Midede ektopik pankreas çok s›k görülen bir durum olmay›p di¤er submu-kozal lezyonlarla kar›flmaktad›r. Ay›r›c› tan›da histopatoloji yan›nda endoso-nografiden yararlan›labilir. Dispeptik yak›nmalarla müracaat eden, gastros-kopisinde submukozal lezyon saptanarak, endosonografi ile tan›s› konulan, 28 yafl›nda kad›n, ektopik pankreas olgusu sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Ektopik pankreas, endosonografi
Ectopic pancreas is not a common condition in the stomach might be mixed with other submucosal lesions. Endosonography can be utilized in the difrential diagnosis besides histopathology. We here in report a 28 year old fe-male patient with dyspeptic symptoms who was diagnosed to have ectopic pancreas of the stomach by endosonography.
Key words: Ectopic pancreas, endosonography
G‹R‹fi
Pankreas dokusunun, do¤umsal olarak normal anatomik yer-leflim yerinin d›fl›nda bulunmas›na ektopik (heterotopik, abe-ran, aksesuar) pankreas ad› verilir. Ektopik pankreas (EP), ge-nelde bulgu vermeyen ve rastlant›sal olarak saptanan, ender görülen subepitelyal lezyonlard›r. Farkl› yay›nlarda, tüm ka-r›n operasyonlaka-r›n›n %0,20 ile %0,25’i aras›nda, otopsilerin ise %0,55-13’ünde görüldü¤ü bildirilmifltir. Ektopik pankre-as dokusu, %95 oran›nda üst gpankre-astrointestinal sistemde; özel-likle mide, duodenum ve jejunumda görülür. Buralar›n d›fl›n-da d›fl›n-daha ender olarak d›fl›n-da, ileum, safra kesesi, safra yollar›, ko-lon, dalak, omentum, mesane, toraks, kar›n duvar› ve Meckel divertikülünde görüldü¤ü rapor edilmifltir (1,2,3).
Endoskopik ultrasonografi (EUS) subepitelyal kitlelerin, ma-lignite potansiyellerinin de¤erlendirilmesi için s›k kullan›lan bir yöntemdir. Küçük subepitelyal lezyonlar için s›n›rl› bilgi vermektedir. Subepitelyal lezyonun intramural veya ekstra-mural kesin ay›r›m›n› sa¤layarak ay›r›c› tan›y› daraltmaktad›r (4).
Midede EP s›k görülmeyen gastrik subepitelyal lezyonlard›r. Di¤er subepitelyal lezyonlar gibi tan›s› zordur. Endoskopik forseps ile al›nan biyopsinin tan› de¤eri düflüktür. EUS bulgu-lar› lezyonu tan›mlamak için faydal› olabilir (5). Gastrik EP midenin 2. en s›k subepitelyal lezyonudur, di¤er mezenkimal tümörlerden klinik ve prognoz aç›s›ndan farkl›d›r. EUS ile mezenkimal tümörlerden lokasyon, büyüme paterni, kaynak-land›¤› tabaka, s›n›rlar› ve internal ekosu farkl›d›r. K›sa ve uzun çap EP’ta daha uzundur. Dikkatli bir EUS de¤erlendir-mesi ile midede EP’›n mezenkimal tümörlerden ayr›lmas›nda faydal› bulgular sa¤lad›¤› bildirilmifltir (6).
Dispeptik yak›nmalarla müracaat eden genç bir hastan›n gast-roskopisinde tesbit edilen ve endosonografi ile teyit edilen ek-topik pankreas olgusu sunulmufltur.
OLGU
Yaklafl›k bir y›ld›r dispeptik yak›nmalar› olan 28 yafl›nda ka-d›n hasta gastroskopi iste¤i ile ‹stanbul Üniversitesi T›p Fa-kültesi Gastroenteroloji Endoskopi Ünitesine sevkedilmifl. Gastroskopisinde kardiya gevflekli¤i, eritematöz gastrit, an-trumda ortas› çökük, etraf› kabar›k, temiz yüzeyli 2x3 cm ça-p›nda lezyon (fiekil 1) görüldü. Ektopik pankreas (EP) düflü-nüldü. EUS olarak 3. tabakadan (submukoza) kaynaklanma-s›, eko paterninin heterojen olmakaynaklanma-s›, pankreas kanal›n›n görül-mesi (fiekil 2) ektopik pankreas ile uyumluydu. Hastaya tipik gastroskopik ve EUS bulgular›yla gastrik EP tan›s› konuldu. Fazla bilgi vermeyece¤i düflünüldü¤ünden gastroskopik bi-yopsi al›nmad›. Malignite flüphesi olmad›¤› için EUS-ince i¤-ne biyopsisi ve rezeksiyon düflünülmedi, poliklinik takibii¤-ne al›nd›.
