urn. 31: In: The Surgery,
Kocatepc Tip Dergisi (2003), 1, 67-70 The Medi cal Journ al of Kocarcp e 2003. A/yoll Kocatepe Universitesi
ANAL BOLGEOE YERLESiM GOSTEREN BAZAL HUCRELi KANSER (Olgu sunumu)
BA ZAL CELL CANCER IN THE PERIA NAL REGION (Case Rep ort )
Sezgin YILMAZ, Fatma AKTEPE, Coskun POLA T, Cokhan AKBULUT, Osman Nuri OiLEK Afyon Kocat ep e Universitesi Tip FakUltesi Genel Cerrahi A.D, AFYON
OZET: Bazal hUcreli kanser en sik rastlanan cilt kanseridir ve gunese maruz kalan alanlarda belirgin olarak daha fazla bulunur. Perianal bolgede bulunmasi da oldukca nadir gorulen bir durumdur.TUm anorektal kanserler icerisindeise%0.1oranmdagorulurve olgulan nyaklasik iicte birinde multipi oda k saptarnr. Bazal hUcreli kanserler histopatol ojik olarak bazaloid hUcreli kanserlere cok benzemekle birlikte prognozlan ve tedavi yaklasimlan oldukca farkhdrr, Bazal hUcreli kanserler daha benign bir seyir gosterirken, bazaloid hUcreli kanserler daha erken evrede metastaz yaparlar ve daha kisa bir yasarn sUresine sahiptirler. Bu yUzde n ayinc i tannun tam ve kesin olarak yapilrn ast klinik olarak da cok onernlidir. Bu yazida perianal bolgede old ukca nadir gorulen bir bazal hUcreli kanser olgusu sunulmustur,
[Anahtar Kelim eler : bazal hUcreli kanser, anus, lokal rezeksiyon , rekonstruk siyon]
ABSTRACT: Basal cell carcinoma is most frequently seen skin cancer which occur predomin antl y in sun-ex posed areas. Although it remains the most common cutaneous malignancy, its occurrence in the perianal region is very rare. It occupies only 0,I% of the all anorectal cancer cases and one-third has multipl focuses. Altho ugh the histop athological features of basal cell cancer seem to basaloid cell cancer; the clinical characteristics as well as the choices of treatment and the prognosis differ wide ly. So the tumor should be histologicall y distinguished from basaloid carcinoma of the anus, which is much more aggressive and thus requiring a different therapy. Basal cell cancer has a more benign prognosis, however basaloid cell cancer metastasize early and has a poor survival. So the differenti al diagnosis has a clinical importance to maintain adequate therap y. In thiscase report.abasal cellcarcinomaseen at perianalregionispresented. [KeyWord:basal cell cance, local resect ion,reconstruction,perianal region]
GiRiS tiimorler tama men Iarkh hisiopatoloj ik
davrarns ozellikler ine sahiptir. Bu yUzde n Anus kanserlerini, anal kanaldu ve tedavi ve prognozlan da Iarkhhk gosterir. Bu peri anal bolgede yerles irn gostere n tumorler bolgede yerlesim gosteren kanserlerin %75 ' i olarak incelemek mUmkUndUr. Anal kanal anal kanaIda bulunurken %25' inin de perianal anatorn ik olarak, pel vik diafragmadan anus bolgede oldugu gorulur (1). Bilindigi gibi bazal cik i rru na kadar olan bolumu icerir. Anoderm hUcreli kanser en sik rastlanan cilt kanserid ir ve perianal cilt doku sunun karsrlasugi nokta ve gunese maruz kalan alanlardu belirgin olan anus cikinu ndan itibaren ise perianal olarak daha fazla bulunur. Perianal bolgede bolge baslar. Her iki bolgede yerlesirn gosteren bulunmasi da oldukca nadir gorulen bir
durumdur. TUm anorektal kanserl er icerisinde ise % 0.1 oranmda go rtilur ve olgulan n yaklasik ucte birinde rnultipl odak saptarn r (2). Anal kanalda endoderm ve ektodennin birlestigi nokta olarak kabul edilen dentate haum 6-12 mm Uzerinden itibaren epitel dokusu bir gec is ozelli gi go ste rir ve bu yUzden "kloacogenic" ya da "transitional" bolge olarak isimlendirilir. Bu alandan kaynakl anan kanserler de bazaloid , non-keratini ze squamous
ya da transitional kan ser ola ra k bilinir (3). Bazal hUereli kanserl er histopat olojik olarak bazaloid hiiereli kanserlere co k benzemekl e birlikte prognozlan ve teda vi yaklas un lan oldukca farkhdir. Bazal hUereli kanserler daha benign bir seyir gosterirken, bazaloid hUereli kunserler daha erken evrede merastaz yaparlar ve daha kisa bir yasam sUresi ne sahiptirler (4 ). Bu yazida perianal bolgede oldukca nadir gorulen bir bazal hucreli kanser olgusu sunulmustur.
