Toksik epidermal nekrozisli bir olgu: Olgu sunumu

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007 33 Araflt›rmalar / Researches

Toksik Epidermal Nekrozisli Bir Olgu:

Olgu Sunumu

Hurflit Apa, Murat H›zarc›o¤lu, Ertan Kayserili, Hasan A¤›n, Suna Asilsoy, Pamir Gülez, Senem Çal›flkan, Ayfle Gülden Diniz1

Dr. Behçet Uz Çocuk Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, Patoloji Klini¤i1

, ‹zmir

ÖZET

Toksik epidermal nekrozisli bir olgu: Olgu sunumu

Toksik epidermal nekroz (TEN) epidermisin dermisten yayg›n flekilde ayr›lmas› ile karakterize, büllöz eritema multiformeden Stevens-John-son sendromuna kadar genifl spektrumda bulgular veren bir hastal›kt›r. Antibiyotikler özellikle de penisilinler, antikonvülzan ilaçlar, nons-teroid antiinflamatuvarlar ilaçlar ve viral, bakteriyel ve Mikoplazma pnömoni enfeksiyonlar› gibi kimi hastalar etyolojide yer al›r. Y›ll›k gö-rülme insidans› 0.4-1.2: 1 000 000’d›r. Erkeklerde k›zlara göre 1.5 kat daha s›k görülür. Bu yaz›da emmede azalmas› olan, yüksek atefl, ök-sürük, halsizlik, 3-4 gündür artan cilt döküntüsü ve ishal flikayetleri ile hastanemize baflvuran, hikayesinde co-trimaksozol tedavisi mevcut olan ve TEN tan›s›n› koydu¤umuz 7.5 ayl›k erkek çocuk olgusu sunulmufltur.

Anahtar kelimeler: Toksik epidermal nekroz, co-trimaksazol ABSTRACT

A case with toxic epidermal necrolysis: Case report

Toxic epidermal necrolysis is characterized by a blistering and peeling of the top layer of skin. Toxic epidermal necrolysis represents the most severe variant of a disease spectrum that consists of bullous erythema multiforme (EM) and Stevens-Johnson syndrome (SJS). This disorder can be caused by a drug reaction most often penicillin, anticonvulsants, nonsteroid antiinflamatory drugs or another disease such as viral, bacterial and mycoplasma pneumonia infections. The annual incidence of the disease is 0.4-1.2: 1 000 000. Boys are affected one a half times than girls. In this report 7.5 months old boy admitted to the hospital with the complaints of high fever, cough, malaise, poor sucking, three-four days exist cutaneous eruptions, and diarrhea with a history of co-trimoxasole treatment diagnosed as toxic epidermal necrolysis is presented.

Key words: Toxic epidermal necrolysis, co-trimoxasole Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:33-36

G‹R‹fi

T

sendromu ve eritema multiforme ilaçlar veya infeksi-yonlara ba¤l› immunolojik olarak geliflen bir hastal›k spektrumu olarak adland›r›l›r. Bu hastal›klar›n kabul edil-mifl uniform bir klasifikasyonu yoktur ve immunolojik temeli tam olarak bilinmemektedir. Toksik epidermal nekrolizis (TEN) epidermisin dermisten yayg›n flekilde ay-r›lmas› ile karakterize, eritema multiforme spektrumu içinde kalan en a¤›r form olarak kabul edilir. TEN ilk kez

1956 y›l›nda Lyell taraf›ndan a¤›r epidermal nekrozu olan hastalarda isimlendirilmifl. Her y›l dünyada 0.4-1.2/mil-yon s›kl›kla görülmektedir. Daha çok eriflkin yafl grubun-da görülür fakat nadiren çocuklargrubun-da görülebilir. Erkekler-de 1,5 kat daha s›kt›r. Bu hastal›k s›kl›kla %70-80 bir ila-c›n istenmeyen etkisine ba¤l›d›r. Antibiyotikler, antikon-vülzonlar, nonsteroid antiinflamatuvarlar bafll›ca suçla-nan ilaçlard›r (1,2,3). TEN’in yüksek mortalitesinin, erken tan›, uygun yo¤un bak›m flartlar› ve iyi bir izlem ile azal-t›labilece¤ini vurgulamak amac›yla olgu sunulmufltur.

