T.C.
D CLE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES
Ç HASTALIKLARI ANAB L M DALI
KRON K MYELOPROL FERAT F HASTALIKLARDA
JAK-2 MUTASYONU SIKLI I VE LABORATUVAR
BULGULARI LE L
K S
( Ç HASTALIKLARI UZMANLIK TEZ )
Dr. Erhan AYDIN
TEZ DANI MANI
TE EKKÜR
ç hastal klar Uzmanl k e itimim sürecinde bilgi ve deneyimleri ile e itimimde büyük katk lar sa layan say n Prof. Dr . Ekrem Müftüo lu hocama,Tez çal mam s ras nda yard mlar n esirgemeyen Tez dan man m say n Prof. Dr.Orhan Ayy ld z hocama,Ana bilim dal ba kan m z say n Prof.
Dr. M.Emin Y lmaz hocama, uan çal maya devam eden ve daha önce iç hastal klar ana bilim dal bünyesinde çal p ayr lm olan tüm hocalar ma
te ekkür ederim.
Ç NDEK LER Sayfa TE EKKÜR 1 Ç NDEK LER 2 S MGELER KISALTMALAR 3 TABLOLAR VE EK LLER 4 ÖZET SUMMARY 1- G R VE AMAÇ 7 2- GENEL B LG LER 8
2.1. Kronik Miyeloproliferatif hastal klar 8
2.2. Janus Kinazlar 9
2.2.1. JAK2 Mutastonu 12
2.2.2. JAK2 Negatif MPH da Di er mutasyonlar 14
2.2.3. JAK2 Mutasyonu Tarama testleri 15
2.3. Polisitemia Vera 16 2.3.1. Klinik ve Laboratuvar 16 2.3.2. Tan 19 2.3.3. Tedavi 22 2.4. Esansiyel Trombositoz 24 2.4.1. Klinik ve laboratuvar 24 2.4.2. Tan 25 2.4.3. Tedavi 27 2.5. diyopatik Miyelofibrozis 28 2.5.1. Klinik ve laboratuvar 28
2.5.2. Tan 30 2.5.3. Tedavi 32 3- MATERYAL VE METOD 32 4- BULGULAR 34 5- TARTI MA 39 6- SONUÇ 45
S MGELER VE KISALTMALAR MPH: Miyeloproliferatif hastal klar
Ph: Philadelphia PV: Polisitemia vera
ET: Esansiyel trombositemi MF: diyopatik miyelofibrozis KML: Kroik myeloid lösemi JAK2:Janus kinaz 2
EPO: Eritropoetin TPO: Trombopoietin
G-CSF: Granülosit coloni stimüle edici faktör PK: Protein kinazlar
PP: Protein fosfatazlar
PTK: Protein tirozin kinazlar ATP: Adenozin trifosfat
RPTK: Reseptör protein tirozin kinazlar CPTK: Sitoplazmik protein tirozin kinazlar
STAT: Signal transducers and activators of transcription SOCS: Suppressors of cytokine signaling
PIAS: Protein Inhibitors of Activated STATs
GM-CSF: Granülosit makrofaj coloni sitümüle edici faktör JH: Janus homoloji
GF-1: nsülin Benzeri Büyüme Faktörü 1 MPL: Trombopoietin reseptörü
WHO: Dünya Sa l k Örgütü RT: Reaktif trombositoz
TABLOLAR VE EK LLER
TABLO L STES
Tablo No: Sayfa No:
Tablo 1:Miyeloproliferatif hastal klar n s n fland r lmas 9
Tablo 2:Polisitemia Vera Çal ma Gurubu tan kriterleri 20
Tablo 3:2001 WHO Polisitemia vera tan kriterleri. 21
Tablo 4:Polisitemia Vera için revize WHO tan kriterleri. 21
Tablo 5:Esansiyel Trombositemi için tan kriterleri. 27
Tablo 6:ET tan s için revize WHO kriterleri. 27
Tablo 7: MF tan kriterleri.(JAK2 Negatif olgularda) 32
Tablo 8: MF tan s için revize WHO kriterleri. 32
Tablo 9:Tüm hastalar n laboratuvar ve demografik özellikleri. 36
Tablo 10:PV hastalar n n laboratuvar ve demografik özellikleri. 36
Tablo 11:ET hastalar n n laboratuvar ve demografik özellikleri. 37
Tablo 12: MF hastalar n n laboratuvar ve demografik özellikleri. 37
Tablo 13:JAK2 mutasyon s kl . 38
EK L L STES
ekil No: Sayfa No: ekil 1:JAK-STAT Yola nda Temel Basamaklar 12
ekil 2:Janus Kinazlar n Domain yap s . JH: JAK Homoloji Domain. 13
ekil 3:Eritrositozlu hastaya yakla m 22
ÖZET
Amaç: Kronik Myeloproliferatif Hastal klar n (MPH) tan s nda JAK2V617F mutasyonun ke fi, Philadelphia (Ph) kromozomu (-) hastal klarla ilgili olarak yeni tan algoritmalar n n geli mesine yol açm ve yeni tedavi yöntemlerinin gündeme gelmesini sa lam t r. Yap lan çal malar JAK2V617F mutasyon s kl n polisitemia Vera (PV) için % 90-95, Esansiyel Trombositoz (ET) için % 50-60, diopatik Myelofibrozis ( MF) için % 40-50 olarak saptam t r. Çal malarda ayr ca ya , lökositoz mevcudiyeti, tromboz geli imi, organomegali ve ka nt gibi bulgu ve semptomlar n mutasyon mevcudiyeti ile ili kisi de erlendirilmi tir. Yapt m z çal mada Myeloproliferatif hastal k tan s ile izlenen hastalarda JAK2V617F mutasyon s kl n ve laboratuvar bulgular ile ili kisini ara t rd k.
Materyal metod: Çal maya 35 i PV, 21 i ET ve 11 i MF hastas olmak üzere toplam 67 hasta dahil edildi. Hastalar n venöz kan örneklerinde, granülositlerde JAK2V617F mutasyon analizi Real Time (RT)-PCR(gerçek zamanl polimeraz zincir reaksiyonu) yöntemi ile çal ld .
Bulgular: Çal mam zda JAK2V617F Mutasyon s kl n PV de % 91,4 ET de % 52,4 MF de % 45,5 olarak saptad k.Tüm olgular beraber de erlendirildi inde JAK2V617F mutasyonu varl ile ya aras nda (P=0,004) pozitif bir korelasyon tespit ettik.Yani ya ilerledikçe mutasyon pozitifli i artmaktayd .Yüksek lökosit say s ile JAK2V617F mutasyonu varl aras nda PV ve ET guruplar için pozitif bir korelasyon tespit ettik(P<0,0001).
Sonuç: Çal mam zda MPH da JAK2V617F mutasyon s kl ve ileri ya gurubunda mutasyon pozitifli i literatür bilgileri ile benzer bulundu. JAK2V617F mutasyon varl n n tespiti; myeloproliferatif hastal klar n tan s nda önemli bir parametre olarak yerini alm t r, gelecekte yeni tedavi yöntemlerinin geli tirilmesi konusunda ümit vermektedir.
SUMMARY
Aim: The discovery of JAK2V617F mutation in the diagnosis of chronic myeloproliferative diseases(CMD) has led to the development of new diagnostic algorithms regarding philadelphia (Ph) chromosome (-) diseases, thus allowing new treatment methods. The studies carried out so far have determined JAK2V617F mutation frequency as 90-95 % for Polycythemia Vera(PV),50-60 % for Essential Thrombositosis(ET), and 40-50 % for Idiopathic Myelofibrosis (IMF). In addition, in the studies, the relation of the findings and symptoms such as age, existence of leukocytosis, thrombosis development, organomegaly and itching, with existence of mutation has also been evaluated. In the present study, we also invastigated JAK2V617F mutation frequency in the patients followed up with diagnosis of myeloproliferative disease, and its relationship with laboratory findings.
Material-Method:A total of 67 patients were included in to the study thirty five patients with PV,twenty one with ET and eleven with IMF. n venous blood samples of the patients, JAK2V617F mutation analysis in granulocytes was performed by RT-PCR(Real Time Polymerase Chain Reaction) method.
Results: In our study, we determined JAK2V617F mutation frequency as 91,4% for PV, 52,4 % for ET and 45,5 % for IMF. When all the cases were evaluated together, we observed a positive correlation between JAK2V617F mutation existence and age(P=0,004).In other words,as the age advance,the mutation positivity increased.Also, we detected a positive relationship between high leukocyte count and JAK2V617F mutation existence for PV and ET groups(P<0,0001).
Conclusion:JAK2V617F mutation frequency in myeloproliferative diseases and mutation positivity in advanced age was to be similar to the findings in literature.The determination of JAK2V617F mutation existence has taken its
fairly promising in the developments of new treatment methods in the near future.
1. G R VE AMAÇ
Myeloproliferatif hastal klardan(MPH) Kronik Myelositer Lösemi (KML), patogenezinde rol oynayan BCR-ABL füzyon geni ile di er myeloproliferatif hastal klardan ayr lmaktad r.Akut lösemiye dönü üm riski di er kronik myeloproliferatif hastal klardan daha yüksektir. Ph (-) MPH olarak PV, ET ve MF s n fland r lmaktad r. Bu üç hastal n ortak özellikleri 1)kemikili i hipersellülaritesi 2) kanama ve tromboz e ilimi 3) lösemik transformasyon riski ta malar d r.
Ph (-) myeloproliferatif hastal klar n patogenezinde JAK2(Janus Kinaz 2) Exon 14 mutasyonunun ke fi; bu hastal klar n geli iminin anla lmas na, yeni tan algoritmalar n n saptanmas na ve tedavilerine yönelik yeni hedeflerin belirlenmesine neden olmu tur. Bir sitoplazmik tirozin kinaz olan JAK2 eritropoietin, trombopoietin, interlökin-3, granülosit stimüle edici faktör (G-CSF) ve granülosit-makrofaj stimüle edici faktör (GM-(G-CSF) reseptörleri üzerinden, intrasellüler sinyal iletiminde önemli rol oynar. JAK2 mutasyonu 617. kodonda valin- fenilalanin yer de i tirmesi sonucu ortaya ç kar(V617F). Ortaya ç kan mutasyon MPH larda hematopoetik öncül hücrelerde büyüme faktörlerine kar a r bir hassasiyete neden olur.Sonuçta periferik kanda olgun ve fonksiyonel kan elemanlar birikir.
