Kistik fibrozisli hastalarda QT dispersiyonu
Figen Akalýn1, Canan Ayabakan2, Ömer Güran3, Refika Ersu4, Fazilet Karakoç4 Bülent Karadað1, Elif Daðlý6
Marmara Üniversitesi Týp Fakültesi 1Pediatri Yardýmcý Doçenti, 2Pediatrik Kardiyoloji Uzmaný, 3Pediatri Araþtýrma Görevlisi, 4Pediatri Doçenti, 5Pediatri Profesörü
Kistik fibrozis otozomal resesif kalýtýmla geçen, klor iyonu transportunda bozukluk sonucu geliþen multisistemik bir hastalýktýr. Akciðerler, gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistem ile ekzokrin bezler hastalýktan etkilenir. Önemli mortalite ve morbidite akciðer tutulumu ile iliþkilidir. Hastalarda kronik akciðer hastalýðýna baðlý kor pulmonale geliþebilir1. Kor pulmonale
geliþmesi son dönem bulgusudur ve kötü
prognoz göstergesi olarak kabul edilir1,2. Klinik
olarak kor pulmonale bulgularýnýn gösterilemediði hastalarda da kardiyak fonksiyon deðiþiklik-lerinin olabileceði ekokardiyografi çalýþmalarý ile gösterilmiþtir3,4.
Hastalardaki ritm bozukluklarýna iliþkin yeterli geniþ kapsamlý çalýþma bulunmamakla birlikte ciddi aritmilerin gösterildiði az sayýda vaka sunumlarý vardýr5,6. Kistik fibrozis dýþý kronik
SUMMARY: Akalýn F, Ayabakan C, Güran Ö, Ersu R, Karakoç F, Karadað B, Daðlý E. (Department of Pediatrics, University Marmara Faculty of Medicine, Ýstanbul, Turkey). QT dispersion in patients with cystic fibrosis. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2004; 47: 244-248.
Cystic fibrosis is a common ion channel disease. Chronic pulmonary disease may lead to lethal complications including cor pulmonale. Several factors may be effective in arrhythmogenesis in these patients, which can include hypoxemia, hypercapnia, cor pulmonale, right ventricular dilatation, and sympathomimetic drugs. Increased QT dispersion (QTd) is an indicator of heterogeneous ventricular repolarization and is useful for prediction of lehal arrhythmia. We evaluated the electrocardiograms of 22 cystic fibrosis patients (mean age ± SD, 11.89 ± 5.46 years) and 22 healthy controls (mean age ± SD, 11.81 ± 6.99 years) for QT dispersion. QT dispersion and corrected QT dispersion (QTcd) were significantly increased in patients with cystic fibrosis compared to the control group. QTd were 56 ± 15 msec and 34 ± 12 msec respectively (p<0.0001). QTcd were 63 ± 12 msec and 44 ± 15 msec respectively (p<0.0001). In conclusion, ventricular repolarization is more heterogeneous in patients with cystic fibrosis compared to healthy children and this may be related to the increased risk of ventricular arrhythmia.
Key words: QT dispersion, cystic fibrosis, arrhythmia, ion channel disease.
ÖZET: Kistik fibrozis sýk görülen bir iyon kanal defekti hastalýðýdýr. Kronik akciðer hastalýklarý kor pulmonale gibi önemli kardiyak komplikasyonlara yol açabilir. Kistik fibrozisli hastalarda kronik hipoksi, hiperkapni, sað kalp boþluklarýnýn dilatasyonu, kullanýlan sempatomimetik ilaçlar aritmi nedeni olabilir. Artmýþ QT dispersiyonu ventriküler repolarizasyonun heterojenliðini gösterir ve ciddi aritmilerle iliþkili olduðu bilinmektedir. Çalýþmamýzda kistik fibrozis tanýsý ile izlenen 22 hasta (11.9 ± 5.5 yaþ) ve 22 saðlýklý çocuðun (11.81 ± 7.0 yaþ) elektrokardiyogramlarý incelenerek QT dispersiyonu araþtýrýldý. QT dispersiyonu (QTd) ve düzeltilmiþ QT dispersiyonu (QTcd) deðerleri kistik fibrozisli hastalarda saðlýklý çocuklara oranla artmýþ bulundu (hasta QTd 56 ± 15 msn, kontrol QTd 34 ± 12 msn p<0.0001; hasta QTcd 63 ± 12 msn, kontrol QTcd 44 ± 15 msn p<0.0001). Sonuç olarak kistik fibrozisli hastalarda ventriküler repolarizasyon saðlýklý kontrollere göre daha heterojendir ve bu artmýþ aritmi riskini gösterebilir. Hastalarýn bu açýdan izlenmesi yararlý olacaktýr.
