Diz Osteoartritli Hastalarda Fonoforez Ve Konvansiyonel Ultrason Etkinliği
The Effectiveness of Phonophoresis and Conventional Ultrasound in Patients with Knee Osteoarthritis
Vedat NACİTARHAN *, Mustafa KISA **, Fatih DEMİR ***, Sami HİZMETLİ **** , Hasan ELDEN ****
* Yrd. Doç. Dr. K.S.Ü. Araştırma ve Uygulama Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı K.Maraş
** Uzm. Dr. C.Ü. Araştırma ve Uygulama Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı,Sivas.
*** Arş. Gör. Dr. C.Ü. Araştırma ve Uygulama Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Sivas
**** Prof. Dr. C.Ü. Araştırma ve Uygulama Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Bu çalışmanın amacı diz osteoartrit (OA)'li hastalarda %5 ibuprofen ile yapılan fonoforez, konvansiyonel ultrason ve plasebo ultrason yöntemlerinin etkinliklerini karşılaştırmaktı.
Çalışmaya diz OA'i tanısı konulan 59 hasta (44 kadın 15 erkek) dahil edildi. Olgular randomize olarak üç gruba ayrıldı. Birinci grubun (n:19) 15'i kadın, 4'ü erkek (ortalama yaş: 54.63±8.97), ikinci grubun (n:20) 14'ü kadın, 6'sı erkek (ortalama yaş: 57.80±10.29), üçüncü grubun (n:20) ise 15'i kadın, 5'i erkekti (ortalama yaş: 55.30±7.10).
Birinci gruba %5 ibuprofen fonoforezi, ikinci gruba konvansiyonel ultrason, üçüncü gruba ise plasebo ultrason ile %5 ibuprofen uygulandı.
Değerlendirme kriterleri; tedavi öncesi ve sonrası ağrı, Western Ontario and Mc Master Universities Orteoarthritis (WOMAC) skorlaması idi. Ayrıca hasta ve hekim tarafından tedavinin etkinliği değerlendirildi.
Sonuç olarak fonoforez ve konvansiyonel ultrason gruplarında, plasebo ultrason grubuna göre tüm parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı değişiklik tespit ettik (p<0,05). Ancak fonoforez ve konvansiyonel ultrason gruplarının tedavi sonrası verilerinde anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0,05).
Anahtar Kelimeler: Diz osteoartriti, fonoforez,
konvansiyonel ultrason
SUMMARY
The aim of this study was to compare the effectiveness of phonophoresis method using 5% ibuprofen, conventional ultrasound and placebo ultrasound in patients with knee osteoarthritis.
Fifty nine (59) patients (44 females, 15 males) with knee osteoarthritis were included in the study. The subjects were randomly divided into three groups. The first group was (n:19) consisted of 15 females, 4 males (mean age: 54.63±8.97), the second group was (n:20) consisted of 14 females, 6 males (mean age: 57.80±10.29) while the third group was (n:20) consisted of 15 females, 5 males (mean age: 55.30±7.10). 5% ibuprofen phonophoresis was applied to first group, conventional ultrasound was applied to second group, and plasebo ultrasound with 5% ibuprofen was applied to third group.
Evaluation criteria included pain before and after the treatment, Western Ontario and Mc Master Universities Orteoarthritis (WOMAC) scores. Global assesment of disease activity by patients and global assessment of disease activity by the investigator were evaluated.
As a result, we detected statistically significant differences in all of the parameters in phonophoresis and conventional ultrasound group (p<0,05). However there was no statistically significant difference (p>0,05) after the treatment between the phonophoresis and conventional ultrasound groups.
Keywords: Knee osteoarthritis, phonophoresis,
conventional ultrasound
GİRİŞ
Osteoartrit (OA), yavaş ilerleyen, eklemde progresif ağrı, sabah tutukluğu ve hareket kısıtlılığı ile karakterize iskelet sistemi hastalığıdır (1). Diz tutulumu sıktır ve yaşlıların günlük fonksiyonlarında daha bağımlı hale gelmesine neden olur (2,3).
Osteoartritte tedavinin amacı; ağrı ve sabah tutukluğunu azaltmak, eklem hareket açıklığı ve kas gücünü korumak ya da yeniden kazandırmak, günlük yaşam aktivitelerindeki bağımlılığı azaltmaktır. Bu amaçla hasta eğitimi, diyet, fizik tedavi ajanları, tedavi edici egzersizler, medikal ve cerrahi tedavi programları tek tek ya da kombine olarak uygulanabilmektedir (4-6). Bu tedavilere ek olarak değişik ilaç moleküllerinin non invaziv yolla vücuda sokulmasını sağlayan fonoforez ve iyontoroforez yöntemleri de tercih edilebilmektedir (7,8).
