A.C.
Veteriner Fakültesi II. Şirürji Kürsüsü Prof. Dr.B.
Sıtkı ArtunDOMUZ VE TEKTIRNAKLILARA AĞ
VE MOZAIK—PUL
(THİ
ERSCH) YÖNTEMLERIYLE DERI AUTOTRANS-
PLANTASYON'LARI ÜZERINE KAR
ŞILAŞTIRMALI
EXPER
İ
MENTEL ÇALI
ŞMALAR
Ö. Tekeli*
Zusammenfassung1 . Mit Hilfe der Mosaik-oder Briefmarkenmethode (Thiersch) und der Netzmethode wurden experimentelle Haut-Autotransplantationen bei 7 Schweinen und 15 Equiden durchgeführt.
2. Bei allen Fallen wurden vor der Transplantation beiderseitig von der Rücken-, Lenden- und Sakralgegend bei den Schweinen 6x10 cm und bei den Equiden 8x12 cm grol3e Hautstücke mit der Lederhaut herausgenommen. Innerhalb von zwei Wochen konnte ste-riles, zur Transplantation geeignetes und zum Hautniveau reichendes Granulationsgewebe wachsen.
3. Bei den 4 Schweinen, bei denen die Netzmethode angewendet wurde, beobachtete man eine Nekrose des Transplantates, die durch Scheuern der Bandagen an der Boxenwand verursacht wurde.Um die Transplantationen zu schützen und solche Nachteile zu vermeiden, wurden stabile Plastikplatten zwischen den Verband gelegt. Das hatte auch keinen Erfolg. 4. Bei den Equiden entstand bei der Anwendung der Netzmethode bei einem Fall eine Verklebung der Transplantationsgaze (Cura Tuell); bei einem anderen Fall gab es eine Vereiterung. 13 Falle heilten Per Primam Intentionem.
5. Bei der Mosaikmethode bei den Equiden entstand bei 5 Fallen eine lokale Nekro-sebildung, bei einem Fall gab es eine Verklebung der Transplantation mit der Gaze; ein Fall zeigte den Anfang einer Vereiterung. 7 Falle heilten komplikationslos.
6. Wir haben bei den Transplantationen Verklebungen zwischen dem Transplantat und der Cura-Tuellgaze und den mit physiologischen Seren getrankten Gazen und in einem Fall eine beginnende Eiterung gesehen. Gute Erfolge wurden bei der Behandlung der Trans-plantate mit Chloromycetinspray erzielt.
7. Einen Monat nach der Operation gab es bei der Netz-und Mosaikmethode leichte, 20-25 Tage dauernde Zusammenschrumpfungen. Innerhalb eines Monats nach der Trans-plantation wachsen die Haare auf dem Transplantat.
282 Ö. Tekeli
8. Die lokale Nekrosebildung, die bei der Mosaik-Methode vorkam, trat bei der Net-zmethode nicht auf. Die Zeit, in der die Transplantate anwachsen, betrug bei der Mosaik-methode 20-25 Tage dagegen bei der NetzMosaik-methode nur 10-12 Tage.
9. Nach der histopathologischen Untersuchung der Autotransplantate der Equiden konnte eine vollkommene Epithelisation, Haare und Fettdrüsen festgestellt werden; Sch-weiPdrüsen waren nicht vorhanden.
10. Die zur Transplantation entnommenen Hautstücke vergröBern sich dreifach, wenn sie in Netzform gebracht werden. So kann man die in Netzform gebrachten Hautstücke auf gröpere Hautdefekte übertragen. Das ist bei der Thiersch-Methode und ihren Modifikationen nicht möglich.
11. Nach der Operation entstehende kleine Blutungen und Blutseren können bei der Transplantation nach der Netzmethode durch die Netzspalten leicht abfli4ien, was bei der Thiersch-Methode schlecht möglich ist und die Heilung vezögert.
özet
1. Ağ ve Mozaik-pul (THIERSCH) yöntemleri ile deri Autotransplantasyon'ları
eksperimentel olarak 7 domuz ve 15 tek tırnaklı hayvanda uygulandı.
2. Operasyondan evvel bütün hayvanlarda sırt, bel ve sağrı bölgelerinde sağlı sollu domuzlarda 6 x 10, tek tırnaklılarda 8 x 12 cm. büyüklüğünde deri, Derma ile birlikte rezeke edildi. 2 hafta içerisinde steril gref yapmaya elverişli, deri seviyesinde granülasyon dokusu gelişti.
3. Ağ yöntemi uygulanan 4 domuz yakasında hayvanların bandajları duvara sürt-mesi sonucu gref'lerin nekrozu ile karşılaşıldı. Gref'leri korumak ve bu gibi sakıncaları ön-lemek için 2 vakada pansuman arasına konan dayanıklı plastik levhalardan olumlu sonuç alınmad 1.
4. Tek tırnaklılarda uygulanan Ağ yöntemi sonunda bir vakada gref-gaz (Cura-tuell) yapışması, bir diğer vakada supurasyon, 13 vakada da tam iyileşme görüldü.
5. Mozaik yönteminin tek tırnaklılarda uygulanması sonunda 5 vakada lokal nekroz-laşma, 1 vakada gref-gazlı bez yapışması, 1 vakada supurasyon başlangıcı, 8 vakada da tam iyileşme görüldü.
6. Gref'lerin üzerine konan Cura-tuell gazi ve serum fizyolojikle ıslatılmış gazlı bez-lerden meydana gelen gaz ile gref yapışmalarına ve supurasyon başlangıçlarına tanık olduk. Fakat bandaj uygulamadan gref'lerin açık olarak Chloromycetin sprey'i ile sağıtı lmalarm-dan olumlu sonuçlar alındı.
7. Ağ ve Mozaik yöntemleri ile uygulanan gref'lerde, operasyondan bir ay sonra 20- 25 gün devam eden hafif büzüşmeler görüldü. Transplantasyon'u yapılan derinin kılları ise bir ay içerisinde çıkıp uzadılar.
8. Mozaik yönteminde görülen lokal nekrozlaşma Ağ yönteminde görülmedi. Gref'-lerin tutma süreleri; Mozaik yöntemi gref'Gref'-lerinde 20-25 gün olmasına rağmen ağ yöntemi gref'lerinde bu sürenin 10-12 gün olduğu görüldü.
