104
Olgu Sunumu
1) Marmara Üniversitesi Acil T›p Anabilim Dal›, Acil T›p Uzman›, ‹stanbul 2) Marmara Üniversitesi Acil T›p Anabilim Dal›, T›pta Uzman›l›k ö¤rencisi, ‹stanbul 3) Marmara Üniversitesi Acil T›p Anabilim Dal›, Acil T›p Uzman›, Doç Dr., ‹stanbul
K
arbamazepin (KZ), ilk olarak 1953 y›l›nda ‹sviç-re’li Walter Schindler taraf›ndan elde edilmifl, 1960 y›l›nda antiepileptik özelli¤i bulunmufl ol-mas›na ra¤men, ilk kez 1974 y›l›nda ABD’de parsiyel to-nik kloto-nik epilepsi tedavisinde kullan›lm›flt›r. KZ, epilep-si tedaviepilep-si d›fl›nda günümüzde halen postherpetik nevral-ji, fantom ekstremite a¤r›lar›, manik depresif bozuklukla-r›n tedavisinde de kullan›lmaktad›r.1,2KZ, kimyasal olarak trisiklik antidepresanlardan imipramin ile antiepileptik ajan olan fenitoine benzerlik göstermektedir. Santral sinir sisteminde presinaptik vol-taja duyarl› sodyum kanallar›n› bloke ederek glutamat ve benzeri nörotransmitterlerin sal›n›m›n› engeller.1
N-me-til D-aspartat ve adenozin reseptörlerini de bloke eder. Santral sinir sisteminde yan etki olarak sersemlik, bafl
a¤-r›s›, nöbet aktivitesinde art›fl, diplopi, bulan›k görme, tre-mor, rijidite, dizartri ve nistagmus görülebilir.1
KZ düze-yinin yüksekli¤i istenmeyen etkilere neden olabilece¤in-den kan düzeyi kontrol edilmelidir. Doz afl›m› genellikle santral sinir sistemi, kardiyovasküler ve solunum sistemi ile ilgili yan etkiler oluflturabilmektedir.1,2Doz afl›m›n›n tedavisinde gastrointestinal emilimini azaltmak için tek-rarlayan dozlarda (4-6 saat ara ile) aktif kömür verilir.2 Yaflam› tehdit eden klinik durumlarda ise aktif kömürlü hemodiyaliz ya da hemoperfüzyon uygulan›r.3-5
‹ntihar amac›yla yüksek doz KZ ald›ktan sonra acil servise getirilen; tekrarlayan dozlarda aktif kömür ve ak-tif kömür filtreli hemoperfüzyon ile tedavi edilen bir ol-gu sunuyoruz.
Olgu Sunumu | Case Report Türk Aile Hek Derg 2008; 12(2): 104-106
doi:10.2399/tahd.08.104
‹ntihar amaçl› karbamazepin entoksikasyonu:
Olgu sunumu
Carbamazepine intoxication as a suicidal attempt: a case report
Özge Onur1, Özlem Güneysel1, Mustafa Erdede2, Arzu Denizbafl›3
Özet
Karbamazepin zehirlenmeleri acil servislerde s›k karfl›lafl›lan ve ya-flam› tehdit eden bir sorundur. ‹ntihar amac›yla yüksek doz karba-mazepin alan 24 yafl›nda bir kad›n olgu nedeniyle bu tür zehirlen-melere medikal yaklafl›m gözden geçirilmifltir. Karbamazepin ze-hirlenmelerinde nörolojik ve kardiyak yan etkiler en acil sorunlar-d›r ve en k›sa sürede kontrol alt›na al›nmal›sorunlar-d›r. Di¤er tedavi yakla-fl›mlar› tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmesi ve erken dö-nemde hemoperfüzyondur.
Anahtar sözcükler:Karbamazepin, acil servis, intihar,
hemoper-füzyon, aktif kömür uygulamas›.
Summary
Carbamazepine intoxication is a frequently encountered and life threatening condition in emergency services. The medical inter-ventions towards carbamazepine intoxications were reviewed related to a 24-year-old woman who ingested a high dose of car-bamazepine for suicidal attempt. Neurologic and cardiac side effects are emergent problems due to carbamazepine intoxication and should be taken under control as soon as possible. Other therapeutic interventions are giving repeated doses of activated charcoal and early hemoperfusion.
Key words:Carbamazepine, emergency service, suicide,
hemop-erfusion, administration of activated charcoal.
2008 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 2 | 2008 105
Olgu Sunumu
Olgu Sunumu
24 yafl›nda bayan hasta (65 kg, 165 cm) acil servise in-tihar giriflimi sonras› yak›nlar› taraf›ndan getirildi. Psiki-yatrik hastal›¤›n›n tedavisinde kullanmakta oldu¤u ve 200 mg KZ içeren ilac›ndan 24 adet (toplam 4800 mg) ald›¤› bildirildi. Acil servise ilaçlar› a¤›zdan ald›ktan yaklafl›k 3 saat sonra getirilmiflti. Özgeçmiflinde bipolar duygulan›m bozuklu¤u oldu¤u ve tedavi amac› ile 2X200 mg dozunda KZ kulland›¤› hastan›n yak›nlar›ndan ö¤renildi. Hastan›n acil servise kabulü s›ras›nda vital bulgular› stabil, bilinci aç›k, oryante ve koopere idi. Fizik ve nörolojik bak›s›nda konuflmas› yavafllam›flt› ve görme bak›s›nda diplopi d›fl›n-da baflka bir bulgu saptanamad›.