Fonoforez; ultrason aracılığıyla lokal anestezik ve nonsteroid antiinflamatuar (NSAİ) ilaçların cilt emilimi ve derin dokulara penetrasyonunun arttırılması işlemidir. Non invaziv, iyi tolere edilebilen, hepatik ve renal yan etki açısından minimal risk taşıyan fonoforez yaklaşık elli yıldan bu yana dermatolojik ve kas iskelet sistem hastalıklarında kullanılmaktadır (7-10).
Bu çift kör, randomize ve plasebo kontrollü çalışmada diz OA'li hastalarda %5 ibuprofen ile yapılan fonoforez, konvansiyonel ultrason ve plasebo ultrasonun etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran ve Amerikan Romatizma Cemiyeti (ACR) kriterlerine (11) göre diz OA’i tanısı konulan 59 hasta alındı.
Tüm olguların detaylı anamnezleri alınarak, lokomotor sistem muayeneleri yapıldı. Hemogram ve biyokimyasal değerleri kontrol edildi. Radyolojik değerlendirme Kellgren-Lawrence (12) radyografik evrelendirme sistemine göre yapıldı ve bu sınıflamaya göre evre II - IV olan hastalar çalışmaya dahil edildi.
Son bir ay içinde NSAİ ilaç kullanımı öyküsü olanlar, diz eklemi çevresindeki yumuşak dokuda yara, sıyrık, inflamasyon ve skar dokusu olanlar, son bir yıl içinde intraartiküler enjeksiyon öyküsü bulunanlar,
metabolik, inflamatuar ve infeksiyöz hastalık tanımlayanlar çalışma dışı bırakıldı.
Çalışma; çift kör, randomize, plasebo kontrollü, prospektif çalışma olarak planlandı.
Olgular randomize olarak üç gruba ayrıldı. Birinci gruba %5 ibuprofen ile fonoforez, ikinci gruba konvansiyonel ultrason, üçüncü gruba ise kapalı ultrason ile %5 ibuprofen uygulandı. Etkinlik ve güvenirliği pekçok çalışmada gösterildiğinden dolayı ibuprofen krem tercih edildi (13,14). Her üç gruba da toplam 15 seans uygulama yapıldı.
Fonoforez; tedavi edilecek diz bölgesi temizlendikten sonra %5 İbuprofen krem 2-3 mm kalınlıkta sürüldükten sonra kombine cihaz ile 1 Watt/cm2 dozunda toplam 10 dk süreyle uygulandı. Ultrason uygulamasından sonra ilaç ve jel silinerek bölgeden uzaklaştırıldı.
Tüm hastalarda ağrı, vizuel analog skala (VAS) ile değerlendirildi. Tedavi sonrası, tedavinin genel değerlendirilmesi hekim ve hasta tarafından çok iyi (4), iyi (3), orta (2) etkisiz (1) şeklinde derecelendirildi. Hekim değerlendirmeyi hastanın hangi tedavileri aldığını bilmeden yaptı.
Ağrı ve disfonksiyonu değerlendirmek amacıyla Western Ontario and Mc Master Universities Orteoarthritis (WOMAC) skalası kullanıldı. Bu skala ağrı, tutukluk ve fiziksel fonksiyonları değerlendiren 3 kategoriden oluşmaktadır. Ağrıya yönelik beş, tutukluğa yönelik iki, fiziksel fonksiyona yönelik onyedi soruyu içermektedir.
Veriler bilgisayara SPSS 11.0 programı kullanılarak girildi. Istatistiksel değerlendirmede Ki-kare testi, Mann-Whitney U testi ve Kruskall-Vallis testi kullanıldı.
BULGULAR
Bu çalışma 40 ile 79 yaşları arasındaki 59 hastada yapıldı. Olgular randomize olarak üç gruba ayrıldı.
Birinci gruptaki 19 olgunun (15 kadın, 4 erkek) yaş ortalamaları 54.63±8.97, ikinci gruptaki 20 olgunun (14 kadın 6 erkek) yaş ortalamaları 57.80±10.29, üçüncü gruptaki olguların (15 kadın 5 erkek) yaş ortalamaları ise 55.30±7.10 olarak belirlendi. Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verileri Tablo 1'de
gösterildi. Elde edilen sonuçlar yaş, cinsiyet ve radyolojik evre açısından gruplar arasında herhangi bir istatistiksel farklılığın olmadığını gösterdi (p>0,05).
