TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 2, SAYFA: 66 ÖZ
Menapozun yol açt›¤› vazomotor ve vajinal semptomlar›n tedavi-sinde kullan›lan hormon replasman tedavisinin (HRT), ileri yaßla bir-likte görülen kognitif fonksiyon de¤ißiklikleri ve Alzheimer hastal›¤›-n›n yan› s›ra, postmenapozal süreçte izlenen ateroskleroz ve osteopo-roz üzerine de olumlu etkilerinden bahsedilmektedir. Nitrik oksid , vaskuler bütünlü¤ün sa¤lanmas›nda ve hasarlanmadan korunmada önemli rol oynayan endotel kökenli bir damar gevßeticidir. Hormon replasman tedavisinin lipid profili ve damar endoteli üzerinde nitrik oksid arac›l› olumlu etkileri, uygulaman›n postmenapozal kad›nlar› kardiyovasküler hastal›klardan korumada önemli olabilece¤ini düßün-dürtmektedir.
Çal›ßmada 20 postmenapozal kad›nda östradiol-17-valerat ile siprote-ron asetat kombine HRT tedavisinin k›sa dönemde, serum nitrik oksid düzeylerine ve lipid profiline etkisi araßt›r›lm›ßt›r. Replasman öncesi ba-zal ve HRT sonras› 3.ayda al›nan örneklere ait ölçümler eßli Student’s t-testi ile karß›laßt›r›lm›ß, p<0.05 anlaml› olarak kabul edilmißtir.
3 ayl›k HRT tedavisi sonras› serum nitrik oksid düzeyleri anlaml› bir ßekilde yükselmißtir (p<0.001). Tedavi sonras› total kolesterol ve triglise-rid de¤erlerinde anlaml› bir de¤ißiklik bulunamam›ßt›r. Yüksek dansiteli lipoprotein (HDL-K) de¤erleri tedavi sonras› anlaml› olarak yükselirken (p=0.017), bu yüksekli¤e apolipoprotein A-I de¤erleri de eßlik etmißtir (p=0.041). Düßük dansiteli lipoprotein (LDL-K) ve apolipoprotein B dü-zeyleri tedavi öncesi ve sonras› karß›laßt›r›ld›¤›nda, HRT sonras› anlaml› düßme gözlenmißtir (s›ras›yla p=0.013, p=0.002).
Sonuç olarak k›sa süreli HRT’nin endoteliyal fonksiyonu geri ka-zanmada nitrik oksid üzerinden etkili olabilece¤i ve lipid profilinde meydana getirdi¤i de¤ißikliklerin ateroskleroz için risk faktörü olan ögeleri azaltt›¤› gösterilmißtir.
A
Anahhtar ssözcüükkler:: Hormon replasman tedavisi, Nitrik oksid, Ate-roskleroz
ABSTRACT
Hormone replacement therapy (HRT) used in the treatment of vasomotor and vaginal symptoms seen in the postmenopausal women, has shown to have beneficial effects in osteoporosis and atherosclerosis and also, on changes in cognitive function and Alzheimer’s disease observed in the elderly women.
Nitric oxide is an endothelial-derived vasodilation factor, posing an important role in the maintenance of endothelial wall, and in the protective mechanisms of endothelial injury. Hormone replacement therapy is thought to have a cardioprotective role in the post-menopausal women via endothelial derived nitric oxide and by exerting changes in the lipid profile.
To evaluate the effect of short term HRT on nitric oxide levels and lipid profile in healthy postmenopausal women, 20 subjects were given estradiol-17-valerat and cyproterone acetate in a combined fashion. Before and after treatment values were compared with pa-ired Student’s t test and p<0.05 was considered assignificant.
At the end of three months, serum nitric oxide levels were increased significantly (p<0.001). There were no changes in either total cholesterol nor triglyceride levels. After HRT, high density lipoprotein (HDL-C) levels were increased (p=0.017), with a parallel increase observed in apolipoprotein A-I levels (p=0.041). Low density lipoprotein (LDL-C) and apolipoprotein B levels were significantly reduced after HRT (p=0.013, p=0.002, respectively).
We conclude that short term HRT increase nitric oxide levels and this may be the mechanism of improved endothelial function, and its effects on lipid metabolism reduces the risk factors known for athe-rosclerosis.
Key wwords:: Hormone Replacement Therapy, Nitric Oxide, Athe-rosclerosis.
