122 Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 • 2008, s:122-125
Girifl
Yo¤un Bak›m Üniteleri (YBÜ) genel durumu kötü olan hastalar›n izlendi¤i, invazif giriflimlerin en fazla uyguland›¤›, en genifl spektrumlu antibiyotiklerin en yo¤un kullan›ld›¤› ve dirençli mikroorganizmalarla oluflan infeksiyonlar›n en fazla görüldü¤ü birimlerdir. Bu ünitelerde yatan hastalarda infeksi-yondan flüphelenildi¤inde erken ve uygun ampirik tedavi bafl-lanmas› hayat kurtar›c› olmaktad›r. Bu çal›flmada Kocaeli Üni-versitesi T›p Fakültesi Hastanesi Eriflkin Yo¤un Bak›m Ünite-sinde yatan hastalardan izole edilen infeksiyon etkenlerinin ve antibiyotik duyarl›l›klar›n›n belirlenerek ampirik tedaviye yol gösterici olunmas› amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvar›'na 1 Ocak-31 Aral›k 2006 tarihleri aras›nda YBÜ'den gelen kültür sonuçlar› retrospektif olarak
de¤erlendi-Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Yo¤un Bak›m Ünitesi'nde
Yatan Hastalardan ‹zole Edilen ‹nfeksiyon Etkenleri ve
Antimikrobiyal Duyarl›l›klar›
Devrim Dündar
1, Meliha Meriç
2, Nur Baykara
3, Ayfle Willke
2(1) Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kocaeli
(2) Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kocaeli
(3) Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Kocaeli
rilmifltir. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji kon-sültan› ile birlikte hasta dosyalar› ve ‹nfeksiyon Kontrol Komi-tesi sürveyans kay›tlar› incelenerek kültürlerdeki üremelerin gerçek infeksiyon etkeni olup olmad›¤›na karar verilmifltir.
Hastanemizin YBÜ'sü, cerrahi ve dahili bölümlerin hasta-lar›n›n izlendi¤i, 10 yatakl›, yar› aç›k, invazif, eriflkin YBÜ özelli¤indedir.
Laboratuvar›m›za gelen örnekler örne¤in türüne göre %5 koyun kanl› agar, Eosin Methylene Blue (EMB), çikolatams› agar ve Sabouraud Dextrose Agar (SDA) besiyerlerine ekil-mifl ve Gram boyamas› yap›lm›flt›r. Kan kültürlerinde BAC-TEC 9240 (Becton Dickinson, ABD) sistemi kullan›lm›fl, sin-yal veren fliflelerden %5 koyun kanl›, EMB ve çikolatams› agar besiyerlerine pasaj al›nm›fl ve Gram preparat› haz›rlana-rak ilgili servise üreyen bakteri hakk›nda ön bilgi verilmifltir. ‹dantifikasyon ve antibiyogramda VITEK 2 (bioMérieux, Fransa) otomatize sistemi ve gerekti¤inde API veya konvan-siyonel yöntemler kullan›lm›flt›r.
Sonuçlar
Bir y›ll›k süre içerisinde laboratuvar›m›za YBÜ'de yatan hastalardan 1 064 kültür materyali gönderilmifl, bunlar›n 381'inde (%36) üreme olmufltur. Kolonizasyon olarak kabul Özet: Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Eriflkin Yo¤un Bak›m Ünitesi (YBÜ)'nde yatan hastalardan izole edilen infeksiyon etkenlerinin ve antibiyotik duyarl›l›klar›n›n belirlenmesi amac› ile yap›lan bu çal›flmada 2006 y›l›nda YBÜ'den gelen kültür sonuçlar› retrospektif olarak de¤erlendirilmifl, ‹nfeksiyon Hastal›klar› konsültan› ile birlikte hasta dosyalar› ve ‹nfeksiyon Kontrol Komitesi sürveyans kay›tlar› incelenmifltir. Kolonizasyon olarak kabul edilenler ve çift ör-nekler ay›kland›ktan sonra 76 hastada 216 (%20) üreme saptanm›flt›r. YBÜ'deki hastalardan en s›k izole edilen mikroorga-nizmalar s›ras›yla Acinetobacter baumannii (%20), Pseudomonas aeruginosa (%18), Candida albicans (%15) ve Staphylo-coccus aureus (%11)'tur. A. baumannii ve P. aeruginosa'da duyarl›l›k oranlar› seftazidim, sefoperazon/sulbaktam, mero-penem, siprofloksasin ve tobramisin için s›ras›yla %14-%44, %33-%58, %30-%65, %17-%64, %29-%63 bulunmufltur. S. aureus'ta %32 metisilin direnci saptanm›fl, stafilokok ve enterokoklarda glikopeptid direncine rastlanmam›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Yo¤un bak›m ünitesi, etken, antibiyotik, duyarl›l›k.
