T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
B12 VİTAMİN EKSİKLİĞİ TESPİT EDİLEN 1–20 AY ARASI 40 BEBEK
HASTANIN PSİKO SOSYAL MOTOR GERİLİK AÇISINDAN TAKİP VE
TEDAVİ SONUÇLARI
DR. ŞEYHMUS METE TIPTA UZMANLIK TEZİ
DİYARBAKIR 2011
T.C
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
B12 VİTAMİN EKSİKLİĞİ TESPİT EDİLEN 1–20 AY ARASI 40 BEBEK
HASTANIN PSİKO SOSYAL MOTOR GERİLİK AÇISINDAN TAKİP VE
TEDAVİ SONUÇLARI
DR. ŞEYHMUS METE TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. AHMET YARAMIŞ
DİYARBAKIR 2011
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bana yardımcı olan; Anabilim Dalı Başkanımız Prof.Dr. Y.Kenan HASPOLAT, diğer hocalarım Prof. Dr. M. Ali TAŞ, , Prof. Dr. Celal DEVECİOĞLU, Prof. Dr. Aydın ECE, Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof.Dr. M. Fuat GÜRKAN, Prof.Dr. Ahmet YARAMIŞ, Doç.Dr. Selahattin KATAR, Yrd. Doç.Dr. M.Nuri ÖZBEK, Yrd. Doç. Dr. SELVİ KELEKÇİ, Yrd. Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PiRiNÇÇiOĞLU, Yrd. Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN, Yrd. Doç. Dr ALİ GÜNEŞ, Yrd. Doç. Dr SERVET YEL, Yrd. Doç. Dr İLYAS YOLBAŞ’ a,
Bu çalışmanın planlaması, yönlendirilmesi ve hazırlanmasında katkılarından dolayı Prof.Dr. Ahmet YARAMIŞ’ ve tezin istatistiksel olarak değerlendirilmesi aşamasında bilgilerinden faydalandığım Yrd. Doç. Dr. İSMAİL YILDIZ’a ,
Bunun yanında, tezimin her aşamasında benden desteğini ve hoşgörüsünü esirgemeyen eşim Gülçin METE’ye ve aileme, dört yıl boyunca mesai ve nöbetlerde pek çok şeyi paylaştığım tüm doktor arkadaşlarıma, ayrıca kliniğimizin hemşire ve personellerine en içten dileklerimle teşekkür ederim.
Dr. Şeyhmus METE DİYARBAKIR-2011
İÇİNDEKİLER sayfa ÖNSÖZ……….……….…….…i ÖZET……….………..…..iv SUMMARY……….…………...v TABLO LİSTESİ……….…………...vı ŞEKİLLER……….…………...vıı KISALTMALAR………...……….………..………..…..vııı 1.GİRİŞ ve AMAÇ……….…….……...1 2.GENEL BİLGİLER………....….………..……3 2.1 B12 VİTAMİNİ (KOBALAMİNLER)……….………..….3
2.1.1 B12 Vitamini Tanımı ve Tarihçesi………..…………..…..3
2.1.2 B12 Vitamini Molekül Yapısı ve Genel Özellikleri……..…………..……4
2.1.3 Besinsel Kaynakları………..………..………..5
2.1.4 B12 Vitamini Gereksinimi……….…………..…….…6
2.1.5 B12 Vitamininin Biyokimyasal Özellikleri………….……….……6
2.1.6 Homosistein ve Metabolizması………...………..……..10
2.1.7 Metil Malonik Asid………..………...…...12
2.1.8 B12 Vitamininin Fizyolojik Önemi ve Fonksiyonu………..….…12
2.1.9 Kobalamin Bağlayıcı Proteinler………..……...14
2.1.10 Kobalaminlerin Emilimi……….……..……..15
2.1.11 Kobalaminlerin Dokuya Taşınması……….…………..……..17
2.1.12 Çocuklarda B12 Vitamini Eksiklik Nedenleri….………...18
2.1.13 Yenidoğanda ve Süt Çocuklarında B12 Vitamini Eksikliği……..……19
2.1.14 B12 Vitamini Eksikliğinin Bulguları……….…...20
2.1.15 B12 Vitamini Eksikliğinin Tanısı……….……...…...23
2.1.16 B12 Vitamini Eksikliğinin Tedavisi……….………...25
2.2. Psiko-sosyal motor gerilik etyolojisi ve tanısı…..………...27
2.2.1.Tanımı……….27
2.2.2.Nöromotor gelişme geriliğinin Klinik Belirtileri………...…27
2.2.3.Motor Gelişim……….27
sayfa 2.2.5.Fiziksel Uygunluk………28 3. MATERYAL VE METOD………..………...29 4. BULGULAR………...………...….35 5. TARTIŞMA………...………...…47 6. SONUÇ VE ÖNERİLER……….…….55 7. KAYNAKLAR……….………56
ÖZET
B12 vitamin eksikliğinin, santral ve periferik sinir sistemi, gastrointestinal sistem, kardiovasküler sistem, kas-iskelet sistemi, hematolojik ve immünolojik sistemler üzerinde olumsuz etkileri olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde, çocuklarda demir eksikliğinin psiko-sosyal motor gerilik gelişim üzerindeki etkisini araştıran birçok çalışma yapılmışken, B12 vitamini eksikliğinin çocuklarda psiko-sosyal motor gerilik üzerindeki etkilerini araştıran kapsamlı çalışma sayısı çok azdır.
Bölgemizde B12 vitamini eksikliği sonucu psiko-sosyal motor gelişim sorunlarının sık görülmesi nedeni ile prospektif olarak tasarlanan çalışmaya; yaşları 1-20 ay arasında değişen B12 eksikliği tespit edilen 40 olgu ve çalışmayı kabul eden 40 anne alındı. Hastalara başlangıçta hematolojik ölçümler, serum B12 vitamini, serum folat düzeyi, çocuklarda psiko-sosyal motor gelişimi değerlendiren DENVER-II testi, annelerden serum vitamin B12, folat düzeyi ölçüldü. B12 vitamin eksikliği saptadığımız 40 olguya tedaviden 3-6 ay sonra kontrol hematolojik ölçümler, serum B12 vitamin düzeyi ve DENVER-II testi tekrarlandı.
Tedaviden 3–6. ay sonra yapılan nörolojik muayene ve Denver-II testi ile yapılan psiko-sosyal motor gelişimi değerlendirmesinde, hastaların kobalamin tedavisine kısa sürede cevap verdiği ve psiko-sosyal motor gelişimlerinin belirgin düzeldiği saptandı.
Çalışmamız, ülkemizde B12 vitamini eksikliğinin gelişim üzerindeki etkilerini araştıran az sayıda kapsamlı çalışmadan biri olması, aynı zamanda B12 vitamini eksikliğinde ortaya çıkan psiko-sosyal motor gerilik gelişme geriliğinin tespitinde DENVER-II testi kullanılması, nadir bir çalışma olması nedeni ile önem arz etmektedir.
Sonuç olarak; B12 vitamin eksikliği; çocuklarda psiko-sosyal motor geriliğe neden olmakta ve erken dönemde verilen B12 vitamin tedavisi ile 3–6 ay gibi kısa bir sürede hasta bebeklerde psiko-sosyal motor gelişimde belirgin düzeyde düzelme olmaktadır.
SUMMARY
It is known that Vitamin B12 deficiency have the negative effects on the central and peripheral nervous system, the gastrointestinal system, cardiovascular system, musculo-skeletal system, hematological and immunological systems. In our country, However there are many studies about the effect of iron deficiency on psycho-social motor gerilik development, there are very few comprehensive studies about effects of vitamin B12 deficiency on the psycho-social motor retardation in children. In our Region, because of the high incidence of psycho-social motor gerilik development problems that as a result of vitamin B12 deficiency. We designed as a prospective study with 40 case between the ages of 1-20 months with B12 deficiency and 40 mothers who accepted to study. At the beginning and at 3-6 months after treatment, patients’ hematological measurements, blood B12 levels, blood folate levels were measured, and DENVER-II test which evaluate psycho-social motor retardation development of children was performed. Also mothers ‘ blood vitamin B12 levels and blood folate levels were measured.
At 3-6. months after treatment we found that in a short time the treatment of patients with cobalamin responsive and psycho-social motor retardation development was significantly improved by neurological examination and Denver-II test.
Our study is a importand study because of it is a rare one of the few comprehensive studies that investigate the effects of vitamin B12 deficiency on psycho-social motor retardation development, Also it is a rare study which use DENVER-II test for determination of psycho-social motor development retardation.
As a result; vitamin B12 deficiency may causes psycho-social motor gerilik retardation in children and In the early period as 3-6 months, mental and motor development is significantly improved by the treatment of vitamin B12 .
