Girifl
Paraspinal infeksiyonlar nadir görülen, ancak potan-siyel olarak öldürücü ya da sakat b›rakan infeksiyonlard›r. Erken tan› konup, uygun flekilde tedavi edildiklerinde prognozlar› iyi olabilir. Tan›daki yan›lmalar hem tedavi için zaman kayb›na, hem de mortalite ve morbiditenin art-mas›na yol açar. Erken tan› için günümüzde en de¤erli yöntem manyetik rezonans görüntüleme (MRG)'dir. Paraspinal infeksiyon flüphesinde MRG ilk seçilecek yön-tem olmal› ve mümkün oldu¤unca erken yapt›r›lmal›d›r (1-3).
Olgu
37 yafl›nda, tersane iflçisi, erkek hasta, her iki kalça ve baca¤a vuran bel a¤r›s›, bafla¤r›s›, atefl, terleme ve bulant›-kusma yak›nmalar› ile baflvurdu. Öyküsünden; yak›nmalar›n›n 10 gün kadar önce her iki kalçadan bacak-lara yay›lan radiküler tarzda a¤r› ile bafllad›¤›, baflvurdu¤u bir hastanenin Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤inde disk hernisi tan›s› ile yat›r›larak tedavi gördü¤ü, titreme ile birlikte ateflinin yükselmesi, bafl a¤r›s› ve kusman›n bafllamas› üzerine hastanemize sevk edildi¤i ö¤renildi. Öz ve soygeçmiflinde bir özellik saptanmad›.
Fizik muayenede, genel durumu orta, bilinci aç›k, koopere, TA 110/70 mmHg, nab›z 110/dakika, atefl 39°C ve solunum say›s› 20/dakika idi. Nörolojik muayenede, ense sertli¤i ve meningeal iritasyon bulgular› ile L5 ve S1 dermatomal yay›l›ml› radiküler a¤r›s› mevcut olup Laseque testi bilateral olarak 20-30° pozitif bulundu. Motor, duyu ve refleks kusuru saptanmad›.
Laboratuvar tetkiklerinde, lökosit 39 200/mm3,
hemo-globin 13.2 gr/dl, hematokrit %42, trombosit 415 000/mm3, eritrosit sedimantasyon h›z› 73 mm/saat bulun-du. Kan biyokimya de¤erleri ve idrar tahlilinde bir özellik saptanmad›. Lomber ponksiyon ile çok az pürülan mayi al›nabildi. Bu mayinin Gram boyamas›nda bol polimor-fonükleer lökositler ve Gram-pozitif koklar görüldü. Ponksiyon materyali ve kan kültürlerinde Staphylococcus aureus üredi.
Kontrastl› kraniyal bilgisayarl› tomografi (BT) normal bulundu. Spinal L1-S1 BT normal olarak rapor edilmesine karfl›n, paravertebral adale grubu içinde hipodens alanlar dikkati çekti. Spinal MRG tetkikinde paraspinal infeksiy-on hali, multipl apseler ve araknoidit görünümü ile kesim olarak tespit edildi (Resim 1 ve 2). 4x500 mg ‹V imipen-em ve 1x240 mg ‹M gentamisin baflland›. 10 gün sonra gentamisin kesilerek imipenem tedavisi 8 haftaya tamam-land›. Daha sonra 4 hafta 2x500 mg oral siprofloksasin verilerek tedavi kesildi. Mutlak yatak istirahati uyguland›. Antibiyograma göre düzenlenen tedaviye hemen yan›t veren hastan›n klinik tablosunda süratli düzelme görüldü. Herhangi bir cerrahi giriflime gerek kalmadan aktif infek-siyon halinin düzeldi¤i, apsenin geriledi¤i, yerinde iyileflme dokusu geliflti¤i, 98 gün sonra çekilen kontrol MRG'sinde görüntülendi (Resim 3 ve 4).
‹rdeleme
Paraspinal infeksiyonlarda en s›k rastlanan etken S.aureus'tur. Gram-negatif basiller, aerop streptokoklar, anaerop bakteriler ve di¤er mikroorganizmalar daha az oranda karfl›lafl›lan etkenlerdir (3,4). Olgumuzda ponksiy-on ile apse bölgesinden al›nan materyalde ve kan kültür-lerinde S.aureus üremifl olup, antibiyotik paternleri bir-biriyle ayn› bulunmufltur.
Paraspinal infeksiyonlarda etken, genellikle vücud-un baflka bir bölgesindeki infeksiyon oda¤›ndan
hema-30 Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:1 ●1998, s:30-32
Paraspinal Apse: Bir Olgu Sunumu
Hikmet Gedik1, Sedat Dalbayrak2, Serdar Özer1
Özet: Paraspinal infeksiyonlar; nadir görülen, s›kl›kla h›zl› seyirli, genellikle baflta konulan yanl›fl tan›larla tan›s› geciken, bu nedenle de sonuçlar› ciddi olabilen infeksiyonlard›r. Günümüzde tan› yöntemlerinin geliflmesi ile, özellikle manyetik rezonans görüntüleme ile paraspinal infeksiyon tan›s›n› koyabilmek ve tedaviyi buna göre yönlendirebilmek mümkün olmaktad›r. Bu yaz›da, spontan geliflen ve medikal olarak tedavi edilen bir paraspinal apse olgusu sunulmufltur.