akciðer hastalýklarýnda artmýþ aritmi insidansý gösterilmiþtir7-9. Kistik fibrozisli hastalarda
kullanýlan sempatomimetik ilaçlar, hipoksi, hiperkapni, asidoz, otonom disfonksiyon, son dönemde geliþebilen kor pulmonale aritmi nedeni olabilecek etkenlerdir7,10-14.
QT dispersiyonu (QTd) ventrikül repolarizas-yonunun heterojenitesini gösteren; non-invazif olarak yüzey elektrokardiyografisinden hesaplanabilen bir parametredir. Artmýþ QT dispersiyonu birçok hasta ve hastalýk grubunda ciddi aritmi ve ani ölüm riski ile iliþkili bulunmuþtur15-17. Çalýþmamýzda kistik fibrozisli
hastalarda; diðer EKG parametrelerinin yaný sýra, QT ve QTc dispersiyonu çalýþýlarak ventriküler repolarizasyon bozukluðu olup olmadýðý araþtýrýlmýþtýr.
Materyal ve Metot
Çalýþmaya Aralýk 2002 ile Aralýk 2003 tarihleri arasýnda Marmara Üniversitesi Hastanesi Çocuk Göðüs Hastalýklarý Bölümü’nde izlenen yaþlarý beþ ile 28 yýl arasýnda deðiþen 22 kistik fibrozisli hasta ile yaþlarý 4.5 ile 28 arasýnda deðiþen 22 saðlýklý kontrol alýndý. Klinik ve ekokardiografik olarak kor pulmonale tanýsý almamýþ, akut alevlenme döneminde olmayan, aritmi öyküsü veya bulgusu olmayan, inotropik ilaç veya ksantin türevi ilaçlar kullanmayan kistik fibrozisli hastalar çalýþma grubunu oluþturdu. Hastalarýn ilk taný yaþlarý, izlem süreleri, kullandýklarý ilaçlar, solunum fonksiyon testleri ve oksijen satürasyonlarý kaydedildi. Kistik fibrozisli hastalarýn solunum fonksiyon testleri ölçümleri için MIR Srl Spirobank (Italy, No 23432) cihazý kullanýldý. FEV1, FVC, FEF25-75, PEF deðerleri ölçülerek elde edilen deðerlerin yaþ ve vücut aðýrlýðýna göre beklenen deðerlere oraný yüzde deðer olarak ifade edildi18. Ayrýca
hastalarýn dosyalarý incelendi; öykü ve fizik muayene bulgularý deðerlendirilerek Shwachman Skor-lamasý yapýldý19.
Elektrokardiyografik inceleme için Nihon Kohden-cardiofax GEM ECG-6551 tek kanallý elektrokardiografi cihazý kullanýlarak 12-derivasyonlu yüzey elektrokardiogramlarý elde edildi. Kalp hýzý, RR, PR, QRS, QT mesafeleri ölçüldü. QT mesafelerinden kalp hýzýna göre düzeltilmiþ QT (QTc) deðerleri Bazett formülü ile hesaplandý20. QT intervali QRS kompleksinin
baþlangýcýndan T dalgasýnýn bitiþine kadar olan mesafe olarak kabul edildi. T dalgasýnýn
seçilemediði derivasyonlarda ölçüm yapýlmadý. T dalgasý iki çentikli olduðu zaman ikinci çentik ilk dalganýn %50’sinden küçükse, ilk dalganýn uzantýsýnýn izoelektrik hatta ulaþtýðý nokta; %50’sinden büyükse, ikinci dalganýn izoelektrik hatta ulaþtýðý nokta T dalgasýnýn sonu olarak kabul edildi. Her derivasyon için üç adet QT mesafesi ölçüldü ve ortalamalarý alýndý. QT dispersiyonu (QTd) tüm derivasyonlardaki en küçük ortalama QT mesafesi ile en büyük ortalama QT mesafesi arasýndaki fark alýnarak hesaplandý. Düzeltilmiþ QT dispersiyonu (QTcd) deðerleri de ayný þekilde hesaplandý. Tüm ölçümler ayný kiþi tarafýndan gerçek-leþtirildi.