Keyword: Psycho-social motor development retardation, DENVER II test, Vitamin B12
TABLO LİSTESİ
Sayfa no Tablo I. B12 vitamini için önerilen günlük alım miktarları………....6
Tablo II. Hastalarımızda saptanan yaş, hematolojik parametreler……….39
Tablo III. B12 eksikliği saptanan hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası yapılan Denver parametrelerinde istatiksel fark……….…41
Tablo IV. Hastaların B12 vitamin düzeyine göre (120’nin altı ve 120’nin üstü ) Denver testi karşılaştırılması………..42
Tablo V. Çalışma hastalarımızda hematolojik parametreler , Denver ile B12 vitamini düzeyi arasındaki korelasyon………..44
Tablo VI.Tedavi öncesi ve sonrası hastalarımızda saptanan hematolojik parametreleri arasındaki korelasyon……….45
Tablo VII.Tedavi öncesi ve sonrası hastalarımızda saptanan hematolojik parametreleri arasındaki korelasyon………..45
ŞEKİLLER
Sayfa no
Şekil 1. Vitamin B12………..3
Şekil 2. B12 bağımlı metiyonin sentaz enzimiyle, metiyonin ve TH4-Folat oluşumu………7
Şekil 3. Metiyonin Sentezi……….8
Şekil 4. B12 vitamin eksikliğine bağlı MMA oluşumu………9
KISALTMALAR
Hb : Hemoglobin Htc : Hematokrit
MCV : Ortalama eritrosit hacmi
MCHC: Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu DNA : Deoksiribonükleik asit
RNA :Ribonükleik asit THF : Tetrahidrofolat TCII : Transkobalamin–II TCI : Transkobalamin-I IF : İntrinsik faktör Cbl : Kobalamin AdoCbl : Adenosilkobalamin MeCbl : Metilkobalamin OhCbl : Hidroksikobalamin CnCbl : Siyanokobalamin SAMe : S-Adenosilmetionin CblA : Kobalamin A hastalığı CblB : Kobalamin B hastalığı CblC : Kobalamin C hastalığı CblE : Kobalamin E hastalığı CblF : Kobalamin F hastalığı
SCDSC : Spinal kord subakut kombine dejenerasyonu MMA : Metilmalonik asit
HCy : Homosistein
DENVER II : Denver gelişim taraması Ca : Kalsiyum
1. GİRİŞ ve AMAÇ
B12 vitamini suda eriyen, başlıca mikroorganizmalar tarafından sentezlenen ve çeşitli türevleri bulunan bir vitamindir. İnsan, ihtiyacı olan B12 vitaminini sentez edemez. B12 vitamini besinlerdeki, özellikle hayvansal gıdalardaki kobalaminlerden elde edilir. En fazla hayvan karaciğerinde bulunur. B12 vitamini hayvansal gıdaların çoğunda yeterli miktarda bulunduğundan, normal beslenenlerde diyeter eksiklik nadirdir. Ancak diyetle yetersiz alımı B12 vitamini eksikliğinin önemli bir sebebidir (1).
B12 vitamininin en önemli fonksiyonu, hücrelerin bölünmesi ve çoğalması için gerekli olan DNA sentezini sağlamaktır. Eksikliğinde, özellikle hızlı büyüyen ve hücre yenilenmesi hızlı olan dokular etkilenir. İnsan organizmasının büyüme ve gelişmesinin en hızlı olduğu çocukluk çağında bu eksikliğe bağlı sorunların daha ciddi olacağı da aşikardır (1).
B12 vitamini eksikliği çocuklarda halsizlik, yorgunluk, stomatit, ishal veya irritabilite gibi spesifik olmayan klinik bulgular ile seyredebildiği gibi; geç tanı konulmuş vakalarda ağır anemi ile birlikte gelişme geriliği, mental ve motor gerilik, ataksi, paresteziler, hiporefleksi, klonus, kazanılmış mental ve motor fonksiyonların (yürüme, oturma, konuşma, gülme gibi) kaybı ve ileri dönemde koma görülebilir (1, 2). Bölgemizde bulunan Cizre ilçesinde 2004 yılında yapılan çalışmada yaşları 9-36 ay arası olan B12 vitamin eksikliği tespit edilen çocukların tümünde hipotoni, letarji yanında psiko-sosyal motor gerilik tespit edilmiştir. B12 vitamini eksikliği olan hastaların %25’den daha fazlasında hematolojik bulgu olmadan nörolojik bulgular ortaya çıkabilir (3, 121 ). Ağır eksikliğinde konuşma, gülümseme, yürüme, oturma, baş tutma gibi kazanılmış mental ve motor fonksiyonların kaybına, konvülziyon ve komaya; ayrıca birçok hastada da sekonder enfeksiyona neden olabilmektedir.(3)
B12 vitamini eksikliğinin en sık nedeni diyetle yeterli alınmamasıdır. (4, 5, 6) Hayvansal gıdalarda bol bulunması nedeniyle B12 vitamini eksikliği daha çok vejeteryan toplumlarda görülürken, Diyarbakır ve çevre illerde özellikle sosyo-ekonomik düzeyi düşük kesimlerde B12 vitamini eksikliğine bağlı bozuklular sık görülmektedir.
Çalışmamızda, bölgemizde bebeklik döneminde sık görülen B12 vitamini eksikliğinin mental motor gerilik ile ilişkisini ve tedavi verildikten sonra bebekler de psiko sosyal motor gerilikteki düzelmenin takibinin yapılması planlanmıştır.
Bu amaçla süt çocuğu döneminde B12 vitamin eksikliği saptadığımız 40 bebek hastadan serum B12, folat, serum homosistein, idrarda metilmalonik asit, tam kan, biokimya sayımları yapıldı. Ayrıca tüm bebek hastalarımıza Denver II gelişim testi uygulandı. Çalışmaya dahil edilmeyi kabul eden 40 anneden serum B12 vitamini ve folat düzeyi bakıldı. Eksiklik tespit edilen annelerin tedavileri verilerek B12 vitamin düzeylerinin normale dönmesi planlandı.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. B12 VİTAMİNİ (KOBALAMİNLER), 2.1.1 B12 Vitamini Tanımı ve Tarihçesi
B12 vitamini suda eriyen, 1355,42 dalton moleküller ağırlığı olan başlıca mikroorganizmalar tarafından, farklı yirmi enzimatik basamak sonunda sentezlenebilen kırmızı renkli ve çeşitli türevleri bulunan bir vitamindir. Yapısında karmaşık korrin halkası ve merkezde kobalt iyonu vardır. Tüm vitaminler içerisinde en büyük ve kompleks yapıya sahip olan ve çok ufak miktarları ile etki yapması yönünden en güçlü etkinlik gösteren vitamin olarak kabul edilir (7,8) (Şekil 1).
2.1.2. B12 Vitamini Molekül Yapısı ve Genel Özellikleri B12 vitamini molekülü üç bölümden oluşur:
1. Korrin halka yapısı: Bir adet kobalt (Co) atomu ve onu çevreleyen indirgenmiş dört adet pirol halkasından oluşan çekirdek kısmıdır. Korrin adı verilen bu yapı hemoglobinin 4 porfirin halka yapısına benzemektedir. Korrin halkasının merkezindeki kobalt +1 değerlikli ise koenzim yeşil renkli, kobalt +2 değerlikli ise koenzim portakal renkli ve kobalt +3 değerlikli ise koenzim kırmızı renklidir. Korrin kısmı 5 aminolevulinik asitten hemoglobindeki porfirinin sentezine benzer bir şekilde sentezlenmektedir. Simetrik ve karmaşık yapısı ile hemoglobini andırır. Hemoglobinde merkezde yer alan demir yerine B12 vitamininde kobalt vardır (8,9). 2. İkinci kısım düzlemin altında kalan hem kobalt atomuna ve hem de fosfatlı bir zincir aracılığı ile pirol halkalarından birine bağlı olan nükleotid grubudur. Bu grup tipik bir nukleotid değildir ve N-glikozidik bağı iIe riboza bağlanmıs bazik bir madde olarak 5,6- dimetilbenzimidazol içerir (9).
3. Düzlemin üstünde ise koordinasyon tipi bağlarla bağlanmış olan ufak ek (R) grubu bulunmaktadır. Ancak vitamin etkisi için bu son grup şart olmamakla beraber B12 vitamininin isimlendirilmesi bu gruba göre yapılmaktadır. Bu gruptan yoksun olan kısma kobalaminler adı verilir. Bu sözcük giderek artan bir şekilde B12 vitamini ile eş anlamlı olarak kullanılmaktadır (9).
B12 vitamini dört gruba ayrılır:
a. Siyanokobalamin (CNCbl): R grubu olarak siyanür (CN) grubu içerir. İlk bulunan B12 vitamini türüdür. Vücut sıvılarında ve hücrelerde çok az bulunur. Stabil bir bileşik olduğundan ilaç olarak kullanılır ve B12 vitamininin ticari preparatıdır.
b. Hidroksikobalamin (OHCbl): R grubu olarak hidroksil (OH) grubu içerir. Gıdalarda ve vücutta en fazla tutulan B12 vitamini türüdür. Fakat ilaç olarak kullanıldığında transkobalamin-hidroksikobalamin (TC-OHCbl) kompleksine karsı antikor gelistiği gösterilmiştir. Aktif koenzim türlerinin prekürsörüdür.
c. Adenozilkobalamin (AdoCbl): R grubu olarak 5'-deoksiadenozil grubu içerir. Hücrelerde aktif koenzim fonksiyonu görür.
d. Metilkobalamin (MeCbl): R grubu olarak metil (CH3) grubu içerir. İnsan plazmasındaki B12 vitamininin %70'i MeCbl seklindedir. AdoCbl gibi vücutta aktif koenzim fonksiyonu görür. CNCbl ve OHCbl hücre sitoplazmasında MeCbl’e ve mitokondrilerde AdoCbl’e kolaylıkla dönüştürülür. Sitoplazmik redüktaz enzimi CblCo+3’ün Cbl-Co+2’ye ve mitokondrial kobalamin redüktaz enzimi CblCo+2’nın, Cbl-Co+1’e indirgenmesini sağlar (9,10).
2.1.3. Besinsel Kaynakları
İnsanda kalın bağırsakta bakteriler tarafından B12 vitamini sentez edilir, fakat absorbe olamaz. İnsan ince bağırsağında da bakteriler tarafından bir miktar B12 vitamini sentez edilir ve emilebilir. Buna rağmen sentez edilen ve emilen miktar değişen intestinal floraya bağlı olarak çok az ve yetersizdir. İnsanlar için B12 vitamininin en önemli kaynakları karaciğer, glandüler dokular, kırmızı et, yumurta, peynir ve süt gibi hayvansal gıdalardır Gıdalarda B12 vitamini konsantrasyonu en fazla karaciğer ve böbrekte bulunur, her birinin 100 gramı 100 μg B12 vitamini ihtiva eder. Ayrıca deniz ürünlerinde de B12 vitamini bulunmaktadır. Baklagil türleri hariç, bitkisel besinlerde normal olarak B12 vitamini bulunmaz. Baklagil türü bitkilerde ise kök kısmında simbiyotik olarak yasayan bazı mikroorganizmalar tarafından B12 vitamini sentez edilir, daha sonra baklagiller tarafından asimile edilerek tanelerin içine alınır (7.9.11).
