Ankilozan Spondilitli Hastalarda İş Verimliliği

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

FĠZĠK TEDAVĠ VE REHABĠLĠTASYON

ANABĠLĠM DALI

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠTLĠ HASTALARDA

Ġġ VERĠMLĠLĠĞĠ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Murat ÇELĠK

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca gösterdikleri her türlü desteklerinden dolayı başta anabilim dalı başkanı ve tez hocam olan Prof. Dr. Murat Birtane‟ye, hocalarım Prof. Dr. Hakan Tuna‟ya, Doç. Dr. Nurettin Taştekin‟e, Doç. Dr. Derya Demirbağ Kabayel‟e, emekli olan değerli hocam Prof. Dr. Ferda Özdemir‟e, İç Hastalıkları Romatoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Ömer Nuri Pamuk´a, tezimin istatistiksel analizlerine katkılarından dolayı Prof. Dr. Galip Ekuklu‟ya, birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma ve servis çalışanlarına katkılarından dolayı teşekkür ederim.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

EKLEM DIġI BULGULAR ... 6

FĠZĠK MUAYENE ... 9 LABORATUVAR ... 11 RADYOLOJĠK BULGULAR ... 11 TANI ... 13 PROGNOZ ... 15 HASTANIN ĠZLEMĠ ... 16

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠT VE Ġġ YAġAMI ... 18

TEDAVĠ ... 18

SPĠNAL MOBĠLĠTENĠN ÖLÇÜMÜ ... 23

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠT VE HASTALIK AKTĠVĠTESĠ ... 24

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠTTE FONKSĠYONEL DEĞERLENDĠRME VE YAġAM KALĠTESĠ ... 25

GEREÇ VE YÖNTEMLER

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

KISALTMALAR

AS : Ankilozan Spondilit

ASAS : Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu ASDAS : Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi

BASDAI : Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi

BASFI : Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi BASMI : Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi

BDÖ : Beck Depresyon Ölçeği

BT : Bilgisayarlı Tomografi

CRP : C-Reaktif Protein

ESR : Eritrosit Sedimentasyon Hızı

HLA : Human Leukocyte Antigen MRG : Magnetik Rezonans Görüntüleme

NSAĠĠ : Non-Steroid Anti-İnflamatuar İlaç

RA : Romatoid Artrit

SF-36 : Short Form-36

SĠE : Sakroiliak Eklem

SpA : Spondilartropati

TNF-α : Tümör Nekrozis Faktör- alfa

GĠRĠġ VE AMAÇ

Ankilozan spondilit (AS), primer olarak aksiyel iskeleti (sakroiliak eklemleri ve omurgayı) etkileyen, human leukocyte antigen-B27 (HLA-B27) ile ilişkili, periferik eklemleri de etkileyebilen, etiyolojisi kesin olarak bilinmeyen, spondiloartropati (SpA) grubu hastalıkların prototipini oluşturan, kronik, ilerleyici ve sistemik bir romatizmal hastalıktır (1). Ankilozan spondilit çoğu olguda selim bir gidiş gösterse de yüksek oranda özürlülüğe sebep olabilen bir hastalıktır (2). Özellikle omurga ve eklem kısıtlılığı ile deformiteler oluşmadan tanı konulması ve hastanın eğitilmesi önemlidir (3). AS, önemli boyutlarda iş gücü kaybı ve yaşam kalitesinde düşüşle bağlantılıdır (4). AS sıklıkla, genç erişkinlerin çalışmaya başladıkları yaşlarda ortaya çıkar. Bu nedenle de hastaların çoğunun meslek yaşamlarını etkileyerek önemli oranda iş gücü kaybına neden olur (5,6). İş gücü kaybı, hastalar için mali ve psikolojik sonuçları olan önemli bir sosyoekonomik problemdir (2,7). Hasta bakımından iş gücü kaybı sıklıkla gelirin azalması, kendine güvenin azalması, aileye bağımlılığın artması ve dolayısıyla yaşam kalitesinin bozulmasına neden olur (8).

Ankilozan spondilit hastalarında iş gücü kaybı oranları normal popülasyona göre artmıştır. Ancak buna rağmen hastaların çoğu ücretli bir işte çalışmaya devam edebilmektedirler (9). Bu çalışmada hastanemiz polikliniklerinde takip edilen AS‟li hastalarda çalışma durumunu, çalışma verimliliğini ve iş gücü kaybını araştırmayı amaçladık. Bunun yanı sıra bu çalışmada hastalığın özelliklerinin, sosyodemografik faktörlerin ve çalışma koşullarının iş gücü kaybıyla olan ilişkilerini inceledik.

GENEL BĠLGĠLER

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠT

Ankilozan spondilit, primer olarak aksiyel iskeleti (sakroiliak eklemleri ve omurgayı) etkileyen, periferik eklemleri de etkileyebilen, HLA-B27 ile ilişkili, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, seronegatif SpA grubu hastalıkların prototipini oluşturan, kronik, ilerleyici, sistemik bir romatizmal hastalıktır (1). SpA‟lar spinal ve sakroiliak tutulum, asimetrik alt ekstremite tutulumu, entezopati, ekstraartiküler tutulum gibi bazı klinik özelliklerin ve HLA-B27 alleli ile birlikteliğin olabildiği bir grup hastalıktır. Bu hastalıkların içerisinde AS, psöriatik artrit ve spondilit, reaktif artrit, juvenil başlangıçlı SpA, enteropatik artrit ve farklılaşmamış SpA‟lar yer almaktadır (10). Ağrı, fonksiyonel yetersizlik ve sabah tutukluğu AS‟deki en önemli yakınmalardır (1).

Hastalığın ismi Yunanca ankylos (eğilmiş) ve spondylos (omurga) sözcüklerinden türetilmiştir. Sakroiliak eklem (SİE) tutulumu AS‟nin karekteristiğidir. SİE ile beraber kalça ve omuz eklemleri de sıkça tutulabilir. Periferik eklemler daha az oranda tutulurlar (1).

Omurga radyografisi tekniklerinin geliştirilmesi ile 1930‟larda Krebs, Scott ve Forestier tarafından sakroileit, kısa bir süre sonra da Robert ve Forestier tarafından tipik sindesmofitler tanımlanmıştır (4). 1931‟de Buckley 60 olguluk serisi ile AS hastalığını derlemiştir. 1960 ve 1970‟li yıllarda klinik epidemiyolojik ve aile çalışmaları ile AS, Reiter, psöriatik artrit ve enteropatik artrit arasındaki ilişki Moll, Haslock, Macrae ve Wright tarafından gösterilerek “seronegatif SpA” kavramı ortaya atılmıştır (11).

Bu hastalığın seyrinde hastalarda özellikle aksiyal ve periferik eklem tutulumu sonucu hafif fonksiyonel kısıtlılıktan ağır özürlülüğe varan farklı seviyelerde aktivite kaybı görülür (12).

Ankilozan spondilitin klinik belirtileri genellikle geç adölesan veya erken erişkinlik döneminde ortaya çıkar (13). Hastalıkta genetik faktörlerin rolü vardır. Doku grubu HLA-B27 olan hastalarda daha sık görülmektedir. AS‟li hastalarda HLA-B27 %90‟ın üzerinde pozitif olarak bulunmuştur (14).

EPĠDEMĠYOLOJĠ

Ankilozan spondilitin sıklığı ile ilgili birçok veri mevcuttur. Beyaz ırkta AS prevalansı %0,5-1 olmakla beraber AS siyah ırkta oldukça nadir görülür. Türkiye‟de askerler arasında yapılmış bir çalışmada sıklık %0,14 olarak belirtilmiştir. AS insidansı ise Amerikalı beyazlarda 6,6/100000‟dir (5).

Irklara ve coğrafik dağılıma göre prevalans farklılık göstermektedir. Bu durum, HLA-B27 antijeninin popülasyonlarda farklı oranda bulunması ile ilişkili olabilir. AS‟li hastalarda HLA-B27 sıklığı % 90‟ın üzerinde iken HLA-B27 pozitif beyaz ırkta AS prevalansı yaklaşık % 2‟dir (15,16)

Yapılan çalışmalara göre AS‟nin insidansı yılda 100000 kişide 0,5 ila 14 arasındadır (17). AS genellikle gençleri etkileyen bir hastalıktır. Erkekler kadınlardan daha sık etkilenirler, oran 2/1‟dir. Yaklaşık %80 hastada semptomlar 30 yaşından önce gelişmektedir, nadiren ise 45 yaşından sonra ortaya çıkabilir. Hastalığın prevalansı ve insidansı ile HLA-B27 prevalansı arasında kaba bir ilişki vardır (18).

En yüksek AS prevalansı 40-45 yaşlarında saptanmaktadır. Hastalık başlangıç yaşı adölesan dönem ile 35 yaş arasında (ortalama 28 yaş) değişmektedir. Nadiren hastalık 16 yaşından önce başlar ve 5-10 yıl sürebilen entezit, alt ekstremitede oligoartrit ataklarından sonra klasik hastalık tablosu gelişir. Hastalığın 45 yaşından sonra başlaması oldukça nadirdir (19).

Semptomların genç yaşta başlaması kötü fonksiyonel son durum ile birliktedir. Erkek hastalarda kadınlara göre bambu omurga dahil, daha fazla yapısal değişiklik vardır (18). Kadınlarda klinik ve radyolojik değişiklikler daha yavaş seyrettiği için tanıda problemler olabilmektedir. Bu durum da kadınlarda AS prevalansının gerçekte olduğundan daha düşük bulunduğunu düşündürmektedir (20).

ETĠYOLOJĠ

Ankilozan spondilitin etiyolojisi henüz net olarak bilinmemektedir. Ancak, hastalığın HLA-B27 antijeni ile olan ilişkisi, genetik yatkınlığı olan kişilerde tetikleyici çevresel faktörlerin de etkisiyle immün yanıtlar sonucu geliştiğini düşündürmektedir. Reaktif artritin aksine hastalıktan sorumlu olabilecek belirli bir mikroorganizma belirlenememiştir. Bağırsak florasında sıklıkla kolonize olabilen ve HLA-B27 ile ortak 6 aminoasit dizisi olan Klebsiella pnömonia birkaç çalışmada suçlanmış olsa da, bu konuda kesin sonuca ulaşılamamıştır (21, 22).