Geliß: 22/4/2004 Kabul: 3/6/2004
1Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹ZM‹R 2Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Biyokimya Bilim Dal›, ‹ZM‹R
‹letißim: Dr. Ceyda KABAROÚLU, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Biyokimya Bilim Dal›, 35100 ‹ZM‹R Tel: (0232) 343 82 71 • G.S.M: (0532) 244 26 71 • E-mail : ceyda@med.ege.edu.tr
ARAÞTIRMA-RESEARCH
Türk Geriatri Dergisi 7 (2): 66-69, 2004
Turkish Journal of Geriatrics
POSTMENAPOZAL
KADINLARDA KISA SÜREL‹
HORMON REPLASMAN
TEDAV‹S‹N‹N SERUM N‹TR‹K
OKS‹D DÜZEYLER‹ VE L‹P‹D
PROF‹L‹NE ETK‹LER‹
THE EFFECTS OF SHORT TERM
HORMONE REPLACEMENT
THERAPY ON SERUM NITRIC OXIDE
LEVELS AND LIPID PROFILE IN
POSTMENOPAUSAL WOMEN
Dr. Ayßal› YILMAZ
1Dr. Ceyda KABAROÚLU
2Dr. Sara HAB‹F
2Dr. Dilek ÖZMEN
2Dr. Kemal ÖZTEK‹N
1Dr. Oya BAYINDIR
2TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 2, SAYFA: 67 THE EFFECTS OF SHORT TERM HORMONE REPLACEMENT THERAPY ON NITRIC OXIDE AND LIPID PROFILE
G‹R‹Þ
Do¤al östrojenlerle yap›lan hormon replasman tedavisi (HRT) östrojen eksikli¤inin yol açt›¤› klinik bulgular›n tedavi-sinde tercih edilen birincil yöntemdir (1). ‹lk olarak menapo-zun yol açt›¤› vazomotor ve vajinal semptomlar›n tedavisinde kullan›lan HRT’nin, bu ßikayetlerin giderilmesi d›ß›nda da olumlu etkilere neden oldu¤u gözlemlenmißtir. Özellikle ileri yaßla birlikte görülen kognitif fonksiyon de¤ißiklikleri ve Alz-heimer hastal›¤›na olan etkileri yan› s›ra, kad›nlarda postmena-pozal süreçte izlenen ateroskleroz ve osteoporoz üzerine de olumlu etkilerinden bahsedilmektedir (2).
Kardiyovasküler hastal›klar gelißmiß ülkelerde 50 yaß›n› aß-m›ß kad›nlarda önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (3). Bir çok deneysel ve epidemiyolojik çal›ßmada östradiolün ateroskleroz gelißimini yavaßlatt›¤›n› hatta önledi¤ini gösteren sonuçlar elde edilmißtir (4,5,6,7). Östrojeninin, ateroskleroz gelißimini geciktirici etkisi lipid profilinde meydana getirdi¤i de¤ißikliklere ba¤lanmaktad›r (8). Koroner kalp hastal›klar›-n›n serum lipidleri ve lipoproteinleri ile ilißkisini araßt›ran ça-l›ßmalarda, ateroskleroz gelißiminde düßük dansiteli lipoprote-inlerin (LDL-K) artm›ß düzeylerinin ve yüksek dansiteli lipop-roteinlerin (HDL-K) düßük düzeylerinin etkili oldu¤u do¤ru-lanm›ßt›r (9).
Damar endoteli, (a) vasküler tonusu düzenleyerek, (b) böl-gesel hücre büyümesini ve ekstrasellüler matriksi kontrol ede-rek, (c) hasar olußtu¤unda hemostatik, inflamatuvar ve tamir mekanizmalar›n› düzenleyerek vasküler homeastaz› sa¤layan metabolik olarak aktif bir organd›r (10). Nitrik oksid (NO), vasküler bütünlü¤ün sa¤lanmas›nda ve hasarlanmadan korun-mada önemli rol oynayan endotel kökenli bir damar gevßetici-dir. Hormone replasman tedavisinin lipid profili ve damar en-doteli üzerinde nitrik oksid arac›l› olumlu etkileri, uygulama-n›n postmenapozal kad›nlar› kardiyovasküler hastal›klardan korumada önemli olabilece¤ini düßündürtmektedir (11,12).
Tek baß›na östrojen kullan›m› ile östrojen – progestagen kombine kullan›m› sonucu ortaya ç›kan farkl› sonuçlar, çal›ß-malarda farkl› progestagenlerin kullan›lmas›na ba¤lanmaktad›r (13).
