Olekranon Bursiti Saptanan Bir Bruselloz Olgusu

(1)

Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:3 • 2004, s:211-213 211

Giriﬂ

Bruselloz, Türkiye’de insan ve hayvanlarda endemik ola-rak karfl›lafl›lan, önemli bir sa¤l›k sorunudur. Brucella cinsi bakterilerle oluflan bu hastal›kta bafll›ca klinik bulgular atefl, terleme, kas ve eklem a¤r›lar›d›r. Çok say›da organ ve doku tu-tulumu ile giden sistemik bir infeksiyon hastal›¤›d›r. Bu neden-le hastal›¤›n seyrinde de¤iflik klinik tablolar ortaya ç›kabilmek-tedir. Brusellozda osteoartiküler tutulum bulgular› s›k olarak ortaya ç›kmakta, spondilit, sakroiliit ve periferik artrit, osteom-yelit, bursit ve tendinit gibi çok farkl› klinik bulgular görülebil-mektedir (1-4). Bu yaz›da de¤iflik osteoartiküler tutulum bul-gular›n›n efllik etti¤i bafll›ca klinik bulgu olarak olekranon bur-siti saptanan bir bruselloz olgusu sunulmufl, olgunun klini¤i, tedaviye yan›t› ve bursit baflta olmak üzere brusellozda ortaya ç›kabilecek osteoartiküler tutulum bulgular› de¤erlendirilmifltir.

Olgu

K›r›kkale’nin Keskin ilçesinde yaflayan, 32 yafl›ndaki er-kek hasta Nisan 2002 tarihinde atefl, terleme, halsizlik, eklem a¤r›s› yak›nmalar› ile klini¤imize baflvurdu. Yaklafl›k üç ay ka-dar önce sa¤ kalça ekleminde a¤r› bafllad›¤›, 15 gün önce sol dirsekte derinin alt›nda flifllik geliflti¤i ö¤renildi. Bu flikayetler-le ilk de¤erflikayetler-lendirildi¤i sa¤l›k kuruluflunda de¤iflik a¤r› kesici ve kas gevfleticiler verilmifl, ancak bulgularda gerileme olma-m›flt›. Brusellozun s›kl›kla görüldü¤ü bir yörede yaflayan olgu-muz taze peynir yeme öyküsü veriyordu. Özgeçmifl sorgulama-s›nda daha önce herhangi bir sa¤l›k sorunu olmad›¤›, kendisin-de ve ailesinkendisin-de romatizmal hastal›k bulunmad›¤› ö¤renildi. Fizik muayenesinde minimal hepatomegali saptand›. Kas-iskelet

sis-Olekranon Bursiti Saptanan Bir Bruselloz Olgusu

Ergin Ayaﬂl›o¤lu

1

_{, Gülümser Ayd›n}

2

_{, Binnur Beygo}

3

(1) K›r›kkale Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, K›r›kkale (2) K›r›kkale Üniversitesi, T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve

Rehabilitasyon Anabilim Dal›, K›r›kkale (2) Yüksek ‹htisas Hastanesi, K›r›kkale

temi muayenesinde ise sol dirsek ekstansör yüzde olekranon bursiti ile uyumlu hamur k›vam›nda, üzeri hafifce k›zar›k, pal-pasyon ile a¤r›l› ﬂiﬂlik saptand›. Eklem hareket aç›kl›¤› tamd› ve hareket ile duyarl›l›k yoktu. Sa¤ kalça ekleminde, her yön-de eklem hareket aç›kl›¤› tam ancak a¤r›l› idi. FABER testin-de ayn› kalça eklemintestin-de a¤r› ve k›s›tl›l›k saptand›. Ayr›ca pel-vik kompresyon, FABER ve Gaenslen testlerinde sa¤ sakroili-yak eklem a¤r›l›yd›. Laboratuvar incelemesinde, beyaz küre say›m› 7010/mm3_{, hemoglobin 11.1 gr/dl, trombosit say›s› 275}

