25
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 25-28, 200225
D
Drr.. C
Caan
n K
KO
OÇ
Ç*
*,, D
Drr.. M
Mu
ussttaaffaa K
KA
AY
YM
MA
AK
KÇ
ÇII*
**
*
D
Drr.. O
Ossm
maan
n K
Kü
ürrþþaatt A
AR
RIIK
KA
AN
N*
**
*,, D
Drr.. S
Siim
maay
y K
KA
AR
RA
A*
**
**
*
THE FOLLOW-UP OF ENDOSCOPIC SINUS SURGERY'S RESULTS WITH
COMPUTED TOMOGRAPHY
E
EN
ND
DO
OS
SK
KO
OP
PÝÝK
K S
SÝÝN
NÜ
ÜS
S C
CE
ER
RR
RA
AH
HÝÝS
SÝÝ S
SO
ON
NU
UÇ
ÇL
LA
AR
RIIN
NIIN
N B
BÝÝL
LG
GÝÝS
SA
AY
YA
AR
RL
LII T
TO
OM
MO
OG
GR
RA
AF
FÝÝ ÝÝL
LE
E
T
TA
AK
KÝÝB
BÝÝ
ÖZET
Bu çalýþþmada; endoskopik sinüs cerrrrahisi (ESSC) öncesi ve sonrrasý bilgisayyarrlý tomogrrafi (BT) çekilerrek cerrrrahi baþþarrýnýn objjektif olarrak deðerrlendirrilmesi amaçlanmýþþtýrr. Krronik rrinosinüzit nedeniyyle 1998-22000 yyýllarrý arrasýnda ESSC yyapýlan 98 hastadan prreoperratif ve postope-rratif BT’si çekilebilen 52 hasta çalýþþmayya dahil edilmiþþtirr. Maksillerr ve etmoid hücrre patolojjilerrinde %92 düzelme saptanýrrken, frrontal si-nüs patolojjilerrinde bu orran %27 olarrak bulunmuþþturr. ESSC yyapýlan hastalarrýn postoperratif dönemdeki takiplerrinde gerrek ameliyyatýn baþþarrý-sýnýn deðerrlendirrilmesi gerrekse rrekürrrrenslerrin errken tanýsý için klinik ve endoskopik muayyenenin yyanýnda BT kontrrolünün de takipte y ya-rrarrlý olacaðý kanýsýndayyýz.
Anahtarr SSözcüklerr: Endoskopik sinüs cerrrrahisi, bilgisayyarrlý tomogrrafi, takip.
SUMMARY
The aim of this study is to evaluate of surgery satisfaction, before and after endoscopic sinus surgery(ESS) with computed tomography(CT). 52 of 98 patients who had chronic rhinosinusitis, could be examined with preoperative and postoperative CT scan, have been added to this project. 92% cure of the pathologic maxiller and etmoid cell diseases was observed, but this ratio was 27% for frontal sinus pathologies. We consider that CT is also useful with clinical and endoscopic diagnosis for whether evaluation of surgery satisfaction or early diagnosis of recurrence in postoperative follow-up of patients with ESS.
Key Words:Endoscopic sinus surgery, computed tomography, follow-up.
* Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Kulak Burun Boðaz Anabilim Dalý - ANKARA **Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi II. Kulak Burun Boðaz Kliniði - ANKARA *** Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalý - KIRIKKALE
Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : A. Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi II. KBB Kliniði - ANKARA Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 12.07.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 24.01.2002
Yazýþma Adresi : Dr. Osman Kürþat ARIKAN, Eryaman Toplu Konut Altay Mah. 26. Sk. 151/6 Etimesgut-ANKARA
GÝRÝÞ
Enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz kronik sinüs patolojisi olan hastalara baþlangýçta nedene yönelik medikal tedavi uy-gulansa da, tedaviye dirençli olan büyük bir kýsmýna cerrahi müdahale gerekmektedir. Maksiller sinüs patolojileri için ta-riflenen antrostomi ve Caldwell-Luc gibi geleneksel cerrahi metodlarýn yerini günümüzde endoskopik yaklaþým almýþ-týr(12). Bu sayede artýk, kronik rinosinüzitin en sýk nedeni olan ostiomeatal bölge ve ön etmoid hücre patolojilerine de müdahale imkaný doðmuþtur.
