Mediyastinal vasküler yap›lar ve kalp travmaya karfl› korumas›z ol-du¤undan ve kozmetik sebeplerden dolay› sternal kleft olgular›nda cer-rahi tedavi tercih edilir. Cercer-rahi tedavi neonatal dönemde özellikle ha-yat›n ilk iki haftas›nda toraks duvar› esnekli¤ini kaybetmeden primer sü-tür ile kleftin onar›lmas›na dayan›r. ‹leri yafllara kadar tedavi edilmeyen olgularda otojen kemik greft veya prostetik materyallerle cerrahi teda-vi yap›labilir.
Onur S›ld›ro¤lu, Güner Sönmez, Ersin Öztürk, Hakan Mutlu, *Mustafa Aparc›, **Rauf Görür, Ç›nar Baflekim, Eflref K›z›lkaya
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Radyoloji, *Kardiyoloji ve **Gö¤üs Cerrahisi Servisleri, Üsküdar, ‹stanbul, Türkiye
Kaynaklar
1. Sabiston DC. The surgical management of congenital bifid sternum with partial ectopia cordis. J Thorac Surg 1958; 35: 118–22.
2. Bernhardt LC, Meyer T, Young WP. Bifid sternum: case report and surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg 1968; 55: 758–60.
3. Samarri AR, Charmockly AM, Attra AA. Complete cleft sternum: classification and surgical repair. Int Surg 1985; 70: 71-3.
4. Heron D, Lyonnet S, Iserin L, Munnich A, Padovani JP. Sternal cleft: case report and review of a series of 9 patients. Am J Med Genet 1995; 59: 154-6. 5. Yekeler E, Tunaci M, Tunaci A, Dursun M, Acunas G. Frequency of sternal variations and anomalies evaluated by MDCT. AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 956-60.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Onur S›ld›ro¤lu
GATA Haydarpasa E¤itim Hastanesi Radyoloji Servisi, Üsküdar, ‹stanbul, Türkiye Tel.: +90 216 542 28 85 Faks: +90 216 542 28 08
E-posta: sildiroglu@yahoo.com
Aortik pozisyondaki on alt› y›ll›k bir
homogreftin intraoperatif görüntüsü
Intraoperative appearance of a homograft aortic
valve 16 years after the implantation
Birçok deneysel çal›flmadan sonra ilk defa Gordon Murray taraf›n-dan 1956 y›l›nda dessantaraf›n-dan aortaya taze (kadavrataraf›n-dan ilk 72 saatte al›-n›p kullan›lan) aortik homogreft implantasyonu ile homogreftlerin kulla-n›labilece¤i kan›tlanm›flt›r (1). Aortik pozisyonda ilk uygulama ise 1962 y›l›nda Londra’da Donald Ross taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir (1). Günü-müzde üzerinde en çok durulan iki noktadan biri, elde edilen homogref-tin en iyi ve en uzun nas›l muhafaza edilece¤i ve di¤eri de aortik pozis-yondaki homogreftin hangi implantasyon tekni¤i ile aort kapak replas-man› yap›laca¤›d›r. Çeflitli sterilizasyon ve stoklama yöntemleri denen-mifltir. Bugün gelinen noktada en iyi canl› aort kapa¤› haz›rlama yönte-minin antibiyotikli solüsyonlarla haz›rlananlar, en iyi stoklama yöntemi-nin de kriyoprezervasyon oldu¤u gösterilmifltir (2-4).
K›rk dokuz yafl›nda erkek hasta nefes darl›¤› ve bay›lma flikayetleri ile baflvurdu. Hikayesinden 16 y›l önce klini¤imizde biküspid aort kapa-¤› ve aort darl›kapa-¤› tan›lar› ile aortik homogreft ile aort kapak replasman› (subkoroner implantasyon tekni¤i) operasyonu geçirdi¤i ve son on y›l-d›r da takipte olmad›¤› anlafl›ld›. Bu operasyonda taze aortik homogreft kullan›ld›. Hastan›n yap›lan muayenesinde kardiyak ritminin aritmik
(at-riyal fibrilasyonda) oldu¤u, 3/6 diyastolik üfürüm duyuldu¤u tespit edil-di. Yap›lan ekokardiografi de mitral kapak fibrokalsifik yap›da, kapak alan› 0.8 cm2idi. Ayr›ca ikinci derece mitral yetmezli¤i vard›. Aort
kapak-ta birinci derece aort yetmezli¤i vard›. Haskapak-taya mitral kapak replasma-n› karar› al›narak koroner anjiyografi ve aortografi ile de¤erlendirildi. Koronerleri normal bulundu aort kapakta birinci derece aort yetmezli¤i tespit edildi.
