EP‹N KALKANE‹DE CERRAH‹ TEDAV‹
SURGICAL TREATMENT IN EPIN CALCANEI
Kubilay KARALEZL‹ MD*, Yaman KARAKOÇ MD*, Naz›m KARALEZL‹ MD*, Serkan ‹LTAR MD*, Bahad›r ALEMDARO⁄LU MD*, Ruflen DEM‹R MD*, Nevres H. AYDO⁄AN MD*
* Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i
Fiziksel T›p 2003; 6(1): 25-27
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Girifl: Bu retrospektif çal›flman›n amac› kalkaneal spur eksizyonuyla birlikte plantar fasia gevfletmesinin konservatif tedaviye dirençli hastalarda semptomatik iyileflmeye katk›s›n›n araflt›r›lmas›d›r.
Materyal ve metod: Konservatif tedaviye yan›t al›namayan 32 hastan›n 32 topu¤una spur eksizyonu ve plantar fasia gevfletmesi uyguland›. Hastalar ameliyat öncesinde ve ameliyat sonras› kontrollerde 10 puanl› duyusal a¤r› oran› subjektif analog skoruna (VAS) göre de¤erlendirildiler.
Bulgular: Hastalar›n preoperatif VAS skorlar› ortalama 8,1’di . Hastalardan 17’si (%53) cerrahi tedaviden memnun kald›, bunlardan VAS’a göre 8’i (%25) %50’nin üzerinde, 9’u (%28) ise VAS’a göre %25 – 50 aras› iyileflme gösterdi. Hastalar›n 15’i (%47) cerrahi tedaviden memnun kalmad›. Postoperatif ortala-ma VAS 6,2 idi. Hastalar›n 13’ünde (%41) son kontrolde spurun tekrar olufltu¤u görüldü. Bunlardan 8’i asemptoortala-matikti.
Tart›flma: Yapt›¤›m›z çal›flmada plantar fasia gevfletmesi ve spur rezeksiyonu uygulad›¤›m›z olgularda ortalama 7 y›ll›k takip sonucunda hasta tatminini sa-dece 17 (%53) hastada elde ettik. Sonuçlar›m›z›n tatmin edici olmamas›n› uzun takip sürelerimize ve spur rezeksiyonunun hastal›¤›n inflamatuar yönüne ye-terli katk›da bulunamamas›na ba¤l›yoruz.
Anahtar Kelimeler: Topuk dikeni, spur, cerrahi tedavi SUMMARY
Objective: The aim of this retrospective study is to determine the effects of spur resection and plantar facial release in the patients who were not cured with con-servative measures.
Methods: Thirty-two heels of thirty-two patients who undergo surgical procedure of spur excision and plantar release assessed according to ten point visual ana-logue pain rating scale preoperatively and in postoperative assessment.
Results: The mean preoperative VAS score was 8,1. 17 (53%) of the patients were satisfied with the surgical procedure, 8 of these demonstrated greater than 50% improvement on the VAS and 9 demonstrated between 25% – 50% improvement. 15 (47%) of the patients were not satisfied with the treatment. The mean pos-toperative VAS was 6,2. In 13 of the patients the spur relapsed and 8 of these were symptom free.
Conclusion: We had the patient satisfaction in 17 (53%) of the patients. The unsatisfactory outcomes are related to the long followup time and the operative pro-cedures which do not deal with the inflamatory side of the disease.
Key Words: Epin calcanei, calcaneal spur, surgical treatment.
G‹R‹fi
Epin kalkanei s›kl›kla plantar fasiitis ile bir arada görülen en s›k topuk a¤r›s› nedenidir. Baz› yazarlar plantar fasiitis, epin kalka-nei ve subkalkaneal a¤r› sendromunu tamamen ayr› birer kav-ram olarak görse de genel kan› tümünün ayn› hastal›k oldu¤u-dur (1). Plantar fasian›n kalkaneal yap›flma bölgesindeki de¤i-flimler hastal›ktan primer olarak sorumlu görülmektedir (2). Epin kalkaneinin olufl mekanizmas› hakk›nda bir fikir birli¤i olmasa da travma ve kronik mikrotravma suçlanan faktörler aras›ndad›r (3).Obezite, romatoid artrit, Reiter sendromu ve
di-¤er kronik artrit öyküsü olan hastalarda topuk a¤r›s› ve topuk dikeni s›kl›kla görülmektedir (4). Kalkaneal spurlar›n büyüklü-¤ü klinik semptomlar›n fliddetiyle korelasyon göstermez (5) Tedavi ço¤u zaman istirahat, NSA‹D kullan›m›, ortez kullan›m› ve lokal kortikosteroid enjeksiyonu gibi konservatif yöntem-lerle efektif olarak yap›labilir (6). Konservatif tedaviye yan›t al›namayan hastalarda ise cerrahi tedavi savunulmaktad›r. Bir-çok cerrahi yöntem bildirilmiflse de bunlar›n ço¤u plantar fa-sian›n gevfletilmesi, kalkaneal spur eksizyonu ve baz›lar›nda da plantar kaslar›n gevfletilmesinin çeflitli varyasyonlar›d›r (2).