OL(;U
63 yasmda bayan hasta yaklasik dart yildan beri anUsde agnsiz yara sikayeti ile klinigimi ze basvurdu (resim 1). iki yrlda n beri de yara tamam en a c;Il ml~ ve akrnu olmaya baslarrus. Bu sUre icinde devarnh olarak bUyUme oluyorrnus. Bu sikayetlerl e degisik rncrkezlere basvurmus ve antibiyotik ve pornatlarla tedavi edilmis ancak herhan gi bir dUze lme ol rn anu s, Bunun Uzerine ulman biopsi
sonueunun bazaloid karsin orn olarak gelrnesi Uzerine klinigimize refere edilrnis. Hasta gerekli tetkikleri yapild rkta n sonra ope ras yo na almdt ve genis lokal eks izyon ile flep kaydrrrlarak rekon struk siyon yaprldi (resim 2). Postoperatif donernden so n ra rad yoterapi alrnak Uzere bir onkoloji merkezine go nde rild i. Hasuuun postoper atif 8. ayd a fizik muayene ve tararn a tetkikleri yapilarak hastalrk srz old ug u goruldu.
BULGULAR
Hastadan ahnan spesirnenin histopatolojik incel emesinde (D. F.A) 6X6XS.S em boyutlannda bir yUzU deri ile ortiilu dokuda deri Uzerinde 5 em capmda krater tarzmda Ulsere lezyon goruldii. Lezyonun rnikroskopisinde, cok katli yassi epitel ile ortU lUdokuda Uisere alandan stromaya dogru uzanan. hiperkromatik nUkleuslu, dar bazofilik stoplazrna h bazaloid hUerelerden olusan tumor adalaruun cevresinde tumor hucrelerinin palizadik dizilimi dikkati cekti. Bazi alanlarda tumor hucrelerinin adenoid yaprlanma gosterdigi ve bazi alanlarda tumor hucre stoplazmalan rnn genisleyerek epidermoid hUerelere benzer bir gorunurn aldlgl izlendi. Yapilan immunohistokimyasal boyamada tumor hucrelerinin karsinoernbriyonik antijen (CEA) ile negatif, pan-keratin ve epitelyal membran antijcn (EMA) ile fokal immunoreaktivite verdigi goruldu. Bu bulgularla olgu bazal hucreli karsinom olarak rapor edildi.
J""
Rcsim 1. Hasiad aki lezyonun preoperatifgorunurn u
Resim 2. Operasyon sonrusi genis lokal rezeksi yon ve flep kaydmluruk
rekonstrUksiyon so n ras i gorunumu
6
8
TARTI~MA
Bazal hucreli kanser ile ilgil i liter atUr ince lend iginde olgulan n cogunlukla gunese
maruz kalan cilt alanlan nda ancak nadiren de periana l veya genital bolged e ortaya <;lklIgl goru lmek tedi r. Perian al bolgede yerlesirn gosteren kanse rler in srmflandirmas: histop atolojik olar ak anal kana! kanserler inde n farklih k gosterir. Davraru s paterni olarak cilt kanse rlerine ben zerl er ve bu yUzde n ben zer smrflandirrnalardan yararlaru lrr (tablo I). Bu
bolged e yerlesi rn gosteren :.anse rler
cogunlukla palyatif tedavilere yarut vermeye n ulsere lezyonlar, nadiren de akmti, irritasyon ve kasmu bulgul ariyla ortaya cikar (5). Bizim olgumuzda da hasta rru zm iki yilda n beri devarn ede n ve bu sure icerisinde devamli buyum e gosteren akmu h bir yarasi mevcutt u. AYIrl Cl tanIda perianal bolgede yerlesim gostere n diger kanse r tiirleri olan sq uamo us htlcreii kanser (bazaloid hucre li kanser), Bowen hastaligi ,
Paget hnstalrgi ve diger tumo r ben zeri
lezyonlar gozo nunde bulundurulmahdrr,
Olgumu za da baska bir merkezd e yaprlan
biop si ile once bazaloid kan ser tamsi konulrnus ancak dah a soma klinigimizde tanmm bazal hucre li kanse r old ugu gc rulrn ustu. Bu nunla birlikte perianal fistul ned en iyle fistulekt orni yapilan bazi olgularda da spesimende bazal hucreli kanser goruld ugu bildirilrni stir (6).