Gıdaların çoğunda B12 vitamini peptid bağları aracılığıyla proteinlere bağlı olup, nötral ve asidik ortamda ısıya dayanıklıdır ve besinin ısıtılması sonucu fazla kaybolmaz. İlaç olarak kullanılan B12 vitamini "Streptomyces griseus" türü mantar kültürlerinden izolasyon yoluyla elde edilir (1,9,10,12).
Anne serumu ile anne sütündeki B12 vitamini düzeyleri arasında güçlü bir korelasyon vardır. Anne sütünde ortalama 0,2–1,0 μg/l B12 vitamini bulunur. MeCbl anne serumunda olduğu gibi, benzer oranda anne sütünde en fazla bulunan temel kobalamindir. İnek sütünde en çok AdoCbl bulunur, fakat kurutulduktan sonra geriye sadece OHCbl kalır (13, 14) .
İnsan için gerekli olan B12 vitamininin hepsi hayvansal gıdalardan sağlandığından, diyetle yetersiz B12 vitamini alımı kobalamin eksikliğinin önemli bir sebebidir. Farklı toplumlarda hem diyete bağlı normal kobalamin gereksinimi miktarı, hem de diyete bağlı kobalamin eksikliğinin sıklığı çok iyi tespit edilmemiştir. Birçok
ülkede yetişkinlerde ortalama kobalamin alımının 1 μg/günden daha az olduğunu tahmin etmektedir (1,15).
2.1.4.B12 Vitamini Gereksinimi
B12 vitamini için alınması gereken günlük miktarlar yaş gruplarına göre TabloI.’de verilmiştir (16).
Tablo I. B12 vitamini için önerilen günlük alım miktarları
YAŞ GRUBLARI YAŞ (MCG/GÜN)
İnfant 0 – 6 ay 7 – 12 ay 0,4 AI 0,5 AI Çocuk 1-3 yaş 4-8 yaş 9-13 yaş 0,9 1,2 1,8 Adolesan 14 – 18 yaş 2,4 Yetişkin 19 – 50 yaş > 50 yaş 2,4 2,4 Hamilelerde Tüm yaşlar 2,6 Emzirenlerde Tüm yaşlar 2,8
Komplike pernisiyöz anemisi olmayan hastalara, B12 vitamininin 0,1 μg/gün kadar çok az miktarı bile parenteral verildiğinde minimal hematopoetik cevap oluşacaktır. Bu miktar eksikliğin bütün bulgu ve semptomlarını önler ve normal sınırlar içinde B12 vitamini serum seviyelerinin devamını sağlar. Fakat 0,1μg’ın emilimini garanti altına almak için ağız yoluyla daha fazla B12 vitamini alımı gereklidir.
2.1.5. B12 Vitamininin Biyokimyasal Özellikleri
Koenzim olarak fonksiyon gösteren kobalamin bileşiklerinin hücre içinde sentezi için birkaç enzimatik reaksiyon gereklidir (17). Plazmadaki kobalamin bileşiklerinde kobalt atomu +3 değerlik durumunda ve stabildir. Kobalaminler aktif koenzim haline gelmeden önce labil olan +2 veya +1 değerlik durumuna indirgenmelidir. Bu intraselüler değişimin konjenital defektleri homosisteinüri ve metilmalonik asidüri ye yol açar (12).
B12 vitamini insanlarda iki reaksiyonda koenzim görevi görür:
I. Reaksiyon: “Metionin sentaz” enzimi aracılığıyla homosisteinden metionin aminoasiti sentez edilir. Sitoplazmada gerçekleşen bu reaksiyon için koenzim olarak
MeCbl gereklidir. Bu reaksiyonda aynı zamanda folat koenzimi 5– metiltetrahidrofolat da gereklidir (Şekil 2).
Bu reaksiyon insanlarda metioninin tekrar sentezi için ana yoldur. Bu reaksiyon bozulduğu zaman metioninin plazma seviyeleri düşer ve buna bağlı olarak gelişme geriliği oluşur. Hem folat hem de kobalamin eksikliğinde bu reaksiyon kesintiye uğradığından megaloblastik anemi ile sonuçlanabilecek ciddi bozukluklar ortaya çıkar (1.12.18).
Şekil2. B12 Bağımlı Metiyonin Sentaz Enzimiyle Metiyonin ve TH4 Folat Oluşumu:
Plazmadaki metionin membran transport sistemi aracılığıyla hücre içine ve serebrospinal sıvıya geçer. Hücresel metionin “Metionin ATP-L-metionin S-adenosiltransferaz” enzimi aracılığıyla adenozinlenir ve S-adenozilmetionin (SAM) meydana gelir (1). S-adenozilmetionin, Birçok reaksiyonda metil grup vericisidir. Fosfatidilkolin, myelin, melatonin, katekolaminler, DNA ve RNA sentezinde fonksiyon görür. Metil grubu bırakıldıktan sonra S adenozilhomosistein (SAH) oluşur. Sadenozilhomosistein, “S-adenozilhomosistein hidrolaz” enzimi tarafından homosistein ve adenosine hidrolize edilir. Daha sonra homosistein; metionin sentaz enzimi tarafından tekrar metionine dönüştürülebilir (remetilasyon). Metionin sentaz
enzim aktivitesi için bir koenzim olarak enzime bağlanan MeCbl gereklidir (1) (Şekil 3).
Şekil 3. Metiyonin Sentez
II. Reaksiyo n: Propiyonat katabolizm asında bir CoA Sh
basamaktır. Burada metilmalonil CoA’nın süksinil CoA’ya dönüşümü gerçekleşir. Bu reaksiyonu “metilmalonil CoA mutaz” enzimi katalize eder ve 5-deoksi AdoCbl koenzim olarak gereklidir. Bu reaksiyon mitokondride gerçekleşir ve sadece AdoCbl koenzim fonksiyonu görür (19, 20). Kobalamin eksikliğine bağlı bu yolun hasarlanması ile plazmada ve idrarda metilmalonik asit (MMA) seviyeleri artar. MMA artışı B12 eksikliği için hassas ve özgül bir belirleyicidir (21-24). (Şekil 4)
Şekil 4. B12 Vitamin Eksikligine Bağlı MMA Oluşumu
Kobalamin bağımlı her iki reaksiyon iki tane toksik materyalin plazma seviyelerini düşürür (1, 12). Bunlar:
1. Homosistein
2. Metilmalonil CoA dır.
2.1.6. Homosistein ve Metabolizması.
Homosistein, metiyonin metabolizması sırasında oluşan ve sülfür içeren bir aminoasittir ve tiol bileşiklerinin metabolik yollarında merkezi görev üstlenmiştir (25). Metiyonin esansiyal bir aminoasit olup, esas olarak homosisteinin remetilasyonuyla oluşur. Bunun yanında diyetle alınabildiği gibi, endojen proteinlerin bozulması sonucu da oluşabilir. Metiyonin yeni sentezlenen proteinlerin yapısına katıldığı gibi ATP yardımı ile enzimatik olarak bir sülfonium bileşiği olan S-adenozil metiyonin’e de dönüşebilir (26–28). SAM’ın metil grubu “DNA metiltransferaz” aracılığıyla koparılarak, S-adenozil homosisteine dönüşür. Bunun adenozil kısmının hidrolitik olarak parçalanmasıyla da homosistein oluşur (28,29) (Şekil 3).
Vücuttaki homosistein transsülfürasyon veya yeniden metilasyon (remetilasyon) yollarından birini kullanarak metabolize olur (27, 30-32) (Sekil 3.). Transsülfürasyon yolunda vitamin B6 bağımlı bir enzim olan “sistatyonin T sentetaz” (CBS) enzimi görev yapar. Homosistein CBS katalizörlüğünde sistatyonine, o da sisteine hidrolize olur. Bu sistein de daha sonra sülfata hidrolize olarak idrarla atılır (26, 27, 33).
Remetilasyon yolunda homosisteinden metiyoninin yeniden sentezi (remetilasyon) iki farklı yolla gerçekleşir. Kısa yolda; “Betain homosistein metil
transferaz” (BHMT) enzimi, bir metil vericisi olan betainin metil grubunu homosisteine aktararak metiyonin oluştururken, kendisi dimetilglisine dönüsür. Uzun yolda ise yukarıda belirtilen metiyonin sentaz enziminin görev aldığı yoldur (1, 34, 35).
Hiperhomosisteinemi ve Nedenleri
Plazma homosistein düzeyi standardize edilememis olmakla birlikte, genellikle 5–15 μmol/L düzeyi normal olarak kabul edilmekte ve 16 μmol/L üzerindeki degerler hiperhomosisteinemi olarak kabul edilmektedir (36). Homosistein düzeylerini etkileyen ve hiperhomosisteinemiye neden olan faktörler aşağıda sıralanmıştır.
Metabolizmadaki Genetik Bozukluklar
- Sistatyonon beta sentetaz eksikligi
- MTHFR eksikliği
- Metiyonin Sentetaz eksikliği
Kronik Hastalıklar
- Kronik böbrek yetmezligi - Akut lenfoblastik lösemi - Diyabetes mellitus Vitamin Yetersizliği ve Beslenme Bozuklukları - Vitamin B12 eksikliği - Folat eksikliği - Vitamin B6 eksikliği Kişisel Özellikler - İleri yaş - Erkek cinsiyet - Sigara kullanımı - Fiziksel inaktivite - Menapoz İlaçlar — Metotreksat (dihidrofolat redüktaz İnhibitörü) — Fenitonin ve karbamezapin (folat Antagonistleri)
— Nitröz oksit (vitamin B12
Antagonisti)
— 6-azouridin triasetat (vitamin B12
Antagonisti)
Hiperhomosisteinemi sonucunda birçok patolojik durumun olduğu gösterilmiştir. Bunlardan bazıları apopitos artışı, serebrovasküler ve nörodejeneratif hastalıklar, arterial damarlarda intima kalınlaşması, aterotrombotik ve endotel fonksiyon bozuklukları ve oksidatif hasarlardır (26, 27, 37-39). Bir çalışmada, artan homosistein konsantrasyonunun psikoz, ataksi, nöropati ve demanslı hastalarda güç farkedilen vitamin B12 eksikliğinin önemli bir göstergesi olduğu ileri sürülmüştür (40).