Hasta ve kontrol grubunun EKG paremetreleri çift yönlü Student t testi ile karþýlaþtýrýldý. Klinik skor ve solunum fonksiyon testi paremetreleri ile EKG ölçümleri arasýndaki korelasyon SPSS 11.0 for Windows programý kullanýlarak Spearman korelasyon testi ile hesaplandý (p<0.05 deðerleri anlamlý olarak kabul edildi). Bulgular
Kistik fibrozisli hasta grubu, yaþ ortalamasý 11.9 ± 55 yýl (ortanca 9.7 yýl) olan altý erkek 16 kýz hastadan oluþuyordu. Kontrol grubu da yaþ ortalamasý 11.8 ± 7.0 yýl (ortanca 10 yýl) altý erkek 16 kýz çocuktan oluþuyordu. Yaþ ve cins açýsýndan iki grup arasýnda anlamlý fark yoktu (p>0.05). Tüm kistik fibrozisli hastalarýn hafif ve orta dereceli akciðer tutulumuna sahip olduðu, klinik olarak kalp yetersizliði ve kor pulmonale bulgularý olmadýðý saptandý. Shwachman skorlarý hafif orta hastalýkla uyumlu olarak 45 ile 95 arasýnda deðiþiyordu (ortalama ± SD 656 ± 85). Hastalarýn solunum fonksiyon testlerinin ortalama deðerleri Tablo I’de
Tablo I. Kistik fibrozisli hastalarýn
solunum fonksiyon testleri Hasta (n=19) FVC (%) 77.3 ± 10.4 FEV1 (%) 74.1 ± 14.6 PEF (%) 76.6 ± 22.5 FEF25-75 (%) 67.7 ± 26.8 Ortalama ± standart sapma. FVC Zorlu vital kapasite, FEV1 bir saniyedeki zorlu ekspiryum hacmi, PEF tepe ekspiratuvar akým, FEF25-75 zorlu vital kapasitenin %25 ile %75 arasýndaki zorlu ekspiratuvar hacim.
gösterilmiþtir. On yedi hasta tekli sempa-tomimetik ilaç (13’ü salbutamol, ikisi terbütalin ve ikisi de formoterol), beþ hasta da ikili ilaç kullanýyordu (ikisi salbutamol ve salmeterol, ikisi salbutamol ve formoterol, biri terbütalin ve formoterol). Hastalarýn hepsi inhale steroid kullanýyordu. Ýnotropik ilaç veya ksantin grubu ilaç tedavisi alan hasta yoktu.
EKG paremetrelerinin deðerlendirilmesinde kalp hýzý, RR, PR, QRS, QT, QTc deðerleri açýsýndan hasta ve kontrol grubu arasýnda istatiksel olarak anlamlý fark bulunmadý (p>0.05). QTd ve QTcd deðerlerine bakýldýðýnda ise kistik fibrozisli hastalarda bu deðerlerin anlamlý olarak yüksek olduðu görüldü (p<0.05). Hasta ve kontrol grubuna ait deðerler Tablo II’de gösterilmiþtir. Hastalarda elde edilen klinik skor ve solunum fonksiyon testi deðerleri ile diðer EKG paremetreleri arasýnda korelasyon saptan-mazken, QT dispersiyonu ile satürasyon arasýnda negatif korelasyon bulundu (r=0.427, p=0.048).
Tartýþma
Çalýþmamýzda QT ve QTc dispersiyonu kistik fibrozis hasta grubunda anlamlý olarak yüksek bulundu. Kistik fibrozisin kardiyak kompli-kasyonlara yol açabileceði bilinmektedir, ancak aritmi sýklýðý ve riski konusunda geniþ kapsamlý çalýþma bulunmamaktadýr.
