D
Drr.. E
En
ng
giin
n D
DU
UR
RS
SU
UN
N*
* D
Drr.. M
Meeh
hm
meett T
TU
UR
RA
AN
NL
LII*
* D
Drr.. N
Neeccm
mii A
AR
RS
SL
LA
AN
N*
*
D
Drr.. O
On
nu
urr Ç
ÇE
ET
TÝÝN
N*
* D
Drr.. S
Seellççu
uk
k Ö
ÖZ
ZK
KA
AN
N*
*
MAXILLA AMELOBLASTIC CARSINOMA : CASE REPORT
M
MA
AK
KS
SÝÝL
LL
LA
A A
AM
ME
EL
LO
OB
BL
LA
AS
ST
TÝÝK
K K
KA
AR
RS
SÝÝN
NO
OM
MU
U:: O
OL
LG
GU
U S
SU
UN
NU
UM
MU
U
++ÖZET
Ameloblastik karrsinoma, oldukça nadirr görrülen odontojjenik birr tümörrdürr. Prrimerr, rrekürrrrent veyya metastatik ameloblastomada, metastaz olsun veyya olmasýn histolojjik olarrak malignansi bulgularrýný bulundurrmasýyyla karrakterrizedirr. Bu makalede, maksilla ameloblastik karrsinom-lu 51 yyaþþýndaki birr errkek olgu sunulmuþþ ve tümörrün güncel bilgilerri tarrtýþþýlmýþþtýrr. Olgunun manyyetik rrezonans görrüntüleme ve bilgisay yarr-lý tomogrrafi incelemelerrinde muayyene bulgularrýyyla uyyumlu: sol maksillerr sinüsü ve serrt damak sol yyarrýsýný tutan; maksillerr kemik palatin-malarr prroseste, maksillerr sinüs inferriorr-llaterral-pposterriorr duvarrlarrýnda ve pterrigoid prroseslerrde destrrüksiyyona neden olan; pterrigoid fossa-y
yý doldurran; medial pterrigoid kasa ve laterral pterrigoid kas anterriorruna invazyyon gösterren; masseterr komþþuluðundaki yyað dokusuna uzanan; posterriorrda sol orrbital inferriorr duvarrýyyla yyakýn komþþuluk gösterren; içerrisinde molarr diþþ bulunan, lobule konturrlu, düzensiz sýnýrrlý, yyaklaþþýk 5.5x4x3.5 cm boyyutlarrýnda solid kitle lezyyonu belirrlenmiþþtirr. Olguyya sol geniþþletilmiþþ total maksillektomi operrasyyonu ve postoperratif rrad-y
yoterrapi uyygulanmýþþtýrr. Olgu yyakýn takip edilmekte olup kýsa dönemde rrekürrrrens ve metastaz izlenmemiþþtirr. Çene kemiklerrinde kitle ile gelen olgularrda, ameloblastomayya görre daha az sýklýkta izlenmesine rraðmen, daha agrresif cerrrrahi tedavi gerrektirrmesi, rrekürrrrens ve metas-taz özelliklerri nedeniyyle ameloblastik karrsinoma ayyrrýcý tanýda düþþünülmelidirr.
Anahtarr SSözcüklerr: Ameloblastik karsinoma, odontojenik tümör, maksilla, cerrahi.
SUMMARY
Ameloblastic carcinoma is a very rare odonotogenic tumour. Aameloblastic carcinoma tends to be used to describe those ameloblastomas in which there is evidence of malignancy in the primary, recurrent or metastatic tumor, regardless of whether or not there is metastasis. In this article, a 51 year-old male patient with maxillary ameloblastic carcinoma was presented and recent update tumor was discussed. Both magnetic resonance imaging and computerized tomography scans showed lobulated, 5.5x4x3 cm solid mass involving left maxillary sinus, hard plate with destruction of bone palatine and also pterygoid plates, pterygoid muscles, molar teeth. Left extended total maxillectomy was done and postoperatively adjuvant radiation was given. There is no recurrence or distant metastases in the short-term follow-up period. Alt-hough ameloblastic carcinoma is rarer than ameloblastoma, it should be considered in the differential diagnosis of cases with jaw mass due to its propensity to recurrence and metastases and needs aggressive surgery.
Key Words: Ameloblastic carcinoma, odontogenic tumour, maxilla, surgery.
