Güncel Gastroenteroloji
P
rimer gastrik lenfomalar (PGL) nadir görülen bir hastalık olup mide malignitelerinin yakla-üık %5’ini oluüturur. Gastrointestinal sistem (GúS) lenfomaları nadir görülmesine raùmen ekst-ranodal lenfomaların en sık yerleüim yeri gastroin-testinal sistemdir. PGL’nin çoùunluùu B hücreli len-fomalar olup ya low-grade mukoza iliükili lenfoid doku (MALT lenfoma, MALToma) ya da high-gra-de diffüz large cell lenfoma olarak karüımıza çıkar. Midenin diùer tip lenfomaları ise daha nadirdir. Malign lenfoma primer olarak mideyi etkileyebilir veya yaygın hastalıùın bir parçası olarak mideyi tutabilir. Sekonder lenfomada da yine en yaygın tutulan yer midedir. MALT lenfomalar genel ola-rak yavaü seyirli, lokalize hastalıklardır. Baüvuru ve tanı sırasında hastalar sıklıkla klinik olarak evre I veya evre II aüamasındadırlar. Nadir olarak daha ileri evrede olabilirler. Sistemik semptomlar seyrek-tir (, 2).EP‹DEM‹YOLOJ‹
Gastrik MALTomalar PGL’nin yaklaüık yarısını oluü-turur.únsidans, H. pilori enfeksiyonunun insidansı-na uygun olacak üekilde deùiüir. H. pilori enfeksi-yonu insidansının çok yüksek olduùu Kuzeydoùu útalya’da, insidans úngiltere’den 3 kez fazladır. Or-talama görülme yaüı 60-65 olup daha erken yaü-larda da görülebilir. Erkeklerde kadınlara göre 2-3 kat fazla olduùu söylense de eüit olduùunu ifade edenler de vardır (3, 4).
ETYOPATOGENEZ
Organizma GúS mukoza yoluyla dıü çevre ile iliüki-de olduùu ve mukoza iliüki-deriye göre daha zayıf bir bariyer teükil ettiùi için GúS’in özel bir immun
siste-mi ve lenfoid dokusu vardır. Bu lenfoid doku ‘‘mu-cosa-associated lymphoid tissue - mukoza iliükili lenfoid doku’’(MALT) olarak adlandırılır. Primer GúS lenfomalarının büyük bir çoùunluùu, ya normal fizyolojiküartlar altında (GúS’in peyer plaklarından olduùu gibi) ya da enfeksiyon veya otoimmun proceslere cevap olarak inflamasyon bölgesinde oluüan MALT’dan ortaya çıkar (5, 6).
MALT lenfomaları, barsakların Peyer plakları gibi MALT’ın doùal olarak bulunduùu bölgelerde sık görülmez.úlginç bir üekilde, midede H. pilori kolo-nizasyonu, akciùerlerde foliküler bronüiektazi, oto-immün hastalıklar, Sjögren hastalıùı, Hashimoto ti-roiditi ve orbitanın reaktif veya inflamatuvar has-talıkları gibi MALT’ın bir hastalık nedeniyle kaza-nıldıùı yerlerde daha sıktır (4, 5, 7).
Gastrik MALT lenfomalı vakaların, histolojik incele-mede yaklaüık %90, serolojik çalıümada ise %98 H. pilori ile enfekte olduùu görülür. Vaka kontrol ça-lıümaları önce H. pilori enfeksiyonu ve takiben gastrik lenfoma geliümesi arasındaki iliükiyi göster-miütir (4). H. pilori dünyada en sık rastlanan enfek-siyonlardan biridir. Kronik gastrit ve peptik ülser yanında MALT lenfoma gibi malign hastalıklara da yol açabilir. Bu nedenle Dünya Saùlık Örgütü tarafından grup kanserojen olarak tanımlanmıü-tır (8, 9).
