Turk Noro§irurji Dergisi 8: 1 - 5, 1998 Mertol: lntrakanalikuler Akustik Norinom KLiNiK
ARA~TIRMALAR
Norinomda
Yakla§lml
intrakanalikiiler
Akustik
Orta Fossa
Middle Fossa Approach to Intracanalicular Acoustic Neurinomas
TANsuMERTOL, ATAMAN GONER!, SEMtH SOTAY, iLHAMi KOVANLIKAYA, ENGtN U<::AR
Dokuz EyliiI Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji (TM,EU),KBB (AG,SS) ve Radyoloji (lK) Anabilim Dallan, lzmir
Ozet: lki hasta intrakanalikiiler akustik norinom tedavisi h;in orta fossa yakla~lmlyla ameliyat edilmi~tir. lnferior vestibiiler sinirden koken alan tiimorler tamamen <;lkartIlml~hr.Her iki hastada da fasiyal ve koklear sinirler anatomik olarak korunmu~lardIr. Otuzbir ya~mdaki ilk hastada konu~maYI aYIrt etme diizeyi ameliyat oncesinde
% 56 idi. Ameliyat sonrasmda saguhk ve tekrarh uyanmlara bagh ge<;icifasiyal fel<;geli~ti. Krrkii<;ya~mdaki ikinci hastada konu~mayr aYIrt etme diizeyi % 84 idi. Ameliyat sonrasmda hastada ol<;iilebilir i~itme bulundu. Kar~1 kulakta i~itme sorunu olmayan gen<; hastalarda intrakanalikiiler norinomlann tarn <;Ikarhlmasmda orta fossa yak1a~lml uygulanabilir.
Anahtar Sozciilder: Akustik norinom, orta fossa yak1a~lml, serebellopontin ko~e tiimorii
Abstract: Two patients were operated on via the middle fossa approach for intracanalicular acoustic neurinomas.Tumors originating from the inferior vestibular nerve were completely removed. Facial and cochlear nerves were anatomically preserved in both patients. In the first patient who was 31 years old, speech discrimination score was 56 percent pre-operatively. Post-operatively deafness and transient facial palsy -due to repetitive stimuli- developed. In the second patient who was 43 years old, speech discrimination score was 84 percent. Post-operatively, the patient had measurable hearing. We think that middle fossa approach can be used for complete removal of intracanalicular neurinomas in young patients who have no hearing problem at the other ear.
Key Words : Acoustic neuroma, cerebellopontine an-gle tumor, middle fossa approach
GtRt~
Akustik norinoma, sekizinci sinirin vestibiiler klsmmm Schwann hiicrelerinden koken alan ve bu nedenle vestibiiler schwannom olarak da isimlendirilen iyi huylu bir tiimordiir (13,16). Noroglia ile sanh merkezi klsmm <;evrel klslmla birle~im yerinden <;lkhgmdan oncelikle intrakanalikiiler geli~ir ve geli~tik<;ekanal dl~ma ve serebellopontin ko~eye dogru <;lkIPaya ba~lar. Bu
donemde i~itme kaybl veya vestibiiler semptomlarla hekime ba~vuran hastalarda manyetik rezonans goriintiilemenin (MRG) kontrast ajanla birlikte uygulanmasl ve dogru degerlendirilmesi erken tam oramm yi.ikse1tmi~tir. Genelde kabul edilen gorii~ tiimor ne kadar kii<;iiksetedavisinin de 0 kadar kolay ve giivenli olacagldlr. Fasiyal ve akustik sinirlerin korunmasl bile soz konusu olabilmektedir 0,2). Bu yerle~imdeki tiimorlerde cerrahi giri~im ~ekli suboksipital, translabirentin ve orta fossa
Turk Noro§irurji Dergisi 8: 1 - S, 1998
yakla~amlan olarak farkhhk gostermektedir. Orta fossa yakla~nml ilk defa 1961 Yllmda House tarafmdan ortaya atIlml~tIr (9).
intrakanalikiiler akustik norinom tarnsl alan iki hastada tumorler orta fossa yakla~lml ile <;lkanlml~ ve sonu<;lar bu yazlda bildirilerek tartI~Ilml~tIr.