Homosistein yüksekliğine bağlı oksidatif stres geliştiği ileri sürülmektedir. Homosistein plazmaya katılınca hızlıca disülfid homosistein veya homosistein tiolactona okside olur. Bu reaksiyon sırasında hidrojen peroksit ve süperoksit radikali gibi reaktif oksijen ürünleri oluşur. Oluşan hidrojen peroksit (hidroksil radikali ile),
damar endotelinde hasara neden olurken süperoksit radikalleri de, hem endotel hem de LDL partiküllerini etkileyerek lipid peroksidasyonunu başlatır (25, 31, 33, 40–48).
Kobalamin, folat, vitamin B6 gibi vitaminlerin eksikliği gençlerde oldukça yaygındır. Metiyonin-homosistein metabolizmasındaki bozukluklar da özellikle genç erişkinlerde erken damar hastalıkları görülme riski artmaktadır. Homosistein metabolizmasındaki bir yolun bozulması, diğer metabolik yolların da bozulmasına neden olur (49-51).
2.1.7. Metil Malonik Asid
MMA propiyonik asitten suksinik asit oluşumunda bir ara metabolittir (52, 53). Serum, plasma ve idrardaki MMA deriveleri D-metilmaloniy CoA nın hidrolizi sonucu oluşur ve ölçülebilir. İdrar MMA seviyelerinin > 0,4 μmol/L ( 3,2 mmol/mol kreatinin ) olması erken B12 vitamin eksikliği için belirleyicidir (52, 54). Ortalama plasma MMA seviyeleri yenidoğanlarda erişkinlerden daha yüksektir (53,55). Serum MMA seviyeleri böbrek yetmezliği, tiroit hastalıkları, kısa bağırsak sendromu ve hemokonsantrasyon durumlarında yalancı yüksek değerler verebileceğinden daha az değerlidir. O nedenle idrar MMA bakılması daha doğru sonuç verecektir (53, 56-58).
Yaşlı erişkinlerde yapılan bir çalışmada B12 vitamin eksikliği ve buna bağlı MMA yüksekliğinin, diğer biyomarkerlere göre düşünsel ve kognitif bozukluklara daha çok yol açtığı ileri sürülmüştür (59). Yine yaşlılarda yapılan bir çalışmada doku düzeyindeki etkileri yönünden homosistein ile folat arasında ilişkili bulunurken, B12 vitamini ve MMA ile ilişkisi gösterilememiştir (60). 432 kişide yapılan başka bir çalışmada plasma MMA seviyesinin B12 vitamin eksikliğinin bir belirleyicisi olduğu fakat B12 vitamini eksikliğine bağlı klinik semptomlarla bağlantısının olmadığı gösterilmiştir (61).
Çocukluk yaş grubunda sınırlı sayıda çalışma olmakla beraber yenidoğanlarda yapılan bir araştırmada apne periyotları esnasında MMA seviyeleri yüksek bulunmuş, bu durum doku hipoksisi ve solunumsal asidoz zemininde MMA-CoA katabolizmasındaki inhibisyona bağlanmıştır (53, 62). MMA seviyeleri kobalamin tedavisinden birkaç gün veya hafta sonra normal sınırlara döner (1).
B12 vitamininin en önemli fonksiyonu hücrelerin bölünmesi ve çoğalması için gerekli olan DNA yapımını sağlamaktır. DNA yapımı üzerine etkisi TH4-folat üzerinden olur. B12 vitamini eksikliğine en duyarlı olan sistemler hücre çoğalma hızının en yüksek olduğu hematopoetik ve gastrointestinal sistemleridir. İkinci önemli etkisi, santral sinir sistemi ve periferik sinir sistemindeki bazı nöronların normal yapı ve fonksiyonlarını sürdürmelerini sağlamasıdır. Hematolojik ve nörolojik etkilerin birbirinden bağımsız olduğu düşünülmektedir.
Bunu destekleyen başlıca bulgular: (8)
1. Pernisiyoz anemi ve B12 vitamini eksikliğine bağlı megaloblastik anemi olgularında anemi ile birlikte her zaman nörolojik bozukluk bulunmaz. Nörolojik sendrom bazen belirgin hematolojik bozukluk olmadan da meydana gelebilir.
2. İki tür bozukluğun birlikte bulunduğu olgularda bunların şiddeti arasında genellikle bir paralellik yoktur.
3. Folik asit verildiğinde, B12 vitamini eksikliğine bağlı anemilerde hematolojik bozukluk düzeldiği halde nörolojik bozukluk genellikle düzelmez, hatta bazen kötüleşebilir.
Folik asidin etkin şekli olan tetrahidrofolattan (THF) hücre içinde sentez edilen THF türevleri, DNA sentezi ve purin ve pirimidin bazlarının sentezi için gerekli tek karbon ekleme reaksiyonlarını gerçekleştirirler. Bu türevlerin sentezi, B12 vitamininin aktif koenzim sekli olan MCbl aracılığı ile yapılır. Metiltetrahidrofolat’ın tek karbon donörü olan diğer türevlere, diğer adıyla folat kofaktörlerine (5,10-metilentetrahidrofolat ve benzeri gibi) dönüşebilmesi için önce metil grubunu kaybederek tetrahidrofolat haline getirilmesi gerekir. Bu olay homosistenin’in metionine dönüştürülmesi olayına kenetli olarak gerçekleşir. Bu reaksiyona “metionin sentaz” reaksiyonu adı verilir (Şekil 2). Folat kofaktörleri belirli bir düzene göre (folat kofaktörleri siklusu) birbirlerine ve sonunda THF’a dönüşürler. Bu siklus, DNA yapımı için gerekli timidilatın sentezi, DNA purin ve pirimidin bazlarının sentezi ve serinden gilisin oluşumu reaksiyonlarına kenetlenmiş bir şekilde sürdürülür (1, 8, 63).
B12 vitamini eksikliğinde, folatın etkin formu olan THF hücre içinde azalırken, tetrahidrofolatın metilkobalamin tarafından metillenmesiyle oluşan ve yaşamsal önemi olan folat kofaktörlerine dönüşmeyen metiltetrahidrofolat formu ise hücre içinde birikir. Bu olaya “metilfolat tuzağı” adı verilir (8, 64). (Şekil 2) Bunun sonucu
folat kofaktörleri siklusu ve ona kenetli DNA sentezine yönelik reaksiyonlar yavaşlar veya durur. Bu durum kemik iliğindeki megaloblastik değişikliğin temelini teşkil eder. Eritrosit prekürsörü ana hücrelerde çekirdeklerin bölünmesi yavaşlasa da sitoplazmanın olgunlaşma hızı bozulmaz. Sonuçta anormal yapılı büyük hücreler oluşur ve normoblastların yerini alır (megaloblastik eritropoez).Bu arada bazı hücreler parçalanır ve ölür (inefektif eritropoez) (8,64).
Vitamin B12 eksikligi sonucunda metil TH4–metilen TH4 dönüşümü olmaması sonucu dUMP nin dTMP ye dönüşümü gerçekleşmemektedir. Bu da folat eksikliğinde olduğu gibi DNA içinde urasil birikimine ve yanlış yapılanmaya neden olmaktadır (87).Bunun sonucunda kromozom hasarı oluşmaktadır. Oluşan kromozom hasarının homosistein yüksekliği ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir (67, 68). Her iki vitamin eksikliğinde ise sinerjik olarak hasar artmaktadır (66). DNA’nın aksine RNA sentezi için timidilat’ın sentezi gerekli değildir (69).
2.1.9. Kobalamin Bağlayıcı Proteinler
1. İntrinsik Faktör: İntrinsik faktör (IF) insan mide fundus mukozasının pariyetal hücrelerinde sentez edilen, ısıya dayanaksız ve alkali ortamda stabil olan bir glikoproteindir. Özelikle kobalamine bağlanmadığı zaman asit PH’da peptik sindirime hassastır. Kobalamin varlığında monomer formundan dimer formuna geçer ve hızlı bir şekilde kobalamini bağlar. İF’in her 1 mg’ı yaklaşık 30 μg kobalamin bağlar. Günlük sekrete edilen miktar 40–80 μg kobalamin bağlamak için yeterlidir. Cbl–IF kompleksi ince bağırsak lümeninde emilir. İF geni 11. kromozom üzerine lokalizedir (1, 12).
2. Transkobalamin-II: İnce bağırsak hücrelerinden veya depolardan B12 vitaminini alıp, kullanan dokulara taşımada hizmet eder. Fibroblastlar, makrofajlar, enterositler, hepatositler, dalak, kalp, böbrek hücreleri, mide mukozası ve endotelyum gibi farklı hücrelerde sentez edilen ve glikolize olmamış bir proteindir (12). TCII, plazmada, serebrospinal ve seminal sıvılarda bulunur. Kobalamine bağlandığı zaman kendi kendine veya diğer proteinler ile polimerize olur. Plazma turnoveri (dönüşümü) çok hızlıdır. B12 vitamini aktivitesi olmayan korrin analogları için afinitesi çok düşüktür. Plazmada TCII’ye hem MeCbl hem de AdCbl bağlanırken, TCI’e sadece MeCbl bağlanır (1, 70-72).
