ise beyin gelişimindeki gecikmeye bağlı olan hipotezi güçlendirmektedir(55). Sentrotemporal dikenli epilepside beyin gelişiminin tamamlanması ile remisyon dönemine girilmesi beklenir. Ancak bazen klinik remisyon sağlanmış olsa da EEG bulguları devamlılık gösterebilmektedir. (56).

Sentrotemporal dikenli epilepsili olgularda nöbetlere neden olabilecek kraniyal bir patoloji yoktur. Olguların nörolojik muayeneleri normaldir. Nöromotor gelişimlerinde de patolojik bir durum yoktur. Aktif hastalık döneminde konuşma bozuklukları ve yönetici işlevlerde sorunlar görülebilir. Yine bu dönemde davranışsal ve nöropsikolojik problemler ortaya çıkabilmektedir(47). Bazı araştırmalarda yine davranışsal bozukluklar ve uyku bozukluğu semptomlarının (parasomnia, gündüz fazla uykululuk hali) daha sık olduğu görülmektedir(57).

Sentrotemporal dikenli epilepsili olguların sosyal yaşamlarında, arkadaşlık ilişkilerinde yaşadıkları bazı iletişim sorunları görülebilmektedir. Hiperaktivite, dikkat eksikliği ve öğrenme güçlüğü, okul başarısında düşüklük, motor yetenek testlerinde ve bilişsel performansta farklılıklar ile karşılaşılabilir(58,59).Bu sorunlarla beraber aynı zamanda, ince motor yetenek, motor performans ve motor öğrenme güçlükleri eşlik edebilir(60,61). Epileptik aktivite asıl sentrotemporal lokasyonda olmasına rağmen, frontal ve parietal gibi çevresindeki yerlerde de etkilenmeye yol açabilir. Sentrotemporal dikenli epilepsili olgularda

karşımıza çıkan plan yapma, tekrar etme, motor beceri, hız kontrolü sorunları frontal bölgede bozukluğu olan olgularda da karşımıza çıkmaktadır(60,62). Yapılan bir araştırmada, sentrotemporal dikenli epilepsisi ve nörokognitif bozukluğu olan olgular aynı yaş grubundaki normal bireylerle karşılaştırıldığında frontal ve preftontal lob volümlerinde hacimsel azlık saptanmıştır. Bu durum da bu hastalarda görülen kognitif bozukluğun ve minör disfonksiyonların sadece rolandik aktivitenin değil aynı zamanda etkilediği diğer bölgelerden de kaynaklanabileceğini düşündürmektedir(62,63). Sentrotemporal dikenli epilepsi tanılı çocuklarda zihinsel beceri seviyesi genellikle normal kabul edilir ancak zihinsel beceri seviyesinin sağlıklı kontrol grubuna göre daha düşük olduğuna dair çalışmalar da vardır(64,65).

Sentrotemporal dikenli epilepsinin öğrenme güçlüğü, disleksi, dil fonksiyon bozukluğu ve işitsel algılama güçlüğü gibi bilişsel problemlerle birlikteliği görülse de bu birliktelik net bir şekilde ortaya konamamıştır(66). İşitsel algılama yetersizliğinin prevalansı yapılan araştırmalara göre %11,4 olarak gösterilmiş olup, Brezilya’da yapılan bir çalışmada bu oran %46,2 olarak saptanmıştır(67). Çocukluk çağının sentrotemporal dikenli epilepsisinde okuma güçlüğü, dil ve artikülasyon bozuklukları görülebilmektedir. Bu durumun epilepsinin kendisinden kaynaklı olduğu düşünülmektedir(68). Yine bir diğer düşünce de bilişsel bozuklukların kalıtsal serebral gelişim kusurlarından kaynaklandığı şeklindedir(69). Ayrıca yapılan başka bir çalışmada sentrotemporal diken dalga epilepsili olguların epilepsisi olmayan yakın akrabalarında da okuma bozukluğu artikülasyon bozukluğu sık olarak görülmüş olup, bu durumun epilepsinin kendisinden kaynaklandığı hipotezini çürütmektedir. Epilepsi ve kognitif yetersizliklerin ortak bir genetik zeminden kaynaklandığı düşüncesini doğurmaktadır(70,71).