Bu bilgilerin ›ß›¤›nda, sunulan çal›ßmada östradiol-17-vale-rat ile siproteron asetat kombine HRT tedavisinin postmena-pozal kad›nlarda, k›sa dönemde, serum nitrik oksid düzeyleri ve lipid profiline etkisi araßt›r›lm›ßt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.B.D. Menapoz poliklini¤ine baßvuran, yaßlar› 42 ile 62 ara-s›nda de¤ißen ve aßa¤›daki kriterlere uyan 20 adet sa¤l›kl› post-menapozal hasta çal›ßmaya dahil edilmißtir.
Çal›ßmaya dahil edilme kriterleri;
1. 1 y›ldan daha uzun süren sekonder amenore hikayesi 2. Yüksek folikül stimüle edici hormon (FSH), (> 20
mIU/mL) ve düßük östradiol düzeyleri (< 50pg/mL) 3. Daha önce post-menapozal hormon replasman tedavisi
al-mam›ß olmas›
4. Olgularda koroner arter hastal›¤›, hipertansiyon, endokri-nopati ve diabetes mellitus olmamas›
5. Çal›ßmadan 24 saat öncesinde alkol ve kafein almam›ß, dü-zenli olarak vitamin preparat› kullanmam›ß olmas› 6. Daha önce hiç sigara kullanmam›ß olmas› 7. Histerektomi geçirmemiß olmas›
8. A¤›rl›klar›n›n, standard a¤›rl›ktan ± 15% farkl› olmamas› Tüm olgulardan yaz›l› izin al›nd›ktan sonra, hepsi tedavi öncesi jinekolojik muayene, meme muayenesi, pelvik ultraso-nagrafi, vajinal sitoloji ve mamografi ile de¤erlendirilmiß ve bir patoloji saptanmam›ßt›r. Ayr›ca her hasta için vücut kütle in-deksi (BMI) hesaplanm›ßt›r.
Kan örnekleri 12 saatlik açl›¤› takiben ilaç tedavisi baßlan-madan önce (bazal) ve tedavi baßland›ktan 3 ay sonra al›nm›ß-t›r. Replasman tedavisi olarak 11 gün 2 mg/gün östradiol-17-valerat ard›ß›k olarak, son 10 gün ise 1mg/gün siproteron ase-tat ile kombine uygulanm›ßt›r.
Serum FSH ve östradiol düzeyleri kemilüminesans yöntem-le otoanalizörde beliryöntem-lenmißtir.
Serum total kolesterol (TK), trigliserid (TG), LDL-K, HDL-K, apolipoprotein A-I (apo A-I) ve apolipoprotein B (apo B) düzeyleri ticari olarak sa¤lanan kitlerle otoanalizörde (Techni-con Dax-48, Japonya) ölçülmüßtür.
Serum nitrik oksid (NO) düzeyleri nitrat ve nitrit konsant-rasyonlar›n›n toplam› olarak ifade edilmißtir. Nitrat Bories’in enzimatik yöntemiyle (14), nitrit ise Griess prensibi (15) ile spektrofotometrik olarak ölçülmüßtür. Sonuçlar nitrit + nitrat (NO) olarak ifade edilmißtir.
‹STAT‹ST‹KSEL ANAL‹Z
Sonuçlar ortalama ± SD olarak ifade edilmißtir. Tedavi ön-cesi bazal ve HRT sonras› 3.ayda al›nan örneklere ait ölçümler eßli Student’s t-testi ile karß›laßt›r›lm›ß, p<0.05 anlaml› olarak kabul edilmißtir.
BULGULAR
Tablo 1’de çal›ßmaya dahil edilen olgulara ait yaß, serum östradiol ve FSH de¤erleri, ayr›ca ortalama BMI de¤erleri özet-lenmißtir. Tüm olgular çal›ßmaya dahil edilme kriterlerine uy-maktad›r.