9. Histopatolojik muayene sonuçlarına göre; tek tırnaklılarda uyguladığı= Autot-ransplantasyon'larda, epitelizasyonun tam oluştuğu, kıl ve yağ bezlerinin görüldüğü, ter bezlerine rastlanmadığı saptandı.
10. Ağ yöntemi için alınan deri, ağ haline getirildiğinde 3 misli büyüdüğünde'rı ;,THI-ERSCH yöntemi ve modifikasyon'larından farklı olarak daha geniş yaralar üzerine transp-lante etme olanağı bulundu.
11. Operasyondan sonra oluşan kanama ve kan serumu, Ağ yöntemindeki gref'lerde gözenekler arasından kolayca akabildiği, fakat mozaik (THIERSCH) yönteminde böyle bir drenajdan yararlamlamadi.
Deri Autotransplarıtasyonlan. 283
Bu güne kadar A. Ü. Veteriner Fakültesi Şirurji Kliniğinde
Deri Transplantasyonu üzerine her hangi bir çalışma yapılmamıştır.
Kliniğimize gelen her çeşit yara vakalarında, bilinen klâsik yara
sağıtımı yöntemleri ile cevap verilmeye çalışılmıştır. Bu durumda
Veteriner Şirurjideki sorunlar birikerek günümüze kadar gelmiştir.
Transplantasyon Bölümleri
ı Autotransplantasyon; Bir süjeden alınan doku, yine aynı
sü-jenin istenilen yerine transplante edilir.
2. İzotransplantasyon; Aynı yumurtadan doğan ikizler arasında
yapılan transplantasyondur.
3. Homotransplantasyon; Aynı türden olan iki süje arasında yapı
-lan transpa-lantasyon.
4. Heterotransplantasyon ; Ayrı türden olan iki süğje arasında
yapılan transplantasyon 1 , 4 , 6 , 15 , 5 , 19 , 21 .
Endikasyonlar
Kenarları karşılaşmıyan geniş yaralar, fena epitelize ola ülserli
ve hiperplazik yaralar (örneğin Granulom ve Keloit), fizik ve şimik
etkenlerle oluşan yanık yaraları, tabanı geniş olan tümörlerin
operas-yonları sonucu oluşan geniş yaralar, bunlara ek olarak estetik Ş
irur-jideki endikasyon sahalarını katabiliriz, 6' 7' I 3'1 9'21 .
Kontrandikasyonlar
İrinli ve septik yaralar. Yara granülasyon dokusunun sünger gibi
ve cam görünüşünde Hyperplasie durumunda olması. Deri seviyesine
henüz ulaşmamış granülasyon dokulu yaralar(Hypoplasie). Fistülize
olmuş veya derin katlarda Osteomyelitis veya Sequester bulunan ya-
ralar l'2' 4'2 6 .
Transplantasyon yöntemleri
Reverdin Yöntemi:
Lokal veya genel narkoz altındaoperas-yon yapılır. Deri altı bağ dokusu bol olan ve gizli kalabilen art
bacak-ların iç yüzü, anus çevresi veya perineal bölgesindeki derilerden 3-4
mm. büyüklüğünde; Epidermis Str. papillare ile birlikte alınır.
Epi-telizasyonu istenen granülasyon dokusu üzerine bir cm. aralıkla yerleş
-tirilir, bundan amaç kan ve serum rahatca akabilmesi içindir. Epite-lizasyon uygun koşullar altında 2-3 haftada gerçekleşiri, 4, 6 , 21 , 2 6.
284 Ö. Tekeli
Braun—Ammann Yöntemi: Operasyon masasına yatan atın
yattığı taraftaki bacağın Regio femoralis'in medial derisi sabunla yı
ka-nıp traş edilir İyodlu benzinle yağı alınarak dezenfekte edilir.Başka
dezenfektan kullanılmz. Lokal anestezi için % i lik Novocain geniş bir
alanda deri altına enjekte edilir. WİTTMOSER Novocain içine
Ad-lin'in katılmasında sakınca olmadığını bildirmektedir. İnce bir
ana-tomi pensi ile tutulan deri parçası hafifçe yukarı doğru kaldırılır ve
bunun tabanı düz bir bistüri ile destere hareketiyle kesilir. 3-4 mm.
büyüklüğünde olan koni şeklindeki derinin kenarları çabucak büzülür
ve tabanında yağ dokusu görülür. Bu küçük deri parçaları alınırken
oluşan kanamaların operasyon bölgesini örtmemesi için sol alttan baş
-lanarak sağ ve böylece bir birine paralel sıralar halinde yukarı doğru
kesilerek alınır. Bu parçalar ya hemen transplante edilir veya serum
fizyolojik içine bırakılır. Sonra 3-4 mm. genişliğindeki sivri bistüri
eğik olarak 0,5 cm. d.erinliğe granülasyon dokusu içine sol taraftan
başlamak üzere sokulur. Bistüri geri çekilirken, deri pensle birlikte
bu yarık içine sokulur. Pensi çekerken küçük deri parçaları pense
ta-kılıp dışarıya çıkabilir. Onun için bistüri ucuna pens arasın sokarak
derinin ganülasyon dokusu içinde kalması sağlanır. Önce kolları açı
-lan pens ve sonra bistüri geri çekilir. Şayet deri parçacığı doğru olarak
yerleşrnişse epidermis yüzü yukarı dönük ve kenarları hafif yukarı
doğru eğilmiştir. Ters yerleşen deri parçalarından sonuç alınmaz. Bu
şekilde ekilen deri parçaları ı cm. aralıklarla bütün granülasyon
yüzü-ne yayılır. Transplantasyon bittikten sonra yara yüzü kan
koagulas-yon'u ile kaplanır, sonra kuruyarak kabuk bağlar. Bazen bir kısmı
re-zorbe olur. Transplantasyon'dan sonra 8-2o gün içinde üreym Epitel
adacıkları granülasyon yüzünde siyah lekeler halinde belilrir. Şayet
ekim biraz derine yapılmışsa epitel adacıkları daha geç gözükür veya
çabuk üreyen granülasyon dokusu tarafından tamamen örtülebilir.
Bu durumda granülasyon dokusu üremesi bakır sülfat (Cuprum
sul-furicum) ile azaltılır. Böylece epitel adacıkları yüzeye çıkmış olur.
Bütün yara yüzünün epitelizasyon ile kapanması için en az 3o gün bek-
lemek gerekir 4' 6' 7' 9' I 0'1 3'1 4'1 8'21'22'2 3'2 6' 3 o .