Çocukluk çağının sentrotemporal dikenli epilepsisinde genetik etkenlerin rol oynadığı düşüncesi, 1960 'lı yıllarda ortaya atılmıştır(72). Yine bu hastalarda ailesel öykünün %3,5 ila %59 arasında saptandığı araştırmalar mevcuttur(73). Bir araştırmada çocukluk çağının sentrotemporal dikenli epilepsisinde ailede nöbet öyküsü incelendiğinde olguların %52,8 ’inin akrabalarında FK ve/veya epilepsi saptanmıştır. Birinci derece akrabalarda %9,8, ikinci derece akrabalarda %3 ve üçüncü derece akrabalarda %1,5 olarak saptanmıştır. Akrabalarında epilepsi görülme sıklığı ve gözlenen heterojen sendromlar çocukluk çağının sentro-temporal dikenli selim epilepsisinin karmaşık bir kalıtım ile genetik bileşenin olduğunu göstermektedir(70).

Hastaların dörtte birinden fazlasının ailede epilepsi öyküsü, genellikle de fokal bir epilepsi olduğu gösterilmiştir. Buna rağmen ikiz çocuklar arasında uyumsuzluğun olması da

dikkat çekicidir(70,74,75). Bununla birlikte yapılan çalışmalarda, EEG’de sentro-temporal dikenlerin görülmesi otozomal dominant karakterde kalıtım göstermekte olduğu ortaya konmuştur. Bu EEG özelliğine sahip bazı ailelerde, 15q14 kromozomuyla bir bağlantı bulunmuştur(76-78).

Sentrotemporal dikenli epilepsili bazı ailelerde potasyum kanallarını kodlayan genlerde bazı mutasyonlar tanımlanmıştır. Bunlardan bazıları KCNQ2 ve KCNQ3 genleridir(79). NMDA reseptörünün alfa-2 alt birimini kodlayan bir gen olan glutamat reseptörü, iyonotropik, N-metil D-aspartat 2A (GRIN2A) mutasyonları da nadir sporadik olarak tanımlanmıştır.

Klinik özellikleri: Sentrotemporal dikenli epilepsisinde karşılaştığımız nöbetler genel olarak uykuya daldığımız ilk dönemde yada uyanmadan hemen önceki yani uykunun non-REM evresinde olmaktadır. Hastada dudak kenarında çekilme, ağız içinde karıncalanma, stridor tarzı hırıltı, homurtu ve gargara sesi gibi sesler çıkarabilmektedir. Ailelerin asıl dikkatini çeken de bu sesler olmaktadır. Nöbetler tek taraflı fasiyal sensori-motor semptomlar (%30), oro-faringo-laringeal (OFL) belirtiler (%53), konuşmada durma (%40) ve hipersalivasyon (%30) ile karşımıza gelen nöbetlerdir. OFL semptomlar olguların yarısından fazlasında görülüp tipik olarak tek taraflı dil, dudak, damak, yanağın iç kısmı ve faringo-laringeal bölgede uyuşma, karıncalanma, iğnelenme veya elektriklenmeye benzeyen duyusal semptomlarla başlar(80–82). Daha sonra ağızda tonik vasıfta kayma, ağız kenarında klonik kasılmalarla devam edebilir. Bu birkaç saniye de sürebilir dakikalarca da sürebilir. Kasılmalar genelde ipsilateral kol ve daha nadir bacakta olan kasılmalarla yayılım gösterebilir. Bu kasılmalar sırasında genellikle bilinç kaybı yaşanmamaktadır. Atak anında hastada konuşma arresti(duraklama) olabilmektedir. Bunun sebebi OFL kasların kontraksiyonudur. Atak anında kişiye söylenilen sözleri anlamakta bir bozukluk yoktur. Bununla beraber artikülasyon için gerekli kas gücü kaybı koordinasyonun bozulmasından dolayı hastalar ancak gargara, homurtu benzeri laringeal sesler oluşturabilmektedirler. Anlamlı kelimeler söyleyemezler ve anlaşılamayacak derecede dizartrik bir konuşma söz konusudur. Bu hastalar nöbet anında el kol hareketleriyle jestlerle iletişime girmeye çabalarlar. Literatürdeki 5 yaşındaki bir kız uyku sırasında tekrarlayan stridor atakları ile doktor başvuruları sonrasında bu durumun anotomik olduğu düşünülerek bir dizi operasyon geçirmektedir. Ancak sonrasında bu şikayetlerin devam etmesi ve yüzde kasılmalar sebebiyle yapılan EEG tetkiklerinde RE tanısı almış olup başlangıçtaki bu durumun RE’nin ilk belirtisi olduğu düşünülmüştür. (52,81,83). Konuşma arresti olguların %40’ında saptanmıştır ve rolandik nöbetler için tipik bir iktal bulgudur. RE

