Yoğun Bakım Hastalarının Trakeal Aspirasyon Örneklerinden İzole Edilen Corynebacterium striatum Suşları

(1)

Türk Mikrobiyol Cem Derg (2003) 33:329-332

329 G‹R‹ﬁ

Korineform bakteriler; infeksiyona predispozisyon yaratan hastal›klar›n artmas› ile birlikte hasta örnek-lerinden daha s›k izole edilmeye bafllan-m›fllard›r. Rutin mikrobiyobiyoloji laboratu-varlar›nda korine-form bakterileri tan›mlama imkanlar›n›n artmas› bu bakteriler ile bildirilen infeksiyonlar›n daha s›k rapor edilmelerine neden olmufltur. Ço¤unlukla difteroid olarak adland›r›lan korineform bakteriler genellikle cilt ve müköz membranlar›n normal floras›nda bulu-nurlar (1,2). Yapt›klar› f›rsatç› infeksiyonlar›n genel-likle endojen kaynakl› oldu¤u fleklinde önyarg›

bu-lunmaktad›r. Ancak Corynebacterium striatum'un da Corynebacterium jeikeium gibi özellikle yo¤un ba-k›m ünitelerinde çal›flan personel ile hastadan hasta-ya aktar›ld›¤› moleküler çal›flmalar ile gösterilmifl ve hastane infeksiyonu etkeni olarak kabul edilmifltir (3). Bu çal›flmada hastanemiz yo¤un bak›m ünite-sindeki hastalardan al›narak gönderilen trakeal aspi-rasyon örneklerinden üretilen Corynebacterium striatum sufllar› ve bu sufllar›n biyokimyasal özellik-leri ile antibiyotiklere duyarl›l›klar› incelenmifltir. GEREÇ ve YÖNTEM

Pamukkale Üniversitesi Araﬂt›rma ve Uygulama

has-Yo¤un Bak›m Hastalar›n›n Trakeal Aspirasyon

Örnekle-rinden ‹zole Edilen Corynebacterium striatum Suﬂlar›(*)

Ça¤r› ERG‹N(**), ‹lknur KALEL‹(**), Simay SER‹N(***), Nural CEVAH‹R(**), Melek DEM‹R(**),

Hüseyin TURGUT(****)

ÖZET

Korineform bakteriler genellikle yo¤un bak›mlarda hastalar aras›nda yay›lan infeksiyon etkenlerindendir. ‹nsanda nazofa-renks ve cilt floras› üyesi bakterilerden kabul edilmekle birlikte antibiyotiklere dirençli olmalar› ve bu direnç özelli¤ini baflka Gram pozitif bakterilere aktarabilmeleri nedeniyle önemlidirler. Bu çal›flmada, alt› ayl›k sürede üniversite hastanesi yo¤un bak›m ünitesinde yatan hastalardan izole edilen Corynebacterium striatum sufllar› incelenmifltir. Eritromisin ve klindamisine karfl› direnç, fenotipik olarak benzer üç bakteri aras›nda saptanm›fl, aminoglikozid ve siprofloksasine direnc belirlenmemifl-tir.

Anahtar Kelimeler: Yo¤un bak›m, Corynebacterium striatum, antibiyotiklere duyarl›l›k

SUMMARY

Corynebacter›um striatum Strains Isolated from Tracheal Aspirate Specimens obtained from Patients in Intens›ve Care Unit

Coryneform bacteria are the infectious agents which usually spread by patient-to-patient transmission in intensive care units. That is considered to be an avirulant member of human nasopharyngeal and skin flora bacteria however coryneform bacte-ria have critical role in transmission of antibactebacte-rial resistance among gram positive bactebacte-ria. In this report, isolated Cory-nebacterium striatum strains in six months period from traceal aspiration specimens of patients in traceal aspiration speci-mens of patients in university hospital intensive care unit were evaluated. Erythromycin and clindamycine resistance were de-tected in three phenotypic similar strains, no resistance to aminoglycoside and ciprofloksasin was observed.

Key Words: Intensive Care Unit, Corynebacterium striutum, antibiotic susceptibility

(*) XXX.Türk Mikrobiyoloji Kongresi (Antalya 2002) 'de sunulmuﬂtur.