Çal mam zda; Ph (-) kronik myeloproliferatif hastal olan hastalarda JAK2 V617F mutasyon s kl n , mutasyon varl n n; komlikasyon geli iminde önemli bir faktör olan ileri ya ile, tromboz geli iminde ba ms z bir risk faktörü olan lökositoz ve di er laboratuvar bulgular ile ili kisini ara t rd k.
2.GENEL B LG LER
2.1.KRON K M YELOPROL FERAT F HASTALIKLAR Miyeloproliferatif hastal klar(MPH); kemik ili inde yer alan multipotent hematopoetik progenitör hücrenin clonal ço almas ile kan n bir ya da birden fazla olgun ve fonksiyonel elaman n a r üretimi ile karakterizedir(1). Klasik ve atipik MPH olarak iki gruba ayr l rlar. Klasik MPH; Philadelphia (Ph) translokasyonu ve bcr-abl füzyon genine sahip kronik miyeloid lösemi (KML) ve Ph negatif polisitemia vera (PV), esansiyel trombositemi(ET) ve idiyopatik miyelofibrozisten ( MF) olu ur. Atipik MPH ise kronik miyelomonositik lösemi, juvenil miyelomonositik lösemi, kronik nötrofilik lösemi, kronik bazofilik lösemi, kronik eozinofilik lösemi, hipereozinofilik sendrom, sistemik mastositoz ve s n fland r lmam MPH tan olu ur(2 3).
Tablo 1-Myeloproliferatif Hastal klar n S n fland r lmas I. Klasik Myeloproliferatif Hastal klar
1. BCR-ABL pozitif A. Kronik miyeloid lösemi 2. BCR-ABL Negatif A. Polisitemia vera
B. Esansiyel trombositemi C. idiyopatik miyelofibrozis
II. Atipik Miyeloproliferatif Hastal klar 1. Kronik miyelomonositik lösemi
2. Juvenil miyelomonositik lösemi 3. Kronik nötrofilik lösemi
4. Kronik eozinofilik lösemi 5. Hipereozinofilik sendrom 6. Kronik bazofilik lösemi 7. Sistemik mastositoz
1960 y l nda Nowell ve Hungerford KML de Philadelphia kromozomunu, miyeloproliferatif hastal klara özgü ilk sitogenetik göstergeyi tan mlad .1980 li y llarda moleküler genetik tekniklerin geli mesi ile Philadelphia kromozomu üzerine yerle mi spesifik onkojenik mutasyon, bcr-abl tan mland (4 5).Ph(-) MPH da tan yak n zamana kadar periferik kan, kemik ili i ve baz özel incelemelere dayanmaktayd .2005 y l nda dört farkl çal ma gurubu birbirinden ba ms z olarak PV, ET ve MF li hastalarda JAK2 yi etkileyen somatik tek nokta mutasyonunu gösterdiler(6 7 8 9).MPH la ilgili sa lanan bu tür geli meler bu hastal klar n tan ve tedavisinde yeniliklerin gündeme gelmesine yard mc oldu.
2.2. JANUS K NAZLAR
1993 y l nda Finlandiya da nadir olarak kar la lan ailesel miyeloproliferatif hastal klardan familyal eritrositozu olan bir aile bildirilmi tir ve burada moleküler neden olarak eritropoietin (EPO) reseptörünün trunkasyonu gösterilmi tir(10).Parchal ve arkada lar von Hippel-Lindau proteininde mutasyona ba l olarak ortaya ç kan izole eritrositozla seyreden Orta Avrupa l vakalar tan mlam lard r(11). Di er bir familyal miyeloproliferatif hastal k ise trombopoietin (TPO) geninde olu an mutasyonlar sonucu geli en familyal trombositoz tablosudur(12). EPO, TPO veya granülosit koloni stimüle edici faktörler(G-CSF),reseptörlerine ba land klar zaman benzer sinyal ileti sistemlerini aktive ederler(13).Son 10 y l içinde aktive olan bu yollara ait konstitütif aktivasyon PV ve ET li hastalarda gösterilmi tir(14). Konstitütif aktivasyon hücre proliferasyonuna ve apoptozun disregüle olmas na yol açar.
Bütun bu bulgular kronik Miyeloproliferatif hastal klar n ortaya ç k nedenlerinin sitokin-büyüme faktörü sinyal iletisine ba l oldu unu dü ündürmektedir.
Protein fosforilasyonunu katalizleyen enzimler Protein kinazlar (PK) olarak, protein defosforilasyonuna neden olaran enzimler ise protein fosfatazlar (PP) olarak ismlendirilir.
Bu ekildeki fosfotransfer ve hidroliz reaksiyonlar sinyal iletiminde anahtar rol oynar(15). Protein tirozin kinazlar(PTK);adenozin trifosfat n (ATP) gamma fosfat grubunu, sinyal iletim moleküllerinin spesifik tirozin rezidülerinin hidroksil grubuna transfer eder. PTK iki guruba ayr l r: reseptör PTK (RPTK) ve sitoplazmik PTK (CPTK)(16 17). CPTK lara örnek olarak Janus kinazlar (JAK1, JAK2, JAK3, tirozin kinaz 2) verilebilir(18 19). Janus kinazlar, sitokin reseptörlerinin sinyal iletimini düzenlerler. Sitokin reseptörüne ligand n(sitokin) ba lanmas , Reseptörle ili kili JAK n fosforilasyonuna ve reseptör dimerizasyonuna yol açar. Aktive JAK-Sitokin Reseptör kompleksi substrat moleküllerinin fosforilasyonuna ve böylece aktivasyonuna sebep olur. Substrat molekülleri aras nda sinyal dönü türücüler ve transkripsiyon aktivatörleri (STAT) bulunmaktad r. Aktive olan STAT proteinleri nükleusa geçerek spesifik düzenleyici yap larla etkile ime girer ve hedef gen transkripsiyonuna neden olur.(20 21).JAK-STAT yola hücrelerdeki proliferasyon, diferansiyasyon, ve apoptozun düzenlenmesini sa lar.
STAT lar n direkt olarak reseptör tirozin kinazlar taraf ndan tirozin-fosforillenmesi (örne in epidermal growth faktör reseptörü) ve hatta reseptör d tirozin kinazlarla fosforillenmesi (örne in c-src) de mümkündür. JAK-STAT yola birden çok seviyede negatif yönde regüle edilir. Bunlardan bir tanesi olan protein tirozin fosfatazlar, hem sitokin reseptörlerinden, hem de aktive STAT lardan fosfatlar ay r r (22).
için yar arak STAT fosforilasyonunu inhibe eder(23). STAT lar n, PIAS (Protein Inhibitors of Activated STATs) isimli negatif düzenleyicilerle hücre çekirde inde inhibisyonu da mümkündür(24).
ekil 1:JAK-STAT Yola nda Temel Basamaklar
JAK lar n yap s nda birbirine benzer iki adet fosfat transfer edici bölge (domain) vard r. Bu iki domainden bir tanesi olan JAK homoloji 1(JH1) kinaz aktivitesi sergilerken, ikincisi olan JAK homoloji 2(JH2) ise bu kinaz aktivitesini negatif yönde etkiler(25).
JAK lar 120-140 kDa aras nda de i en büyüklükte olup, Janus homoloji domain 1-7 (JH 1-7) olarak adland r lan yedi bölge ihtiva ederler. JH1 JAK n enzimatik aktivitesi için önemli olan kinaz domaini olup, JAK aktivasyonu için gerekli tirozinleri (örne in; JAK1 de Y1038/Y1039,JAK2 de Y1007/Y1008, JAK3 de Y980/Y981 ve TYK2 de Y1054/Y1055) içerir. Bu nedenle bir tirozin kinaz n tipik özelliklerine sahiptir.
Bu tirozin çiftlerinin fosforilasyonu JAK proteininde konformasyonel de i ikliklere yol açarak substrat n ba lanmas n kolayla t r r. JH2 tirozin kinaza benzer yap daki psödokinaz domainidir. JH2, JH1 in aktivitesini düzenlemede görev al r, enzimatik aktivitesi bulunmamaktad r. JAK lar n
JH3-JH4 domaini Src-homoloji-2 (SH2) domainler ile benzerlik göstermektedir. Amino terminal uç (NH2) olan JH4-JH7 ise FERM domain olarak adland r l r (family of 4.1-ezrin-radixin-moesin). JAK lar n sitokin reseptörleri ve di er kinazlar ile olan ili kilerinde rol al r. Bu protein, fokal adezyon kinaz (FAK) ailesine de üyedir(26).
ekil-2:Janus Kinazlar n Domain yap s . JH: JAK Homoloji Domain
2.2.1. JAK2 MUTASYONU
Janus kinazlar aras nda yer alan JAK2; EPO,TPO, interlökin-3,G-CSF ve granülosit-makrofaj stimüle edici faktör (GM-CSF) reseptörleri üzerinden, intrasellüler sinyal iletiminde önemli rol oynar(27 28).JAK2, endoplazmik retikulumdaki eritropoietin reseptörüne ba lan r. Eritropoietin reseptörüne ba land nda, JAK2 nin fosforillenmesi ve aktive olmas ile, reseptörde yap sal de i ikli e neden olur. Aktive JAK2; reseptörün sitoplazmik parças n fosforilleyerek, intrasellüler sinyal kaskat n ba lat r(29).Dokuzuncu kromozomun k sa kolunda (9p) bulunan sitoplazmik tirozin kinaz Janus kinaz 2 (JAK2) geninin 14.eksonunda meydana gelen bir nokta mutasyon sonucu JAK2 psödokinaz domaini(JH2)içinde 617.kodonda yer alan valinin yerini fenilalanin al r(JAK2V617F)(8).JH2 domain JAK2(JH1)kinaz domainin homolo udur ancak katalitik aktiviteden yoksundur.JH2 JAK2 kinaz aktivitesi üzerine inhibitör etkiye sahiptir ve V617F mutasyonu bu inhibisyonun ortadan kalkmas na yol açar.Hematopoietik hücreler içinde JAK2V617F nin ekspresyonu intrasellüler
eder.STAT5 normalde sitokin reseptör JAK2-kompleksi ile fosforilize edilir.Fosforilize STAT5 nukleusa geçerek hedef genleri aktive eder.STAT5 in hedef genleri aras nda PV da proeritroblastlarda artm düzeyde ekspresse edilen önemli bir antiapopitotik protein olan Bcl-X yer almaktad r.Bcl-X in STAT5 arac l ile aktivasyonu PV n n patogenezinde önemli rol oynar(30).