Ankilozan spondilitli hastaların büyük bölümünde bağırsak inflamasyonun olması ve sülfasalazinden yarar görmeleri enterik bir patojenin tetikleyici faktör olabileceğini düşündürmektedir (23). Yine HLA-B27 transfer edilen sıçanlarda, normal şartlarda aksiyel ve periferal artrit ile bağırsak inflamasyonu meydana gelirken, bakterilerden arındırılmış bir ortamda hastalığın gelişmemesi bu hipotezi desteklemektedir (6). Ancak AS‟li hastaların SİE biyopsilerinde bakteriyel ürünler tespit edilememiştir ve bakterilerin AS‟deki kesin rolü net olarak ispatlanamamıştır (24).

PATOGENEZ

Ankilozan spondilitin patogenezi net olarak anlaşılamamıştır fakat hemen tamamen immün aracılıklıdır. Hastalığın tüm bulgularının tümör nekroz edici faktör-alfa‟nın (TNF-α) blokajına güçlü yanıtı bu sitokinin AS patogenezinde kilit rol oynadığını düşündürmektedir. İnflamasyonlu SİE‟ler, CD4 ve CD8 T hücreler ve makrofajlarca infiltre edilmekte ve yüksek düzeyde TNF- α içermektedir (10).

Ankilozan spondilitte temel patoloji ligaman, tendon, kapsül ya da fasyanın kemiğe tutunma yerlerinin (entezislerin) inflamasyonudur. Entezislerdeki bu inflamatuar değişikler entezit adını alır. AS ile ilgili yapılan son çalışmalar entezal fibrokartilajın immün yanıtın en önemli hedefi ve immünpatolojinin temel alanı olduğunu düşündürmektedir (9).

Ankilozan spondilitteki patolojik değişiklikler genellikle aksiyel iskeletten SİE‟lerde, faset eklemlerde ve intervertebral disklerde, manubriosternal eklem, sternoklavikuler eklem, simfizis pubiste ve kalça, omuz gibi büyük proksimal sinovyal eklemlerde gözlenir (12).

Enteziti, kemik dokusu oluşumuyla iyileşme izler. Fibröz dokuda kemikleşme olur. Entezis noktalarındaki kemik erozyonları da aynı kemikleşme süreci ile iyileşir. Spinal ligamantlerin herhangibir bölgesinde ve annulus fibrozusta da benzer patolojik bulgular izlenir. Mikroskopik olarak eroziv lezyonlarda lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu izlenir.

Annulus fibrozus ve onu çevreleyen ligamentlerin kemikleşmesi ile sindesmofitler oluşur (25,26).

Hastalığın ilerleyen dönemlerinde disk aralığında görülen AS‟ye özgü bir bulgu, omur cisimleri arasında yeni kemik köprüleridir. Kalça omuz gibi etkilenen diartrodial eklemlerde de kemik köprüler gelişebilir (27).

Hastalığın ilerleyen evrelerinde eklem kıkırdağının harap olmasıyla, eklem aralığı fibröz ve kemik doku ile dolar, bazen tümüyle kemik ankiloz gelişebilir. Sinovyal sıvıda Romatoid Artrit‟e (RA) göre daha az polimorf hücreler ve daha fazla lenfosit görülür. Apofizer eklemlerde de sinovyal inflamasyon ve erozyon görülebileceği gibi eroziv sinovit olmaksızın sadece kapsüloligamentöz inflamasyon ve kemikleşme de olabilir (26).

Sakroiliak eklem, AS‟nin ilk evrelerinde etkilenir ve ilk patolojik değişimler iliak tarafta görülür. Bu eklemin üst 1/3‟ü ligamentöz, alt 2/3‟ü ise sinovyal yapıdadır. AS‟ye bağlı gelişen ankiloz SİE‟nin sinovyal kısmında iken, 40 yaşından sonra normal insanlarda da görülebilen ankiloz ise ligamentöz kısımdadır. AS‟de sakroileit sıklıklabilateral başlangıçlıdır. İliak kıkırdak sakral kıkırdaktan incedir, oluşan kemik erozyonları inflamatuar doku ile dolar ve radyografide eklem aralığı genişlemiş olarak gözlenir. Daha sonraki evrelerde subkondral skleroz ve ileri dönemde de ankiloz meydana gelir (28,29).

KLĠNĠK ÖZELLĠKLER

Ankilozan spondilitin klinik belirtileri genellikle geç adölesan veya erken erişkinlik döneminde ortaya çıkar. AS‟li hastaların yaklaşık %75‟inde ilk yakınma bel ağrısı ve tutukluğudur. Bu yakınmanın özelliği, yavaş yavaş başlayıp giderek artması, en az 3 ay boyunca devam etmesi, tutukluğun sabah veya istirahat sonrası daha fazla olması ve yakınmaların egzersizle veya hareketle azalmasıdır. Ağrı başlangıçta derin gluteal bölgede hissedilse de çoğu zaman lokalizasyonu kesin olmayabilir. Bazen belde, siyatalji ile karışacak şekilde uyluk arka yüzünde olabilir. Başlangıçta genelde tek taraflı ve aralıklı olurken, birkaç ay içerisinde devamlı ve iki taraflı hissedilmeye başlar. Spinal inflamasyon; spondilit, spondilodiskit veya spondiloartritten kaynaklanabilir. Ağrı öksürme, hapşırma veya belin ani hareketleri ile artabilir. Sabah tutukluğu 3 saatekadar sürebilir (18).AS‟nin erken evresinde çoğu kez göğüs ekspansiyonu da hafif ile orta derecede azalabilir (1).

Entezit, kostosternal bileşkeler, spinöz çıkıntılar, iliak kanatlar, büyük trokanterler, tüber iskiadikumlar, tibial tüberküller, topuklar gibi eklem dışı kemik yapılarında hassasiyete

yol açar. Juvenil başlangıçlı AS‟de aksiyel tutulum gelişmeden önce uzun süreli entezit ve oligoartrit olabilir (18).

Kalça ve omuzlardaki artrit hastaların %25-35‟inde olabilmekle birlikte daha çok hastalığın erken evrelerinde görülmektedir. Kalça ve omuzlar dışındaki diğer periferik eklemlerin artriti, genellikle asimetrik olup, hastaların %30‟unda ve hastalığın herhangibir evresinde görülebilmektedir. Servikal vertebraların tutulumu sonucu oluşan boyun ağrısı ve tutukluğu genellikle, nispeten geç görülen bir bulgudur (10). Periferik artrit hastaların %15‟inde ilk bulgu olabilir. Kalça tutulumu, ciddi bir sakatlık nedenidir. Diz ekleminde tekrarlayan efüzyon, %10 oranında temporomandibular eklem tutulumu görülebilir (19).

Bazı hastalar, özellikle ileri yaş grubunda olanlar, yorgunluk, iştahsızlık, ateş, kilo kaybı ve gece terlemesi gibi genel belirtilerle başvurabilirler. Gelişmekte olan ülkelerde AS sıklıkla jüvenil başlangıçlıdır. Bu bireylerde genellikle periferik artrit ve entezit ön planda olmakta, aksiyal belirtiler geç adölesan dönemde eklenmektedir (10).

EKLEM DIġI BULGULAR

Özellikle hastalığın başlangıç döneminde kronik yorgunluk, ağrılar ve tutukluk nedeni ile uyku bozukluğu, hafifiştahsızlık ve kilo kaybı, subfebril ateş gibi bulgular ve semptomlar görülebilir (19).

Göz Bulguları

Akut anterior üveit AS‟nin en yaygın ekstra artiküler tutulumu olup, hastaların %25-30‟unda gözlenir. Bazen hastalığın başlangıç bulgusu olabilir(30). Hastalarda çoğunlukla ani başlayan bir oküler ağrı, fotofobi, kızarıklık, lakrimasyon ve görme bulanıklığı vardır. Oküler komplikasyonların aktivitesi ve şiddeti, artiküler hastalıkla ilişkili olmakla birlikte periferik artrite sahip hastaların akut anterior üveitgeliştirmesi daha sıktır (31). HLA-B27 pozitif AS‟li hastalarda akut anterior üveit daha sıktır (1).

Kardiyovasküler Tutulum

Son dönemlerde yapılmış çalışmalarda AS‟li hastalarda kardiyovasküler sistem tutulumunun önceden bilindiği kadar nadir olmadığı ortaya konulmuştur. Sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında AS‟li hastalarda iletim bozukluklarının, kalp kapak hastalıklarının ve kardiyomiyopatilerin daha sık olduğu tespit edilmiştir (32). Atriyoventriküler ve intraventriküler dal blokları sık görülen kardiyak iletim bozuklukları arasında yer almaktadır

(4). Asendan aortit, aort dilatasyonu, aort kapak yetmezliği, iletim defektleri, miyokardiyal disfonksiyon ve perikardit olabilir. Kardiyovasküler tutulum çoğu zaman HLA-B27 pozitifliği ile birliktedir. Aort yetmezliği ve iletim bozukluğu görülme sıklığı yaşla ve hastalık süresi ile artar (6,18). İletim anormallikleri AS‟li hastalarda en sık görülen kardiyak anormalliktir (33).

Pulmoner Tutulum

Ankilozan spondilitli hastalar göğüs duvarı rijiditesi nedeniyle inspiryumda göğüslerini tam olarak ekspanse edemezler. Azalmış göğüs ekspansiyonuna bağlı olarak vital kapasitede ve total akciğer kapasitesinde azalma olabilir (12).

Geç tutulum bulgusu olarak plevropulmoner tutulum olabilir. Genellikle bilateral apikal pulmoner fibrobüllöz hastalık şeklinde seyreder ve yavaş progresif bir gidiş gösterir. Göğüs radyografilerinde lineer veya yama şeklinde bir opasite olarak gözlenir; kistik bir hal alabilir (34).

Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılması ve akciğer radyografisinden daha sensitif olması nedeniyle akciğer tutulumunun düşünülenden fazla olduğu ve daha erken dönemde görüldüğü öne sürülmektedir (33,35). Uyku apne sendromunun AS‟de daha fazla görüldüğü öne sürülmüştür. AS‟de nadiren spontan pnömotoraks da görülebilir (35).

Renal Tutulum

Ankilozan spondilitte renal tutulum sık değildir ve sekonder amiloidoz-AA tip, non-steroid anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ) nefropatisi ve glomerülonefrit görülebilir (24). AS‟li pek çok hastada immunglobulin A nefropatisi bildirilmiştir (36). Amiloidoz (sekonder tip) nadir bir komplikasyondur. Abdominal derialtı yağ aspirasyonu ile saptanan amiloid birikimleri, her zaman kötü renal prognoz ile ilişkili değildir (1). NSAİİ nefrotoksisitesi interstisyel nefrite veya akut böbrek yetmezliğine yol açabilir. Bu bulgular daha çok yaşlılarda ilacın kullanımından haftalar veya aylar sonra ortaya çıkar ve NSAİİ‟nin kesilmesi ile ortadan kalkar (24).

Gastrointestinal Tutulum

Ankilozan spondilitli hastaların %60‟ında terminal ileum ve proksimal kolonda asemptomatik mukozal inflamatuar lezyonlar görülebilir. Bu hastaların büyük bir çoğunluğunda, subklinik mukozal ülserasyonlar semptomatik hale gelmezler. AS‟deki

bağırsak inflamasyonunun subklinik Crohn hastalığını temsil edebileceği de düşünülmektedir (4,37).

Nörolojik Tutulum

Omurgada instabilite, kırıklar, inflamasyon, posterior ligament ossifikasyonu, disk lezyonları, spinal stenoz gibi nedenlerle basıya bağlı nörolojik komplikasyonlar olabilir. Rijid ve osteoporotik bir omurgada minör travmalar sonucu kırıklar gelişebilir. Kırıklar sıklıkla servikal bölgede oluşur. Servikal 5-6 ve 6-7 vertebralar en sık etkilenen seviyelerdir. Eğer bu kırığa dislokasyon da eşlik ederse kuadriplejiye neden olabilir. Tanı konmamış ya da tedavi edilmemiş fraktür psödoartroza veya spondilodiskite neden olabilir (12).

Odontoid proçesin ve transvers ligamanın erozyonu sonucu spontan olarak anterior atlanto-aksiyel subluksasyon meydana gelebilir. AS‟li hastaların %2‟sinde görülür. Spinal kord kompresyonu eşlik etsin ya da etmesin oksipital ağrıya neden olur. Tedavide servikal füzyon yapılır (11). Kauda equina sendromu AS‟nin ender görülen ancak ciddi, geç dönem bir komplikasyonudur. Lumbosakral sinir köklerinin etkilenmesi ile duyu kaybı, üriner ve fekal inkontinans ortaya çıkabilir, bazen de tabloya hafif motor kayıp eşlik edebilir (38).

Osteoporoz

Spondilitli hastalarda yoğun sindesmofit oluşumlarından dolayı kemik mineral yoğunluğu ölçümünün aldatıcı olarak yüksek çıkması nedeniyle, dual-enerji X ışını absorbsiyometre yerine kantitatif BT ölçümü önerilmektedir. Bununla birlikte uzun süreli hastalığı olan AS hastalarının yarıdan fazlasında osteoporoz ve osteopeni bldirilmiştir. Dual-enerji X ışını absorbsiyometrede kemik dansitesinde azalma sadece omurgada değil aynı zamanda femur boynunda da görülebilir. AS‟de osteoporozun nedeni tam olarak anlaşılmış değildir. Tedavi ile ilişkili faktörler, azalmış mobilite veya azalmış fiziksel aktivite osteoporoz geliştirmekle beraber, histolojik incelemelerde osteoklast/osteoblast dengesizliği görülmektedir (39,40).

Depresyon

Ankilozan spondilit ilerleyici ve kronik bir hastalık olması, deformiteler bırakması ve iş gücü kaybına neden olması sebebiyle bazı psikiyatrik semptomlara yol açabilmektedir. Bu hastalarda sık karşılaşılan psikiyatrik belirtiler anksiyete ve depresyondur. Depresyon ve anksiyete sıklığının AS‟li hastalarda %28 ile %32 arasında değiştiği rapor edilmiştir (7).

Barlow ve ark. (41) AS‟li hastaların yaklaşık üçte birinde ciddi depresif semptomların olduğunu bildirmişlerdir. Martindale ve ark. (42) AS‟de hastalık durumu puanlarını anksiyete, depresyon ve içsellik ile önemli ölçüde korele bulmuşlar ve AS hastalık skorlarının yorumlanmasında psikolojik durumun hesaba katılmasını belirtmişlerdir.

Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ), depresyonda görülen bedensel, duygusal ve bilişsel belirtileri ölçen 21 sorudan oluşan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Her bir soru 0 ile 3 arasında puanlanmaktadır ve alınabilecek en yüksek puan 63‟tür. Toplam puanın yüksekliği depresyonun şiddetiyle koreledir. Beck ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir ve ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (43).

FĠZĠK MUAYENE

Ankilozan spondilitin erken tanısı için özellikle omurga ve SİE‟leri kapsayan ayrıntılı fizik muayene yapılmalıdır. Erken dönemde tipik AS bulgularını gözlemek zor olmakla birlikte, lomber omurgadaki hareket kısıtlılığını ve sakroileiti belirlemek olasıdır (44). Hareket kısıtlılığı genellikle kemik ankiloz derecesi ile orantılı olmayıp, ağrı ve inflamasyona bağlı gelişen kas spazmını yansıtmaktadır. SİE ağrısı, ekleme direkt basınç uygulama veya ekleme stres uygulayan manevralarla ortaya konabilir. Bunun yanında, semptomatik kemik hassasiyeti ve paraspinöz kas spazmının olduğu bölgelerde, palpasyonla sıklıkla hassasiyet mevcuttur (10).

Belin üç düzlemdeki hareketleri incelenmelidir. İnspeksiyonla normal lomber lordozun kaybolduğu saptanabilir. Öne fleksiyon yer-parmak uzaklığı ölçülerek değerlendirilebilir, ancak kalça ekleminde kısıtlılık olması yer-parmak uzaklığını etkiler. Öne fleksiyonun değerlendirmesinde kullanılan bir diğer test Dr. Von P. Schober tarafından tanımlanan Schober testidir(44). Hasta ayakta dik dururkenposterior superior iliak çıkıntıları birleştiren hayali bir çizgi ve bunun 10 cm yukarısı işaretlenir, hastadan dizleri ekstansiyonda iken yere değmeyi hedefleyerek öne eğilmesi istenir. Bu hareket sonrası işaretlenen mesafede 14 cm veya daha altında açılım olması bel hareketlerinde kısıtlılık olduğunu gösterir (19).

Torakal spinal mobilite dorsal Schober testi ile değerlendirilir. Hasta dik otururken 7. vertebranın spinöz çıkıntısı palpe edilir ve işaretlenir. Daha sonra bu çıkıntının 30 cm aşağısı işaretlenir. Hastaya maksimum lomber fleksiyon yaptırılır ve tekrar ölçüm yapılır, mesafenin en az 33 cm olması gerekir. AS‟li hastalarda bu açılma olmaz (45).

Ankilozan spondilitte boyun hareketlerinde ağrı ve kısıtlanma gözlenir. İleri dönemlerde boyun fleksiyon pozisyonunda sabitlenir. Bu dönemde hasta sağa sola bakmak

istediğinde tüm gövdesini çevirmek zorunda kalır. Normalde 0 cm olan çene manibrium sterni mesafesi artar. Servikal ekstansiyonun değerlendirilmesinde oksiput duvar ve tragus duvar arası mesafe kullanılır. Ayakta dik duran hastanın topuğu ve sırtı duvara dayanırken boynu ekstansiyona getirilir. Normal kişilerde kafa kolayca duvara değdiği halde AS‟li hastalarda bu mesafeler artmıştır (12).

Sakroiliak eklem üzerine basınç uygulaması ile ağrının ortaya çıkması sakroileiti düşündürebilir. Spesifik olmamakla birlikte SİE‟ye germe uygulanması ile ağrının tetiklenebileceği birkaç farklı test mevcuttur. Gaenslein testinde hasta sıtüstü yatarken bir kalçasını ve dizini fleksiyona getirerek elleriyle göğsüne bastırır, test edilecek taraftaki kalça ve diz yatak kenarından sarkacak şekilde ekstansiyona getirilir, hekimin her iki dize zıt yönlerde direnç uygulaması ile test edilen tarafta sakroiliak eklem bölgesinde ağrı hissedilmesi anlamlıdır (46). Mennel testinde yan yatan hasta altta bulunan dizini ve kalçasını iyice fleksiyona getirerek karnına çeker ve elleriyle dizini tutar. Hastanın arkasında duran doktor bir eliyle üstteki kalçayı sabitlerken diğer eliyle de üstte, ekstansiyonda olan bacağı dizden tutarak kalçaya ekstansiyon yaptırır. Bu sırada ağrı oluşursa test pozitiftir (47). Hastalığın geç dönemlerinde, inflamasyonun yerini fibrozis ve ankiloz aldığı durumlarda bu testlerle sakroiliak ağrı oluşmayabilir (19).

Erken dönem AS‟de torakal ekspansiyonda hafif veya orta düzeyde bir azalma gözlenebilirken, ileri dönemlerde ciddi limitasyon gelişebilir. Göğüs ekspansiyonu erkeklerde dördüncü interkostal aralıktan kadınlarda ise meme altından ölçülür. Tam inspiryum ile tam ekspiryum arasındaki fark normalde 5 cm‟den büyük olmalıdır. 2,5 cm‟den az olması, özellikle kronik bel ağrısı olan genç hastalarda AS‟yi düşündürür (12,45).

