150 Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:3 ●2001, s:150-153
Girifl
Menenjitler, çeflitli mikroorganizmalar›n neden oldu¤u beyin zar› ve beyin dokusunda zedelenmeye, beyin-omurilik s›v›s› (BOS)’nda hücresel ve biyokimyasal de¤ifliklikler so-nucu nörolojik bulgulara yol açan inflamatuar bir hastal›kt›r. Bir kiflide birden fazla menenjit ata¤›n›n görülmesi duru-munda reküran menenjitten bahsedilir. En s›k nedenler ara-s›nda, travma ve cerrahi giriflimler sonras› BOS fistülleri, konjenital malformasyonlar, merkezi sinir sistemi tümörleri, immün yetersizlik (kompleman C5-C9 eksikli¤i ve splenek-tomi sonras›), parameningeal infeksiyon odaklar›n›n varl›¤› ve yetersiz medikal tedaviler s›ralanabilir (1). Bu sebepler aras›nda travma ilk s›radad›r ve rinore ya da otore ile karfl›-m›za ç›kabilir (2). Merkezi sinir sistemi ve kontamine yüzey aras›nda yap›sal bütünlü¤ün kaybolmas› menenjite neden
olabilmektedir (3). Spontan BOS fistülleri daha nadir görül-mekte olup tegmen ve posterior fossa defektlerine, anterior fossa taban›ndaki ageneze, bofl sella sendromuna, artm›fl int-rakraniyal bas›nca, paranazal sinüs infeksiyonlar›na ve tü-mörlere ba¤l› geliflebilir (4).
Reküran menenjitlerde etkenler, genellikle üst solunum yollar›nda bulunan ve komfluluk yoluyla yay›l›m gösteren mikroorganizmalard›r. Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tip b olgular›n en önemli etkenleridir (5).
Dura materin anatomik yap›sal bütünlü¤ünün bozuklu¤u olmaks›z›n da baz› durumlarda reküran menenjiti taklit ede-bilen klinik görünümlerle karfl›lafl›labilir. Bunlar [a] Behçet hastal›¤›, ailevi Akdeniz atefli, romatolojik hastal›klar, sarko-idoz ve Mollaret menenjiti gibi nonbakteriyel durumlar, [b] ibuprofen, tolmetin, sulindak, INH, penisilin, trimetoprim-sülfametoksazol gibi ilaçlar, [c] intraspinal dermoidler, he-manjiyom ve epidermal kistlerdir (1). Dura mater defektleri-ne ba¤l› reküran medefektleri-nenjitlerde yeni ata¤›n önlenmesi için
Reküran Menenjitler: 14 Olgu Nedeniyle
Hüsnü Altunay, Oral Öncül, fiaban Çavufllu
Gülhane Askeri T›p Akadamisi, Haydarpafla E¤itim Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Haydarpafla-‹stanbul
Özet: Bu çal›flmada 1992-2001 y›llar› aras›nda GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi’nde reküran menenjit nedeniyle yat›r›larak izlenen 14 olgu irdelendi. Olgular›n 13 (%92.9)’ü er-kek, 1 (%7.1)’i kad›nd›. Yafllar› 20-32 aras›nda (ortalama 22.9) de¤iflmekteydi. Bir olgu onuncu, bir olgu yedinci, bir ol-gu beflinci, bir olol-gu dördüncü ve dokuz olol-gu da ikinci atakla baflvurmufllard›. Hastalardan biri ise kaç atak geçirdi¤ini (en az 5 atak) an›msayamad›. 