KZ zehirlenmesi ön tan›s› ile hastan›n havayolu, so-lunum ve dolafl›m güvenli¤i sa¤lanarak monitörize edil-di. ‹ki adet genifl damar yolu aç›larak laboratuvar tetkik-leri (hemogram, biyokimya, arter kan gaz›, serum KZ düzeyi) için kan örnekleri gönderildi. Hastaya orogas-trik sonda tak›larak mide y›kamas› yap›ld› ancak ilaç ya da ilaç partikülü aspire edilemedi ve aktif kömür (1 g/kg) verildi. Aktif kömür, tekrarlayan dozlarda 4 saat arayla toplam 5 doz uyguland›. ‹zotonik s›v› ile hidrasyon sa¤-land› ve idrar ç›k›fl›n› izlemek için mesane kateterizasyo-nu uyguland›. Zehir dan›flma merkezi telefon ile arana-rak hastan›n bildirimi yap›ld› ve adli rapor düzenlendi. Laboratuvar tetkikleri sonucu serum KZ düzeyi yüksek bulundu; (38.6 mg/L) (terapötik düzey 4-10 mg/L).
Nörolojik bulgular›n varl›¤› ve serum KZ düzeyinin yüksek olmas› nedeniyle Nefroloji Bilim Dal› ile kon-sülte edilerek kömür emdirilmifl membranl› hemoper-füzyon planlanan hastaya, baflvurusunun 6. saatinde ge-çici femoral diyaliz kateteri tak›ld› ve 6 saat hemoper-füzyon uyguland›. Hemoperhemoper-füzyon sonras› KZ düzeyi 12.2 mg/L bulundu. KZ düzeyinin 48-72 saat süresince enterohepatik sirkülasyonu ile serum düzeyinin yükse-lebilece¤i ve ciddi komplikasyon riski nedeni ile hasta yo¤un bak›m ünitesine al›nd›.
Oral al›m› kesilerek takip ve tedavisine bafllanan has-tada takiplerinde hipokalemi geliflti. Toplam 80 mEq pa-renteral potasyum infüzyonu ile eksiklik tamamland›.
Takibinde genel durumu iyi ve vital bulgular› stabil seyretti. 48 saat sonra kontrol KZ düzeyi 6.4 mg/L bulun-du ve baflka hemoperfüzyon ihtiyac› olmad›. Psikiyatri
Anabilim dal› ile konsülte edilen hasta yo¤un bak›m üni-tesinden psikiyatri servisine nakil edildi.
Tart›flma
Karbamazepin (KZ); trisiklik yap›ya sahip antiepilep-tik bir ilaçt›r. Kompeks ve parsiyel epilepsiler, bipolar duygulan›m bozuklu¤u, trigeminal nevralji, postherpetik nevralji, fantom ekstremite a¤r›lar›n›n tedavisinde kulla-n›lmaktad›r. Santral sinir sisteminde presinaptik voltaja duyarl› sodyum kanallar›n› inhibe ederek yüksek frekans-l› epileptik odaklar› inhibe eder. Normal nöronal deflarj-lara etkisi yoktur. Lipofilik yap›s› nedeni ile oral al›m›n› takiben de¤iflken miktarlarda emilime u¤ramaktad›r. Ge-nifl da¤›l›m hacmine sahiptir. Plazma tepe düzeyine 6-8 saat içinde ulaflabilir ve bu süre 24 saate kadar uzayabilir. Oral al›m›n› takiben yüksek lipid çözünürlü¤ü nedeni ile h›zla beyine geçer. Terapötik doz aral›¤›n›n üzerine ç›-k›ld›kça yak›nmalarda art›fl ve hastan›n klini¤inde ciddi bozulmalar saptanmaktad›r. 40 mg/L üzerindeki ilaç konsantrasyonlar› genellikle fatal seyretmektedir.1,2,6
Türk T›p Dizinininde KZ ile ilgili yaz›lar›n büyük ço¤unlu¤u kronik yan etkilere de¤inmektedir. Akut KZ doz afl›m› ile ilgili Serin ve arkadafllar›n›n7olgu sunumu d›fl›nda bir yaz›ya rastlamad›k. Bu olgu yüksek doz bar-beksaklon ve karbamazepin alan olgu aktif kömür, HD, zorlu diürez ve idrar›n alkalilefltirilmesi ile tedavi edil-mifltir. Hastam›z tek ilaç olarak KZ alm›fl, tekrarlayan dozlarda aktif kömür ve aktif kömürlü hemoperfüzyon ile tedavi edilmifltir.