Hasta operasyona al›narak aortabikaval kanülasyon ile kardiyopul-moner baypasa geçildi. Kros-klemp konulup kardiyopleji ile kalp durdu-rulduktan sonra sol atriyotomi yap›ld›. Mitral kapak ileri derecede dar ve plastiye uygun de¤ildi. Otuz bir numara St.Jude mekanik kalp kapa¤› tek tek dikifller ile mitral annulusa yerlefltirildi. Daha sonra 16 y›l önce tak›lm›fl olan aortik homogrefti intraoperatif ç›plak gözle de¤erlendire-bilmek için aortotomi yap›ld›. Aort kapak kuspisleri tamamen normal ya-p›da idi. Kalsifikasyon, dejenerasyon ve kapaklarda füzyon gibi patolo-jik bir bulguya rastlanmad› (Resim 1, Video 1. Hareketli görüntüler www.anakarder.com da izlenebilir). Hastan›n sol atriyotomisi ve aorto-tomisi uygun flekilde kapat›ld›. Operasyon sonras› herhangi bir sorunu olmayan hasta normal sinüs ritminde postoperatif yedinci gününde ta-burcu edildi.
Son k›rk y›ldaki tatmin edici k›sa ve uzun dönem sonuçlar› göz önü-ne al›nd›¤›nda (2-4), orijinal biyolojik aortik kapak replasman›nda kulla-n›lan kapak olarak homogreftler ön planda gelmektedir. Ross ve onun gibi homogreft kullan›m›nda önde gelen birçok kalp cerrah› daha fazla subkoroner implantasyon tekni¤ini iyi sonuçlar› ile tercih etmektedir (2). Bununla birlikte deneyimsiz ellerde yap›lan subkoroner implantasyon tekni¤i ile homogreft uygulamalar› teknik sorunlardan dolay› erken dö-nemde reoperasyona neden olabilmektedir (1, 3-5) Bu nedenle son za-manlarda aortik homogreft replasman›nda önemli bir sonuç da root rep-lasman›n›n subkoroner implantasyon tekni¤ine göre uzun dönemde da-ha az reoperasyon gereksinimi dolay›s› ile dada-ha çok tavsiye edilmeye bafllanm›fl olmas›d›r (2, 5).
Homogreft kapaklara kalp cerrahisinde s›kça gereksinim duyul-maktad›r. Dezavantaj› ise kabul edilebilir dayan›kl›l›¤›, cerrahi olarak di-¤er protezlere göre daha çok deneyim gerektirmesi ve teminindeki zor-luklar say›labilir. Günümüzde kapak replasmanlar› için en uygun kapak aray›fl› halen sürmekle birlikte, insan veya hayvanlardan elde edilen bi-Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 449-58 Editöre Mektuplar
Letters to the Editor
456
Resim 1. On alt› y›l önce subkoroner implantasyon yöntemi ile yerlefltirilmifl bir aortik homogreftin intraoperatif çekilen görüntüsü
yolojik kapaklar birçok yönlerden mekanik kapaklara üstündür. Bu yaz›-da kontrolsüz bir hastayaz›-da, uzun dönemde subkoroner teknikle yap›lm›fl aortik homogreftin, tecrübeli ellerde uzun dönemdeki devaml›l›¤› görül-mekte ve homogreftlerin dayan›kl›l›¤› ile ilgili önemli bir görsel mesaj verilmek istenmektedir.
Mehmet Emin Özdo¤an, Dilek Erer, Erkan ‹riz,
Mustafa Büyükatefl*, Levent Oktar, Yusuf Ünal**, Adnan Abac›*** Gazi Üniversitesi, T›p Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Ankara *Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Zonguldak **Gazi Üniversitesi, T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›,
***Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1. Özdo¤an ME, Oktar GL, Büyükatefl M, Erer D. Homogreftler, otogreftler ve heterogreftler. In: Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sar›o¤lu T, editors Kalp ve Damar Cerrahisi. Ankara: MN Medikal ve Nobel T›p Kitap Saray›; 2004.s. 603-15.