5 (%35.7) olguda hastanemize ulaflmadan önce antibiyotik tedavisi bafllat›lm›flt›. Olgular›n 8 (%57.1)’inde etken beyin-omurilik s›v›s› (BOS)’ndan izole edildi. Bunlar›n 7 (%50)’sinde Streptococcus pneumoniae, 1 (%7.1)’inde ise S. pneumoniae ile birlikte Enterococcus faecalis üretildi. Altta yatan sebepler aras›nda olgular›n 13 (%92.9)’ünde kafa travmas› ve 6 (%42.9)’s›nda buna ba¤l› dura mater ve kemik defekti, 1 (%7.1) olguda kronik otit ve mastoidit saptand›. Travmaya ba¤l› BOS fistülü olan 2 olguda rinore, 1 olguda da otore öyküsü vard›. Tedavide 12 (%85.7) olgu kristalize penisilin G (24 milyon ünite/gün ‹V/14 gün), etken saptanamayan 2 olgunun birinde sefotaksim (6 gr/gün ‹V/14 gün) ve birinde de seftriakson (4 gr/gün ‹V/14 gün) kullan›ld›. Kristalize penisilin G kullan›lan iki olgu-dan birinde pnömokok suflunun penisiline direnç gelifltirmesi (M‹K, 2 µg/ml), di¤erinde ise BOS’tan pnömokokla birlik-te enbirlik-terokok izole edilmesi ve enbirlik-terokok suflunun ampisiline dirençli bulunmas› nedeniyle birlik-tedavide penisilin kesilerek vankomisine (2 gr/gün ‹V/14 gün) geçildi. BOS fistülü varl›¤› radyolojik olarak saptanan 5 (%35.7) olgunun t›bbi tedavi sonras› cerrahi tedavileri yap›ld›. Tüm olgularda tedavi ile tam flifa elde edildi.
Anahtar Sözcükler: Reküran menenjit, Streptococcus pneumoniae.
Summary: Recurrent meningitis. Report of 14 cases. In this study, 14 cases, [13 (92.9%) male and 1 (7.1%) female] followed in GATA Haydarpafla Training Hospital due to recurrent meningitis, were investigated. The mean age was 22.9 (20-32) years. Ten episodes for one case, seven episodes for one case, five episodes for one case, four episodes for one case and two episodes for nine cases were seen. In one case, the episodes were more than five (he couldn’t remember exact number of episodes). Previous antibacterial therapy was applied in 5 (35.7%) cases before our observation. Streptococcus pneumoni-ae isolated from cerebrospinal fluid in 8 (57.1%) culture positive cases. In one of these cases, Enterococcus fecalis was iso-lated with Streptococcus pneumoniae. The predisposing factors were head trauma for 13 (92.9%) cases, dura mater and bone defects for 6 (42.9%) cases and chronic otitis media and mastoiditis for 1 (7.1%) case. Rhinorrhea history was obtained for two cases and otorrhea history for one case with posttraumatic CSF fistula. Twelwe of cases were treated with penicillin G. One culture negative case was treated with cefotaxime (4 g/day IV/14 day) and one case was treated with ceftriaxone (6 g/day IV/14 day). Penicillin resistance was found in one case with pneumococcal meningitis during penicillin G therapy and ampi-cillin-resistant Enterococcus faecalis was isolated in one case with S. pneumoniae. In both cases, the therapy was contin-ued with vancomycin (2 g/day IV/14 day). In 5 (35.7%) cases, CSF fistula identified by radiological imaging methods, and surgical therapy was performed after medical therapy. All cases were treated successfully.
Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:3 151
defekt alanlar›n›n belirlenmesi ve onar›lmas› gerekmektedir. Bunun için bilgisayarl› beyin tomografisi (BBT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), intratekal radyoopak madde verilerek uygulanan sisternografik yöntemler en s›k kullan›-lan görüntüleme yöntemleridir (6).
Yöntemler
Bu çal›flmada 1992-2001 y›llar› aras›nda GATA Haydar-pafla E¤itim Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi’nde reküran menenjit nedeniyle yat›-r›larak izlenen 14 olgu irdelenmifltir.