(**) Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Denizli (***) Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Anestezi/Reanimasyon Anabilim Dal›, Denizli (****) Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Denizli

(2)

330

tanesi reanimasyon yo¤un bak›m ünitesindeki iki hastaya ait trakeal aspirasyon örneklerinden saf kül-tür olarak Corynebacterium striatum izole edilmesi üzerine Kas›m 2001 tarihinden itibaren ayn› bölüm-den gönderilen örneklerbölüm-den üreyen Corynebacteri-um striatCorynebacteri-um sufllar› prospektif olarak takibe al›nm›fl-t›r. Mikrobiyolojik tan›mlama Gram boyama, katalaz varl›¤›, hareket testi, üreaz aktivitesi, eskülin hidroli-zi, lipotrofizm varl›¤›, oksidasyon ve fermentasyon testleri yard›m› ile Hollis ve Weaver taraf›ndan belir-tilen tan›mlama flemas›ndan modifiye edilen von Graevenitz ve Funke’nin tan›mlama tablosu kullan›-larak yap›lm›flt›r (4). BBL Crystal GramPositive Pa-nel ise, tan›mlamada yard›mc› veriler elde etmek amac› ile kullan›lm›flt›r(5).

Antimikrobiyal maddelere duyarl›l›klar› %5 koyun kan› ilave edilmifl Mueller Hinton agar besiyerlerin-de dilüsyon yöntemi ile incelenmifltir. Eritromisin, tetrasiklin, doksisiklin, gentamisin, amikasin, klin-damisin, siprofloksasinin 0.03 ile 256 mg/ml aras›n-da ikifler kat artan dilüsyonlar› ayarlanm›fl ve inoku-lum olarak mL’de 105_{bakteri kullan›lm›fl,}

besiyerle-ri aerobik ortamda 24 saat 37°C'da inkübe edilmifltir. Göz ile görülen üremenin olmad›¤› en düflük trasyon o antibiyotik için minimal inhibitör konsan-trasyon (M‹K) olarak de¤erlendirilmifltir.

BULGULAR

Yo¤un bak›m ünitesinden Kas›m 2001-Haziran 2002 tarihleri aras›nda gönderilen 205 trakeal aspirasyon

örne¤inin alt›s›ndan (%2.9) Corynebacterium stria-tum izole edilmifltir. ‹zolasyonlar›n yap›ld›¤› hastalar en az bir ay süre ile yo¤un bak›mda yatan hastalar-d›r. Bu hastalardan ikisinde Corynebac-terium stria-tum saf kültür olarak elde edilmifltir (Tablo 1). Sufl-lardan üçünün eritromisin için M‹K de¤eri ≤ 0.3 mg/ml, bir suflun 0.06 mg/ml, iki suflun ise 8 mg/ml olarak belirlenmifltir. Klindamisin için sufllardan iki-sinde M‹K de¤eri ≥256 mg/ml, dördünün ise ≤ 0.03 mg/ml’dir. Siproflaksasin için sufllardan ikisinde M‹K de¤erinin 0.06 mg/ml, dördünün ise ≤ 0.03 mg/ml oldu¤u saptanm›flt›r. Tetrasiklin, doksisilin, amikasin ve gentamisin için tüm izolatlar›n M‹K de-¤erleri ≤0.03 μg/ml olarak belirlenmifltir. Hastalar›n ald›klar› genifl spektrumlu antibiyotik tedavilerinde herhangi bir de¤iflim yap›lmam›flt›r.

‹zole edilen sufllar›n biyokimyasal ve fizyolojik özel-likleri, antibiyotiklere duyarl›l›k özellikleri ile birlik-te SPSS Ver8.0 bilgisayar program› ile incelenmifl, 4, 5 ve 6 no'lu izolatlar›n ayn› sufl olabilece¤i (farkl›l›k oran› <0.05) düflünülmüfltür. Bu üç izolat›n hepsinin en son izole edilen sufllar oldu¤u ve 15 gün süre için-de izole edildi¤i belirlenmifltir.