Tüber iskiadikumlar, büyük trokanterler, spinöz çıkıntılar, kostakondral ve manubriosternal bileşkeler, iliak kanatlar, simfizis pubis, topuklar ve tibial tüberküllerde entezit nedeni ile palpasyonda hassasiyet saptanabilir (18).

Hastalığın ilerlemesi ile bazı postür bozuklukları ortaya çıkar. Ağrı ve inflamasyon nedeniyle, yerçekiminin de etkisiyle, boyun fleksiyon pozisyonunda immobilize edilir, torakal omurganın da katılımı ile anterofleksiyon postürü gelişir (44).

Zaman içerisinde lomber lorodoz düzleşir, torakal kifoz artar. Abdominal solunumun ön planda olması nedeni ile karın bombeleşir ve futbol topu karın görüntüsü ortaya çıkar. Kalça eklemi tutulumu ile kalçalardaki fleksiyon deformitesi postüre de yansır, hasta ayakta dururken vücut ağırlık merkezinin dengelenmesi için dizler hafif fleksiyonda durur. Bu postür değişiklikleri çoğu zaman hastalığın başlangıcından 10 yıl sonra ortaya çıkar (19). Kalça

eklemindeki hareket kısıtlılığını değerlendirmek için intermalleoler mesafeye bakılabilir. Hasta sırtüstü yatarken bacaklar maksimum abduksyona getirilir ve intermalleoler mesafe ölçülür. Normalde 100 cm ve üzerinde olmalıdır (36).

LABORATUVAR

Ankilozan spondilitte kesin tanı koydurucu bir laboratuvar bulgusu yoktur. Aktif hastaların %50-70‟inde eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C reaktif protein (CRP) düzeyi artmıştır (9). Ancak ESR her zaman hastalık aktivasyonu ile ilişkili değildir. Serum immünglobulin A düzeyleri hafif-orta derecede artmış bulunur ve genellikle akut faz reaktanları ile korelasyon gösterir (11). HLA-B27 etiyopatogenezde önemli rol oynar, genetik riske önemli katkıda bulunur ve beyaz ırktan olan AS hastalarının %90-95‟inde pozitiftir (28). Kompleman düzeyleri normal veya artmıştır. Romatoid faktör ve diğer anti-nükleer antikorların pozitiflikleri sağlıklı popülasyondan farklı değildir. İnflamasyon derecesi ile ilişkili olarak trombosit sayısında hafif artış, hafif normokrom normositer anemi görülebilir. Bazı hastalarda alkalen fosfataz ve kreatin kinaz düzeylerinde hafif yükselme olabilir ancak bunun önemi bilinmemektedir (6). Periferik eklem tutulumunda sinovyal sıvı analizinde elde edilen bulgular diğer inflamatuar artropatilerden farklılık göstermez. Renal tutulum söz konusu değilse böbrek fonksiyon testleri ve idrar tetkiki normaldir (11).

RADYOLOJĠK BULGULAR

Ankilozan spondilitin karakteristik radyolojik değişiklikleri SİE'de ve omurga üzerinde diskovertebral, apofizyal, kostovertebral ve kostotransvers eklemlerde olur. Klasik olarak değişiklikler önce SİE'de başlar, bundan sonra torakolomber ve lumbosakral bölgelerde görülür. Hastalık kronikleştikçe üst torasik ve servikal vertebra tutulumu olabilir. İzole SİE anormallikleri kadın hastalarda daha sıktır. Ayrıca torasik veya lomber vertebra tutuluşu olmadan SİE ve servikal vertebra tutuluşu kadınlarda erkeklerden daha fazladır. SİE tutuluşu olmadan spinal değişikliklerin olması AS'de sık değildir (48).

Çoğunlukla bilateral, simetrik sakroileit vardır. Sakroiliak eklemin sinovyal bölümü alt 2/3‟lük kısmıdır ve bu bölüm en iyi modifiye Ferguson veya suprapubik SİE pozisyonunda görüntülenir. Sakroileitin radyolojik bulguları genellikle simetriktir. En erken değişiklik sakroiliak eklemin iliak kanadında erozyondur. Eklem kenarındaki beyaz kortikal çizgi kaybolur. Erozyonun ilerlemesiyle de eklem aralığında yalancı genişleme gözlenir. İnflamasyon nedeniyle subkondral kemikte bulanıklaşma olur. Daha sonra osteoblastik aktivite artışı sonucu subkondrol skleroz oluşumu gözlenir. Zamanla yavaş gelişen fibrozis,

kalsifikasyon, interosseöz köprüleşme ve ossifikasyon gözlenir. Sonuçta SİE tamamen ankiloze olur (49).

Radyolojik olarak sakroileitin derecelendirmesinde NewYork kriterleri kullanılır: Evre 0: Normal,

Evre 1: Şüpheli değişiklikler,

Evre 2: Hafif minimal anormallikler (eklem aralığında değişiklik olmadan küçük lokalize alanlarda erozyon ve skleroz),

Evre 3: Belirgin anormallikler (erozyon, skleroz, eklem aralığında genişleme/daralma, parsiyel ankiloz bulgularından bir ya da daha fazlasının eşlik ettiği orta veya ileri derecede sakroieit),

Evre 4: Ciddi anormallikler (total ankiloz).

Vertebral kolonda gözlenen ilk değişiklikler vertebra korpuslarının köşelerinde ve anulus fibrozusun yapışma yerlerindeki küçük erozyonlardır. Erozyon ve eşlik eden skleroz sonucunda vertebra cisminin anterior kenarındaki normal konkav kontür kaybolur. Vertebra cismi kareleşir ve köşeler parlaklaşır. Bu parlak köşelere Romanus lezyonları adı verilir (36,49).

Ankilozan spondilitte omurgada gözlenen değişiklikler özellikle alt lomber bölgeden başlar ve yukarı doğru ilerler. Annulus fibrozus ve spinal ligaman kalsifikasyonu ile omur cisimleri arasında sindesmofit adı verilen köprüler oluşur. AS ve enteropatik spondilitte görülen sindesmofitler bilateral ve simetriktir. Ön-arka torakolomber grafilerde çok seviyeli, simetrik sindesmofit oluşumu ve apofizer eklem sklerozu ile oluşan görünüme bambu kamışı adı verilir (49). İleri dönemde faset eklem sklerozu ve interspinöz ligamanın kalsifikasyonu ile oluşan görünüme üçlü ray manzarası adı verilir. Ankiloze omurgada diskovertebral eklemde eroziv değişiklikler meydana gelebilir. Bunlara Anderson Lezyonu adı verilir. İnflamasyon veya enfeksiyona sekonder olabilse de en çok fraktüre sekonderdir (36,50).

Ankilozan spondilitte kalça tutulumu bilateral ve simetrik olur. Eklem aralığında diffüz daralma vardır. Osteofit formasyonu gözlenebilir (49).

Entezit bulgusu olarak ligament ve tendon yapışma noktalarında kemik erozyonları veya saçaklanma gözlenir (51).

Direkt grafiler başlangıç dönemindeki sakroiliak inflamasyonu göstermede yetersiz kaldığında BT ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilir. Erozyon ve ankiloz gibi değişikleri saptamada BT, MRG‟ye üstün olsa da sakroiliak eklemlerdeki erken inflamatuar değişikleri saptamak ve dinamik ölçümü sağlamak için MRG kullanılabilir (52).

Konvansiyonel grafilerde görülebilen osteoproliferatif değişimler hastalğın erken dönemlerinde görülmeyebilir. Bu nedenle aktif inflamasyon görüntüleme yeteneği olduğundan MRG, erken hastalıkta tanıya yönelik ek yarar sağlayabilir. İzlem amacı ile „short T1 inversion recovery‟ tekniği yeterli olduğu için, kontrast ajanlar gerekli değildir (18).

Sakroiliak eklemlerde yapısal radyografik değişiklerin görülmesinden 3 yıl önce, bu eklemlerin MRG‟sinin pozitif belirleyici değeri %60‟dır. MRG ile kronik değişiklerin değerlendirilmesi araştırılmaktadır; ancak konvansiyonel radyografi yapısal değişikliklerin belirlenmesinde MRG‟den daha duyarlıdır. Bu nedenle, özellikle erken hastalık evrelerinde SİE‟lerin grafisi daima gereklidir, çünkü inflamatuar sırt bel ağrısının ilk 2 yılında hastaların %20 ile %30‟unda yapısal değişikler oluşacaktır. Olası spondiloartritlerin ve bel ağrısı olan hastaların değerlendirilmesinde, aktif ve akut değişiklerle kronik değişikler arasındaki farkı araştırmak önemlidir. Aktif ve akut değişikler için, „short T1 inversion recovery‟ gibi uygun dizinlerle MRG yararlıdır; özellikle diğer tutulum bölgelerinin de izlemi gerekiyorsa sintigrafide yararlıdır. SİE‟lerde kronik değişiklerin belirlenmesi için BT de çok yararlıdır, ancak bu teknik yüksek radyasyona maruz kalındığı için rutin olarak uygulanmamalıdır. SİE ve omurgadaki kronik yapısal değişiklerin belirlenmesi için, konvansiyonel grafi hala altın standarttır (19).

TANI

Ankilozan spondilitin klinik tanısı öncelikle öykü ve fizik muayene bulgularına dayanmaktadır ve radyolojik bulgularla desteklenir. Tanıda klinik bulgular, hastanın semptomları, aile öyküsü, artiküler-ekstraartiküler bulgular ve sakroileitin radyolojik olarak görüntülenmesi önemlidir (12).