Hormon replasman tedavisi öncesinde al›nan kan örnekle-rine ait de¤erler, HRT sonras› 3. ay de¤erleri ile karß›laßt›rma-l› olarak Tablo 2’de görülmektedir. Replasman tedavisi serum nitrik oksid düzeylerini 3 ay sonunda anlaml› bir ßekilde yük-seltmißtir (p<0.001). Tedavi sonras› total kolesterol ve triglise-rid de¤erlerinde anlaml› bir de¤ißiklik bulunamam›ßt›r. HDL-K de¤erleri tedavi sonras› anlaml› olarak yükselirken (p=0.017),
Tablo 11. Olgular›n çal›ßma öncesi demografik bilgileri N ==20
Yaß 50,2 ± 3,78
Östradiol (pg/m L) 21,65 ± 19,67
FSH (m IU/m L) 73,7 ± 32,69
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 2, SAYFA: 68
POSTMENAPOZAL KADINLARDA KISA SÜREL‹ HORMON REPLASMAN TEDAV‹S‹
bu yüksekli¤e apo A-I de¤erleri de eßlik etmißtir (p=0.041). LDL-K düzeyleri tedavi öncesi ve sonras› karß›laßt›r›ld›¤›nda, HRT sonras› anlaml› düßme gözlenmiß (p=0.013), eß zamanl› olarak apo B düzeylerinde de anlaml› azalma (p=0.002) izlen-mißtir.
TARTIÞMA
Hiperkolesterolemi, sistemik hipertansiyon, sigara, diya-bet ve östrojen yetersizli¤i endotel fonksiyonlar›nda bozuklu-¤a yol açan etkenlerdendir. Endoteliyal disfonksiyon, anti-ko-agulan ve anti-inflamatuvar özelliklerin yetersiz kalmas› nede-niyle, aterosklerotik süreç için baßlang›ç noktas› olarak görül-mektedir (16). Nitrik oksid, nitrik oksid sentaz ile L-argininden sentezlenen endotel kökenli en önemli damar gevßeticidir. Bu etkisinin yan› s›ra, trombosit agregasyonunu, lökosit adezyo-nunu ve lipid peroksidasyoadezyo-nunu farkl› mekanizmalar ile önle-yerek damar koruyucu ve endotel bütünlü¤ünü devam ettirici rol üstlenir (17). Bu ba¤lamda organizmadaki düzeyleri post-menapoz süreçte endotelde gelißen aterosklerotik de¤ißiklik-ler için kritik önem taß›maktad›r.
Çal›ßmam›zda postmenapozal kad›nlarda 3 ayl›k HRT uy-gulamas›n›n serum nitrik oksid düzeylerini anlaml› olarak yük-seltti¤ini bulduk. Sonuçlar›m›z Konuko¤lu ve arkadaßlar›n›n yapt›¤› çal›ßma ile uyumlu olup, HRT ve nitrik oksid aras›nda-ki bu ilißaras›nda-kinin HRT’nin kardiyoprotektif etaras›nda-kisini aç›klamada kullan›labilecek bir mekan›zma olabilece¤ini düßündürtmek-tedir (18). Endotel hücreleri östrojen reseptörü içerdiklerin-den östrojen için do¤al bir hedef olußtururlar. Bu steroid hor-monun endoteliyal hücre kültüründe, nitrik oksid sentaz geni-nin transkripsiyonunu ve aktivasyonunu artt›rd›¤› gösterilmiß-tir (10). Postmenapozal dönemde östrojen eksikli¤inin d›ßar›-dan verilerek giderilmesi 3 ayl›k k›sa bir dönemde bile serum NO düzeylerini artt›rmaktad›r. Farkl› klinik çal›ßmalar, HRT’nin endoteliyal fonksiyonun önemli bir göstergesi olan ak›ß-arac›l› dilatasyonu (flow-mediated dilation) % 60 oran›nda iyileßtirdi¤ini ißaret etmektedir (19,20). Bu iyileßtirmenin bü-yük bir k›sm› artm›ß NO sentezi ile ilgili olabilir. Gen düzeyi-ne yans›yan NO art›ß›, postmenapozal dödüzeyi-nemde izledüzeyi-nen yeter-siz östrojene ba¤l› endoteliyal disfonksiyonu geri döndürmede önemli bir rol oynamaktad›r. Nitrik oksid düzeylerinin artma-s›, vazodilatör etkilerinin yan› s›ra sahip oldu¤u anti-inflamatu-var, antiproliferative ve antitrombotik etkinliklerini de artt›ra-rak, postmenapozal dönemde aterosklerotik risk faktörlerinin
etkisini azaltmaktad›r (12). Progestagenlerin östrojenlerin üzerine olan negatif etkileri k›sa süreli kullan›mlarda endotel fonksiyonlar›n› etkilemedi¤i yap›lan iki çal›ßmada gösterilmiß-tir (19,20). Bu nedenle östrojen ve progestagenlerin birlikte kullan›m› sonucu gözlemlenen NO art›ß› sadece östrojenlere ait bir sonuç olarak kabul edilebilir.