TARTIfiMA
Özellikle cerrahi d›fl› yöntemlerle EP’›n histopatolojik tan›s› mümkün olmad›¤›nda gastrointestinal EUS özellikleri araflt›-r›lmal›d›r. EP genellikle ortas› çökük olup, submukozal yerle-flimlidir. EUS özellikleri ile endoskopik biyopsi ve cerrahiye gerek kalmadan tan› konulabilir. Bununla beraber EP’un tipik EUS özellikleri gösterilememiflse EUS-k›lavuzlu¤unda ince i¤-ne aspirasyon biyopsisi veya lezyonun endoskopik olarak ç›-kar›lmas› flartt›r (7). EUS bulgular› submukozal lezyonlar›n
E
En
nd
do
osso
on
no
og
grra
affii iille
e tta
an
n›› k
ko
on
nu
ulla
an
n e
ek
ktto
op
piik
k p
pa
an
nk
krre
ea
ass:: O
Ollg
gu
u ssu
un
nu
um
mu
u
Ectopic pancreas diagnosed by endosonography: A case report
Ahmet UYANIKO⁄LU, Filiz AKYÜZ, Fatih ERM‹fi, Kadir DEM‹R‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, ‹stanbul
2011; 19(3): 101-103
O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
‹letiflim:Ahmet UYANIKO⁄LU Erzurum Bölge E¤itim Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Erzurum, Türkiye Tel: + 90 442 232 50 23 • E-mail: auyanikoglu@hotmail.com
karakterize edilmesinde faydal›d›r, ancak lezyonun kesin tipi-ni veya kesin olarak betipi-nign malign ay›r›m›n› saptayamamak-tad›r. EUS eflli¤inde endoskopik mukozal rezeksiyon ile kü-çük gastrik subepitelyal lezyonlar›n düflük komplikasyon ris-ki ile en blok rezeksiyonu mümkündür (4). Bizim hastam›z›n gastroskopisinde saptanan lezyonun ortas› çöküktü. Gastros-kopik ve EUS özellikleri EP için tipik oldu¤undan biyopsi ve rezeksiyon düflünülmedi.
Pankreatik heterotopinin gastrointestinal sistemin herhangi bir yerine yerleflebilece¤i iyi bilinmektedir. Gastroözofageal birleflim yeri nadir yerleflim yerlerindendir (8). Bizim hasta-m›zda lezyon antrumdayd›. Literatürde bildirilen 41 yafl›nda kad›n hastan›n gastroözofageal birleflim yerinde EUS-k›lavuz-lu¤unda ince i¤ne aspirasyon biyopsisinde sitolojik inceleme-de Papanicolaou boyas› ile benign görünümlü duktuslar›n ve kar›fl›k küçük asinili inflamatuvar hücreleri EP ile uyumlu saptanm›fl, ancak semptomatik oldu¤undan cerrahi rezeksi-yon yap›lm›flt›r. EUS ve EUS-k›lavuzlu¤unda ince i¤ne aspi-rasyon biyopsisinin atipik yerleflimli psodoneoplastik lezyon-lar›n tan›s›nda önemli bir basamak oldu¤u bildirilmifltir (8). Baflka bir çal›flmada midede EP saptanan 4 hastaya minimal invaziv laparoskopik rezeksiyon yap›lm›fl ve komplikasyon geliflmemifltir. Laparoskopik gastrik wedge rezeksiyonun mi-dedeki semptomatik EP için güvenli ve etkili bir yöntem ol-du¤u bildirilmifltir (9). Bizim vakam›z atipik yerleflimli de¤il-di ve hastan›n semptomatolojisi EP ile iliflkili de¤ilde¤il-di, bu ne-denle rezeksiyon düflünülmedi.