Kistik fibrozis hastalarýnda baþlýca iki tip kardiyak komplikasyon tanýmlanmýþtýr1.
Birincisi kronik akciðer hastalýðýna sekonder olarak geliþen kor pulmonaledir. Hastalýðýn etiyopatogenetik mekanizmalarýnýn daha iyi
anlaþýlmasýyla birlikte geliþtirilen tedavi yöntemleriyle bu hastalar ileri yaþlara kadar yaþatýlabilmektedir. Ýleri yaþlarda saðkalým oranlarýnýn artmasýyla birlikte de kronik akciðer hastalýðýna sekonder geliþebilen kor pulmonale oranlarýnda da artýþ olmaktadýr2. Bu hastalarda
ekokardiografi sað ventrikül fonksiyonlarýný deðerlendirmede önemli bir taný aracý olarak kullanýlmaktadýr2,3. Sað ventrikül ejeksiyon
frak-siyonu, ön duvarda hipertrofi, ve sað ventrikül hipertrofisi ile solunum fonksiyonlarý arasýnda anlamlý iliþki bulunmuþtur1,3,4. Bizim
hasta-larýmýzýn hiçbirinde sað ventrikül hipertrofisi veya kor pulmonaleye iliþkin klinik ve eko-kardiografik bulgu saptanmadý.
Kistik fibrozisin diðer kardiyak komplikasyonu ise daha çok bebeklerde görülen kalp kasý ve endokardýn yaygýn fibrozisi sonucu geliþen akut kalp yetersizliðidir21. Bu komplikasyonun
oluþumunda kronik hipoksi, nütrisyonel bozuk-luk (özellikle vitamin E metabolizmasýndaki bozukluk), dolaþýma çýkan bazý pankreatik enzimler suçlanmakla beraber kesin olarak neden-sonuç ilþkisi kanýtlanmamýþtýr. Benzer lezyonlarýn pankreasýn hipoplastik olduðu hastalýklarda da bildirilmesi, dolaþýma çýkan bazý pankreatik enzimlerin patolojide rolü olabile-ceðini düþündürmektedir21.
Literatürde kistik fibrozisli hastalarda aritmi problemleri ile ilgili kýsýtlý sayýda yayýn vardýr. Cheron ve arkadaþlarý5 yayýnladýklarý ventriküler
taþikardili bir kistik fibrozis olgusununda, toksik ve metabolik olaylarýn miyokard fibrozu ve nekrozuna yol açarak ritm bozukluðuna neden olabileceðini öne sürmüþlerdir. Sullivan
Tablo II. Kistik fibrozisli hastalar ile kontrol grubunun yaþ ve EKG parametreleri açýsýndan
karþýlaþtýrýlmasý Hasta Kontrol (n=22) (n=22) P deðeri Yaþ (yýl) 11.9 ± 5.5 11.8 ± 7.0 >0.05 PR (msn) 128 ± 33 116 ± 14 >0.05 RR (msn) 669 ± 117 659 ± 136 >0.05 QRS (msn) 63 ± 8 67 ± 11 >0.05 QT (msn) 324 ± 29 322 ± 26 >0.05 QTc (msn) 401 ± 9 398 ± 9 >0.05 Kalp hýzý (atým/dk) 93 ± 15 96 ± 17 >0.05 QTd (msn) 56 ± 15 34 ± 12 <0.001 QTcd (msn) 63 ± 12 44 ± 15 <0.001
Ortalama ± standart sapma. QTd QT dispersiyonu, QTc kalp hýzýna göre düzeltilmiþ QT intervali, QTcd düzeltilmiþ QT dispersiyonu.
ve arkadaþlarýnýn6 bildirdiði dört
supra-ventriküler taþikardili kistik fibrozis vakasýndan üçünde kor pulmonale vardýr. Bu hastalardan birinde ise elektrofizyolojik çalýþma ile gizli aksesuvar yol tespit edilmiþtir. Diðer hastalar için, kullanýlan ilaçlar, sað ventrikül ve sað atrium dilatasyonu, kronik hipoksi, otonom disfonksiyon disritmi açýsýndan sorumlu etkenler olarak öne sürülmüþtür.