000/mm3_{olarak bulundu. Tam idrar tetkiki normaldi. Eritrosit}

sedimantasyon h›z› (ESR) 15 mm/saat olup C-reaktif protein (CRP) ve biyokimyasal de¤erleri normal s›n›rlar içindeydi. Antinükleer antikor, romatoid faktör ve antistreptolizin-O ne-gatifti. Rose-Bengal testi pozitif, standard tüp aglutinasyon (STA) testi 1/320 olarak saptand›. Ancak kan kültürlerinde ve olekranon bursitinden al›nan s›v›n›n kültürlerinde mikroorga-nizma üremedi. Sol dirsek eklemi radyolojik incelemesinde yumuflak doku fliflli¤i d›fl›nda bulgu saptanmad›. Manyetik re-zonans görüntüleme (MRG) ile sa¤ kalça ekleminde minimal s›v› art›fl›, sa¤ sakroiliak eklemde “grade 2” sakroiliit, sol ili-yak kemik sakroiliili-yak eklem düzeyinde fokal kistik lezyon saptand›. Klinik bulgular ve STA pozitifli¤i saptanmas› üzeri-ne hastaya bruselloz tan›s› konularak streptomisin 1x1gr, dok-sisiklin 2x100 mg ve indometasin 3x25 mg baflland›. Hastan›n 15 gün sonraki de¤erlendirilmesinde, eklem a¤r›lar›n›n azald›-¤›, sol dirsek üzerindeki fliflli¤in geriledi¤i görüldü. Tedavinin 30. gününde görüldü¤ünde bulgular›n tamamen geriledi¤i be-lirlendi. Laboratuvar incelemesinde ise SAT 1/80, ESR 2 mm/saat, CRP 0.3 mg/dl olarak saptand›. Streptomisin 21 gün süreyle, doksisiklin 45 gün süreyle verilerek tedavisi sonland›-r›ld›.

‹rdeleme

Radyolojik görüntüleme yöntemlerinde geliflmeler, ultra-sonografi, MRG ve bilgisayarl› tomografinin kullan›ma girme-Özet: Brusellozda en s›k rastlanan osteoartiküler tutulum sakroiliit, spondilit ve periferik artrittir. Bursit ise nadir olarak görülen bir osteoartiküler tutulum bulgusudur. Bu yaz›da sakroiliit, kalça ekleminde artrit ve olekranon bursiti saptanan bir olgu sunulmufl, brusellar bursit baflta olmak üzere brusellozda ortaya ç›kabilecek osteoartiküler tutulum bulgular› tart›fl›lm›fl-t›r.

Anahtar Sözcükler: Bruselloz, bursit, sakroiliit, artrit.

Summary: A case of brucellar olecranon bursitis. The most common osteoarticular involvements are sacroiliitis, spondyli-tis and periferic arthrispondyli-tis in brucellosis. However, bursispondyli-tis is a rarely observed osteoarticular manifestation of brucellosis. In this paper, a case with sacroiliitis, hip arthritis and brucellar olecranon bursitis was presented and possible osteoarticular compli-cations of brucellosis, mainly brucellar bursitis were discussed.

(2)

Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:3 212

si ile brusellozun osteoartiküler tutulum bulgular› daha ayr›nt›-l› olarak belirlenmektedir. Brusellozda en s›k rastlanan oste-oartiküler tutulum sakroiliit, spondilit ve periferik artrittir (1-6). Sakroiliit baz› serilerde en s›k görülen tutulum bulgusu ola-rak verilmekte bilateral veya ünilateral olabilmektedir (1,5). Periferik artrit, genellikle diz ve kalça eklemi olmak üzere el ve ayak bilekleri, dirsek, omuz gibi büyük eklemlerin monoart-riti fleklinde ortaya ç›kmaktad›r. Ancak küçük eklemlerin etki-lendi¤i, poliartiküler tutulumun geliflti¤i bruselloz olgular› da bildirimektedir (2,6). Spondilit daha çok ileri yafllarda görülen ciddi ve önemli turulumlardan biridir. S›kl›kla lomber bölgeyi tutmakta nadiren torakal ve servikal bölgede de görülmektedir. Özellikle paravertebral ve epidural apse gibi komplikasyonlar geliflti¤inde uzun süreli t›bbi tedavi, baz› olgularda ise cerrahi giriflim gerekebilmektedir (7). Bursit ise brusellozda nadir ola-rak ortaya ç›kabilen bir osteoartiküler tutulum bulgusudur. Ge-nellikle di¤er bulgularla birlikte görülmekte, baz› olgularda tek bulgu olabilmektedir (8-11).