Son çal malarda hematopoietik progenitörlerde STAT5 veya Bcl-X in sürekli aktivasyonunun spontan eritroid koloni formasyonuna neden oldu u gösterilmi tir(31).Yine JAK2 V617F ekspresyonu sonucu eritroid progenitörlerinde PI3K-Akt, MAP kinaz yollar taraf ndan düzenlenen etkilerle apopitozisin azald gösterilmi tir. JAK2V617F eksprese eden hematopoietik hücreler insülin benzeri büyüme faktörü-1 e (IGF-1) kar hipersensitiftirler. Bu durum, IGF-1 in miyeloproliferatif hastal klarda hücresel büyüme ve diferansiyasyonunda rol oynad n dü ündürür(32).
EPO reseptörü ta yan ve faktöre ba ml olan mutasyonlu ve mutasyonsuz JAK2 içeren hücre dizilerinde JAK2 mutasyonunun hastal kla ilgisinin olup olmad ara t r lm t r. Mutasyonsuz JAK2 ta yan hücrelerde konstitütif JAK2 aktivasyonu görülmemi , JAK2 mutasyonu ta yanlarda ise spontan ve konstitüf aktivasyon gözlenmi tir(8).Sinyal ileti yolunda daha a a larda olan STAT5 de EPO yoklu unda normalde inaktif kal rken, mutasyon içeren hücrelerde EPO yoklu unda a r aktivasyon gösterir. Ayr ca EPO, TPO veya G-CSF gibi spesifik reseptörleri ta yan hücrelerde mutant kinaz mevcutsa belirgin kinaz aktivasyonu görülmü tür. Interlökin 3 reseptörü ta yan ve mutant kinaz içeren hücrelerde ise bu aktivasyon saptanmam t r(33). Yap lan bir çal mada, mutasyon içermeyen JAK2 ile transfekte edilmi
hematopoietik kök hücreleri letal olarak nlanm farelere nakledildi inde normal eritropoiez gözlenmi tir. Buna kar n mutasyon ta yan JAK2 ile yap lan nakilde konstitütif olarak tirozin fosforillenmesine yol açarak sitokinlere kar a r hassasiyet geli mi ve sonuçta belirgin eritrositoz ortaya ç km t r(8).Bu çal ma JAK2V617F mutasyonunun patofizyolojik olarak miyeloproliferatif hastal a yol
açabilece ini destekler nitelikteki en belirgin çal mad r. Sensitif yöntemler ile PV l hastalar n %90-95 inde, ET li hastalar n %50-60 nda ve MF li hastalar n %40-50 sinde mutasyon oldu u saptanm t r(34 35 36).JAK2 mutasyonu mevcut oldu unda miyeloid ve eritroid hücrelerde çok belirgindir. B lenfosit, T lenfosit ve NK (natural killer) hücresi (lenfoid hücreler) serilerinde mutasyon varl ise halen bir tart ma konusudur(37 38).PV ve MF li hastalar n ço unlu unda JAK2 mutasyonu homozigot olarak bulunur.Buna kar n ET li hastalarda homozigot mutasyona nadiren rastlan r,mutasyonlar n büyük k sm heterozigot ve do al tiptir.ET ve MF de JAK2V617F için negatif olan hastalarda klonal Hematopoez vard r.Bu durum mutasyon negatif hastal klar n ba ka genetik olaylar sonucu oldu u ihtimalini ortaya ç kar r(39 40 41). JAK2 V617F mutasyonunun KML, Miyelodisplastik sendrom (MDS), kronik miyelomonositik lösemi, sistemik mastositoz, kronik nötrofilik lösemi gibi di er kronik miyeloid bozukluklarda çok nadir olmakla birlikte, MPH sonras ortaya ç kan AML(Akut myeloblastik kösemi) hastalar nda bulunabilmesi mutasyon ile klasik BCR/ABL negatif MPH lar aras nda spesifik bir ba lant ya i aret eder(42).
Lenfoid malignensilerde JAK2V617F mutasyonu gözlenmez iken JAK2L611S mutasyonu pre-B ALL(akut lenfoblastik lösemi) li bir hastada saptan lm t r(43).JAK2V617F negative PV l hastalarda 12.eksonda JAK 2 mutasyonu olabilir(44).JAK2V617F mutasyonun varl ve yoklu unun gösterilmesi PV ile sekonder polisitemi, ET ile reaktif trombositoz (RT) ayr m n n sa lanmas aç s ndan de erlidir. Disregüle tirozin kinaz aktivitesinin varl ise bu grup hastal klar için tirozin kinaz inhibitörü moleküllerin KML ve di er malignansilerde oldu u gibi terapötik kullan ma girebilece ini dü ündürür(45).
2.2.2. JAK2(-) MPH DA D ER MUTASYONLAR
JAK2 V617F mutasyonunun ke fi ile PV, ET ve MF nin patogenezinin ayd nlat lmas nda önemli yol al nm t r (27).Ancak JAK2 V617F negatif olan ET ve MF lerin etyolojisi ayd nlat lamam t r. JAK2 mutasyonu negatif PV, ET, MF li hastalarda MPL(trombopoietin reseptörü), EPOR, TPOR ve G-CSFR üzerinde yap lan taramalar sonucunda, MPL aktivasyonuna neden olan mutasyonlar saptanm t r . MPL de aktive edici somatik mutasyonlar (MPL mutasyonlar W515L ve W515K) MF olgular n n n % 5 inde, ET olgular n n %1 nde saptan rken PV olgular nda mutasyona rastlanmam t r(46). MPLW515L sinyali ile JAK-STAT aktivasyonunun, ET ve MF için spesifik oldu unu dü ündürür. MPLS505N mutasyonunun ailesel trombositoza yol açt gösterilmi tir. JAK2 V617F mutasyonu negatif olan ET ve MF li hastalarda JAK2 ekson 12 mutasyonu gösterilmi tir. En önemlisi; hem JAK2, hem MPL negatif olan ET ve MF li hastalar bulunmaktad r. JAK-STAT sinyal yolunun di er genleri üzerinde yap lan taramalar ve yeni ara t rmalar, ET ve MF için yeni hastal k allellerini ortaya ç karabilir(47).
2.2.3. JAK2 MUTASYONU TARAMA TESTLER
JAK2 için kullan lan tarama testlerinin duyarl l farkl d r.Bu nedenle yap lan çal malarda elde edilen sonuçlar uygulanan testle yak ndan ili kilidir(48). Genel olarak 5 yöntem kullan lmaktad r.Konvansiyonel DNA sekans yöntemi amplifiye DNA sekans n n de erlendirilmesidir.Semikantitatif bir yöntemdir.Miks klonalite yoklu unda heterozigottan homozigositeyi ay rabilir(49).Pirosekans tekni i ATP kayna olarak invitro DNA sentezi s ras nda polimeraz nükleotitlerinin inkorperasyonunda aç a ç kan lüsiferaz reaksiyonunun bioluminans yöntemi ile saptan lmas na dayanmaktad r.kantitatif ölçüm için uygundur(50). Erime e risi yönteminde standart PCR da floresan ekli
primer do al tip veya mutasyon zincirine ilave olur.Semikantitatif bir yöntemdir(51).Allel-spesifik PCR (AS-PCR) allel spesifik primerlerin kullan ld bir PCR yöntemidir.kalitatif ve kantitatif ölçüm yap labilir.oldukça duyarl d r(52). Di er bir yöntem ise amplifikasyon refrakter mutasyon sistemidir(ARMS).BsaXI restriksiyon analizi BsaXI restriksiyon enzimi kullan larak yap l r.Homozigot mutasyonu heterozigot mutasyondan ay rabilir(53).Genellikle mutant allel yükünü belirlemede ve tedaviye yan t monitorize etmekte kantitatif PCR metodlar tercih edilmektedir (51).
2.3.POL S TEM YA VERA
Polisitemia vera (PV), kemik ili indeki mültipotansiyel hematopoetik hücrelerin klonal ve malin proliferasyonu sonucunda eritroid, miyeloid ve megakaryositik hücrelerin progresif olarak birikmesi ve periferal kanda art ile seyreden kronik bir miyeloproliferatif hastal kt r.
Genelde edinsel bir miyeloproliferatif hastal k olarak görülen ve klonal bir kemik ili i hastal olan PV n n etiyopatogenezinde çevresel ve genetik faktörlerin rol oynad bilinmektedir. Yak n zamana kadar moleküler genetik etiyolojisi ve fizyopatolojisi aç kl a kavu mam olan PV de, 2005 senesinde JAK2-V617F mutasyonunun bulunmas , hem hastal n patogenezinin anla lmas nda ve tan mlanmas nda yeniliklere yol açm hem de ileride moleküler hedefli yeni tedavi f rsatlar ortaya ç karm t r (54 8 9 6 7). Nadir olarak baz ailelerde PV n n kal t msal olarak görülebildi i tan mlanm t r, fakat kal t msal PV JAK2 genindeki defekte ba l de ildir (55). PV genellikle alt nc dekatta ortaya ç kar (56).Olgular n yakla k olarak % 60 erkektir. Minesota da yap lan bir çal mada PV insidans 1,9 olgu/100.000 populasyon/y l olarak bildirilmi tir(57).Ortalama ya am beklentisi tedavi edilmeyen olgularda 6-18 ay, tedavi edilen olgularda ise ortalama 11-15 y l olarak saptanm t r(58).
