Zihinsel Gelişim

Nöromotor gelişim gerilikli bireylerin öğrenmeleri güçtür ve zaman almaktadır. Ayrıca yetişkin yaşta bile bazı kavramları ya da becerileri kazanmaları mümkün olmayabilmektedir. Hafif bir nöromotor gelişim geriliğe sahip olsalar bile, normal akranlarının seviyesinde öğrenebilmeleri için özel eğitim desteğine gereksinim duymaktadırlar (95). Nöromotor gelişim gerilikli çocukların öğrenme kapasitelerini etkilemektedir. Ancak bilgiyi uygun şekilde toplama, etiketleme, sınıflama, hatırlama ve kullanma yetenekleri az da olsa bulunmaktadır. Soyut kavramları, sembolleri ve genellemeleri daha az anlayabilmektedirler (97, 98, 99).Nöromotor gelişim gerilikli

çocuklar, öğrenme ve diğer aktivitelere (gerekli zaman dilimi içerisinde) dikkatlerini odaklamada başarısız olmaktadırlar. Dikkat sürelerinin kısa ve dağınık olduğu bilinmektedir. Bu durum, öğrenme aktivitesi ile ulaşılmaya çalışılan hedefe ulaşılamamasına neden olmaktadır. Özellikle seçici dikkat ile ilgili sorunları, dikkatlerini vermeleri gereken yere değil, kişinin davranışlarına odaklamaları ile kendini göstermektedir (95).

2.2.5.Fiziksel Uygunluk:

Yapılan araştırmalarda nöromotor gelişim gerilikli bireylerin fiziksel uygunluk düzeylerinin nöromotor gelişim geriliği olmayan bireylerden daha düşük olduğu bulunmuştur. Nöromotor gelişim gerilikli çocukların fiziksel uygunluk düzeylerinin düşük olması ve reaksiyon zamanlarının (kişiye bir uyarının verilmesi ile kişinin uyarana verdiği cevabın başlangıcı arasında geçen zaman dilimi) uzun olması günlük yasam aktivitelerinde bağımsız olmalarını engelleyen önemli problemler arasında olmaktadır (100,101). Nöromotor gelişim gerilikli bireylerin uygun uyarının seçilmesinde, buna uygun cevabın verilmesinde ve algılanan bilgilerin depolanmasında başarısız oldukları açıklanmıştır (102). Nöromotor gelişim gerilikli bireylerin bilgi işlem süreçleri yavaş ve yetersiz olduğu bilinmektedir. Bu nedenle de öğrenme, hafıza ve reaksiyon zamanları olumsuz yönde etkilenmektedir (103). Nöromotor gelişim gerilikli bireylerin reaksiyon zamanı, normal bireylerin reaksiyon zamanı ile karşılaştırıldığında daha uzun bulunmuştur (103.104.105).

3.MATERYAL VE METOD

Bu çalışma prospektif olarak Ocak 2010 ile Mayıs 2011 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Çocuk Nöroloji Poliklinik ve Servisinde B12 vitamin eksikliği tanısı konulup hastaneye yatırılarak ya da ayaktan tedavi edilen 1-20 ay yaşları arasındaki 40 çocuk hasta ve çalışmaya katılmayı kabul eden hasta ebeveynlerden 40’ı alındı. Çalışma için Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulunun 68-17.03.2011 tarihli onayı alındı. Çalışmaya alınan her çocuk için yasal olarak velilerinden “bilgilendirilmiş onam formu” alındı.

Çalışma Gruplarının Oluşturulması ve Uygulama;

Hem çocuklar hem de anneleri için serum B12 vitamin seviyesinin 200 pg/ml’nin altında olması eksiklik olarak kabul edildi.

Araştırma için özel hazırlanmış formlara, ayrıntılı anamnezleri (geliş şikayetleri, tanıkonulmuş bir hastalığı ya da sürekli kullandığı bir ilaç olup olmadığı, annenin günlük çay içimi, annenin haftalık et tüketimi, özellikle çocuğun ve annenin beslenme sekli vb) sorgulanıp kaydedildi.