Summary: Causative agents of patients from adult intensive care unit of Kocaeli University Hospital and their antimic-robial susceptibilities. The aim of this study was to determine the causative agents and their antimicantimic-robial susceptibilities in Intensive Care Unit (ICU) patients of Kocaeli University Medical School. Culture results from ICU in 2006, patient records and Infection Control Committee records were retrospectively evaluated. After exclusion of duplicates and samples accepted as colonisation, 216 growth in 76 patients (20%) were detected. The most isolated microorganisms were Acinetobacter ba-umannii (20%), Pseudomonas aeruginosa (18%), Candida albicans (15%) and Staphylococcus aureus (11%). Susceptibilities of A. baumannii and P. aeruginosa to ceftazidime, cefoperazone-sulbactam, meropenem, ciprofloxacin and tobramycin were 14%-44%, 33%-58%, 30%-65%, 17%-64%, 29%-63% respectively. Methicillin resistance were 32% in S. aureus isolates and no glicopeptide resistance was detected in stapylococci and enterococci.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 123
edilenler ve çift örnekler ay›kland›ktan sonra 76 hastada 216 (%20) üreme saptanm›flt›r. Bunlar›n 87'si (%40) solunum sis-temi, 50'si (%23) kan-kateter, 32'si (%15) ürogenital sistem, 31'i (%14) deri-yumuflak doku, 10'u (%5) steril vücut s›v›s›, 6's› (%3) di¤er bölgelerden izole edilen infeksiyon etkenleri-dir.
Etkenlerin da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda, Gram-negatif bakteri-ler %57 ile ilk s›ray› almakta, bunu %24 ile Gram-pozitif bak-teriler ve %19 ile mayalar izlemektedir. YBÜ'deki hastalardan en s›k izole edilen mikroorganizmalar s›ras›yla Acinetobacter baumannii (%20), Pseudomonas aeruginosa (%18), Candida albicans (%15) ve Staphylococcus aureus (%11)'tur (Tablo 1). Vücut bölgelerine göre en s›k izole edilen etkenlerin da-¤›l›m›na bak›ld›¤›nda; solunum sistemi infeksiyonlar›nda A. baumannii (%29), S. aureus (%20) ve C. albicans (%15); kan-kateter kaynakl› infeksiyonlarda P. aeruginosa (%22), A. baumannii (%14) ve Enterococcus spp. (%14); ürogenital sis-tem infeksiyonlar›nda C. albicans (%38) ve Enterococcus spp. (%25); deri-yumuflak doku infeksiyonlar›nda P. aerugi-nosa (%26), A. baumannii (%19) ve Enterobacter spp. (%19) ilk s›ralar› almaktad›r.
YBÜ'de yatan hastalar›n kültürlerinden en s›k izole edilen etkenler olan A. baumannii ve P. aeruginosa'n›n duyarl›l›k
oranlar› Tablo 2'de, enterik bakterilerin duyarl›l›k oranlar› Tablo 3'te, Gram-pozitif bakterilerin duyarl›l›k oranlar› Tablo 4'te gösterilmifltir. S. aureus'ta %32 metisilin direnci saptan-m›fl, enterokoklarda glikopeptid direncine rastlanmam›flt›r.