Son 20 yýlda popülaritesi gittikçe artan endoskopik si-nüs cerrahisinde(ESC) iki temel yöntem tarif edilmiþtir. Mes-senklinger tarafýndan tariflenen yöntemde; ostiometal bölge açýldýktan sonra bilgisayarlý tomografi(BT) ve klinik bulgula-ra göre cerbulgula-rahi iþlem posteriobulgula-ra doðru ilerletilir(10,11). Wi-gand tarafýndan tariflenen diðer yöntemde ise sfenoetmo-idektomi yapýlarak anteriora doðru tüm paranazal sinüslere geniþ bir pencere açýlmasý amaçlanýr(13). Endoskopik cerra-hinin yaygýnlaþmasý ile kronik rinosinüzit cerrahisinin baþa-rýsýnda belirgin bir artýþ olmuþsa da; cerrahinin etkinliði, has-tanýn semptomlarýndaki düzelme ile deðerlendirildiði için objektif bir yargýya varmak güç olmaktadýr. Endoskopik mu-ayene objektif bir yöntem olmasýna karþýn opere kavitelerde her noktayý görmek mümkün deðildir(3). Ayrýca mukozal yü-zey altýnda kalan kemik düyü-zeydeki patolojiler endoskopik muayene ile her zaman görülememektedir. Bu tür patolojile-rin görüntülenmesinde BT oldukça baþarýlý sonuçlar vermek-tedir(1).
Bu çalýþmanýn amacý; çalýþmaya dahil edilen 52 hasta-da uygulanan ESC'nin sonuçlarýnýn deðerlendirmesinde ve postoperatif takibinde BT'nin etkinliðinin araþtýrýlmasýdýr.
YÖNTEM VE GEREÇLER
Yaþlarý 27 ile 64 arasýnda ortalama 41 olan 52 hasta ça-lýþmaya dahil edildi. Hastalarýn 31'i kadýn, 21'i erkek idi. Tüm hastalara cerrahiden ortalama 1.5 ay (3 gün-4 ay) önce koronal, gerekli olan vakalarda da aksiyel planda paranazal sinüs BT’si çekildi. Postoperatif BT ise cerrahiden sonra or-talama 4. ayda (2-9 ay) çekildi. Hastalar Friedman tarafýndan tariflenen skalaya göre sýnýflandýrýldý(4). Bu skalaya göre;
Evre-1:Tek odakta hastalýk
Evre-2:Multifokal hastalýk, konservatif tedaviye cevap var
Evre-3:Yaygýn hastalýk, konservatif tedaviye cevap azalmýþ
Evre-4:Yaygýn hastalýk, kemik dansitesinde deðiþiklik, konservatif tedaviye cevap çok az olarak deðerlendirildi.
Bu sýnýflamaya göre hastalarýn 24'ü evre-l, 13'ü evre-II, 11'i evre-III ve 4'ü evre-IV'te idi.
Hastalarýn þikayetleri incelendiðinde; en sýk karþýlaþýlan ilk 3 semptom; 41(%78.8) hastada burun týkanýklýðý, 37(%71.1) hastada baþ aðrýsý ve 33(%63.4) hastada geniz akýntýsý idi.(Tablo I)
T
TAABBLLOO 11 :: Hastalarýn Klinik Þikayetleri
Semptom Sayý Yüzde(%) Burun týkanýklýðý 41 78.8 Baþaðrýsý 37 71.1 Geniz akýntýsý 33 63.4 Ateþ 9 17.3 Göz çevresinde aðrý 7 13.4 Burun akýntýsý 6 11.5 Öksürük 6 11.5
Hastalarýn 13'ünde prick testi ile allerji saptanarak anti-allerjik medikal tedavi uygulanmýþ, kalan 39 hasta ise daha önce bir çok kez medikal tedavi almýþtý.