için yine karakteristik kabul edilen hipersalivasyon ise hastaların 1/3 ’ünde bildirilmektedir. (81,82).

Nöbetler aslında çoğu zaman oldukça seyrektir. Nöbetler sıklıkla non-REM uyku esnasında meydana gelir. %10-20 hastada nöbetler ilk ortaya çıktığında sık yineleyebilir ya da uyanıklıkta görülebilmektedir. Sentrotemporal dikenli epilepsisinde nöbet geçirme sayısı remisyona kadar 10’dan daha azdır. Nöbetler diziler şeklinde arka arkaya geceler ve günler boyunca tekrarlayabilmektedir. Uzamış nöbetlerde Todd parezisi (postiktal parezi) meydana gelebilmektedir. .Sadece gündüz nöbet geçiren olgular da mevcuttur. Bu durum karşımıza yaklaşık olarak %10-15 çıkmaktadır. Bir araştırmada RE’ li çocuklarda klinik ve EEG özelliklerinin tekrar nöbet gelişme ihtimalini tahmin edebilmekte etkin olmadığı gösterilmiştir(49). Ülkemizde yapılan bir retrospektif bir araştırmada nöbet EEG’de uzun süren yüksek amplitüdlü paroksismal dalgalar, interiktal uyanıklık EEG’lerindeki anormalliklerin sürekliliği nöbet rekürrensi ile ilşikili bulunmuştur(84). Başka bir araştırmada nöbet rekürrensi için en iyi prediktif komponentin iki nöbet arasındaki süre olduğu belirtilmektedir.(85). Yine benzer şekilde EEG’de görülen dikenli aktivitelerinin sıklığındaki artışın da rekürrens ile ilişkili olduğu düşünülmüştür (86). Status ise oldukça nadir görülür, olguların %5-10 ’unda ise fokal motor veya jeneralize konvülziv status epileptikus gelişebilir(9,80,81).