Ayrıntılı fizik muayeneleri yapılıp özellikle B12 vitamin eksikliğinin klinik bulguları olabilecek büyüme ve gelişme değerlendirmesi, protein enerji malnutrisyon varlığı, seyrek ve cılız saç tipi, atrofik glossit, periferik hiperpigmentasyon, organomegali ayrıntılı nörolojik muayeneleri ve her hastaya Denver II Gelişim Testi uygulanıp kaydedildi. Hastaların ilave hastalık ve bulguları da kaydedilip gerekli tedavi ve yönlendirmelerde bulunuldu ve takip edildi.

Hasta ve hasta yakınlarına B12 vitamin eksikliği ile ilgili, özellikle küçük çocuklardaki eksikliğin annedeki B12 vitamin eksikliğine bağlı olabileceği ve bunun çoğunlukla beslenmeyle ilgili olduğu konusunda ve çalışmanın içeriği hakkında bilgi verildi, bilgilendirilmiş onam formu sunuldu.

Grupların Düzenlenmesi ve Değerlendirmeler;

Çalışmaya alınan çocuklar 1 – 20 aylık (20 aylık olanlar dahil olmak üzere) süt çocuğu dönemi bebeklerdi. Serum B12 vitamin düzeyi 120 pg/ml’nin altında olanlar “ağır B12 vitamin eksikliği” ve120 – 200 pg/ml arasında olanlar ise “hafif B12 vitamin eksikliği” olarak değerlendirildi ve gruplandırıldı.

Çocukların gelişme durumları Olcay neyzi ve arkadaşlarının geliştirdikleri ağırlık, boy ve bas çevresi persentil çizelgeleri kullanılarak değerlendirildi

Örneklerin hazırlanması ve ölçümler;

Çalışmaya alınan çocuklardan EDTA lı, biyokimya ve heparinli tüplere venöz kan örnekleri alındı.

Tedavi öncesi; EDTA’lı kan örneklerinde Dicle Üniversitesi Araştırma Hastanesi Biyokimya laboratuarındaki otomatik kan sayım cihazı ( celldyn 3700 ) ile tam kan sayımı tayini yapıldı.B12 vitamini, folat, homosistein, rutin biyokimya kitiyle elektrokemiluminisansyöntemiyle ( E-modüler 170 electrochemiluminescence ) ile ölçüldü. Annelerden biyokimya ve heparinli tüplere venöz kan örnekleri alınıp serum B12 vitamini ölçüldü

Tedavi sonrası; Çocuklarda yine aynı şekilde kan örnekleri alınıp; serum B12 vitamin düzeyi ölçüldü. Bütün bebek hastalara haftada tek doz olmak üzere toplam

beş hafta süreyle İ.M B12 vitamini (Neurogriseovit ampül) ile yapılan tedavi sonrası kontrole çağırılarak kontrol B12 vitamini ve kontrol nörolojik muayeneleri yapıldı.

Bulgular bilgisayar ortamında istatistik programı yardımıyla (SPSS v18.0 for Windows) kaydedildi. Bulgular istatiksel olarak anlamlı olup olmamalarına göre değerlendirildi. Gruplar arasındaki karşılaştırmada t–testi kullanıldı ve p değeri <0,05 anlamlı fark, p<0.01 ileri düzeyde anlamlı fark ,p < 0.001 çok ileri düzeyde anlamlı farklılık olarak kabul edildi.

DENVER II GELİŞİM TESTİ

İlk kez 1967’de kullanıma girmiş,0-6 yaş grubundaki çocuklara uygulanabilen, gelişimsel sorunları yakalamada sağlık personeline yardımcı olması amacıyla geliştirilmiş bir tarama testidir. Birçok ülkede farklı toplumlara uygulanarak standardize edilmiştir. Denver II ilk Denver testinin 1990’da yeniden gözden geçirilmesiyle oluşturulmuştur. Her iki ölçeğin Türk toplumuna standardizasyonu Yalaz ve Anlar tarafından 0-6 yaş arasında sağlıklı çocuklara uygulanmak üzere yapılmıştır(36). Test gelişimsel tarama amacı olarak kullanılabilir ancak zeka testi olarak kullanılmaz.

DGTT II aşağıdaki gelişimsel alanları taramak üzere test formu üzerinden 4 bölümde toplanmış 116 maddeden oluşmaktadır.