Grupların tedavi öncesi (TÖ) ve sonrası (TS) VAS ile değerlendirilen ağrı şiddeti düzeyleri Tablo 2'de sunulmuştur. Tedavi öncesi gruplar arasında VAS ortalamaları açısından anlamlı farklılık görülmezken (p>0,05), tedavi sonrasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir (p<0,05). Gruplar kendi içlerinde değerlendirildiklerinde, bütün gruplarda TÖ VAS ortalamaları ile TS VAS ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermiştir (p<0,05).
Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri
Grup 1 (n=19) (n=20) Grup 2 (n=20) Grup 3 Yaş (yıl) 54.63±8.97 57.80±10.29 55.30±7.10 p>0,05 Cinsiyet (K/E) 15/4 14/6 15/5 p>0,05 Radyolojik Evre 2 3 4 12 5 2 13 6 1 14 6 0 p>0,05
Tüm gruplarda tedavi sonrası hasta ve hekime göre iyileşme durumu Tablo 3'te gösterilmiştir. Tedavi sonrasında hastaya göre iyileşme değerlendirildiğinde birinci ve ikinci grupta 4 kişi tedaviyi çok iyi olarak değerlendirirken, üçüncü gruptaki hiçbir hasta tedaviyi çok iyi olarak değerlendirmemiştir. Doktora göre değerlendirmede ise üçüncü gruptaki 8 hastada (%40) tedavi etkisiz olarak değerlendirilmiştir. Grup 1’de hastaların 9’unda (%47.4) tedavi iyi olarak, 3’ünde (%15.8) çok iyi olarak değerlendirilmiştir. Grup 2’de ise tedavi 10 hastada (%50) iyi, 4 hastada (%20) çok iyi olarak değerlendirilmiştir.
Tablo 2: Grupların tedavi öncesi ve sonrası VAS ile
değerlendirilen ağrı düzeylerinin ortalama ve standart sapmaları Grup 1 (n=19) (n=20) Grup 2 (n=20) Grup 3 VAS TÖ 7.10±1.29 7.85±1.27 7.30±1.17 p>0,05 VAS TS 2.42±1.47 2.65±1.53 3.65±1.57 P<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05
Tablo 3: Tüm gruplarda tedavi sonrası hasta ve doktora göre iyileşme durumu (satır yüzdesi alınmıştır)
Çok iyi (4) İyi (3) Orta (2) Etkisiz (1)
n % n % n % n % Toplam
Hastaya göre iyileşme
Grup 1 4 21.1 6 31.6 9 47.4 - - 19
2 4 20.0 9 45.0 5 25.0 2 10.0 20
3 - - 2 10.0 13 65.0 5 25.0 20
X2= 17.17 p<0.05
Doktora göre iyileşme
Grup 1 3 15.8 9 47.4 6 31.6 1 5.3 19
2 4 20.0 10 50.0 4 20.0 2 10.0 20
3 - - 3 15.0 9 45.0 8 40.0 20
X2= 17.24 p<0.05
Hasta gruplarında TÖ ve TS, WOMAC skorları Tablo 4'te gösterilmiştir. WOMAC parametrelerinin değerlendirilmesinde TÖ ortalamaları, gruplar arasında farklılık göstermezken (p>0.05), TS sonrası tüm parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit
edilmiştir (p<0.05). Her grup kendi içinde değerlendirildiğinde tüm parametrelerin TÖ ve TS ortalama değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0.05).
Tablo 4: Hasta gruplarının tedavi öncesi ve sonrası WOMAC skorları Grup 1 (n=19) (n=20) Grup 2 (n=20) Grup 3 Ağrı TÖ 12.47±3.37 14.10±3.04 14.55±2.58 p>0.05 Ağrı TS 4.73±2.40 6.05±3.28 8.00±2.77 P<0.05 p<0.05 p<0.05 P<0.05 Tutukluk TÖ 2.47±1.02 2.60±0.99 2.60±0.88 p>0.05 Tutukluk TS 0.84±0.60 1.00±0.91 1.25±0.55 P<0.05 p<0.05 p<0.05 P<0.05 Fiziksel fonk TÖ 34.78±11.05 37.30±6.84 37.15±6.65 p>0.05 Fiziksel fonk TS 15.68±7.18 17.00±8.84 21.25±7.44 P<0.05 p<0.05 p<0.05 P<0.05 Total TÖ 49.73±13.75 54.15±7.88 52.55±10.02 p>0.05 Total TS 21.36±9.87 23.95±12.50 30.65±9.89 P<0.05 p<0.05 p<0.05 p<0.05 TARTIŞMA
Fonoforez; ultrason aracılığıyla lokal anestezik veya NSAİ ilaçların cilt emilimi ve derin dokulara penetrasyonunun arttırılması işlemidir (7,8). Ultrasonun transdermal penetrasyonu hangi mekanizma ile arttırdığı tam olarak açıklanamamaktadır. Makroskobik muayenede gözlenen vazodilatasyonun bu etkiden sorumlu tutulmasına rağmen, cildin keratin tabakasında herhangi bir değişiklik gözlenmemiştir (8). Wu ve arkadaşlarının (15) yaptıkları çalışmada ise 1,2 watt/cm2
dozunda 15 dakika uygulanan ultrasonun insan kadavra cildinde permeabilite artışına neden olduğu bildirilmiştir.