TARTIﬁMA ve SONUÇ

Corynebacterium striatum yo¤un bak›mlarda hasta-lar aras›nda yay›lma e¤ilimi gösteren korineform bir bakteridir. Di¤er infeksiyöz etkenlerce oluﬂturulan infeksiyonlara göre korinebakteri infeksiyonlar›

yay-Suﬂ No Hasta özelli¤i Kültür ﬂekli

1 Politravma – 3 ayd›r yo¤un bak›mda Saf kültür

2 Politravma – 1 ayd›r yo¤un bak›mda Pseudomonas aeruginosa ile birlikte

3 Politravma – 2 ayd›r yo¤un bak›mda Saf kültür

4 KOAH+SVH – 15 gündür yo¤un bak›mda Staphylococcus aureus ile birlikte 5 Multiple skleroz – 6 ayd›r kesintili yo¤un bak›mda Pseudomonas aeruginosa ile birlikte 6 KOAH+Kalp Yetmezli¤i – 1 ayd›r yo¤un bak›mda Pseudomonas aeruginosa ile birlikte Tablo 1. Corynebacterium striatum suﬂlar›n›n izole edildi¤i hastalara ait kültür özellikleri

KOAH:Kronik Obstrüktif Akci¤er Hastal›¤› SVH:Serebro Vasküler Hastal›k

(3)

331 Ç. Ergin ve ark., Yo¤un Bak›m Hastalar›n›n Trakeal Aspirasyon Örneklerinden ‹zole Edilen Corynebacterium striatum Suﬂlar›

g›n olmamakla birlikte ço¤unlukla immünsistemi bozulmufl veya protezli hasta gruplar›nda ortaya ç›k-maktad›r (1, 2). Genel olarak korineform bakterilerin izolasyonu ve tan›mlanmas›ndaki çekingenlik bu bakteriler ile meydana gelen infeksiyonlar için sa¤-l›kl› verilere ulaflmay› engellemektedir. Genifl spek-trumlu antibiyotik alan yo¤un bak›m hastalar›, organ nakil hastalar›, sürekli granülositopenik hastalar ve uzun süre hastanede kalan hastalarda bu bakteriler ile meydana gelen infeksiyonlar daha s›k görülmek-tedir. Lipofilik korinebakteri türleri (örne¤in C.jeike-um) yetiflkin ve erkekler hastalardan daha s›k kültür-den izole edilirler. Nonlipofilik türlerkültür-den C.striatum ise normal florada s›kl›kla burun ön kanatlar› iç yü-zünden, al›ndan ve yanaklardan izole edilmektedirler (7,8).

Korineform bakterilerin tan›mlanmas› laboratuvarda çal›flan personele ve teknik ekipman yeterlili¤ine ba¤l›d›r (1). Kontaminasyondan ve kolonizasyondan ayr›labilen infeksiyon etkeni flüpheli korineformlar›n tan›mlanmas› için en s›k kullan›lan yöntem Hollis-Weaver ve von Graevenitz-Funke tan›mlama flema-lar›d›r (4). Ancak bu flemalar›n ortak olan zorluklar› önerilen testlerin rutin mikrobiyoloji laboratuvarla-r›nda kolayl›kla yap›lamamalar›d›r. Bu nedenle tica-ri olarak sat›lan tan›mlama kitletica-ri kullan›labilmekte ve önerilmektedir. Ancak bu ticari kitlerin pahal› ol-malar›, baz› testlerin zamanla ve stoklama ile bozu-labilmeleri, el ile tekrar ve tek olarak test edileme-meleri ve korineform bakterilerin taksonomisindeki h›zl› de¤iflime uyum zorluklar› önemli dezavantajla-r›d›r (1,4). Sunulan çal›flmada kullan›lan BBL-Crystal tan›mlama panelinde temel testlerin (fermen-tasyon, üre ve eskülin hidrolizi vb) yan›s›ra 4-metil-yum belliferon veya 7-amino-4-metil kumarin bile-flikleri kullan›lmaktad›r. Bu bileflikler bakterinin en-zimatik aktivitesi ile hidrolize olarak floresan verir-ler. Bu tan›mlama yönteminde en önemli sorun subs-trat›n spontan hidrolizine ba¤l› yanl›fl pozitif de¤er-lendirmedir. Bu ve buna benzer florojen testlerin konvansiyonel yöntemler ile birlikte de¤erlendiril-mesinin gerekti¤i belirtilmektedir (9). von Graeve-nitz ve Funke çal›flmalar›nda korineform bakteri ta-n›mlamada ilk aflaman›n katalaz varl›¤›, hareket tes-ti, oksidasyon ve fermentasyon özellikleri olmas› ge-rekti¤ini belirtmektedir (4). Korineform bakterilerin