Anahtar Sözcükler: Paraspinal apse, Staphylococcus aureus, imipenem.
Summary: Paraspinal abscess. A case report. Paraspinal infections are rare and rapidly progressive infections, diag-nosis of which are usually delayed because of misdiagdiag-nosis in the beginning and therefore the results may be serious. Nowadays it is possible to be able to diagnose the paraspinal infections and to lead the treatment according to this with the development of diagnostic methods, especially magnetic resonance imaging. In this article, a case of paraspinal abscess which developed spontaneously and treated medically has been presented.
Key Words: Paraspinal abscess, Staphylococcus aureus, imipenem.
(1) Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Cevizli-‹stanbul
(2) Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Nöroflirürji Servisi, Cevizli-‹stanbul
tojen yolla ya da yak›ndaki bir vertebral osteomyelitten direkt yolla gelmektedir. ‹V uyuflturucu kullan›m›, steroid al›nmas›, diyabet, lomber ponksiyon, spinal anestezi ve lomber bölgeye cerrahi giriflim apse oluflumu için risk faktörlerindendir (1,3,5). Olgumuzda primer infeksiyon oda¤›, pilonidal sinüs ya da predis-pozan baflka bir faktör saptanamam›flt›r.
Paraspinal apsede s›kl›kla rastlanan belirtiler, lezy-on bölgesinde lokalize a¤r›, perküsylezy-onla duyarl›l›k, sis-temlik hastal›k belirtileri, halsizlik, atefl, takikardi, omurga rijiditesi, radiküler komponenti olan a¤r›lar ve duysal ya da motor defisitlerdir. Ay›r›c› tan›da bak-teriyel menenjitler, vertebral osteomyelitler, spinal sub-dural ampiyem, transvers myelitler, neoplazmlar, hematomlar ve di¤er vasküler lezyonlar düflünülmelidir. Paraspinal apse flüphesinde lomber ponksiyon MRG incelemesinden sonraya b›rak›lmal›d›r. Zira ponksiyon, etkenin beyin-omurilik s›v›s› (BOS)’na yay›l›m› ile menenjite yol açabilir (3,4).
Tedavi, medikal veya cerrahi yöntemlerlyap›labilir. Yayg›n epiduriti ya da ciddi medikal sorunlar› olanlar ile nörolojik defisiti olmayanlarda ya da paralizisi
3 günden uzun sürenlerde cerrahi giriflim önerilmemektedir (4-6).
Olgumuzda minimal kemik tutulumu ve araknoidit görünümü olmakla birlikte, nörolojik defisit geliflmemifltir. Apsenin paraspinal kaslar aras›nda T11 ile L5 düzeyleri aras›nda oldu¤u gözlenmifltir. Antibiyogramda etkenin imipeneme duyarl› oldu¤unun belirlenmesi; bu antibiyoti¤in BOS'a terapötik düzeyde geçebilmesi ve apse içinde üremesi yavafllam›fl ya da durmufl mikroorganizmalara di¤er antibiyotiklerden daha etkin olmas› nedeniyle tedavide imipenem tercih edilmifltir (7,8). Uygulanan medikal tedaviye h›zla yan›t al›nan hastada klinik ve radyolojik düzelme k›sa sürede bafllam›fl ve herhangi bir komplikasyon geliflmemifltir.
Kaynaklar
1. Carey ME. Infections of the spine and spinal cord. In: Youmans JR, ed. Neurological Surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 3759-81
2. Martin RJ, Yuan HA. Neurosurgical care of spinal epidural, subdural and intramedullary abscesses and arachnoiditis. Orthop Clin North Am 1996; 27: 125-36
Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:1 31
Resim 1 ve 2. Kontrastl› lomber MR tetkikinde transvers ve sagital kesitlerde paraspinal kaslar aras›ndaki apsenin hipodens olarak görünümü.
3. Shulman JA, Blumberg HM. Paraspinal and spinal infections. In:Lambert HP, ed. Infections of the Central Nervous System. Philadelphia: BC Decker, 1991: 374-91
4. Currier BL, Eismont FJ. Infections of the spine. In: Rothman RH, Simeone FA, eds. The Spine. Philadelphia:WB Saunders, 1992: 1319-80
5. Curling Jr OD, Güwer DJ, Mc Whorter JM. Changing con-cepts in epidural abscess: a report of 29 cases. Neurosurgery 1990; 27: 185-92
6. Mampalam TJ, Rosegay H, Andrews BT, Rosenblum ML, Pitts LH. Nonoperative treatment of spinal epidural infec-tions. J Neurosurg 1989; 71: 208-10
7. Chambers HF, Neu HC. Other ß-lactam antibiotics. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 264-72 8. Tuomanen E. Phenotypic tolerance: the search for ß-lactam antibiotics that kill nongrowing bacteria. Rev Infect Dis 1986; 8(Suppl 3): S279-91