OLGU

7,5 ayl›k erkek hasta atefl yüksekli¤i, öksürük, halsiz-lik, emmede azalma, vücutta son 3-4 gündür gittikçe ar-tan döküntü ve ishal flikayeti ile baflvurdu. Öyküde on gün önce idrar yolu infeksiyonu için kotrimoksazol içe-ren bir ilaç ald›¤› ögiçe-renildi. Öz ve soy geçmiflinde baflka

Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Hurflit Apa Mustafa Kemal Cad., No: 141 A1 Blok Kat:1 D:5 Bornova / ‹zmir Telefon / Phone: +90-232-373-6261

Faks /Fax: +90-232-489-2315

Elektronik posta adresi / E-mail address: Hur.apa@hotmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 16 Ekim 2006 / October 16, 2006 Kabul tarihi / Date of acceptance: 21 Mart 2007 / March 21, 2007

Toksik epidermal nekrozisli bir olgu: Olgu sunumu

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007

34

bir özellik yoktu.

Fizik muayenede; a¤›rl›k: 7,5 kg (10-25p), boy: 66,5 cm (10-25p), bafl çevresi: 43,5 cm (25-50p) idi. KTA: 130/dk, SS: 44/dk idi. Genel durumu kötü, ajite, uykuya meyilli olup, saçl› deride, gövdede, s›rtta, hemen hemen tüm vücutta makulo-papülar ve baz›lar›n›n üzerinde purpurik lezyonlar› olan döküntüler mevcuttu. Ellerde ve ayaklar-da büllöz döküntüler, a¤›z çevresinde, skrotumayaklar-da ve pe-rianal bölgede soyulmalar, a¤›z içinde yayg›n büllöz ka-nama adaklar› ve bilateral pürülan konjonktivit vard› (Resim 1,2).

Laboratuvar bulgular›ndan Hb: 10.9gr/dl, Htc: 34, plt:

546000/mm3_{, WBC: 5060/mm}3 _{(%47 PNL, %46 lenfosit),}

BUN: 27mg/dl, kreatinin: 0.8mg/dl, AST: 215U/L, ALT: 182U/L, Kfi: 121mg/dl, ESR: 23mm/h, CRP: 1.56mg/dl olup, PZ-APTZ :normaldi.

Tan› amaçl› yap›lan deri biopsisi eritema multiforme ile uyumluydu (Resim 3).

TARTIfiMA

TEN derinin üst tabakas›nda genifl alanlar› tutabilen belirgin soyulma ve büllerle karakterize hayat› tehdit eden deri bozuklu¤udur. ‹lk kez 1993 y›l›nda deri soyul-mas›n›n derecesi ve deri lezyonlar›n›n morfolojisine da-yal› büllöz eritema multiforme (EM), Stevens-Johnson sendromu (SJS), ve TEN s›n›flamas› yap›lm›flt›r. Eritema multiforme de “target lezyon” ad› ile an›lan deri lezyon-lar› ve genelde oral mukoza ile s›n›rl› mukoza tutulumu vard›r. Total vucut yüzeyinin %10’dan daha az deri soyul-mas› vard›r. Deri lezyonlar› simetrik olup makülo-papüler olabilir. Klinik fliddetli de¤ildir ve kendi kendine s›n›rlana-bilen bir hastal›kt›r. Stevens-Johnson sendromu iç organ tutulumu olsun yada olmas›n iki yada daha fazla muko-zal yüzeyi tutan diffüz, fliddetli mukokütanöz tutulum ile karakterizedir. TEN’in orta formu olarak kabul edilir. TEN de ise Stevens- Johnson sendromundan farkl› olarak to-tal vucut yüzeyinin %30’dan fazlas›nda deri soyulmas› vard›r. Hayat› tehdit eden a¤›r deri fonksiyon bozuklu¤u ve mukozal tutulum ile sonuçlan›r (1,4,5).