OLGU SUNUMLARI
Olgu 1 : Otuzbir ya~mdaki kadm hasta 6 aydu sag kulagmda i~itme azalmasl, 2 aydlr ba~donmesi ve kulak <;mlamasl yakmmalanyla KBB klinigine ba~vurdu. Kalorik test sonu<;lan normal olan hastanm tonal odiyogrammda 2-4-6 kHz'de ileri derecede sensoriyonoral i~itme kaybl saptandl. Konu~ma ayut etme duzeyi sagda % 56 idi. i~itsel uyanlml~ potansiyel incelemesinde sagda stand art dalga bi<;imi olu~turulamadl. Gadolinyumlu MRG tetkikinde sagda intrakanalikiiler, kontrast madde tutan tumor bulundu ($ekil1). Hastaya orta fossa yakla~lmlyla cerrahi tedavi planlandl.
Ameliyat: Hasta, lomber drenaj uygulanmadan slrtusili durumda ba~ 70 derece sola donuk ve antero-posterior ekseni yerle 20-30 derece a<;l yapacak ~ekilde yatmldl. i~itme ve fasiyal sinir i~levleri yonunden monitorizasyon uygulanmadl. Kulagm hemen onunden 5-6 cm'lik dikine cilt kesisi yapIlarak temporal adale ve periost slynldl. A~aglda arkus zigoma ust kenanna, geride kulak arkasma kadar kemik ortaya konulup tur ile dl~ kulak kanalmm 2/ 3'u onde 1/3'u arkada olacak ~ekilde 2x3 cm'lik kraniyektomi yapIldl. Ekstradural planda meningeal arter takip edilerek foramen spinosum bulundu.
Mertol: lntrakanalikuler Akustik Norinom
Buradan posteriora dogru yonelinerek buyuk petrozal sinirin <;lktIgIfasial hiatus bulundu. Arkuat eminens tesbit edilerek petrozal sinirle 80-120 derece . a<;lalarn i<;inde kalan temporal kemik turla almdl. Bu slrada superior semisirkuler kanal endolenfinin a<;llmamasma gayret edildi. Turla yapllan kraniyektomi semisirkuler kanalm hem en yarnndan derinle~tirilip once vestibiiler, daha sonra da hiatusa ve petrozal sinir yonune gore fasial sinirler ve aralanndaki Bill's bar bulund u. Fasial sinir stimulatorle kontrol edildi. Superior vestibuler sinir altmda inferior vestibiiler sinirden koken alan ilimor tamamen <;lkanhp fasial sinir tekrar kontrol edildi. Stimulatorun yuksek amperde <;alI~tInldlgl farkedildi. Loja yag konularak dura asIldl, tabakalar kapatIldl. Patolojisi schwannom gel en hastanm ameliyat sonrasmda sag periferik fasial parezisi oldu. Ameliyat somaSI u<;uncu aydaki kontrol muayenesinde de parezisi devam eden hastamn altmCl aydaki kontrol muayenesinde parezinin duzeldigi, hafif bir asimetrinin kaldlgl tesbit edildi. Odyolojik tetkikinde sag kulakta i~itme kaybl saptanan hastanm gadolinumlu MRG incelemesi normaldi ($ekil2).
Olgu 2: Kuku<; ya~mdaki erkek hasta 6 aydlr devam eden ba~donmesi ve son aylarda farkettigi sag kulakta i~itme azalmasl ve <;mlama yakmmalanyla KBBklinigine ba~vurdu; Kalorik test sonu<;lan normal olan hastarnn konu~maYI alma e~igi sagda 18 dB, solda ise 7 dB'di. Konu~maYI ayutetme duzeyi ise sagda %84, solda %100' du. i~itsel uyanlml~ potansiyel incelemesinde latans uzamaSI gorulen hastanm gadolinyumlu MRG'sinde intrakanalikiiler ilimor saptandl ($ekil 3).
~ekill: Olgu 1. Ameliyat oncesi a) aksiyal ve b) koronal gadolinyumlu MR goriintiileri.
---Turk Noro~irurji Dergisi 8: 1 - 5, 1998 Mertol: lntrakanalikUler Akustik Norinom
$ekiI2: Olgu 1. Ameliyat sonraSl a) kontrasth ve b) kontrastslZ MR goriintiileri. Hiperintens alan cerrahi alana konulan yagl gostermektedir.
$ekiI3: Olgu 2. Ameliyat oncesi a) aksiyal ve b) koronal gadolinyumlu MR goriintiileri.
