A¤r›, 18:2, 2006 23
Lateral sagittal infraklavikular blok: 3 Hastada olgu
sunumu
Tülay Hoflten *, Yavuz Gürkan *, Alparslan Kufl *, Mine Solak *, Kamil Toker *
SUMMARY
Lateral sagittal infraclavicular block: A case report of three patients
Magnetic resonance imaging (MRI) analysis performed on healthy volunteers assessed the effectiveness of brachial plexus block via the lateral sagittal infraclavicular approach to be easy-performed and relatively safe. In this case report, we presented three cases to whom we performed infraclavicular block via the lateral sagittal approach. One of our cases was a high risk patient with osteomyelitis of the elbow joint and the other was a patient who had required surgery for Dupuytren's contracture. The third one was a patient admitted to emergency room who had got open metacarps fractures. Lateral sagittal infraclavicular block was planned in all of the patients. Twenty minutes after local anesthetic (LA) injection, sufficient surgical anesthesia was achieved. Non of the patients developed vascular puncture, LA toxicity and pneumothorax. In conclusion, LSIB appears to be an easy, a safe and a more acceptable approach for the patient, therefore a good alternative.
Key words: Brachial plexus block, infraclavicular block, lateral sagittal infraclavicular block
ÖZET
Sa¤l›kl› eriflkin gönüllülerde yap›lan magnetik rezonans görüntüleme (MRG) çal›flmalar›nda infraklavikular blokta lateral sagittal yaklafl›m›n kolay ve emniyetli oldu¤u belirtilmifltir. Biz bu yaz›m›zda lateral sagittal yaklafl›mla infraklavikular blok uygulad›¤›m›z 3 olguyu sunduk. Olgular›m›zdan biri dirsek ekleminde osteomiyelit tespit edilen yüksek riskli hasta, di¤eri de Dupuytren kontraktürü aç›lmas› gereken hastayd›. Üçüncü hasta aç›k metakarp k›r›klar› nedeniyle acil servise kabul edilmiflti. Tüm hastalara lateral sagittal infraklavikular blok (LS‹B) planland›. Lokal anestezik (LA) enjeksiyonundan 20 dakika sonra cerrahi anestezi geliflti. Hiçbir hastada damar ponksiyonu, LA toksisitesi ve pnömotoraks geliflmedi. Sonuç olarak LS‹B kolay, komplikasyonlar› az ve hasta taraf›ndan kolay kabul edilebilir olmas› nedeniyle di¤er yöntemlere bir alternatif olabilir.
Anahtar kelimeler: Brakiyal pleksus blo¤u, infraklavikular blok, lateral sagittal infraklavikular blok
(*) Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›
(*) Department Of Anesthesiology And Reanimation, Kocaeli University, Kocaeli
CLINICAL CONCEPTS AND COMMENTARY
KL‹N‹K KAVRAMLAR VE YORUMLAR
Baflvuru adresi:
Dr. Tülay Hoflten, Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Umuttepe, 41100 Kocaeli Tel: (0 262) 303 80 88 e-posta: tulayhosten@hotmail.com
Correspondence to:
Tülay Hoflten, MD, Kocaeli University Medical Faculty, Department of Anesthesiology, Umuttepe, 41100 Kocaeli, TURKEY Tel.: (+90 262) 303 80 88 e-mail: tulayhosten@hotmail.com
24 A¤r›, 18:2, 2006
Girifl
B