Ankilozan spondilit, bel ağrısı yapan diğer birçok sebepten ayırt edilmelidir. AS‟nin inflamatuar bel ağrısı genellikle aşağıdaki beş özellik ile ayırt edilir:

1. Kırk yaşından önce başlaması, 2. Sinsi başlaması,

3. Tıbbı yardım öncesi üç aydan daha uzun bir süredir devam ediyor olması, 4. Sabah tutukluğu,

5. Yakınmaların egzersizle ve hareketle azalması.

Ankilozan spondilitin bilinen kesin bir sebebinin olmayışı tanıyı zorlaştırmaktadır. Bu nedenle AS tanısını standardize etmek için çeşitli kriterler geliştirilmiştir. Bunlar 1961 Roma, 1966 New York ve 1984 Modifiye New York kriterleridir (11).

Roma ve New York kriterlerinin hem sensitivite hem de spesifitelerinin yetersiz olması bu kriterlerin AS tanısı için modifikasyonuna sebep olmuştur. Bu amaçla modifiye New York kriterleri geliştirilmiştir (53). Bu şekilde orijinal New York kriterlerinin sensitivitesi %76‟dan modifiye New York kriterleri için %83‟e artmıştır ve spesifitesi de sadece %99‟dan %98‟e azalmıştır (54). 1984 Modifiye New York kriterleritablo 1‟de yer almaktadır ve tanı için yaygın olarak kullanılmaktadır (11).

Tablo 1.Modifiye New York Tanı Kriterleri (1984) (11) Kriterler

1. En az 3 aydır var olan, egzersizle düzelip istirahatle düzelmeyen bel ağrısı 2. Lomber omurganın sagittal ve frontal düzlemlerde hareket kısıtlılığı

3. Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinsiyete göre normal değerlerin altında olması 4. 2-4. derece bilateral sakroileit

5. 3-4. derece unilateral sakroileit Kesin ankilozan spondilit eğer:

Klinik kriterlerden herhangi birisi ile birlikte unilateral 3-4. derece veya bilateral 2-4. derece sakroileit

Modifiye New York kriterleri, Roma ve New York kriterlerine göre daha sensitif bulunmuştur (54). Ancak AS‟nin erken tanı ve tedavisindeki en büyük engel, semptomların başlangıcından sonra tanıda 5-7 yıllık bir gecikmenin görülmesidir (24,55). Bunun bir sebebi de romatizmal hastalıklarla uğraşan hekimler arasında AS farkındalığının az olmasıdır. Tanıda kullanılan modifiye New York kriterlerinde radyolojik bulguların önemli yeri olması, ancak radyolojik buguların ilk semptomların başlamasından yıllar sonra radyolojik görüntü vermesi, tanıdaki gecikmenin önemli bir sebebidir. MRG‟nin kullanıma girmesiyle akut sakroileitin ve omurga inflamasyonunun erkenden tespit edilmesi hastalığın pre-radyografik devreden radyografik görüntü veren döneme kadar süregelen bir süreç olduğunu göstermektedir. Son zamanlarda otörler radyolojik sakroileitin, temel parametre olmasından çok, olayın şiddetine ve kronikliğine yönelik bir parametre gibi düşünülmesi ve hastalığın, radyografik belirti vermesinden önceki ve sonraki durumuyla, bütün olarak ele alınması üzerinde durmaktadırlar. Son yıllarda MRG‟de akut inflamasyon (akut sakroileit) saptanması Uluslararası Spondilartropati Değerlendirme Topluluğu (ASAS) aksiyel SpA sınıflamakriterlerinde yer almaktadır (24).

Ankilozan spondilitte periferik artrit görülebilir. RA‟dan farklı olarak büyük eklemlerde asimetrik tutulum görülür ve romatoid faktör negatiftir (12).

PROGNOZ

Ankilozan spondilitin gidişi oldukça değişkendir. Özellikle erken dönemlerde spontan remisyon ve alevlenmeler sık izlenir. Ağrı ve tutukluk genellikle uzun yıllar sürer. Uzun süreli remisyon az gözlenir. Ancak hastalık genel olarak kendini sınırlamaktadır. Hafif hastalığı ve sınırlı spinal tutulumu olanlarda fonksiyonel yeterlilik iyi düzeyde sürdürülebilir. Kalıcı ciddi hastalığı olanlarda ise spinal füzyon gelişimine paralel progressif fonksiyonel yetersizlik gelişebilir (12).

Ankilozan spondilitli hastalarda hastalık aktivitesini değerlendirmek güçtür. Bu nedenle AS‟nin klinik ve fonksiyonel değerlendirilmesi için çeşitli indeksler oluşturulmuştur. Bunlar rutin hasta takibinde ve tedavilerin değerlendirilmesinde oldukça kullanışlıdır (12).

Fiziksel fonksiyonu değerlendirmede Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) ve Dougados Functional Index kullanılmaktadır (56). Hastalık aktivitesini değerlendirmek için Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), spinal mobiliteyi değerlendirmek için Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) kullanılmaktadır (57). Yine AS‟li hastaların yaşam kalitesini değerlendirmek için Ankylosing Spondylitis Quality of Life geliştirilmiştir (12).

Amor ve ark. (58) SpA gelişiminin ilk 2 yılı içinde kalça tutulumu ya da aşağıdaki risk faktörlerinin üçünün olmasını ciddi hastalık için yol gösterici olarak saptamıştır (spesifitesi %97,5, sensitivitesi %50,0):

• ESR> 30 mm/saat,

• NSAİİ tedavisine yanıtsızlık, • Lomber hareketlerde kısıtlılık, • Oligoartrit,

• 16 yaşından erken başlangıç, • Sosis parmak

Aynı çalışmaya göre kalça eklemi tutulumunda ciddi hastalık riski 23 kat artmaktadır. Hastalığın ilk 2 yılında bu faktörlerden herhangibiri yoksa, daha hafif bir seyir gözleneceği tahmin edilebilir (sensitivitesi %92,5, spesifitesi %78,0) (58).

Kalça tutulumu, yaygın ankiloz, bambu omurga ve intervertebral kemik köprüleşmeleri önemli fonksiyonel disabiliteye sebep olur (59). Yine tüm servikal omurgada

ankilozla beraber kifoz gelişen hastalarda özürlülük gelişme riski daha yüksektir. Yaşlı hastalarda, sigara içenlerde ve düşük sosyoekonomik düzeyi olan hastalarda daha fazla fonksiyonel disabilite gelişmektedir (12).

Jüvenil başlangıçlı hastalarda ilk tanıdan ve hastalık modifiye edici ilaç kullanımından önce uzun zaman geçmesi ve sürekli devam eden ESR yüksekliği eklem erozyonu ile ilişkili bulunmuştur (60). Başka bir çalışmada, hastalığın başlangıç yaşının klinik veya radyolojik progresyonu belirleyemeyeceği söylenmiştir. Ancak bununla beraber kalça tutulumu ve bunun sonucu olarak kalça replasmanı jüvenil başlangıçlı hastalarda anlamlı olarak daha çok görülür (9).

Cinsiyetin hastalığın seyrini değiştirdiği düşünülmektedir. Kadınlarda AS'nin daha geç yaşta başladığını, daha hafif seyrettiğini ve ekstraspinal tutulumun daha fazla olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (61,62). AS tanısı konulan 41 erkek ve 41 kadın üzerinde yapılan retrospektif başka bir çalışmada ise tanı sırasındaki özellikler bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (63).

Ankilozan spondilit hastalarında iş gücü kaybı oranları normal populasyona göre artmıştır. Buna rağmen hastaların çoğu ücretli bir işte çalışmaya devam edebilmektedirler. Çeşitli çalışmalarda AS‟li hastaların istihdam oranları %55 ile %89 arasında bulunmuştur. AS‟de iş gücü kaybına neden olan faktörler ise yaş, hastalık süresi, eğitim düzeyi, fonksiyonel kapasite ve iş yeri koşulları olarak bildirilmiştir (9). İşte uzun süreli ayakta durma veya soğuğa maruz kalma disabilite için risk faktörleridir. Periferik eklem tutulumu olan hastaların aksiyel tutulumlu hastalara göre işten daha fazla ayrı kaldıkları saptanmıştır (24).

Ankilozan spondilit nadiren yaşam süresini kısaltmaktadır. AS‟li hastalarda normal popülasyona göre ölümün 1,5 kat fazla olduğu gözlemlenmiştir (64).

HASTANIN ĠZLEMĠ

Hastanın izleminde tüm inflamatuar hastalıklarda olduğu gibi ESR ve CRP yardımcı olabilir, ancak hastalık aktivitesi bu parametrelerle her zaman ilişkili olmayabilir. Ağrı ve tutukluk gibi semptomlar çeşitli yöntemlerle (vizüel analog skala, Likert tipi skala) değerlendirilebilir. Fizik muayenede değerlendirilen schober, oksiput-duvar mesafesi gibi objektif ölçümler, omurga hareketliliğinin gonyometrik ölçümü, SİE germe testleri izlemde kullanılabilir. Ancak bu ölçümlerin gün içinde eklem hareketliliğinin değişmesi ile değişkenlik gösterebildiği, gözlemciler arasında farklılık olabildiği ve hastanın önceki değerleri ile karşılaştırılmasının önemli olduğu unutulmamalıdır (65).

Ankilozan spondilitli hastalar geniş klinik prezentasyonlarla karakterize olabilir, radyografik profiller ve sonuçları, şu anki teşhis ve klasifikasyon sistemleri ile iyi ayırt edilemeyebilir. Yetersizlikler, klinisyenlerin AS hastalarını tam olarak tanımlamalarını sınırlandırmaktadır. AS'de hastalığın durumu ve seyri; metrolojik, radyolojik, laboratuvar ve fonksiyonel kapasite ile belirlenmektedir. Günlük uygulamalarda klinik kayıt tutmak için geliştirilen ASAS çekirdek seti tablo 2‟de yer almaktadır (66).

.