Bazal hucrel i kanse r, ana l kanald a
"trans itional" bolgede yerlesirn gosteren
bazaloid kanserl e histoloj ik olara k benzer ozellikler gosteri r. Olgularda aYIrlC I tarnrun kesin bir sekilde yaprlrnasmm klinik olarak da onemi vardir zira bazaloid kanserl er daha agres if bir seyir goster ir ve erken donemde me tista z yapa rlar (7). Isik rnik ro skobu aymc i tarn icin yeter li olmayabi lir ve diger yard rmc i yontemleri kullanmak gereke bili r. B uzi
immunoh istokirnyasal belirl eyicil er EMA,
CEA, keratin , lektin Ulex europa eud agglutinin I bazaloid kanserd e boyanma yapa rken, basal hiicreli kanserd e negat iftir (8). Diger ta raft an , bazaloid kanse rlerin basal hucreli kansere gore
daha yuksek bir S Iazma sahip old ugu
bilinmektedi r. Ayn ca monoklo nal antibod i Ber-EP4 de basal hucrel i kanser i bazalo id karsinomda n ayiran bir belirley icidir. Bizim olgumuzda da tumor hucreleri CEA ile negatif, keratin ve EMA ile de fokal imrnunoreaktivite gosterrnek teydi. Bazal hucreli kan serd en farkh olarak bazaloid kanse r etyo loj isinde human papill o ma virusun rolu olduguna dair yayinlar
da me vcuttu r (9,10). Bazal hucreli kanse r cerrahisinde genis eksizyon, electrodesiccation kuretaj ve CO2 lazer ile yapilan lokal girisirnler kullarulan te mel yon ternlerdir (10). Bazi olgularda eksizyon sonras i primer kaparnanm rnlimktln olmadigi durumlarda pedikullu Ilep ile rekon struksiyon gerekebilir (11). Bununla birlikt e ileri eyre ya da nuks gelise n olgularda
abdo minoperineal rezeksiyon oner ilrnek tedir
(12). Sec ilrnis bazi olgularda sadece radyoterap i kullam lan vakalar da vardir (13). Tablo I. Antis kanserl erinin snu fland m lmas i (5)
Anal kanal Perianal bOlge
Squamou s hucreli kanser
Basaloid
Cloacoge nic Mucoepi dermo id Ade no karsinom
Malin melano ma
FislLi l ile i l i~kili kanser
Bizim olgumuzda da once likle lezyon cevres inde n minimal 2 em olacak sekilde lokal rezeksiyor. ve flep ile rekon strii ksiyon yap i l rrus
ve hastaya postoperatif radyore rapi
planlannusur. Spesimenin patolojik incelemesinde
Squamou s hucreli kanser Basa l hucreli kanser Paget hastah gi TUmor benzer i lezyonl ar Condy loma acuminatum
eerrahi sirurlarda tumor dokusu saptanmarrnsur.
Hastanm tak ibind e ozellikle lokal nuks,
len fatik ve uzak metastaz olasrhg i dilstlnulerek kontro ller i ve tararna tetkik leri alu ayda bir yapilmaktadrr.
SONU<;
Bazal hucrel i kan ser peria na l alanda old ukca nadir go ru le n bir cilt tumortldil r.
Ted a visind e lok al re zek siyon ve rady oter ap i
uygul an abilece gi gibi ilerl emis ve anal kanab uzanim goste re n olgulard a abdominoperine al
rezek si yon tercih edilmelidir.