2.3.1.KL N K VE LABORATUVAR
Neoplastik hücrelerin kemik ili inde ve periferde kontrolsüz olarak proliferasyonu ve kan vizkositesinin artmas sonucunda klinik semptomlar ve bulgular ortaya ç kar. Semptomlar aras nda genellikle ba a r s ve ba dönmesi, halsizlik, kilo kayb , görme bozukluklar , paresteziler, artralji ve ka nt görülür. Bunun yan nda baz PV hastalar asemptomatik olup, herhangi bir nedenle tam kan say m yap ld nda rastlant sal olarak hematokrit yüksekli i saptanmas sonras nda tan al r(56).Yüz görünümü k rm z d r,hafif siyanoz mevcuttur. Özellikle s cak ile ortaya ç kan ve so ukta azalan parmaklardaki yanma duygusu eklinde olan eritromelalji ola and r.PV ülserasyonla beraber veya ülserasyon olmaks z n parmaklarda iskemi olu turan hastal klar n ba nda gelir.Hastalar n %50 inden fazlas nda genellikle bir du veya banyodan sonra kendini gösteren yayg n ka nt olmaktad r(59 60).Hemorajik komplikasyonlar % 2-10 oran nda görülür. Ekimoz,epistaksis,di eti kanamas do ald r.Deride kahverengi-siyah pigmentasyon gözlenebilir(61 62).Hastalar n yaras nda arteriyel ve venöz tromboembolik olaylar mevcuttur(60).Fatal seyredebilir.Fatal seyreden trombo-embolilerin büyük k sm arterial kaynakl d r. trombotik olaylar s kl k s ras na göre; inme, geçici iskemik atak, miyokard enfarktüsü, derin ven trombozu, pulmoner tromboemboli ve Budd-Chiari sendromudur(63 64).PV l hastalardaki hipertansiyon artm kan vizkositesinin bir sonucudur(65).Bu hastalarda peptik ülser,gastrointestinal sistem kanamas ve mezenterik damarlarda tromboz geli me insidans yüksektir.Hastalar n 2/3 ünde splenomegali mevcuttur(60). Hastalar n %60-80 inde sinir sistemi ile ilgili semptomlar mevcuttur.Ba a r s en s k semptomdur(66).Genellikle PV te hisi konulduktan 10 y l sonra hastalar n %5-50 sinde; splenomegalide artma, lökoeritroblastik kan tablosu,kemik ili i fibrozisi,periferik yaymada göz ya hücrelerinin varl ,normal ya da azalm eritrosit kitlesinin varl ile kendini gösteren postpolistemik myeloid metaplazi(PPMM) geli mektedir(67).
PV de akut lösemiye transfomasyon riski (lösemik faz) arm t r. Bu risk postpolistemik miyeloid metaplazi faz ndaki olgularda çok daha yüksektir. Dönü üm s kl kla AML ve MDS, nadiren de KML eklinde gerçekle ir. AML ye transforme olgular tedaviye dirençlidir (56).
PV nin en önemli laboratuar bulgusu artm hemoglobin ve eritrosit say s d r. PV çal ma gurubu taraf ndan major tan kriterleri içerisinde gösterilen artm eritrosit kitlesi, pahal ve standardizasyonu zor bir i lem olmas nedeni ile güncel pratikte yerini hemoglobin/hematocrit art na b rakm t r. Hemoglobin de eri 16,5 g/dl den fazla olan (hematokrit >% 50) kad nlar ve 18,5 g/dl den fazla olan (hematokrit >% 56 ) erkekler için eritrosit kitlesinin artt gösterildi i için, klinik pratikte bu de erlerin üzerindeki ölçümler saptand nda eritrosit kitlesi artm olarak kabul edilmelidir(68). PV de eritrosit morfolojisi normaldir. Bununla beraber demir eksiklili inin e lik etti i olgularda hipokromi, mikrositoz ve poikilositoz izlenir. Demir eksikli i demirin artm eritrosit kitlesine transferi, gastrointestinal sistemden kronik kan kayb ve hiperviskozite nedeniyle uygulanan flebotomilere ikincildir. Serum demir ve ferritin seviyeleri azalm , demir ba lama kapasitesi artm olarak saptan r (56).Hastalar n %60 nda lökosit say s artm t r. Lökositler genellikle normal morfolojidedir. Lökosit alkalen fosfataz düzeyi artm t r. Lökositozun PV ile ili kili tromboz için önemli bir faktör oldu u vurgulanm t r (56).Trombosit say s genellikle 500.000-1.000.000 aras d r. s kl kla morfolojik ve kalitatif fonksiyonel trombosit anormallikleri mevcuttur.Von Willebrand faktör multimerlerinde de i me,akkiz von willebrand sensromu,trombosit tromboksan yap m art ve trombosit faktör 3 eksikli i bulunabilir(69).B12 düzeyi artm nötrofil kitlesinden salg lanan transkobalamin varl nedeniyle yüksek olabilir.Folat düzeyi genellikle azalm t r(70).
Eritrositozu olan hastan n ilk de erlendirmesinde serum Eritropoietin (Epo) düzeyi ölçümü önemli olsa da PV tan s n do rulamada serum Epo
birlikte serum Epo düzeyinin yüksek saptanmas halinde (Epo >5 IU/L) eritrositoz PV ye de il, sekonder bir nedene ba l d r. Bu ba lamda, serum Epo düzeyi ölçümü primer PV nin d lanmas nda çok önemlidir. Güncel tan sal s n flamalar Epo seviyesi dü üklü ünü minör kriter olarak tan mlar(71 72 73). PV çal ma gurubu kemik ili i de erlendirmesini tan için zorunlu k lmaz iken WHO ve Avrupa klinik ve patolojik kriterlerinde kemik ili i de erlendirmesi esast r(74 75).Hastalarda kemik ili i tipik olarak hipersellülerdir. Hipersellülarite genellikle eritroid, myeloid ve megakaryositik serinin üçünü de kapsar. Eritroid/myeloid oran normaldir. Hücre morfolojisi genellikle ola and r. Hastal n PPMM faz nda kemik ili inde fibrozis ön plana geçer (74 60).
Hastalar n % 20-43 nde sitogenetik anormallikler gözlenir. Hasal n PPMM faz ve lösemik dönü ümde sitogenetik anormallik oran %75-100 e ç kar. Hastalarda s k olarak; trizomi 8 ve 9,delesyon Y,5q-,6q-,7q-,11q,13q ve 20q-bulunur(76 77).
2.3.2. TANI
Erkek cinste hct >%51,kad nda hct>%48oldu unda PV dü ünülerek ara t r lmal d r.2007 y l na kadar PV tan s için PV çal ma gurubunun veya WHO nun önerdi i kriterler kullan lmaktayd (60).2005 y l nda JAK2 mutasyonu ke fedilmi tir(8).2007 de kabul edilen WHO tan kriterlerine göre JAK2 mutasyonu hb düzeyi ile beraber major kriterleri olu turmaktad r (72).
A kriterleri
1. Eritrosit kitlesi: Erkek 36 ml/kg
Kad n 32 ml/kg 2. Normal arterial O2 saturasyonu %92 3.Splenomegali
B kriterleri
1.Trombositoz: Trombosit say s >400.000 2.Lökositoz > 12.000
3.Nötrofil alkalin fosfataz > 100 veya B 12 >900 pg/ml veya B 12 ba lama kapasitesi > 2200 pg/ml Tablo 2:Polisitemia vera çal ma gurubu tan kriterleri. Tan için
A1+A2+A3 veya A1+A2+B kategorisindeki iki Kriterin varl
A kriterleri
1.Eritrosit kitlesi normal ortalama de erin > %25 veya erkek hb>18,5gr/dl kad n > 16 gr/dl
2.Sekonder eritrositozun olmamas 3.Splenomegali
4.Kemik ili inde Ph kromozomundan ba ka klonal genetik anomalite 5.Endojen koloni olu umunun varl
B kriterleri
1.Trombositoz 400.000 2.Lökositoz 10.000
3.kemik ili inde eritroid ve megakaryositin a rl kta oldu u panmyelozis 4.dü ük eritropoietin düzeyi
Tablo 3: 2001 WHO Polisitemia Vera tan kriterleri. Tan için ilk 2 Kriterle beraber herhangi bir A veya 2 adet B kriteri
Major kriterler
1. Erkek hb >18,5 gr/dl kad n > 16 gr/dl
2. JAK2V617F veya JAK2 ekzon 12 mutasyonlar n n varl
Minör kriterler
1. Kemik ili inde panmyelozisle beraber belirgin eritroid,granülositik,megakaryositik proliferasyon varl
2. Eritropoietin dü üklü ü
3. nvitro endojen eritroid kolonilerinin varl
ekil 3: Eritrositozlu hastaya yakla m
PV tan s olan ve tedavi edilmeyen semptomatik hastalar n ortalama sa kal m süresi 6 ile 18 ay aras nda kabul edilirken, tedavi ile bu süre 10 y l n üzerine ç kmaktad r (58). Ölüm sebepleri aras nda tromboz % 29 ile ilk s rada bulunurken, hematolojik malignansiler % 23, hematolojik olmayan malignansiler % 16 hemorajiler % 7 ve miyelofibroz geli imi % 3 olarak kaydedilmi tir (56).
Artm eritrosit kitlesi Artm hb veya het Eritrosit kitle ve plazma volüm ölçümü
O
2 saturasyonu Normal eritrosit kitlesi Azalm volümüHer ikisi normal
>%93 >%93 Tütün kullan m Androjen Diüretik Hipertansiyon feokromositoma JAK2V617F Hipoksik Eritrositoz + PV Serum Epo Artm
Renal hastal k (kist, tm, arter stenozu) VHL mutasyonu, Hb Affinitesinde artma
Normal veya dü ük PV, JAK2 ekzon 12 mutasyonu Uyku apne, Epo reseptör, mutasyonu Renal hastal k (kist, tm, arter stenozu)
2.3.3. TEDAV
PV de tedavi uygulan rken hastan n semptomlar n n ortadan kald r lmas , uzun dönem komplikasyonlar n (trombotik olaylar, kanama, miyelofibroz, akut lösemi ve di er maligniteler) önlenmesi amaçlan r(78).