Çift kör, randomize ve plasebo kontrollü olarak planladığımız bu çalışma sonucunda, fonoforez ve konvansiyonel ultrason uyguladığımız gruplarda, plasebo ultrason grubuna göre; VAS, doktora ve hastaya göre iyileşme değerlendirimi ile WOMAC ağrı, tutukluk ve fiziksel fonksiyon parametrelerinde anlamlı düzelme tespit ettik. Ancak %5 ibuprofen fonoforezi uygulanan grup ile konvansiyonel ultrason uygulanan grupta sonuçlar benzerdi ve birbirlerine üstünlük tespit edilmedi. Plasebo ultrason grubunda TS parametrelerde tedavi öncesine göre anlamlı iyileşmelerin görülmesi çelişkili olarak değerlendirilebilir. Biz bu durumun ultrasonun masaj etkisinden ve kullanılan ibuprofen'den kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Literatürde ultrason ile fonoforezisi kıyaslayan sınırlı sayıda randomize kontrollü çalışma mevcuttur.
Kozanoğlu ve ark. (16) randomize kontrollü çalışmalarında 60 diz OA'lı hastada %5 ibuprofen fonoforezi ve konvansiyonel ultrasonun etkinliklerini karşılaştırmışlar. İki grupta da diz eklem hareket açıklığı, aktif ve pasif hareketlerde ağrı şiddeti, doktor ve hastaya göre iyileşme değerlendirimi, WOMAC skorları ve 20 metre yürüme zamanı açısından anlamlı iyileşme tespit etmişler ancak bizim çalışmamıza benzer olarak fonoforez ve ultrasonun birbirlerine üstünlüğünün olmadığını belirtmişlerdir.
Klaiman ve arkadaşlarının (9) tendinit, epikondilit ve tenosinoviti olan 45 hastada yaptıkları çift kör randomize çalışmada ise %0,05 fluocionidin fonoforezi ile konvansiyonel ultrasonun etkinlikleri arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır.
Pratzel ve arkadaşları (17) indometazin fonoforezi ile kutanöz indometazin uygulamalarından sonra domuzların idrarında indometazin seviyelerini ölçtükleri çalışmada ise ultrasonun indometazin absorbsiyonunu arttırmadığını tespit etmişlerdir. Epikondilitli olgularda yapılan çalışmada ise fonoforezin konvansiyonel ultrason kadar etkin olduğu bulunmuştur (18).
Omuz ağrısı olan 64 hastada yapılan bir başka çalışmada birinci gruba ultrason, ikinci gruba ise diklofenak ile fonoforez uygulanmış. Hareket ve istirahat ağrısında azalma açısından fonoforez grubu daha etkin bulunmuştur (19). Shin ve arkadaşları (20) temporomandibular eklem ağrısı olan 20 hastada yaptıkları çift-kör randomize çalışmada %1 lik indometazin ve plasebo krem fonoforezinin etkinliğini karşılaştırmışlar, %1 lik indometazin uygulanan grupta VAS ve basınç ağrısında anlamlı azalma tespit etmişlerdir.
Yıldırım ve arkadaşları (21) yaptıkları çalışmada; 40 diz osteoartritli hastada fonoforez ve iyontoforez yöntemlerini karşılaştırmışlar, 15 m yürüme mesafesi, VAS, günlük yaşam aktiviteleri ve fonksiyonel kısıtlanma parametrelerinde anlamlı iyileşme tespit etmişlerdir. Ancak tedavi yöntemleri arasında belirgin farklılık bulamamışlardır. Madenci ve arkadaşlarının (22) çalışmasında da her iki yöntem arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır
Görüldüğü gibi literatürde fonoforez etkinliği açısından yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar mevcuttur. Bu durum, fonoforezin uygulama süresi ve frekansı, kullanılan topikal ajan, uygulanan bölge ve
tedaviyi yapan kişiye göre değişkenlik göstermesinden kaynaklanabilir.