Çal›flma kapsam›na al›nan olgularda en az iki kez me-nenjit ata¤› geçirmifl olma flart› konulmufltur. Predispozan faktörleri belirlemek amac›yla hasta ve/veya hasta yak›nlar›-n›n sorgulamas› yap›lm›flt›r. Menenjit tan›s›, BOS’un mikro-biyolojik ve biyokimyasal incelemeleri yap›larak konulmufl, bunun yan› s›ra BBT, MRG gibi radyolojik görüntüleme yöntemlerine de baflvurulmufltur. Olgular›n 1’inde intratekal radyoopak madde verilerek defekt alan› araflt›r›lm›flt›r. Tüm olgularda ayr›ca ayr›nt›l› kulak burun bo¤az ve nöroflirürji muayenelerine baflvurulmufltur.
Tedavi, 12 (%85.7) olgunun kristalize penisilin G (24
milyon ünite/gün ‹V/14 gün), etken saptanamayan 2 olgudan birinde sefotaksim (6 gr/gün ‹V/14 gün) ve birinde de seftri-akson (4 gr/gün ‹V/14 gün) ile yap›lm›fl, kristalize penisilin G kullan›lan iki hastada daha sonra vankomisin (2 gr/gün IV/14 gün) tedavisine geçilmifltir.
Sonuçlar
Olgular›m›z›n 13 (%92.9)’ü erkek, 1 (%7.1)’i kad›n olup yafl aral›¤› 20-32 (22.9) aras›nda de¤iflmektedir. ‹lk geliflle-rinde al›nan öykü ve yap›lan fizik muayenede, olgular›n tü-münde atefl, bafl a¤r›s›, meninks iritasyon bulgular› saptan-m›flt›r (Tablo 1). Bilinç olgular›n 6 (%42.9)’s›nda kapal›, 5 (%35.7)’inde bulan›k, 3 (%21.4)’ünde ise aç›kt›.
Olgular›n tamam›nda BOS hücre say›s› mm3’te 1000’in üzerinde ve hücre tipi olarak polimorfonükleer lökositler (PML) bulunmufltur. Bas›nç tüm olgularda artm›fl, görünüm bulan›k ve renk boz olarak saptanm›flt›r. BOS proteini tüm olgularda yüksek (71-580 mg/dl), BOS flekeri de eflzamanl› kan flekerinin 2/3’ünün alt›nda saptanm›flt›r (Tablo 2).
BOS kültürü olgular›n 8 (%57.1)’inde pozitif bulunmufl-tur. Bunlar›n 7’sinde S. pneumoniae, 1’inde de S. pneumoni-ae ile birlikte Enterococcus fpneumoni-aecalis izole edilmifltir. Kültür-de bakteri üretilemeyen olgular›n beflinKültür-de (%35.7), hastane-mize ulaflmadan önce antibiyotik tedavisine baflland›¤› ö¤re-nilmifltir. Çal›flmam›zda 1 (%7.1) olgu onuncu, 1 (%7.1) ol-gu beflinci, 1 (%7.1) olol-gu dördüncü, 1 (%7.1) olol-gu yedinci ve 9 (%64.3) olgu da ikinci atakla baflvurdu. Hastalardan bi-ri ise kaç atak geçirdi¤ini (en az 5 atak) an›msayamad›.
BOS kültüründe pnömokok izole edilen bir olguda teda-vinin sekizinci gününde atefl yüksekli¤i, fliddetli bafl a¤r›lar› ve meninks iritasyon bulgular› ve BOS profilinde kötüleflme saptand›. Ayn› gün al›nan BOS kültüründe S. pneumoniae izole edildi. ‹lk kültürde izole edilen sufl, disk difüzyon yön-temiyle penisiline duyarl› iken, ikinci kültürden izole edilen suflta okzasilin direnci saptand›. Bu bakterinin penisilin için M‹K de¤eri, Etest (AB BIODISK, Solna, ‹sveç) yöntemiyle 2 µg/ml olarak bulundu. Tedaviye penisilin G yerine vanko-misinle (2 gr/gün ‹V/14 gün) devam edildi.