rakiyal pleksus blo¤u, üst ekstremiteyi ilgi-lendiren pek çok cerrahi giriflimde, baz› hastal›klar›n tan›s›nda ve a¤r› tedavisinde kullan›l›r. Brakiyal pleksusun infraklavikular tek-nikle blo¤u son y›llarda oldukça yayg›n bir kulla-n›m alan› bulmufltur. ‹nfraklavikular blo¤u ön pla-na ç›karan en önemli faktörlerden birincisi; yeni tan›mlanan yaklafl›mlarla pnömotoraks riskinin azalmas›, di¤eri de; kateter yerlefltirilmesi gereken olgularda kolayl›k sa¤lamas›d›r. Klaastad ve ark. (Klaastad ve ark. 2004) MRG yöntemini kullanarak sa¤l›kl› eriflkin gönüllülerde yapt›klar› çal›flmada infraklavikular blokta lateral sagittal yaklafl›m›n kolay ve emniyetli olabilece¤ini öne sürmüfllerdir. Klinik koflullarda yap›lan baflka bir çal›flmada da eriflkin hastalarda aksiller blokla karfl›laflt›r›ld›¤›n-da, tekni¤in baflar›l› ve hasta aç›s›ndan daha az ra-hats›zl›¤a neden oldu¤u bildirilmifltir (Koscielniak ve ark 2005b). Biz bu yaz›da biri yüksek riskli üç hastada lateral sagittal yaklafl›mla infraklavikular blok uygulamalar›m›z›n sonuçlar›n› sunmak iste-dik.Olgu 1
72 yafl›nda, 80 kg a¤›rl›¤›nda ASA III, erkek hasta, melana ve kusma nedeniyle gastroenteroloji
servi-sinde takip edilirken dirsek ekleminde geliflen os-teomiyelit nedeniyle ortopedi taraf›ndan operas-yona al›nd›. Fizik muayenede genel durum kötü, TA: 90/60 mmHg , Nb:110 at›mdk-1 , ortopneik, dinlemekle solunum sesleri bilateral azalm›flt›. Kronik böbrek yetmezli¤i nedeniyle, 9 y›ldan be-ri hemodiyalize gibe-riyordu. Hastan›n gastroskopi-sinde eroziv gastroduodenit, bat›n ultrasonunda böbreklerde bilateral tafl ve kist, mesanede tafl tes-pit edildi. Yap›lan ekokardiyografisinde ileri dere-cede aort darl›¤›, sol ventrikül hipertrofisi, mitral yetmezli¤i, sol ventrikül fonksiyon bozuklu¤u, pulmoner hipertansiyonu bulunan, dekompanse konjestif kalp yetmezli¤i olan hasta Goldman Class IV olarak de¤erlendirildi. Acil olarak operas-yonuna karar verilen hastaya brakiyal pleksus blo-¤u planland›. Hasta supin pozisyonda yat›r›ld› ve bafl blok uygulanacak bölgenin karfl› taraf›na çev-rildi. Blok uygulanacak kol addüksiyona getirilip fleksiyon halinde hastan›n gö¤sünün üzerine yer-lefltirildi. ‹nfraklavikular blokta enjeksiyon noktas› Klaastad ve ark.’n›n (Klaastad ve ark 2004)) öner-di¤i ve Koscielniak ve ark.’n›n (Koscielniak ve ark. 2005a) klinik olarak uygulad›¤› flekilde klavi-kula ile korakoid ç›k›nt›n›n kesiflti¤i noktadan ger-çeklefltirildi (Resim1). Bölgenin dezenfeksiyonunu takiben 100 mm uzunlu¤unda 22G sinir stimülatö-rü i¤nesi (Stimuplex®; Braun, Melsungen,
A¤r›, 18:2, 2006 25
ya) ile cilt alt›na kadar girildi ve sinir stimülatörü uyaran süresi 0.1 msn, frekans 2Hz ve ak›m 1.5 mA olacak flekilde aç›ld›. ‹¤ne kaudal yönde sagit-tal planda horizonsagit-tal planla yaklafl›k 30° aç› yapa-cak flekilde el bile¤i ve parmaklarda yan›t al›nana kadar ilerletildi. El bile¤i ve parmaklarda ekstansi-yon hareketi görüldü¤ünde uyaran ak›m› 0,3 mA'e kadar düflürüldü ve kas kontraksiyonunun 0,3 mA de devam etti¤i gözlenince aspirasyon testi yap›-larak ve 40 ml lokal anestezik (LA) kar›fl›m› (5µg epinefrin içeren 20 ml % 0,5 bupivakain, 20ml %2 lidokain solusyonu) tekrarlayan aspirasyonlarla tek enjeksiyon yöntemiyle verildi. Radiyal sinir 4,7 cm derinlikte ve 35° aç› ile tespit edildi. Cerrahi anestezi yaklafl›k 20 dakikada olufltu. Postoperatif dönemde 24 saat takip edilen hastan›n bu dönem süresince hiç a¤r› flikayeti olmad›.