EEG bulguları: Sentrotemporal dikenli epilepsisinin interiktal EEG bulgusu sentro-temporal bölgede sıklıkla unilateral, izole ya da diziler oluşturacak şekilde tekrarlayan, bi-fazik diken-dalga veya diken-yavaş dalgalardır. Bununla beraber hastanın yaş grubuna göre normal zemin aktivitesi görülür. Bazı olgularda uyanıklıktaki EEG normal olabilmektedir. Uyanıklıkta tipik deşarjlar varsa bunlar non-REM uykuda daha belirgin bir hal alır. Eğer uyanıklıkta tipik aktivite yoksa yine non-REM uykuda ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle sentrotemporal dikenli epilepsisi düşünülen olgulara uyku EEG ’sinin çekilmesi gerekmektedir. Bazen dikenler bilateral görülebilir fakat bu durumda genellikle asimetrik ve asenkron olmaktadır. Birinin amplitüdü yüksek diğerinin düşük ve bir tarafta aktivite olduğu anda diğerinde görülmeyebilir yani sıklık bakımından da farklılık söz konusudur. Aynı hastanın değişik zamanlardaki EEG tetkiklerinde bu dikenlerin taraf ve bölge değiştirdiği görülebilir. Klinik olarak sentrotemporal dikenli epilepsisi tanısı konan bazı hastalarda sentro-temporal dikenler yalnızca non-REM uykusu sırasında ortaya çıkabileceği gibi nadiren normal EEG bulguları da saptanabilir. Epileptik aktivitelerin sıklık, yoğunluk ve süresi ile nöbet sıklığı arasında ilişki yoktur. (80,81). EEG ’de sentro-temporal dikenli görülmesi tanısal

değeri yüksek ancak spesifik olmayan bulgudur. Normal okul çağı çocuklarında, sentrotemporal dikenli epilepsili hastaların yakınlarında, serebral tümör, Rett sendromu, Frajil X sendromu sendromu olan hastalarda da bu EEG bulgusu %2-3 oranında görülebilmektedir. Yine konuşma ve davranış bozukluğu, ve öğrenme güçlüğü olan, epilepsisi olmayan çocuklarda rastlantısal şekilde saptanabilir (87). Bin elli yedi normal çocukta EEG çekilerek yapılan bir araştırmada, bu çocukların yaklaşık %2-3 ’ünde sentro-temporal diken aktiviteler görülmüştür. Fakat bu aktivitenin görüldüğü çocuklar ile diğer çocuklar arasında zeka, davranış veya kongnitif olarak bir fark görülmemiştir. Bununla birlikte, sentrotemporal dikenli epilepsisi tanısı almış olguların klinik belirti göstermeyen kardeşlerinin incelendiği bir araştırmada, EEG ’de tipik rolandik deşarj rastlanan kardeşlerin konuşma,bellek ve dikkat problemleri yaşadığı belirtilmiştir(88,89).

Tedavi: Sentrotemporal dikenli epilepsisinde antiepileptik ilaç tedavisinin hemen başlanması oldukça tartışmalıdır. Bunun sebeplerinden birisi nöbetlerin oldukça seyrek olması ve özellikle tedavi alsa da almasa da 16 yaşından önce kendi kendine nöbetlerin sona erme eğilimi göstermesidir. Bir diğeriyse hastalarda kognisyon bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu gibi durumlara zemin hazırladığı düşüncesidir. Örnek olarak karbamazepin, okskarbazepin ve levetirasetam gibi sık kullanılan ilaçların sistemik yan etkileri göz ardı edilebiliecek kadar az olsa bile kognitif fonksiyonlara olumsuz etkileri gösterilmiştir(90–92). Genel eğilim aileyi yeterince bu hastalıkla ilgili bilgilendirerek, AEİ kullanımının hemen başlanmaması yönündedir(80,82). Mümkün olduğu kadar farmokolojik tedaviden kaçınmak esas olsa da ilk nöbetten sonra nöbet sıklığında artış ve sekonder jeneralize hal alması, atipiye gidiş, ek hastalık varlığı ailelerin istekleri de göz ününe alınarak aei başlanması yararlı olabilir(9,49). Atipik formu 4 yaşından önce erken yaşta başlangıç yaşı olması, atipik nöbetler görülmesi(miyokloni, absans, atoni gibi) sadece gündüz nöbet olması, posiktal Todd’s parezisi, uzun süren nöbetler, status epileptikus, atipik EEG bulguları(atipik diken morfolojisi ve lokalizasyonu, absans benzeri diken dalga deşarjları), anormal zemin ritmi, eşlik eden nöropsikiyatrik sorunlar olması gibi durumlar sayılabilir. Yapılan bir çalışmada yaklaşık 200 atipik bulguları olan RE’li hastaların %31’inde DEHB ve %11.4’ünde anksiyete bozuklukları ve depresyon görülmüştür(47). Sadece nöbetleri durdurma açısından bakıldığında AEİ verilmesinin bir çok durumda kabul edilebilir bir tercih olduğunu belirten yeterli kanıt mevcuttur, fakat yaşam kalitesi ve uzun dönem kognitif etkilenim konusundaki kanıtlar yeteri kadar net değildir(48).