Tablo 2. Klinik uygulamarda kayıt tutmak için Uluslararası Spondilartropati

Değerlendirme Topluluğu çekirdek seti (66)

1. Fonksiyon BASFI

2. Ağrı VAS, son hafta, omurga, gece AS‟ ye bağlı

3.Spinal mobilite Göğüs ekspansiyonu, modifiye Schober,

oksiput duvar, servikal rotasyon, lateral spinal fleksiyon yada BASMI

4.Hastanın genel değerlendirmesi NRS/VAS (geçen hafta)

5.Tutukluk NRS/VAS(Sabah tutukluğu süresi, omurga,

geçen hafta) 6.Periferik eklemler ve entezisler Şiş eklem sayısı

Maastricht, Berlin veya San Fransisco gibi valide edilmiş entezit skorları

7.Akut faz reaktanları ESR yada CRP

8. Yorgunluk BASDAI‟deki yorgunluk sorusu

BASFI: Bath ankilozan spondilit fonksiyonel indeksi, VAS: Vizüel analog skala, AS: Ankilozan Spondilit, BASMI: Bath ankilozan spondilit metroloji indeksi,NRS: Numerik ölçüm skalası, ESR: Eritrosit sedimentasyon

hızı, CRP: C-Reaktif Protein, BASDAI: Bath ankilozan spondilit hastalık indeksi

Ankilozan spondilit hastalarının çoğunda prognozun iyi olduğu görülmüştür. Hastaların yaklaşık yarısında omurgada kısıtlılık olmasına rağmen sadece %10-20‟sinde ciddi sakatlık gelişir. Hastalığın başlangıcından itibaren 10 yıl içerisinde prognoz hakkında fikir sahibi olunabilir. Özellikle genç yaşta kalça tutulumu olan kişilerde daha fazla sakatlık beklenir. Hastaların %5‟inden azında hastalıktan kaynaklanan ölüm görülür ve sıklıkla nedenler servikal dislokasyon ve kırıklar, spondilitik kalp hastalığı ve amiloid nefropatidir (6)

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠT VE Ġġ YAġAMI

Ankilozan spondilit sıklıkla genç erişkinlerde kişinin günlük yaşam aktivitelerini olumsuz etkileyerek yaşamsal ve fonksiyonel özürlülüğe neden olan kronik bir romatizmal hastalıktır (67).

Kronik romatizmal hastalıkların toplam maliyetlerinin önemli birleşenlerinden birisi de verimlilik kaybına bağlı maliyettir (68). Romatizmal hastalıkların önemli sosyal sonuçlarından birisi de erken emeklilik ve fonksiyonel yetersizlik nedeniyle ortaya çıkan işsizlik veya iş yaşamı zorluklarıdır (69-71).Boonen ve ark. (70) AS‟li hastalarda işten ayrılma oranını genel popülasyona göre 3,1 kat daha fazla bulmuşlar ve tanı anında daha ileri yaşta olmayı, manuel işlerde çalışmayı ve aktiviteleri adapte eden ya da kısıtlayan başa çıkma stratejilerini işten ayrılmada belirleyici faktörler olarak saptamışlardır. Peker ve ark. (67) AS‟nin fonksiyonel durum ve günlük yaşam aktivitelerinde yarattığı olumsuzluklar nedeniyle hastaların iş yaşamının etkilendiğini göstermişlerdir.

Ülkemizde Nisan-2012 itibari ile yürürlükte olan 5510 sayılı kanuna göre doğuştan ya da ilk sigortalılıktan sonra meydana gelen özürün %60‟ı içermesi durumunda kişiler malulen emekliliğe, kaybın %40 ve üzerinde olması durumunda da erken emekliliğe aday olurlar. Belirli yıl sigortalı olma ve istenilen prim günlerine sahip olmaları şartlarıyla bu haklardan faydalanabilirler.

TEDAVĠ

Ankilozan spondilit tedavisinde temel hedef ağrı ve tutukluğu azaltmaktır. İdeal olan ise altta yatan inflamatuar süreci bloke ederek kalıcı yapısal hasar oluşumunu önlemek veya geciktirmektir (72).

Hastanın eğitimi, tedavi başarısında en önemli noktadır. Tedavide ilk amaç hastanın ağrı ve tutukluğunun azaltılması olmalıdır. Ardından hareketi yeniden kazanmak için egzersiz programı eklenmelidir. Uzun dönemde ise semptomlarda rahatlamanın sürdürülmesi, postürün, hareketin, periferik eklemlerin korunması ve tam bir iş kapasitesinin sürdürülebilmesi önem kazanır (73). Ankilozan spondilit için ASAS/European League Against Rheumatismönerileri tablo 3‟de yer almaktadır (24).

Tablo 3. Ankilozan spondilit için Uluslararası Spondilartropati Değerlendirme Topluluğu /European League Against Rheumatism önerileri(24)

1. AS tedavisi aşağıdakilere göre uyarlanmalıdır: Hastalığın güncel bulguları,

Mevcut belirtiler, klinik bulguların düzeyi ve prognoz göstergeleri Genel klinik durum (yaş, cins, komorbidite, konkomitant tedaviler) Hastanın istek ve beklentileri

2. AS‟li hastanın monitorizasyonu şunları içermelidir: hastanın öyküsü, laboratuvar testleri ve görüntüleme, ASAS core set yanı sıra klinik sunumlara göre her şey. Monitorizasyonun sıklığına hastalığın semptomlarına, şiddetine ve verilen ilaçlara göre bireysel bazda karar verilmelidir.

3. AS‟nin optimal tedavisi farmakolojik ve non-farmakolojik tedavi modalitelerinin kombinasyonunu içermelidir.

4. Non-farmakolojik tedaviler hasta eğitimini ve düzenli egzersizleri içerir. Bireysel ve grup fizik tedaviler düşünülmelidir.

5. Ağrı ve tutukluğu olan AS‟li hastalar için NSAİİ‟ler birinci basamak ilaç tedavisi olarak tercih edilirler.

6. NSAİİ‟lerin yetersiz kaldığı, kontrendike olduğu ve/veya tolere edilemediği

hastalarda ağrı kontrolü için parasetamol ve opioidler gibi analjezikler düşünülebilir. 7. Lokal kas iskelet sistemi inflamasyonunun olduğu bölgelere yönelik kortikosteroid

injeksiyonları düşünülebilir. Aksiyal hastalıkta sistemik kortikosteroidlerin kullanımını destekleyen bulgu yoktur.

8. Aksiyal hastalığı tedavi etmek için, sulfasalazin ve metotreksatın da dahil olduğu, DMARD‟ların yararlılığını gösteren delil saptanamamıştır.

9. Yüksek hastalık aktivitesinin devam ettiği ve ASAS önerilerine göre diğer tedavilerin başarısız olduğu durumlarda anti-TNF tedavi verilmelidir.

10. İlerlemiş kalça tutulumu radyolojik olarak gösterilen ve buna bağlı dirençli ağrısı ve disabilitesi olan hastalarda, genç yaşta olsalar bile, eklem replasmanı

düşünülmelidir.

AS: Ankilozan Spondilit, ASAS: Uluslararası spondilartropati değerlendirme topluluğu, NSAĠĠ: Non-steroid

anti-inflamatuar ilaç, DMARD: Hastalık modifiye edici anti romatizmal ilaç, TNF: Tümör nekrozis faktör.

Hasta Eğitimi

Diğer romatizmal hastalıklarda olduğu gibi AS‟de hasta eğitimi tedavinin birinci ve en önemli basamağını oluşturur (74). Hastanın yanı sıra ebeveyn, eşi gibi bir yakını da hastalık hakkında bilgilendirilmelidir (75).

Hastaya AS‟nin seyri ve yapabileceği deformiteler hakkında bilgi verilmeli ve verilen tedavilere uydukları takdirde normale yakın bir yaşam sürecekleri anlatılmalıdır. Bağımsız ve fonksiyonel bir yaşam için egzersizlerin ve doğru postürün önemi vurgulanmalıdır. Hastalara eğik postürden kaçınmaları, uzun süre aynı pozisyonda durmamaları, yorgunluktan kaçınmaları, günde en az bir saat yüzükoyun yatmaları, mümkünse yastıksız yatmaları ve

günlük 8-10 saat uyumaları tavsiye edilmelidir. Eklem hareket açıklığını ve postürü korumaya yardımcı olacak yüzme gibi sportif faaliyetler önerilmelidir. Ayrıca hastalara kesinlikle sigara içmemeleri söylenmelidir (29,76).

Hastaların uzun süre oturma pozisyonundan kaçınmaları gerektiği için iş yeri modifikasyonu veya iş değişikliği gerekebilir (75).

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Fizik tedavi ve rehabilitasyon AS tedavisinin en önemli birleşenidir. Yapılan kontrollü ve kontrolsüz çalışmalarda, fizik tedavinin ve hastanın yaptığı egzersizlerin omurga hareketliliği ve ağrı üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir (77-79). Her hastaya ilk tanı konulduğunda ve belli aralıklarla, özellikle omurgaya yönelik eklem hareket açıklığı egzersizleri, spinal ekstansör kas grubuna güçlendirme egzersizleri, postür ve göğüs ekspansiyonunu koruyacak solunum egzersizleri gösterilmelidir. Ayrıca bu egzersizlerin yaşam boyu olduğu fikri hastaya kazandırılmalıdır. Vücut ağırlığının ortadan kaldırıldığı ve maksimum eklem hareketinin kazanıldığı su içi ve kaplıca ortamlarında egzersiz de büyük yarar sağlamaktadır (65).

Yüzeyel soğuk-sıcak uygulamaları, derin ısıtıcı ajanlar (ultrason, kısa dalga diatermi), analjezik akımlar (orta ve alçak frekanslı akımlar) gibi fizik tedavi uygulamaları ağrının azaltılmasında, eklem hareket açıklığının arttırılmasında ve egzersizlerin yapılmasında yardımcı olur (19).

