ÇOCUKLUK ÇAĞI POLİARTERİTİS NODOSA VAKALARINDA NÖROLOJİK BULGULAR

(1)

~OCUKLUK

~AGI

POLiARTERiTis

NODOSA

v AKALARINDA

NOROLOJiK

BULGULAR

NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS OF POLYARTHERITIS NODOSA IN CHILDREN

Rezan TOPALOGLU. Nesrin BE~BA~.Vmit SAAT(;:i. AY5m BAKKALOGLU,Ay~e ONER

Hacettepe Universitesi TIP Fakiiltesi <;ocuk Hastabklan Anabilim Dab Nefroloji Unitesi. ANKARA Tiirk Noroi\liriirji Dergisi 2: 46-49. 1991

6ZET: C;all$mamlzdaHacettepe C;ocukHastane-si Nefroloji UniteC;ocukHastane-si Poliarteritis nodosa (PAN.)

tam-SI ile izlenen 57 vaka retrospektif olarak norolojik

bulgular yoniinden incelenmi$tir.57vakanm 1}'iinde

(%23) Santral Sinir Sistemi (S.S.S.). alnsmda (%10.5) Periferik Sinir Sistemi (P.S.S.). dordiinde (%6.5) kra-nial sinir tutulumu olmak iizere toplam 23 hastada (%40)norolojik tutulum gozlenmi$ olup PAN'daki no-rolojik bulgulann r;e$itliligive tedavide steroid (pred-nisolon) ve/veya siklofosfamidin yeri vurgulanml$tlr.

Anahtar Kelimeler : Poliarteritis nodosa,

Noro-lojik tutulum.

GiRi~

ilk kez 1866 Yllmda Kussmaul ve Maier tarafm-dan tammlanan Poliarteritis nodosa (PAN) kii~iik ve orta ~aph arterlerin segmental nekrotizan inflamas-yonu ile giden ~e~itlisistemleri tutan bir kollagen do-ku hastahgldlr (4.12,13).

Ate~, kilo kaybl, kann agnsl, dokiintii. artirit. art-ralji. miyalji. hipertansiyon, oliguri. hematiiri slk go-riilen klinik bulgulardlr. Periferik ve santral sinir sistemi (S.S.S.) tutulumuna bagh klinik bulgular da %14-72 arasmda degi~en oranlarda goriilmektedir (2,9.11.15.16.17) (Tablo 1).

Tablo I: <;ei\litliMerkezlerden Bildirilen Norolojik Tutulum insidansI

Merkezler *PSS+S.S.S. Tutulumu Hammersmith34 (4) n:%36 Guy's (5) n: 53 %36 Bristol (6) n: 37 %51 UCLA (7) n: 64 %72 Mayo (8) n: 130%55 Birmingham (9) n: 43 %14 Hacettepe n: 57 %40 'PSS

, Periferik sinir sistemi ·S.S.S. , Santral sinir sistemi

46

SUMMARY: A retrospective study of5 7

polyar-terities nodosa (PAN)patients who were followed at Hacettepe Children's Hospital Nephrology Depart-ment were evaluated in order to delineate the neu-rologic manifestations. In 1} out of 57 patients central nervous system, in six peripheral nervous system. in four cranial nerve involvement were seen. The sum of 23 out of57patients (%40)presented with the ne-urological manifestations. In tills study we emphasi-ze that the heterogeneity and complexity of neurologic manifestations and also the beneBt of ste-roid and/or cydophosphamid treatment in PAN.

Key

Words:

Polyarteritis nodosa, Neurologic in-volvement.

<;ah~mamlzda PAN tamsl alan 57 vaka retrospektif olarak norolojik bulgular ve tedavisi yoniinden ince-lenmi~tir.

MATERYAL- METOT

<;ah~mamlzda PAN tanlSl alan 57 vakadan 23'iinde norolojik tutulum gozlenmi~ olup vakalar 4.5-15 ya~ (ortalama 9.9) arasmda daglhm gostermi~-tir. Onikisi klZ, onbiri erkek olan 23 hastanm 15'inde (%65)PAN doku tamsl ile, sekizinde (%35)klinik ve laboratuvar bulgularla konmu~tur.