Uygulanacak miyelosupresif tedavide ilk hedef, trombotik komplikasyonlar n önünü almak ve flebotomi ihtiyac n n ortadan kald rmak olmal d r. radyoaktif fosfor (32P) ve busulfan gibi miyelosupresif ilaç kullan m uzun dönemde lösemik dönü üm ve miyelofibroz geli imi riskini art rmaktad r. Hidroksiürenin kullan ma girmesinden sonra, lökomojenik etkileri nedeniyle, ba ta busulfan olmak üzere di er miyelosupresiflerin kullan m önerilmemektedir (56).
Flebotomi: PVSG tedavi önerilerine göre hematokrit seviyesini erkekler için % 45, kad nlar için ise % 42 seviyelerinin alt nda tutacak ekilde flebotomi s kl ayarlanmal d r(79).Miyelosupresif tedavi aral kl flebotomi ile kombine edilebilir. Flebotomi uygulamalar demir eksikli ini beraberinde getirir ancak demir deste i verilmemelidir (56).
Aspirin:Dü ük doz aspirin(50-100 mg/gün) major gastarointestinal sistem kanamas veya entolerans olmayan tüm PV l hastalarda trombotik komplikasyonlar önlemek için önerilmektedir(80).
Hidroksiüre:Günümüzde PV nin standart tedavisi olarak trombotik olay aç s ndan yüksek riskli guruptaki tüm hastalara (70 ya ve üzeri, tromboz öyküsü olmas , kardiyovasküler risk faktörlerinin bulunmas ve trombosit say s n n 1,5 milyon/mikroL de erinin üzerinde olmas ) flebotomi uygulamalar ile birlikte 30 mg/kg/gün yükleme dozu(1 hafta)sonras nda 15-20 mg/kg/gün po.dozlar nda hidroksiüre verilir (56).
Anagrelid: Anagrelid megakaryosit geli iminin postmitotik safhalar n inhibe eden kinazolin türevi trombositopenik bir ilaçt r. 2 mg/gün (0.5 mg po, 6 saatte
olgular nda kullan labilir. PV de anagrelid tedavisi di er tedavi yöntemlerine (flebotomi ve hidroksiüre deste i) yan t vermeyen olgular için önerilmektedir. Özellikle ya l ve bilinen kardiyak hastal k öyküsü bulunanlarda dikkatli olunmal d r(81).
nterferon: PV de nterferon-alfa (IFN- ) (haftada 3 kez subkutan 3 milyon ünite) kullan m ile eritrositozun ba ar l bir ekilde kontrolü gösterilmi tir.Di er yandan hidroksiüre, IFN- ile k yasland nda fiyat ve yan etki profili aç lar ndan oldukça avantajl d r. IFN- ile tedavi edilen hastalarda yan etkiler nedeniyle tedavinin b rak lmas s k rastlan lan bir durumdur(82). IFN- refrakter ka nt yak nmas olan hastalar ve yüksek riskli guruptaki do um yapabilecek kad n hastalar için uygun tedavi seçene idir(83).
matinib:PV l hastalarda JAK2V617F mutasyonunun ke fi ile JAK2 nin psodokinaz domaini veya di er tirozin kinaz inhibitörlerinin etkili olup olmayaca merak uyand rmaktad r.Yap lan bir çal mada JAK2V617F mutasyonuna sahip 9 hastaya imitanib 800 mg verilmi ,hastalarda flebotomi ihtiyac azalm ,trombosit say ve dalak büyüklü ü olumlu etkilenmi tir.2 hastada tam remisyon elde edilmi tir(84).JAK2V617F inhibitörleri ile ilgili çal malar devam etmektedir.
2.4. ESANS YEL TROMBOS TEM
esansiyel trombositemi, megakaryositlerin proliferasyonu ve dola mdaki trombositlerin art yla karakterize kronik miyeloproliferatif bir hastal kt r. Periferik dola mdaki trombosit say s 600.00'nin üstündedir. Kemik ili inde megakaryositer seride hiperplazi saptan r. Fizik muayenede splenomegali dikkati çeker. Klinik tabloda hemorajik ve trombotik epizodlar görülür. Klinik tablo oldukça heterojendir ve hastalar n 2/3'ünden daha fazlas tan esnas nda asemptomatiktir(85).Epidemiyolojik çal malarda ET nin y ll k insidans 100,000 populasyonda 2,5 yeni vaka olarak saptanm t r(86).Ortalama tan ya 60
olup kad n hastalar n say s erkek olanlardan yakla k iki kat daha fazlad r(87).On y ll k sa kal m süresi % 61-84 olarak belirtilmi tir ki bu da normal veya normale yak n bir ya am beklentisi demektir(88 89).Trombopoietinin (TPO) ve/veya trombopoietin reseptörünün (c-Mpl) ET patogenezine katk s gösterilememi tir (46).Buna kar n ailesel otozomal dominant ET de TPO veya c-Mpl genlerindeki aktive edici mutasyonlar TPO ili kili trombositoza neden olmaktad r(90). ET hastalar nda serum TPO seviyeleri normal veya yüksek olarak bulunmaktad r(91).
2.4.1 KL N K VE LABORATUVAR
Esansiyel trombositemi hemorajik ve trombotik epizodlar ile seyreden kronik bir hastal kt r. Trombotik komplikasyonlar s kl kla ya l ve daha önce trombotik olay geçirmi hastalarda, hemorajik komplikasyonlar ise trombosit say s >1.000.000 olan hastalarda daha fazla görülür(92).ET de trombosit say s art ve buna e lik eden kalitatif trombosit bozukluklar tromboz veya kanama komplikasyonlar n n geli mesine neden olur(93).
Esansiyel trombositemili hastalar n yakla k yar s nda hastal k rutin kan say mlar esnas nda yüksek trombosit düzeyine rastlanmas yla tan n r. Semptomatik hastalarda en s k yak nmalar küçük veya büyük damarlarda trombozlar veya minör kanamalard r. Trombotik olaylar öncelikle mikrovasküler sistemde geli sede büyük damarlarda da tromboz görülebilir. En s k görülen nörolojik semptom ba a r s d r. Bunun yan nda paresteziler,trans iskemik ataklar,görme bozukluklar ve konvülziyonlar görülen di er semptomlard r(64 94).
Mikrovasküler oklüzyonlar genellikle el ve ayak parmaklar nda görülür. Bunlar n sonucunda parmakta a r , s art , distal ekstremite gangrenleri ve eritromelalji görülebilir. Eritromelalji, ekstremitelerde yan c tarzda a r ve k zar kl kla seyreden bir sendromdur. A r n n günde tek doz aspirin ile rahatlamas eritromelalji için tan sald r.
ET de büyük ven ve arterlerde de tromboz oldukça s k görülür.Bacak arterleri,koroner arterler ve renal arterler s kl kla tutulurken, Karotik, mezenterik ve subklavian arterler ise nadir olarak tutulurlar.Splenik ven, hepatik venler(Budd-Chiari sendromu) veya bacak ve pelvis venleride trombozlar n görüldü ü bölgelerdir(94 95).Hemorajik problemlerden en çok etkilenen bölge gastrointestinal sistemdir.Kanamalar n olabilece i di er yerler ise; deri, göz, üriner sistem, di etleri, eklemler ve beyindir (62).
ET nin en önemli fizik muayene bulgusu hastalar n % 25-48 inde saptanan palpabl splenomegalidir (90).ET nin en önemli i areti trombosit say s n n devaml olarak yüksek olmas d r. Trombosit say s genelde 1.000.000 üzerindedir. Lökositoza s k rastlan r. periferik kanda immatür miyeloid prekürsör hücreler (miyelosit, metamiyelosit) ve nükleuslu eritrositer seri hücreleri görülebilir. kemik ili i biyopsisinde hipersellülarite, eritroid ve myeloid seri normal veya artm olabilir. Trombosit agregasyon testleri s kl kla anormaldir. Hastalar n hemen tümünde serum ferritin seviyeleri normaldir. Hastalar n %25'inde tan esnas nda serum ürik asit ve vitamin B12 seviyeleri artm t r (94 95).
2.4.2.TANI
ET de tan di er kronik miyeloproliferatif bozukluklardan farkl olarak bir d lama te hisi sonucu konur. Reaktif veya klonal bir neden bulunamayan persistan trombositoz varl nda ET den bahsetmek mümkün olabilmektedir.Bu ba lamda, ET den mutlaka ay r m yap lmas gereken durumlar KML, PV, MF, MDS ve Reaktif Trombositoz(RT) olarak s ralanabilir(96 90). Serum TPO seviyesi ET ve RT de genellikle yüksek saptand ndan ay r ma yard mc olmaz (91). Yap lan ara t rmalar ET tan l hastalar n yakla k % 50 kadar nda JAK2 V617F mutasyonunun varl n ortaya koymu tur (72).Trombositozu olan bir olguda mutasyonun gösterilmesi ET ile RT ay r m için de erli bir veri olmakla birlikte ET, PV ve MF aras ndaki ay r ma katk da bulunamaz (34).