Saùlıklı kiüilerde normalde midede MALT yoktur (4). Gastrik MALT lenfomasının oluüabilmesi için, önce midede MALT oluüması gerekir (5, 0). Mide-de MALT oluüması H. pilori’nin antijenik uyarısıyla oluüur. Kazanılmıü gastrik MALT’lı hastaların küçük bir yüzdesinde malign transformasyon oluüur ve genellikle yavaü seyirli bir lenfoma ile sonuçlanır. H. pilori non-neoplastik T lenfositlerini uyararak
si-Gastrik MALT Lenfoma
Hilmi ATASEVEN1, H. Mehmet TÜRK2, ‹lhami YÜKSEL1Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i1, Ankara
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› ve Onkoloji Bilim Dal›2, Gaziantep
tokinlerin salınımına, bu da B lenfositlerinin prolife-rasyonuna yol açar. Daha sonra devreye girecek diùer etkenlerle benign MALT’da lenfomaya dö-nüüüm olur. Ancak tüm H. pilori enfeksiyonlarında MALT lenfoması geliümediùinden MALT’ın lenfo-maya dönmesi için henüz bilinmeyen genetik ve-ya çevresel diùer faktörlerin rolü olmalıdır. Vaka-ların çoùunda eradikasyon tedavisi ile regresyon görülmesi kronik H. pilori enfeksiyonu ile malign proçesin ilerlediùini düüündürmektedir (4, 5). H. pilori enfeksiyonu MALT lenfomanın grade ve in-vazyon derinliùi ile korele olmasına raùmen lenfo-manın progresyonu ile iliükili deùil gibi görünmek-tedir. Ancak mukoza ve submukozaya sınırlı MAL-TomadaH. pilori enfeksiyonu sıklıùı, daha ilerlemiü vakalardan daha yüksek bulunmuütur (). Hepatit C virüsü (HCV) ile MALToma arasındaki iliükiden de bahsedilmektedir. Öyle ki, HCV MALT lenfoma oluüumunun ilk adımı olan edinsel gastrik MALT oluüumuna yol açabilmektedir (2). Bu ve baüka bir çalıümada HCV’nin MALT lenfomagene-zisinde rol alabileceùi ifade edilmektedir (3). Yardımcı T hücreler, sitokinler ve hücre hücre etki-leüimi yolu ile deùiüik B hücrelerin proliferasyonu-nu destekler. Bu B hücreler, T cell veya diùer anti-jenlerle reaktive olabilen aynı antijenler için spesi-fik olabilir. Gastrik MALToma dokusunda CD4+ T hücreler,H. pilori antijenleri ile reaktiftirler. Malin B hücreler non H. pilori antijenleri ile veya kendi kendine reaktive olabilir (4).
GENET‹K
ve 8 numaralı kromozomlar arasındaki translo-kasyon, [t(;8) (q2;q2)], MALT lenfomalarında en sık görülen yapısal kromozom bozukluùudur. Olguların yaklaüık /3’ünde bulunur. Bu translokas-yon sonucunda . kromozomdaki API2 geni ile 8. kromozomdaki MLT geni füzyona girer. Oluüan füzyon proteini (API2-MLT) q2’de yer alır ve MALT lenfomalarının oluüumunda rolü olabilir. cI-AP2 olarak da adlandırılan API2, "inhibitors of apoptosis" (IAPs) ailesine mensuptur. Bunlar aktive olmuü "karpazları" inhibe ederler. Bu yolla da apo-pitoz inhibisyonu yaparlar (, 4, 5).
MALT lenfomalarında ikinci sıklıkta saptanan ag-resif biyolojik davranıü ile birlikte olan sitogenetik yapısal anomali . ve 4. kromozomlar arasındaki translokasyondur: t(;4)(p22;q32). Seyrek görülen bu translokasyon sonucu apopitoz modülatörü bir gen olan BCL0 ile ilgili sonuçlar ortaya çıkar. Normalde BCL0 CARD (caspase recruitment
domains) içeren proteinlerin kodlamasını yapar. BCL0 proapopitotik ve NF-kB aktive edici bir gen-dir. Mutasyona uùrayan BCL0 pro-apoptotik iüle-vini kaybeder ve MALT B hücrelerine çoùalma avantajı saùlarken NF-B aktivasyonu spesifik he-deflerin transkripsiyonunu artırarak anti-apoptotik ve proliferatif uyaranları saùlar (4, 5, ).
Nodal veya primer dalak lenfomasında üimdiye kadar t(;8) veya t(;4) bildirilmemiütir. Bu du-rum bu tümörlerin MALT lenfomasından biyolojik farklılıùına iüaret eder. t(;8) gastrik MALTomalı hastaların %24’ünde görülür.