Enjeksiyon yöntemi: Derinin dezenfeksiyonu yapıldıktan sonra
bistüri ile epidermis kazınıp bir kaç damla serum fizyolojikle karıştı
-rılarak enjektörle granülasyon dokusu içine enjekte edilir21'2 6
Thiersch yöntemi: Operasyon çoğunlukla genel, bazı küçük
vakalarda lokal anestezi altında yapılır. Kılları traş edilip yağı alınan
deri; iki tahta parçası arasında gerdirilerek dermatom bıçağı veya ucu
düğmeli düz bistüri ile Epidermis ve Srt. papillaris'in tamamı (kıl çık
Deri Autotransplantasyon'lan 285
düzgün bir şekilde ve daha büyük alınabilmesi için en iyisi
Elektro-dermatom (basınçlı hava ile çalışan Dermatom'da olabilir)
kullan-maktır. Alınan deri parçaları ıx ,5 veya ıxz cm. büyüklüğünde
kesi-lerek granülasyon dokusu üzerine Mozaik-Pul şeklinde aralarında -2
mm. boşluk bırakarak düzgün bir şekilde yerleştirilir. Bazen büyük
(6x ı o veya daha geniş) deri parçaları ile yara kapatılmak istenirse ;
gref, yara kenarı derilerine ayrı dikişlerle tutturulur. Böyle durumlarda
gref yaradan daha geniş alınır. Çünkü büzülme sonucu gref'ler az
veya çok küçülürler. Özellikle üzerinde durulması gereken sakıncalar
gref'le granülasyon dokusu arasında kan, kan serumu ve hava
ka-barcığının kalmamasıdır 1'3'4'5' 9'21'25'26'29. ÜBERREİTER lokal
anes-tezik olarak kullanılan eriyik içine ter sekresyonunu önlemek için
Suprarenin konmamasını öğütlemektedr.
Tanel (Mc Lennan-Olıel) : Yöntemi: Şerit halindeki gref'ler
Elektro dermatom veya ucu düğmeli düz bistüri ile verici bölgenin
(bo-yun, göğüs ve Regio femoralis'in iç veya dış yüzünden) derisinin / 3
ka-lınlığında alınır. Epidermis yüzü, uzun şeritler halindeki flaster
üze-rine gelecek şekilde yatırılan gref'ler yara üzerine bir birine paralel
olarak yerleştirilir. Gerekirse flasterleri uç kısımları ayrı dikişlerle yara
kenarı derisine tutturulur. ı o- ı 2 gün sonra gref'ler tutmuşsa, flasterler
üst ucundan tutularak dikkatlice ayrılırlar4'23. Keloid'Ierde bu
yön-tem biraz farklı uygulanır. Flasterlere yapıştırılmış gref'ler;
Kelo-id'in deri yüzeyinde tabanına açılan tuneller içinden geçirilerek
uç-ları karşıt tarafın derisine yapıştırılır veya dikilir Gref'ler tuttuktan
sonra hemen üst trafından Keloid rezeke edilerek uzaklaştırılır.
Flas-terlerin görevleri bittiğinden dikkatlice alınırlar '.
Delikli Gref veya Ağ Yöntemi: Henüz grefe, verici bölgeden
alınmadan s'vri bistüriyi deri altına sokup hemen yanında deriyi
dele-rek dışarı çıkarırken daire şeklinde döndürerek bir çok delikler açı
-lır. Yara genişliğindeki deri parçası yeteri kadar delindikten sonra
etrafından kesilerek derhal transplantasyonu yapılacak yaraya yayılır.
Gref ayrı dikişlerle yara kenarlarına tutturulur. Gref üzerindeki
delik-lerden serum kolaylıkla akar. Verici bölgede kalan küçük daire ş
ek-lindeki deri parçacıklarından epitelizasyon çabucak oluşur. Bu
yön-temde alınacak deriler tam deri kalınlığında ve küçük olmalıdır! 1'12.
Daha geniş yaraları kapayabilmek için büyük grefleri elektro
derma-tom'la alıp Mesh Skin Graftaleti ile daha çok ve düzgün delikli
olarak ağ haline getirilir. Gref köşe ve köşe ortalarına konan ayrı
di-kişlerle yaraya tutturulur2 7'28.
Tam ve Yarım Deri Gref Yöntemi: Tam deri gref'i için;
286 O. Tekeli
ile yağ tabakası, bist;iri yardımıyla kesilerek alınır. Hemen gref alı
-nan bölgedeki yara kenarları karşı karşıya gelebildiklerinden dikilir.
Yağ tabakası yuvarlak ağızlı pean pensi ile mümkün olduğu kadar
ko-parılarak ayrılır. Gref, serum fizyolojikle bolca yıkanıp yara yüzüne
konarak sağdan başlayıp sola doğru dikişler sürdürülür. Yarım deri
grefi için gerekli deri parçası omuzun yan yüzü ile kalça arka yüzünden
alınır. Aynı kurallara uyarak gref yaraya dikişlerle tutturulur. Tam ve
yarım deri grefleri son dikişlerinden önce kan ve kan serınimnu
uzak-laştırma k için sıvazlanır ve sonuncu dikiş konur. Normal bir basınç
vermek için gaz pansuman; yara kenarlarından bir cm. uzaklı
k-ta olmak üzere dikilir. Yarım deri grefleri, tam deri gref'lerine
nazaran daha iyi sonuç verirler 8,1 6 , 2 4 , 2 5 .
HOGLE, lokal olarak gref verici bölgeye kanamaları önlemek için
Adrenalin ve Trombin enjekte etmektedir. Sonraki Özen
Operasyondan sonra çoğunlukla antibiotik enjeksiyonları gerekli
değildir ı 3 , 4 , 6 , 1 3 , 1 8 , 22 , 2 5. Gref'lerin tuttuğu anlaşıldıktan I o-12 gün
sonra dikişler alınır. Bu süre içerisinde Tunel yönteminde flasterler
kaldırılır. Aynı şekilde gref'ler tuttuğu anlaşıldığında üzerlerine
konul-muş olan vazelinli steril gaz ve serum fizyolojikle ıslatılmış gazlı bezler
kaldırılır. Bazı araştırıcılar kendi uyguladıkları yöntemlerden sonra
gref bandaj koymıyarak açık bırakmışlardır 1' 4'21'2 8 .