Tüm hastalara Messenklinger-Stammberger yöntemi ile ESC'si uygulandý. Medial infundibular duvara ay býçak ile in-sizyon yapýldýktan sonra unsinat proçes dýþarý alýndý. Etmoid bulla dikkatlice açýldý. Frontal sinüs ostiumu görülür hale ge-tirildi. BT de hastalýk ilerliyor ise bazal lamella geçilerek ar-ka etmoid hücreler açýldý. Son olarak maksiller sinüs ostiumu gerekli ise geniþletildi ve patoloji varsa temizlendi.
BULGULAR
Hastalar ortalama 13 ay (8-29) takip edildi. 52 hastanýn 43'ünde (%82.7) semptomlarda tam düzelme saptandý. Kalan 9(%17.3) hastadan 4'ünün semptomlarýnda kýsmi düzelme olurken 5 hastada hiç düzelme olmadý. Bu 5 hastadan 3'ü tek-rar ameliyat edildi. Hastalarýn postoperatif BT takibinde 39(%75) hastada patoloji saptanmadý. Frontal sinüs patoloji-si olan hastalar hariç tutulduðunda hastalarýn 47'patoloji-sinde (%92.4) BT bulgularý normaldi. BT bulgularý normal olan 39 hastadan 3'ü semptomlarýnda yeterli veya hiç düzelme olma-yan hastalara aitti. Bilgisayarlý tomografide mukozal kalýn-laþma tespit edilen 13 hastanýn deðerlendirilmesinde iki has-tada posterior etmoid bölgede, dört hashas-tada posterior etmoid ve frontal sinüste, altý hastada sadece frontal sinüste ve bir hastada da sfenoid sinüste mukozal patoloji tespit edildi. Radyolojik olarak patoloji tespit edilen 5 hastada (2/5'i etmo-id ve 3/5'i frontal sinüs patolojisi) ise klinik semptomlarýnda düzelme mevcuttu.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 25-28, 2002
ENDOSKOBÝK SÝNÜS CERRAHÝSÝ SONUÇLARININ BÝLGÝSAYARLI TOMOGRAFÝ ÝLE TAKÝBÝ
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 25-28, 2002
Dr. Can KOÇ ve Arkadaþlarý
27
TARTIÞMAESC'nin yayýnlardaki baþarý oraný çok deðiþiktir. Baþa-rý için kriterler farklý olabilir. Hem hastanýn hem de doktorun yaptýðý subjektif deðerlendirme yanlýþ yorumlara neden ola-bilir. Takipte ortaya çýkan rekürrensin de cerrahi tekniðe bað-lý olup olmadýðýna karar vermek güçtür. Oysa postoperatif dönemde hastanýn BT ile takibi hem cerrahi müdahalenin ba-þarýsýný deðerlendirmede objektif bir yöntemdir hem de re-kürrenslerin erken tanýsýna olanak saðlar(3). Rekürrensin ta-kibi için ESC yapýlan hastalarýn uzun süreli tata-kibi önemlidir. Lawson'un serisinde rekürrens için ortalama süre 30 aydýr(7). Süre uzadýkça revizyona giden hasta sayýsý artmaktadýr(3).
Olgu serisi incelendiðinde maksiller ve etmoid bölge patolojilerinde baþarýnýn frontal sinüse göre daha yüksek ol-duðu görülmektedir. Bu fark frontal resesin ameliyat sýrasýn-da temizlenme güçlüðü yanýnsýrasýn-da skar dokusu oluþumuna el-veriþli bir bölge olmasýndan kaynaklanýyor olsa gerektir.
Serimizde preoperatif BT cerrahiden ortalama 1 ay (2 gün-3 ay) önce çekilmiþtir. Postoperatif BT ise ortalama 4. ay (2-9 ay) içinde çekilmiþtir. Postoperatif ideal süre 3.-4. aydýr. Preoperatif ideal süre ise cerrahiden bir gün önce olmasý-dýr(3).