Sonuç olarak, fonoforez tedavisi, etkinliği konvansiyonel ultrasondan çok farklı olmamakla beraber, diz osteoartritli hastaların tedavisinde kullanılabilecek tedavi yöntemlerindendir. Bu konuda ileride yapılacak olan çalışmalarda standart takip parametrelerinin belirlenmesi ve kullanılması daha sağlıklı sonuçlar verecektir.
KAYNAKLAR
1. Moskowitz RW. Clinical and Laboratory findings in Osteoarthritis Koopman WJ (Ed): Arthritis and Allied Conditions. A Textbook of Rheumatology Baltimore: Williams&Wilkins 1997: 1985-2011.
2. Solomon L. Clinical futures of osteoarthritis. Ruddy S, Harris ED, Sledge CB (Ed): Kelley's Textbook of Rheumatology. Philadelphia 2001:1409-1918.
3. Lannkhorts Gj, Van de Stadt RJ, Van der Korst JK. The relationship of functional capacity, pain and isometric and isokinetic torque in osteoarthritis of the knee. Scand J Rehabil 1985;17:167-172.
4. Felson DT. Osteoarthritis. Rheum Dis Clin Am 1990;16:499-512
5. Finger S, Paulos LE. Clkinical and biomechanical evaluation of the unloadingig brace. J Knee Surg 2002:15(3):155-159. 6. Dieppe PA. Management of osteoarthriitis of the the hip
and knee joints. Current Opin Rheum 1993;5:487-493. 7. Tyle P, Agrawala P. Drug delivery by phonophoresis.
Pharmaceutical Research 1989:6 (5):355-361.
8. Giovana CR, Claudio HB, Fernando ML, Nilton M. Diclofenac phonophoresis in human volunteers. Ultrasound in Med & Biol 2005;31 (3): 337-343
9. Klaiman MD, Shrader JA, Donoff JV, Hicks JE, PesceWJ, Perland J. Phonophoresis versus ultrasound in the treatment of common musculoskeletal conditions. Med Sci Sports Exerc 1998:30:1349-1355.
10. Kassan Dg, Lynch AM, Stiller MJ. Physical enhancement of dermatologic drug delivery: iontophoresis and
phonophoresis. J Am Acad Dermatol 1996;34:657-666. 11. Altman R, Asch E, Bloch D, Gole B, Borenstein D, Brandt K
et al. Development of criteria for the classification and reperting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039-1049
12. Ravaud P, Auleley GR, Amor B, Dougados M: Radiographic assessment of progression in knee osteoarthritis. Rheumatology in Europe 1995;24:129-131.
13. Dickson DJ. Adouble-blind evaluation of topical piroxicam gel with oral ibuprofen in osteoarthritis o the knee. Curr Ther Res 1991;49:199-207.
14. Giesse U. Absorbtion and distribution of ibuprofen from a
cream formulation after dermal asdministration to guinea pigs. Drug Exp Clin Res 1990;40(1):84-88.
15. Wu J, Chappelow J, Yang J, Wimann L: Defect generated in human stratum corneum specimens by ultrasound. Ultrasound Med Biol 1998;24:705-710
16. Kozanoğlu E, Başaran S, Güzel R, Uysal FG. Short term efficacy of ibuprofen phonophoresis versus continuous ultrasound therapy in knee osteoarthritis. Swiss Med Wkly 2003;133: 333-338.
17. Pratzel H, Dittrich P, Kukovetz W. Spontaneous and forced cutaneous absorption of indomethacin in pigs and humans. J Rheumatol 1986;13(6):1122-1125.
18. Holsworth LK, Anderson DM. Effectiveness of ultrasound with a hidrocortisone coupling medium or epicondylitis clasp to treatment lateral epicondylitis. Pilot Study Physiotherapy 1993;79(1):19-24.
19. Vlak T. Comparative study of the efficacy of ultrasound and sonophoresis in the treatment of painful shoulder syndrome. Rheumatizam 1999;46(1):5-11.
20. Shin SM, Choi JK. Effect of indomethacin phonophoresis on the relief of temporomandibular joint pain. Cranio 1997;15(4):345-348.
21. Yıldırım K, Karatay S, Şişecioğlu M, Uğur M, Şenel K. Diz osteoartritli hastaların tedavisinde iyontoforez ve fonoforez. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2004;50(3):13-16
22. Madenci E, Gürsoy S, Büyükbeşe İA. Diz osteoartritli olgularda iyontoforez ve fonoforez yöntemlerinin etkinliklerinin ve yaşam kalitesine olan etkilerinin karşılaştırılması. Romatol Tıp Rehab 2002;13(2):98-101
Yazışma Adresi :
Yrd. Doç. Dr.