Materyal ve Metod Materyal
Domuz ve tek tırnakhlarda Ağ (MESH SKİN GRAFT) ve
Mo-zaik-Pul (THİERSCH) yöntemleri ile deri Autotransplantasyon'ları
üzerinde karşılaştırmalı eksperimentel olarak çalışıldı. Araştırma
17. 1 2. 1968 ile 26. 2. 1971 tarihleri arasında, Zürih Üniversitesi
Ve-teriner Fakültesi Kliniğinde 7 domuzda Ağ yöntemi; A. Ü. Veteriner
Fakültesi Kliniğinde ı ı at 4 merkep üzerinde Ağ ve Mozaik yöntemleri
uygulandı ve sonuçları karşılaştırmalı olarak izlendi. Domuzlar 4- ı o
aylık, tek tırnaklılar 3-14 yaşları arasında bulunuyorlardı. Her
hayvan-da iki operasyon yapıldı buna göre domuzlarda 14 Ağ yöntemi tek
tırnakhlarda 15 Ağ ve 15 Mozaik yöntemleriyle birlikte 44 yaka
üze-rinde çalışıldı. Bütün vakalarda gref'ler BRAUN elektrikli dermatom'u
ile alındı. Bıçağı yedekleri ile değişebilen dematomun bir motoru ve
Deri Autotransplantasyon'lan... 287
Alınan deri gref'i Mesh Skin Graft Expander aleti ile ağ haline
getirildi. Operasyondan sonra gref'lerin üzeri 14 domuz 4 at 4
mer-kepte Cura-tuell isimli steril ve antibiotikli gazlı bezlerle kapatıldı.
4 at ve 4 merkep yakasında serum fizyolojikle ıslatılmış gaz kapatıldı
ve devamlı ıslak olarak korundu. 14 at yakasında hiç bandaj
konma-dan açık bırakılan gref'lerin üzerine Chloromicetin sprey
uygulan-dı.
Tek tırnakhlar üzerindeki çalışmalarımızda, transplantasyondan
sonraki 4-5o inci günler arasında 3o vakadan biopsiler alındı ve bunla
rın muayeneleri Fakültemiz Patolojik Anatomi Kürsüsünce yapıldı.
Operasyon esnasında ve operasyondan sonraki günlerde gref'lerin
du-rumları fotoğraflar la tesbit edilerek değişik özellikte olanlardan bir
kısmı tezimize alındı.
Metod
Vakalarımızda 2 değişik gref yöntemi uygulandı.
ı— Mozaik-pul (thiersch) yöntemi.
2— Ağ yöntemi.
Bakımları zayıf olan hayvanlar bir iki hafta evvel kesif yemle
beslendi ve bu arada bütün hayvanlarda mallein testi yapılarak
Mal-leus ekarte edildi. Günlük derece kontrolleri yapılarak solunum ve
dolaşım sistemleri yakından izlendi. Operasyondan evvel veya sonra
parenteral antibiotik kullamlmadı. Operasyondan 24 saat evvel genel
narkoz yapılacağı için aç bırakıldılar.
Operasyon Bölgelerinin Hazırlanması
Tek tırnakhlar sola yatırıldıkları için sağ bacakta Regio
femo-ralis'in kaudo lateralindeki kıllar elektrikli makina ile- kesilip deri
ustura ile traş edildi. Derinin yağını almak için bolca alkol dökülerek
gazlıbezle iyice silindi. Hemen alkolün tesirini uzatmamak için bolca
serum fizyolojik dökülerek tekrar gazlı bezle silinip kurumaya
terkedil-di. Gref alınacak bölge kuru olmaz ise Dermatom deriyi iyi kesmez
veya çok yüzlek keser. Steril halde hazır olan yaranın pansumanı
kaldırılarak serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlıbezle bir kaç kere.
silin-di. Zaten şebnem tarzında hafif kanamalar başlayınca ıslak bir gazla
üzeri kapatıldı. Buna göre gerek gref alınan bölgede gerek gref
konula-cak yarada hiç antiseptik kullanılmadı ve parenteral antibiotik
288 Ö. Tekeli
Operatif Yöntemler
T. Yöntem: Ağ Yöntemi
Birinci zaman Dermatomla gref'in alınması: Deratomun bıçağı
süjeye göre ı ile 1,5 mm kalınlıkta ayarlanarak etrafı serviyetlerle
ka-patılmış alt ve üstten gergin hale tutulan Regio femoralis derisinde
normal tazyikle alttan yukarı doğru yürütüldü. Tek tırnaldılarda deri
kalınlığı 1-5 mm. arasında değişmektedir. Regio'lara göre de kalınlık
farklıdır. Biz Str. papillare'yi kısmen alıp kıl çıkmasını ön gördüğümüz
için yerli hayvanlarda gref kalınlığını 1-1,5 mm. arasında değiştirdik.
Ağ yöntemi için yaranın / 3 genişliğinde (Mozaik yöntemi için hemen
hemen yara genişliğine eşit) deri alınarak serum fizyolojik ile ıslatı
l-mış gaz arasında 1-2 dakika bırakıp kan birikintilerinin uzaklaşması
sağlandı. Sonra gref, düzgün tarzda epidermis yüzü yukarı gelecek ş
e-kilde Mesh Skin Graft aletinin bıçakları üzerine yayıldı. Aletin
silin-diri uçlarından tutularak uygun basınçla bir kaç defa deri üzerinde
ileri geri gezdirildi, taki deri tamamen kesilmiş olsun (Şekil 3).
İkinci zaman gref'in yaraya uygulanması: Operasyondan evvel
ve sağrıda tek tırnakhlarda 8/(12 cm. (Domuzlarda 6x ı geniş
li-liginde dik dörtgen veya oval şekilde derinin bütün katları ensize
edi-lerek, eksperimentel yara husule getirildi. Ortalama 14-15 gün sonra
normal, yara sağıtma yöntemleriyle deri seviyesini bulan steril ve
trans-plantasyon'a elverişli granülasyon dokusu elde edildi. Böylece deri
gref'i yapılacak yara hazır bir durumda idi.