Hastanın ev egzersiz programını düzenli yapması hakkında bilgilendirilmesi çok önemlidir. Egzersiz programı hastanın deformite durumunu dikkate almalı ve gerçekçi olmalıdır. Hastalara yüzme ve raket sporları tavsiye edilmektedir. Hastaya doğru pozisyon ve doğru pozisyonu sürdürmenin önemi anlatılmalıdır. Hastalar kötü oturma gibi kronik alışkanlıklarını düzeltmelidirler. Çalışma koşulları uygun postür korunacak şekilde düzenlenmelidir. Hasta çalışırken uzun süre oturmak zorundaysa, ara ara ayağa kalkıp dolaşmalıdır. Oturaklar sırtı ve boynu desteklemeli, çalışma masası uygun postürü sağlayacak şekilde düzenlenmelidir. Ağır spinal kifoskolyozu veya alt ekstremite artriti olan hastalarda baston veya yürüteç gibi yardımcı cihazlar gerekli olabilir. Boyun füzyonu veya subluksasyonu olan hastalarda yumuşak servikal boyunluk kullanılabilir (73).

Uzun süreli başarıda hastanın kendi çabaları anahtar unsurdur. Tedavi programları günlük yaşamlarının bir parçası olmalıdır. Yaşam boyu düzenli egzersiz için hastalarda kendi motivasyonlarının yanı sıra aile fertlerinin teşvikleri de önemlidir. Düzenli ev egzersizlerine

ek olarak belirli aralıklarla fizik tedavi seanslarına ihtiyaç duyulabilir. Geç dönem hastalar bile pasif germe ve benzeri tekniklerden yarar görür. Periyodik şekilde hastanede eğitim programı verilmesi ve egzersizlerin yeniden hatırlatılmasının yanı sıra, fizik tedavi ajanları ve hidroterapi uygulanabilir. Erken vakalarda iş uğraşı terapisi daha çok eğitim kısmına yöneliktir. Hastalığın ileri evrelerinde, günlük yaşam aktivitelerinin ve iş yeri ergonomisinin değerlendirilmesi daha da önemli hale gelir (80,81).

Farmakolojik Tedavi

Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar: Araşidonik asit metabolizmasını engelleyerek inflamatuar medyatörlerin sentezini ve serbest oksijen radikallerinin oluşumunu engeller. NSAİİ‟ler diğer romatizmal hastalıklarda olduğu gibi AS‟de de semptomlarla mücadelede birinci sırada yer alır. Hem aksiyel hem de periferal AS‟de etkilidirler. Özellikle hastalığın akut alevlenmelerinde faydalıdırlar. NSAİİ'ler ağrıyı azaltır, sabah katılığını azaltıp spinal mobiliteyi düzeltirler, ESR ve CRP düzeylerini düşürürler (72,73,82).

Günümüzde en sık kullanılan NSAİİ indometazindir. 75-150 mg kullanılır. İlacın özellikle baş ağrısı gibi yan etkileri kullanımını kısıtlayabilmektedir (73,83). İkinci sıklıkta kullanılan NSAİİ naproksendir. 500 mg‟lık gece dozu ile sabah tutukluğu rahatlar. Günde 2 kez alınan 500 mg‟lık doz ile şikayetlerde gün boyu rahatlama sağlanır. Alevlenme dönemlerinde doz 1,5 grama dek arttırılabilir (73).

Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar AS‟li hastalarda genellikle iyi yanıt sağlarlar. Klinik deneyimler aktif hastalığı olanlarda yeterli dozda devamlı verilen NSAİİ‟lerin ağrıyı ve sertliği kontrol ettiğini düşündürmektedir. Ayrıca bazı araştırmacılar normalde reçetelenen dozlardan çok, devamlı kullanılan dozların iki yılda radyolojik ilerlemeyi yavaşlattığını düşünmektedirler. Ancak, siklooksijenaz-2 inhibitörleri dahil NSAİİ‟lerin gastrointestinal ve olası kardiyovasküler toksik etkileri olması kullanımlarını kısıtlamaktadır. Ayrıca bu hastalığı olanların yaklaşık yarısında, sadece NSAİİ kullanımı ile semptomlar yeterince kontrol edilememektedir (19).

Hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar: Sadece hasta NSAİİ‟lere dirençli hale geldiğinde değil, aynı zamanda persistan artiküler tutulum varlığında, hastalığın ileri ve ciddi dönemlerinde veya NSAİİ‟lerle ciddi yan etkiler ortaya çıktığında da kullanılırlar (73). RA tedavisinde kullanılan tüm ilaçlar AS tedavisinde de denenmiş olup, altın tuzları, D-penisilamin ve antimalaryal ilaçların etkili olmadığı gösterilmiştir (11). Metotreksatın AS tedavisinde etkinliği konusunda net bir bulgu yoktur (24).

Spondilartropatilerde aksiyal hastalığın tedavisi için hastalık-modifiye edici antiromatizmal ilaçların kullanımı hayal kırıklığı yaratmıştır. Bu tedaviler RA‟da hastalık aktivitesini baskılamakta ve ilerlemeyi yavaşlatmaktadırlar, ancak özellikle spinal hastalığı olan spondiloartritli hastalarda yetersizdir (65).

Sülfasalazin: SpA‟da olan periferal artriti iyileştirmekte, ancak spinal ağrıyı iyileştirmemektedir. Sülfasalazinin periferik artritlerde etkili olduğu belirlenmesine rağmen aksiyel tutulumlarda belirgin yararlılığı gösterilememiştir (84).

Sülfasalazinin kullanımını sınırlayabilen yan etkiler ise en sık bulantı, kusma, anoreksi, epigastrik rahatsızlıktır. Hipersensitivite reaksiyonları nadirdir. Erkeklerde %80 oranında görülebilen sperm anomalileri erkek fertilitesini azaltabilir ve genel olarak genç erkek popülasyonunu etkileyen bu hastalıkta sorun yaratabilir (72,85).

Kortikosteroidler: Uzun süreli düşük doz oral kortikosteroid kullanımının AS tedavisinde yeri yoktur (73). Ciddi semptomların azaltılmasında intravenöz pulse metilprednizolon etkili bulunmakla birlikte kullanımı ile ilgili bilgiler kesin değildir (19). Ayrıca tek eklemde kronik artrit ve entesopatili olgularda lokal kortikosteroid enjeksiyonları denenebilir (65).

Ġmmünsüpresif ilaçlar: Bazı ağır olgularda siklofosfomid ve azathiopurin kullanımı ile ilgili yayınlar vardır, ancak kontrollü bir çalışma yoktur. Siklofosfomidin periferal eklem tutulumu ve spinal ağrı üzerine olumlu etkileri olduğu, spinal hareketliliği etkilemediği bildirilmiştir (78).

Tümör nekrozis faktör-alfa blokerleri: Son birkaç yıldır AS‟nin ve diğer SpA‟ların tedavisinde TNF-α blokerlerinin gündeme gelmesi en önemli gelişmedir. AS için 3 ajan kabul edilmiştir: monoklonal şimerik antikor infliksimab (her 6-8 haftada bir 3-5 mg/kg dozda intravenöz uygulama), insan monoklonal TNF-α antikoru adalimumab (hafta aşırı 40 mg dozda subkutan uygulama) ve 75 kD TNF-α reseptör füzyon proteini etanercept (haftada bir 50 mg tek doz yada haftada 2 kez 25 mg subkutan uygulama) (19).

Tümör nekrozis faktör-α blokeri ile tedavi edilen AS‟li hastaların yaklaşık yarısında hastalık aktivitesinde %50 azalma olduğu, omurga ve SİE‟lerdeki akut inflamatuar lezyonların etkin bir şekilde baskılandığı görülmüştür (86). RA‟lı olgulardan farklı olarak AS‟li hastalarda remisyon sağlandıktan sonra tedavinin kesilmesi ile remisyonun devam edeceğine dair bir bilgi yoktur. AS‟li hastalarda hastalığın ne kadar erken evresinde anti-TNF tedavisine başlanırsa remisyon oranı o kadar yüksektir (86,87).

Tümör nekrozis faktör-α blokerleri kullanıldıkları zaman zarfında etkinlikleri devam etmekte ve hastaların 1/3‟ünden fazlası remisyonda kalmaktadır. İyileşme genel olarak tedavinin ilk 2 haftasında başlamakta ve CRP düzeyleri hızla gerilemektedir. Tedavinin uzun sürmesi durumunda bile ilacın kesilmesi ile hastalık aktive olur. İlacın tekrar başlanması halinde yeniden etki elde edilir (88).

Cerrahi tedavi: Hastalıkla ilgili bazı durumlarda cerrahi tedaviye başvurulabilir. Kalça eklemi tutulumunun ileri sakatlığa yol açması halinde kalça artroplastisi uygulanabilir ve en sık yapılan cerrahi girişimdir (89). Ancak genelde hastanın yaşının genç olması artroplasti tekrarını gerektirebileceği ve eklem dışı ossifikasyon daha fazla oluşabileceği için daha dikkatli karar verilmelidir. RA‟ya göre daha seyrek karşılaşılan atlantoaksiyal subluksasyon durumunda ve omurga postürünü düzeltmek amacı ile cerrahi uygulanabilir (65,90)

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠT VE SPĠNAL MOBĠLĠTENĠN ÖLÇÜMÜ

Bath ankilozan spondilit metroloji indeksi, AS‟de spinal mobilite ve kalça fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılan kombine bir indekstir (24). BASMI hastaların aksiyel durumunu değerlendirirken spinal hareketteki klinik olarak anlamlı değişiklikleri gösteren minimum sayıda klinik ölçümün kullanıldığı bir indekstir. Beş değerlendirmeden oluşmaktadir. Bunlar; tragus-duvar mesafesi, servikal rotasyon, lomber fleksiyon, lomber lateral fleksiyon ve intermalleolar mesafedir. Her ölçüm 0, 1 ya da 2 değerinde skorlanır. Her 5 ölçümün 0, 1, 2 skorları toplanır. Elde edilen toplam skor BASMI skorudur. BASMI değeri ne kadar yüksek ise hastanın hareket kısıtlılığı o kadar fazladır (91). BASMI, hızlı, tekrarlanabilir ve hastalık yelpazesinde değişikliklere duyarlı bir indekstir (92).