Benzer akciðer patolojisine sahip kronik obstrüktif akciðer hastalýðý (KOAH) olan eriþkinlerde aritmi geliþimi ve ani ölüm riski çok iyi bilinmektedir7-9. Hipoksi, hiperkapni,
asit-baz bozukluðu, kor pulmonale, digital kullanýmý, ksantin türevi ilaçlar ve sempatomimetik ilaçlar aritmojen olarak suçlanmýþtýr7,10-12,14,22,23.
KOAH’lý hastalarda sað kalp boþluklarý, büyük venler, pulmoner arterler ve akciðerdeki gerilimin basýnç reseptörlerini uyararak aritmi geliþmesine zemin oluþturduðu düþünül-müþtür9. Diðer taraftan tekrarlayýcý ventriküler
aritmisi olan KOAH’lý hastalarla olmayanlar arasýnda sað atriyum ve pulmoner arter basýnç-larý açýsýndan anlamlý fark olmadýðýný gösteren çalýþmalar da vardýr7. Bizim hastalarýmýzda
belirgin sað ventrikül ve sað atriyum geniþ-lemesi olmamasý QT dispersiyonunun artýþýnda farklý mekanizmalarýn etkili olabileceðini düþündürmektedir. KOAH’lý hastalarda öksürük ve beraberinde geliþen kýsa süreli hipoksi sempatik ve parasempatik refleks uyarýlarla da aritmi geliþimine neden olabilir14.
QT dispersiyonu ilk kez Cowan ve arkadaþlarý24
tarafýndan, standart 12 derivasyonlu EKG’de en uzun ve kýsa QT mesafeleri arasýndaki fark olarak tanýmlanmýþtýr. Artmýþ QT disper-siyonunun artmýþ ventrikül repolarizasyonu heterojenitesini gösterdiði bilinmektedir25. Day
ve arkadaþlarý15 uzun QT sendromu olan
hasta-larda artmýþ QT dispersiyonunun ventriküler taþikardi riskini gösterebileceðini saptamýþlardýr. Sonraki birçok çalýþmada da QT dispersiyonu ile ani ölüm ve aritmi insidansý arasýnda iliþki olduðu gösterilmiþtir. QT dispersiyonunun antiaritmik ilaç etkisinin izlenmesinde, postoperatif Fallot tetralojisi, hipertrofik kardiyomiyopatide, miyokard enfarktýnda, elektrolit dengesizliði, kalp yetersizliði, kapak hastalýðý, ilaca baðlý toksisitede hayatý tehdit eden aritmilerle iliþkili olduðu bulunmuþtur16.
Ventriküler aritmi riskini kolay ve invazif olmayan bir yöntemle göstermesi QT disper-siyonunun en büyük avantajýdýr. Manuel
ölçüm-lerde gözlemciler arasýnda ve gözlemcilerin farklý ölçümleri arasýndaki deðiþkenlik ölçümlerin doðruluðunu kýsýtlayabilir17. QT
intervali için otomatik ölçüm yöntemleri de geliþtirilmiþ olup, elle yapýlan ölçümlere kýyasla tekrarlanan ölçümlerde hata oraný daha azdýr26.
Fakat otomatik ölçümlerde de metodolojik yöntemlere baðlý hatalar vardýr ve manuel hesaplamaya karþý fazla üstünlükleri yoktur27.
Çalýþmamýzda EKG ölçümlerini ayný kiþinin yapmýþ olmasý gözlemciler arasý ölçüm farký olasýlýðýný ortadan kaldýrmýþtýr. Farklý ölçümler arasýndaki deðiþkenliðin azaltýlabilmesi amacýyla ise tüm derivasyonlarda üç ayrý ölçüm yapýlýp ortalamalarý alýnmýþtýr. QT ve QTc dispersiyonu yaþ ve kalp hýzýndan etkilenmez28. Fakat
çocuklarda tüm derivasyonlar ayný anda çekilmezse QTc dispersiyonu sinus aritmisinden etkilenebilir, bu yüzden QT dispersiyonunun çocuklarda düzeltilmemesi önerilmektedir28.