Ağ haline geldikten sonra 3 misli büyüyen deri dişsiz penslerle
yara granülasyonu üzerine (kılların yönü kontrol edilerek) yerleş
tiril-di. Önce gref üst yara köşelerine basit dikişlerle tutturuldu. Yaradan
biraz taşan gref kısımları düz makasla kesildi. Diğer köşeye köşe
or-taları dikkatlice dikilerek gref yaraya tutturulmuş oldu. Gref'in yara
yüzünde ne fazla gergin nede bol olmamasına özellikle dikkat edildi.
En sonunda serumla ıslatılmış gaz ile, dikiş esnasında görülebilen
kanamalar temizlendi.
II. Yöntem: Mozaik (Thiersch) Yöntemi
Birinci yötemin ikinci zamanında olduğu gibi deri, Dermatom
ile aynı kalınlıklarda alındı. Düz makasla ince şeritler halinde ve
on-larda ı x ,5 cm. büyüklüğünde parçalara ayrıldı. Bu parçacıklar
gra-nülasyon dokusu üzerine bir biri ardı sıra düzgün aralıklarla yerleş
Deri Autotransplantasyonları... 289
Sonraki Özen
Çeşitli bandajların sağıtımdaki olumluluk derecelerini izlediğ
i-miz için ilk etapta uyguladığı= CURA-TUELLL gazı 2-3 gün
ara-lıklarla kontrol edildi. Gref'e, sızıntı halindeki serumdan dolayı konan
gazların bazen tamamen, bazen kısmen yapıştığı saptandı. Üzerlerine
konulan gazlıbezden pansumanlar hiç basınç yapmaksızın
kenar-larından flasterlerle tutturuldu. Buna rağmen görülen yapışmalar
dik-katlice ayrılarak gazlıbezler uzaklaştırıldı ve bazı vakalarda
Chlo-romycetin sprey'i ile açık olarak sağıtma devam edildi.
Sonraki çalışmalarımızda gref'lerin üzerine serum fizyolojikle
ıslatılmış gaz konarak pansumana alındı. Yine bundada zaman zaman
kısmı yapışmalar ve mikroorganizmaların yaşamına elverişli rutubetli
bir ortam meydana geldiği için 2.3 günlerde enfeksiyon başlangı
ç-ları görüldü. Derhal ıslak gazlı bezler uzaklaştırılarak
Chloromy-cetin sprey'i ne baş vuruldu.
Üçüncü olarak uyguladıgımız yalnız Chloromycetin
sprey'in-den tam olumlu sonuçlar aldık ve hiç bir komplikasyonla karşılaş
-madık. Domuzlarda ise CURA-TUELL ve bütün göğüs ve karını
kap-sayan bandaja rağmen zaman zaman güçlüklerle karşılaşıldı.
Gref uygulamalarından sonra epitelizasyonun çeşitli tarihlerde
görünümünü kontrol için; normal deri sınırı üzerinde alınan biopsi
parçalarının histo-patolojik bulguları izlendi.
VAKA
Protokol : 745 /17. 12. 1968, ı 13 /26. i . 1969 5 ve 4 aylık
erkek domuz.
Operasyon : Sırtta iki taraflı transplantasyona hazır granü-
lasyon dokusu üzerine I numaralı operasyon yöntemi ile gref'ler
uygu-landı. Gref'lerin üzerine Cura-tuell gazı biraz genişçe konuldu. Son iki
vakada gref'leri korumak için plastik plaklar uygulandı. Her iki
tarafa bol miktarda gazlar yayılarak flasterle tutturuldu.
Sonuç : İki gün sonra hayvan duvara sürtünerek sargı
gref'i yerinden oynattığı görüldü. Pansuman kaldırıldığında
gref'-lerin nekroze olduğu anlaşıldı.
VAKA : 5-6-7-8
Protokol ı 8o /3. 2. 1969, 242 /16. 3. 1969 6 e ve 5 aylık
erkek domuz.
Operasyon : I. Yönteme göre sırtta gref'ler uygulandı.
290 O. Tekeli
pansuman bütün göğüs ve karın duvarlarından dolaşan elâstiki ş
irur-jikal flasterle muntazam bir şekilde tutturuldu.
Sonuç : 7 gün sonra pansuman genel narkoz altında
açtığımızda gref'lerin sağlam ve tuttuğunu gördük. İki defa 3 gün
aray-la yaranın kontrolü yapıldı ve '2-13 gün içinde gref'lerin tuttuğu
sap-tandı dikişler alındı
VAKA : 9— o— 1-1 2
Protokol : 325 /19. 4. 1969, 541 /22. 7. 1969 6 ve 7 aylık
erkek domuz
Operasyon : I. yönteme göre gref'ler bel bölgesindeki yara-
lara uygulandı. Önceki tecrübelerden yararlanarak karın ve göğüs
duvarlarını içine alan geniş bandaj tekniğini tekrar ettik.
Sonuç : İlk iki yaka 12 gün sonra hemen hemen epite-
lizasyonla kaplanmış olup dikişler alındı. Son iki yaka 9. gün kontrol
edildiğinde sağ gref yarı yarıya tutmuş olduğu görüldü.
VAKA : ı 3- ı 4
Protokol : 60914. 1I. 1965 5 aylık, erkek domuz.
Operasyon : I numaralı yönteme göre deri gref'leri sırtta
uygulandı. Aynı bandajla yara kapatıldı. Yalnız tazyikli konan
ban-dajlarda teneffüs ve karın organ hareketlerini kısıtlar bir duruma düş
-memeye her zaman dikkat edildi.
Sonuç : Bütün yara kontrollarında gref'lerin durumu
iyi görüldü. Her bandaj değiştirilişte hafif oluşan serum gazlı bezle
dikkatlice temizlendi. Operasyondan 13 gün sonra gref tutmu ş ve
ep-telizasyon yara yüzünü kapatmış durumdaydı. Dikişlerin alınmasında
sakınca yoktu.
VAKA : 15-16-17-18
Protokol : 772 /27. ı o. 197o 9 yaşında yerli siyah dişi mer-
kep.
792I19.I. 1970 7 yaşında, yerli siyah erkek
merkep.
Operasyon : Gref'ler sırtın bel bölgesinde daha önce eksperi-
mentel olarak hazır hale getirilen granulasyon dokusu üzerine, sağda I.
operasyon yöntemi solda II. operasyon yöntemi uygulanarak kondu.