Çocukluk çağının sentrotemporal dikenli epilepsisinde eski kuşak AEİ ‘lerin etkinliği görüldüğü gibi, yeni kuşak antiepileptik ilaçlar da kullanılmaktadır. Sıklıkla düşük doz verilse bile klinik cevap iyi olmaktadır. Bazı araştırmalarda ise karbamazepinden ilk tedavi seçeneği olarak bahsedilmektedir(87,93,94). Valproik asit, levetirasetam, klonazepam, fenorbarbital, klobazam ve fenitoin de tedavide kullanılabilecek etkinliği yüksek olan ilaçlardandır. Nadiren de olsa AEİ kullanımının sentrotemporal dikenli epilepsisini agreve ettiği EEG bulgularını kötüleştirdiği, nöropsikiyatrik bozukluklara sebep olduğu gösterilmiştir. Bu ilaçlar kesildiğinde ise eski hale dönüş gözlemlenmiştir. Bu durum özellikle karbamazepin, fenobarbital ve lamotrijin için saptanmıştır(80,95).

Son dönemde sentrotemporal dikenli epilepsinin tipik deşarjlarının aktivasyon / deaktivasyonu ile ilgili bazı çalışmalar yapılmaktadır. Bu noktada levetirasetamın sentrotemporal dikenli epilepsisinde nöbet kontrolü, tolerans ve farmakokinetik ile ilgili olumlu özellikleri saptanmıştır. Levetirasetam uygulamasıyla epileptojenik odakta aktivasyonun azaldığı yani sentro-temporal dikenli aktivitesinin azaldığı ortaya konmuştur. Levetirasetamın, nöbet rekürrensini azaltabileceği ve diğer çocukluk dönemi epilepsilerinde fokal aktiviteyi azaltabileceği EEG araştırmalarında gösterilmiştir (91). 1983 yılında yapılan bir diğer araştırmada da levetirasetamın interiktal EEG anormalliği saptanan hastalarda karbamazepin ve valproik asitten daha etkili olabileceği öne sürülmüştür. Aynı çalışmada levetirasetamın tek başına tedavide kullanılmasının, yeni tanı dirençli olmayan sentrotemporal dikenli epilepsili olguların nöbet kontrolünde daha etkin olduğu düşünülmektedir (92).

Çoğu epilepside olduğu gibi, belirli bir nöbetsizlik döneminden sonra, AEİ’lerin doz azaltımına gidilmesi gerekmektedir. Bir çalışmada sentrotemporal dikenli epilepsili hastalarda tedaviyi azaltma için bir yıllık nöbetsiz sürenin yeterli olduğu öne sürülmüştür(98). İlk doz azaltımı denemesi, hastaların yaklaşık yüzde 14'ünde nöbet tekrarı ile sonuçlanabilir, ancak nöbet tekrarı ile ilişkili olabilecek bir çok faktör olabileceği akılda tutulmalıdır(74). Bununla birlikte, hastalar ve aileler bu olasılığın farkında olmalı ve tedaviyi kesme kararına katılmalıdır.