Sinüs anormalliklerini BT' nin ayýrt etmedeki özgüllü-ðü tartýþmalýdýr. Asemptomatik hastalarda da paranazal si-nüslerde anormal BT bulgularý olabilir. Bu oran Havas ve ar-kadaþlarýnýn serisinde %42.5 dir(5). Bu nedenle hastalarda cerrahiye karar verirken BT bulgularý ile klinik korelasyon aranmalý, preoperatif endoskopik muayene mutlaka yapýlma-lýdýr(2).
Sinüs patolojisi olan hastalarýn preoperatif deðerlendi-rilmesinde olduðu gibi postoperatif deðerlendideðerlendi-rilmesinde de BT yanýnda klinik bulgu ve semptomlarýn da göz önünde tu-tulmasý gereklidir. Asemptomatik hastalarýn BT incelemele-rinde yukarýda da belirtildiði gibi mukozal kalýnlaþma veya sinüs opasitesi yaygýndýr.
BT, ESC yapýlan hastalarda postoperatif muayenede deðerlendirmenin zor olduðu kavitelerde, erken yumuþak do-ku rekürrensini tanýmada duyarlý bir yöntemdir(9). BT için en büyük dezavantaj postoperatif geliþebilen fibrozisin yan-lýþlýkla rekürrens olarak deðerlendirilmesidir(6). Bu nedenle ESC yapýlan hastalarýn postoperatif takibi sadece radyolojik olarak deðil semptom ve klinik bulgularla da birlikte yapýl-malýdýr. Özellikle de muayene yapabilmenin zor olduðu pos-toperatif kavitelerde BT ile erken rekürrens tanýnabilir. Çalýþ-maya dahil ettiðimiz hastalardan 5 tanesinin BT
incelemesin-de postoperatif ortalama 6.ayda mukozal kalýnlaþma tespit edilmesine karþýn klinik semptomlarýn olmamasý ve endos-kopik muayenede patoloji tespit edilememesi bu bölgelerde muhtemel fibrozis geliþimine baðlanmýþtýr. Katsantonis ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda da 34 vakadan 4 tanesinde fibro-zis geliþimine baðlý olarak yanlýþ pozitif sonuç tespit edildiði belirtilmiþtir(6). Buna karþýn BT incelemesi normal olmasýna raðmen baþaðrýsý ve postnazal akýntý þikayeti devam eden üç hastanýn endoskopik muayenesinde minimal mukozal kalýn-laþma tespit edilmiþtir. Ancak üç hastanýn allerji testleri ne-gatif olduðundan devam eden postnazal akýntýnýn sebebi ola-rak mukozitis düþünülmüþ ve medikal tedavi verilmiþtir.
Mantoni ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý radyolojik çalýþ-mada ostiomeatal bölgeyi preoperatif ve postoperatif olarak incelediklerinde kronik rinosinüzit nedeniyle ameliyat ettik-leri hastalarýn ostiomeatal bölge açýklýðý oraný %42'den %83'e çýkmýþtýr(8). Hastalarýn klinik semptomlarýnda %91 oranýnda düzelme saðlanmýþtýr. Çalýþmamýzda ise, 52 hasta-nýn 43’ünün(%82.7) semptomlarýnda tam iyileþme görül-müþtür.