3. Haptocorrinler: TCO, TCI, TCIII, R-bağlayıcı protein ve kobalofilin olarak da adlandırılırlar. Haptocorrinler, farklı derecelerde glikozile olmuş, benzer yapılı glikoproteinlerdir (1). Bunlar myeloid hücreler ve olası diğer birçok hücre tarafından sentez edilir. En önemli kaynağı granülositlerdir. Haptocorrinler; plazma, safra, tükürük, gözyaşı, anne sütü, amnion sıvısı, seminal sıvı gibi birçok sekresyonda ve granülositler, trombositler, tükürük bezleri ve hepatoma hücrelerinde mevcutturlar (12, 73). Plazmada kobalaminlerin %70-90’ı haptocorrinlere bağlanır. Haptocorrinler kobalamin bağlayıcı proteinlerin tamamı arasında kobalamine en büyük afiniteyi gösterir. Ek olarak haptocorrinler B12 vitamini aktivitesinden yoksun diğer korrinlere bağlanma için daha yüksek afiniteye sahiptirler. Gastrik sıvı, tükürük kaynaklı haptocorrinleri ve muhtemelen gastrik pariyetal hücrelerden üretilen haptocorrinleri ihtiva eder (73). TCI çoğunlukla MeCbl olmak üzere kobalaminler ile %80-90 doygunluk durumundadır. Plazmadaki B12 vitamininin çoğundan kobalamin bağlayan TCI sorumludur (1). Besin ile alınan aktif kobalaminler ve kobalamin analogları haptocorrinler tarafından sıkıca bağlanır ve en sonunda karaciğere taşınırlar. Bunların bir kısmı safra ile sekrete edilir. Gerçek kobalaminler İF’e bağlanarak bağırsaktan tekrar emilir, analogları ise atılır (74). Haptocorrinler aynı zamanda B12 vitamininin üriner atılımını azaltarak depolama ve koruma fonksiyonuna hizmet eder. Ayrıca B12 vitamininin mikroorganizmalar tarafından kullanımını engelleyerek konakçı savunmasında önemli rol oynarlar. Bu fonksiyonlarına rağmen vücutta haptocorrinlerin önemi açık değildir. Konjenital haptocorrin yokluğu olan hastaların bir kısmında B12 vitaminine cevap vermeyen atipik nörolojik bulgular gelişir (12).
2.1.10. Kobalaminlerin Emilimi
Gıdalardaki B12 vitamininin emilimi ve sindirimi oldukça kompleks bir süreç sonunda gerçekleşir. Proteine bağlı olmayan kobalamin ağızda dil altında emilebilir. Asıl besin kaynağı olan hayvansal gıdalarla alındığı zaman B12 vitamini proteine bağlıdır ve dil altında emilemez. Hayvansal gıdadaki kobalaminlerin emilimi beş basamakta tamamlanır (1, 74, 75) (Şekil 5).
1.Gıdalardaki proteine bağlı kobalaminler midede gastrik asit, pepsin ve proteazlar aracılığıyla serbestleşir. Bu süreç B12 vitamini emilimi için esastır. Atrofik gastritte vitamin serbestleşemez.
2.Mide ve tükürük sekresyonunda mevcut R-bağlayıcı protein serbest kobalamin ve analoglarını bağlar. Midede kobalamin-R-bağlayıcı protein kompleksi oluşur.
3.Kobalamin-R-bağlayıcı protein kompleksi doudenuma ulaştığında doudenumun alkali ortamında pankreatik enzimler aracılığıyla R-bağlayıcı protein sindirime uğratılır ve serbestleşen kobalamin (aktif kobalamin) gastrik glikoprotein olan İF’e bağlanır. İnaktif kobalamin analogları İF’e bağlanamaz.
4.B12 vitamini-İF kompleksi terminal ileumda mukozal hücrelerin mikrovillüs membranlarının üzerindeki spesifik İF–B12 reseptörlerine bağlanır. Bu reseptöre bağlanma sürecinde 6,4-8,4 arasında PH ve divalent katyonlar (kalsiyum) gereklidir. 5.B12 vitamini-İF kompleksi endositoz ile hücre içine alınır, kobalamin bazal membrandan portal kan dolaşımına geçer ve TCII proteinine bağlanır. Kısmen bozulan İF ise salınır (Şekil 5).
Şekil 5. B12 Vitaminin Emilimi ve Taşınması.
İleal İF-Cbl reseptörü dağılımı bireylerde değisiklik gösterir. İnce bağırsakta bir seferde reseptöre bağlanabilen IF–Cbl kompleksinin maksimum miktarı yaklaşık 1,5 μg’dır. Kobalaminlerin fizyolojik emilimi için İF’e bağlanmaları gerekir. İF’e bağlandığı
B12 R- B12 B12 + IF
T ileumdan emilim Transkobalamin II, I ve III
ile taşınma ve ütilizasyon
Karaciğer kaynaklı TC II (gerçek taşıyıcı protein) Lökosit kaynaklı TC I VE III R maddesi tükrük R IF (midenin paryetal hücrelerinden IF 2 3 4 5 1 Proteazlar düodenum
zaman diyetle alınan kobalaminlerin %70’i emilir. IF yokluğunda hastalara fazla miktarda kobalamin (100–1000 μg) ağız yolundan verildiği zaman basit diffüzyon gibi olası spesifik olmayan mekanizma aracılığı ile düşük oranda (% 0.1-% 1) ince bağırsaktan emilir. (1, 12).
2.1.11. Kobalaminlerin Dokuya Taşınması
Plazmaya geçen kobalamin iki farklı proteine bağlanır. Bu taşıyıcı proteinlerden biri TCII dır. TCII ince bağırsak hücrelerinden veya vücuttaki depolardan B12 vitamini gereksinimi olan dokulara kobalamin taşınmasını hızlı bir şekilde sağlar. Bu dokuların hücreleri TCII-Cbl kompleksi için reseptör taşır (12). (Şekil 5)
Böylesi fizyolojik önemine rağmen TCII plazmada total B12 vitamininin yalnızca yaklaşık %10-30’unu bağlar. Geriye kalan kobalaminler haptocorrinlere, özellikle TCI’e bağlıdır.
2.1.12. Çocuklarda B12 Vitamini Eksiklik Nedenleri
Çocuklarda B12 vitamini eksikliğinin sebepleri üç grupta incelenebilir. Bunlar yetersiz alım, emilim defekti ve konjenital transport ve metabolizma bozukluklarıdır.
A. B12 vitamininin yetersiz alınması (1, 7, 11, 76)
1-Diyeter eksiklik: Katı vejeteryanlık, makrobiyotik diyet, yetersiz beslenme.
2-Annedeki eksiklik: Bebeklik döneminde B12 vitamini eksikliğinin en önemli nedeni annedeki B12 vitamini eksikliğidir. B12 vitamini eksikliği olan annelerden doğan bebeklerde, hem doğum öncesinde plasenta yoluyla hem de doğum sonrası anne sütü ile B12 vitamini alımı yetersiz olduğundan, bebeklerde erken dönemde B12 vitamini eksikliği görülür.
3-Kötü diyet uygulamaları: iyi yönlendirilmemiş fenilketonüri diyeti, uygun olmayan kötü diyet, vb.
B. B12 vitamini emilim defekti (1, 7, 77)
1-İntrinsik faktör yokluğu veya fonksiyon bozukluğu
a)Konjenital pernisiyöz anemi (doğumsal IF eksikliği ve/veya fonksiyon bozukluğu)
c)Otoimmün juvenil pernisiyöz anemi d)Kostik madde alımı (koroziv gastrit) e)Atrofik gastrit
2-Azalmış mide asit salgısı: Mide asit salgısını azaltan ilaçların uzun süreli kullanımı 3-Pankreas yetmezliği.
4-İnce bağırsakta B12 vitamini için kulanım yarışması
a) Bakterilerin aşırı çoğalması ( ince bağırsak divertikülü, kör bağırsak sendromu, anastomozlar, fistüller, aklorhidri )
b) Parazit enfeksiyonu ( Diphillobothrium latum, Giardia intestinalis, Hymenolepsis nana )
5-İleumdan emilimin bozulması
a. Tropikal ve nontropikal sprue
b. İlemu ilgilendiren cerrahi girişimler veya bypass
c. Anormal ileal reseptörler (İmerslund – Grasbeck hastalığı) d. İnfiltratif hastalıklar (Whipple sendromu, Lenfoma, Liposarkom) e. İleum tüberkülozu
f. Emilimi azaltan ilaçlar ( Kolşisin, PAS, Neomisin, Metformin) g. Megaloblastik anemiye sekonder gelişen mukoza hasarı h. Zollinger Ellison sendromu
i. Helikobakter pylori enfeksiyonu j. Regional enterit.
C.B12 vitamini transport defektleri ve metabolizma bozuklukları (1, 7) 1-Transport defektleri
a)TCII eksikliği
b)R–bağlayıcı protein eksikliği 2-Metabolizma bozuklukları
a)Konjenital
-AdoCbl eksikliği: cblA ve cblB hastalığı -MeCbl eksikliği: cblE ve cblG hastalığı
-Kombine AdoCbl ve MeCbl eksikliği: cblC, cblD ve cblF hastalığı -Metilmalonil CoA mutaz eksikliği
-Nitrik oksitte maruz kalma -Karaciğer hastalıkları
-Protein-enerji malnütrisyonu
2.1.13.Yenidoğanda ve Süt Çocuklarında B12 Vitamini Eksikliği
Yetişkinlerde normalde 2-3 mg B12 vitamini deposu vardır. Normal B12 vitamini deposuna sahip annenin yenidoğan bebeği 25 μg B12 vitamini deposuna sahipken, B12 vitamin eksikliği mevcut anneden doğan bebeğin B12 vitamini deposu yaklaşık 3–5 μg’dır. Kolostrum ve/veya yaşamın ilk hafta sütü daha sonraki sütlerden çok daha fazla miktarda B12 vitamini ihtiva eder. Anne sütündeki B12 vitamini miktarı, annedeki serum B12 vitamini ile doğru orantılıdır. Doğumda yenidoğan bebeğin B12 vitamini depoları eksik olsa da, yasamın en az birkaç haftası için yeterlidir (78-81).Yeterli B12 vitamini deposu ile doğan sağlıklı süt çocuklarında serum B12 vitamini seviyeleri 6. aya doğru azalır ve ek gıda almaya başladıktan sonra serum B12 vitamini seviyeleri tekrar artar. Fakat ek gıda alımı gecikirse veya başlanmaz ise 6. aydan sonra B12 vitamini eksikliğinin oluşma riski artar(76).