MALT lenfomalarında görülen en sık sayısal sito-genetik anomali trizomi 3’tür. Olguların %60’ında saptanabilir. Nodal ve primer splenik lenfoma gibi baüka lenfoma tiplerinde de görüldüùünden MALT’omaya spesifik deùildir. Gastrik MALT lenfo-maların %6’sında c-myc somatik mutasyonu tes-pit edilmiütir. Bir tümör supressör molekülü olan p53, low-grade MALT lenfomaların düüük bir yüz-desinde görülürken high-grade lenfomaların bü-yük bir çoùunluùunda bulunmaktadır (4-6).
PATOLOJ‹
GenellikleH. pilori’nin neden olduùu kronik infla-masyondan sonra geliüen PGL mukoza ve submu-kozadan kaynaklanmaktadır. Histolojik ve immun-histokimyasal olarak deùerlendirme yapıldıùında MALT lenfomaların B hücreli NHL olduùu görül-mektedir. Mukozanın sentrosit benzeri hücrelerle infiltrasyonu ve lenfoepitelyal lezyonların varlıùı MALT lenfomalarının ayırt edici özelliùidir. Bunlar tümör hücrelerinin mukozadaki bezlere ve kriptle-re invazyonu ve onları zedelemesiyle oluüan lez-yonlardır (4).
MALT lenfomalarının en sık görüldüùü organ mi-dedir (2). Hastaların çoùunda Sjögren sendromu, Hashimoto tiroiditi, H. pilori gastriti, Borreliosis gibi otoimmün, enflamatuvar veya enfeksiyöz hasta-lıklar vardır. Tükrük bezleri, tiroid, timus, konjunkti-va, gözyaüı bezleri, orbita, akciùer, meme, böbrek, cilt, karaciùer ve prostatta da rastlanır (5, 7, 5-7). AúDS, immunsupresyon, radyoterapi, çölyak has-talıùı gibi bazı immun yetersizlik durumlarında in-sidansında artma görülmektedir (8).
Histolojik olarak düüük grade, orta grade ve yük-sek grade üeklinde sınıflama yapılabilir. Histolojik sınıflama için çeüitli sistemler kullanılmıütır. Primer veya sekonder olduùunu tespit etmek için sistemik deùerlendirme gerekir. Primer nodal lenfoma tanı-sı alan hastalarda ekstranodal yerleüim titizlikle
aranmalıdır. Zira bu olguların bir kısmı ekstranodal olan bir MALT lenfomasının nodal yayılımı olabilir (9).
Gastrik lenfomalar makroskopik olarak, ülsere (tek veya multiple, yalnız veya diùerleri ile kombine olabilir, en sık görülenidir), polipoid, granülonodü-ler ve infiltratif lezyonlar üeklinde görülebilir. Lez-yonların görünümü, normal görünümlü mukoza, ince nodüler görünüm veya çok büyük ülsere kit-lelere kadar deùiüebilir.
Erken lenfomalar daha büyük tümör oluüturma ve multifokal olma eùiliminde olsalar da endoskopik olarak lenfoma ve adenokanser ayrımı yapmak zor olabilir. Lenfomalar midede daha çok antrum ve korpusu tutar. úleri hastalık durumlarında SSS, kemik, KC, böbrekler, over ve AC gibi ekstraintes-tinal bölgelere yayılabilir (4, 20).
Kronik gastrit ve peptik ülserde görülebilen gastrik mukozanın lenfositik infiltrasyonu pseudolenfoma olarak adlandırılır. Klinik ve endoskopik olarak mi-de ami-denokanser veya lenfomayı taklit edebilir. Mikroskopik olarak low-grade lenfomadan kolay-lıkla ayırt edilemez. úmmunhistokimyasal ve mole-küler biyolojik yöntemler tanı doùrulamak için kul-lanılabilir. Bunların çoùunun gerçekte low-grade lenfoma olduùu gösterilmiütir (2).
KL‹N‹K
Asemptomatik olabileceùi gibi tanıdan aylar ve yıllar öncesinden baülayabilen üst abdominal aù-rı ve erken doyma hissi olabilir. Bulantı-kusma, iü-tahsızlık, dispepsi gibi nonspesifik üikayetlere ilave-ten halsizlik, yutma güçlüùü, gece terlemesi, kilo kaybı, anemi ve GúS kanama (hematokezya, me-lena) görülebilir. Bu nonspesifik bulgular tanının gecikmesine ve komplikasyonlardan sonra tan ı-nın konmasına neden olabilir (4, 5).