Kronik rinosinüzitin tek aþamalý tedavisi oldukça güç-tür. Hastalarýn uzun süre takibi ve gerektiðinde de revizyon amaçlý operasyonlarý gereklidir. Bu nedenle hastalarýn taki-binde BT güvenilirliði yüksek bir taný yöntemidir. Franzen ve arkadaþlarý, kronik bilateral rinosinüzit nedeniyle ameliyat ettikleri 50 vakanýn 45'inde postoperatif BT sonuçlarýnda dü-zelme tespit ettiklerini bildirmiþlerdir(3). Bu çalýþmada en iyi skorlar etmoid hücre patolojilerinde saptanýrken frontal sinüs patolojilerinde preoperatif ve postoperatif BT skorlarý ayný bulunmuþtur. Çalýþmamýzda da 52 vakadan 39 tanesinde (%75) BT bulgularý düzelmiþ ve benzer þekilde en iyi sonuç-lar etmoid hücre patolojilerinde saptanmýþtýr. Franzen ve ar-kadaþlarý, hastalarýn postoperatif dönemde klinik ve endos-kopik muayene ile takibini önermektedirler(3). Þikayeti ol-mayan hastalarda mevcut rekürrens veya rezidü patolojilerin erken taný ve tedavisinde de BT ile kontrol endoskopik mu-ayeneye göre daha yararlý olabilir.
Sonuç olarak bizim görüþümüz, ESC yapýlan hastalarýn postoperatif dönemdeki takiplerinde gerek ameliyatýn baþarý-sýnýn deðerlendirilmesi gerekse rekürrenslerin erken tanýsý için klinik ve endoskopik muayenenin yanýnda BT takibinin de gerekli olduðu yönündedir.
K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 25-28, 2002
ENDOSKOBÝK SÝNÜS CERRAHÝSÝ SONUÇLARININ BÝLGÝSAYARLI TOMOGRAFÝ ÝLE TAKÝBÝ
28
KAYNAKLAR
1. ANADOLU Y, AKINER M, AKTÜRK T, DEMÝRELLER A, DURSUN G, ACAR A, VURAL E. Paranazal sinüslerin kemik ve mukoza düzeyindeki anatomik varyasyonlarýnýn endosko-pik sinüs cerrahisi açýsýndan bilgisayarlý tomografi ile analizi. Türk ORL Arþivi, 1996; 34(4): 329-33.
2. DEÐER K, KELEÞ N, YÜCEL E, KIZILAÐAÇLI A, SAVAÞ Ý, ÇÝLÝNGÝROÐLU T, TUÐRUL S. Paranazal sinüs patolojile-rinde fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi. Türk ORL Arþi-vi, 1996; 34(1): 38-41.
3. FRANZEN G, KLAUSEN OG. Post-operative evaluation of functional endoscopic sinus surgery with computed tomog-raphy. Clin Otolaryngol, 1994; 19(4): 332-9.
4. FRIEDMAN WH, KATSANTONIS GP, SIVORE M, KAY S. Computed tomography staging of the paranasal sinuses in chronic hyperplastic rhinosinusitis. Laryngoscope, 1990; 100(11): 1161-5.
5. HAVAS TE, MOTBEY JA, GULLANE PJ. Prevalence of inci-dental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1988; 114(8): 856-9.
6. KATSANTONIS GP, FRIEDMAN WH, SIVORE MC. The role of computed tomography in revision sinus surgery. Laryn-goscope, 1990; 100(8): 811-6.
7. LAWSON W. The intranasal ethmoîdectomy: an experience with 1077 procedures. Laryngoscope, 1991; 101(4 pt 1): 367-71.
8. MANTONI M, LARSEN P, HANSEN H, TOS M, BERNER B, ORNTOFT S. Coronal CT of the paranasal sinuses before and after functional endoscopic sinus surgery. Eur Radiol, 1996; 6(6): 920-4.
9. SOM PM. CT of the paranasal sinuses. Neuroradiology, 1985;
27(3): 189-201.
10. STAMMBERGER H. Endoscopic endonasal surgery-con-cepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part II.Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg, 1986; 94(2): 147-56. 11. STAMMBERGER H, POSAWETZ W. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerk-linger technique. Eur Arch Otolaryngol, 1990; 247(2): 63-76. 12. STAMMBERGER H, ZINREICH SJ, KOPP W, KENNEDY
DW, JOHNS ME, ROSENBAUM AE. Zur operativen Behand-lung der chronisch-rezidivierenden Sinusitis-Caldwell-Luc versus funktionelle Technik. HN0,1987; 35(3): 93-105. 13. WIGAND ME. Transnasal ethmoidectomy under