1-Kişisel-Sosyal: İnsanlarla anlaşma, kendi bireysel gereksinimlerini karşılayabilme

2-İnce-Motor: El-göz koordinasyonu küçük cisimleri kullanabilme. problem çözme

3-Dil: işitme, anlama, dili kullanma

4-Kaba-Motor: Oturma, yürüme, zıplama

Test formunun üstünde ve altında yer alan yaş skalaları doğumdan 6 aya kadar olan yaşları ay ve yıl olarak göstermektedir. Bu skalalar yaş işaretleri arasındaki aralıklar 24 aya kadar birer ayı ondan sonra üçer ayı gösterir.116 test maddesinin her biri formda yatay bir dikdörtgenle gösterilmiştir. Bu dikdörtgenler standardizasyon bu maddeyi gecen çocukların %25,%50,%75 ve %90’ının yaşlarına karşılık gelir.

Bazı maddeler anlatımla anneye sorularak geçilebilir ve bu nedenle sol ucuna ‘A’ koyulabilir, Test verilecek olan çocuğun yaşı doğru olarak gün, ay ve yıl olarak

hesaplandıktan sonra (beklenen doğum tarihinden iki haftadan daha erken doğan ve test sırasında iki yaş altında olan çocuklar için hesaplanan yaş düzeltilmelidir) yaş skalasında yeri belirlenir ve cetvelle formun üstünden alta kadar uzanan yaş çizgisi çizilir. Çizgiye gelen maddeleri yapıp yapmadığı dikkatle gözlenir ve anneye sorulması gerek sorular varsa sorulur. Her bölümde yaş çizgisinin solunda kalan üç maddeden en solundakiyle başlanır ve sağa doğru devam edilir.

Değerlendir; G(Geçer):

Çocuk uygulanan maddeyi başarıyla yapar veya anne-baba (anlatımla geçilebilen ’A’ yazılı maddeler için) yaptığını söyler.

K (Kalır);

Çocuk uygulanan maddeye başaramaz veya anne- baba (anlatımla geçilebilen ‘A’ yazılı maddeler için) yapamadığını söyler.

O.D (Olanak Dışı);

Anne-babadan ya da başka nedenlerden kaynaklanan sınırlamalara bağlı olarak çocuğun o maddeyi yapma şansı yoktur. Bu puan sadece ‘anlatımla geçilen’ maddelerle kullanılabilir.

R (Reddetme);

Çocuk maddeyi yapmayı reddeder. Çocuğa ‘yapar mısın?’ şeklinde sormak yerine o maddeyi yapmasını söylemekle reddetmeler azaltılabilir.

Denver II’ nin maddelerinin aşağıdaki şekilde yorumlaması yapılmaktadır.

İLERİ: Yaş çizgisinin tümüyle sağına düşen bir maddeyi geçerse o maddedeki gelişimi ileri kabul edilir.

NORMAL: Tek tek maddelerin kalınması veya reddedilmesi gelişme geriliğini göstermez. Yaş çizgisinin tümüyle sağına düşen bir maddeden kalması veya reddetmesi ancak yaş çizgisi üstünde ve solunda kalan maddelerden geçmesi gelişimin normal olduğunu gösterir.

GECİKME: Yaş çizgisinin tümüyle solunda kalan en az bir maddeden kaldığında veya reddedildiğinde gecikmeyle sonuçlanır.

UYARI: Çocuk yaş çizgisinin %75 ve %90 arasına veya bunların üzerine düştüğü maddelerden kalır ya da reddederse uyarı puanı verilir. Bunun nedeni

standardizasyon örneğindeki çocukların %75 den fazlasının bu maddeye test edilen daha erken yaşta yapmalarıdır.

Denver II’ nin sonucu aşağıdaki gibi yorumlanır. Normal Gelişim:

Gecikme yok ve en fazla bir uyarı var. Anormal Gelişim:

İki veya daha fazla gecikme durumudur ve tanısal değerlendirme için merkeze gönderilmesi önerilir.

Şüpheli Gelişim:

Bir gecikme,1 gecikme ve 1 uyarı ya da 2 veya daha fazla uyarı olduğu durumdur. Üç ay sonra test tekrarlanır yine şüpheli bulursa tanısal değerlendirme için gönderilir. Denver II’ nin genel değerlendirmesi için şüpheli olguların bu değerlendirmede sorumlu olarak kabul edilmeleri bir sonra ki değerlendirmede kesin karar verilmesi önerilmiştir.