*S.B. Ankara Onkoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi K.B.B. Baþ ve Boyun Cerrahisi Kliniði - ANKARA + 26. Türk Otorinolarengoloji ve Baþ-Boyun Cerrahisi Kongresinde poster olarak sunulmuþtur. Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : S.B. Onkoloji Hast. KBB Kliniði
Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 10.11.2001 Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 24.12.2001
Yazýþma Adresi : Dr. Engin DURSUN, Ergin Sokak 43/5 Mebusevleri / Tandoðan 06580 ANKARA e-posta : ebdursun@superonline.com
O
GÝRÝÞ
Ameloblastoma, çene kemiklerinin nadir görülen odon-tojenik bir tümörüdür. Genellikle enamel formasyonundan önceki safhada geliþimi duran, embriyojenik diþin epitelial komponentlerinden geliþir (1,11). Çenedeki tüm kist ve tü-mörlerin %1’ini oluþturur (1). Yaklaþýk %80 oranýnda mandi-bulada, %20 maksillada görülür (11). Ameloblastomalarda malign deðiþiklikler nadiren görülür ve deðiþik histolojik ve klinik davranýþ gösterirler (1). Bu nedenle, terminolojilerin-deki arayýþlar ve tartýþmalar uzun yýllar devam etmiþtir. Ameloblastomalardan geliþen karsinomalar için malign ame-loblastoma, ameloblastik karsinoma, metastatik ameloblas-toma ve primer interalveolar epidermoid karsinoma gibi te-rimler literatürde sýkça kullanýlmýþtýr (3,11).
T
TAABBLLOO - 11.. Odontojenik tümörlerin ilk sýnýflamasý [Pindborg ve arkadaþlarý (15)] A
A.. Malign ameloblastoma B
B.. Primer intaosseoz karsinoma C
C.. Odontojenik kistlerden geliþenleri de içeren odontojenik epitelden geliþen diðer karsinomalar
1972 yýlýnda Dünya Saðlýk Organizasyonu (World He-alth Organization-WHO) tarafýndan, odontojenik tümörlerin ilk sýnýflamasý yapýlmýþ [Pindborg ve arkadaþlarý (15)] (Tab-lo-1) ve malign ameloblastoma terimi kullanýlmýþtýr. Bu ta-nýmlamayla, çenedeki primer yer alan ve her hangi metasta-tik geliþim gösteren ameloblastoma olgularý belirtilmiþtir. Komþu hayati dokulara direkt invazyon yaparak hayatý tehdit eden ameloblastomalar bu sýnýflamanýn dýþýnda tutulmuþ; böylece malignensinin tek kriteri sanki metastazmýþ gibi gös-terilmiþtir (1). Ayrýca, malign ameloblastoma diðer primer intraosseöz karsinomlardan ayrý olarak düþünülmüþtür (7).
T
TAABBLLOO - 22.. Ýntraosseoz karsinomlarýn sýnýflamasý [Elzay (6)] T
Tiipp 11.. Ex odontojenik kistlerden geliþen T
Tiipp 22.. Ex ameloblastomadan geliþen A
A.. Malign ameloblastoma (iyi diferansiye) B
B.. Ameloblastik karsinoma (zayýf diferansiye) T
Tiipp 33..3”De nova” geliþen A
A.. non-keratlnlze B
B.. keratinize
Elzay (6) 1982 yýlýnda çenenin intraosseoz karsinoma-larýnýn deðiþik bir sýnýflamasýný önermiþtir (Tablo-2). Bu sý-nýflamada, malign ameloblastoma, ameloblastik karsinoma-dan klinik davranýþýnkarsinoma-dan çok, histolojik özellikleri ile ayrýl-mýþtýr (6,7). Slootweg ve Müller (16) 1984 yýlýnda bu sýnýfla-mayý geniþleterek yeni bir sýnýflama bildirmiþlerdir (Tablo-3). En yeni sýnýflama, Dünya Saðlýk Örgütünün 1992 yýlýnda kabul ettiði sýnýflamadýr [Kramer ve arkadaþlarý
(9)](Tablo-4).
