2011; 19(1): 15-17
26 yafl›nda erkek hasta yaklafl›k 5 y›ld›r olan ve tüm tetkiklerle tan› konulup, tedavi edilemeyen hipofarinks ülserinin de¤erlendirilmesi amac› ile kulak bo-¤az burun klini¤i taraf›ndan konsülte edildi. Gastroskopisinde ve kolonosko-pisinde gastrointestinal sitemi tutan bir hastal›k saptanmad›. Tüm olas› tan›-lar ekarte edildikten sonra idiopatik hipofarinks ülseri tan›s› konarak, stero-id tedavisi baflland›. Bu tedavi ile hastan›n lezyonu tamamen iyileflti. Hipofa-rinks gastroskopi iflleminde sürekli olarak gözlemledi¤imiz ve oluflabilecek patolojilerin gastrointestinal sistem trakt› ile devaml›l›k gösterebilece¤i bir bölgedir. Hipofarenks ülserlerinde etyolojik tüm nedenler ekarte edilmeli, idiopatik olarak oluflabilece¤i de ak›lda tutulmal›d›r.
Anahtar kelimeler: Disfaji, hipofarinks ülseri, kortikosteroid
A 26-year-old male patient who presented to the otorhinolaryngology outpa-tient clinic with hypopharynx ulcer was consulted to the gastroenterology outpatient clinic. He had been diagnosed as having hypopharynx ulcer 5 ye-ars before, and no etiology had yet been identified. No systemic disease was diagnosed with gastroscopy and colonoscopy. No other disease that might be the cause of hypopharynx ulcer was found. The patient was then diagnosed as having 'idiopathic hypopharynx ulcer', and corticosteroid therapy was started. The ulcer healed with this therapy. Hypopharynx is an area that is al-ways explored during upper gastrointestinal endoscopy and might be attac-ked by disease processes involving the gastrointestinal tract. All etiologic fac-tors should be researched when a hypopharynx ulcer is seen, and it must be kept in mind that it may be idiopathic.
Key words: Dysphagia, hypopharynx ulcer, corticosteroid
G‹R‹fi
Her ne kadar hipofarinks bölgesi hastal›klar›n›n kulak burun bo¤az hekimlerinin ilgi alan›na girdi¤i düflünülse de, gastro-enterolojiyi ilgilendiren pek çok hastal›¤›n da bu bölgede tu-tulum yapabilece¤ini bu vaka sayesinde vurgulamak istedik.
OLGU SUNUMU
Hastam›z 26 yafl›nda erkek hasta ve vas›fs›z iflçi olarak çal›fl-makta. Hem kat› hem de s›v› g›dalar› yutma aflamas›nda, bo-¤az›nda a¤r› ve ac›ma tarifliyor. Bu flikayeti yaklafl›k 5 y›l ön-ce bafllam›fl. Ek olarak a¤›zda tekrarlayan aftöz lezyonlar› da olan hastam›z ilk olarak 4 y›l önce kulak burun bo¤az (KBB) hekimine baflvurmufl. Bu dönemde KBB muayenesinde hipo-farinkste ülsere alan saptanm›fl ve biyopsi al›nm›fl. Biyopsi materyalinde aside dirençli bakteri ve Tbc- PCR negatif olarak gelmifl. Patolojisi “bir fragmentte fokal non spesifik kronik inflamasyon ve iltihabi granülasyon dokusu, di¤er fragmentte epiteli tamam›yla erozyone kronik nonspesifik yüzeyel ilti-hapl› fibrosklerotik stromal doku” fleklinde raporlanm›fl. O dönemde biyopsi sonras› bir dönemde intramusküler enjeksi-yon sonras› sa¤ alt ekstremitede güç kayb› geliflmifl. Hasta 2 y›l süreli bu flikayetle ilgilenmifl. Fakat yutmada a¤r› ve ac›ma devam etmifl. Hipofarinkste ülser için iki defa nonspesifik an-tibiyotik tedavisi verilmifl. Ancak hasta fayda görmemifl. 2010 y›l› 5. ayda KBB Bölümü tekrar biyopsi alm›fl. Biyopsi “sa¤