‹rdeleme
YBÜ'de yatan hastalar, uygulanan invazif giriflimlerin ve yat›fl süresinin fazla olmas› nedeni ile di¤er hastalardan daha fazla hastane infeksiyonu geliflme riski alt›ndad›r. YBÜ'müz-de 2006 y›l›nda nozokomiyal infeksiyon h›z› 21/1000 hasta günü olarak belirlenmifltir. YBÜ'de dirençli mikroorganizma-lar›n neden oldu¤u hastane infeksiyonlar› s›k görülmekte, bu nedenle gittikçe daha genifl spektrumlu antibiyotiklerin kulla-n›lmas› gerekmekte ve bu da daha dirençli türlerin yay›l›m›na neden olmaktad›r (1).
Çal›flmam›zda 2006 y›l›nda YBÜ'de yatan hastalardan gönderilen kültür materyallerinin %20'sinde infeksiyon etke-ni mikroorgaetke-nizma üretilmifltir. Etken olan mikroorgaetke-nizma- mikroorganizma-lar içinde Gram-negatif bakteriler %57 ile ilk s›ray› almakta, bunu %24 ile Gram-pozitif bakteriler ve %19 ile mayalar iz-lemektedir. En s›k izole edilen etkenlerin A. baumannii (%20) ve P. aeruginosa (%18) oldu¤u görülmüfltür. Hastanemizde 2002-2003 y›llar›nda yap›lan çal›flmada yine Gram-negatif Tüm Solunum Kan- Ürogenital Deri-Yumuflak Steril Vücut
Örnekler Sistemi Kateter Sistem Doku S›v›s› Di¤er
Mikroorganizma Say› (%) Say› (%) Say› (%) Say› (%) Say› (%) Say› (%) Say› (%)
A. baumannii 43 (20) 25 7 1 6 3 1 P. aeruginosa 38 (18) 11 11 3 8 3 2 Klebsiella spp. 13 (6) 6 3 1 2 - -Enterobacter spp. 15 (6) 8 1 1 6 - -E. coli 9 (4) 1 2 3 2 - 1 Di¤er Gram-negatifler* 6 (3) 4 1 - - - 1 S. aureus 24 (11) 17 3 1 1 - 1 KNS 8 (4) - 6 - - 3 -Enteococcus spp. 18 (8) - 7 8 3 -
-Di¤er Gram-pozitif koklar 2 (1) 1 - - 1 -
-C. albicans 32 (15) 13 5 12 1 1
-Candida spp. 8 (4) 1 4 2 1 -
-Toplam 216 (100) 87 (40) 50 (23) 32 (15) 31 (14) 10 (5) 6 (3)
*Di¤er Gram-negatifler: Citrobacter spp. 2, P. mirabilis 1, S. maltophilia 3 adet.
Tablo 1. YBÜ'de Yatan Hastalardan ‹zole Edilen ‹nfeksiyon Etkenlerinin ‹zolasyon Yerine Göre Da¤›l›mlar›
Bakteri PIP PTZ SS CAZ FEP IMP MEM CIP GM TOB
A. baumannii 13 15 33 14 31 29 30 17 17 29
(n=43)
P. aeruginosa 36 43 58 44 44 56 65 64 56 63
(n=38)
PIP: Piperasilin, PTZ: Piperasilin/tazobaktam, SS: Sefoperazon/sulbaktam, CAZ: Seftazidim, FEP: Sefepim, IMP: Imipenem, MEM: Meropenem, CIP: Siprofloksasin, GM: Gentamisin, TOB: Tobramisin.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 124
bakterilerin en s›k izole edilen grup oldu¤u saptanmakla bir-likte, birinci s›ray› S. aureus'un ald›¤› (%30.9) ve bunu Aci-netobacter spp. (%26.8) ve P. aeruginosa'n›n (%12.4) izledi-¤i bildirilmifltir (2). Üç y›ll›k süre içinde hastanemizin YBÜ'sünde S. aureus'a ba¤l› infeksiyonlar›n azald›¤›, buna karfl›n maya infeksiyonlar›n›n artt›¤› (%5.2'den %19'a) görül-mektedir. Ülkemizde yap›lan çal›flmalar›n ço¤unda baflta Acinetobacter spp. ve Pseudomonas spp. olmak üzere Gram-negatif bakterilerin ilk s›ralar› ald›¤›, ikinci ve üçüncü s›kl›k-ta Gram-pozitif bakteriler ve mayalar›n geldi¤i görülmektedir (3-9). Palab›y›ko¤lu ve arkadafllar› (10) dahili YBÜ'de Gram-negatif, cerrahi YBÜ'de Gram-pozitif bakterilerin ön s›ralar-da oldu¤unu bildirmifllerdir. Kas›ralar-danal› ve arkas›ralar-dafllar› (11)'n›n çal›flmas›nda ise S. aureus YBÜ'de en s›k rastlanan infeksi-yon etkeni olarak bildirilmifltir. Çeflitli ülkelerden bildirilen raporlara bak›ld›¤›nda, infeksiyon yerine göre de¤iflmekle birlikte, YBÜ'lerinde Gram-negatif bakterilerle oluflan infek-siyonlarda art›fl oldu¤u görülmektedir (12,13).