Östrojenlerin tek baß›na kullan›m›n›n lipoprotein metabo-lizmas› üzerine olan etkileri bilinmektedir. Oral olarak al›nan östrojenler hepatik trigliserid sentezini ve çok düßük dansite-li dansite-lipoprotein (VLDL) sekresyonunu artt›r›r. Apodansite-lipoprotein B100 içeren lipoproteinlerin trigliserid yükünün artmas›, kü-çük dansiteli LDL (sdLDL) partikül say›s›n› artt›rmaktad›r. Bu-nun yan› s›ra, östrojenler LDL reseptörlerini up-regüle ederek postmenapozal kad›nlarda LDL eliminasyonunu h›zland›r›r (13). Sunulan çal›ßmada bu mekanizmay› do¤rular ßekilde LDL-K ve ilißkili apo B düzeyleri 3 ayl›k HRT tedavisi sonras› anlaml› azalma göstermißtir. Azalm›ß LDL-K düzeyleri aterosk-leroz için azalm›ß risk anlam›n› taß›maktad›r. Baz› deneysel ça-l›ßmalar östrojen kullanan postmenapozal kad›nlarda, östro-jenlerin LDL oksidasyonunu da önledi¤ini öne sürmektedir, fa-kat bu konuyla ilgili yeterli çal›ßma mevcut de¤ildir.
Artm›ß apo A-I sentezi ve HDL yüksekli¤i östrojenlerin baß-ka bir etkisidir (13). Çal›ßmam›zda HRT öncesi ve sonras› total kolesterol ve trigliserid düzeylerinde anlaml› bir de¤ißiklik göstermezken, HDL-K düzeyleri anlaml› art›ß göstermißtir. Bu yüksekli¤e HDL-K’ün baßl›ca apoproteini olan apo A-I’in de eß-lik etmesi, art›ß›n her iki parametre için sentez düzeyinde ol-du¤unu düßündürtmektedir.
Hormon replasman tedavisinde oldu¤u gibi progestagen-ler ile birlikte verildi¤inde östrojen-kökenli etkiprogestagen-ler progesta-genlerin etkisi ile ortadan kalkabilir. Farkl› progestaprogesta-genlerin farkl› etkilere yol açabilece¤inin gösterilmesi, literatürde birbi-ri ile çelißen sonuçlar› aç›klamaktad›r (13, 21,22). Örne¤in medroksiprogesteron asatet, östrojenin TG ve HDL artt›r›c› et-kisini ortadan tamam›yla kald›r›rken, siproteron asetat›n çok az etkiye sahip oldu¤unu öne süren çal›ßmalar mevcutur (23). Sunulan çal›ßmada, üç ay boyunca 11 gün östradiol-17-va-lerat ard›ß›k olarak, son 10 gün ise 1mg/gün siproteron asetat ile kombine uygulamas›n›n trigliserid ve total kolesterol de¤erlerini de¤ißtirmekzisin HDL de¤erlerini artt›rd›¤› görül-müßtür. Bu sonuçlar, siproteron asetat›n, östrojenden kaynak-lanan yararl› etkiler üzerinde negatif etkili olmad›¤›na ißaret et-mektedir.
Tablo 22. Olgular›n HRT öncesi ve sonras› de¤erleri
HRT ööncesi BBazal HRT ssonras› 33. aay p
Total Kolesterol (mmol/L) 5.08 ± 1.19 4.9 ± 1.4 NS
Trigliserid (mmol/L) 1.27 ± 0.46 1.3 ± 0.61 NS
HDL-K (mmol/L) 1.48 ± 0.23 1.89 ± 0.62 0.017
LDL (mmol/L) 3.19 ± 0.96 2.75 ± 0.67 0.013
apo A-I (g/L) 1.47 ± 0.28 1.55 ± 0.28 0.041
apo B (g/L) 1.07 ± 0.26 0.91 ± 0.29 0.002
Nitrik oksid (_mol/L) 27.43 ± 3.16 39.5 ± 4.28 <0.001
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2004, C‹LT: 7, SAYI: 2, SAYFA: 69 THE EFFECTS OF SHORT TERM HORMONE REPLACEMENT THERAPY ON NITRIC OXIDE AND LIPID PROFILE Sonuç olarak k›sa süreli HRT’nin endoteliyal fonksiyonu
geri kazanmada NO üzerinden etkili olabilece¤i düßünülmek-tedir. Lipid profilinde meydana getirdi¤i de¤ißikliklerin ate-roskleroz için risk faktörü olan ögeleri azaltt›¤› gösterilmißtir. Perimenapozal ve postmenapozal dönemdeki sa¤l›kl› kad›nlar-da osteoporoz ve vazomotor ßikayetlerin giderilmesinde kulla-n›lan hormon preperatlar›n›n, bu ilaçlar›n kardiyovasküler ve lipid profiline olan etkileri göz önününde bulundurularak se-çilmesi daha uygun olacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Kuhl H. Mechanisms of sex steroids: future developments. Matu-ritas 2004; 47(4):285-291
2. Timins JK. Current issues in hormone replacement therapy. N J Med 2004;101(3):21-27
3. Rosano GM, Vitale C, Silvestri A, Fini M. Hormone replacement therapy and cardioprotection: the end of the tale?. Ann NY Acad Sci 2003; 997:351-357