kesin tan›s› hücre duvar lipid analizi ve nükleik ma-teryal G+C oran›n›n saptanmas› ile yap›lmaktad›r (1).

Korineform bakteriler yo¤un bak›m gibi sürekli ba-k›m gerektiren hastane ortamlar›nda personel arac›l›-¤› ile yay›lan bakterilerdir (3). Bu nedenle hastane infeksiyon takip programlar›nda zaman zaman rast-lanmakta ancak tafl›d›¤› düflük infeksiyöz potaniyel ve nadir antibiyotik direnci bulunmas› nedeni ile önemsenmemektedir. C.striatum'un antibiyotik du-yarl›l›klar›n› bildiren çok say›da çal›flmada β-laktam antibiyotiklere dirençli olma-d›klar› görülmektedir. Siprofloksasin, eritromisin, rifampin ve tetrasikline direnç bildirilmifltir (8,10-15). Bu durum uzun süre genifl spektrumlu antibiyotik tedavisi alan hastalarda dirençli bakte-rilerin kolonizasyonu oluflturmas› flek-lindeki kurama göre aç›klanmaktad›r (1). Ancak C.striatum‘un bulundu¤u cilt floras› özellikle Gram pozitif bakteriler aras›ndaki antibiyotik direnci ile il-gili genetik madde aktar›m› için uygun bir aland›r. C.striatum sufllar›n›n ayn› yo¤un bak›m ünitesinde yatan hastalar aras›nda görevli personel ile hastalar-dan hastalara yay›ld›¤› gösterilmifltir (3). Çal›flma-m›zda izole edilen sufllar›n en az üçünün ayn› köken olabilece¤i düflünülmüfltür. Ayn› köken oldu¤u düflü-nülen bu izolatlar›n 15 günlük süre içinde izole edil-mesi de bunu desteklemektedir. Bu izolatlar aras›n-daki yak›nl›k antibiyotiklere duyarl›l›k özelliklerin-de özelliklerin-de görülmektedir. Son zamanlarda C.striatum, C.jeikeum ve baz› korineform bakteri türlerinde özellikle makrolid direncini tafl›yan ve yay›lmas›nda rol ald›¤› saptanan transpozon Tn5432 varl›¤› göste-rilmifltir (16,17) . Bu transpozon al›fl›lmam›fl ve aç›k-lanamayan direnç varl›¤›nda özellikle Gram pozitif flora bakterilerinin bulundu¤u ortamlarda makrolid direncinin ortaya ç›kmas› nedenlerinden kabul edil-mektedir. Hastalar›m›zdan izole etmifl oldu¤umuz sufllar aras›nda ayn› kabul etti¤imiz iki suflta da makrolid direnci bu yönden ilgi çekicidir. Bu sufllara en yak›n sufl olan 4 no’lu sufl ise klindamisine karfl› dirençli ve eritromisine karfl› yüksek M‹K de¤erine sahiptir. Bu suflun biyokimyasal ve fizyolojik karak-terleri ile benzerlik bulundu¤u gözönüne al›nd›¤›n-da, saptanan M‹K de¤erlerine göre makrolid-linko-zamid-streptogramin B grubu direnç varl›¤› düflünü-lebilir. Bu tip direnç kimyasal yap›lar› farkl› olan bu

(4)

332

antibiyotiklerin ribozomda yak›n ba¤lanma noktala-r›nda meydana gelen hedef de¤iflikli¤i ile oluflmakta-d›r. Bundaki en büyük neden direnç genlerinin flora bakterileri aras›nda yay›lmas›d›r. Bu nedenle kolay izole edilebilen hastane kökenli korineform bakteri-lerin tafl›d›klar› ve aktara-bilecekleri direnç genleri-nin varl›¤›n›n M‹K saptanmas› gibi nispeten kolay ve ucuz yöntemler ile taranmas›, mümkünse saptan-mas› ve hastane ilaç kullan›m protokollerinde bu özelliklerin gözönünde bulundurulmas›n›n önemli oldu¤unu düflünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1. Funke G, vonGraevenitz A, Clarridge III JE, Ber-nard KA: Clinical microbiology of coryneform bacteria. Clin Microbiol Rev 10: 125 (1997).