‹ki kez atak geçiren bir olguda ise, kristalize penisilin G (24 milyon ünite/gün, ‹V) tedavisinin ikinci gününde BOS kültüründen S. pneumoniae ve E. faecalis izole edildi. Anti-Tablo 1. Olgularda En S›k Karfl›lafl›lan Semptom
ve Muayene Bulgular›
Semptom ve Bulgular Olgu Say›s› (%)
Atefl 14 (100)
Meninks iritasyon bulgusu 14 (100)
Ajitasyon 10 (71.4) Koma 6 (42.9) Bilinç bulan›kl›¤› 5 (35.7) Bafl a¤r›s› 8 (57.1) Uykuya meyil 5 (35.7) Bulant›-kusma 3 (21.4) Fotofobi 8 (57.1) Rinore 2 (14.3) Otore 1 (7.1)
Tablo 2. Olgular›n Beyin-Omurilik S›v›s› Bulgular›
Olgu No Renk-Görünüm Protein Pandy fieker Hücre Say›s› Kültür
(mg/dl) Reaksiyonu (mg/dl) (µl’de)/Türü 1 Boz-bulan›k 320 ++++ 34 1200/PML -2 Boz-bulan›k 410 ++++ 22 1800/PML -3 Boz-bulan›k 96 ++++ 48 1100/PML S. pneumoniae 4 Boz-bulan›k 71 ++++ 43 1400/PML -5 Boz-bulan›k 525 ++++ 32 2100/PML S. pneumoniae 6 Boz-bulan›k 389 ++++ 24 1600/PML S. pneumoniae 7 Boz-bulan›k 512 ++++ 14 2600/PML S. pneumoniae 8 Boz-bulan›k 128 ++++ 38 1400/PML S. pneumoniae 9 Boz-bulan›k 580 ++++ 12 4600/PML S. pneumoniae 10 Boz-bulan›k 390 ++++ 29 3600/PML -11 Boz-bulan›k 275 ++++ 42 2800/PML S. pneumoniae 12 Boz-bulan›k 198 ++++ 33 1900/PML
-13 Boz-bulan›k 278 ++++ 41 2300/PML S. pneumoniae+E. faecalis
-Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:3
152
biyogram sonucunda pnömokok suflu penisiline duyarl› iken, enterokok suflunun ampisilin direnci gösterdi¤i, vanko-misine ise duyarl› oldu¤u belirlendi ve tedaviye vankomisin-le devam edildi.
Tan› amaçl› yap›lan görüntüleme yöntemlerinde, olgula-r›n 6 (%42.9)’s›nda kemik dokusunun anatomik yap›laolgula-r›na ait posttravmatik defekt ve fistül saptand›. Olgular›n 3 (% 21.3)’ünde frontal sinüse kadar uzan›m gösteren frontal ke-mik lateralinde fistül hatt›, 1 (%7.1)’inde frontal sinüse uza-n›m göstermeyen frontal kemik taban›na lokalize fraktür hatt›, 1 (%7.1) olguda frontal kemikten bafllay›p etmoid si-nüse devaml›l›k gösteren fraktür hatt› ve 1 (%7.1) olguda da tegmen defekti ile birlikte bulunan ve verteksi de kapsayan frontal ve mastoid kemik fistül hatt› görülmüfltür. Di¤er 8 (%57.1) olguda geçirilmifl menenjite ait sekel yap›lar› ve akut menenjit bulgular› saptanm›flt›r.
BOS fistül varl›¤› radyolojik olarak tan›mlanan 5 (%35.7) olgunun t›bbi tedavilerinin ard›ndan cerrahi tedavi-leri yap›ld›. 1’inde medikal tedavinin halen sürmesi nede-niyle cerrahi tedavi sonraki bir döneme planland›. Tüm olgu-larda tedavi ile tam flifa elde edildi.