4. Arnal JF, Gourdy P, Elhage R et al. Estrogens and atherosclerosis. Eur J Endocrinol 2004;150(2):113-117.
5. Nakamura Y, Suzuki T, Miki Y et al. Estrogen receptors in athe-rosclerotic human aorta: inhibition of human vascular smooth muscle cell proliferation by estrogens. Mol Cell Endocrinol. 2004;219(1-2):17-26
6. Abizaid A, Albertal M, Costa MA et al. First human experience with the 17-beta-estradiol-eluting stent: the Estrogen And Stents To Eliminate Restenosis (EASTER) trial. J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):1118-21
7. Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, et al. Effects of est-rogen replacement on the progression of coronary artery athe-rosclerosis.N Engl J Med 2000;343:522–9.
8. Mishell DR, Mendelsohn ME. Introduction: The role of hormone replacement therapy in pevention and treatment of cardiovascu-lar disease in postmenopausal women. Am J Cardiol 2002;89:1E-4E
9. Arnal JF, Gourdy P, Elhage R et al. Estrogens and atherosclerosis. Eur J Endocrinol 2004;150:113-117
10. Kon Koh K. Can a healthy endothelium influence the cardiovas-cular effects of hormone replacement therapy? Int J Cardiol 2003;87:1-8
11. Raymond W, Pace TP, Ahokas RA. Effect of short term hormone therapy on oxidtaive stress and endothelial function in African American and Caucasian postmenopausal women. Fertility and Strerility 2003;79(5):1118-1122
12. Li H, Forstermann U. Nitric oxide in the pathogenesis of vascular disease. J Pathol 2000;190:244-254
13. Godsland IF. Biology:risk factor modification byOCs and HRT li-pids and lipoproteins. Maturitas 2004;47:299-203
14. Bories PN, Bories C Nitrate determination in biological fluids by an enzymatic one-step assay with nitrate reductase. Clin Chem 1995;41:904-907
15. Moshage H, Kok B, Huizenga JR, Jansen PLM. Nitrite and nitrate determinations in plasma. A critical evaluation. Clin Chem 1995;41:892-896
16. Kojda G, Gewaltig MT. Vasoprotection by nitric oxide: mecha-nisms and therapeutic potential. Cardiovasc Res 2002;55:250-260 17. Napoli C, Ignarro LJ. Nitric oxide and atherosclerosis. Nitric
Oxi-de 2001;5:88-97
18. Konuko¤lu D, Serin Ö, Yelke HK. Effects of hormone replace-ment therapy on plasma nitric oxide and total thiol levels in post-menopausal women. Journal of Toxicology and Environmental Health Part A 2000;60:81-87
19. Gerhard M, Walsh BW, Tawakol A. Et al. Estradiol therapy combi-ned with progesterone and endothelium-dependent vasodilation in post-menapozal women. Circulation 1998;98:1158-1163 20. Koh KK, Jin DK,Yang SH. et al. Vascular effects of synthetic or
na-tural progestagen combined with conjugated equine estrogen in healthy postmenaposal women. Circulation 2001;103:1961-1966 21. Salobir-Guzic B, Keber I, Seljeflot I, Arnesen H, Vrabic L. Combi-ned hormone replacement therapy improves endothelial functi-on in healthy postmenopausal women. J Intern Med 2001;250 (6):508-515
22. Godsland I, Crook D, Simpson R, Proudler T, Felton C, Lees B, et al. The effects of different formulations of oral contraceptive agents on lipid and carbohydrate metabolsim. N Engl J Med 1990;323:1375-1381.
23. Nugent AG, Leung KC, Sullivan D, Reutens AT, Ho KK. Modula-tion by progestogens of the effects of oestrogen on hepatic en-docrine function in postmenopausal women. Clin Endocrinol. 2003; 59(6):690-8.