Olgu 2
65 yafl›nda, 72 kg a¤›rl›¤›nda, ASA II erkek hasta, sol el 2., 3. ve 4. parmaklarda Dupuytren kontrak-türü nedeniyle ortopedi taraf›ndan operasyonu planland›. Hastan›n yap›lan fizik muayanesinde genel durum iyi, TA: 120/80 mmHg, Nb: 86 at›mdk-1 idi. 12 y›ld›r KOAH’› olan hastan›n din-lemekle akci¤er sesleri derinden geliyor, ekspir-yum uzam›flt›. Hastaya LSIB planland›. Monitörize edildikten sonra 2mg i.v. midazolamla sedasyon yap›ld›. Lateral sagittal yaklafl›mla elbile¤i ve par-maklarda ekstansiyon veya fleksiyon, dirsekte ekstansiyon hareketi görüldü¤ünde, LA kar›fl›m› aspirasyon yap›larak verildi. Gerekli motor yan›t 4,7 cm derinlikte ve 30° aç› ile al›nd›. Hastan›n postoperatif 11. saate kadar a¤r› flikayeti olmad›.
Olgu 3
28 yafl›nda, 86 kg a¤›rl›¤›nda ASA I erkek hasta, tafl kesme makinesiyle sol el 2. ve 3. metakarp ve falankslar›nda aç›k k›r›k, ekstensor tendon kesisi nedeniyle tendon tamiri ve aç›k redüksiyon + in-ternal fiksasyon yap›lmas› için operasyona al›nd›. Hasta monitörize edildikten sonra 4 mg i.v. mida-zolamla sedasyon yap›ld›. Lateral sagittal infrakla-vikular yöntemle el bile¤inde radiyal ekstansiyon hareketi 29° ve 4,5 cm derinlikte al›nd›. 40 ml LA kar›fl›m› s›k aspirasyonlar yap›larak tek enjeksiyon yöntemiyle verildi. Peroperatif dönemde ek anal-jezik ihtiyac› olmad›. Propofol infüzyonuyla se-dasyon uyguland›. Postoperatif 24 saatlik gözlem süresinde hiç a¤r› flikayeti olmad›.
Üç olguda da, damar ponksiyonu, pnömotoraks ve LA toksisitesi gibi komplikasyonlar görülmedi.
Daha sonradan soruldu¤unda hastalar uygulanan anestezi yönteminden memnun kald›klar›n› belirt-tiler.