TEN çok fliddetli bir ilaç reaksiyonudur. Hastalar›n he-men hehe-men %90’n›n üzerinde bir ilaç öyküsü

saptanabil-Resim 1: A¤›z içinde ve a¤›z çevresinde yayg›n büllöz kana-ma odaklar›, yüzde belirgin soyulkana-ma, saçl› deride, gövdede makulo-papülar ve baz›lar›n›n üzerinde purpurik lezyonlar› olan döküntüler ve bilateral pürülan konjunktivit

Resim 2: Skrotumda-perianal bölgede soyulma ve makülo-papüler döküntüler

Resim 3: Epidermisde ›l›ml›dan globale do¤ru uzanan nek-roz alanlar›, dermoepidermal bileflkede ayr›lma ve dermoid alandaki yang›sal hücre infiltrasyonunun epidermise t›r-manma e¤ilimi izlenmekte.

H. Apa, M. H›zarc›o¤lu, E. Kayserili, H. A¤›n, S. Asilsoy, P. Gülez, S. Çal›flkan, A. G. Diniz

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007 35

mektedir. Bafll›ca sülfonamidler, aminopenisilinler, sefa-losporinler, kinolonlar gibi antibiyotikler olmak üzere, antikonvülzonlar (Fenobarbital, fenitoin, karbamazepin, valproik asit), non steroid antiinflamatuarlar(piroksikam, tenoksikam) riski artt›ran ilaçlard›r. Viral ve bakteriyal in-feksiyonlar, özellikle mikoplazma pneumonia etyolojide suçlanmaktad›r. Ayr›ca transpant hastalarda graft versus host hastal›¤› olarak bilinen fliddetli bir reaksiyon TEN’i bafllatabilmektedir. Bazen tan› konmufl vakalar›n 1/3’de etyoloji saptanamamaktad›r. Döküntüler klasik olarak ilaç al›m›ndan 7 ila 21 gün sonra bafllar. Sensitize bir bi-reyin tekrar bu ilaçla karfl›laflmas› durumunda döküntü-ler 1 ila 2 gün içinde ç›kabilir. Olgumuzun 10 gün önce id-rar yolu infeksiyonu için kotrimaksazol kulland›¤› ö¤re-nildi ve muhtemel etken olarak düflünüldü (1,4,5,6).

Patofizyolojisi tam olarak aç›klanamamakla birlikte immun kompleks fenomeni sorumlu tutulmaktad›r. Ge-netik olarak yatk›n bireylerin epidermisinde ilaç meta-bolitlerinin toplanmas› immunolojik süreci bafllatt›¤› ka-bul edilmektedir. Böylece CD8+ T lenfositleri ve makro-fajlar inflamatuvar kaskad› aktive ederek epidermal hüc-relerin yayg›n apopitozuna yol açt›¤› kabul gören hipo-tezdir (1,5,7).

TEN 1-3 gün süren atefl, öksürük, bo¤az a¤r›s›, gözler-de yanma, artralji gibi nonspesifik semptomlarla, genellik-le yüz igenellik-le gövdenin üst bölümgenellik-lerinden bafllayarak h›zla ya-y›lan a¤r›l› bir döküntü ile akut olarak bafllar. Döküntüler makül, genifl eritem, atipik target lezyonlar ve purpurik maküller fleklinde bafllay›p yayg›n büller haline alabilir. Bunun sonucunda genifl çapl› deri soyulmalar›na neden olabilmektedir. Nikolsky bulgusu pozitiftir. Bazen döküntü olmaks›z›n yayg›n, fliddetli deri soyulmas› fleklinde görüle-bilir (1,5,6,8). Olgumuzun 3-4 gün önce bafllayan atefl yük-sekli¤i, öksürük, halsizlik, emmede azalma, ishal gibi nonspesifik semptomlar› vard›. Saçl› deride, gövdede, s›rt-ta, hemen hemen tüm vücutta makulo-papülar ve baz›la-r›n›n üzerinde purpurik lezyonlar› olan döküntüler mev-cuttu. Ayr›ca ellerde ve ayaklarda büllöz lezyonlar vard›.