YBÜ'müzde solunum sistemi infeksiyonlar›nda A. ba-umannii (%29), kan-kateter kaynakl› infeksiyonlarda P. aeru-ginosa (%22), ürogenital sistem infeksiyonlar›nda C. albi-cans (%38), deri-yumuflak doku infeksiyonlar›nda P. aerugi-nosa (%26) en s›k izole edilen mikroorganizmalard›r. Solu-num sistemi infeksiyonlar›nda Kurultay ve arkadafllar› (8) Acinetobacter'leri, kimi araflt›rmac›lar (3,6,7,9) Pseudomo-nas'lar›, Kiremitçi ve arkadafllar› (4) Acinetobacter ve S. au-reus'u, Kadanal› ve arkadafllar› (11) S. aureus'u; kan-kateter kaynakl› infeksiyonlarda Kiremitçi ve arkadafllar› (4) Acine-tobacter'leri, ‹nan ve arkadafllar› (3) ile Kadanal› ve arkadafl-lar› (11) S. aureus'u, Bayram ve Balc› (6) S. aureus ve Can-dida'lar› en s›k izole edilen etken olarak bildirmifllerdir. Ça-l›flmalar›n ço¤unda YBÜ'de idrar yolu infeksiyon etkeni ola-rak en s›k bildirilen etken Candida'lard›r (3,4,7-9).
En s›k üreyen bakterilerin baz› antibiyotiklere duyarl›l›k-lar› incelendi¤inde; A. baumannii'de antibiyotik direnci ol-dukça yüksek bulunmufltur (Tablo 2). Sefoperazon/sulbak-tam, sefepim, karbapenemler ve tobramisin, Acinetobacter'le-re en etkili bulunan antibiyotiklerdir. Pseudomonas'larda da Acinetobacter'ler kadar olmasa da direnç oranlar› yüksektir. Pseudomonas'lara en etkili antibiyotikler karbapenemler, sip-rofloksasin, tobramisin, sefoperazon/sulbaktam ve
gentami-sindir. Türkiye'de yap›lan çal›flmalarda YBÜ'de yatan hasta-lardan izole edilen Gram-negatif bakterilerin antibiyotik du-yarl›l›klar› çal›flman›n yap›ld›¤› tarih ve hastaneye göre de¤ifl-mekle birlikte, genel olarak direncin özellikle Acinetobacter ve Pseudomonas sufllar›nda fazla görüldü¤ü ve bunlara en et-kili antibiyotiklerin karbapenemler, sefoperazon/sulbaktam, netilmisin, tobramisin oldu¤u, Pseudomonas'larda kinolonla-r›n da etkinli¤ini korudu¤u görülmektedir. Bu çal›flmalarda Acinetobacter ve Pseudomonas'larda duyarl›l›k oranlar› s›ra-s›yla imipenem için %22-91 ve %18-73, sefoperazon/sulbak-tam için %5-81 ve %31-81, siprofloksasin için %8-43 ve %13-81 aras›nda bildirilmektedir (3-5,7-9,11,14-16). Yurt d›-fl›nda yap›lan çal›flmalarda da YBÜ'de yatan hastalardan izo-le ediizo-len Acinetobacter ve Pseudomonas'larda duyarl›l›k oranlar› s›ras›yla imipenemde %78-96 ve %60-79, siproflok-sasinde %21-75 ve %55-85 aras›nda bildirilmektedir (2,17,18). Antibiyotik duyarl›l›¤›n›n, o antibiyoti¤in o birim-de kullan›lma s›kl›¤› ile ters orant›l› olarak azald›¤› düflünül-mektedir.