Solunum sýkýntýsý nedeniyle kistik fibrozisli hastalarda sinus aritmisinin daha çok belir-ginleþmesi, bizim hastalarýmýzda artmýþ QTc dispersiyonundan sorumlu olabilir. Kistik fibrozisli hastalarda malnütrisyon, elektrolit ve vitamin eksiklikleri de kalbin elektriksel iletimini etkileyerek artmýþ QT ve QTc disper-siyonuna neden olabilir. Ayrýca iyon transport bozukluðunun intramiyokardiyal elektrolit dengesini ve aksiyon potansiyelini nasýl etkilediði de bilinmemektedir.
Kistik fibrozisde artmýþ QT dispersiyonu ile aritmi riski arasýndaki iliþkiyi inceleyen çalýþ-malar yoktur, fakat KOAH’lý eriþkin hastalarda artmýþ QT dispersiyonu olduðunu gösteren yayýnlar vardýr13,29,30. Sarubbi ve arkadaþlarý29
KOAH’lý hastalarda artmýþ QT dispersiyonun hipoksinin düzeltilmesi ile azaldýðýný göstermiþlerdir. Çalýþmamýzda da hastalarýn klinik olarak dengeli olduðu dönemde bakýlan oksijen saturasyonu ile QT dispersiyonu ara-sýnda anlamlý korelasyon saptandý. Yýldýz ve arkadaþlarý13 tarafýndan eriþkin KOAH’lý
hasta-larda yapýlan bir baþka çalýþmada ventriküler aritmi geliþimi ile artmýþ QT dispersiyonu arasýnda iliþkili bulunmuþtur. Fakat solunum fonksiyon testleri, hipoksi ve hiperkarbinin derecesi ile aritmi arasýnda korelasyon gösterile-memiþtir. Bu çalýþmada QTd deðerleri bizim çalýþma grubumuzun deðerlerinden daha düþük bulunmuþtur (sýrasýyla 57.7 ± 9.9 ve 63 ± 12 msn). Kontrol grubunun deðerleri ise saðlýklý Türk çocuklarýna28 göre daha yüksektir
(sýrasýyla 34 ± 12 ve 29.9 ± 10.2 msn). Ölçüm yöntemleri arasýndaki farklýlýklar buna neden olabilir. Ayrýca Yýldýz ve arkadaþlarýnýn13
çalýþmasýnda kalp hýzý deðiþkenliðinin para-sempatik komponenti ile QT dispersiyonu arasýnda bir korelasyon olup, aritmi geliþiminde bu hastalardaki otonom disfonksiyonun rolü olabileceði öne sürülmüþtür. Kistik fibrozis hastalarýnda da otonom disfonksiyonunun varlýðý bilinmektedir31.
Sonuç olarak kistik fibrozisli hastalarda hipoksi, hiperkapni, elektrolit dengezislikleri, kullanýlan ilaçlar, otonom disfonksiyon artmýþ QT dispersiyonundan sorumlu olabilir. Artmýþ QT dispersiyonu ventrikül repolarizasyon hetero-jenitesinin bir göstergesi olduðundan bu hastalarýn artmýþ disritmi riskine sahip olduðu düþünülebilir. Kistik fibrozisli hastalarda kardiyak ileti ve repolarizasyonun incelenmesine yönelik moleküler düzeyde ayrýntýlý çalýþmalarýn yapýlmasý ve hastalarýn aritmi yönünden deðerlendirilmesi ve izlenmesi yararlý olacaktýr.
KAYNAKLAR
1. Moss AJ. The cardiovascular system in cystic fibrosis. Pediatrics 1982; 70: 728-741.
2. Stern RC, Borkat G, Hirschfeld SS, et al. Heart failure in cystic fibrosis. Am J Dis Child 1980; 134: 267-272. 3. Gewitz M, Eshaghpour E, Holsclaw DS, Miller HA, Kawai N. Echocardiography in cystic fibrosis. Am J Dis Child 1977; 131: 275-280.
4. Lester LA, Agge AC, Hubbard VS, Otero CSC, Fink RH. Echocardiography in cystic fibrosis: a proposed score system. J Pediatr 1980; 97: 742-748.
5. Cheron G, Paradis K, Steru D, Demay G, Lenoir G. Cardiac involvement in cystic fibrosis revealed by a ventricular arrhythmia. Acta Paediatr Scand 1984; 73: 697-700.