Vakaların çoùunda fizik muayenede bir özellik tes-pit edilemeyebilir. Bununla birlikte epigastrik has-sasiyet ve palpabl kitle bulunabilir. Ateü, hepa-tosplenomegali, sarılık ve lenfadenopati diùer mu-ayene bulguları olabilir. úleri evrede malnütrisyon görülebilir. Gastrik obstrüksiyon ve perforasyon da-ha az sıklıkla görülür. Klinik, diùer mide tümörleri, peptik ülser, safra kesesi, pankreas hastalıkları gibi diùer abdominal patolojileri taklit edebilir (4, 20, 2).
TANI
Klinik ve radyolojik bulgular nonspesifik olup özo-fagogastroduodenoskopi ve endoskopik biyopsi
primer tanı yöntemidir. Tanı için tekrarlayan en-doskopi ve biyopsiler gerekebilir. Bununla birlikte endoskopik mukozal rezeksiyon yapılması histolo-jik sonucu arttırır (4).
Radyolojik deùerlendirmede, gastrik duvar kalın-laüması, atipik ülser deformiteleri, obstrüksiyon ve kitle görülebilir. Bunlar nonspesifik bulgular olmak-la beraber görüldüùünde lenfoma akla gelmelidir. Abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) mide du-var kalınlaüması ve kitle saptanabilir (%85). Mural kalınlaümanın görülmesi mide adenokanserden ayırabilir. BT’de low-grade lenfomaların %75’i infilt-ratif formda, geri kalanı ise polipoid formdadır. Va-kaların %50’sinde lenfadenopati (LAP) saptanır (2, 23).
Ultrasonografide (USG) de mide duvar kal ınlaüma-sı görülebilir. Ayrıca evrelemede yardımcı olur. Di-ùer intraabdominal organlar deDi-ùerlendirilirken LAP varlıùı da gösterilebilir (4).
Magnetik rezonans görüntüleme (MRI), düzensiz kalınlaümıü mukozal foldları, irregüler submukozal infiltrasyonu veya ekzofitik tümörü gösterebilir. Yi-ne mezenterik kitle ve LAP’lar tespit edilebilir (24). Endoskopik ultrasonografi (EUS), lezyonun boyutu-nu ve invazyoboyutu-nuboyutu-nu deùerlendirmede kıymetlidir. úleri evrede bulgular benzer olmasına raùmen er-ken evrede lenfoma ve karsinoma ayırımında de-ùerli olabilir. EUS’de infiltratif mide kanseri mide duvarında vertikal bir büyüme gösterme eùilimin-de iken, lenfomalar horizontal uzanma gösterme eùilimindedirler. EUS ile de perigastrik LAP gösteri-lebilir. EUS, tümörün histolojik özelliklerini öngör-mek, intramural tümör infiltrasyonunun derinliùini belirlemek ve tedavi sonrasında tümör regresyo-nunu deùerlendirmek için kullanılan önemli bir ta-nı ve takip aracıdır. EUS ile yapılan evreleme, tedaviyi düzenlemede etkili olan bir yöntemdir (Tablo), (, 0, 25-27).
Evre Tutulum yeri Açıklama
A Yüzeyel mukoza úlk (hiperekoik) tabaka B Derin mukoza úkinci (hipoekoik) tabaka T2 Submukoza Üçüncü (hiperekoik) tabaka T3 >Submukoza Dördüncü (M.Propria) ve beüinci
(Seroza) tabakalara yayılım
Tablo 1. Gastrik MALToma’da EUS evrelemesi
EVRELEME
Tedavi planı ve sekonder tutulumu olan sistemik lenfomayı ayırt etmek için önemli ve gereklidir. Özellikle duodenuma mikroinvazyonu dıülamak için evreleme süreci endoskopi ve biyopsi ile ba ü-lamalıdır. Bu maksatla AC grafisi, toraks, abdo-men ve pelvik CT, indirekt laringoskopi ve kemik iliùi biyopsisi diùer yapılacak olan deùerlendirme-lerdir. Bütün bunlara raùmen evreleme için açık cerrahi nadiren de olsa gerekebilir (4, 9). Çeüitli evreleme sistemleri Tablo -3’de görülmektedir.