T
TAABBLLOO - 33.. Odontojenik karsinomalarýnýn sýnýflamasý [Slootweg ve Müller (16)]
T
Tiipp 11.. Primer intraosseoz karsinoma ex odontojenik kist T
Tiipp 22.. AA.. Malign Ameloblastoma B B.. Ameloblastik Karsinoma 1 1.. “De nova” 2 2.. Ex ameloblastoma 3 3.. Ex odontojeik kist T
Tiipp 33..“De nova” geliþen primer intraosseoz karsinoma A
A.. non-keratlnlze B
B.. keratinize
T
TAABBLLOO - 44.. Odontojenik karsinomalarýnýn sýnýflamasý [Kramer ve arkadaþtan (9)]
A
A.. Malign Ameloblastoma B
B.. Primer Intraosseoz Karsinoma C
C.. Diðer odontojenik epitelial tümörlerin malign varyantlarý D
D.. Odontojenik kistlerde malign deðiþiklikler
Literatürde otörlerin çoðu, malign ameloblastoma deyi-mi içine ameloblastomanýn histolojisine bakmadan, agresif davranýþ gösteren veya metastaz yapan olgularý katarken; di-ðer kýsmý da, günümüzde daha çok kabul gören malign ame-loblastoma ve ameloblastik karsinoma deyimlerini ayýrýrlar (3). Ameloblastik karsinoma terimi ile, primer, rekürrent ve-ya metastatik ameloblastomada, metastaz olsun veve-ya olmasýn histolojik olarak malignensi bulgularýnýn bulunmasý (3,6,8); malign ameloblastoma terimiyle de, primer ve metastatik lez-yonunun her ikisinde de benign veya tipik histolojik görünü-me sahip agörünü-meloblastomalarýn, görünü-metastaz yaptýðý durum ifade edilmektedir (3,13,14,17).
Ameloblastik karsinoma, maksillanýn oldukça nadir gö-rülen bir malign tümörüdür (4,8,11). Bu nedenle, klinik özel-likleri iyi bilinmesine ve son bildirilen yayýnlarda iyi taným-lanmasýna raðmen, tanýsý, histolojik sýnýflamasý, tedavisi ve prognozu tartýþmalýdýr (8).
Bu makalede, maksilla ameloblastik karsinomlu bir ol-gu sunulmuþ ve tümörün güncel bilgileri tartýþýlmýþtýr.
Olgu Sunumu
51 yaþýnda erkek olgu, üst damakta þiþlik ve aðrý þika-yetleri ile baþka bir merkezden, ameloblastoma ön tanýsýyla Nisan 2001’de kliniðimize sevkedildi. Damaktaki þiþliðin bir yýl önce farkýna vardýðýný, aðrý dýþýnda þikayeti olmadýðýný belirtti. Geçen süre içerisinde bir çok defa medikal tedavi kullandýðý ve Mart 2001’de damaktaki þiþlikten biyopsi ya-pýldýðý sonucunun ameloblastoma olarak rapor edildiði öðre-nildi. Daha önce geçirilmiþ bir cerrahi ve sistemik bir hasta-lýk belirlenemedi.
Fizik muayenesinde aðýz içinde üst damak sol tarafta üst 1. premolar diþ hizasýndan baþlayarak, arkada sol tonsil ön plikasýna 1 cm’e yakýnlýða ve medialde damak orta hattý-na kadar uzahattý-nan, mukozadan yaklaþýk 1,5 cm kabarýk, üzeri mukozayla örtülü, palpasyonla sert, yaklaþýk 4x3 cm boyut-larýnda þiþlik izlendi (resim-1).
Olgunun bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik rezo-nans görüntüleme (MRG) incelemelerinde muayene bulgula-rýyla uyumlu: sol maksiller sinüsü ve sert damak sol yarýsýný tutan; maksiller kemik palatin-malar proseste, maksiller si-nüs inferior-lateral-posterior duvarlarýnda ve pterigoid pro-seslerde destrüksiyona neden olan; pterigoid fossayý doldu-ran; medial pterigoid kasa ve lateral pterigoid kas anterioru-na invazyon gösteren; masseter komþuluðundaki yað dokusu-na uzadokusu-nan; posteriorda sol orbital inferior duvarýyla yakýn komþuluk gösteren; içerisinde molar diþ bulunan, lobule kon-turlu, düzensiz sýnýrlý, yaklaþýk 5.5x4x3.5 cm boyutlarýnda solid kitle lezyonu belirlenmiþtir (Resim-2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Kitleden yapýlan biyopsi sonucu ameloblastik karsinom olarak rapor edildi (S.B. Ankara On-koloji Hastanesi Patoloji Bölümü, 04.04.2001-2871).