Bu olgu sunurnunda liter aulr bilgil erin e
dayarularak lokal rezek siy on yapilan ve
postop eratif rady o te rap i planl an an olg u
sunul rnustur.
KAYNAKLAR
I. Hint z BL, Charyulu DDN , Sudarsana rn A. Ana l carc ino ma: Basic conce pts and man agem ent. J Surg Oncol, 10: 141-145 ,
1978 .
'") Paterson CA, Youn g-Fadok TM, Dozoi s RR. Basal cell carc ino ma of the perian al
regi on: 20- year expe rie nce. Dis Co lo n Rectum,42: 1200-1 20 2,1 999.
3.
Kodn er IJ, Fry RD. Fleshm an JW, et al. Schward s. Colo n, rectum and anus. In Schw art z, SI, (ed) . Principles of Surgery.71h edi t ion. ed Vol II. 1374-137 6,1 99 9.
4. White WB, Schneiderman H, Sayre JT.
Basal cell carc ino ma of the anus: clinical
and pathologic al distin cti on from
c1o acogen ic carc ino ma. J Clin
Gastroe nte ro l, 6: 441 -4 46, 19 84.
5. Nigro ND. Neopl asm s of the anus and ana l
cana l. In Zuide ma GD. (ed ).
Shack elford ' s Surgery of the Alime ntary Tract. Volume IV. 35 5-36 7, 1994. 6. Kulaylat MN , Doerr RJ, K ararnanouki un
H, Barrios G. Basal cell carci no ma arisin g
in a fistula-in-an e. Am Surg , 62: 1000
1002, 199 6.
7. D urnin DC, Rosito MA , Gus P, et al,
Peri anal basal ce ll carc ino ma. J Cutan Med Surg, 6: 26-28. 200 2.
8. Alva res-C ana s MC , Fernandez FA,
Rodill a IG, Val-B ern al JF. Perianal basal
cell carcino ma: a compa rative histol ogic,
immunohi stochemical, and flow
cystom etri c study with bazal oid carcinoma
of the anus. Am J Derrn atopathol, 18: 37 1
379,1996.
9. Vincent -Sal om on A, de la Roch e fordi ere
A, Salmon R, et al, Freq uent associa tio n of human papill om a vir us 16 and 18 DN A
with anal sq uamo us cell and basaloid carc ino ma. Mod Pathol, 9: 614-620.
1996.
10. Gibson GE, Ahmed 1. Perianal and genita l basal cell carc ino ma: A clinicop ath ologi c
re vie w of 51 cases. J Am Acad Derrnatol, 45: 68 -7 1, 200 1.
II. Karim RB, Hage JJ, Ahme d AK, We sterga
J. Pedicl ed scrota l island flap in the treatm ent of ana l basal cell carc ino ma. Br J Plat Surg,54:173-1 76,200 1.
12. Mart en son JA Jr, Gunderson LL. Externa l radi ation therapy witho ut che mo the rapy in the mana gement of ana l cancer. Cance r, 71: 1736-1740, 1993.
13. Nie lasen OV, Jensen SL. Basal cell
carcin oma of the anus- a clinical study of 34 cases. Br J Surg, 68: 85 6-857, 198 1. Yazarlar:
S. YILMAZ, Yrd. Do<;. Dr., Afyo n Kocatepe Unive rsi tes i, Gene l Cerrahi A.D., AF YON F. AKTE PE, Yrd. Doc, Dr., Afyo n Kocat epe Unive rsitesi, Patol oj i A.D. , AFYON
C.PO LAT, Yrd. Do<; . Dr., Afyo n Koc atep e
Universit esi, Gene l Cerra hi A.D., AFYON
G. AKBU LU T , Yrd. Do<;. Dr., Afyo n
Kocatep e Univer sit es i, Gen el Ce rra hi A.D.,
AF YON
O.N . DiLEK , Prof. Dr., Afyo n Kocatep e Uni versites i, Gen elcerr ahi A.D., AFYO N
Yazrsma Adresi:
Yrd. Doc.Dr.Sezgin YILMAZ
Afyo n Koc atep e Univers ites i TIp Fakultesi,
Genel Cerrahi A.D., AFYON
e-ma il: sezgi ny ilmaz@lycos.com