Üzerine, yaradan daha geniş tutulan antibiotikli Cura-tuell gazı
kapa-tıldı. Sonrada steril gazlı bezlerle yapılan bir pansuman flaserle
Deri Autotransplantasyon'larl... 291
Sonuç : Birinci, ikinci ve dördüncü vakanın 5 gün son-
raki kontrolunda gref'lerin tuttuğu görüldü. İlk günlerde gazlıbez
ke-narlarından serumla bulaşık olarak gref'lere yapışmıştı. Iki gün daha
beklenerek gref'lerin yaraya iyice tutması sağlandı sonra gazlı bezler
alınarak yenileri kondu. 12. gün kontrol edildiğinde gref'lerin tamamen
tuttuğu ve yara yüzünü epitelizasyonun hemen hemen örtüldüğü
görül-dü. Artık pansumanlara devam edilmedi ve sağdaki dikişler alındı.
Üçüncü vakanın 6 gün sonraki kontrolünde; soldaki, mozaik (thiersch)
yöntemi ile uygulanan gref'te fazla yapışma, yarıya yakın küçük deri
parçacıklarının nekroze olduğu görüldü. Gaz alınarak, sonraki günler
Chloromycetin sprey ile sağıtıma devam edildi. 14. günü soldaki
gref'-in 3 /4 nisbetgref'-inde ttuttuğu görüldü.
VAKA : 19-20-21-22-23-24-25-26
Protokol : 817, 825, 842, 3 merkep ve kısrak
Operasyon : Gref'ler sağı= iki yanında sağa I. sola II.
Operasyon yöntemlerine göre uygulandılar. Ayrı ayrı serum
fizyolo-jikle ıslatılmış gazlı bezlerle kapatıldılar. Gazlıbezlerin devamlı ıslak
kalması temin edildi. Üzerine konan flasterle pansuman yerinde
tut-turuldu.
Sonuç : Hergün kontrol olanağı bulunan gref'lerin
üzerindeki gazlıbezler devamlı ıslak bulunduruldu. 21. ve 22.
vakalar-da ıslak halde bulundurulan gazlı bezlerin altındaki gref'lerden
su-purasyon başlangıcı görüldü ve derhal galıbezler alınarak sağıtıma
Chloromycetin sprey'i ile devam edildi. Ayrıca yaka 21 ve 24 de
uy-gulanan Thiersch yönteminde 3 /4 oranında nekrozlaşma; fakat buna
karşılık diğer ağ yöntemiyle uygulanan gref'lerin ı o-12 gün içerisinde
olumlu sonuçlar verdiği görüldü.
VAKA : 2 7-28-2 9-3o
Protokol : 12-14 8 yaşında doru kısrak, yerli
Operasyon : Bel ve sağrı bölgesindeki yaralara, sağda I
numaralı operasyon, solda II numaralı operasyon yöntemlerine
uyu-laral gref'ler uygulandı. Gref üzerlerine Cura-tuell gazlı bezi konarak
flaster yardımı ile tutturuldu.
Sonuç : 28. vakanın kontrolunda Mozaik (Thiersch)
yöntemi ile uygulanan gref'in sol üst köşesinde bulunan 3 deri
parça-sının nekroze olduğu görüldü. Diğer gref'ler ise sağlam ve
renkle-rinin çok iyi olduğu tesbit edildi. 12. günde ise 28. vakadaki gref'in
3 /4 oranında nekrozlaştığı diğer gref'lerin tamamının tuttuğu
292 Ö. Tekeli
VAKA 31-32-33-34-35-36-37-38
Protokol : 28, 57, 59, 64 at ve kısrak.
Operasyon : Gref'ler; sağrı, bel ve cidago'nun hemen arka-
sındaki yaralar üzerine sağda I. solda II. operasyon yöntemine göre
uygulandı. Gref'ler üzerine hiç bir pansuman konmıyarak sadece
Chloromycetin sprey kullanıldı.
Sonuç : Açık olan gref'leri her gün kontrol etme olana-
ğımız olduğu için epitelizasyonu yakından izleyebiliyorduk. Bir gün
sonra gref'lerin granülasyon dokusuna iyice yapışmış olduğu görüldü.
3 ve 4. günlerde kapiller anastomoz tamamen belirgin halde idi.
Zira bir köşesinden hafif tutulup kaldırılmak istendiğinde kapiller
kanamayla karşılaşıldı. Operasyondan 12 gün sonra Ağ yöntemi ile
uygulanan gref'lerin tuttuğu saptandı. Mozaik-pul yöntemi ile yapılan
transplantasyonun tam epitelizasyona kavuşması üç hafta kadar sürdü.
Bu arada 34. ve 38. vakalarda 3-4 küçük gref parças ı nekrozlaşarak
yerinden ayrıldılar.
Sonuçlar
. 7 Domuz ve 15 tek tırnaklı hayvanda, Ağ ve Mozaik-pul
(THİERSCH) yöntemleri ile deri Autotransplantasyon'ları üzerinde
deneysel olarak çalışıldı.
2. Vakların sırt, bel ve sağrı bölgelerinde; tek tırnaklılarda 8x ı 2
domuzlarda 6x ı o cm. genişliğinde sağlı sollu deri, derma katı ile
bir-likte rezeke edilerek yaralar bilinen yöntemlerle sağıtılıp deri
sevi-yesinde steril, gref yapmağa hazır granülasyon dokuları oluşturuldu.
3. Zürih Üniversitesi Veteriner Fakültesi Şirurji Kliniğinde Ağ
(I numaralı yöntem) yöntemini uyguladığımız domuz vakalarından
sadece gref'lerin üzerlerine konan bandajlar yönünden zorluklarla
kar-şılaşıldı. Vakalardan 4 tanesi iyi şekilde konan bandajlara rağmen
du-var ve benzeri sert yerlere sürterek gref'lerin yerinden oynamasına ve
nekrozuna sebeb oldu. Domuzlarda her bandaj değiştirme genel
anes-tezi altında uygulandı.
4. Gref'lerin korunması amacıyla pansuman altına konan geniş
ve dayanıklı plastik levhalardan olumlu sonuç alınamadı.
5. Cura-tuell gazlı bezı uygulanan iki tek tırnaklı vakada; gaz,
gref'lere yapıştığı görülerek uygun bir şekilde alınan gazların yerine
yenileri konmayarak Chloromycetin sprey'i ile sağıtımına devam
Deri Autotransplantasyon'ları... 293
6. Tek tırnakhlara ilişkin iki vakada, serum fizyolojikle ıslatılan
gazlı bezlerin kullanılmaları sonucu gref'lerde supurasyon başlangıcı
görüldü. Derhal ıslak gazlı bezler uzaklaştırılarak sağıtıma
Chloromy-cetin sprey'i ile devam olundu.