Prognoz: Hastalar klinik belirtiler ortaya çıktıktan 2-4 yıl sonra ve genellikle 16 yaşından önce nöbetlerin kaybolduğu görülmektedir(97). Erişkin çağda jeneralize tonik klonik nöbet görülme sıklığı %2 ’den düşüktür (80,97). Sentrotemporal dikenli epilepsisi bu zamana kadar ‘benign’ bir sendrom olarak değerlendirilmekteydi. Ancak, çocuklarda yapılan nöropsikiyatrik testlerde hastalık izleminde ortaya çıkan davranış bozukluğu, dil gelişiminde gecikme, bellek sorunları, dikkat eksikliği ve öğrenme bozukluğu gibi olumsuz kognitif

etkilenme saptanmıştır(52). Bu durumun sentrotemporal dikenli epilepsisinin atipik form göstermesiyle ilişkili olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Bu nedenle çok da benign olmayabileceği düşünülmüştür. Eskiden isminde “benign” ifadesi olmasına rağmen artık bu ifade kaldırılmış ve “kendini sınırlayan” ifadesi getirilmiştir(8). Bunların yanında bu kognisyon bozukluklarında aynı zamanda tedaviye bağlı etkilenim olabileceği de düşünülmüştür. Bazı araştırmalarda ise sentrotemporal dikenli epilepsisinde antiepileptik ilaç kullanımı ile bilişsel fonksiyonlarda olumsuz etkilenme olmadığı, davranışsal ve entelektüel iyileşmenin olduğu görülmüştür (99,100).

Nöropsikolojik ve davranış bozukluklarının etiyolojisi multifaktöryeldir. Bu faktörler içerisinde bu bozukluklara sahip sentrotemporal dikenli epilepsili çocuklarda görülen interiktal epileptiform deşarjlar görülmüştür. Bazı araştırmalarda tüm vakaların IQ ’ları normal bulunsa da bazı olgu serilerinde %78’ e varabilen kognitif ve ince motor disfonksiyonu olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle öykü ve EEG bulguları ile sentrotemporal dikenli epilepsi ön tanısı düşünülen hastaların kognitif ve motor fonksiyonlarının çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi önerilmiştir(48). Nöbet başlangıç yaşı 8 yaşından önce olan ve EEG ’de sık ve multifokal yerleşimli aktivite saptananlarda kognitif etkilenimin daha sık olduğu görülmüştür. Ancak bazı araştırmalar kognitif etkilenmede diğer çocuklarla fark olmadığını göstermiştir. Kognitif fonksiyonlardaki etkilenme, nöbet sıklığından ziyade hastalığın aktif dönemde olmasıyla ve dolayısıyla geçici olduğu ve özellikle uykunun non-REM zamanlarındaki sıklığıyla ilişkilendirilmiştir(58,65,101,102). Tam remisyon dönemindeki hastalarda kognitif fonksiyonlar normal bireylerle benzer bulunmuştur (102,103).

Çocukluk çağının sentrotemporal dikenli epilepsisinde nadir de olsa izlemde EEG’de dikenliların özellikle uykuda belirgin artış gösterip karşı hemisfere yayıldığı durumda LKS ya da uykuda yavaş dalga statusu (ESES) gibi atipik formların gelişebildiği görülmektedir (103). LKS'li çocuklar dil işlevini kaybetmeye başladıkları zaman yaklaşık üç ila altı yaşına kadar normal olarak gelişirler. Bozukluk, işitsel ve sözel agnozi ile başlar. Çocuklar kendilerini ifade etmekte zorluk yaşar ve birçoğunun kişilik bozuklukları ve hiperkinetik davranışları vardır(104). LKS'li çocukların yaklaşık yüzde 75'inde klinik nöbet vardır, ancak bunlar nadiren şiddetlidir. LKS ‘de fokal, jeneralize tonik klonik, miyoklonik, absans gibi çok farklı nöbetlerle karşılaşılabilir. Uyku ve uyanıklık EEG tetkikleri tanı koymada önemlidir. Tipik bulgular iki taraflı sentro-temporal keskin dikenlilar ve her iki yarım küre boyunca geniş bir alana yayılan alanlarda keskin dalgalardır. Bu bihemisferik fokal aktivitenin dağınık yayılması çoğu zaman jeneralize dikenli deşarjlarının ortaya çıkmasına yol açar. Çocuk