Ameliyat: Hasta bir onceki hastada oldugu gibi orta fossa yakla~lmlyla ameliyat edildi. inferior vestibiiler sinirden koken alan tiimor dokusu tamamen <;lkanldl. Fasiyal sinirde uyanyla normal cevap almdl. Loja yag konularak tabakalar kapahldl. Ameliyat somaSl erken ve ii<;iincii aydaki kontrol muayeneleri fasial sinir a<;lsmdan normal olan hastanm sag kulakta i~itmesi'olmasma ragmen
konu~maYl aYlrdetme skoru bakllamadl. Kontrol MRG'de tarn olarak <;lkanldlgl gozlenen tiimoriin patolojisi schwannom geldi ($ekil4).
TARTI~MA
intrakanalikiiler akustik norinomlar ,akustik norinomlarm ortalama % 1.9-2.7'sini olu~turur (13,17).Asemptomatik hastalarm otopsilerinde ise%
Turk Nora§irurji Dergisi 8: 1 - 5, 1998
$ekil 4: Olgu 2. Ameliyat sonraSl gadolinyumlu MR gbrun tusu.
1 oranmda bulunmu~tur (8). Bu ki~ilerde bulunan kulak <;mlamasl, vertigo ve i~itme azhgl gibi yakmmalar genellikle ya~hhga baglandlgmdan tumor kolayhkla gozden ka<;abilmektedir.
i~itsel uyanlml~ potansiyel ve gadolinyumlu MR incelemeleri sayesinde hasta hayattayken bu tumorlerin tamsl konulabilir hale gelmi~tir. Buna ragmen AICA anevrizmalan, Ramsey-Hunt sendromu, viral norit, AVM, ku<;uk fasial norinoma gibi patolojilerle aymCl tamsl yapllmah, ~upheli durumlarda 6-12 hafta soma MRG tekrarlanmahdu.
Tumorun buyume hlzlmn yllda 0-1.72 cm arasmda oldugu tahmin edilmekte olup intrakanalikUler akustik tumoru olan ve yararh i~itmesi bulunanlann % 50' sinde 2 pi sonunda ilerleyici i~itme kaybl geli~mektedir (8,10). YaYlmlarda i~itme konusunda farkh deger-lendirmeler dikkati <;ekmektedir. Nitel olarak hasta etkilenen kulagml telefonda konu~urken kullana-biliyorsa "yararh", konu~maYI aYlrtedemedigi halde <;evredeki sesleri i~itiyorsa "ol<;Ulebilir" i~itmeden bahsedilmektedir
0).
Nicel olarak ise konu~ma algllama e~igi (speech reception threshold, SRT) ve konu~ma ayutetme di;zeyine (speech discrimination score, SOS) gore aynm yapllmaktadu. Buna gore, A grubu iyi i~itme (SRT<30dB, SOS>%70), B grubu yararh i~itme (SRT<50 dB, SOS>%50), C grubu ol<;ulebilir i~itme (<;evre sesleri duyma) olarak slmflandmlmaktadlr (6,7).Bu degerlere ragmen pratikte kabul edilen ise SOS'nin %70'in altmda oldugu has tal arm (iyi duyan
Merta/: lntrakanalikU/er Akustik Norinam
kulakla etkilenen kulak arasmdaki dengenin bozulmasl, giirUltii ~eklindeki seslerin rahatslz edici olmasmdan dolap) sagu kabul edilmesidir (6). Sunulan olgulardan ilki B, ikincisi ise A grubunda i~itmeye sahipti.
VestibUler i~lev bozuklugunu Samii ve ark. en slk semptom olarak bulmu~lardlr (13). Burada kalorik testlerin onemi olup kalorik testi erken donemde bozulanlarda tiimorun superior vestibUler sinirden, kalorik testi saglam olanlarda ise inferior vestibuler sinirden koken aldlgml du~unmek mumkundur. inferior vestibuler sinir kokenli tiimorde koklear sinire yakmhk nedeniyle i~itme daha erken etkilenir. Hastalanmlzm ikisinde de kalorik testier saglam olup tumorler inferior vestibUler sinirden koken alml~hr.
Cerrahi yakla~lm se<;enekleri olarak translabirentin, suboksipital ve orta fossa yakla~lmlan gozden ge<;irildiginde i~itmenin korunmasl a<;lsmdan son iki teknigi kar~lla~tumak yeterlidir. Suboksipital yakla~lmm sakmcalan, tumorun bir klsmmm kanal i<;inde gizli kalmasl, meatustan uzakta olanlara yakla~lm gu<;lugu ve intrakranial komplikasyonlarm olabilmesidir. Orta fossa yakla~lmmm sakmcalan, fasiyal sinirin daha <;oktehdit altmda olmasl, AICA dalmm bazen kanal i<;inegirip sorunlara yol a<;maSIve temporallobun ekarte edilmesidir.