4. BULGULAR

Çalışmaya yaşları en küçük 2 ay - en büyük 20 ay olan toplam 40 bebek ve 40 anne alındı. Çocukların 17’si (% 42,5) kız ve 23’ü(%57,5) erkek idi. Kız ve erkek cinsiyeti arasında B12 ortalaması açısından anlamlı bir fark bulunamadı( p= 0,679).

B12 eksikliği saptanan bebeklerin cinsiyete göre dağılımı aşağıda

görülmektedir: 0 5 10 15 20 25 cinsiyet kız erkek Grafik 1- Olguların cinsiyete göre dağılımı

Çalışmamızda yer alan hastalarımızın cinsiyete göre serum B12 düzeyi ortalaması Kız çocuklarında 124,7 ± 11,07 pg/dl; Erkek çocuklarında 109,00 ± 10,6 pg/dl olarak saptandı (Grafik 2).

0 20 40 60 80 100 120 140 160 Serum B12 Kız Erkek

Grafik 2-Cinsiyete göre B12 düzeyleri

Tedavi öncesi hastalarımızda B12 ortalaması 128,45 pg/dl iken tedavi sonrası B12 ortalaması 1218,29 pg/dl olarak saptandı. İstatiksel olarak bu fark çok anlamlı bulunmuştur (p =0,000)( Grafik 3 ).

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 B12 düzeyi tedavi öncesi tedavi sonrası

Grafik 3-Tedavi öncesi ve tedavi sonrası B12 düzeyleri

B12 tedavisi sonrası cinsiyete göre Serum B12 düzeyi Kız çocuklarında 846,67 iken; Erkek çocuklarda 1014,50 olarak saptanmıştır (Grafik 4).

700 800 900 1000 1100 serum b12 düzeyi Kız Erkek

5 10 15 20 25 hipotonisite hipotoni var hipotoni yok

Grafik 5-Olguların hipotonisite oranı

Çalışmamızda yer 40 bebek hastanın 19 ında (%47,5) hipotonisite mevcut idi (Grafik 5).

B12 vitamini eksikliği saptananan bebeklerin 6’sı (%15) 0–6 ay arasında, 13’ü (%32,5) 6–12 ay arasında, 21’i (%52,5) 12–24 aylık bebeklerdi (Grafik 6).

0 5 10 15 20 25 ay 0-6 ay 6-12 ay 12-24 ay

Grafik 6. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı.

B12 vitamini eksikliği saptadığımız 40 bebek hastanın 16’sında (%40) ağır, 24’ünde (%60) hafif B12 vitamin eksikliği tespit edildi.(Grafik 7)

hafif B12 vitamin eksikliği ağır B12 vitamin eksikliği 1.ağır b12 yetmezliği 2.hafif b12 yetmezliği

Grafik 7-Ağır ve hafif B12 vitamin eksikliği olan hasta sayısı

BESLENME DURUMLARI

Çalışmamızda yer alan bebek hastaların beslenme anamnezi sorgulandığında 0-6 aylık dönemdeki 6 hastanın tamamının anne sütü aldığı, 6-12 ay arası 13 hastanın 12’sinin (%92,3) sadece anne sütü aldığı 1 (%7,7) hastanın anne sütü ile beraber ek gıdaya geçildiği, 12-24 ay arası 21 hastanın 7’sinin (%33,3) sadece anne sütü aldığı 7’sinin (%33,3) sadece ek gıda verildiği 4’nün(%19) inek sütü ile beraber ek gıda verildiği 3’nün (%14) anne sütü ve beraberinde keçi sütü verilip ek gıdaya geçilmediği saptanmıştır (Grafik 8).