Lokal ve uzak metastaza yönelik yapýlan, boyun, toraks ve kranial BT’lerinde, tüm batýn ultrasonografisinde, tüm vü-cut kemik sintigrafisinde patolojik bulgu saptanamadý. Olgu-ya genel anestezi altýnda pterigoid kaslarý ve pterigoid pro-cesssleri de içine alacak þekilde total geniþletilmiþ maksillek-tomi operasyonu uygulandý. Olgunun patoloji spesmeninin deðerlendirilmesi sonucunda da ameloblastik karsinom ola-rak rapor edildi (S.B. Ankara Onkoloji Hastanesi Patoloji Bö-lümü, 10.05.2001 / 4202) ve cerrahi sýnýrlar temiz olarak be-lirlendi (S.B. Ankara Onkoloji Hastanesi Patoloji Bölümü, 10.05.2001 / 4172-73-74-75-76). Olguya postoperatif radyo-terapi uygulandý. Olgunun, postoperatif 4. ayda yapýlan mu-ayene ve radyolojik bulgularýnda rekürrens ve metastaz
izlen-medi (Resim-13,14,15,16,17,18,19, 20,21). Postoperatif dö-nemde özellikle sol taraftaki çene ekleminin hareket kaybý, fizik tedavi ile aðýz içine obtrator yerleþtirilebilmesine olanak tanýyacak düzeye gelmiþtir.
TARTIÞMA
Ameloblastik karsinoma çene kemiklerinin nadir görü-len bir tümörüdür (4,7,8,11). Olgular çoðunlukla mandibula-da (sýklýkla posterior kýsmýnmandibula-da), nadiren maksillamandibula-da izlenir (3,5,7,8,11,13,16). Slootweg ve Müller (16), 15 olguluk seri-lerinde oraný 14:1, Corio ve arkadaþlarý (3) 8 olguluk serile-rinde oraný 7:1 olarak belirtmiþlerdir. Nagai ve arkadaþlarý (13), literatürde odontojenik karsinom olarak belirlenmiþ ol-gularý Slottweg ve Müller’in sýnýflamasýnda göre tekrar de-ðerlendirmiþler, 46 lezyonu AK olarak kabul etmiþler ve ora-ný 4:1 olarak vermiþlerdir. Lolachi ve arkadaþlarý (11), 1995 yýlýna kadar Ýngiliz literatüründe 34 ameloblastik karsinom olgusu olduðunu, bu olgularýn da yalnýzca 11 tanesinin mak-sillada yerleþim gösterdiðini belirtmiþlerdir. Literatürdeki maksilla AK olgularýnýn hemen hemen hepsi, bu makalede
Resim-1. Aðýz içinde üst damak sol tarafta 1. premolar diþ hizasýndan baþlaya-rak , arkada sol tonsil ön plikasýna 1 cm yakýnlýða ve medialde damak orta hat-týna kadar uzanan mukazadan yaklaþýk 1.5 cm kabarýk, palpasyonla sert, yak-laþýk 4x3 cm boyutlarýnda þiþlik izlenmektedir.
Resim-2,3. Olgunun preoperatif BT’lerinde sol set damaðý ve sol maksiller si-nüsü tutan, içerisinde molar diþ bulunan, komþuluðundaki kemik yapýlarda destrüksiyona sebep olan, pterigopalatin fossaya uzanan, pterigoid kas yapýla-rýna invazyon gösteren lobule konturlu, hetorojen dansitede yaklaþýk 5.5x4 cm boyutlarýnda solid kitle izlenmektedir.
Resim-4,5,6,7,8,9,10,11,12. Olgunun preoperatif MRG’lerinde sol maksiller sinüsü ve sert damak sol yarýsýný tutan; maksiller kemik palatin-malar proseste, mak-siller sinüs inferior-lateral-posterior duvarlarýnda ve pterigoid proseslerde destrüksiyona neden olan; pterigoid fossayý dolduran: medial pterigoid kas ve lateral pterigoid kas anterioruna invazyon gösteren; masseter komþuluðundaki yað dokusuna uzanan; posteriorda sol orbital inferior duvarýnda yakýn komþuluk göste-ren; içerisinde molar diþ bulunan, lobule konturlu, düzensiz sýnýrlý, yaklaþýk 5.5x4x3.5 cm boyutlarýnda solid kitle izlenmektedir.