Major kriterler
1. Bir ay ara ile yap lan iki farkl kan say m nda trombosit say s n n
600.000 den fazla olmas
2. Reaktif trombositoz yapacak neden olmamas
3. Eritrosit kitlesinin normal olmas veya normalin üst s n r n n %25 den
Fazla olmamas
4. kemik ili inde fibrozis bulunmamas
5. Ph kromozomu, PCR ile bcr-abl füzyon geni bulunmamas Minör kriterler
1. Splenomegali ( Fizik muayene, USG veya Sintigrafi ile) 2. hipersellüler Kemik ili i, multilobüle büyük
megakaryositlerin izlendi i megakaryositik hiperplazi 3. Demir eksikli inin olmamas
4.Kad nlarda X kromozomu üzerinde klonal hematopoezin gösterilmesi 5. Kemik ili inde anormal hematopoetik progenitör hücrelerin bulunmas
6. CRP ve IL-6 düzeylerinde art olmamas
Tablo 5:Esansiyel Trombositemi için tan kriterleri.Trombositozla birlikte Major veya minör kriterlerden 3 veya daha fazlas n n bulunmas . (JAK2 Negatif olgularda)
A1.trombosit say s 450.000
A2.Kemik ili inde Megakaryositer seride art
A3.PV, MDS, KML, MF ve di er myeloid neoplazmlar n yoklu u A4.JAK2 pozitifli i
Tablo 6: ET tan s için revize WHO kriterleri.Tan için 4 kriterinde olmas gerekmektedir.
ET tan s olan hastalar n ço u hastal k ili kili komplikasyonlar olmaks z n normal bir ya am beklentisine sahiptir(97).hastalarda 10 y ll k survey %64-80 oran ndad r(98). AML veya miyelofibroz geli imi nadir bir durumdur.87Ölüm nedenleri aras nda en fazla yeri trombotik komplikasyonlar almaktad r. Lösemik transformasyon oran %3-10 aras nda de i ir(99).
2.4.3.TEDAV
60 ya alt ndaki asemptomatik hastalara tedavi önerilmemektedir.Semtomatik olanlar ve yüksek tromboz riski olanlar(60 ya üstü, eritromelalji, trans iskemik atak, büyük damar trombozu gibi geçirilmi trombotik epizodu olan hasta grubu) tedavi edilmeyi hak eder(100).
Aspirin:Dü ük doz aspirin(100mg/gün) tekrarlay c trombotik komplikasyonlar, özellikle digital ve serabrovasküler iskemi geçiren hastalarda efektif tedavi
eklidir.Kanama riskini art rabilece inden dikkatli kullan lmal d r (100).
Hidroksiüre: Trombosit say s n azaltmak için 60 ya üstü hastalarda ilk seçilecek ilaç hidroksiüre olmal d r(100).Trombosit say s n konrol alt na almak için gerekli olan doz 10-30mg/kg aras nda de i ir.Tedaviye ba lad ktan 2-6 hafta sonra trombosit say s n dü ürür.En önemli yan etkisi lökopenidir. lac n kesilmesi ile geri döner.Kan say m na göre idame dozu belirlenir (93).
Anagrelid: Anegrelid seçici olarak trombositleri bask lar.Trombosit say s n kemik ili inde megakaryositlerin olgunla mas n engelleyerek azalt r.Ba lang ç dozu günde 2-4 kez al nan 0.5 mg Anagrelid eklinde önerilmektedir.Trombosit say s kontrol alt na al nana kadar doz 0.5 mg/hafta olacak ekilde art r l r.Anagrelid genellikle iyi tolere edilen, yan etkileri hafif ve k sa süreli olan bir ilaçt r.En s k kar la an yan etki vazodilatasyona ba l ba a r s ,ta ikardi,anjina,s v tutulumu ve ba dönmesidir.Kar la labilecek di er komlikasyonlar ars nda kar n a r s , diyare, bulant - kusma ve deri döküntüsü say labilir(101).
nterferon: Anagrelid ve hidroksiüre tedavisini tolere edemeyen hastalara 3.000.000 ünite üç kez/hafta subkutan interferon - tedavisi ba lan r. nterferon-
anormal megakaryosit klon proliferasyonunu bask lar ve megakaryosit sy s n azalt r. E er gebe olan hastada trombotik komplikasyon geli irse interferon alfa tedavisi tercih edilmelidir. nterferon plasentadan geçmez ve teratojenik etki olu turmaz (100 102).
2.5. D YOPAT K M YELOF BROZ S
MF myeloproliferatif hastal klar gurubunda yer alan ve anormal multipotent kök hücreden kaynaklanan progresif anemi,masif splenomegali,ekstramedüller hematopoezis,lökoeritroblastik kan yaymas ile kollejen fibrozis,osteosklerozis ve anjiogenezisin e lik etti i kemik ili i stromal reaksiyonu ile karakterize klonal bir hastalkt r(103 104). MF nin nedeni bilinmemektedir.Toluen, benzen ve iyonize radyasyona maruz kal nmas ile ortaya ç kabilir.Hiro ima da atom bombas na maruz kalan insanlarda normal Japon populasyonundan 18 kat daha s k MF gözlenmi tir.Hastal n y ll k insidans 100.000 de 1,5 olarak belirlenmi tir.Kad n ve erkekler e it s kl kta etkilenir.Ortalama tan ya 60 d r.Megakaryositler ve Monositler taraf ndan salg lanan sitokinler kemik ili inde fibroblastlar uyararak kemik il i fibrozisine yol açarlar.Bu süreçte yer alan ba l ca sitokinler Transforming Growth Faktor Beta, Platelet Derived Growth Faktor, Endotelial Growth Faktor ve Basic Fibroblast Growth Faktor dür.
2.5.1.KL N K VE LABORATUVAR
MF li olgular n % 25-30 kadar asemptomatiktir. Asemptomatik olgular genellikle splenomegali, hepatomegali veya anormal kan say m nedeniyle incelenirken tan almaktad r. MF deki karaci er ve dalak büyümesine ekstramedüller hematopoez yol açar(105).Hastalarda ens k görülen semptom halsizlik ve kilo kayb d r. Ate ve gece terlemesi gibi hipermetabolik semptomlar görülebilir. Splenomegali MF nin en önemli klinik bulgusu olarak kar m za ç kar ve hastalar n % 90 dan fazlas nda mevcuttur.Dalak baz olgularda pelvik bölgeye kadar uzan m gösterecek oranda büyüyebilir, dala n sa kenar orta hatt a p kar ya geçebilir.Splanoportal kan ak m art ,Hepatik ve portal ven trombozu,ekstramedüller hematopoez ise intrahepatik obstruksiyona neden olarak portal hipertansiyona yol açabilir. Assit,
portal hipertansiyonun komplikasyonlar olarak say labilir. Hepatomegali ise hastalar n % 40-70 inde mevcuttur (105).Ekstramedüller hematopoez nedeniyle Organ tutulumlar , splenomegali, hepatomegali, lenfadenopati geli ebilir.Serozal Yüzeylerin tutulumuna ba l
plevral, perikardiyal veya abdominal efüzyonlar Olu abilir. Merkezi sinir sistemi tutulumu intrakraniyal bas nç art na ve
sensorimotor kay plara yolaçabilir (105).Cilt tutulumu ise eritamatöz plaklar, nodüller, ülser ve büller eklinde izlenebilen nadir bir tablodur(106). Osteosklerozise e lik eden periostitis durumunda iddetli kemik a r lar olu abilir (105).
Anemi MF nin en önemli laboratuar bulgusudur.Hastalar n yakla k yar s nda hemoglobin 10g/dl nin alt ndad r.Anemi sebepleri aras nda; kemik ili indeki eritropoietik alanlar n azalmas , inefektif eritropoez, dola mdaki eritrositlerin dalaktaki sekestrasyonu, trombositopeniye veya portal hipertansiyona ba l geli en kanamalar, otoimmun hemoliz, dilusyonel anemi, say labilir.Periferik kan yaymas nda anizositoz, poikilositoz, göz ya hücreleri (dakrositler) görülmektedir. mmatür myeloid ve eritroid hücrelerin görülmesi Lökoeritroblastozis olarak tan mlan r ve MF tan s için de erlidir (105).
Tan an nda hastalar n % 50 sinde lökositoz, % 25 inde lökopeni vard r. S kl kla eozinofili ve bazofili izlenirken lenfosit say s genellikle normaldir. Periferik kanda myeloblastlar görülebilir % 1 üstünde olmas kötü prognoz göstergesidir. Ba lang çta hastalar n % 50 sinde trombositoz vard r. Hastal k ilerledikçe trombosit say s azal r (103 104).
Kemik ili i fibrozu hastal n temel özelli i olarak görülsede kemik ili i yayg n fibrotik de i im göstermeyebilir. Kemik ili i de erlendirilmesi direkt aspirasyon, biopsi yöntemi ile olabilece i gibi, Manyetik Rezonans görüntüleme (MRI) veya sintigrafik inceleme ile de yap labilir. MF de kemik ili ini aspire etmek oldukça güçtür ve i lem genellikle dry tap ile sonuçlan r. En s k kar la lan bulgular nötrofilik ve megakaryositik hiperplazi eklindedir.