0 2 4 6 8 10 12

anne sütü ek gıda anne

sütü+keçi sütü

0-6 ay(6) 6-12 ay (13) 12-24 ay(21)

Grafik 8-Aylara göre hastaların beslenme anamnezi

Beslenme durumları ile B12 vitamin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Tablo II. Çalışma hastalarımızda saptanan bazı yaş, kilo, hematolojik parametreler

Hasta sayısı (n)(40)

Min (ay) Max (ay) Ort + st hata

Bebek yaşı 2 20 11,5+,83 Bebek kilo 3500 1400 8177,14+430,167 Wbc 3,000 29,000 10743,59+891,970 Hgb 6 12 9,15+,311 Htc 14 38 27,90+1,073 Plt 58000 737000 413933+28694 Mcv 54 106 77,68+2,508 Mchc 15 45 26,63+1,194 Alp 65 724 229,32+29,468 Ldh 197 2021 484,51+64,356 Bebek b12 56 234 128,45+7,646 Bebek folat 7,57 20 17,28+,562

40 bebek hastamızın başvuru şikayetleri sorgulandığında hastaların üçünde halsizlik dördünde gelişememe dördünde havale geçirme birinde kendinden geçme beşinde solukluk ve halsizlik yedisinde solukluk ve gelişememe sekizinde halsizlik ve gelişememe ve diğer sekiz hastanın diğer benzer şikayetlerle (ayrıntılı anamnez formunda yer almayan şikayetler ) başvurduğu saptanmıştır. Hastalarımızda B12 vitamin eksikliğinin başvuru şikayetleri arasında ön planda halsizlik, solukluk, gelişememe ‘nin olması B12 vitamin eksikliği klinik bulguları ile uyumludur.(Grafik 9)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 başvuru şikayetleri halsizlik gelişememe konvülziyon bilinç kaybı solukluk+halsizlik solukluk+gelişememe halsizlik+gelişememe diğer

Çalışmamızda yer alan 40 bebek hastamıza B12 vitamin eksikliği saptadığımız dönemde ve tedavi sonrası 3–6. ayda Denver II gelişim testi uygulandı. Denver II gelişim testi parametrelerinde düzelme anlamlı olup istatiksel olarak P değeri (p=0.001) saptanmıştır. Hastaların ortalama DENVER II gelişim ortalamaları grafikteki gibidir (Tablo IV)(Grafik 10).

0 2 4 6 8 10 12 14

dil gelişimi ince motor kaba motor kişisel sosyal gelişim

tedavi öncesi tedavi sonrası

Grafik 10-B12 tedavisi öncesi ve sonrası DENVER-II testi ile ilişkisi

Denver II testine göre serum B12 vitamini düzeyi 120’nin altında olan 16 hastanın ortalama Dil gelişimi 7,6 ± 3,3 İnce motor gelişimi 8,1 ± 3,8 Kaba motor gelişimi 7,6 ± 3,2 Kişisel-sosyal gelişimi 7,6 ± 3,6 ile uyumlu iken; Serum B12 vitamini düzeyi 120’nin üstünde olan 24 hastanın ortalama Dil gelişimi 10,3 ± 4,5 ile uyumlu, İnce motor gelişimi 10,8 ± 5,5 Kaba motor gelişimi 9,7 ± 4,5 Kişisel-sosyal gelişim 11,04 ± 5,5 ay+standart deviasyon ile uyumlu idi. Serum B12 vitamin düzeyine göre Denver II gelişim testinin sadece kişisel sosyal gelişim parametresinde p değeri 0,024 bulunmuştur (Grafik 11) (Tablo V).

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00

120'nin altı 120'nin üstü

dil gelişimi (ay) ince motor(ay) kaba motor (ay) sosyal gelişim(ay)

Tablo III. B12 eksikliği saptanan hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası yapılan Denver-II testindeki istatiksel fark aşağıdaki gibidir.

Tedavi öncesi Tedavi sonrası Hasta sayısı (n) p Ort ± SH Ort ± SH Dil gelişimi 9,2±4,3 13,6±4,9 37 0,000 İnce motor 9,6±5,1 14,0±5,5 37 0,000 Kaba motor 8,9±4,2 13,9±5,0 37 0,000 Sosyal gelişim 9,5±5,2 14,2±5,6 37 0,000 SH: Standart hata

Denver II testine göre serum B12 vitamini düzeyi 120’nin altında 16 hastanın ortalama Dil gelişimi 7,6 ± 3,3 İnce motor gelişimi 8,1 ± 3,8 Kaba motor gelişimi 7,6 ± 3,2 Kişisel-sosyal gelişimi 7,6 ± 3,6 ile uyumlu iken; Serum B12 vitamini düzeyi 120’nin üstünde olan 24 hastanın ortalama Dil gelişimi 10,3 ± 4,5 ile uyumlu, İnce motor gelişimi 10,8 ± 5,5 Kaba motor gelişimi 9,7 ± 4,5, Kişisel-sosyal gelişim 11,04 ± 5,5 ay+standart deviasyon ile uyumlu idi.