PROGNOZ ÖLÇÜTLER‹
Mide duvarına derin infiltrasyon prognozu olum-suz etkiler ve lokal lenf bezlerine yayılma ile yakın iliüki gösterir. Transformasyon olumsuz bir prognoz ölçütüdür. t(;8) (q2;q2) ve BCL0 nükleer ekspresyonu olanlarda H. pilori’nin antibiyotikle te-davisine yanıt alınamamaktadır. Bununla birlikte H. pilori negatif t(;8) (q2;q2) olan bir hastanın H. pilori eradikasyon tedavisine cevap verdiùi bil-dirilmiütir. Histolojik deùerlendirmede large cellerin büyük oranda bulunması da kötü prognozla iliüki-lidir.
Düüük grade, 65 yaü altı, cerrahi sınırın temiz olma-sı ve baülangıçta baüarılı tam remisyon iyi prognoz ile iliükilidir.
Tümördeki B lenfositlerde CD9 ve CD20’nin pozitif olması da prognostik bir göstergedir. Eùer CD9 ve CD20 % 50 den daha fazla pozitifse daha fazla ag-ressif ve ilerlemiütir ve tek baüına H. pilori eradikas-yon tedavisine cevap vermesi olası deùildir (4, 5, 28, 29).
TEDAV‹
Gastrik lenfomanın tedavisi tartıümalı olup belirli bir standardizasyon yoktur. Yaü, eülik eden hasta-lık, histoloji ve evreye göre deùiüir. Bazı merkezler tek baüına cerrahiyi benimserken bazıları da rad-yoterapi, kemoterapi veya kombine tedaviyi ter-cih ederler (Tablo 3).
Mide MALT lenfoması ile H. pilori arasındaki iliüki nedeniyle hastalık hangi evrede olursa olsun en-feksiyonun etkin tedavisi gerekir. Sadece H. pilori tedavisi ile hastalık tedavi edilebilir. Antibiyotikle erken evre olgularda kür saùlanabileceùi bildiril-mektedir (4, 29). Çocuklarda nadir görülse de, dü-üük evreli MALT lenfoma olgularının H. pilori en-feksiyonu ile iliükili olduùu ve bakterinin eradikas-yonu sonrasında olguların %70-80’inde hastalıùın gerilediùi hatta iyileütiùi saptanmıütır. Bu nedenle, bu olgularda cerrahi giriüim veya kemoterapi ve radyoterapi gibi tedavi yöntemlerinden önce era-dikasyon tedavisi denenmelidir (9). Ancak olgula-rın yaklaüık /3’ü bu tedaviye yanıt vermezler. Moleküler genetik çalıümalar göstermiütir ki t(;8) (q2;q2) ve bcl-0 ekpresyonu apopitoz yoluna olan etkileriyle tedaviye cevabı bozmakta-dır. H. pilori eradikasyonuna direncin bir sebebi de trizomi 3 olabilir. H. pilori negatif hastalarda t(;8) (q2;q2) oranı çok yüksektir. H. pilori ne-gatif erken evre MALTomalı hastalarda bile eradi-kasyon tedavisi baüarılı sonuçlar verebilir (6). H. pilori eradikasyonuna hangi evrenin cevap vereceùi henüz bilinmemektedir. Hastalıùın invaz-yonunu belirlemede EUS kullanılması (Tablo ) H. pilori eradikasyonu için tedaviyi öngörebilir; zira EUS çalıümaları göstermiütir ki tümör submuko-zadan ileriye geçmiüse yanıt vermemektedir
Lugano Stage Sistemi TNM Staging Ann Arbor Tümör Tutulumu
Sistem Staging Sistem
T N0 M0 IE Mukoza, submukoza
Stage I Gú trakta sınırlı T2 N0 M0 IE Muskularis probria
T3 N0 M0 IE Seroza
II: lokal nodal tutulum T-3 N M0 IIE Perigastrik lenf nodları II2: uzak nodal tutulum T-3 N2 M0 IIE Daha uzak bölgesel lenf nodları Stage IIE Komüu organ veya dokuları içeren T4 N0 M0 IE Komüu yapıların invazyonu serozanın penetrasyonu
Stage IV Yaygın ekstranodal tutulum veya T-4 N3 M0 IIIE Diyafragmanın her iki yanında lenf nodu tutulumu birlikte supradiyafragmatik tutulum T-4 N0-3 M IVE Uzak metastaz
Tablo 2. Gastrointestinal lenfomada staging sistemleri
Stage II Batına yayılım
(Tablo 2) (27). Bir araütırmaya göre de tümör muko-za ve submukomuko-zadaysa tam remisyon oranı %75 iken, lokal yayılım (muskülaris mukoza, seroza ve-ya perigastrik lenf bezleri tutulumu) olmuüsa bu oran %38’e inmektedir. Antibiyotik tedavisi sonrası tümör gerilediùi halde PCR ile yapılan çalıümalar-da olguların %50-70 kadarında monoklonal lenfo-sitlerin sürdüùü bilinmektedir. Bu durum tedavi ve-rilmesi gerektiùi anlamına gelmemekle birlikte bu hücrelerin relapsda sorumlu olabileceùi unutulma-malıdır.