Enterik bakterilerde antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar› daha yüz güldürücüdür. Karbapenem ve kinolon duyarl›l›¤› %90'›n üstündedir. Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda enterik bakteri-lerde imipenem duyarl›l›¤› %70-100, siprofloksasin duyarl›l›-¤› %58-83 aras›nda bildirilmektedir (3,5,11,14,16).
S. aureus'ta saptad›¤›m›z %32'lik metisilin direnç oran›, ülkemizden bildirilen di¤er sonuçlardan daha düflüktür. Ülke-mizde YBÜ'den izole edilen S. aureus'larda % 71-85 aras›n-da metisilin direnci bildirilmektedir. Gerek stafilokok, gerek-se enterokoklarda glikopeptid direncine rastlanmam›fl olmas›, ülkemizde yap›lan di¤er baz› çal›flmalarla uyumlu bulunmufl-tur (3-5,11,15).
Tüm gayretlere ra¤men YBÜ'de yatan hastalarda infeksi-yon geliflmesi önlenememektedir. Genellikle ço¤ul dirençli etkenlerle oluflan ve mortal seyreden bu infeksiyonlar›n risk faktörlerinin belirlenerek koruyucu önlemler al›nmas› ve uy-gun antibiyotik kullan›m politikalar›n›n uygulanarak direnç gelifliminin önlenmesi gerekmektedir. Hastanede ve hatta bel-li birimlerde s›k görülen etkenlerin ve bunlar›n direnç durum-lar›n›n bilinmesi, ampirik tedavide kullan›lacak ilaçlar›n seçi-minde büyük önem tafl›d›¤› gibi, direnç gelifliminin önlenme-sine de katk›da bulunacakt›r.
Bakteri PTZ SS CAZ FEP IMP CIP GM TOB ESBL Pozitifli¤i
Enterik bakteriler (n=40) 71 63 60 61 94 91 68 57 29
Tablo 3. Enterik Bakterilerin Çeflitli Antibiyotiklere Duyarl›l›klar› ve ESBL Pozitifli¤i (%)
Bakteri Pen OX VM EM CIP CLM SXT GM
Enterococcus spp. (n=18) 27 D 100 14 21 D D D
S. aureus (n=24) 0 68 100 67 67 67 100 67
KNS (n=8) 0 0 100 0 33 33 67 67
Pen: Penisilin, OX: Oksasilin, VM: Vankomisin, EM: Eritromisin, CIP: Siprofloksasin, CLM: Klindamisin, SXT: Kotrimoksazol, GM: Gentamisin, D: De¤erlendirilmedi, KNS: Koagülaz-Negatif Stafilokoklar. Tablo 4. Gram-Pozitif Bakterilerin Çeflitli Antibiyotiklere Duyarl›l›klar› (%)
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 125
Kaynaklar
1. Fridkin SK, Gaynes RP. Antimicrobial resistance in intensive ca-re units. Clin Chest Med 1999; 20(2): 303-16
2. Meric M, Willke A, Caglayan C, Toker K. Intensive care-acqu-ired infections: Insidence, risk factors and associated mortality in a Turkish university hospital. Jpn J Infect Dis 2005; 58(5): 297-302
3. ‹nan D, Saba R, Keskin S, et al. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Yo¤un Bak›m Ünitelerinde hastane infeksiyonlar›. Yo¤un Bak›m Derg 2002; 2(2): 129-35
4. Kiremitçi A, Durma G, Akgün Y, Kiraz N, Aybey A, Yelken B. Anestezi Yo¤un Bak›m Ünitesinde çeflitli klinik örneklerden üretilen mikroorganizmalar ve antibiyotik direnç profilleri: 2003 y›l› verileri. ‹nfeks Derg 2006; 20(1): 37-40