Tart›flma
Brakiyal pleksus interskalen, supraklavikular, ak-siller ve infraklavikular yaklafl›mlarla bloke edilir. ‹nfraklavikular yaklafl›mla brakiyal pleksus blo¤u ilk kez birinci dünya savafl› zaman›nda tan›mlan-m›flt›r. Bafllang›çta mediyal yaklafl›mlar tercih edi-lirken, modern anlamda infraklavikular teknik 1973 y›l›nda Raj ve ark. (Raj ve ark.1977) taraf›n-dan bildirilmifltir. Raj ve ark. korakoid yaklafl›mda i¤nenin laterale yönlendirilmesi suretiyle pnömo-toraks riskinin azalaca¤›n› bildirmifllerdir. Ancak bu teknikte pleksus daha yüzeyel noktalarda blo-ke edildi¤i için hastalarda rahats›zl›¤a neden ola-bilir. Bundan sonra çeflitli infraklavikular yakla-fl›mlar tan›mlanm›flt›r. ‹nfraklavikular bloklar son y›llarda oldukça yayg›n bir kullan›m alan› bulma-ya bafllam›fllard›r. Korakoid bulma-yaklafl›mla infraklavi-kular blo¤un avantajlar›, kolda pozisyon gerektir-memesi, k›lavuz noktalar›n›n kolay palpe edilebil-mesi, kolay anlafl›lmas› ve ö¤renilmesi ve boyun bölgesindeki nörovaskuler yap›lar›n hasar görme-mesidir. Koscielniak ve ark. (Koscielniak ve ark. 2005a) lateral infraklavikuler yaklafl›mlar›n çoklu enjeksiyon gerektiren aksiller yöntemlere göre da-ha az a¤r›l› ve da-hasta taraf›ndan kolay kabul edile-bilir oldu¤unu belirtmifllerdir. LS‹B ilk kez Klaas-tad ve ark. (KlaasKlaas-tad ve ark. 2004) taraf›ndan ta-n›mlanm›flt›r. Bu çal›flma MRG alt›nda yap›lm›fl ve brakiyal pleksusa ulaflmak için i¤nenin 6.5 cm’den daha fazla derine gitmesine gerek kalma-m›flt›r. Bu yüzden de pnömotoraks riskinin mini-mal oldu¤u ancak bunun klinik olarak ta destek-lenmesi gerekti¤i belirtilmifltir. Daha sonra Kosci-elniak ve ark. (KosciKosci-elniak ve ark. 2005b) 160 has-tay› dahil ederek klinik çal›flma düzenlemifller ve bu çal›flmada LS‹B'›n avantajlar›ndan bahsetmifl-lerdir. Obez hastalarda bile k›lavuz noktalar›n (klavikula ve korakoid ç›k›nt›) kolay palpe edile-bilmesi, i¤nenin tek planda yerlefltirilmesi kolayl›-¤› (parasagittal) ve komplikasyonlar›n›n (vaskuler ve plevra rüpturu) az olmas› LSIB’ un avantajlar› aras›ndad›r. Ayn› çal›flmada blok baflar›s› vertikal yaklafl›mlarla yap›lan çal›flmalarla benzer oranda (% 89) bulunmufltur (Jandard ve ark. 2002, Des-roches 2003, Deleuze ve ark. 2003). 14 hastada ise i¤ne uzunlu¤u 6,5 cm den daha derine gitmesine ra¤men bu hastalar›n hiçbirisinde pnömotoraks bulgular› gözlenmemifltir. Bu da özellikle apeksin yukar›ya do¤ru yer de¤ifltirdi¤i olgularda bir
avan-26 A¤r›, 18:2, 2006
taj say›labilir. Wilson ve ark. (Wilson ve ark. 1998) yapt›klar› çal›flmada infraklavikuler sahan›n anatomisini incelemifller ve vertikal yaklafl›mlar›n (antero-kaudal) vasküler hasar ve subklaviyan hematom aç›s›ndan riskli oldu¤unu ve morbiditeyi artt›rd›¤›n› bildirmifllerdir. Yine Kapral ve ark. (Kapral ve ark. 1999) 20 hastada lateral yaklafl›m-la damar ponksiyonu olmad›¤›n› belirtirken, Whiffler ise (Whiffler 1981) vertikal yaklafl›mda % 50 oran›nda arteriyel ponksiyon oldu¤unu bil-dirmifllerdir. Buna karfl›l›k Koscielniak ve ark. (Koscielniak ve ark. 2005a) LS‹B teknikle i¤ne sefalo-kaudal yönde ilerletilirken nörovaskuler k›l›f›n daha arkada yer almas›na ba¤l› olarak nörovasküler hasar›n daha az oldu¤unu belirtmifl-lerdir. Son y›llarda MRG yöntemi kullan›larak inf-raklavikular bölgenin anatomisi ve infinf-raklavikular yaklafl›mlarla ilgili çeflitli çal›flmalar yap›lm›flt›r (Raphael ve ark. 2005, Klaastad ve ark. 2005, Cor-nish ve Nowitz 2005).