Tablo IV. Hastaların B12 düzeyine göre (120’nin altı ve 120’nin üstü ) Denver II testi karşılaştırıldığında aşağıdaki tablolar elde edilmiştir.

Olgularımızın tedavi öncesi ve sonrası hemoglobin ve hematokrit artışı istatiksel olarak anlamlı bulunmuş olup p değeri ( Hgb için p=0,000 Htc için p=0,001 )

Denver-II testi B12 düzeyi (pg/dl) Ort + SH n p < 120 7,6±3,3 Dil gelişimi _{>120 10,3±4,5} 38 0,052 <120 8,1±3,8 İnce motor _{>120 10,8±5,5} 38 0,098 <120 7,6±3,2 Kaba motor _{>120 9,7±4,5} 38 0,118 <120 7,6±3,6 Sosyal gelişim _{>120 11,0±5,5} 38 0,041

bulunmuştur. Wbc, Plt, Mcv, Mchc için p değeri anlamlı bulunmamıştır.(Wbc p=0,661 Plt p=0,135 Mcv P=0,595 Mchc p=0,906 )

İnsan için gerekli olan B12 vitamininin hepsi hayvansal gıdalardan sağlandığından, diyetle yetersiz B12 vitamini alımı kobalamin eksikliğinin önemli bir sebebidir. Farklı toplumlarda hem diyete bağlı normal kobalamin gereksinimi miktarı, hem de diyete bağlı kobalamin eksikliğinin sıklığı çok iyi tespit edilmemiştir. Birçok ülkede yetişkinlerde ortalama kobalamin alımının 1 μg/günden daha az olduğunu tahmin etmektedir (1,37).

Çalışmamıza 40 gönüllü anne dahil edildiğinden annelerin beslenme anamnezi, haftalık et tüketimleri, gebelik beslenme anamnezleri, süt verme dönemindeki beslenme anamnezleri sorgulandı. Annelerin 3 ‘nün (%7,5)hiç et yemediği, 14’nün (%30) haftada 1 kez et yediği, 12’sinin (%30) haftada 2 kez et yediği, 8’nin (%20) haftada 3 kez et yediği, 3’nün (%7,5) haftada 4 kez et yediği saptanmıştır. Anne haftalık et tüketimi sayısı ile bebek B12 düzeyi arasında anlamlı bir istatistik bulunmamıştır (p = 0,359) .

Haftalık et tüketimleri aşağıdaki grafikte belirtilmiştir.

0 2 4 6 8 10 12 14 anne sayısı hiç et yemeyen haftada 1 kez yiyen haftada 2 kez yiyen haftada 3 kez yiyen haftada 4 kez yiyen

Grafik 12-Annelerin et tüketim sıklığı

Çalışmaya dahil edilen 40 gönüllü annenin 12’sinde (%32) B12 vitamin eksikliği saptanmış olup diğerlerinde normal değerler bulunmuştur. B12 vitamin eksikliği olan 12 annenin 10 bebeğinde hipotonisite mevcut olup B12 vitamin eksikliği olmayan 28 annenin 9 bebeğinde hipotonisite saptanmıştır.

Annelerin günlük kaçak çay içimi sorgulandığında 10 bardak ve altında içen anne sayısı 34(%85) olup, 10 bardak üstü çay içen anne sayısı 6 (%15) idi. Çay içimi ile bebek B12 düzeyi arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır(p=0,18).

Tablo V. B12 vitamin düzeyi ile hematolojik, Denver parametreleri arasındaki korelasyon

*istatistiksel olarak 0,05 düzeyinde anlamlı **istatistiksel olarak 0,01düzeyinde anlamlı ‘dır.