Eùer kemoterapi uygulanmayan, sadece antibi-yotik tedavisi verilen Evre IE bir olgu söz konusuy-sa antibiyotik tedavisi tamamlandıktan 4-6 hafta sonra hasta ilk endoskopik kontrole çaùrılır ve ar-dından da 6-2 hafta aralıklarla histolojik remisyon gözlenene kadar izlenir (4, 5).
Cerrahi; patoloji için yeterli doku alındıùı, batın eksplorasyonuna izin verdiùi, tümör yükünü azalt-tıùı, gastrik hemoraji ve perforasyonu önlediùi için agressif cerrahi rezeksiyon ana tedavi olarak kal-mıütır. Ancak son zamanlarda radikal gastrektomi tartıümalıdır ve agressif cerrahi artmıü morbidite nedeniyle endike deùildir. Daha küçük cerrahi ile büyük tümörlerin ve lenf nodlarının çıkarılabilece-ùi kabul edilmektedir. Erken hastalık evresinde cerrahi ile daha iyi sonuç alınabilir. H. pilori eradi-kasyonuna cevap vermeyen Evre I low-grade len-foma ve Evre II E olan hastalarda seçilecek tedavi cerrahi rezeksiyon olabilir. Survival oranı ve hasta-lıksız saù kalım oranları tam rezeksiyon, parsiyel rezeksiyon veya kemoterapi uygulanan hastalar-da benzer görünmektedir. Cerrahi tehastalar-daviye adju-van kemoterapi eklenmesi survival oranını artıra-bilir. Postoperatif kemoterapi verildiùi zaman cer-rahi sınırın temiz olup olmamasının saù kalımı de-ùiütirmediùi belirtilmektedir. Ancak temiz cerrahi sınır kür üansını artırabilir. úlerlemiü hastalıkta cer-rahinin mortalite ve morbiditesi yüksektir. Bu has-talarda cerrahi ya da palyatif yaklaüım arasında fark yoktur. Cerrahi rezeksiyon ile KT ve bazen de RT ile kombine tedaviler kullanılabilmektedir (28, 30-32).
Midenin korunması gerektiùi ve miyokard infark-tüsü, GúS kanaması, enterokutanöz fistül, malab-sorbsiyon sendromu gibi postoperatif komplikas-yonlardan çekinildiùi zaman kemoterapi (KT) ter-cih edilebilir. Klorambusil ve siklofosfamid gibi al-killeyici ajanlar tek baüına eradikasyon tedavisine dirençli vakalarda baüarıyla kullanılabilir. Eradi-kasyon tedavisine cevaplı hastalarda adjuvan te-davi olarak klorambusil verilmesinin yararı yoktur. Siklofosfamid, doxurubisin, vincristin, prednizolon-dan oluüan kombine KT (CHOP) bütün evrelerdeki tümörler için en etkili tedavi rejimidir (29).
Histolojik gradeden iliükisiz olarak erken evre KT veya KT ve radyoterapi ile kontrol edilebilir. An-cak cerrahiyi ilk tedavi olarak tavsiye edenler de vardır. Ama lokal ve uzak kontrol için adjuvan KT endikedir (33). High-grade lenfomada tedaviye cevap baülangıçta daha iyi gibi görünmesine raù-men low-grade lenfomada survival daha yüksek-tir. Cerrahi ve KT ile uzamıü remisyon saùlanabil-mektedir.úleri evrelerde (Evre 3 E, 4 E) tümör dav-ranıüı ve tedavisi diùer nonHodgkin lenfomalar gi-bidir (4, 33).