Türkiye’de brusellozlu hastalarda osteoartiküler tutulumun de¤erlendirildi¤i çal›flmalar Tablo 1’de görülmektedir. De¤iflik çal›flmalarda farkl› kriter ve radyolojik görüntüleme yöntemle-rinin kullan›lmas›na ba¤l› olarak osteoartiküler tutulum s›kl›¤› aç›s›ndan farkl›l›klar vard›r. Geyik ve arkadafllar› (1), 283 bru-sellozlu olgunun 195’inde (%69), Taflova ve arkadafllar› (2) ise 238 olgunun 87’sinde (%36.5) osteoartiküler tutulum sapta-m›fllard›r. Bu iki büyük seride en s›k görülen tutulum sakroili-it iken, periferik artrsakroili-it ve spondilsakroili-it s›kl›kla görülen di¤er iki tu-tulum olarak bildirilmifltir. Gilgil ve Bütün (3)’ün çal›flmas›n-da ise çok say›çal›flmas›n-da tutulum bulgusunun biraraçal›flmas›n-da olabilce¤i vur-gulanm›fl ve en s›k rastlan›lan tutulum spondilit olarak bildiril-mifltir. Aktafl ve arkadafllar› (6)’n›n çal›flmalar›nda ise periferik artrit ilk s›ray› alm›flt›r. Bu seriler incelendi¤inde %2.8-5.7 oran›nda bursit saptand›¤› görülmektedir (1,4). Bu çal›flmalar-da genellikle spondilit, sakroiliit ve periferik artrit gibi s›kl›kla görülen tutulumlara irdelenmifl, bursit için lokalizasyonlar ve klinik özelliklerinden bahsedilmemifltir.

Bursalar iç yüzeyleri sinovyal zar benzeri doku ile kapl›, eklem bofllu¤u ile iliflkilide olabilen kapal› boflluklard›r (12). Dirsek ekstansör yüzünde lokalize olekranon bursa infekte ol-du¤unda yüzeyel oluflu nedeni ile daha kolay fark edilmekte-dir. Bursit geliflti¤inde a¤r›, flifllik, ›s› art›fl› ve flüktüasyon iz-lenebimektedir. Genellikle iliflkili oldu¤u eklem etkilenme-mektedir. Johnson ve Weed (13), ilk kez 1954’te bruselloza ba¤l› ortaya ç›kan brusellar bursit olgusunu rapor etmiflleridir.

Ancak, literatür incelendi¤inde o zamandan beri olekranon bursiti, ileopsoas bursiti, pre veya supra-patellar bursit sapta-nan birkaç olgu sunumuna ulafl›labilmifltir (8-10). Gilgil ve Bütün (3)’ün serilerinde ise tan› konulmas› oldukca zor olan trokanterik bursit bildirilmifltir. Bu olgular incelendi¤inde bur-sitin tek bir klinik bulgu olarak ortaya ç›kabildi¤i ve tan›da zorluklar yaflanabildi¤i görülmektedir. Özellikle brusellozun endemik olmad›¤› yörelerde yafl›yan olgularda tan› konulmas› için geçen süre y›llar sürmüfltür. 10 y›l aral›klarla tekrarlayan prepatellar bursiti olan bir olguda, tan› ancak bursan›n ç›kar›l-mas› ve doku örne¤i kültüründe B. abortus’un üretilebilmesiy-le konulmufltur (9). Supra-patellar bursada sinüs geliflimiyüretilebilmesiy-le birlikte kronik infeksiyon saptanan bir olguda ise yine doku kültürü ile tan› konulabilmifltir (10).

Olgumuzda sakroiliit, kalça ekleminde artrit gibi s›kl›kla görülen osteoartiküler tutulum bulgular› yan› s›ra, olekranon bursiti saptanm›flt›r. Bruselloz için endemik bir yörede yafl›-yan, taze peynir yeme öyküsü veren ve sakroiliit, artrit gibi brusellozda s›kl›kla görülen tutulum bulgular›yla bir arada olan bu bursit olgusunda bruselloz tan›s› konulmas›nda zorluk yaflanmam›flt›r. Osteoartiküler tutulum izlenen hastalarda te-davi plan› bruselloz için önerilen standard t›bbi tete-daviden farkl› de¤ildir. Hastalar›n bruselloz için verilen antimikrobi-yal tedaviye cevaplar› iyi olmaktad›r (1,2). Baz› olgularda nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar eklenebilmekte, tutulum ye-rine göre rehabilitasyon program› gerekebilmektedir. Olekra-non bursiti saptanan olgumuzda iliflkili oldu¤u sol dirsek ek-leminde tutulum saptanmam›flt›r. Bursit bulgular› bruselloz için verilen antimikrobiyal ve nonsteroid antiinflamatuar te-davi ile gerilemifltir. Görüldü¤ü gibi, bursit brusellozda orta-ya ç›kabilecek bir osteoartiküler tutulum bulgusudur. Özellik-le hastal›¤›n endemik oldu¤u bölgeÖzellik-lerde bursit saptanan bir hastada infeksiyöz etyolojide bruselloz öncelikle akla gelme-lidir.