Spinal Mobilitenin Ölçümünde Klinik Yöntemler

Oksiput duvar mesafesi: Ayakta duran hasta topuklarını ve kalçalarını duvara dayar, başını olabildiğince geriye getirir, çenesini horizontal pozisyonda tutar. Normalde 0 cm‟dir.

Tragus duvar mesafesi: Ayakta duran hasta topuklarını ve kalçalarını duvara dayar, çenesini horizontal pozisyonda tutarken başını mümkün olduğunca geriye getirir. Normalde <15 cm‟dir.

Servikal rotasyon: Sol ve sağ servikal rotasyonun ortalaması alınır, normalde> 70°‟ dir.

Lomber fleksiyon (modifiye Schober): Hasta ayakta dik dururken posterior superior iliak çıkıntıları birleştiren hayali bir çizgi ve bunun 10 cm yukarısı işaretlenir, hastadan dizleri ekstansiyonda iken yere değmeyi hedefleyerek öne eğilmesi istenir. Bu hareket sonrası işaretlenen mesafede 14 cm veya daha altında açılım olması bel hareketlerinde kısıtlılık olduğunu gösterir.

Lateral lomber fleksiyon: Hasta dizlerini kırmadan veya öne doğru bükülmeden, bacağın yan tarafına konulmuş bir cetvel üzerine koyduğu orta parmağını kaydırarak, yana doğru eğilir. Dik pozisyondayken ve yana doğru eğildikten sonraki ölçümlerin farkı kaydedilir. Normali>10 cm‟dir.

Ġntermalleoler mesafe: Ayakta duran hasta her iki bacağını mümkün olabildiğince yanlara açar. Medial malleoller arasındaki mesafe ölçülür. Normalde >100 cm olmalıdır

Göğüs ekspansiyonu: Hasta ellerini dinlenme pozisyonunda yada başının üzerinde tutar. Ölçümler 4. interkostal aralıktan yapılır. Maksimum inspiryum ve ekspiryum arasındaki fark ölçülür. Normali >2,5 cm‟dir, normal değerler yaşa göre ayarlanmalıdır (24,66).

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠT VE HASTALIK AKTĠVĠTESĠ

Ankilozan spondilitte hastalık aktivitesini değerlendirmek üzere geliştirilen Bath AS Hastalık Aktivite İndeksi(BASDAI) yorgunluk, spinal ağrı, periferik eklem ağrısı, lokalize hassas bölgeler, sabah tutukluğunun şiddeti ve süresini içeren 6 adet vizüel analog skala ölçümünden oluşmaktadır (93). Kısa sürede tamamlanabilen bu indeksin tekrarlanabilirlik, değişime duyarlılık özellikleri ile geçerlilik ve güvenilirliği kanıtlanmıştır ve yaygın olarak kullanılmaktadır (94). BASDAI‟de hastalardan soruları geçen haftayı düşünerek cevaplandırmaları istenmektedir. İlk beş soru, başlangıcı “hiç”, sonu “çok yoğun” olan 10 cm uzunluğunda vizüel analog skala ile değerlendirilir. Son soruda sabah tutukluğunun süresi 0 ve 2 saat arasında yine 10 cm‟lik vizüel analog skala üzerinde işaretlenir. Sabah tutukluğu ile ilgili olan son iki sorunun ortalaması alınır, ilk dört sorunun skorları toplamına eklenir. Toplam değer 5‟e bölünür. Elde edilen skor BASDAI skorudur. BASDAI skoru ne kadar yüksek ise hastanın disabilitesi o kadar fazladır (95).

Ankilozan spondilit hastalık aktivite indeksi (ASDAS), AS‟de hastalık aktivitesini ölçmek için yeni bir indekstir (96). ASAS son zamanlarda bu yeni birleşik indeksi önermektedir, kullanılan tek maddelik ölçümler(ağrı, tutukluk, ESR, CRP, hasta/doktor global değerlendirmesi) yada birleşik indeksler (BASDAI gibi) hastalık aktvitesinin sadece bir bölümünü ölçtükleri, tamamen hasta yada hekim odaklı oldukları ya da eksik hal ve/veya yapı

geçerliliği olduğu için kısıtlamalara sahiptirler (96,97). ASDAS, RA‟da hastalık aktivite skoru geliştirilmesi için kabul edilen metodolojiyle benzer şekilde istatiksel olarak üretilmiştir. Beş hastalık aktivitesine ait değişkenin tek parsiyel örtüşmesiyle oluşur (96,98). ASDAS, AS‟de hasta tarafından bildirilen değerlendirmeler ve akut faz reaktanlarını kombine eden ilk onaylanmış hastalık aktivite indeksidir. ASDAS hesaplanmasında kullanılan parametreler: total bel ağrısı, hasta global, periferik ağrı/şişlik, sabah tutukluğunun süresi, akut faz reaktanlarından CRP (ilk tercih olarak) yada ESR‟dir (99).

Ankilozan spondilit hastalık aktivite indeksi aşağıdaki formüllere göre hesaplanır (97). Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite Ġndeksi- C-Reaktif Protein

0,121×total bel ağrısı + 0,110×hasta global + 0,073×periferik ağrı/şişlik + 0,058×sabah tutukluğunun süresi + 0.579×Ln(CRP+1)

Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite Ġndeksi-Eritrosit Sedimentasyon Hızı 0,113×hasta global + 0,293×√ESR + 0,086×periferik ağrı/şişlik + 0,069×sabah sertliğinin süresi + 0,079×total bel ağrısı

ANKĠLOZAN SPONDĠLĠTTE FONKSĠYONEL DEĞERLENDĠRME VE YAġAM KALĠTESĠ

Bath ankilozan spondilit fonksiyonel indeksi 1990‟da geliştirilmiş olup, vizüel analog skalaya göre değerlendirilen 10 sorudan oluşur. Bunlardan 8‟i hastaların fonksiyonel anatomisi, 2‟si günlük yaşam aktivitesi yeteneğini değerlendiren sorulardır. Her soru, başlangıcı “kolay”, sonu “imkansız” 10 cm uzunluğundaki vizüel analog skala üzerinde değerlendirilir. Bütün soruların ölçümleri toplanır ve toplam değer 10‟a bölünür. Elde edilen skor BASFI skorudur. BASFI skoru ne kadar yüksek ise, hastanın fonksiyonel limitasyonu o kadar fazladır (100). İşlevsel değerlendirme için geliştirilmiş bir ölçüm olan BASFI‟nin değişime duyarlılık açısından aynı amaçla geliştirilmiş Dougados Fonksiyonel İndeksinden daha üstün olduğu saptanmıştır (101).

Short Form-36 (SF-36), yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla Rand Corporation tarafından geliştirilmiş ve kullanıma sunulmuştur. Türkçeye çevrilmiş, geçerlilik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır. Jenerik ölçüt özelliğine sahip bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Sekiz boyutun ölçümünü sağlayan 36 maddeden oluşmaktadır: fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü, emosyonel rol güçlüğü, mental sağlık, enerji, ağrı ve sağlığın genel

algılanması. Alt ölçekler sağlığı 0-100 arasında değerlendirir ve 0 kötü sağlık durumunu gösterir.

Ariza ve ark. (102) çalışmalarında AS‟de fiziksel fonksiyon ve hayat kalitesinin kötüleştiğini saptamışlar ve SF-36‟nın sağlıkla ilgili hayat kalitesini değerlendirmede genel bir doküman olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir.

Younes ve ark. (103) AS hastalarının yaşam kalitesinde önemli kötüleşme göstermişlerdir. Hayat kalitesiyle ilişkili prediktif faktörlerin varlığının fonksiyonel kapasite ve hastalık aktivitesiyle ilişkili olduğunu, bunları azaltmanın erken ve yeterli hastalık yönetimi kapsadığını belirtmişlerdir.

Salaffi ve ark. (8) kronik inflamatuar romatizmal hastalıkların değerlendirmesinde SF-36 kullanmışlar ve bu hastalıkların sağlıkla ilişkili hayat kalitesi üzerinde zararlı etkileri olduğunu, SF-36 fiziksel alanının mental ve sosyal alanlarından daha fazla bozulduğunu göstermişlerdir.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma, Eylül 2011 ile Nisan 2012 tarihleri arasında, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ve İç Hastalıkları-Romatoloji polikliniklerine başvuran; 1984 Modifiye New York tanı kriterlerine göre AS tanısı almış toplam 97 hasta ile yapıldı. Çalışma Helsinki bildirgesine göre yürütüldü. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Değerlendirmeler Komisyonu (TÜBADK) 2011/189 nolu etik kurul onayı alındı (Ek 1). Çalışma öncesi bütün hastalar çalışma hakkında bilgilendirildi, etik kurul şartlarına uygun olarak hazırlanan „Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu‟ okutulup, hastaların onayları alındı (Ek 2).

Malignitesi, yeni geçirilmiş cerrahi operasyonu, mental retardasyonu, ciddi emosyonel bozukluğu, gebeliği, günlük aktiviteleri engelleyen yandaş sistemik hastalığı olanlar ve 18 yaşından küçük, 65 yaşından büyük olanlar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya alınan her olgunun yaşı, cinsiyeti, eğitim düzeyi, medeni hali belirlendi. Hastalıkla ilgili olarak tanı yaşı, hastalık semptom süresi, düzenli tıbbi takip, düzenli egzersiz, kullandığı medikal tedavi, ailede AS öyküsü, sigara kullanımı, alkol kullanımı sorgulanarak kaydedildi. Hastaların bakılmış olan ESR ve CRP değerleri kaydedildi.

Hastaların vücut mobilitelerinin değerlendirmesinde BASMI (Ek 3), fonksiyonel durumlarının değerlendirilmesinde BASFI (Ek 4) kullanıldı. Hastaların hastalık aktivitelerini belirlemek için BASDAI (Ek 5) ve ASDAS (Ek 6) kullanıldı. Hastaların duygudurumlarını değerlendirmek için BDÖ (Ek 7), yaşam kalitelerini değerlendirmek için SF-36 (Ek 8) kullanıldı.