Radyoterapi vakaların çoùunda cerrahi, KT veya her ikisine yardımcı olarak kullanılır. Bununla bir-likte tek baüına nadiren kullanılır. Ancak sınırlı ça-lıümalar primer tedavide olumlu sonuçlar bildir-mektedir. Antibiyotiùe cevapsız erken evre MAL-Tomada alternatif olarak kullanılabilir. Primer te-davi tarzı olarak radyoterapiden yararlanmıü has-talarda, total gastrektomi survivali deùiütirmez. Re-zeksiyonla veya KT ile kombine edilmiü tedavi mo-daliteleri arasında survival oranı farklı deùildir (34).
Monoklonal antikorlar, Uluslararası Ekstranodal Lenfoma Çalıüma Grubunun faz II araütırmasına göre anti CD20 antikoru (rituximab) relaps yapan veya H. pilori-negatif gastrik MALT lenfomalarda etkili olmaktadır (29, 35).
Lugano Stage Tedavi
I, Mukoza ve submukozaya sınırlı hastalık Yalnızca antibiyotik I, Muskularis mukoza ve serozanın etkilendiùi hastalık Uygun tedavi tam bilinmiyor
IIE Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi
IV Semptomatik hastalar için kemoterapi
Seçilmiü vakalarda radyasyon veya cerrahi ile lokal tedavi
KAYNAKLAR
1. Püspök A, Raderer M, Chott A, et al. Endoscopic ultraso-und in the follow up and response assessment of patients with primary gastric lymphoma. Gut 2002; 51: 691-4. 2. Uncu D, Özdemir N, Karakan Ş, et al. Primer Ekstranodal
Lenfomalar: Klinik Özelliklerinin Nodal Lenfomalarla Karşılaştırılması. THOD 2005; 2, 15.
3. Özkan D, Sop G, Deneçli AG. ve ark. Hipoproteinemi ile Birlikte Olan Primer Mide Lenfoması. SSK İzmir Eğitim Hastanesi Tıp Dergisi 1997; 3 (2): 75-7.
4. Collins R. Gastrointestinal Lymphomas, Including Immu-noproliferative Small Intestinal Disease. In Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysi-ology, diagnosis, management / [edited by] Mark Feld-man, Lawrence S. FriedFeld-man, Marvin H. Sleisenger. - 7th ed. 2002: 453-9.
5. Y Kadri XXIX. Ulusal Hematoloji Kongresi Mezuniyet Son-rası E_itim Kursu Malt Lenfomaları (Ekstra-nodal Marjinal Bölge Lenfomaları).
6. Raderer M, Streubel B, Wöhrer S, et al. Successful antibiotic treatment of Helicobacter pylori negative gastric MALT lymphomas Gut published online 18 Nov 2005; doi: 10.1136/gut. 2005. 083022.
7. Nagasaka T, Lai R, Harada T, et al. Coexisting Thymic and Gastric Lymphomas of Mucosa-Associated Lymphoid Tis-sues in a Patient With Sjögren Syndrome. Archives of Pat-hology and Laboratory Medicine 124: 2000, 770-3. 8. Mégraud F. Epidemiology of Helicobacter pylori infection.
Gastroenterol Clin North Am 1993; 22: 73-88.
9. Rodriguez L, Gelb AB, Warnke RA, et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994; 330: 1267-71.
10. Songür Y, Tezel A, Yılmaz U ve ark. Gastrik Lenfomanın Endosonografik Tanısı. Gastroenteroloji 1996; 7 (1 Ek): 56. 11. Sandmeier D, Benhattar J, Bouzourene H. The natural his-tory of a gastric low grade B cell MALT lymphoma follo-wed during 11 years without treatment. J Clin Pathol. 2002 Jul; 55(7): 548-50.
12. Tursi A, Brandimante G, Chiarelli F, et al. Detection of HCV RNA in gastric mucosa-associated lymphoid tissue by in situ hybridization: evidence of a new extrahepatic loca-lization of HCV with increased risk of gastric malt lympho-ma. Am J Gastroenterol. 2002 Jul; 97(7): 1802-6. 13. Seve P, Renaudier P, Sasco AJ, et al. Hepatitis C virus
infec-tion and B-cell non-Hodgkin's lymphoma: a cross-secti-onal study in Lyon, France. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004 Nov; 16(12): 1361-5.
14. Dursun M, Göral V, Canoruç F ve ark. İki Mide Malt Len-foma Vakasının Helicobacter Pylori Eradikasyonu İle Başa-rılı Tedavisi Gastroenterohepatoloji Yıl: 2002 / Cilt: 13 / Sa-yı: 2.