tonsil alt kutbundan priform sinüse uzanan kitle. Ülser yüze-yine ait fibrinolökositik eksuda, aktif iltihabi granülasyon do-kusu, fibrozis” fleklinde raporlanm›fl. Hasta KBB taraf›ndan gastrointestinal sistem tarama amaçl› konsülte edildi. Anam-nezde genital bölge veya baflka bir vücut bölgesinde yara ta-riflemiyordu. Oral aftlar› dönemsel olarak oluyormufl. Eklem a¤r›s› yok, kilo kayb› var fakat ifltahs›zl›¤a ba¤l› de¤il yutma-daki zorlu¤a ba¤l› imifl. Atefl yok. Süt ürünlerine ba¤l› ishal olabiliyormufl. Hastan›n sigara ve alkol kullan›m› yok. Babas› küçük hücreli akci¤er kanseri nedeni ile 2 y›l önce vefat et-mifl. Fizik muayenesinde a¤›zda aftöz lezyonlar d›fl›nda bulgu yok. Laboratuvar tetkiklerinde baflta sedimentasyon, CRP, be-yaz küre olmak üzere tüm rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkikleri normal s›n›rlarda geldi. Gastroskopisinde “hipofa-rinks arka duvarda 2 cm çapl›, derin kraterli, üzeri sar›-beyaz eksüdal› ülser izlendi (fiekil 1), kenar›ndan ve üzerinden pa-tolojik ve mikrobiyolojik (kültür, PCR) inceleme için biopsi-ler al›nd›. Özofagus mukozas›nda yer yer glukojenik akantoz-lar izlendi. Kolonoskopisinde terminal ileum (25 cm kadar ilerlendi) dahil normal olarak gözlemlendi. Boyun ultrasono-grafisinde her iki submandibular bez komflulu¤unda sa¤da en büyü¤ü 20x7 mm, solda en büyü¤ü 14x5 mm boyutlar›nda olan ya¤l› ekojen hiluslar› izlenen birkaç adet lenf nodu izlen-di. Kontrastl› boyun manyetik rezonans görüntüleme
incele-D
Diissffa
ajjii flfliik
ka
ay
ye
ettii iille
e g
ge
elle
en
n iid
diio
op
pa
attiik
k h
hiip
po
offa
arriin
nk
kss ü
üllsse
errii,, o
ollg
gu
u ssu
un
nu
um
mu
u
Idiopathic hypopharynx ulcer presented with dysphagia: A case report
Mesut SEZ‹KL‹1
, Züleyha AKKAN ÇET‹NKAYA2
, Fatih GÜZELBULUT1
, Erol EGEL‹3
, Ayfle Oya KURDAfi ÖVÜNÇ1
Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi 1Gastroenteroloji Klini¤i, 3Kulak Burun Bo¤az Klini¤i, ‹stanbul
Kocaeli Derince E¤itim Araflt›rma Hastanesi 2
Gastroenteroloji Klini¤i, Kocaeli
‹letiflim:Mesut SEZ‹KL‹ Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i
T›bbiye Cad. / Üsküdar / ‹stanbul / Türkiye E-mail: [email protected] Gelifl Tarihi:24.02.2011 Kabul Tarihi:26.03.2011
O
SEZ‹KL‹ ve ark.
16
mesinde: “Epiglot sa¤ taraf›nda, sa¤ ventriküler bantta, sa¤ kord vokalde kal›nlaflma mevcut olup sinyal intensitesi T2 se-rilerde artm›fl, intravenöz kontrast madde sonras› kontrast-lanma izlenmektedir (tümör?, inflamasyon? endoskopik tetki-ki uygundur) Bilateral karotis etraf›nda, en büyü¤ü 1,5 cm ça-p›nda çok say›da lenfadenopati izlenmektedir.” fleklinde ra-porland›. Paranazal sinüs bilgisayarl› tomografi incelemesi na-zal septumun hafif sola deviasyonu d›fl›nda normal s›n›rlarda idi. Hipofarinkste ülser etiyolojisine yönelik yap›lan testlerde CMV EBV IgM: negatif, CMV EBV IgG: pozitif, Quantiferon: negatif, PPD: 15 mm, Tbc-PCR: negatif, Tümör belirteçleri: negatif, yara sürüntü kültürü: ARB yok, kontaminasyon var, S‹F‹L‹Z: negatif olarak saptand›. Patoloji sonucu nonspesifik inflamasyonla uyumlu geldi. Cildiye konsültasyonu yap›ld›. Oral aftlar› da saptanan hastaya yap›lan Paterji testi negatifdi. Göz muayenesinde Behçet hastal›¤› lehine bulgu yoktu. Hastaya yap›lan tüm de¤erlendirmeler sonucunda hipofa-rinksteki ülseri “idiopatik” olarak de¤erlendirildi. Hastaya 1 mg/kg’dan prednizolon baflland›. Yaklafl›k 2 ay sonra kontrol gastroskopi yap›ld›. Yap›lan ifllemde ülserin tamamen kaybol-du¤u izlendi (fiekil 2). Steroid dozu azalt›larak kesildi. Stero-id sonras› ifllemde de ülser bölgesi normal olarak izlendi (fie-kil 3). Hasta halen klinik olarak takibimizdedir.
TARTIfiMA
Hipofarinks, üstte orofarinks altta da servikal özofagus aras›n-da kalan farinks k›sm›na verilen isimdir. Hipofarinksin üst s›-n›r› yaklafl›k olarak hyoid kemik hizas›na veya faringoepiglot-tik k›vr›mlara denk düfler. Alt s›n›r› ise krikofaringeal kaslar›n oldu¤u özofagus giriflidir. Önden larinksle arkadan da retro-farengial bofllukla komfludur. Piriform sinüsler, postkrikoid bölge ve posterior faringial duvar olmak üzere 3 bölümü var-d›r (1).