Beyin gelişiminin ve myelinizasyonunun en hızlı olduğu dönem doğumdan önceki son üç ay ve doğumdan sonraki ilk 3-6 aydır. Eğer annede B12 vitamini yetersiz ise bebekte B12 vitamini eksikliği daha erken gelişir. Kobalamin eksikliği olan anne bebeğinin son trimesterdeki miyelinizasyonu yavaş olacağından doğumda serebral atrofi veya hipoplazi olabilir. Doğumu takip eden ilk bir yıl miyelinizasyon oldukça hızlıdır. B12 vitamini deposu eksik olarak doğanlarda bu miyelinizasyon yavaşlamaktadır (76, 82). B12 vitamini eksikliği erken dönemde teşhis edilip, tedavi edilmez ise süt çocuklarında kalıcı nörolojik hasara neden olabilir (83, 84).
B12 vitamini deposu yetersiz olan çocukların doğumu takip eden ilk 1 aydaki gelişimleri normaldir. Bulguların %70’i 3-6 ay arasında ortaya çıkar. En sık semptomları letarji, hipotoni ve konvülziyondur. Bazen koma tablosu görülebilir. Tedaviyi takip eden ilk 3-4 ayda nörolojik bulgular düzelebilir, devam edebilir veya önceki nörolojik bulgular kötüleşebilir. Hastalarda beyin atrofisi veya hipoplazisi görülebilir. Vakaların bir çoğunda miyelinizasyon tedaviden 12–13 ay sonra tamamlanmaktadır, fakat kranial magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ile demiyelinizasyon bulgularının 3 yıla kadar devam edebildiği gösterilmiştir. Erken tanı ve tedavi önemlidir (82, 85).
Süt çocuklarında bazen anemi ve makrositoz olmayabilir veya değişebilir derecede pansitopeni mevcut olabilir. Kemik iliğinde belirgin megaloblastik değişiklikler görülmeyebilir. Tanı; düşük serum B12 vitamini seviyesi, diğer destekleyici testler, tedaviye cevap, annenin B12 vitamini durumu ve diyetin araştırılması ile konabilir(1).
2.1.14.B12 Vitamini Eksikliğinin Bulguları
Çocuklarda B12 vitamini eksikliği halsizlik, yorgunluk, stomatit, gelisme geriliği veya irritabilite gibi spesifik olmayan klinik bulgular ile ortaya çıkar. En fazla etkilenen dokular, hızlı prolifere olan hematolojik ve intestinal sistemlerdir. Ayrıca nörolojik semptomlar da görülür (1).
a.Hematolojik bulgular: Genellikle nötropeni ve trombositopeninin eşlik ettiği şiddetli makrositik anemi olusur. Beraberinde demir eksikliği anemi side varsa MCV normal veya düşük olabilir. Ortalama eritrosit hacmi (OEH = MCV) ve ortalama eritrosit hemoglobin’i (MCH) artmıştır, periferik yaymada hipersegmente nötrofiller ve oval makrositler mevcut olup, kemik iliği hiperselülerdir. Aneminin baslangıcı gizli ve yavaştır. Çoğunlukla halsizlik, zayıflama ve iştahsızlık dışında asemptomatikdirler. Anemiye bağlı kalp yetmezliği ortaya çıkabilir. Aynı zamanda pozisyona veya aktiviteye bağlı solunum yetersizliği oluşabilir. (1, 18).
b.Gastrointestinal bulgular: Bazı hastalarda anemi ve nörolojik semptomlar oldukça hafiftir ve ana semptomlar gastrointestinal bulgulardır. Bu semptomlar iştahsızlık (%14–65), hafif kilo kaybı (%5–10), bulantı, kabızlık, periyodik ishal (%7– 50), glossit ve pamukçukdan oluşur. Değişik yayınlarda pernisiyöz anemili hastaların yaklaşık %50’sinde kırmızı, ağrılı anormal dil olduğu ve anemi olmasa da bu semptomların oluşabildiği bildirilmiştir (1, 86, 77).
c.Nörolojik bulgular: Sinir sistemi tutulumu derecesi ile aneminin şiddeti arasında bir ilişki yoktur. Anemi olmadan kobalamin eksikliği tespit edilen hastaların %25’inden daha fazlasında nörolojik bulgular saptanmıştır (77,121). Nörolojik semptom ve bulguların ana nedeni sinir hücrelerindeki ilerleyici demiyelinizasyondur (7).
1)B12 vitamini eksikliğinde s-adenosil metionin (SAM) dönüşecek metioninin sentez edilememesidir. SAM, myelinin bir parçası olan fosfatidilkolinin (birçok sinirden izole edilebilen yağ asidi materyalli) üretimi için gereklidir. (69, 87).
2)Metilmalonil CoA’nın (üç karbonlu molekül), süksinil CoA’ya (dört karbonlu molekülü) dönüşümünde eksiklik Propiyonil CoA (üç karbonlu molekül) ve metilmalonil CoA’nın (üç karbonlu molekül) birikmesi ile sonuçlanır. Metilmalonil CoA yağ asidi sentezinde malonil CoA’nın kompetitif inhibitörüdür. Yağ asitleri normal olarak numaralanmış karbon molekülüne ikişer karbon eklenerek meydana gelir. Yağ asidi sentezinde malonil CoA yerine metilmalonil CoA geçtiğinde yani üç karbonlu moleküllerin eklenmesiyle olağan olmayan 15 veya 17 karbonlu aşırı miktarda anormal dallı zincirli yağ asitleri sentezlenir ve bu anormal yağ asitleri sinir hücrelerinin zarında yapısal değişikliklere neden olur (7, 88).
3) B12 vitamini eksikliğinde dokularda dengesiz bir şekilde oluşan sitokinler, tümör nekrozis faktör ve epidermal büyüme faktörü gibi hormon benzeri moleküller aracılığıyla sinirlerde hasar oluşur (89).
Yetişkinlerde görülen kobalamin eksikliğinin nörolojik sendromu, spinal kordun subakut kombine dejenerasyonu (SCDSC) olarak bilinir. Bu sendrom, spinal kordun posterior ve lateral kolonlarının dejenerasyonu ve alt ekstremitelerde üst eksremitelerden daha şiddetli olan periferik sinir hasarı ile oluşur. Demyelinizasyon aksonal dejenerasyona sekonder olabilir. Azalmış vibrasyon ve pozisyon duyusu genellikle SCDSC’nın ilk objektif bulgusudur. Daha sonra, piramidal yol bulguları gözlemlenir. Aynı zamanda serebral semptomlar ve optik sinir dejenerasyonu oluşur (1).Yetişkinlerde subakut kombine dejenarasyon görülürken, süt çocuklarında diffüz serebral atrofi görülür. Beyinde myelinizasyonun en hızlı olduğu dönem son trimester ve yaşamın ilk bir yılıdır. Bu dönem aynı zamanda beyin volüm ve ağırlığının hızlı artma zamanıdır. İnfantil B12 vitamini eksikliği, glial hücrelerin çoğalmasında azalma ve olağan olmayan uzun zincirli yağ asitlerinin artmasına bağlı olarak myelin sentez ve bütünlüğünün bozulması ile sonuçlanır. Sonuçta süt çocuklarında B12 vitamini eksikliğinin sinir sistemindeki patolojik değişkenleri olan demiyelinizasyon, aksonal dejenerasyon ve nöronal ölüm sırasıyla gerçekleşerek sinir fonksiyonlarının bozulmasına yol açar. Bu durum letarjiye, kooperasyon bozukluğuna, anormal visüel evoke potensiyel (VEP), vibrasyon ve pozisyon duyu bozukluğuna, mental ve motor
gelisme geriliğine, baş tutma, gülümseme, konuşma, oturma ve yürüme gibi kazanılmış mental ve motor fonksiyonların kaybına, konvülziyona ve ileri dönemde komaya neden olur (2, 90, 91).
SCDSC’li hastaların çoğunda MCV artmış ve serum kobalamin düzeyi eksiklik değerindedir. Buna rağmen anemisi olmayan ve temel nörolojik bulguları olan hastalar normal sınırlarda serum kobalamin seviyesine sahip olabilirler. Bu nedenle nörolojik problemleri olan hastalarda kobalamin eksikliğinin tanısı sadece serum kobalamin seviyesi ile değil aynı zamanda dokudaki kobalamin seviyesini yansıtan ve daha spesifik olan serum homosistein ve idrarda metilmalonik asit düzeylerine bakılarak konulmalıdır (1). Eğer B12 vitamini eksikliği tedavi edilmez ise nörolojik hastalık ilerleyicidir ve kliniğinin şiddeti semptomların süresi ile doğrudan ilişkilidir (77).
Nitrik oksite kronik olarak maruz kalan insanlarda SCDSC’ye benzer nörolojik lezyonlar meydana gelebilir. Nitrik oksit hücrede metionin sentaza bağlanarak metilkobalamini oksitler. Bunun sonucu olarak metionin sentezi inhibe olur. Metionin yetersizliği sonucu nörolojik semptomların oluştuğu düşünülmektedir. Metionin desteği yapılınca hastaların bir kısmında nörolojik bulguların düzeldiği görülmüştür (1, 75).