2. Martinez-Martinez L, Suarez AI, Rodriguez-Bano J, Bernard K, Muniain MA: Clinical significance of Cory-nebacterium striatum istolated from human samples. Clin Microbiol Infect 3: 634 (1997).

3. Leonard RB, Nowowiejski DJ, Wa r ren JJ, Finn DJ, Coyle MB: Molecular evidence of person-to-person trans-mission of a pigmented strain of Corynebacterium striatum in intensive care units. J Clin Microbiol 32: 164 (1994). 4. von Graevenitz A, Funke G: An identification scheme for rapidly and aerobically growing Gram-positive rods. Zentrabl Bacteriol 284: 246 (1996).

5. BBL Crystal Identification Systems Gram-Positive ID Kit 88-0970-1. Revised July 1999 (1999).

6. NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts). Methods for dilution antimicrobial susceptibi-lity tests for bacteria that grow aerobically. 2nd Ed. Villa-nova, Pennsylvania. Approved Standart, M7-A2 (1990). 7. Coyle MB, Lipsky BA: Coryneform bacteria in infec-tious diseases: Clinical and laboratory aspects. Clin Micro-biol Rev 3: 227 (1990).

8. Watkins DA, Chahine A, Creger RJ, Jacobs MR, La-zarus HM: Corynebacterium striatum: A diphteroid with pathogenic potantial. Clin Infect Dis 17: 21 (1993). 9. Kämpfer P : Differentiation of Corynebacterium spp.,Listeria spp., and related organisms by using fluoro-genic substrates. J Clin Microbiol 30: 1067 (1992). 10. Martinez-Martinez L, Suarez AI, Winstanley J, Or-tega MC, Bernard K: Phenotypic characteristics of 31 strains of Corynebacterium striatum isolated from clinical samples. J Clin Microbiol 33: 2458 (1995).

11. Balc› ‹, Ekﬂi F, Bayram A: Coryneform bacteria iso-lated from blood cultures and their antibiotic susceptibili-ties. J Int Med Res 30: 422 (2002).

12. Martinez-Martinez L, Joyanes P, Suarez AI, Perea EJ. Activities of gemifloxacin and other antimicrobial agents against Listeria monocytogenes and coryneform bacteria isolated fom clinical specimens. Antimicrob Agents Chemother 45: 2390 (2001).

13. Roberts MC, Leonard RB, Briselden R, Schoenk-necht FD, Coyle MB: Characterization of antibiotic resis-tant Corynebacterium striatum strains. J Antimicrob Che-mother. 30: 463 (1992).

14. Soriano F, Zapardiel J, Nieto E: Antimicrobial sus-ceptibilities of Corynebacterium species and other non-spore-forming gram-positive bacilli to 18 antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 39: 208-214 (1995).

15. Soriano F, Fernandez-Roblas R, Calvo R, Garcia-Calvo G: In vitro susceptibilities of aerobic and facultati-ve non-spore-forming gram-positifacultati-ve bacilli to HMR 3647 (RU 66647) and 14 other antimicrobials. Antimicrob Agents Chemother. 42: 1028 (1998).

16. Ross JL, Eady EA, Carnegie E, Cove JH: Detection of transposon Tn5432-mediated macrolide-lincosamide-streptogramin B (MLSB) resistance in cutaneous propioni-bacteria from six European cities. J Antimicrob Chemother 49: 165 (2002).

17. Rosato AE, Lee BS, Nash KA: Inducible macrolide resistance in Corynebacterium jeikeium. Antimicrob Agents Chemother 45: 1982 (2001).