Standart biyopsi forsepsi ile elde edilen biyopsilerden EP’›n histolojik tan›s› genellikle zordur. EP nedeniyle rezeksiyon
planlanan 10 hastaya rezeksiyon öncesi EUS yap›larak hasta-lar›n histolojileri ile karfl›laflt›r›lm›fl. 5 hastada (%50) EP 3. ve 4. tabakada (submukoza ve muskularis propria), di¤er 5’inde ise 3. tabakada (submukoza) lokalize saptanm›fl. Hastalar›n %80’inde EP’›n lobüler yap›s› nedeniyle s›n›rlar›n›n seçildi¤i, tüm vakalarda eko paterninin heterojen, bafll›ca hipoekoik görünümlü, az miktarda hiperekoik alanlar›n mevcut oldu¤u bildirilmifltir. Hastalar›n %80’inde anekoik alan (kanal dila-tasyonuna ba¤l›) ve 4. tabakada kal›nlaflma (muskular hiper-trofiye ba¤l›), gastrik aberrant pankreas›n karakteristik eko bulgular› spesifik histolojik komponentler ile korele ve kay-nakland›¤› sonografik tabakaya göre de¤iflti¤i saptanm›flt›r (10). Bizim vakam›zda da lezyon EUS’de 3. tabakadan (sub-mukoza) kaynaklan›yordu, eko paterni heterojendi ve pank-reas kanal› görüldü. Görünüm EP ile uyumluydu.
Yine literatürde bidirilen bir vakada midede EUS ile maligni-te flüpheli submukozal tümör saptanm›fl, rezeksiyonu yap›l-m›fl ve histolojisinde mide duvar›ndan kaynaklanan EP’tan orijin alan adenokarsinoma tan›s› konulmufltur. EP’tan ma-lign transformasyon son derece nadir görülmesine ra¤men bu vaka gastrik submukozal kitlelerin ay›r›c› tan›s›n›n dikkatli yap›lmas› gerekti¤ini göstermifltir (11). Biz de hastam›za muhtemel bir malign transformasyon aç›s›ndan de¤erlendiril-mesi için gastroskopi ve EUS takibi önerdik.
Endoskopik olarak ektopik pankreastan flüphenilen lezyonla-r›n tan›s›nda, malignite potansiyelinin saptanmas›nda ve di-¤er submukozal lezyonlardan ay›r›c› tan›s›nda endosonografi faydal› bir yöntemdir, akla gelmelidir.
UYANIKO⁄LU ve ark. 102
KAYNAKLAR
1. Y›lmaz S, Polat C, Tokyol Ç, Akbulut G. Ektopik pankraes olgusu ve teratürün gözden geçirilmesi [An ectopic pancreas case and reviewing li-terature]. Kocatepe T›p Dergisi [The Medical Journal of Kocatepe] 2003;2:73-76.
2. Cankorkmaz L, Atalar MH, Müslehiddino¤lu A, et al. Ektopik pankreas dokusunun sebep oldu¤u bir invajinasyon: Olgu sunumu [A case of in-tussusception due to ectopic pancreas: Case report]. Cumhuriyet Üni-versitesi T›p Fakültesi Dergisi 2005;27:129-32.
3. Ç›ral›k H, Bülbülo¤lu E, Kantarçeken B, et al. Adenokarsinomla birlik-te ektopik pankreas: bir olgu sunumu. T›p Araflt›rmalar› Dergisi 2005;3:41-3.
4. Chien CH, Chien RN, Yen CL, et al. The role of endoscopic ultrasonog-raphy examination for evaluation and surveillance of gastric subepitheli-al masses. Chang Gung Med J 2010;33:73-81.
5. Salceda-Otero JC, Duarte JE, Sabbagh L. Ectopic pancreas in the sto-mach of infrequent localization in the muscularis mucosae. Rev Gastro-enterol Mex 2011;76:73-8.
6. Kim JH, Lim JS, Lee YC, et al. Endosonographic features of gastric ecto-pic pancreases distinguishable from mesenchymal tumors. J Gastroente-rol Hepatol 2008;23:301-17.
7. Chen SH, Huang WH, Feng CL, et al. Clinical analysis of ectopic pan-creas with endoscopic ultrasonography: an experience in a medical cen-ter. J Gastrointest Surg 2008;12:877-81.
8. Rodriguez FJ, Abraham SC, Allen MS, Sebo TJ. Fine-needle aspiration cytology findings from a case of pancreatic heterotopia at the gastroesop-hageal junction. Diagn Cytopathol 2004;31:175-9.
9. Harold KL, Sturdevant M, Matthews BD, et al. Ectopic pancreatic tissue presenting as submucosal gastric mass. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12:333-8.
10. Matsushita M, Hajiro K, Okazaki K, Takakuwa H. Gastric aberrant pan-creas: EUS analysis in comparison with the histology. Gastrointest En-dosc 1999;49:493-7.
11. Ura H, Denno R, Hirata K, et al. Carcinoma arising from ectopic pancre-as in the stomach: endosonographic detection of malignant change. J Clin Ultrasound 1998;26:265-8.
Ektopik pankreas 103