Sonuç olarak, lateral sagittal infraklavikuler blok yap›lma tekni¤i kolay, komplikasyonlar› az, hasta taraf›ndan kolay kabul edilebilir olmas› nedeniyle el, elbile¤i ve dirsek cerrahisinde di¤er tekniklere iyi bir alternatif olabilir. Özellikle omuz hareket-lerinin k›s›tl› oldu¤u durumlarda ya da kateter yer-lefltirilmesi gereken olgularda tercih edilebilir. An-cak bu teknikle ilgili çal›flmalar›n devam› daha güvenilir sonuçlar›n ortaya ç›kmas›na yard›mc› olacakt›r.
Kaynaklar
Cornish P B, Nowitz M: Amagnetic resonance imaging analysis of the infraclavicular region can brachial plexus depth be estimated before needle insertion? Anesth Analg 2005; 100(4): 1184-1188.
Deleuze A, Gentili M E, Marret E, Lamonerie L, Bonnet F: A comparasion of single stimulation lateral infraclavicular plexus block with a triple-stimulation axillary block. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 89-94.
Desroches J: The infraclavicular brachial plexus block by the coracoid approach is clinically effective: an observational study of 150 patients. Can J Anaesth 2003; 50: 253-257.
Jandard C, Gentili M qE, Girard F, Eccofey C, Heck M, Laxenaire MC, Bouaziz H: Infraclavicular block with lateral approach and nerve stimulation: Extent of anesthesia and adverse effects. Reg. Anesth Pain Med 2002; 27: 37-42.
Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C, Likar R, Reddy B, Mayer N, Weinstable C: Lateral infraclavicular plexus block vs axillary block for hand and forearm surgery . Acta Anesthesiol Scand 1999; 43: 1047-1052.
Klaastad Q, Smith H J, Smedby O, Winther- Larssen E H, Brodal P, Breivik H, Fosse ET: A novel infraclavicular brachial plexus block: the lateral and sagittal technique, developed by magnetic resonance imaging studies. Anesth Analg 2004; 98: 252-256. Klaastad O, Smedby O, Kjelstrup T, Smith H J:The vertical
infraclavicular brachial plexus block: a simulation study using magnetic resonance imaging Anesth Analg 2005; 101(1): 273-278.
Koscielniak-Nielsen Z J, Rasmussen H, Hesselberg L, Nielsen PT, Gürkan Y: Infraclavicular block causes less discomfort than axillary block in ambulatory patients. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49(7): 1030-1034.
Koscielniak-Nielsen ZJ, Rasmussen H, Hesselberg L, Gürkan Y, Belhagen B: Clinical evaluation of the lateral sagittal infraclavicular block developed by MRI studies. Reg Anesth Pain Med. 2005 ; 30(4): 329-334.
Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D and Jenkis MT: Infraclavicular brachial plexus block-A new approach . Anesth. Analg, 1973; 52: 897.
Raphael DT, Mc›ntee D, Tsuruda JS, Colletti P, Tatevossian R: Frontal slab composite magnetic resonance neurography of the brachial plexus: implications for infraclavicular block approaches. Anesthesiology. 2005; 103(6): 1218-1224.
Rodriguez J, Barcena M, Rodriguez V, Anerios F, Alvarez J: Infraclavicular brachial plexus block effects on respiratory function and extent of the block. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 564-568.
Whiffler K: Coracoid block-A safe and easy technique. Br J Anaesth 1981; 53: 845-848.
Wilson JL, Brown DL, Wong GY, Ehman RL, Cahill DL: Infraclavicular brachial plexus block: parasagittal anatomy important to the coracoid technique. Anesth. Analg 1998; 87: 870-873.