‹rdeleme
Reküran menenjitler için de¤iflik nedenler s›ralanmas›na ra¤men en s›k görülen neden posttravmatik BOS fistülleridir (7,8). Bunun sebebi, kafatas›n› oluflturan kemiklerdeki k›r›k-lar ve bu bölgede oluflan dura mater y›rt›kk›r›k-lar›d›r. K›r›kk›r›k-lar en s›k frontal kemi¤in lateralinde oluflur ve bu k›r›klar frontal kemik boyunca afla¤› ve frontal sinüsü de kapsayacak flekil-de mediyale do¤ru ilerleyebilir. ‹kinci s›kl›kta, frontal sinü-sün bulundu¤u bölgeye gelen direkt travmalara ba¤l› vertek-se ve sinüs alan›na do¤ru ilerleyen k›r›klar görülür. Bazen glabellar alan ve etmoid sinüse kadar uzan›m gösterebilir. Bu durumda, dural y›rt›klar oluflabilir. Bunlar›n d›fl›nda, or-bital ve fasiyal travmalara ba¤l› rinore de oluflabilir (3). Posttravmatik otoreler ise ço¤u kez, posterior fossa ve teg-men defektleri sonucunda anatomik yap›n›n bozulmas›yla ortaya ç›kabilir (4). Kafa travmalar› bazen, otore ya da rino-reye neden olmayan fistül geliflimiyle de sonuçlanabilir. Bu, k›r›k ya da çatla¤›n büyüklü¤üne, dura mater y›rt›¤›n›n dere-cesine ve anatomik bölgeye ba¤l›d›r (9). Rinore ya da otore, travma d›fl›nda, intrakraniyal, otolojik, nazal, paranazal cer-rahi, nadiren infeksiyöz ve neoplazik ya da Mondini displa-zisi gibi konjenital nedenlerle de oluflabilmektedir (6,10). Olgular›m›z›n tamam›n›n anamnezinde kafa travmas› olup, bunlar›n 2 (%14.3)’sinde rinore, 1 (%7.1)’inde de otore öy-küsü mevcuttu. Klini¤imizde takip edildikleri dönemde
ol-gular›n hiçbirisinde rinore ya da otore ile karfl›lafl›lmad›. Gö-rüntüleme yöntemleriyle, 3 (%21.3) olgumuzda frontal ke-mik lateralinde fistül hatt› saptand›. Bu bölgede anatoke-mik yap›s›n›n zay›f olmas›, reküran menenjit için en önemli risk faktörüdür.
Menenjit oluflumunda, bakterilerin nazofarinks mukoza-s›n›n siliyer koruyucu mekanizmalar›ndan korunmay› bafla-rarak, mukozal kolonizasyonu gerçeklefltirdikleri ve endotel hücrelerinin interselüler ba¤lant›lar›n› geniflletti¤i gösteril-mifltir (11). BOS fistülü geliflen durumlarda, menenjit tablo-su bakterinin endotel geçifline gereksinim duyulmaks›z›n BOS’u direkt kontaminasyonu ile oluflmaktad›r.
Reküran menenjitlerde sorumlu tutulan etkenler genel-likle üst solunum yolunda bulunan bakterilerdir. Bunlar gö-rülme s›kl›¤›na göre, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis ve H. influenzae’dir (6,7). Bunlar›n d›fl›nda çok daha seyrek olarak, Neisseria lactamica, Staphylococcus aureus ve d›fl kulak yoluyla temas söz konusu oldu¤unda daha az s›kl›kla da Pseudomonas aeruginosa etken olarak karfl›m›za ç›kmak-tad›r (12). Escherichia coli gibi Gram-negatif bakteriler, ge-nellikle profilaktik antibiyotik kullananlarda görülmektedir (13). Ülkemizde yap›lan di¤er çal›flmalarda etkenlerin ço-¤unlukla S. pneumoniae oldu¤u bunu N.meningitidis’in izle-di¤i görülmektedir (Tablo 3) (14-20). Çal›flmam›zda 7 olgu-muzun reküran menenjit ataklar›ndan tek bafl›na S. pneumo-niae’nin sorumlu oldu¤u, birinde ise pnömokokla birlikte E. faecalis’in reküran menenjit etkeni oldu¤u saptanm›flt›r. Bu olgunun enterokok burun tafl›y›c›s› oldu¤u saptanm›fl, fistül alan›ndan BOS’a geçifl yapt›¤› düflünülmüfltür.