Her iki yakla~lmda da deneyimin onemi vardlr. Bu nedenle hastalanmlza uygulanan cerrahi giri~imler oncesinde 5 kadavra kafasmda (iki tarafh du~unUldugunde dura ve siniri olan 10 temporal kemikte) mikroskop altmda onemli anatomik noktalar gozonune ahnarak arkuat eminensten, superior semisirkuler kanalm dibinden, internal akustik kanala turla ula~llma teknigi <;ah~lldl (3,4,11,14).
Ameliyat slrasmda kohlear ve fasiyal siniri monitorize etmek onemlidir.Ama bu konuda da farkh gorii~ler soz konusudur. Compton ve ark. beyin sapl i~itsel uyanlml~ potansiyellerin cerrahi ve anestezi manipulasyonlanndan etkilendigini ve siniri korumaktan ziyade ara~tlrma a<;lsmdan onemli oldugunu vurgulaml~hr (2). Samii ve ark. 16 intrakanalikUler tiimoriin 8'inde ameliyat slrasmda monitorizasyon uygulaml~, i~itmenin korunmasl i<;in 5 dalgamn da goriilmesi gerektigini vurgulaml~lardlr (3). Monitorizasyon yapllan hastalarda korumanm biraz arthgml bildirmesine ragmen ilk 8 olguda kullanmadlgl i<;in burada tecrubenin artml~
Tiirk Niiro§iriirji Dergisi 8: 1 - 5, 1998
oldugunu da vurgularnakta yarar oldugu karnsmdaYlZ. Fischer ise rnonitorize edilrneyen 42 hastanm 7'sinde i~itrne korunurken, rnonitorize edilen 57 hastanm 22'sinde i~itrnenin korundugunu bildirrni~tir (6). Arna bu 22 hastanm ancak 14'iinde 5 dalga korunrnu~tur. Ebersold ise 5. dalga kayblrnn kahCl i~itrne kaybml gosterdigini belirtrni~tir (5).Bizirnhastarnlzda rnonitorizasyon uygulanrnarnl~ ancak fasiyal sinir stirniilator ile kontrol edilrni~tir.
Arneliyatta fasiyal ve koklear sinirlerin anatornik korunrnasl yarnslra i~levsel korunrnasl a«;lsmdan yaYlrnlar incelendiginde ancak «;ok az hastada iyi i~itrnenin korundugu goriiliir. Sarnii, suboksipital giri~irn yaph~ 16 olgunun %57'sinde i~itrneyi korudugunu bildirrnesine ragrnen ancak 4 olguda (% 25) A ve B grup i~itrne soz konusudur (13).Son yaymmda da rnikroendoskopinin faydasmdan bahsetrnesi bu yakla~lrnda bir takIrn kor noktalann kaldlgml dii~iindiirrnektedir (15). Haines ve Levine, 12 hastanm 7'sinde orta fossa yakla~lrnl uygulayarak 6'smda i~itrneyi korurken 5 posterior fossa yakla~lrnmm 4'iinde i~itrneyi koruyabilrni~lerdir (8). Nadol ve ark., 8 olgunun %
62'sinde korurna saglarnl~lardlr (12). Syrnon, suboksipital yakla~lrn ile% 62 anatornik devarnhhk saglanrnasma ragrnen ancak 2/3 olguda i~itrnenin korunabildigini, bunlarm da % 45'inde % 35'ten daha iyi konu~rnaYI aYlrtetrne diizeyi bildirrni~tir (2). Shiobara ve ark., orta fossa yakla~lrnl ile 6 intrakanalikiiler tiirnoriin ikisinde A ve B grup i~itrne elde etrni~lerdir (14). Ya~argil ise 9 intrakanalikiiler tiirnore suboksipital yolla yakla~rnl~ ve 2'sinde i~itrneyi koruyabilrni~tir (17).