2.1.15.B12 Vitamini Eksikliğinin Tanısı
Anamnezde bebeğin beslenme şekli, ek gıdaya başlama zamanı ve annenin beslenme şekli öğrenilmeli, ayrıca cerrahi müdahale, hastalık ve parazit olup olmadığı araştırılmalıdır. Tam kan sayımı, kemik iliği incelemesi, serum B12 vitamini düzeyi, total homosistein düzeyi ve idrarda metilmalonik asit düzeyi ile B12 vitamin eksikliği tanısı konulduktan sonra etiyolojisine yönelik çalışmalar yapılmalıdır.
a.Tam kan sayımı: Makrositik anemi görülebilir. Genellikle makrositik anemiye nötropeni ve trombositopeni eşlik eder. MCV ve MCH artmıştır. B12 vitamini eksikliği ile birlikte demir eksikliği anemisi, kronik inflamatuar hastalık anemisi veya talasemi hastalığı mevcut ise MCV’deki artma maskelenebilir (75, 92).
b.Periferik yayma: Anizositoz, poikilositoz ve fragmantasyonlu oval makrositik eritrositler ve hipersegmente nötrofiller görülür. Makrositoz kliniği hafif olan vakalar için çok duyarlı veya spesifik bir bulgu degildir. Howell-jolly cisimcikleri ve normoblastlar görülebilir. Nötrofil hipersegmentasyonu iyi yapılmış periferik yaymada,
100 segmentli nötrofil arasında beş loblu 5 veya daha fazla nötrofil veya altı loblu 1 veya daha fazla nötrofil mevcudiyeti olarak tanımlanır (1).
c.Kemik iliği incelemesi: Kemik iligi hiperselülerdir ve genellikle her üç seri elemanlarında megaloblastik değişiklikler görülür. Eritroid seride hiperplazi ve geç dönemde nukleuslu megaloblastik eritrositler, dev metamyelositler ve band’lar, artmış hipersegmente ve büyük megakaryositler bulunur (1).
d.Biyokimyasal bulgular: İnefektif eritropoezin yansıması olarak artmış transferin satürasyonu, artmış laktat dehidrogenaz, bilüribin ve demir seviyeleri tespit edilir. Serum kolesterol, lipit, alkalen fosfataz, potasyum ve immünglobülin seviyeleri azalmış olabilir. Bu değişiklikler kobalamin eksikliğine spesifik değildir. Fakat kobalamin tedavisinden sonra düzelmeleri kobalamin yetersizliğine bağlı olduğunu gösterir (1).
e.B12 vitamini serum düzeyi: Kobalamin eksikliğinin direkt delili düşük serum kobalamin seviyesidir. Kullanılan metod ve laboratuara bağlı olarak serum ve plazma B12 vitamini düzeyi değişebilir. Genellikle normal serum düzeyi aralığı 200– 900 pg/ml’dır ve 80–100 pg/ml altındaki seviyeler hemen daima B12 vitamini yetersizliğini gösterir. Megaloblastik anemisi olan hastada B12 vitamini düzeyi genellikle 100 pg/ml’den daha düşüktür. Serum kobalamin seviyesi hepatik kobalamin rezervini yansıtmaktadır. Megaloblastik anemili hastalarda serum folat seviyesinin artmış bulunması kobalamin yetersizliğinin güçlü bir indirekt kanıtıdır (1, 8, 75).
f.Homosistein ve MMA düzeyleri; Hastaların bir kısmında (%5) anemi ve serum kobalamin seviyesinde düşüklük olmadan fonksiyonel kobalamin eksikliği gelişebilir. Kobalamin yetersizliğinin tanısı fonksiyonel kobalamin yetersizliğinin kanıtı olan artmış serum MMA ve total homosistein seviyeleri ile doğrulanabilir. B12 vitamini emilimi olmayan hastalarda total serum kobalamin düzeyinin azalmasından önce kobalamin bağlayan TCII seviyelerinde azalma görülür. Azalmış TCII-Cbl kompleksi B12 vitamininin emilim yetersizliğinin bir işareti olabilir (1).
g.Pozitif tedavi test sonuçları: Pozitif tedavi test sonucu; B12 vitamini tedavisini takiben biyokimyasal, hematolojik ve nörolojik bozuklukların düzelmesidir. CNCbl veya OHCbl’ın 100–1000 μg dozunda bir veya daha fazla dozda subkutan
veya intramüsküler verilmesinden sonra aşağıdakilerden en az iki tanesinin olması tanıyı doğrular (1).
1. 24 saatte serum demirinde %50 azalma olması.
2. Tedaviden 5-10 gün sonra retikülosit sayısında artma olması. 3. İki haftada trombositopenin düzelmesi.
4. İki haftada nötropeninin düzelmesi.
5. İki haftada MCV de 5 fl veya daha fazla düşme olması. 6. 2-4 haftada aneminin düzelmesi.
7. Artmış nötrofil lob sayısının 4 haftada normal sayıya düşmesi.
8. Artmış plazma MMA ve total homosistein seviyelerinde 2 haftada azalma olması.
h.Schilling Testi: B12 vitamini emilim testleri arasında en standardize olanıdır. B12 vitaminin emilim defektini tespit etmede kullanılır. Radyoaktif işaretli B12 vitamininin 24 saatlik idrardaki miktar ölçümüne dayanır. İşaretli B12 vitamini ile intrinsik faktörün beraber verilmesi sonucundaki idrar B12 vitamini değerlendirmesi ile intrinsik faktöre bağlı defektler de gösterilebilir (1, 7, 75).
ı.Gıda Schilling Testi: Atrofik gastritili veya gastrik peptik aktivitesi yetersiz hastalarda kullanılmaktadır (1).
i.Deoksiüridin Supresyon Testi: DNA sentezi ile ilgili olarak folat ve/veya B12 vitamini durumunu değerlendirmede kullanılan duyarlı invitro bir testtir. Hücresel folat ve/veya kobalamin yetersizliğinde timidilat sentaz enzim aktivitesinin azaldığını gösterir. Bu testin her laboratuarda yapılması mümkün olmamaktadır (1, 7).
j.Diğer Testler: Fekal atılım testi, aminoasit ölçümü, transkobalamin II düzeylerinin ölçümü, fibroblastlarda komplemetasyon çalışmaları, intrinsik faktör ve mide pariyetal hücrelerine karşı antikorların ölçümü sayılabilir (7).
2.1.16.B12 vitamini eksikliğinin tedavisi
Şiddetli anemisi olup hastaneye başvuran hastalarda kalp yetmezliği gelişmiş olabilir. Acil tedavide amaç oksijen verilmesi, diüretik kullanımı ve çok yavaş sınırlı eritrosit transfüzyonu ile hastanın stabilize edilmesidir. Hızlı ve fazla miktarda transfüzyon kardiyak yetersizliğe sebep olabilir veya mevcut yetmezliği kötüleştirebilir. Acil şartlarda yüksek dozda B12 vitamini verilmesi gereksizdir. Acil ve hızlı tedavi bazen yasamı tehdit eden yan etkilere yol açabilir (1, 7, 75, 77).
Transfüzyonu takiben birkaç saat içinde kemik iliğinde, eritroid seride hiperplazi azalacağından ve hücre morfolojisi değişeceğinden megaloblastik aneminin mevcudiyetini göstermek için kemik iliği incelemesi erken dönemde yapılmalıdır. Serum kobalamin değerinde transfüzyona bağlı önemli bir değişiklik olmasa da transfüzyon işlemi yapılmadan önce bazal tetkikler için kan alınmalıdır. Siyanokobalamin 10 μg/gün dozunda iki gün verilmesi artmış serum LDH ve demir seviyelerinin normale dönmesi ve tedavinin başlangıcından 5–7 gün sonra retikülosit sayısını maksimum seviyeye ulaştırmak için yeterlidir. (1).
Whiteheat ve arkadaşlarının önerdiği tedavi planı; çocuklar için CNCbl başlangıç dozu iki gün süre ile 0,2 μg/kg/gündür. Bu tedaviyi takiben 1 hafta süre ile CNCbl 1000 μg/gün dozunda enjeksiyon seklinde verilmeli ve bunu izleyen bir aylık sürede 100 μg/hafta dozunda tedavi verilmelidir. Bu tedavi vücut kobalamin depolarını doldurmak için gereklidir. Ağır anemisi olan hastalarda yüksek doz kobalamin kullanımı sonucu büyük olasılıkla şiddetli hipokalemi oluşur. Potasyumun ekstraselüler kompartmandan intraselüler kompartmana geçişi ve renal potasyumun korunmasında (tutulmasında) gecikme ile birlikte, intraselüler potasyum birikmesiyle hipokalemi gelişir. Kobalamin başlangıçta 10 μg/gün 2-3gün SC verilirse dahi hipokalemi olasılığına karsı dikkatli olunmalı ve potasyum desteği sağlanmalıdır (1, 7, 12, 75).
Kobalamin eksikliği kanıtlanmış ve B12 vitamini emilimi olmayan hastalarda ise, eksikliğin tekrarlanmaması için CNCbl’nın ömür boyu aylık 100–1000 μg’lık enjeksiyon seklinde uygulanması gereklidir. Benzer şekilde depoların korunması ve dolması OHCbl’nin her üç ayda bir 1000 μg veya her 6–12 ayda bir 1–2 hafta süresince 1000 μg/gün subkutan enjeksiyonu ile de sağlanabilir. OHCbl verilen hastaların az bir kısmında TCII-Cbl kompleksine karsı antikor gelişir bu durum tedaviye toleransın gelişmesine yol açar (1, 75,77). Konjenital kobalamin metabolizması defekti olan çocuklarda OHCbl haftada 2–3 kez 1000 μg enjeksiyon seklinde kullanılmalıdır. Bu gibi vakalarda tedavinin etkinliği total homosistein, MMA, metioninin ve belki ilave metabolitlerinin serum seviyelerinin ölçülmesi ile izlenebilir (1). B12 vitamini eksikliğinde prognoz eksikliğin şiddetine ve süresine bağlıdır. Bu nedenle olabildiğince erken tanı konulup tedaviye başlanmalıdır (1, 7, 77, 84, 88).
2.2.1.Tanımı
Çocuğun bulunduğu yaşa uygun sinir ve kas tonusunun kazanılması, buna bağlı olarak yapması gerekli olan hareketleri yapabilmesi nöromotor gelişim olarak değerlendirilir. Nöromotor gelişim, mental gelişim ile direkt bağlantılıdır. Çocuğun sinir ve kas tonusunun gelişmemesi sonucu yapması gerekli olan hareketleri ve becerileri yapmamasına nöromotor gerilik denir (93,94).