En s›k orafaringeal mukoza tutulumu görülmekle bir-likte oküler, genitoüriner, respiratuvar ve gastrointesti-nal mukoza tutulumu olabilir. Hastalar›n yaklafl›k %69’unda orta derecede konjoktivitisden korneal ülser-lere kadar de¤iflen göz tutulumu görülmektedir. Gastro-intestinal tutuluma ba¤l› hemoraji, üriner sistem tutulu-muna ba¤l› dizüri, respiratuvar sistem tutulututulu-muna ba¤l› bronfllarda sekresyon art›fl›, hipoksemi, intersitisyal infil-trasyon, pulmoner ödem ve bakteriyal pnömoni

gelifle-bilir. Genifl oranda epitelyal kay›p pseudomonas aerogi-nosa, staf aereus, gram negatif bakteriler ve kandida al-bikans gibi bakteriyal ve fungal infeksiyonlar›n oluflma-s›na yatk›nl›k oluflturur ve sepsis ile sonuçlanabilir. Bu da önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Yine afl›r› deri kayb›ndan oluflan s›v› kayb› oral olarak tolere edilemez ise hipovolemi, akut tubuler nekroz ve flokla sonuçlana-bilir (1,2,5,6). Olgumuzun a¤›z çevresinde, skrotumda ve perianal bölgede soyulmalar, a¤›z içinde yayg›n büllöz kanama adaklar› ve bilateral pürülan konjonktivit vard›. Genel durumu kötü, ajite, uykuya meyilli idi. Di¤er sis-temlerin tutulumunu düflündüren klinik bulgu yoktu.

Hastal›¤a özgü belir¤in bir laboratuvar bulgusu yok-tur. Ancak s›v› ve elektrolit kayb›na ba¤l› dehidratasyon, elektrolit imbalans› saptanabilir. Hipovolemi, floka ba¤l› akut böbrek yetmezli¤i geliflebilir ve bunun sonucunda böbrek fonksiyon testleri yüksek saptanabilir (1,3,5). Kan, deri ve idrar kültürleri al›nmal›d›r. Hastam›z›n rutinlerin-de transaminaz yüksekli¤i d›fl›nda anormal bir bulgu gözlenmedi. Kan, deri ve idrar kültürlerinde üreme sap-tanmad›.

Histopatolojik inceleme stafilokokkal scalded skin sendrom (SSSS), paraneoplastik pemfigus gibi di¤er bül-löz deri hastal›klar›ndan ay›rt etmek için gereklidir. Deri biopsisi ve baz› vakalarda direkt immunflorasan çal›flma-lar benzer hastal›kçal›flma-lar› d›fllamada ve tan›y› do¤rulamada önemlidir (1,5,7). Tan›y› do¤rulamak amac›yla yap›lan de-ri biopsisinde epidermisde ›l›ml›dan globale do¤ru uza-nan nekroz alanlar›, dermoepidermal bileflkede ayr›lma ve dermoid alandan epidermise uzanan yang›sal hücre infiltrasyonu ile eritema multiforme ile uyumluydu.

Spesifik bir tedavisi yoktur. Hastalar yo¤un bak›m ünitesi yada yan›k ünitesinde tedavi edilmelidir. Deri kayb›na ba¤l› fliddetli s›v› kayb› major riskdir ve intrave-nöz s›v›-elektrolit replasman› yap›lmal›d›r. Varsa iyon im-balans› düzeltilmelidir. Nazal mukoza tutulumu olmayan olgularda nazogastrik tüple yada parenteral olarak bes-lenme sa¤lanmal›d›r. ‹nfeksiyon bir di¤er önemli major riskdir. Aç›k olan deri lezyonlar› düzenli olarak bak›m› yap›lmal›, s›cak tutulmal› ve antibiyotik pomat-antisep-tik solüsyon-epitelizan pomatlardan oluflan özel haz›r-lanm›fl pedlerle kapat›lmal›d›r. Baz› otörler bu lezyonlar›n kadavradan al›nm›fl greftlerle yada suni deri greftleri ile iyileflme oluncaya kadar kapat›lmas›n› önermektedirler (1,5,6). Oküler lezyonlar oftalmolog taraf›ndan her gün iz-lenip antibiyotikli göz damlalar› ile sinefli geliflimi önlen-melidir. Oral ve nazal debiler temizlenip, antiseptik

Toksik epidermal nekrozisli bir olgu: Olgu sunumu

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007

36

spreylerin uygulanmas› da gerekmektedir (9).