uykuya daldığında, epileptiform aktivite neredeyse sürekli hale gelir ve uyku sırasındaki elektriksel durum epileptikus (ESES) olarak sınıflandırılır(105–107). Rutin kraniyal görüntülemede tipik olarak yapısal bir anormallik görülmez. Bununla birlikte, tipik LKS'li dört çocukta MRG incelemesinde iki taraflı superior temporal bölgelerde işitsel işlev korteksine karşılık gelen bölgelerde hacimce yüzde 26 ila 51 oranında azalma gösterilmiştir(106–108). İzole olarak ESES ve LKS klinik semptomlar olarak birbirine çok benzerdir. LKS ’de progresif konuşma bozukluğu belirginken, ESES’de global gerilik daha belirgindir(109). Tovia ve arkadaşlarının 196 sentrotemporal dikenli epilepsili olgu ile yaptığı

3.GEREÇ VE YÖNTEM

3.1 Araştırmanın Şekli

Bu araştırma, İzmir Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nöroloji Bilim Dalı polikliniğinde takip edilen çocukluk çağı sentrotemporal dikenli epilepsisi tanılı hastaların, hasta dosyalarının retrospektif olarak incelenmesiyle yapılmıştır

3.2 Araştırma Evreni

Ege Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nöroloji Bilim Dalı, polikliniğinde takip edilen rolandik epilepsi tanısı almış olan 90 hasta dahil edilmiştir.

Rolandik epilepsi tanısı konulmasında aşağıdaki kriterler dikkate alınmıştır.

 15 yaş altı nöbet başlangıcı olup, klinik nöbet öyküsünün rolandik nöbetle uyumlu olması

 EEG bulgularının rolandik epilepsi için tipik olması

 Ek nörolojik defisit veya kraniyal MRG patolojisi olmaması

 Çocuk Nöroloji polikliniğinde RE tanısı alıp izleme alınması

3.3 Araştırmaya Alınma ve Araştırmadan Dışlanma Kriterleri Alınma Kriterleri

 Ege Üniversitesi çocuk nöroloji polikliniğinden sentrotemporal dikenli epilepsi tanısı ile

takipli olmak

 Poliklinik kontrollerine düzenli gelmek

 Dosyasında eksik bilgi olmaması

Dışlanma Kriterleri

 Nöbet başlangıç yaşının, nöbet özelliklerinin rolandik nöbetle uyumlu olmaması

 Başlangıçta nörolojik muayenesinde veya kraniyal görüntülemesinde nöbete yol açacak

patoloji olması

3.4 Verilerin Toplanması

Hastaların bilgileri, düzenli tutulan poliklinik dosyalarından edinilmiştir. Bu bilgilerin toplanması için bir form oluşturulmuştur. Bu formda hastanın demografik, hastalık ve tedavi özelliklerinin incelendiği üç bölüm mevcuttur.

Demografik özelliklerin incelendiği bölümde; hastanın cinsiyeti, yaşı, ek nörolojik bir sorun varlığı ailede epilepsi veya kendisinin daha önce geçirdiği febril konvülziyon öyküsü, okul başarısı incelenmiştir. Okul başarısı çocuğun sınıf içinde diğer yaşıtları ile karşılaştırılarak öğretmen ve aile notlarından edinilmiştir. Akademik başarısı çok iyi, iyi, orta ve kötü olarak değerlendirilmiştir. Okul başarısı için gerektiğinde aileler aranarak aileler ile iletişime geçilerek son durum öğrenilmiştir.

Hastalık özelliklerinin incelendiği bölümde; nöbetin unilateral veya bilateral olması, nöbet semiyolojisi, nöbet zamanı, nöbet sayısı ,nöbet süresi, aktif hastalık süresi, hastanın başvuru anındaki EEG özelliği, hastanın izleminde hastada çocuk psikiyatri tarafından konan DEHB tanısı varlığı ve EEG’de ESES paterni gelişimi incelenmiştir. Bu bölümde aktif hastalık olarak hastanın nöbetlerinin devam ettiği süre göz önünde tutulmuştur. EEG bulgularının devam edip nöbetin olmadığı dönem dahil edilmemiştir.