Karalezli ve Ark.
Bu retrospektif çal›flman›n amac› kalkaneal spur eksizyonuyla birlikte plantar fasia gevfletmesinin konservatif tedaviye di-rençli hastalarda semptomatik iyileflmeye katk›s›n›n araflt›r›l-mas›d›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤inde 1994 – 2003 y›llar› aras›nda 32 hasta-n›n 32 topu¤u cerrahi olarak tedavi edildi. Hastalar›n 25’i (%78) bayan, 7’si (%22) erkekti. Yafl ortalamas› 38’di (min. 28 –max. 54). Hastalar›n vücut a¤›rl›¤› ortalama 79kg’d› (min. 62 –max. 91) 20 olgu sa¤, 12 olgu sol topu¤undan opere edildi. Hastalar›n tümüne öncelikle konservatif tedavi uyguland›. Hastalar›n tümü aktivite k›s›tlamas›, NSAID, en az üç ay sili-kon topukluk kullan›m› ve ayda bir kez olmak üzere en az üç en fazla da befl defa lokal steroid uygulanm›fl olgulard›. Olgu-lar›n 22’si konservatif tedaviden hiçbir fayda görmedi¤ini, 10’u ise çok az bir rahatlama hissetti¤ini belirtmiflti. Hastalar›m›z-dan hiçbirinde sistemik hastal›k, pes planus veya herhangi bir ayak deformitesi yoktu.
Hastalar›n tümü genel anestezi alt›nda, ameliyattan yar›m saat önce tek doz profilaktik antibiyotik (1. kuflak sefalosporin) ve uylu¤a turnike uygulanarak operasyona al›nd›. Kalkaneal spur düzeyinden plantar fasiaya paralel olacak flekilde yaklafl›k 4cm medial lineer insizyonla girildi. Kalkaneal spur osteotom ve törpü kullan›larak rezeke edildi ve plantar fasia kalkaneusa ya-p›flma yerinden gevfletildi. Dren kullan›lmad›, bask›l› bandaj uyguland›. Hastalar postoperatif ikinci günde taburcu edildi. Postoperatif 15. gün dikifllerin tümü al›nd›ktan sonra sürekli olarak silikon topuk ortezleri kullan›ld›. Hastalar postoperatif olarak ilk alt› ay ayl›k, daha sonra ise üç ayl›k kontrollerle iz-lendi. Hastalar ameliyat öncesinde ve ameliyat sonras› kontrol-lerde 10 puan duyusal a¤r› oran› subjektif analog skoruna (VAS) göre de¤erlendirildiler (7).
BULGULAR
Hastalar ortalama 7 y›l (min. 1 – max. 10y›l) takip edildi. Has-talar›n preoperatif VAS skorlar› ortalama 8,1’di (min 6 – max 10). Hastalardan 17’si (%53) cerrahi tedaviden memnun kald›, bunlardan VAS’a göre 8’i (%25) %50’nin üzerinde, 9’u (%28) ise VAS’a göre %25 – 50 aras› iyileflme gösterdi. Hastalar›n 15’si (%47) cerrahi tedaviden memnun kalmad› ve VAS’a göre % 0 – 25 aras› iyileflme gösterdi (grafik 1). Postoperatif ortalama VAS 6,2 idi.
Olgular›n beflinde ameliyat sonras› insizyon çevresinde pares-tezi geliflti. Olgulardan üçünde bu flikayet ilk alt› ayda geçer-ken, di¤er ikisinde süreklilik kazand›. Ameliyat sonras› ilk üç ay dört hasta topuk lateraline yük vermeye ba¤l› olarak lateral topuk a¤r›s›ndan yak›nd›. Tam yük verme sonras› tümünde bu flikayet kayboldu.
Hastalar›n 13’ünde (%41) son kontrolde spurun tekrar olufltu-¤u görüldü. Bunlardan 8’i asemptomatik 3’ü hafif, 2’si ise orta derecede a¤r›l› idi. Hastalar›n hiçbirinde enfeksiyona rastlan-mad›.
TARTIfiMA
Kalkaneal spur, hastal›¤›n en göz önündeki bulgusu olsa da semptomlar› tamam› ile buna ba¤lamak yanl›fl olur. Semptom-lar›n spurSemptom-lar›n büyüklü¤ünden ba¤›ms›z olmas›, spurSemptom-lar›n kal-kaneusun direkt olarak yük binen bölgesinde lokalize olma-mas›, nüks eden spurlar›n her zaman hasta tatminini engelle-memesi, plantar fasiit ve periost reaksiyonu gibi inflamatuar proseslerin rolünü kan›tlar niteliktedir (2).