Sonu«; olarak tiirnor boyutlarma gore % 30-50 hastada i~itrne korunabilrnesine ragrnen bunlarm %
30'unda daha sonra i~itrnede kotiile~rne geli~rnekte ve toplarn olarak ancak %7-9 hastada faydah i~itrne saglanabilrnektedir (16). intrakanalikiiler yerle~irnli ufak ve ozellikle lateral yerle~irnli tiirnorlerde kanala yukandan hakirn olundugu i«;in orta fossa yakla~lffiInm daha iyi olaca~ belirtilrnekle beraber bu yakl~rmda tecriibenin de onernli rolii oldugunu kabul etrnek gerekir. Bu konuda hastaYI arneliyat oncesinde ayrmhh ~ekilde aydmlatrnak onernlidir. Hastalar genellikle KBB kliniklerine ba~vurdugundan intrakanalikiller tiirnorlerin erken tarnsl ve tedavisinde ortakla~a «;ah~rnarnn olgu saYIslrn arthrrna ve takip a«;lsmdan faydah olaca~ inancmdaYIz.
Bu olgular, Turk Noro§irarji Dernegi'nin 1996 yllmda izmir, C:;e§me'de duzenledigi 10. Bilimsel Kongresinde afi§ bildiri olarak sunulmu§tur.
Mertol: lntrakanalikiiler Akustik Niirinom Yazl§ma Adresi : Tansu Mertol
Dokuz Eyliil Universitesi Noro§iriirji ABD 35340 tnciraltltzmir
KAYNAKLAR
1. Bentivoglio P, Cheeseman AD, Symon L: Surgical management of acoustic neuromas during the last five years. Part 11:Results for facial and cochlear nerve function. Surg Neurol29:205-209, 1982
2. Compton JS, Bordi LT, Cheeseman AD, Sabin J, Symon L: The small acoustic tumour: A chance to preserve hearing. Acta Neurochir (Wien) 98:115-117, 1989 3. Day JD, Kellogg IN, Fukushima T, Ciannotta SL:
Microsurgical anatomy of the inner surface of the petrous bone: Neuroradiological and morphometric analysis as an adjunct to the retrosigmoid transmeatal approach. Neurosurgery 34:1003-1008,1994
4. Day JD, Fukushima T, Ciannotta SL: Microanatomical study of the intradural middle fossa approach to the petroclival and posterior cavernous sinus region:Description of the rhomboid construct. Neurosurgery 34:1009-1016, 1994
5. Ebersold MJ, Harner SC, Beatty CW, Harper CM Jr, Quast LM:Current results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinoma. J Neurosurg 76: 901-909, 1992 6. Fischer C, Fischer C, Rmond J:Hearing preservation in
acoustic neurinoma surgery. J Neurosurg 76:910-917,1992
7. Cardner C, Robertson JH:Hearing preservation in unilateral acoustic neuroma surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol97: 55-66,1988
8. Haines SI, Levine SC:lntracanalicular acoustic neuroma:early surgery for preservation of hearing. J Neurosurg 79:515-520,1993
9. House WF: Surgical exposure of the internal auditory canal and its contents through the middle cranial fossa. Laryngoscope 71:1363-1385, 1961
10. Kawamoto Y, Uozumi T, Kiya K, Fujioka Y, Kurisu K, Kawamoto K, Sugiyama K: Clinicopathologic growth factors of acoustic neuromas. Surg Neurol 43: 546-552, 1995
11. Miller CC,van Loveren HR, Keller JT, Pensak M, El-Kalliny M, Tew JM: Transpetrosal approach: Surgical anatomy and technique. Neurosurgery 33 : 461-469, 1993 12. Nadol JBJr, Levine R, Ojemann RC, Martuza RL, Montgomery WW, De Sandoval PK: Preservation of hearing in surgical removal of acoustic neuromas of the internal auditory canal and cerebellar pontine angle. Laryngoscope 97: 1287-1294, 1987
13. Samii M, Matthies C, Tatagiba M: lntracanalicular acoustic neurinomas. Neurosurgery 29: !89-199, 1991 14. Shiobara R, Ohira T, Kanzaki J, Toya S: A modified extended middle cranial fossa approach for acoustic nerve tumors.Results of 125 operations. J Neurosurg 68 :358-365, 1988
15. Tatagiba M, Matthies C, Samii M: Microendoscopy of the internal auditory canal in vestibular schwannoma surgery. Neurosurgery 38: 737-740, 1996
16. Whittaker CK, Luetje CM: Vestibular schwannomas. J Neurosurg 76 :897~OO,1992
17. Ya§argil MC: Microneurosurgery, cilt IVB, New YorkCeorg Thieme Verlag,1996, 525 s.