2. Takkenberg JJM, van Herwerden LA, Eijkemans MJC, Bekkers JA, Bogers AJJC. Evolution of allograft aortic valve replacement over 13 years: results of 275 procedures. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 683-91.
3. O’Brein MF, Harrocks S, Stafford EG, Gardner MA, Pohlner PG, Tesar PJ, et al. The homograft aortic valve: a 29-year, 99.3% follow-up of 1022 valve replacements. J Heart Valve Dis 2001; 10: 334-44.
4. Lund O, Chandrasekaran V, Grocott-Mason R, Elwidaa H, Mahzar R, Khag-hani A, et al. Primary aortic valve replacement with allografts over twenty-five years: valve related and procedure-related determinants of outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117; 77-91.
5. Athanasiou T, Jones C, Jin R, Grunkemeier GL, Ross DN. Homograft implantation techniques in the aortic position: to preserve or replace the aortic root? Ann Thorac Surg 2006; 81: 1578-86.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr Erkan ‹riz
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal› 06500 Beflevler Ankara, Türkiye
Tel.: +90 312 202 56 37 Faks: +90 312 212 90 14 E-posta: erkaniriz@hotmail.com
Böbrek transplantl› bir hastada
mitral kapak replasman›
Mitral valve replacement in a
renal transplant patient
Organ transplantl› hastalardaki hayatta kal›m süreleri her geçen gün artmaktad›r (1). Bu art›fl, organ transplantl› hastalarda en s›k, kar-diyak hastal›klar›n görülmesine neden olmaktad›r (2). Bu makalede, mit-ral kapak replasman› uygulanan böbrek transplantl› bir hastan›n izlemi tart›fl›lm›flt›r.
Elli alt› yafl›ndaki erkek hastaya 15 y›l önce hipertansif nefropatiye ba¤l› kronik böbrek yetmezli¤i tan›s› konulmufl. Bir y›l sonra canl› donör-den (ikiz kardefli) böbrek nakli yap›lan hastan›n, 2002 y›l›na kadar yak›n-mas› olmam›fl. Bu tarihte halsizlik ve çabuk yorulma yak›nmalar› baflla-yan hastaya, 2. derece mitral yetmezli¤i (MY), atriyal fibrilasyon (AF) ta-n›lar› konulmufl ve antikoagülan tedavi bafllanm›fl. Dört y›ll›k takip son-ras› hastan›n semptomlar› belirginleflmifl. Ekokardiyografi ve anjiyogra-fide, ejeksiyon fraksiyonu %45, MY 3. derece, sistolik pulmoner arter bas›nc› 50 mmHg ve koroner arterler normal bulunmufl. Cerrahi karar›
al›narak, klini¤imize yat›r›lan hastan›n fizik incelemesinde, AF ve mezo-kardiyak odakta sistolik üfürüm d›fl›nda bulguya rastlanmad›. Oral furo-semid (40 mg/gün) kullanan hastan›n idrar ç›k›fl› normal s›n›rlardayd›. Rutin biyokimyasal, hematolojik ve idrar tetkikleri normal s›n›rlarda bu-lundu, kreatinin de¤eri 1.3 mg/dl ve kreatinin klirensi 78 ml/dk tespit edildi. Prednizolon, mycophenolate mofetil ve tacrolimustan oluflan üç-lü immunsüpresif tedavi kullanmaktayd›.
Anestezi indüksiyonu öncesi, antibiyotik profilaksisi amaçl› 1 gr. IV ceftriakson verildi. Standart kardiyopulmoner baypas (KPB) protokolü uygulanan hastan›n, ortalama arteryel bas›nc›n›n 65 mmHg’n›n üzerin-de, santral venöz bas›nc de¤erinin 8-10 mmHg olmas›na dikkat edildi. ‹drar ç›k›fl› 0.5 ml/kg/saatin alt›nda oldu¤unda i.v. furosemid verildi. Sol atriyotomi yap›ld›ktan sonra, mitral kapakta doku kayb› ve frajilitede ar-t›fl görüldü. Onar›ma uygun bulunmad› ve kapak eksize edilerek, 31 no. St. Jude mekanik kapak ile replasman yap›ld›. Hastan›n ameliyat› sorun-suz geçti ve 1 günlük yo¤un bak›m izlemi sonras›, postoperatif 7. gün ta-burcu edildi. Postoperatif 4. ay izleminde olan hastan›n yak›nmas› olma-y›p, ekokardiyografi bulgular› normaldir.