Tedavi özelliklerinin incelendiği bölümde; ortaya çıkan ilk nöbet ile ilk antiepileptik ilaç başlanması arasındaki süre (hiç başlanmamış da olabilir), aldığı antiepileptik sayısı, ilk başlanılan ilaç ve sonradan eklenilen ilaç, ilaç başlanmadan önceki nöbet sayısı ve ilaç başlandıktan sonraki nöbet sayıları, tedavi süresi, tedaviden faydalanım, ilaç kesimi ve ilaç kesimi sonrası nöbetlerin tekrar ortaya çıkma özellikleri incelenmiştir. Hastanın antiepileptik ilaçtan faydalanım süresi hastanın ilaç kesilene kadar en uzun nöbetsiz kaldığı dönem olarak değerlendirilmiştir.

3.5 İstatistiksel Yöntem

IBM SPSS Statistics 25.0 Programı kullanıldı. Nümerik değişkenlerin Normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk(n<50) testiyle incelendi. Nümerik değişkenler ortalama ve standart sapma veya medyan(min-max) olarak verildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak verildi. Kategorik değişkenler için Ki-kare testi uygulandı. Nümerik değişken bakımından iki grup karşılaştırması için normallik sağlanmadığından Mann Whitney U testi ,ikiden çok grup karşılaştırması ise Kruskal Wallis Testi ile yapıldı. İlaç öncesi ve sonrası nöbet karşılaştırılmasında Wilcoxon işaret testi uygulandı.

3.6 Etik Kurul Onayı

Araştırmaya başlanmadan önce Ege Üniversitesi Tıbbi Araştırmalar Etik Kuruluna başvurularak 04.10.2019 ’da 99166796-050.06.04 nolu etik kurul onayı alınmıştır.

4.BULGULAR

Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nöroloji Bilim Dalı polikliniğinde sentrotemporal dikenli epilepsisisi tanısı ile takipli 90 hastanın verileri geriye dönük analiz edilerek yapılmıştır.

Hastaların 35 (%38,9) ’i kız, 55 (%61,1) ’i erkek hasta mevcuttu. Erkek/Kız oranı 1,57 olarak bulundu. Hastaların ilk nöbet için başlangıç yaşları 4 ile 15 arasında değişmekteydi. Nöbetlerin başlangıç yaşı için ortalama değer 7.98±2,3 ve ortanca değer 8 olarak saptandı. Tanı anında 4 yaş ve altında 7 (%7.7) 5-6 yaşında 17(%18.8) 7-8 yaşında 27 (%30) 9-10 32 (%35.6) 10 yaş üstünde ise 7 (%7.7) hasta mevcuttu. Bununla beraber 17 hasta hasta 9 yaş grubunda olup %18.9 ile en büyük grubu oluşturmaktaydı. Öyküsünde doğum asfiksisi öyküsü olan ise 3 (%3.3) hasta mevcuttu Bu 90 hastanın hiçbirinde ek nöroloji sorun yoktu. Nöromotor gelişimleri ise normaldi. Veriler Şekil 2 ’de gösterilmiştir.

Tablo 5. Hastaların demografik özellikleri

Ort.±s.s. / n (%)

Cinsiyet Kız 35 (38,9)

Erkek 55 (61,1)

Erkek/kız oranı 1,57

İlk nöbet başlangıç yaşı 7,98

Nöbet başlangıç yaşları gruplandırılması ≤ 4 yaş 7 (7,8) 5-6 yaş 17 (18,8) 7-8 yaş 27 (30) 9-10 yaş 32 (35,6) >10 yaş 7 (7,8)

Nöromotor gelişimi Normal 90 (100)