5. Nam›duru M, Karao¤lan ‹, Göksu S, Dikensoy Ö, Karao¤lan M. Cerrahi yo¤un bak›m ünitesinde hastane infeksiyonu etkeni olan bakteriler ve antibiyotiklere direnç durumlar›. ‹nfeks Derg 2003; 17(1): 39-44
6. Bayram A, Balci I. Patterns of antimicrobial resistance in a sur-gical intensive care unit of a university hospital in Turkey. BMC Infect Dis 2006; 6: 155
7. Yosunkaya A, Tuncer S, Reisli R, Uzun S, Ökesli S. Reanimas-yon ünitemizde 1999-2000 y›llar› aras›nda gözlenen hastane in-feksiyonlar›. Hastane ‹nfeks Derg 2002; 6: 92-7
8. Kurultay N, fiener G, Afflar ‹, Türker M. ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Yo¤un Bak›m Ünitesi'nden izole edilen bakteriler ve antibiyotik duyarl›l›klar›. Klimik Derg 2007; 20(2): 50-4
9. Çetin B, Turgut H, Kaleli ‹, Yalç›n AN, Orhan N. Pamukkale Üni-versitesi T›p Fakültesi Hastanesi Yo¤un Bak›m Ünitesi'nde
nozo-komiyal infeksiyonlar. Hastane ‹nfeks Derg 2002; 6: 98-101 10. Palab›y›klo¤lu ‹, Tekeli E, Çokça F, et al. Ankara Üniversitesi
T›p Fakültesi Yo¤un Bak›m Ünitelerinde hastane infeksiyonlar›. Hastane ‹nfeks Derg 2005; 9: 158-64
11. Kadanal› A, K›z›lkaya M, Do¤an N, Çelebi S, Kürflat H, Parlak M. Reanimasyon ünitemizde 2002 hastane infeksiyonlar›. Has-tane ‹nfeks Derg 2004; 8: 252-5
12. Orsi GB, Scorzolini L, Franchi C, Mondillo V, Rosa G, Vendit-ti M. Hospital-acquired infecVendit-tion surveillance in a neurosurgical intensive care unit. J Hosp Infect 2006; 64(1): 23-9
13. Vincent JL. Microbial resistance: lessons from the EPIC study. Intensive Care Med 2000; 26(Suppl 1): 3-8
14. Aksaray S, Dokuzoguz B, Guvener E, et al. Surveillance of an-timicrobial resistance among gram negative isolates from inten-sive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Che-mother 2000; 45(5): 695-9
15. Özer B, Tatman-Otkun M, Memifl D, Otkun M. Yo¤un Bak›m Ünitesinde hastane infeksiyonu etkenleri, antibiyotik duyarl›l›k-lar› ve antibiyotik kullan›m›. ‹nfeks Derg 2006; 20(3): 165-70 16. Köseo¤lu-Eser Ö, Kocagöz S, Ergin A, Altun B, Hasçelik G.
Yo¤un Bak›m Ünitelerinde infeksiyon etkeni olan gram negatif basillerin de¤erlendirilmesi. ‹nfeks Derg 2005; 19(1): 75-80 17. Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, Karlowsky JA, Sahm DF,
Wenzel RP. Emerging resistance among bacterial pathogens in the inresive care unit- a European and North American surveillanc study (2000-2002). Ann Clin Microbiol Antimicrob 2004; 3: 14 18. Meyer E, Schwab F, Gastmeier P, Rueden H, Daschner FD.
Sur-veillance of antimicrobial use and antimicrobial resistance in German intensive care units (SARI): a summary of the data from 2001 through 2004. Infection 2006; 34(6): 303-9