Resim-13,14,15,16,17,18,19,20,21. Olgunun postoperatif 4. ayda çekilen BT’lerinde operasyona sekonder doku kaybý mevcut olup, rezidü, nüks ve metastaz iz-lenmemektedir 4 5 6 7 8 9 10 11 12
de olduðu gibi olgu sunumu þeklindedir (1,8,10-12). AK her yaþta görülebilen, fakat genellikle üçüncü ve dördüncü dekatta da sýk izlenen bir neoplazmadýr (3,6-8,11,12). Her iki cinste de eþit oranda görülebilmektedir (3,7,8,11).
Maksillanýn AK’u tanýda yardýmcý erken bir semptom vermez (8). En sýk izlenen semptom ve bulgular, çenede þiþ-lik, aðrý, hýzlý büyüme, infraorbital bölgede uyuþukluk, tris-mus, disfoni ve damakta fistüldür (3,8,10,11). Olgumuzda da, damakta þiþlik, aðrý þikayetleri mevcuttu.
Konvansiyonel radyografilerde ameloblastomlardaki benzer zayýf radiolusent bölge izlenir, fakat klasik ameloblas-tomlarda izlenmeyen distrofik mineralizasyon bölgeleri ne-deniyle, radioopak bölgeler daðýlýr (2). Tümörün agresif ya-pýsý ve cerrahi tedavinin planlanmasýnda bilgisayarlý tomog-rafi (BT) esastýr. Kortikal kemik yapýlarýn ve komþu yumuþak dokularýn deðerlendirilmesinde, nazal ve orbital fossaya ya-yýlýmýn ve servikal lenf nodlarýnýn belirlenmesinde BT ol-dukça yararlýdýr (8). Yumuþak dokularýn deðerlendirilmesin-de MRG’nin üstünlüðü düþünülürse, olgumuzda olduðu gibi BT ve MRG’nin preoperatif birlikte deðerlendirilmesinin kitlenin natürü ve komþu dokularla iliþkisi hakkýnda daha ke-sin bilgiler verdiði inancýndayýz.
AK’un tedavisi, uzun süreli takiplerin yapýldýðý olgu sa-yýsýnýn azlýðý nedeniyle tartýþmalýdýr (7,11). Yine de AK’un yüksek agresif özelliði nedeniyle, temiz cerrahi sýnýrlar elde edecek radikal cerrahi tercih edilen yaklaþýmdýr (2,8,11). Enükliasyon veya konservatif cerrahiler terkedilmiþtir (8). Selektif veya radikal boyun diseksiyonu cerrahi tedaviye ek-lenebilir (2,7). Tek baþýna radyoterapi sýnýrlý deðere sahiptir (1,2). Komþu yumuþak ve kemik dokulara yayýlmýþ cerrahi düþünülmeyen olgularda palyatif amaçla uygulanabilir. Ge-nellikle cerrahi sonrasý adjuvan olarak uygulanmaktadýr (8). Ayrýca tümörün büyümesini engelleme veya boyutlarýnýn
kü-çülmesine etkisi olabileceði için, radikal bir cerrahi öncesi de uygulanabilmektedir (1,7). Kemoterapinin tedavideki etkinli-ði henüz tam olarak ortaya koyulamamýþtýr (2). Olgumuzda geniþ cerrahi rezeksiyon ve postoperatif radyoterapi uygulan-mýþ, patolojik boyutlarda belirlenebilen servikal lenf nodu ol-mamasý nedeniyle boyun diseksiyonu cerrahi tedaviye eklen-memiþtir.
AK’lu olgularda sürvi nüks ve lokal ve uzak metastaz-larýn (özellikle boyun ve akciðer) görülme olasýlýðý nedeniy-le uzun süreli takipnedeniy-lernedeniy-le deðernedeniy-lendirilmelidir (3,5,7,10,16). Genel olarak maksilla AK’lu olgularda, maksillanýn kemik yapýsýnýn karakteristik özelliði ve komþu yapýlarla iliþkisi ne-deniyle, prognozun yüz güldürücü olmadýðý düþünülmekte-dir. Kýsa sürede ciddi destrüksiyonlar ve komþu yapýlara ge-niþ yayýlýmlar izlenebilmektedir (8,10).