6. Sullivan MM, Moss RB, Hindi RD, Lewiston NJ. Supraventricular tachycardia in patients with cystic fibrosis. Chest 1986; 90: 239-242.
7. Shih HT, Webb CR, Conway WA, et al. Frequency and significance of cardiac arrhythmias in chronic obstructive lung disease. Chest 1988; 94: 44-48. 8. Incalzi RA, Pistelli R, Fuso L, et al. Cardiac arrhythmias
and left ventricular function in respiratory failure from chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990; 97: 1092-1097.
9. Corazza LT, Pastor BH. Cardiac arrhythmias in chronic cor pulmonale. N Engl J Med 1985; 259: 862-868. 10. Pierson DJ, Hudson LD, Stark K, Hedgecock M.
Cardiopulmonary effects of terbutaline and a bronchodilator combination in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1980; 77: 176-182 11. Tirlapur VG, Mir MA. Nocturnal hypoxemia and
associated electrocardiographic changes in patients with chronic obstructive airway disease. N Engl J Med 1982; 306: 125-130.
12. Levine PA, Klein MD. Mechanisms of arrhythmias in chronic obstructive lung disease. Geriatrics 1976; 31: 47-56.
13. Yýldýz P, Tükek T, Akkaya V, et al. Ventricular arrythmias in patients with COPD are associated with QT dispersion. Chest 2002; 122: 2055-2061.
14. Biggs FD, Lefrak SS, Kleiger RE, Senior RM, Oliver GC. Disturbances of rhythm in chronic lung disease. Heart Lung 1977; 6: 256-261.
15. Day CP, McComb JM, Campbell RW. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J 1990; 63: 342-344. 16. Somberg JS, Molnar J. Usefulness of QT dispersion as
an electrocardiographically derived index. Am J Cardiol 2002; 89: 291-294.
17. Van de loo A, Arendts W, Hohnloser SH. Variability of QT dispersion measurements in the surface electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and in normal subjects. Am J Cardiol 1994; 74: 1113-1118.
18. Standardization of sppirometry, 1994 Update. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-1136.
19. Shwachman H, Kulczycki LL. Long-term study of 105 patients with cystic fibrosis. Am J Dis Child 1958; 96: 6. 20. Garson A Jr. How to measure the QT interval - What
is normal? Am J Cardiol 1993; 72: 14B-16B. 21. Nezelof C, Lesec G. Multifocal myocardial necrosis and
fibrosis in pancreatic diseases of children. Pediatrics 1979; 63: 361-368.
22. Green LH, Smith TW. The use of digitalis in patients with pulmonary disease. Ann Intern Med 1977; 87: 459-465.
23. Patel AK, Skatrud JB, Thomsen JH. Cardiac arrhythmias due to oral aminophylline in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1981; 80: 661-665.
24. Cowan JC, Yusoff K, Moore M, et al. Importance of lead selection in QT interval measurement. Am J Cardiol 1988; 61: 83-87.
25. Higham PD, Campell RW. QT dispersion. Br Heart J 1994; 71: 508-510.
26. Savelieva I,Yi G, Guo X, Hnatkova K, Malik M. Agreement and reproducibility of automatic versus manual measurement of QT interval and QT dispersion. Am J Cardiol 1998; 81: 471-477. 27. McLaughlin NB, Campbell RW, Murray A. Accuracy of
four automatic QT measurement techniques in cardiac patients and healthy subjects. Heart 1996; 76: 422-426.
28. Tutar HE, Öcal B, Ýmamoðlu A, Atalay S. Dispersion of QT and QTc interval in healthy children, and effects of sinus arrhythmia on QT dispersion. Heart 1998; 80: 77-79.
29. Sarubbi B, Esposito V, Duccceschi V, et al. Effect of blood gas derangement on Qtc dispersion in severe chronic obstructive pulmonary disease: evidence of electropathy? Int J Cardiol 1997; 58: 287-292. 30. Smith RP, Johnson MK, Ashley J, et al.Effect of exercise
induced hypoxemia on myocardial repolarization in severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1998; 53: 572-576.
31. Davis PB, Shelhamer JR, Kaliner M. Abnormal adrenergic and cholinergic sensitivity in cystic fibrosis. N Engl J Med 1980; 302: 1453-1456.