7. Uyguladığımız Ağ ve Mozaik yöntemleri içinden bazı
vakalar-da operasyonvakalar-dan bir ay sonra başlayan ve 20-25 gün devam eden
gref'-lerin hafif büzüşmelerine tanık olundu. Transplantasyondan sonra bir
ay içinde kıllar çıktı ve kıllarda Apigmentasycn görülmedi. Dermatom
ile deriyi aldıktan sonra oluşan yüzlek yaralar 15-2o gün içinde
ka-pandı.
8. Ağ yöntemi uygulanan tek tırnaklılara ilişkin vakaların
birin-de gref-gaz yapışması, bir diğerinde supurasyon başlangıcı, 13 vakada
ise tam iyileşme görüldü.
9. Mozaik yönteminin tek tırnakhlarda uygulanması sonucu;
5 vakada lokal nekrozlaşma, bir vakada gref gazlibez kısmi yapışması,
bir vakada supurasyon başlangıcı, 8 vakada da tam iyişleşme görüldü.
ı o. Ağ yöntemi ile uygulanan gref'ler açık olarak
Chloromyce-tin sprey'i ile sağıtıldıklarında, diğer kapalı bandajlara oranla çok iyi
sonuçlar verdiği kesin olarak saptandı.
ı I. Ağ yönteminin Mozaik-pul (THİERSCH) yöntemine
üstün-lüğü; gerek nekrozlaşmanın hiç görülmemesi ve gerekse gref'lerin
tutma süresinin 10-12 gün gibi kısa süreli oluşu açık olarak saptandı.
12. Tek tırnakhlarda uyguladığımız I ve II. yöntemlerimizde
Autotransplantasyon'lardan sonraki 4-5o günler arasında aldığımız
biopsilerin histopatolojik muayeneleri, Fakültemiz Patolojik Anatomi
Kürsüsünce yapılmış ve ilgili kürsünün I I. 3. 1971 tarih ve ı ı o sayılı
raporunda (Epitelizasyon'un tam oluştuğu, deri altı dokusunun kı
s-men arttığı, yer yer kıl ve yağ bezleri görüldüğü fakat ter bezlerine
rast-lanamadığı) kaydedilmektedir. Transplantasyon'dan sonra görülen
hafif büzülmeler, yine aynı kürsünün görüşüne göre etraftaki esas
deri-nin tazyiki sonucu meydana gelmiştir. Buna göre! tek tırnaklılardaki
deneysel vaklarımızda ret olayları ile karşılaşılmamış, sonuçlar baş
a-rılı olmuştur.
13. Ağ yöntemi için alınan deri, ağ haline getirildiğinde 3 misli
büyüdüğünden, THİERSCH yöntemine nazaran daha geniş yaralar
üzerine transplante etme olanağını bulduk. Demekki transplantasyon
için alınan ı cm2. lik deri parçası 3 cm2. lik bir yarayı örtüyor. Ayrıca
operasyondan sonra oluşan hafif kanama ve kan serumu, ağ şeklindeki
294 O. Tekeli
Tartışma
Enjektörle epitelizasyon yönteminden başka; REVERDİN,
BRAUN-AMMANN yöntemleri ile yapılan transplantasyon'larda
söz konusu sadece epitelizasyondur '14' 7'1 3'17'1 8'1 9'2 1'22'2 6' 3 o. THİE
ERSCH ve modifikasyonları ile tam veya yarım deri gref yöntem-
lerinde ise amaç derinin doğrudan doğruya transplantasyon ile yarayı
örtmesidirl, 4 , 5 , 8 , 1 6 , 21 , 2 5 , 2 6. Uygulamasında başarı sağladığımız Ağ
yönteminde; hem transplantasyon hemde epitelizasyon birlikte rol
oynadıkları için, yara kısa bir süre içerisinde kapanmaktadır2 8.
BRAUN-AMMANN yönteminde; granülasyon dokusu içine
sokulan deri parçaları epitel yüzü derine gelecek şekilde ters olarak
yerleştirilirse, ayrıca deri parçalarını alırken bir veya birden fazla kıl
folükülü birlikte kesilmişse ret olayının kaçınılmazlığı
kaydedilmek-tedirl'21'2 6. Halbuki bizim üzerinde çalıştığımız yöntemlerde bu gibi
ret olaylarına sebeb olacak bir durum yoktur.
THİERSCH ve tam veya yarım deri gref'i yöntemlerinde;
gra-nülasyon dokusu ile gref arasında bulunmaması istenen hava
kabar-akları, kan ve kan serumunun drenaj olanağı yoktur 1'12. Bunun
sonucu gref'lerde tam veya lokal nekrozlaşmalar görülür. Ağ
yönte-minde ise ağ şeklindeki gözeneklerden kan veya kan serumu kolayca
akabileceğinden böyle bir problemle karşılaşılmaz. Hava kabarcı
k-larının kalması ise söz konusu değildir. Ayrıca; BRAUN yöntemiyle
yapılan transplantasyon'dan sonra deri parçacıklarının yerleştirildiği
merkezlerde kanamalar meydana geldiğini ve bunlarında
elektroko-ter'le önlendiğini SCHEBİTZ kaydetmektedir.
BRAUN-AMMANN yönteminde; granülasyon dokusu içine
eki-len deri parçaları biraz derinde iseler yüze çıkmaları 3-4haftayı bulur.
Bu arada hızla üreyen granülasyon dokusu yüzeye çıkması beklenen
epitel adacıklarının oluşumunu büsbütün geciktirebilir. Bu süratli
üremeyi durdurmak için AMMANN çoğunluk bakır sülfat (Cuprum
sülfiricum) kullanmıştırl'21'2 6. Ağ yönteminde ise bu durum söz
ko-nusu değildir.
BRAUN-AMMANN yönteminde epitelizasyonla yaranın
kapa-tılması (şayet ekim derince olmuşsa) aylarca sürer26. THİERSCH
ve modifikasyonlarında iyileşme süresi en az 20-25 gündür 1'21'2 5'2 6 .