Reküran menenjitte etken pnömokok oldu¤unda ço¤un-lukla BOS fistülünün varl›¤›ndan flüphelenilmeli ve anatomik bir defekt alan› aranmal›, travma ya da konjenital anomali öyküsü bulunuyorsa o durumda da fistül akla gelmelidir (21). Anatomik yap›n›n bozulmas›, s›kl›kla rinore ve otore ile so-nuçlanan fistül oluflumuna yol açar. Reküran menenjit öykü-sü bulunan bir kiflide aksi ispat edilene kadar ani bafllang›çl›, tek tarafl›, temiz, tuzlu su tad›nda ve su k›vam›nda olan run ak›nt›s› rinore olarak kabul edilmelidir (6). BOS’un bu-run sekresyonundan ayr›m›nda protein elektroforezinden ya-rarlan›l›r. Protein elektroforezinde transferin protein bandla-r›n›n görülmesi rinore aç›s›ndan oldukça anlaml›d›r (22).
Transdural fistül varl›¤›ndan flüphelenildi¤inde, direkt kafa grafileri yan›nda yüksek rezonansl› koronal ve aksiyal tomografik yöntemlere baflvurulmal›d›r. Direkt grafiler ile kemik hasar› gösterilebilir. Dura y›rt›¤› ya da fistül varl›¤›-n›n gösterilmesinde kontrastl› BBT, MRG ve sisternografik yöntemler gerekir. Kribriform ve temporal kemik yap›lar›n-Tablo 3. Ülkemizde Reküran Menenjitlerle ‹lgili Araflt›rmalar
Yazar Y›l Olgu Kültür Etkenler
Say›s› Pozitifli¤i (%)
Özdirim (14) 1981 - - S. pneumoniae, N. meningitidis
Yavrucu et al. (15) 1990 2 (100) S. pneumoniae
Akal›n ve Helvac› (16) 1992 8 (42) S. pneumoniae
Turgut ve Ayd›n (17) 1992 3 (67) S. pneumoniae
Oral et al. (18) 1994 3 (67) S. pneumoniae
Hoflo¤lu et al. (19) 1995 7 (43) S. pneumoniae
Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:3 153
da oluflan anatomik defektlerin ya da Mondini displazisi gi-bi konjenital nedenler kolayca belirlenegi-bilir (23). Kontrast sisternografi, BOS kaça¤›n›n bulundu¤u durumlarda fistül alan›n›n belirlenmesi aç›s›ndan faydal› bir görüntüleme yön-temidir. Kontrast madde olarak metrizamid günümüzde yan etkilerinden dolay› pek tercih edilmemektedir. Onun yerine lopamidol ve ioheksal kullan›labilir (24). Rinore ya da otore öyküsü bulunan üç olgumuza sisternografik tan› yöntemi kullan›lm›fl ve fistül alan› saptanm›flt›r. Di¤er olgular›m›za ise direkt radyografik görüntüleme yöntemleri d›fl›nda yük-sek rezonansl› BBT ve MRG uygulanm›flt›r. Görüntüleme yöntemleri sonucu, anatomik defekt saptanan 6 olgunun 5’ine medikal tedavi sonras› cerrahi tedavi uygulanm›fl, bir olguda ise medikal tedavisi henüz tamamlanmad›¤› için cer-rahi tedavisi ileri bir tarihe planlanm›flt›r.