Cerrahi tedavi öncesi en az alt› ayl›k bir konservatif tedavi program› uygulanmal›d›r. NSA‹D kullan›m› ve kortikosteroid enjeksiyonlar› ile inflamasyonun bask›lanmas› ve ortez kulla-n›m› ile de belirli derecede flok absorbsiyonu ile aya¤› meka-nik olarak desteklemek amaçlan›r.
Cerrahi tedavide spur rezeksiyonu, plantar fasia gevfletilmesi tek tek veya kombine olarak yap›labilir. Du Vries sadece kal-kaneal diken rezeksiyonu yapt›¤› 37 hastada %100 baflar› bil-dirirken takip süresini bildirmemifltir (8). Ali ise tek bafl›na fa-sial gevfletme ile %74 iyileflme, fafa-sial gevfletme ile spur rezek-siyonu kombinasyonuyla ise %86 iyileflme bildirmifltir (9). Me-dial kalkaneal sinir nörektomisi kimi otörlerce tavsiye edilse de (10), Gök ve ark. yapt›klar› anatomik çal›flmaya göre topuk
26
27 Epin Kalkaneide Cerrahi Tedavi
a¤r›lar›nda s›k›flma nöropatilerinin literatürde bahsedildi¤i ka-dar önemli rol oynamad›¤›n› düflündüklerini belirtmifllerdir (11).
Biz ise yapt›¤›m›z çal›flmada plantar fasia gevfletmesi ve spur rezeksiyonu uygulad›¤›m›z olgularda ortalama 7 y›ll›k takip sonucunda visuel analog skoruna göre ortalama 1,9 puanl›k bir iyileflme sa¤lad›ysak da hasta tatminini sadece 17 (%53) hastada elde ettik. Sonuçlar›m›z›n tatmin edici olmamas›n› uzun takip sürelerimize ve kalkaneal spur rezeksiyonunun hastal›¤›n inflamatuar yönüne yeterli katk›da bulunamamas›na ba¤l›yoruz. Tekrar spur oluflan 13 hastadan 8’inin asemptoma-tik olmas› da hastal›¤›n sadece anatomik veya mekanik olma-y›p ayn› zamanda inflamatuar reaksiyon ile yak›n iliflkili oldu-¤unu vurgulamaktad›r. Bu nedenlerle, kalkaneal spurlu hasta-lara öncelikle konservatif tedavi uygulanmas› gerekti¤ini ve inflamasyonu bask›lay›p, lokal kan ak›m›n› artt›rarak iyileflme-yi sa¤layabilecek de¤iflik cerrahi yöntemlerin araflt›r›lmas› ge-rekti¤i sonucuna vard›k.
KAYNAKLAR
1. Intenzo CM, Wapner KL, Park Chan, Kim SM. Evaluation of plantar fasiitis by three-phase bone scintigraphy. Clin Nuclear Medicine 1991,16: 325-8.
2. Tountas AA, Fornasier VL. Operative Treatment of subcal-caneal pain. Clin Orthop 1996,332: 170-178.
3. Gormley J, Kuwada G. Retrospective analysis of calcane-al spur removcalcane-al and complete fascicalcane-al release for the tre-atment of chronic heel pain. The Journal of Foot Surgery 3: 1992,166-9.
4. Resnick D, Niweyama G. Diagnosis of bone and joint di-sorders. Fibromyalgia Volume 1981, 3: 394-5.
5. Maier M, Steinborn M, Schmitz C and al. Extracorporeal shock wavw application for chronic plantar fasciitis associ-ated with hell spurs: Prediction of outcome by magnetic re-sonance imaging. J Rheumatology 2000,27:10: 2455-62. 6. Furey G. Plantar fasciitis. J Bone Joint Surg 1975,75A: 672-3. 7. Chapman CR, Case KL, Dubner R. Pain measurement: an
overview. Pain 1985,22:1-31.
8. Duvries HL. Heel spur (Calcaneal spur). Arch Surg 1957,74:536-42.
9. Ali E. Calceneal spur. West Indian Med J. 1980,29: 175. 10. Savastrano AA. Surgical Neurectomy for the treatment of
resistant painful heel. Rhode Island Med J 1985,68:371. 11. Gök H, Çubuk HE, Atefl Y, Ersoy M, Tüccar E, Tekdemir
‹, Elhan A. Topuk a¤r›s› etyolojisinde s›k›flma nöropatisi-ne yönöropatisi-nelik anatomik bir çal›flma. Acta Orthop Traumatol Turc 1997,31: 163-5.
YAZIfiMA ADRES‹ Naz›m KARALEZL‹
S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II. Ortopedi Klini¤i