15. Hacıhanefioğlu A, Aktan M, Turgut M. ve ark. Maltoma: İki Olgu Sunumu. İst.Tıp Fak. Mecmuası 62: 1, 1999. 16. Pereira FO, Graf H, Nomura LM, et al. Concomitant
pre-sentation of Hashimoto's thyroiditis and maltoma of the thyroid in a twenty-year-old man with a rapidly growing mass in the neck. Thyroid. 2000 Sep; 10(9): 833-5. 17. Jones JR, Swaroop VS. 58-year-old woman with dry mouth
and swollen parotid glands. Mayo Clin Proc. 2003 Sep; 78(9): 1145-8.
18. Powitz F, Bogner JR, Sandor P, et al. Gastrointestinal lymphomas in patients with AIDS. Z Gastroenterol 1997; 35: 179-185.
19. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised European-Ame-rican classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the international lymphoma study group. Blood 1994; 84: 1361-92.
20. Parsonnet J, Hansen S, Rodriguez L, et al. Helicobacter
pylo-ri infection and gastpylo-ric lymphoma. N Engl J Med 1994;
330: 1267-71.
21. Isaacson PG. Recent developments in our understanding of gastric lymphomas. Am J Surg Pathol 1996; 20(Suppl 1): S1-S7.
22. Brown JA, Carson BW, Gascoyne RD, et al. Low grade gast-ric MALT lymphoma: radiographic findings. Clin Radiol 2000; 55: 384-9.
23. Choi D, Lim HK, Lee SJ, et al. Gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma: Helical CT Findings and Pathologic Correlation AJR: 178, May 2002.
24. Panourgias EC, Gouliamos AD, Siakantaris, et al. The Ro-le Of MRI In The Follow-Up Of Patients With Primary Gast-ric Lymphoma. The Internet Journal of Gastroenterology. 2004. Volume 3 Number 1.
25. Yucel C, Ozdemir H, Isık S. Role of endosonography in the evaluation of gastric malignancy. J Ultrasound Med 1999; 18: 283-8.
26. Toyoda H, Nomoto Y, Li N et al. Endosographic Iages of Low-grade Lymphoma of Mucosa-associated Lymphoid Tissue After Radiotherapy J Clin Gastroenterol 2001: 33(3): 237-40.
27. Nakamura S, Matsumoto T, Suekane H, et al. Predictive value of endoscopic ultrasonography for regression of gastric low grade and high grade MALT lymphomas after eradication of Helicobacter pylori. Gut. 2001; 48(4): 454-60. 28. Rackner VL, Thirlby RC, Ryan JA. Role of surgery in
ulti-modality therapy for gastrointestinal lymphoma. Am J Surg 991; 161: 570-5.
29. Ahmad A, Govil Y, Frank BB. Gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma AJG 2003; 98, 5; 975-86.
30. Kara E, Güler A, Ersin S ve ark. Primer Gastrik Lenfomada Cerrahi Tedavinin Yeri. Gastroenterohepatoloji Yıl: 1998 / Cilt: 9 / Sayı: 3.
31. Fischbach W, Dragosics B, Kolve-Goebler ME, et al. Pri-mary gastric B-cell lymphoma: results of a prospective multicenter study. Gastroenterology 2000; 119: 1191-202. 32. Popescu RA, Wotherspoon AC, Cunningham D, et al.
Sur-gery plus chemotherapy or chemotherapy alone for pri-mary intermediate and high-grade gastric non-Hodgkin’s lymphoma: The Royal Marsden Hospital experience. Eur J Cancer 1999; 35: 928-34.
33. Raderer M, Valencak J, Osterreicher C, et al. Chemothe-rapy for the treatment of patients with primary high gra-de gastric B-cell lymphoma of modified Ann Arbor stages IE and IIE. Cancer 2000; 88: 1979-85.
34. El-Modir A., Glaholm J. Gastric Irradiation for Low-grade MALT Lymphoma of the Stomach: Report of Two Cases and Review of the Literature. Clinical Oncology 2002; 14: 464-7.
35. Foxton MR, Knight L, Knisely AS, et al. Liver transplanta-tion for HCV-related cirrhosis in a patient with gastric mu-cosa-associated lymphoma (MALToma) pretreated with ri-tuximab. Liver Transpl. 2005 Jul; 11(7): 839-42.