2.2.2.Nöromotor gelişme geriliğinin Klinik Belirtileri 2.2.3.Motor Gelişim:
Nöromotor gelişme geriliğine sahip çocuklarda tüm diğer gelişim alanlarında olduğu gibi motor gelişim alanında da yetersizlikler bulunmaktadır. Motor gelişim fiziksel gelişme ve büyüme ile bağlantılı olarak olgunlaşmaktadır. Nöromotor gelişme gerilikli çocuklarda fiziksel büyüme ve gelişme, genellikle metabolik ve endokrin bozukluklara ya da genetik mutasyonlara bağlı olarak, normal akranlarının gerisinde kalmaktadır. Bu durum, kaba ve ince motor beceriler ile el-göz koordinasyonunu da etkilemektedir. Nöromotor gelişme gerilikli çocukların sahip olduğu zayıf kaslar ve stabil olmayan eklemler, yaşamlarının ilk yıllarından başlayarak motor gelişime ait basamaklara ulaşmalarında gecikmelere neden olmaktadır (95). Yapılan araştırmada (96) Nöromotor gelişme geriliği çocukların, sosyal gelişimlerindeki yetersizliklerden dolayı, fiziksel aktivitelere katılmada güçlük çektikleri ya da katılımlarının zayıf olduğu; bu durumun da çocukların motor performanslarını olumsuz yönde etkilediği belirtilmektedir.
2.2.4.Zihinsel Gelişim:
Nöromotor gelişim gerilikli bireylerin öğrenmeleri güçtür ve zaman almaktadır. Ayrıca yetişkin yaşta bile bazı kavramları ya da becerileri kazanmaları mümkün olmayabilmektedir. Hafif bir nöromotor gelişim geriliğe sahip olsalar bile, normal akranlarının seviyesinde öğrenebilmeleri için özel eğitim desteğine gereksinim duymaktadırlar (95). Nöromotor gelişim gerilikli çocukların öğrenme kapasitelerini etkilemektedir. Ancak bilgiyi uygun şekilde toplama, etiketleme, sınıflama, hatırlama ve kullanma yetenekleri az da olsa bulunmaktadır. Soyut kavramları, sembolleri ve genellemeleri daha az anlayabilmektedirler (97, 98, 99).Nöromotor gelişim gerilikli
çocuklar, öğrenme ve diğer aktivitelere (gerekli zaman dilimi içerisinde) dikkatlerini odaklamada başarısız olmaktadırlar. Dikkat sürelerinin kısa ve dağınık olduğu bilinmektedir. Bu durum, öğrenme aktivitesi ile ulaşılmaya çalışılan hedefe ulaşılamamasına neden olmaktadır. Özellikle seçici dikkat ile ilgili sorunları, dikkatlerini vermeleri gereken yere değil, kişinin davranışlarına odaklamaları ile kendini göstermektedir (95).
2.2.5.Fiziksel Uygunluk:
Yapılan araştırmalarda nöromotor gelişim gerilikli bireylerin fiziksel uygunluk düzeylerinin nöromotor gelişim geriliği olmayan bireylerden daha düşük olduğu bulunmuştur. Nöromotor gelişim gerilikli çocukların fiziksel uygunluk düzeylerinin düşük olması ve reaksiyon zamanlarının (kişiye bir uyarının verilmesi ile kişinin uyarana verdiği cevabın başlangıcı arasında geçen zaman dilimi) uzun olması günlük yasam aktivitelerinde bağımsız olmalarını engelleyen önemli problemler arasında olmaktadır (100,101). Nöromotor gelişim gerilikli bireylerin uygun uyarının seçilmesinde, buna uygun cevabın verilmesinde ve algılanan bilgilerin depolanmasında başarısız oldukları açıklanmıştır (102). Nöromotor gelişim gerilikli bireylerin bilgi işlem süreçleri yavaş ve yetersiz olduğu bilinmektedir. Bu nedenle de öğrenme, hafıza ve reaksiyon zamanları olumsuz yönde etkilenmektedir (103). Nöromotor gelişim gerilikli bireylerin reaksiyon zamanı, normal bireylerin reaksiyon zamanı ile karşılaştırıldığında daha uzun bulunmuştur (103.104.105).
3.MATERYAL VE METOD
Bu çalışma prospektif olarak Ocak 2010 ile Mayıs 2011 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Çocuk Nöroloji Poliklinik ve Servisinde B12 vitamin eksikliği tanısı konulup hastaneye yatırılarak ya da ayaktan tedavi edilen 1-20 ay yaşları arasındaki 40 çocuk hasta ve çalışmaya katılmayı kabul eden hasta ebeveynlerden 40’ı alındı. Çalışma için Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulunun 68-17.03.2011 tarihli onayı alındı. Çalışmaya alınan her çocuk için yasal olarak velilerinden “bilgilendirilmiş onam formu” alındı.
Çalışma Gruplarının Oluşturulması ve Uygulama;
Hem çocuklar hem de anneleri için serum B12 vitamin seviyesinin 200 pg/ml’nin altında olması eksiklik olarak kabul edildi.
Araştırma için özel hazırlanmış formlara, ayrıntılı anamnezleri (geliş şikayetleri, tanıkonulmuş bir hastalığı ya da sürekli kullandığı bir ilaç olup olmadığı, annenin günlük çay içimi, annenin haftalık et tüketimi, özellikle çocuğun ve annenin beslenme sekli vb) sorgulanıp kaydedildi.
Ayrıntılı fizik muayeneleri yapılıp özellikle B12 vitamin eksikliğinin klinik bulguları olabilecek büyüme ve gelişme değerlendirmesi, protein enerji malnutrisyon varlığı, seyrek ve cılız saç tipi, atrofik glossit, periferik hiperpigmentasyon, organomegali ayrıntılı nörolojik muayeneleri ve her hastaya Denver II Gelişim Testi uygulanıp kaydedildi. Hastaların ilave hastalık ve bulguları da kaydedilip gerekli tedavi ve yönlendirmelerde bulunuldu ve takip edildi.
Hasta ve hasta yakınlarına B12 vitamin eksikliği ile ilgili, özellikle küçük çocuklardaki eksikliğin annedeki B12 vitamin eksikliğine bağlı olabileceği ve bunun çoğunlukla beslenmeyle ilgili olduğu konusunda ve çalışmanın içeriği hakkında bilgi verildi, bilgilendirilmiş onam formu sunuldu.
Grupların Düzenlenmesi ve Değerlendirmeler;
Çalışmaya alınan çocuklar 1 – 20 aylık (20 aylık olanlar dahil olmak üzere) süt çocuğu dönemi bebeklerdi. Serum B12 vitamin düzeyi 120 pg/ml’nin altında olanlar “ağır B12 vitamin eksikliği” ve120 – 200 pg/ml arasında olanlar ise “hafif B12 vitamin eksikliği” olarak değerlendirildi ve gruplandırıldı.
Çocukların gelişme durumları Olcay neyzi ve arkadaşlarının geliştirdikleri ağırlık, boy ve bas çevresi persentil çizelgeleri kullanılarak değerlendirildi
Örneklerin hazırlanması ve ölçümler;
Çalışmaya alınan çocuklardan EDTA lı, biyokimya ve heparinli tüplere venöz kan örnekleri alındı.
Tedavi öncesi; EDTA’lı kan örneklerinde Dicle Üniversitesi Araştırma Hastanesi Biyokimya laboratuarındaki otomatik kan sayım cihazı ( celldyn 3700 ) ile tam kan sayımı tayini yapıldı.B12 vitamini, folat, homosistein, rutin biyokimya kitiyle elektrokemiluminisansyöntemiyle ( E-modüler 170 electrochemiluminescence ) ile ölçüldü. Annelerden biyokimya ve heparinli tüplere venöz kan örnekleri alınıp serum B12 vitamini ölçüldü
Tedavi sonrası; Çocuklarda yine aynı şekilde kan örnekleri alınıp; serum B12 vitamin düzeyi ölçüldü. Bütün bebek hastalara haftada tek doz olmak üzere toplam
beş hafta süreyle İ.M B12 vitamini (Neurogriseovit ampül) ile yapılan tedavi sonrası kontrole çağırılarak kontrol B12 vitamini ve kontrol nörolojik muayeneleri yapıldı.
Bulgular bilgisayar ortamında istatistik programı yardımıyla (SPSS v18.0 for Windows) kaydedildi. Bulgular istatiksel olarak anlamlı olup olmamalarına göre değerlendirildi. Gruplar arasındaki karşılaştırmada t–testi kullanıldı ve p değeri <0,05 anlamlı fark, p<0.01 ileri düzeyde anlamlı fark ,p < 0.001 çok ileri düzeyde anlamlı farklılık olarak kabul edildi.
DENVER II GELİŞİM TESTİ
İlk kez 1967’de kullanıma girmiş,0-6 yaş grubundaki çocuklara uygulanabilen, gelişimsel sorunları yakalamada sağlık personeline yardımcı olması amacıyla geliştirilmiş bir tarama testidir. Birçok ülkede farklı toplumlara uygulanarak standardize edilmiştir. Denver II ilk Denver testinin 1990’da yeniden gözden geçirilmesiyle oluşturulmuştur. Her iki ölçeğin Türk toplumuna standardizasyonu Yalaz ve Anlar tarafından 0-6 yaş arasında sağlıklı çocuklara uygulanmak üzere yapılmıştır(36). Test gelişimsel tarama amacı olarak kullanılabilir ancak zeka testi olarak kullanılmaz.
DGTT II aşağıdaki gelişimsel alanları taramak üzere test formu üzerinden 4 bölümde toplanmış 116 maddeden oluşmaktadır.
1-Kişisel-Sosyal: İnsanlarla anlaşma, kendi bireysel gereksinimlerini karşılayabilme
2-İnce-Motor: El-göz koordinasyonu küçük cisimleri kullanabilme. problem çözme
3-Dil: işitme, anlama, dili kullanma
4-Kaba-Motor: Oturma, yürüme, zıplama
Test formunun üstünde ve altında yer alan yaş skalaları doğumdan 6 aya kadar olan yaşları ay ve yıl olarak göstermektedir. Bu skalalar yaş işaretleri arasındaki aralıklar 24 aya kadar birer ayı ondan sonra üçer ayı gösterir.116 test maddesinin her biri formda yatay bir dikdörtgenle gösterilmiştir. Bu dikdörtgenler standardizasyon bu maddeyi gecen çocukların %25,%50,%75 ve %90’ının yaşlarına karşılık gelir.
Bazı maddeler anlatımla anneye sorularak geçilebilir ve bu nedenle sol ucuna ‘A’ koyulabilir, Test verilecek olan çocuğun yaşı doğru olarak gün, ay ve yıl olarak