KZ’ne ba¤l› akut doz afl›mlar›nda görülen semptom ve bulgular doza ba¤›ml›d›r ve serum düzeyleri ile oran-t›l›d›r. Semptomlar s›kl›kla nörolojiktir ve gastrointesti-nal sistemden emilim süresine ba¤l› de¤ifliklikler göste-rir. 20 mg/kg üzerinde al›nan miktarlarda semptomlar genellikle nörolojik (ataksi, nistagmus, midriyazis, hare-ket bozukluklar›, antikolinerjik toksidrom) iken, 50 mg/kg üzerindeki dozlarda santral sinir sinir sistemi dep-resyonu bulgular› (bilinç kayb›, koma, nöbet) ve kardiyo-toksisite (EKG’de minör de¤ifliklikler) görülmektedir.3,6 Hastam›zda al›nan doz yaklafl›k olarak 4800 mg’d›r. Böy-le bir hastada nörolojik semptomlar›n yan› s›ra intübas-yon gerektirecek düzeyde santral sinir sistemi depresyo-nu beklenmelidir. Ancak erken dönemde yap›lan
dekon-Onur Ö |‹ntihar amaçl› karbamazepin entoksikasyonu 106
Olgu Sunumu
taminasyon ile daha fazla KZ’in emilimi engellenmifl, tekrarlayan aktif kömür ile enterohepatik dolafl›ma giren ilaç miktar› en azda tutulmufltur.
KZ doz afl›mlar›nda hemoperfüzyon (HP) ve hemodi-yaliz (HD), destek tedavisinin yetersiz kald›¤›; koma, nö-bet veya kardiyovasküler risklerin yüksek oldu¤u (serum KZ düzeyi > 50 mg/L) durumlarda önerilmektedir.8 Has-tam›zda bilinç de¤ifliklikleri olmamas›na ra¤men ald›¤› ilaç miktar›n›n oldukça yüksek olmas›, mide y›kama s›ra-s›nda ilaç aspire edilememesi ve nörolojik bulgular›n bafl-lamas› nedeniyle aktif kömürlü HP uygulanm›flt›r. Her ne kadar bu tür invaziv bir giriflim için net s›n›rlar kon-mam›fl olsa da ilac›n lipofilik özelli¤i, kan-beyin bariyeri-ni geçebilmesi ve da¤›l›m hacmi göz önüne al›nd›¤›nda HP uygulamas› için bilinç de¤iflikliklerinin beklenmemifl olmas› bizce do¤ru karard›r. Ayn› anda hem aktif kömü-rün tekrarlayan uygulamalar› hem de HP uygulamas›, hastam›zda geliflmesi muhtemel santral sinir sistemi yan etkilerini önlemifl ve hastan›n yo¤un bak›m ünitesinde kal›fl süresini en azda tutmufltur.
Akut KZ zehirlenmeleri doza ba¤l› semptomlar olufl-turmaktad›r. Al›nan ilaç miktar›, ölçülen serum KZ
düze-yi ve hastada saptanan semptom ve bulgular tedavide be-lirleyicidir. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür ve erken dönemde uygulanacak olan aktif kömürlü HP hayat kur-tar›c›d›r.
Kaynaklar
1. Spiller HA, Carlisle RD. Status epilepticus after massive carbamazepine overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 81-90.
2. Graudins A, Peden G, Dowsett RP. Massive overdose with controlled-re-lease carbamazepine resulting in delayed peak serum concentrations and life-threatening toxicity. Emerg Med 2002; 14: 89-94.
3. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poi-sons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 731-51.
4. Durelli L, Massazza U, Cavallo R. Carbamazepine toxicity and poisoning: incidence, clinical features and management. Med Toxicol Adverse Drug
Exp 1989; 4: 95-107.
5. Low CL, Haqqie SS, Desai R, Bailie GR. Treatment of acute carbamaze-pine poisoning by hemoperfusion. Am J Emerg Med 1996; 14: 540-1. 6. Soderstrom J, Murray L, Little M, Daly FM. Toxicology case of the
month: carbamazepine overdose. Emerg Med J 2006; 23; 869-71. 7. Serin S, Erbay H, Metinöz H, Atalay H. Barbeksaklon ve karbamazepin
zehirlenmesinde yo¤un bak›m (olgu sunumu). Toksikoloji Dergisi 2005; 3: 13-7.
8. Tapolyai M, Campbell M, Dailey K, Udvary-Nagy S. Hemodialysis is as effective as hemoperfusion for drug removal in carbamazepine poisoning.
Nephron 2002; 90: 213-5.
Gelifl tarihi: 01.12.2007 Kabul tarihi: 24.01.2008
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Dr. Özlem Güneysel
Marmara Üniversitesi Hastanesi Acil Servis Tophanelio¤lu Cad. Yurtaçan Sok. No: 13-15 Altunizade Üsküdar ‹stanbul
Tel: (0216) 327 95 78 e-posta: guneysel@gmail.com