Ölçüm B12 vitamin eksikliği düzeyi

ortalaması (128,45 ± 7,6 pg/dl ) Wbc r=,187 p=0,255 Hbg r=,407* p=0,01 Htc r=,475* p=0,002 Plt r=,326* p=0,043 Mcv r=-,402* p=0,012 Mchc r=-,471** p=0,03 Kontrol B12 r=-,351* p=0,036 Dil gelişimi r=,319* p=0,045 İnce motor r=,272 p=0,078 Kaba motor r=,322* p=0,043 Sosyal gelişim r=,349* p=0,027 Alp r=,328 p=0,089 Ldh r=-,531* p=0,001

Tablo VI. Olguların tedavi öncesi ve sonrası hematolojik parametreleri arasındaki korelasyonu

*istatistiksel olarak 0,05 düzeyinde anlamlı **istatistiksel olarak 0,01düzeyinde anlamlı ‘dır.

Tablo VII. Olguların tedavi öncesi ve sonrası Denver parametreleri arasındaki korelasyonu Kontrol dil Kontrol ince Kontrol kaba Kontrol sosyal r ,895** ,824** ,897** ,829** Dil p ,000 ,000 ,000 ,000 r ,831** ,917** ,825** ,908** İnce p ,000 ,000 ,000 ,000 r ,907** ,865** ,927 ,866** Kaba p ,000 ,000 ,000 ,000 r ,843** ,896** ,836 ,912** Sosyal p ,000 ,000 ,000 ,000 n n 38 38 38 38

*istatistiksel olarak 0,05 düzeyinde anlamlı **istatistiksel olarak 0,01düzeyinde anlamlı ‘dır.

kontrol hgb Kontrol htc Kontrol plt Kontrol mcv Kontrol mchc r ,543** ,573** ,031 -,136 ,042 Hgb p ,006 ,003 ,885 ,527 ,845 r ,489* ,497* ,147 -,353 -,144 Htc p ,015 ,013 ,494 ,091 ,501 r ,003 -,070 ,222 -,009 ,024 Plt p ,989 ,744 ,298 ,965 ,911 r -,096 -,047 -,218 ,711** ,640** Mcv p ,657 ,826 ,306 ,000 ,001 r -,151 -,108 -,273 ,691** ,602** Mchc p ,480 ,615 ,196 ,000 ,002 n n 24 24 24 24 24

SONUÇ OLARAK

1- Çalışmaya 40 bebek hasta ve 40 gönüllü anne alınmıştır.

2- Tedavi öncesi hastalarımızda B12 vitamin düzeyi ortalaması 128,45 pg/dl iken tedavi sonrası B12 vitamin düzeyi ortalaması 1218,29 pg/dl olarak saptanmıştır. 3- Çalışmada yer alan 40 bebek hastamızın 19’unda hipotonisite saptanmıştır. 4- Çalışmamızda yer alan bebek hastaların beslenme anamnezi sorgulandığında

0-6 aylık dönemdeki 6 hastanın tamamının anne sütü aldığı, 6-12 ay arası 13 hastanın 12’sinin (%92,3) sadece anne sütü aldığı 1 (%7,7) hastanın anne sütü ile beraber ek gıdaya geçildiği, 12-24 ay arası 21 hastanın 7’sinin (%33,3) sadece anne sütü aldığı 7’sinin (%33,3) sadece ek gıda verildiği 4’nün(%19) inek sütü ile beraber ek gıda verildiği 3’nün (%14) anne sütü ve beraberinde keçi sütü verilip ek gıdaya geçilmediği saptanmıştır.

5- 40 bebek hastamızın başvuru şikayetleri sorgulandığında hastaların üçünde halsizlik dördünde gelişememe dördünde havale geçirme birinde kendinden geçme beşinde solukluk ve halsizlik yedisinde solukluk ve gelişememe sekizinde halsizlik ve gelişememe ve diğer sekiz hastanın diğer benzer şikayetlerle (ayrıntılı anamnez formunda yer almayan şikayetler ) başvurduğu saptanmıştır. Hastalarımızda B12 vitamin eksikliğinin başvuru şikayetleri arasında ön planda halsizlik, solukluk, gelişememe ‘nin olması B12 vitamin eksikliği klinik bulguları ile uyumludur.