Pnömokoklarda penisilin direnci reküran menenjit teda-visinde önemli sorunlara yol açabilmektedir. Tekrarlayan ataklar pnömokoklar›n penisilin ba¤layan proteinlerinde ya-p›sal de¤iflikli¤e neden olmaktad›r. Bu durum dirençli sufl seleksiyonunu art›rmaktad›r. Ülkemizde son y›llarda yap›lan çal›flmalar birlikte de¤erlendirildi¤inde, pnömokoklarda orta düzey penisilin direncinin %24, yüksek düzey direncin ise %4 oldu¤u görülmektedir (25). Hastanemizde yap›lan arafl-t›rmalarda 1993-97 döneminde %12 ve %0 olan orta düzey ve yüksek düzey direnç oranlar›, 2000 y›l›nda %26.7 ve %3.9 oranlar›na ulaflm›flt›r (26,27).
Bunun d›fl›nda ülkemizde son y›llarda penisiline direnç-li pnömokok sufllar›yla gedirenç-liflen menenjit olgular›ndan da söz edilmektedir (28). Bu veriler, reküran menenjit olgular›nda izole edilen pnömokok sufllar›nda penisiline duyarl›l›¤›n araflt›r›lmas› gereklili¤ini ortaya koymaktad›r.
Reküran menenjitli olgularda fistül ya da defektif alan bulundu¤unda, cerrahi yönden tedavi mutlaka de¤erlendiril-melidir. Profilaktik antibiyotik kullan›m›, yeterli terapötik etkinlik oluflturamayaca¤› ve dirençli sufl seleksiyonunu ar-t›raca¤›ndan dolay› önerilmemektedir (29). Reküran pnömo-kok infeksiyonlar›n›n önlenmesi aç›s›ndan pnömopnömo-kok afl›la-r›, riskli gruba (orak hücreli anemi, splenektomi vb.) uygu-lanabilir (11,30).
Sonuç olarak, menenjit nedeniyle oluflan her atak, insan hayat›n› tehdit eden önemli bir sorundur. Defektif alanlar›n BOS kaç›fl›na ve reküran menenjit oluflumuna zemin haz›r-lad›¤› göz önüne al›n›rsa, travma öyküsü vermeyen hastalar-da hastalar-dahi defekt alan› araflt›r›lmal› ve radyolojik görüntüleme yöntemlerine baflvurulmal›d›r.
Kaynaklar
1. K›l›çturgay K. Menenjitler. In: Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevle-ri, 1996: 869-79
2. Eljamel MS, Foy PM. Acute traumatic CSF fistulae: the risk of intracranial infection. Br J Neurosurg 1990; 38:381-5 3. Lewin W. Cerebrospinal fluid rhinorrhea in closed head
injuri-es. Br J Surg 1954; 42:1-18
4. Ferguson BJ, Wilkins RH, Farmer J, Hudson W. Spontaneous CSF otorrhea from tegmen and posterior fossa defects. Laryn-goscope 1986; 96:635-44
5. Durand MC, Colderwood SB, David SW. Acute bacterial me-ningitis in adults (a review of 493 episodes). N Engl Med J 1991; 328:21-8
6. Pappas DG, Hammerschlag PE, Hammerschlag M. Cerebrospi-nal fluid rhinorrhea and recurrent meningitis. Clin Infect Dis 1993; 17:364-8
7. Maitra S, Ghosh SK: Recurrent pyogenic meningitis-A retros-pective study. Q J Med 1989; 73:919-29
8. Kirchner FR, Proud GO. Method for the identification and loca-lization of cerebrospinal fluid, rhinorrhea and otorrhea. In: Sixty-Third Annual Meeting of the American Laryngological Rhinological and Otological Society. Inc. (Miami Beach, Fla., March 16, 1960): 921-31
9. Morley TP, Hetherington RF. Traumatic cerebrospinal fluid rhi-norrhea and otorrhea, pneumoencephalus and meningitis. Surg Gynecol Obstet 1957; 104(1):88-98
10. Valmout P, Palva A. Recurrent meningitis due to pneumococci and nontypable Haemophilus influenzae in a child with a Mon-dini malformation. Infection 1986; 14:36-7
11. Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Prin-ciples and Practice of Infectious Diseases. Fifth ed. Philadelp-hia: Churchill Livingstone, 2000:959-1006
12. Denning DW, Gill SS. Neisseria lactamica meningitis following skull trauma. Clin Infect Dis 1991; 13:216-8
13. Lau YL, Kenna AP. Post-traumatic meningitis in children. Injury 1986; 17:407-9
14. Özdirim E. Recurrent meningitis in childhood (Hacettepe series of 53 cases). Turk J Pediatr 1981; 23:29-36
15. Yavrucu S, Bilgin S, Akdemir B. ‹ki rekürren menenjit olgusu. Ege T›p Derg 1990; 29(4):1082-3
16. Akal›n H, Helvac› S. Rekürren menenjitler. ‹nfeks Derg 1992; 6(1):23-5
17. Turgut H, Ayd›n K. Rekürren menenjit: üç olgu nedeniyle. ‹n-feks Derg 1992; 6(3):217-8
18. Oral B, Özsökmen D, K›n›kl› S, Nazl›o¤lu A. Üç olgu nedeniy-le tekrarlayan menenjitnedeniy-ler. ‹nfeks Derg 1994; 8:71-3
19. Hoflo¤lu S, Ayaz C, Çümen B, Geyik MF, Merdan S, Özen A. Rekürren bakteriyel menenjit: yedi olgunun bildirimi [Özet]. In: Eraksoy H, Yenen Ofi, eds. 5. Ulusal ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (4-6 Eylül 1995, ‹stanbul) Kongre Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1995:91
20. Göktafl P, Ceran N, Coflkun D, fiimflek S, Karagül E. Onbefl re-kürren menenjit olgusu. Flora 1998; 3(1):53-60
21. Gurdjian ES, Webster JE. The surgical management of trauma-tic cranionasal fistulas. Surg Clin North Am 1953; 33:1115-25 22. Irjala K, Suonpaa J, Laurent B. Identification of CSF leakage by
immunofixation. Arch Otolaryngol 1979; 105:447-8
23. Odrezin GT, Royal SA, Young DW. High resolution computed tomography of the temporal bone in infants and children: a revi-ew. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1990; 19:15-31
24. Drayer BP, Warner MA, Sudilovsky A, et al. Iopamidol vs met-rizamide: a double blind study for cervical myelography. Neuro-radiology 1982; 24:77-84
25. Öncül O, Çavufllu fi, Yenen Ofi. Pnömokoklarda penisilin diren-ci ülkemiz aç›s›ndan gerçekten bir sorun mu? Flora 1999; 4(Suppl 2):3-23
26. Öncül O, Çavufllu fi, Özsoy MF, Altunay H, Yenen Ofi. Pnömo-kok sufllar›nda penisilin direncinin araflt›r›lmas›. Klimik Derg 1999; 12: 3-8
27. Erdem H, Öncül O, Altunay H, Özsoy MF, Pahsa A, Çavufllu fi. GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi’nde izole edilen pnömo-koklarda penisiline direnç trendi [Özet]. In: Cengiz AT, Erdem B, Dolapç› G‹, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kong-resi (8-13 Ekim 2000, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stan-bul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti ve Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 2000:385
28. Taflova Y, Salto¤lu N, Dündar ‹H. Çok ilaca dirençli pnömoko-kal menenjit: bir olgu sunumu. Flora 1998; 3(2):134-9 29. Brown M, Louvess S, Baystan R, et al. Antimicrobial
prophyla-xis in neurosurgery and after head injury. Lancet 1994; 344: 1547-51
30. McGovan JE. Antibiotic-resistant bacteria and healthcare sys-tems: four steps for effective response. Infect Control Hosp Epi-demiol 1995; 16:67-70