Kortikosteroidlerin TEN tedavisinde kullan›m› tart›fl-mal›d›r ve günümüzde rutin olarak önerilmemektedir. Baz› otörler hastal›¤› kontrol alt›na almada steroidlerin yararl› oldu¤unu belirtmesine karfl›n hastal›¤› tetikleye-bilece¤ide unutulmamal›d›r. Tedavide dikkatli olunmas› belirtilmektedir. ‹ntravenöz immun globulin kullan›m›n›n yararl› oldu¤u belirtilmektedir. Antibiyotik kullan›m› SSSS ve sepsis olmad›kça proflaktik olarak önerilmemektedir (1,5,6). Olgumuz genel durumunun kötü olmas› ve lezyon bak›m›n›n daha izole bir yerde yap›lmas› için yo¤un ba-k›m bölümüne al›nd›. Acilen parenteral s›v› ve genifl spektrumlu antibiyotik baflland›. Dermatoloji konsültas-yonu istendi, lezyonlar›n morfolojisi ve yayg›n olmas› ne-deni ile TEN olarak de¤erlendirildi. 30mg/kg/gün pulse

metil prednisolon tedavisi baflland›, 3 günde bir 5 mg azalt›ld› ve 2mg/kg/gün prednisolon tedavisine 21 gün devam edildi. Lezyonlara lokal antibiyoterapi ve rivanol-lü bak›m yap›ld›. Olgunun genel durumunun daha da kö-tüleflmesi lezyonlar›n›n ilerlemesi üzerine hastaya 2 gün 1 gr/kg/gün ‹ntravenöz immun globulin (IVIG) verildi. Ya-t›fl›n›n 18.gününde a¤›zdan beslenmeye bafllan›ld›. Genel durumu ve yaralar› iyileflen olgu tedavinin 47. gününde flifa ile taburcu edildi.

Sonuç olarak; TEN önemli morbidite nedenidir ve has-talar›n %30’undan fazlas› ölümle sonuçlanmaktad›r. Yafl-l› hastalar ve AIDS’li hastalar›n prognozu kötüdür. Sepsis bafll›ca ölüm nedenidir (1,3,5,6). Hastalar›n tam olarak iyi-leflmesi 3 ila 4 haftay› bulmaktad›r. Erken tan›, uygun yo-¤un bak›m flartlar› ve iyi bir izlem tedavide önemlidir.

KAYNAKLAR

1. Tripathi A, Peters NT, Patterson R.Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. In: Grammer LC, Greenberger PA(eds) Patterson’s Allergic Diseases. 6th edition, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2002: s 289-293. 2. Magina S, Lisboa C, Leal V, Palmares J, Mesquita-Guimaraes J.

Dermatological and ophthalmological sequels in toxic epidermal necrolysis. Dermatology 2003; 207: 33-36.

3. Chan H, Stern RS, Arndt KA, et al. The incidence of erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. A population-based study with particular reference to reactions caused by drugs among outpatients. Arch Dermatol 1990; 126: 43-47.

4. Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson or Toxic Epidermal Necrolysis. N Engl J Med 1995; 333: 1600-1607.

5. Darmstadt GL, Sidbury R. The skin. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds) Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition, Philadelphia, Saunders; 2004: s2181-2184.

6. Forman R, Koren G, Shear NH. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: a review of 10 years experience. Drug Saf 2002; 25: 965-972. 7. Prendiville J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal

necrolysis. Adv Dermatol 2002; 18: 151-173.

8. Becker DS. Toxic epidermal necrolysis. Lancet 1998; 351: 1417-1420. 9. Ünal G. Dermatolojik Aciller. Cerrahpafla T›p Dergisi 2002; 33: 132-137.