Primer intra-alveolar epidermoid karsinomadan, klasik ameloblastomalardan, odontojenik kistten geliþen yassý hüc-reli karsinomadan, squamous odontojenik tümörlerden, kal-sifiye epitelial odontojenik tümörden, metastatik tükürük be-zi tümörlerinden (pseudoadamantin adenokarsinoma, duktal karsinoma, yüksek gradeli mukoepidermoid karsinoma), ak-ciðer, göðüs ve gastrointestinal trakt metastatik karsinomala-rýndan ayýrýcý tanýsý yapýlmalýdýr (3,7).
SONUÇ
Çene kemiklerinde kitle ile gelen olgularda, ameloblas-tomaya göre daha az sýklýkta izlenmesine raðmen, daha agre-sif cerrahi tedavi gerektirmesi, rekürrens ve metastaz özellik-leri nedeniyle ameloblastik karsinoma ayrýcý tanýda düþünül-meli ve olgularýn tedavi sonrasý uzun süreli ve yakýn takibi de gereklidir.
KAYNAKLAR
1. ANDERSEN E, BANG G. Ameloblastic carcinoma of the ma-xilla. A case report. J Maxillofac Surg, 14:338-340, 1986. 2. BRUCE RA, JACKSON IT. Ameloblastic carcinoma. Report
of an aggressive case and review of the literature. J Cranioma-xillofac Surg, 19:267-271, 1991.
3. CORIO RL, GOLDBLATT LI, EDWARDS PA, HARTMAN KS. Ameloblastic carcinoma: a clinicopathologic study and assessment of eight cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 64:570-576, 1987.
4. COX DP, MULLER S, CARLSON GW, MURRAY D. Ame-loblastic carcinoma ex ameloblastoma of the mandible with malignancy-associated hypercalcemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 90:716-722, 2000.
5. DORNER L, SEAR AJ, SMITH GT. A case of ameloblastic carcinoma with pulmonary metastases. Br J Oral Maxillofac Surg, 26:503-510, 1988.
6. ELZAY RP. Primary intraosseous carcinoma of the jaws. Re-view and update of odontogenic carcinomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 54:299-303, 1982.
7. GANDY SR, KELLER EE, UNNI KK. Ameloblastic carcino-ma: report of two cases. J Oral Maxillofac Surg, 50:1097-1102, 1992.
8. INFANTE-COSSIO P, HERNANDEZ-GUISADO JM, FER-NANDEZ-MACHIN P, GARCIA-PERLA A, ROLLON-MA-YORDOMO A, GUTIERREZ-PEREZ JL. Ameloblastic carci-noma of the maxilla: a report of 3 cases. J Craniomaxillofac Surg, 26:159-162, 1998.
9. KRAMER IRH, PINDBORG JJ, SHEAR M. Histological typing of odontogenic tumors. In: International Histologic Classification of Tumors, Springer-Verlag, Berlin, pp:1-42, 1992.
10. LEE L, MAXYMIW WG, WOOD RE. Ameloblastic
carcino-ma of the carcino-maxilla metastatic to the carcino-mandible. Case report. J Craniomaxillofac Surg, 18:247-250, 1990.
11. LOLACHI CM, MADAN SK, JACOBS JR. Ameloblastic car-cinoma of the maxilla. J Laryngol Otol, 109:1019-1022, 1995 12. MCCLATCHEY KD, SULLIVAN MJ, PAUGH DR. Periphe-ral ameloblastic carcinoma: a case report of a rare neoplasm. J Otolaryngol, 18:109-111, 1989.
13. NAGAI N, TAKESHITA H, NAGATSUKA, H, INOUE M, NISHIJIMA K, NOJIMA T, YAMASAKI M, HOH C. Ame-loblastic carcinoma: case report and review. J Oral Pathol Med, 20:460-463, 1991.
14. PHILLIPS SD, CORIO RL, BREM H, MATTOX D. Amelob-lastoma of the mandible with intracranial metastasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 118:861-863, 1992.
15. PINDBORG JJ, KRAMER IRH, TORLONI H. Histological typing of odontogenic tumours, jaw cysts and allied lesions. World Health Organization, Geneva, pp:35-36, 1972. 16. SLOOTWEG PJ, MULLER H. Malignant ameloblastoma or
ameloblastic carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 57:168-176, 1984.
17. UEDA M, KANEDA T, IMAIZUMI M, ABE T. Mandibular ameloblastoma with metastasis to the lungs and lymph nodes: a case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg, 47:623-628, 1989.