Megakaryositlerde morfolojik bozukluklar, nötrofillerde hiperlobulasyon görülür. Kemik ili i biyopsisi fibrozisin gösterilmesi için gereklidir. Fibrozis atipik megakaryositik hiperplazi ile ili kilidir. Retikülin boyas ile kemik il i fibrozisi tespit edilir. Kemik ili i sinuzoidleri geni lemi tir ve intravasküler hematopoiezis mevcuttur. Kemik trabeküler yap s nda düzensizlik ve kal nla ma (osteosklerozis) meydana gelir.Baz hastalarda kemik ili i incelemesi fibrozis olmaks z n belirgin hipersellüler yap gösterir (105). 2.5.2.TANI
MF tan s splenomegali,periferik kanda anizopoikilositoz ile birlikte lökoeritroblastozis görülmesi,ekstramedüller hematopoezis ve kemik ili i fibrozis varl nda konabilir. Biyopsi ile kemik ili indeki fibrozis gösterildikten sonra MF tan s n n do rulanmas için kemik ili i fibrozisine yol açabilecek ikincil nedenler d lanmal d r. Bu nedenler aras nda kronik miyeloproliferatif hastal klar, MDS, akut lösemiler, lenfoid hastal klar, metastatik kanserler, ba doku hastal klar ,enfeksiyonlar, D vitamini eksikli i say labilir. Birçok çal ma sonucunda MF hastalar n n %40-50 sinde JAK2 gen mutasyonu gösterilmi tir.Mutasyon pozitifli i veya yoklu u PV ve ET ile ay r c tan s na
Major kriterler
1.Diffüz kemik ili i fibrozisi 2.Bcr-abl veya Ph kromozomu (-) 3.Splenomegali
Minör kriterler
1.Göz ya hücreleri ile birlikte anizopoikilositoz varl
2.Periferde immatür myeloid hücre varl
3.Periferde eritroblast varl
4.Kemik ili inde megakaryosit kümeleri ve anormal megakaryositler 5.Myeloid metaplazi varl
Tan :
Splenomegali (+) ise:2 major + 2 minör kriter Splenomegali (-) ise:2 major + 4 minör kriter
Tablo 7: MF tan kriterleri.(JAK2 Negatif olgularda)
Major kriterler 1.Kemik ili i fibrozisi varl
2.PV, ET, KML, MDS ve di er myeloid neoplazmlar n gösterilememesi 3.JAK2 mutasyonu
Minör kriterler 1.Lökoeritroblastozis 2.Anemi
3.Splenomegaly
4.Serum LDH düzeyinde art
Tablo 8: MF tan s için revize WHO kriterleri. Tan için 3 major ve 2 minör kriter gerekmektedir
Ortalama ya am süresi 5 y ld r. Kötü prognostik faktörlere sahip hastalarda ya am süresi k salabilir. Bu faktörler; ileri ya (>65), anemi (hb<10 gr/dl), hipermetabolik semptomlar (kilokayb ,ate ,geceterlemesi),Lökositoz (>30.000), lökopeni(<4.000) ve periferik kanda blast art (>%2) d r(107).
2.5.3. TEDAV
Androjenler ve kortikosteroidler: Anemi tedavisinde androjenler (fluoksimesteron 10 mg günde iki veya üç defa) ve kortikosteroidler (prednizolon 0,5 mg/kg) kullan labilir. Hemoliz varl nda steroidler tek ba na yeterli olabilir.Baz hastalarda Danazol(600-800 mg/gün) ve Eritropoetin(EPO, 40.000 Ünite/hafta) anemi kontrolünde yard mc olabilir (104).
Hidroksiüre: Lökositoz,trombositoz ve baz hastalarda splenomegali kontrol alt na al nabilir.Busulfan, Melfelan da kullan labilir (104).
Splenektomi: Kemoterapotiklere cevap vermeyen masif splenomegali, transfüzyona ba ml anemi, portal hipertansiyon ve a r trombositemi varl nda splenektomi yap labilir (104).
Radyoterapi: Spelenektomi için uygun olmayan hastalarda uygulanabilir. Karaci er ve dalak d ndaki ekstramedüller hematopoezisin tedavisindede kullan labilir (104).
Talidomid: Talidomid, 200 mg/gün dozunda kullan ld nda hastalar n önemli bir k sm nda anemi ve spleenomegalide düzelme sa lam t r (104).
Kemik ili i nakli: Kemik ili i nakli tek küratif tedavi yöntemidir. Erken morbidite ve mortalite oranlar n n yüksek olmas ndan dolay 45 ya alt ,uygun vericisi olan,genel durumu elveri li az say da hastada yap lmaktad r (104).
3. MATERYAL VE METOD
Çal maya; Dicle Üniversitesi T p Fakültesi dahilye ana bilim dal na ba l hematoloji bilim dal poliklini ince takip edilen Ph(-) klasik miyeloproliferatif hastal klar gurubunda bulunan; WHO tan kriterlerince tan alm ve takipleri yap lan toplam 67 hasta( PV, ET ve MF) dahil edildi. Hastalar n tan kriterlerine uygunlu u anemnez, lökosit say lar , hemoglobin ve hematokrit
sekonder eritrositoz ve trombositoz tan lar n n d lanmas için öz geçmi bilgileri, organomegali için fizik muayene ve radyolojik inceleme bulgular , periferik yayma,kemik ili i ve biyopsisi incelemeleri,sitogenetik incelemeler(Ph kromozomu, Bcr-abl) ve eritropoietin düzeyleri ile teyid edildi.
Dicle Üniversitesi T p Fakültesi dahilye ana bilim dal na ba l hematoloji bilim dal poliklini ince tan lar konulan ve düzenli olarak takip edilen 67 hastan n venöz kanlar toplanarak,Hematoloji bilim dal laboratuvar nda FRET yöntemine dayal LightCycler ile Çözülme E risi Analizi kullan larak JAK2 V617F mutasyonu taranm t r.
3.1. METOD
JAK2 V617F mutasyon taramas nda a a daki yöntemler kullan lm t r 1)DNA eldesi
a)DNA periferik venöz kan lökositlerinden MagNA Pure Compact DNA zolasyon Kit i kullan larak izole edildi.
2)FRET Yöntemine Dayal Lightcycler ile Çözülme E risi Analizi Yap larak Genotipleme
a) Lightcycler taramas nda; kantitatif real time PCR (Q-RT PCR) i lemi, total reaksiyon hacmi 20µL olan ve 24 ng genomik DNA, 200µmol/L dNTP, 4 mmol/L MgCl2, 0.1 µol/L forward primer, 0.5 µmol/L ters primer, 0.2 µmol/L prob ve ba lama probu içeren kapillerlerde gerçekle tirildi.
b)PCR i lemi; 95 derecede 10 dakika denatürasyon ve 95 derecede 10 saniye,53 derecede 10 saniye ve 72 derecede 20 saniye olmak üzere 40 amplifikasyon siklusu ile gerçekle tirildi.
c)Çözülme E risi (Melting curve) Analizi; 95 derecede 20 saniye, 40 derecede 20 saniye bekletmeyi takiben 40 dereceden 85 dereceye 0.2derece/ sn h zla
3.2. MUTASYONUN DE ERLEND R LMES
Sonuçlar erime s s gözönünde tutularak yap lm t r. Prob hedef DNA n n mutasyonsuz (wild type) parças ile e le ecek ekilde dizayn edildi inden ve yüksek derecede erime gerçekle en sonuçlar (Tm: 63 derece). Negatif kabul edildi inden,bu sonuçlara sahip örnekler JAK2 V617F negatif olarak kabul edildi. Hedef DNA da e le meye u ramayan mutant parça ise; mutasyonsuz (wild type) ile e le en sensöre göre daha az stabilite göstererek, daha dü ük s cakl kta çözülmeye u rad (Tm: 55 derece). Bu sonuçlara sahip örnekler ise JAK2 V617F mutasyonu pozitif olarak kabul edildi.
3.3. STAT ST KSEL ANAL Z
Çal mam zda elde edilen kategorik verilerin frekans ve yüzde de erleri, say sal verilerin aritmetik ortalama ve standart sapma de erleri hesaplanm t r. Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 10.0 program kullan lm t r. Kategorik verilerin analizinde ki-kare testi kullan lm t r. Say sal verilerin analizinde ise parametrik varsay mlar n yerine getirildi i durumlarda Student-t testi veya tek yönlü varyans analiz (one way ANOVA), parametrik varsay mlar n yerine getirilemedi i durumlarda ise Mann- Whitney U testi kullan lm t r. Yap lan tüm analizlerde p 0.05 olmas durumunda veriler aras ndaki farkl l n anlaml oldu u sonucuna var lm t r.
4.BULGULAR
Çal maya Ph kromozomu (-) Kronik Miyeloproliferatif Hastal olan toplam 67 hasta dahil edildi.Hastalar n 35 i PV gurubu, 21 i ET gurubu, 11 i ise MF gurubu idi.Toplam hasta gurubunun 34 ü kad n,33 ü ise erkekti.37 hastan n splenomegalisi mevcuttu.30 hastan n ise splenomegalisi yoktu. 48(%71,6)
idi.Hastalar için ortalama ya ( 61,19±13,03), ortalama Hemoglobin de eri (15,90±3,52 gr/dl),ortalama trombosit say s (689,64±365,40 K/uL),ortalama lökosit say s (11,72±4,49 K/uL) ve ortalama Hematokrit say s (47,94±10,71 %) idi.
Ortalama ya 61,19±13,03 Ortalama Hemoglobin 15,90±3,52 gr/dl Ortalama Hematokrit 47,94±10,71 % Ortalama Lökosit 11,72±4,49 K/uL Ortalama Trombosit 689,64±365,40 K/uL Tablo 9: Tüm hastalar n laboratuvar ve demografik özellikleri.
Polisitemia vera gurubu hastalar n 20 si erkek,15 i kad nd .Hastalar n 21 inde splenomegali mevcuttu, 14 ünde ise splenomegali mevcut de ildi.32 hastada(% 91,4)JAK2V617F mutasyonu (+) iken, 3 hastada(% 8,6) JAK2V617F Mutasyonu (-) idi.PV hasta gurubu için ya ortalamas ( 61,65±14,20),ortalama lökosit say s (13,30±4,04 K/uL),ortalama hemoglobin de eri (18,66±1,33 gr/dl), ortalama hematokrit say s (56,47±3,42%), ortalama trombosit say s (555,31±177,24 K/uL) idi.
Ortalama ya 61,65 14,20 Ortalama Hemoglobin 18,66 1,33 gr/dl Ortalama Hematokrit 56,47 3,42 % Ortalama Lökosit 13,30 4,04 K/uL Ortalama Trombosit 555,31 177,24 K/uL Tablo 10: PV hastalar n n laboratuvar ve demografik özellikleri.
Esansiyel Trombositoz gurubu hastalar n 7 si erkek,14 ü ise kad nd . Hastalar n 6 s nda splenomegali mevcutken 15 inde ise splenomegali mevcut de ildi.11 hastada(% 52,4) JAK2V617F mutasyonu (+) iken,10 hastada(% 47,6) JAK2V617F mutasyonu (-)idi.ET hasta gurubu için ya ortalamas (58,38 13,55) ortalama lökosit say s (11,54 3,52 K/uL),ortalama hemoglobin de eri (14,30 1,63 gr/dl)hastalar n ortalama hematokrit say s (43,04 4,93 %),ortalama trombosit say s (1131,09 185,36 K/uL) idi.