Böbrek transplantl› hastalarda, immunsüpresif tedaviye ba¤l› en-feksiyona yatk›nl›k, kanama e¤iliminin artmas›, yara iyileflmesindeki so-runlar ve kardiyopulmoner baypas›n böbrekte yaratt›¤› olumsuz etkiler, kalp cerrahisi için morbidite ve mortalite aç›s›ndan önemli risk etkenle-ridir (2). Kalp cerrahisi uygulanan böbrek transplantl› hastalarda, %17.5 ile %19 oran›nda enfeksiyon görüldü¤ünü bildirmifltir (3, 4). Yüksek en-feksiyon oranlar›, hastalar›n yo¤un immunsüpresyon tedavi almalar›na ve anestezi indüksiyonu öncesi kullan›lan stres doz steroide ba¤lan-maktad›r (2). Enfeksiyondan korunmak amac›yla, böbrek ifllevleri göz önünde bulundurularak uygun antibiyotik kullan›lmal›d›r (1). Bizim olgu-muzda, nefroloji klini¤inin önerisiyle, seftriakson kullan›ld›, stres doz steroid verilmedi ve enfeksiyona rastlanmad›.
Böbrek transplantl› hastalarda uzun süreli steroid kullan›m›, kalp ameliyatlar› sonras›nda kanama riskini art›r›r (1). Kar›n içi organ transp-lantl› hastalar›n kalp ameliyat› sonras›nda, %3.3-15.8 oran›nda kanama-ya ba¤l› revizyon bildirilmektedir (1, 4). Bu hastalar›n amelikanama-yat s›ras› ve sonras› taze donmufl plazma ve trombosit süspansiyonu ile desteklen-meleri önerilmektedir (1).
Kardiyopulmoner baypas›n olumsuz etkileri, immunsüpresif tedavi-den ve immünolojik olaylardan etkilenmifl allogreft böbre¤in kayb›na neden olabilir. Ameliyat s›ras›nda hipotansiyondan kaç›nmak, etkin CVP de¤erlerini sa¤lamak, nefrotoksik ilaçlar kullanmamak ve mümkünse atan kalpte cerrahi uygulamak, böbrek kayb›n› azaltacakt›r (1, 5). Özel-likle kalp ameliyat› öncesi allogreft böbrek ifllevleri bozuk olan hastala-r›n, ameliyat sonras› böbrek kayb› ile karfl›laflma riskleri daha yüksektir (2). Bizim hastam›zda, ameliyat öncesi böbrek fonksiyonlar›n›n iyi olma-s›, KPB ve aort klemp sürelerinin (s›ras›yla 75 ve 45 dk.) uzun olmamas› da bu yönden olumludur. Hastam›zda operasyon sonras› 40 mg/gün oral furosemid ile yeterli idrar ç›k›fl› sa¤lanm›fl ve kreatinin en fazla 1.6 mg/dl düzeyine kadar yükselmifltir.
Transplantl› hastalarda, immunsüpresyon tedavisine ba¤l› kapakla-r›n frajilitesindeki art›fl, kapak onar›m›n› güçlefltirmektedir. Bu hastalar-da, genellikle tercih edilen yöntem, onar›m yerine kapak de¤ifltirme gi-riflimi olmaktad›r. Kapak replasman›nda, hastan›n beklenen hayatta kal-ma süresi uzun de¤ilse biyoprotez, e¤er uzunsa mekanik kapak öneril-mektedir (1).
Sonuç olarak, böbrek nakilli hastalar kabul edilebilir mortalite ve morbidite oran›yla kalp cerrahisine al›nabilir. Özellikle elektif koflullarda ve normal böbrek ifllevli olanlar›n›n ameliyat sonras› seyirleri yüz güldü-rücüdür.
Cüneyt Narin, Erdal Ege, Yüksel Dereli, Ali Sar›gül Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Konya, Türkiye Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7: 449-58
Editöre Mektuplar