Kaynaklar

1. Geyik MF, Gur A, Nas K, Cevik R, Sarac J, Dikici B, Ayaz C. Musculoskeletal involvement of brucellosis in different age groups: a study of 195 cases. Swiss Med Wkly 2002; 132: 98-105 2. Tasova Y, Saltoglu N, Sahin G, Aksu HS. Osteoarticular

involve-ment of brucellosis in Turkey. Clin Rheumatol 1999; 18: 214-9 3. Gilgil E, Bütün B. Brusellozun osteoartiküler komplikasyonlar›.

Romatizma 2002;17: 77-82

4. Aygen B, Sümerkan B, Kardaﬂ Y, Do¤anay M, ‹nan M. Bruselloz: 183 olgunun de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 1995; 8: 13-6 5. Demirda¤ K, Özden M, Kalkan A, Çelik ‹, K›l›ç SS. Bruselloz: 146

Tablo 1. Türkiye Verileri ile Brusellozda Osteoartiküler Tutulum Bulgular›

Araﬂt›rmac› Bölge Osteoartiküler Sakroiliit Periferik artrit Spondilit Osteomyelit Bursit (Hasta say›s›) tutulum n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

n (%)

Geyik et al.(1) Diyarbak›r (n=283) 195 (69.0) 108 (55.4) 106 (54.4) 60 (30.8) 2 ( 1.0) 9 (4.6) Taﬂova et al.(2) Adana (n=238) 87 (36.5) 53 (60.9) 17 (19.5) 12 (13.8) - 5 (5.7) Gilgil ve Bütün (3) Antalya (?) 43 (?) 10 ( 23.3) 21 (48.8) 25 ( 58.1) 1 (2.3) 2 (4.7) Aygen et al.(4) Kayseri (n=183) 36 (19.7) 13 (36,1) 17 (47.2) 6 (16.7) - 1 (2.8) Demirda¤ et al.(5) Elaz›¤ (n=146) 21 (14.3) 10 (47.6) 9 (42.9) 2 (9.5) - -Aktaﬂ et al.(6) Ankara (n=70) 29 (41.4) 6 (20.7) 15 (51.7) 13 (44.8) -

(3)

-Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:3 213

olgunun retrospektif de¤erlendirilmesi. Flora 2002;7: 120-5 6. Aktaﬂ F, ﬁenol E, Yetkin A, Gürdo¤an K, Ulutan F. Brusellozda

klinik ve laboratuvar bulgular›n›n hastal›k süresi ile iliﬂkisi. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1994; 24:164-9

7. Bodur H, Erbay A, Colpan A, Akinci E. Brucellar spondylitis. Rhe-umatol Int 2004; 24(4):221-6

8. Guiral J, Reverte D, Carrero P. Iliopsoas bursitis due to Brucella melitensis infection-a case report. Acta Orthop Scand 1999; 70: 523-4

9. Davis JM, Broughton SJ. Prepatellar bursitis caused by Brucella abortus. Med J Aust 1996; 65: 460

10. McDermott M, O’Connell B, Mulvihill TE, Sweeney EC. Chronic Brucella infection of the supra-patellar bursa with sinus formation. J Clin Pathol 1994; 47: 764-6

11. Mousa AR, Muhtaseb SA, Almudallal DS, Khodeir SM, Marafie AA. Osteoarticular complications of brucellosis: a study of 169 ca-ses. Rev Infect Dis 1987; 9: 531-43

12. Pinals RS. Traumatic arthritis and allied condition. In: Koopman WJ, ed. Arthritis Allied Conditions. 13th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997: 1761-77

13. Johnson WE, Weed LA. Brucellar bursitis. J Bone Int Surg 1954; 364: 133-41

(4)

Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:3 216