Ortalama ya 58,38 13,55 Ortalama Hemoglobin 14,30 1,63 gr/dl Ortalama Hematokrit 43,04 4,93 % Ortalama Lökosit 11,54 3,52 K/uL Ortalama Trombosit 1131,09 185,36 K/uL Tablo 11: ET hastalar n n laboratuvar ve demografik özellikleri.
diopatik Miyelofibrozis gurubu hastalar n 6 s erkek, 5 ise kad nd . Hastalar n 10 unda splenomegali mevcutken 1 inde splenomegali mevcut de ildi.5 hastada(% 45,5) JAK2V617F mutasyonu (+) iken,6 hastada(%55,5) JAK2617F mutasyonu (-) idi. MF hasta gurubu için ya ortalamas (65,09 5,75), Ortalama lökosit say s (7,01 4,42 K/uL),ortalama hemoglobin de eri (10,13 1,41 gr/dl), hastalar n ortalama hematokrit say s (30,14 3,96 %), ortalama trombosit say s (274,27 208,62 K/uL) idi.
Ortalama ya 65,09 5,75 Ortalama Hemoglobin 10,13 1,41 gr/dl Ortalama Hematokrit 30,14 3,96 % Ortalama Lökosit 7,01 4,42 K/uL Ortalama Trombosit 274,27 208,62 K/uL
Tüm hastalar JAK2V617F mutasyonu aç s ndan incelendi inde;Tüm hastalar n % 71,6 s nda JAK2V617F mutasyonu pozitif olarak saptand . JAK2V617F mutasyon s kl n n istatistiksel olarak cinsiyet fark östermedi i bulundu(P=0,642).Çal mada Splenomegali varl aç s ndan JAK2V617F mutasyonu (+) ve JAK2V617F mutasyonu (-) hastalar n istatistiksel olarak fark göstermedi i saptand (P=1,000).Tüm hastalar(N=67) tan ya ve JAK2V617F mutasyonu varl aç s ndan kar la t r ld nda, ileri ya ile mutasyon varl aras nda istatistiksel olarak anlaml ili ki saptand (P=0,004).JAK2V617 mutasyonu (+) ve (-) hastalar; hemoglobin,hematokrit,lökosit ve trombosit de erleri istatistiksel aç dan kar la t r ld nda; hemaglobin de eri ile JAK2V617 mutasyon varl aç s ndan istatistiksel olarak anlaml ili ki saptand
(P=0,026),hematokrit de eri ile JAK2V617F mutasyonu varl aç s ndan istatistiksel olarak anlaml ili ki saptand (P=0,032),trombosit de eri ile JAK2V617F mutasyon varl aç s ndan istatistiksel olarak anlaml ili ki bulunmad (P=0,642),lökosit de eri ile JAK2V617F mutasyonu varl aç s ndan istatistiksel olarak anlaml ili ki saptand (P<0,0001).
Hastal klar tek tek ele al nd nda JAK2V617F mutasyonu varl ;PV da % 91,4(32/35),ET de % 52,4(11/21) ve MF de % 45,5(5/11) saptand .istatistiksel olarak PV da JAK2V617F mutasyon s kl n n ET ve MF ye göre anlaml olarak yüksek oldu u saptand (P=0,001).
JAK2(+) JAK2(-) PV 32 ( % 91,4 ) 3 ( % 8,6 ) ET 11 ( % 52,4 ) 10 ( % 47,6 )
MF 5 ( % 45,5 ) 6 ( % 55,5 ) Tablo 13: JAK2 mutasyon s kl
91,40% 52,40% 45,50% 0% 40% 80% 120% PV ET MF
ekil 4: Hastal klara göre JAK2V617F pozitifli i yüzdesi
PV gurubu hastalar için JAK2V617F mutasyonu varl ile ya , hemoglobin, lökosit,hematokrit ve trombosit de erleri ili kisi istatistiksel olarak kars la t r ld nda; ya için anlaml bir ili ki (P=0,028), mutasyon (+) olanlarda(-) olanlara göre anlaml lökosit yüksekli i (P<0,0001) saptand . Hemoglobin,hematokrit ve trombosit de erleri için ise anlaml bir ili ki saptanmad [s ras yla hemoglobin (P=0,227), hematokrit(P=0,113), trombosit (P=0,462)].
ET gurubu hastalar JAK2V617F mutasyonu varl ile ya , hemoglobin, lökosit,hematokrit ve trombosit de erleri aras ndaki ili ki istatistiksel olarak kar la t r ld nda ya ,hemoglobin,hematokrit ve lökosit için anlaml bir ili ki saptand [s ras yla ya (P=0,003) hemoglobin(P=0,001) hematokrit (P<0,0001) lökosit (P<0,0001)] Trombosit için anlaml l k s n r na yak n bir ili ki saptand (P=0,057).
MF gurubu hastalar için JAK2V617F mutasyonu varl ile ya , lökosit, hematokrit,hemoglobin ve trombosit de erleri aras ndaki ili ki istatistiksel olarak kar la t r ld nda ya için anlaml ili ki saptan rken(P=0,011),trombosit
[s ras yla trombosit (P=0,584), lökosit (P=0,361), hemoglobin (P=0,345), hematokrit (0,245)]
5.TARTI MA
Bu çal mada Dicle Üniversitesi T p Fajültesi dahilye ana bilim dal na ba l hematoloji bilim dal poliklini in de takip edilen 35 i PV,21 i ET ve 11 i MF li toplam 67 hastada JAK2V617F mutasyon s kl ve mutasyon varl n n laboratuvar verileri ile ili kisi de erlendirildi.Hastalar n 34 ü kad n,33 ü erkekti ya ortalamas 61,19±13,03 idi.
Yap lan çal malarda Allele özgü PCR, pirosekanslama ve RT-PCR gibi duyarl yöntemlerin kullan m ile, JAK2 V617F mutayonu PV li hastalar n yakla k % 90-95 inde, ET li hastalar n % 50-60 nda ve MF li hastalar n % 40-50 sinde saptanabilmektedir (72 45 108).
Baxter E.J. ve arkada lar taraf ndan 73 PV, 51 ET ve 16 MF hastas üzerinde yap lan çal ma sonucunda; PV da % 97, ET de % 57 ve MF de %50 JAK2 V617F mutasyon pozitifli i saptanm t r(6).Levine R.L. ve
arkada lar taraf ndan 164 PV, 115 ET ve 46 MF hastas üzerinden yap lan çal ma sonucunda; PV da %74, ET de %32 ve MF de %35 JAK2V617F mutasyon pozitifli i saptanm t r (7). James ve arkada lar taraf ndan 45 PV, 21 ET ve 7 MF hastas üzerinde yap lan çal ma sonucunda; PV da %89, ET de %43 ve MF de %43 JAK2V617F mutasyon pozitifli i saptanm t r(8). Kralovics R. ve arkada lar taraf ndan 128 PV, 93 ET ve 23 MF hastas üzerinden yap lan çal ma sonucunda; PV da %65, ET de %23 ve MF de %57 JAK2V617F mutasyon pozitifli i saptanm t r (9).Jones A.V. ve arkada lar taraf ndan 679 hasta üzerinden yap lan çal mada; PV da %81, ET de %41, MF de %43 JAK2V617F mutasyon pozitifli i saptanm t r(50).Jelinek j. ve arkada lar taraf ndan yap lan çal ma sonucunda PV da %86, ET de %95 ve MF de %30 JAK2V617F mutasyon pozitifli i saptanm t r(109).
Moliterno A.R. ve arkada lar taraf ndan 92 PV,84 ET ve 19 MF hastas üzerinden yap lan çal ma sonucunda;PV da % 92, ET de % 45 ve MF de % 42 JAK2V617F mutasyon pozitifli i saptanm t r(110).Zhang SJ. ve arkada lar taraf ndan 23 PV,40 ET ve 8 MF hastas üzerinden yap lan çal ma sonucunda; PV da %70,ET de %45 ve MF de %37 mutasyon pozitifli i saptanm t r(111). Fei HR. ve arkada lar taraf ndan yap lan çal mada; 57 PV hastas n n %73,7 sinde, 68 ET hastas n n %58,8 inde ve 12 MF hastas n n %66,7 sinde mutasyon pozitifli i saptanm t r(112).Lucia E. ve arkada lar taraf ndan yap lan çal mada 158 kronik myeloproliferatif hastan n 124 ünde JAK2V617F mutasyonu saptanm ,s ras yla PV l hastalar n % 90,2 sinde,ET li hastalar n % 72,1 inde MF li hastalar n % 63,2 sinde mutasyon pozitif saptanm (113).Xiao Z. ve arkada lar taraf ndan yap lan çal mada 116 PV li hastan n 109 unda( % 94 ), 153 ET li hastan n 122 sinde( % 79 ),142 MF li hastan n 111 inde( % 78 ) mutasyon pozitif saptanm (114).
Yap lan çal malar sonucunda Ph (-) miyeloproliferatif hastal klarda, özellikle PV da JAK2 V617F mutasyonunun yayg n olarak pozitif saptand ortaya ç km t r.Çal malar aras ndaki sonuç farkl l klar n n, mutasyonun saptanmas nda kullan lan yöntemlerin farkl l ndan kaynakland dü ünülmektedir( 115).
Yapt m z çal mada tüm hastalar n % 71,6(48/67)s nda JAK2V617F mutasyonu pozitif saptand .JAK2V617F mutasyon varl n n istatistiksel olarak cinsiyet fark göstermedi i(P=0,642), ileri ya ve JAK2V617F mutasyon varl aras nda istatistiksel olarak anlaml ili ki oldu u(P=0,004)saptand .Hastal klar tek tek de erlendirildi inde JAK2V617F mutasyon pozitifli i PV için % 91,4 ET için % 52,4 MF için % 45,5 olarak saptand . statistiksel olarak PV da JAK2V617F mutasyon s kl n n,ET ve MF ye göre anlaml olarak yüksek oldu u saptand (P=0,001).Çal mam zda elde edilen sonuçlar literatür bigileri ile paralellik göstermektedir.