Ağ yönteminde ise bu süre insanlarda 8- ı o gün28 bizim çalışmamı
z-da ı o-ı 2 gün olarak saptanmıştır. Zira Ağ şeklini almış olan çok yönlü
deri kenarlarından; aşağı yukarı, sağa sola epitelleşme çabucak oluş
Deri Autotransplantasyon'ları... 295
Veteriner Şirurjide; transplantasyonu istenen eklemlerin
hare-ketsiz kılınması zordur. Onun için böyle yerlerde, uyguladığımız ağ
ve mozaik yöntemleri yerlerini BRAUN-AMMANN yöntemine ter-keder.
Değişik yöntemler üzerinde çalışan araştırıcılar grefler üzerine;
antibiotikli vazeline batırılmış steril gaz, serum fizyolojik ile ıslatı
l-mış gazlıbez konulduğunu kaydediyorlar 4' 7' 1 5'72'2 5'2 6. Fakat biz
sözü edilen bandaj uygulamaları sonucu gref ile gazın bir birine yapış
-ması ve supurasyon başlangıçları ile karşılaştık.
Ağ ve mozaik yöntemlerinin bazı vakalarında operasyondan bir
ay sonra başlayan 20-25 gün devam eden, greflerin hafif büzüşmelerine
tanık olduk fakat TANNER ve diğer araştırıcılar bundan söz
etmiyor-lar.
A
ğ
yönteminde kullan
ılacak gref, ağ şekline getirildiğinde üçkatı kadar genişleyebildiğinden; küçük deri parçalarıyle 3 misli büyük
yaraları kapayabilme olanağına sahip olduk.
Çoğu araştırıcıların öğütlediklerinin dışında greflerin çeşitli
pansu-man şekilleriyle kapamayıp açık olarak sadece Chloromycetin sprey'i
ile sağıttık ve çok olumlu sonuçlar aldık.
Literatür
. Ammann, K. (195o): Hautplastik und Transplantation beim pferd.
Schw. Arch. Tierhk., 94, 2. 2-20.
2 . Archibald, J. (1955): Procedure in Plastic Surgery. Jur. Amer.
Vet. Med. Assoc., 147, 1461-1664.
3 . Arnall, L. (1961) : Skin Grafting in a Dog. Jur. Small. Anim.
Prac., ı , 286.
4 . Artun B. S. (1964): Evcil Hayvanlarda Operasyon Bilgisi L Fasikül,
A. Ü. Vet. Fak. yayınları : 175, Ders Kitabı 77, 382-89, A. C.
Basımevi Ankara.
5 . Barsky, A. J., Kahn. S., Simons. E. B. (1964): Principles and Pratice of Plastic Surgery. 34-51, Mc. Graw-Hill Book Company, Newyork.
6 . Berge, E. und Westheus, M. (1969): Tıereirttliche
Operations-lehre
27.
Paul parey in Berlin und Hamburg.7.
Bolz, W., Dietz, O., Schleiter, H., Teucher, R. und Schlaaff,S. (1968): Lehrbuch der Speziellen Veterineirchirurgie. Teil II, 830 Veg Gustav Fischer Verlag Jena.
296 Ö. Tekeli
8 . Boyd, C. L. (1967): Equine Skin Autotransplartts for Wound Healding, Jur. Amer. Vet. Med. Assoc., 151, 1618-1624.
9. Doğaneli, M. Z. (1969): Süt İneklerinın Meme Başı Geniş Sathi
Yaralarının Plastik Şirurjisi Üzerine Experimentel Çalışmalar A. Ü. Vet. Fak. Derg., 16, (3), 207-219.
ıo. Doğuer, S. (1964): Evcil Hayvanların Komparativ Sistamatik
Ana-tomisi (Beş Duyu-Aesthesiologi)., A. Ü. Vet. Fak. Yayınları: 50, Ders
kitabı: 24, Fasikül IV, 72-76 A. Ü. Basımevi, Ankara.
. Douglas, B. (1930) : The Sieve Graft-A Stable Transplant .for
Go-vering Large Skin Defects, Surg. Gynec and Obst., 50, 1018. 1 2 . Dragstedt, L. R. and Wilson, H. A. (1937): Modified Sieve
Graft: Full Thickness Skin Graft for Covering Large Skin Defects.
Surg. Gynec. and Obst., 65, ıo4.
13. Eggers, H. (1955): Zur Behandlung des Narbenkeloids unter Berück-sichtigung der nach Ammann modifizierte Braun' schen Hauttransp-lantatinsmethode. Berl. Münsch. Tier,rzt. Wschr., 68, 187. 14. Erk, H. (1965): Evcil Hayvanların Genital Hastalıkları (Jinekoloji)
A. Ü. Vet. Fak. Yayınları: 182. Ders kitabı: 84., ıo5-1o7. A. Ü.
Basımevi. Ankara.
15. Finci, A. (1969): Doku Transplantasyonu. T. Vet. Hek. Derg., 39, (1), 13-14.
16. Hogle, R., Kingrey, B., W., and Tensen, E. C. (1959): Skin Grafting in the Horse, Jur. Amer. Vet. Med. Assoc., 135, (ı), 165-
ı7o.
17. Hofmeyr, C. F. B. (1968): VIIIth Congress of the Europen Society of Veterinary Surgery, Bologne.
18. Jensen, E. C. (1959): Canine Autogenous Skin Grafting, Amer. Jur. Vet. Res., 20, 898-908.
19. Markowitz, J. (1964): Experimental Surgery, Edit 3 Baltimore. 416-25 U. S. A.
20 . Meyer, K., Lacroix, J. V. Hoskins, H. P. (I 957) : Canine Surgery.
American Veterinary Publication, 217-22 Inc. Evanston, İ
llio-nis.
2 I . Moser, E. ( 95o) : Histologische Untersuchungen über die Hauttransp-lantation nach Braun beim Pferd, Dissertation. Zürich.
22 . Neal, P. A. (1958): Skin Grafting in Horses, A. Report of Three
Deri Autotransplantasyon'ları... 299
Resim 4. (Vaka 15). Elektrodermatom'la deri alındıktan sonra verici bölgenin görünümü.
Resim 5. (Vaka 21). Operasyondan önce, deri düzeyinde gref uygulamaya hazır granülas- yon dokusu.
300 0. Tekeli
Resim 6. (Vaka 15). I. operasyon yöntemi ile ağ haline getirilen gref'in ayrı dikişlerle yara kenarına tuturulması.
Resim 7. (Vaka 21). Operasyondan bir ay sonra transplantasyon yerinde kılların çıkışı