6- Tedavi öncesi bakılan Denver parametreleri ile tedavi sonrası bakılan Denver parametreleri arasında anlamlı bir fark saptanmıştır.

5.TARTIŞMA

B12 vitamini eksikliği ilk kez 1962 yılında Jadhav ve arkadaşları tarafından tanımlandıktan sonra, araştırmacıların ilgisi B12 vitamini eksiklik nedenleri ve eksiklik durumunda görülen klinik bulgulara yönelmiştir. Çocuklarda primer B12 vitamini eksikliği nadirdir, genellikle annedeki eksiklik veya juvenil pernisiyöz anemi sonucu gelişir ve hayatın ilk yılında bulgu verir. Büyüme evresinde olan bir bebeğin tahmini kobalamin ihtiyacı 0,06-0,10 mcg/gün kadardır. Yenidoğan bebeğin kobalamin deposu yaklaşık olarak 20-25 mcg olduğundan, doğum sırasındaki B12 vitamini deposu 6-8 ay süreyle ihtiyacı karşılayabilir. Kobalamin eksikliği olan annelerin bebeklerinde ise B12 vitamini deposu yaklaşık olarak 2-5 mikrogramdır. Bu bebeklerde dışarıdan B12 vitamini alımının olmaması durumunda eksiklik bulguları hayatın ilk birkaç ayı içinde ortaya çıkar(107,108).

Bu çalışma ile B12 vitamini eksikliğinin bebeklik döneminde psiko sosyal motor gelişimi önemli oranda bozduğunu ve annelerdeki B12 vitamin eksikliğinin önemi ortaya konulmuştur. Çocuklarda yapılan az sayıdaki çalışmalar daha çok vaka sunumu şeklindedir.

B12 vitamin eksikliği tespit edilen vakaların %90’dan daha fazlasında B12 vitamini eksikliği yetersiz diyet alımından kaynaklanmaktadır (4.5.6). Annelerinde B12 vitamini eksikliği olan yenidoğan ve süt çocuklarında, B12 vitamini eksikliği bulguları yaşamın erken aylarında ortaya çıkmaktadır (107.108.109). Yeterli B12 vitamini deposu ile doğan sağlıklı süt çocuklarında serum B12 vitamini seviyeleri 6. aya doğru azalır ve ek gıda almaya başladıktan sonra serum B12 vitamini seviyeleri tekrar artar. Fakat ek gıda alımı gecikirse veya başlanmaz ise 6. aydan sonra B12 vitamini eksikliğinin oluşma riski artar (76). Bizim hastalarımızda beslenme anamnezi sorgulandığında 0-6 ay dönemindeki hastaların tamamının anne sütü ile beslendiği, 6-12 ay dönemindeki 13 hastamızdan 12’sinin sadece anne sütü ile beslendiği ek gıdaya hiç geçilmediği, 12-24 ay dönemindeki 21 hastamızdan 7’sinin sadece anne sütü aldığı yine bu döneme kadar hiç ek gıdaya geçilmediği, 3’nünde anne sütü ve beraberinde keçi sütü verildiği ek gıdanın hiç verilmediği saptanmıştır. Bu değerlere dayanarak bebek hastalarımıza uzun süreli anne sütü verilip ek gıdaya zamanında geçilmediği, ek gıdaya geçişin daha çok 11-12.ayın sonuna doğru olduğu anlaşılmaktadır. Bu bölgemizde hala bebeklik döneminde yanlış ve yetersiz

beslenmenin olduğunu göstermektedir.0–6 ay dönemi hastalarımızda B12 ortalaması 120,30 ± 40,30 pg/dl, 6–12 ay dönemi hastalarımızda B12 ortalaması 105,77 ± 40,90 pg/dl, 12–24 ay dönemi hastalarımızda B12 ortalaması 144,81± 49,70 pg/dl saptanmıştır. Bu üç beslenme dönemindeki hastaların B12 vitamin düzeyleri kendi aralarında karşılaştırılmış olup 6–12 ay ile 12–24 ay dönemi arasında anlamlı istatistiksel fark bulunmuştur (p =0,024 ). Bunun nedeni muhtemelen ek gıdaya geç başlanması ve anne sütündeki yetersiz B12 vitamini düzeyinden kaynaklanmaktadır.