Hastam›zda 2 y›l› aflk›n bir süredir hipofarinks bölgesinde de-vam eden ve yap›lan tüm tetkiklerden sonuç al›namayan ve tedavilerden fayda görmeyen bir ülser mevcuttu. Bu bölgede ülser yapabilecek kimi oldukça nadir görülen çeflitli hastal›k-lar mevcuttur. Kandida, sitomegalovirüs, condyloma accumi-natum, difteri, HIV, infeksiyoz mononükleoz, sifiliz, tüberkü-loz benzeri infeksiyon hastal›klar› hipofarinksde ülserasyonla seyredebilir (2,3). Hastam›zda bu enfeksiyonlar› hem labora-tuar hem de patoloji incelemeleri ile ekarte ettik.
‹nflamatuvar ancak noninfeksiyöz sebepler olarak Behçet has-tal›¤›, Crohn hashas-tal›¤›, sarkoidoz da bu bölgede tutulum ya-pabilir (4,5). Hastam›zda oral aft olmas› Behçet hastal›¤›ndan flüphelendirse de gerek Paterji testinin negatif olmas› gerekse de di¤er sistemik ve göz muayenelerinde Behçet hastal›¤› ta-n›s› koyacak bulgu saptanmamas› üzerine, tan› kriterlerini de doldurmad›¤›ndan ekarte edildi (6). Oral aft›n›n rekürren af-töz stomatit oldu¤u düflünüldü. Crohn hastal›¤› için hastan›n baflka herhangi bir gastrointestinal sistem yak›nmas› yoktu ve
fiekil 1. Tan› an›nda hipofarinkste ülser
fiekil 2. Steroid tedavisi 2. ay
‹diopatik hipofarenks ülseri
17
kolonoskopisi de terminal ileum dahil normaldi. Görüntüle-me yöntemleri ile de akci¤erlerde sarkoidoz düflündürecek bulgu saptanmad›.
Hipofarinks boyun malignitelerinin en kötü gidiflli oldu¤u bölgedir. Ço¤unlukla yass› hücreli karsinom görülür. Erkek-lerde biraz daha s›kt›r ve h›zl› ilerler (1). Hastam›z›n hikaye-sinin 4 y›l› aflk›n bir zamana dayanmas› ve biopsiler ile malig-nite olas›l›¤›n› ekarte ettik.
Hastan›n tüm görüntüleme, patoloji ve laboratuvar testleri ile hipofarinks bölgesinde ülser yapacak sebepleri d›flland›ktan sonra hastaya idiopatik ülser tan›s› konarak, oral yoldan kg
bafl›na 1 mg’dan prednizolon tedavisi baflland› (7).
Bu tedavi ile hastan›n semptomlar› azald› ve geçti, daha son-ra doz azalt›lason-rak steroid kesildi. Tedavi bafllang›c›ndan 2 ay sonra yap›lan kontrol endoskopisinde, hastan›n ülserinin ta-mamen geçti¤i izlendi. Hasta halen yak›nmas›z olarak takibi-miz alt›ndad›r.
Hipofarinks gastroskopi iflleminde sürekli olarak gözlemledi-¤imiz ve oluflabilecek patolojilerin gastrointestinal sistem trakt› ile devaml›l›k gösterebilece¤i bir bölgedir. Hipofarenks ülserlerinde etyolojik tüm nedenler ekarte edilmeli, idiopatik olarak oluflabilece¤i de ak›lda tutulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Uppaluri R, Sunwoo JB. Neoplasms of the hypopharynx and cervical esophagus. In; Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5thed.
2. Vazquez JA, Skiest DJ, Nieto L, et al. A multicenter randomized trial eva-luating posaconazole versus fluconazole for the treatment of orophary-ngeal candidiasis in subjects with HIV/AIDS. Clin Infect Dis 2006; 42: 1179-86.
3. Harrison NK, Knight RK. Tuberculosis of the nasopharynx misdiagnosed as Wegener's granulomatosis. Thorax 1986; 41: 219-20.
4. Yi¤it O, Alkan S, Baflak T, Dadafl B. Behçet's disease presenting with a hypopharyngeal ulcer. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: 151-3.
5. Kobayashi T, Kikawada T, Shima K, Fukuda O. Ulceration and stenosis of the hypopharynx and its surgical management. Head Neck Surg 1982; 5: 65-9.
6. Evaluation of diagnostic “classification”) criteria in Behçet’s disease to-wards internationally agreed criteria. International Study Group for Beh-çet’s Disease. Br J Rheumatol 1992; 31: 299-308.
7. Harrison DF. Idiopathic ulceration of the hypopharynx. Laryngoscope 1985; 95: 292-4.