Norolojik tutulum ba~vuruda veya hastahgm seyri sIrasmda geli~mi~. olup, klinik ve laboratuvar bulgu-lan ile degerlendirilmi~tir.

Hastalara steroid (prednisolon) 60 mgr/m2/giin

ve/veya siklofosfamid 2 mglkglgiin oral yoldan veril-mi~tir.

Hastalar 2 ay ile 6 yIl (ortalama 3.9 YII)takip edil-mi~tir.

SONU<;LAR

PAN tamsl ile izlenen 57 hastadan 6'smda (%10.5). daha ~ok mono n6ritis multipleks veya polin6ropati ~eklinde kendini gosteren periferik sinir sistemi (P.S.S.)tutulumu g6riilmii~tiir. P.S.S. tutulumu,

(2)

has-talardan ikisinde elektromyograEi(EMG) ile. dordiin-de ise uyui?ma kuvvet azhgl i?eklindordiin-de kendini goste-ren klinik bulgularla konmui?tur. Takipsiz olan 2 hasta d1i?mdahastalardan 2'sinde steroid ile, 2 sin de ste-roid - siklofosfamid ile15giin gibi klsa siirede diizel-me gozlenmii?tir (Tablo 2).

S.S.S.tutulumu diii?iiniilen13hastada en slk kon-viilziyon. hemiparezi olmak iizere ,.ei?itlinorolojik bul-gular saptanmli?tlr. Agn organ tutulumlanna bagh exitus olan hastalann d1i?mdakilerde steroid veya ste-roid - siklofosfamid tedavisi ile norolojik bulgularda diizelme goriilmiii?tiir (Tablo 3).

EMG - Elektromyografi

BBT - Bilgisayar Beyin Tomografisi

2 12 13 Vaka Ya§ 1 9 Takipsiz St +End ile remisyonda St ile 15giinde klinik diizelme *St ile remisyonda St + 'End ile remisyonda Tedavi ve Prognoz Takipsiz EMG-Mononbritis muptiplex aksonal dejenerasyon BBT-Minimal diffiiz serebral kortikal atrofi EMG-Bilateral sinirde aksonal dejenerasyon Sol elde uyu~ma Ba~vuruda

Sag ayakta uyu- 6. ayda

~ukluk (Tedavide iken)

Ellerde uyu~maz, te- Ba~vuruda davi ahrken sol el

i~aret ve orta parma-81nda kuvvet azh81

St - Steroid 'End - Endoxan + + + Yetersiz E E K K K

Tablo 11: Periferik Noropatili Hastalann Ozellikleri

ems Doku TanlSI Norolojik Bulgu Ba§lama ZamaDl ileri tetkik

K + Ayak parmaklannda Ba~vuruda

uyu~ma

Her iki kol ve ayak- 8. ayda larda uyu~ma

Yetersiz Sol elde kuvvet kay- Ba~vuruda bl ve uyu~ukluk 7 14 15 4 5 6 Exitus End. verilmi~ Exitus Deltakortril exitus Takipsiz St. ile remisyon Takipsiz Takipsiz EEG-normal EEG-bozuk EEG-bozuk

Myelo. BBT normal St verilmi~, takipsiz EEG-bozuk

Sintigrafi-normal

EEG-bozuk Peritonitten Exitus

BBT-infarkt

Serebral anjio-sag St. verilmi~ orta serebral arterde

tlkamkhk

Tablo Ill: Santral Sinir Sistemi Tutulumu Olan Hastalar

ileri Tetkik Tedavi ve Prognoz

Sintigrafi-Sag tempo- St.+'End ile roparietal bblgede remisyon hematom

LP normal Takipsiz

EEG-Lokalizasyon St ile remisyon gbsermeyen

proksi-mal aktivite sag he-misferde voltaj siip-resyonu

Vaka_{Doku TanlSl Noro1ojik Bulgu}ems_Ya§ _{Ba§lama ZamaDl}

1

9

EKonviilzyon+ Ba~vuruda

2

9

KYetersiz₂_{kez konviilzyon}_{4 YIIsoma}

3

7

EBilin~ kaybl+ +₂_YIIsoma

sagda hemiparezi

4

12ESagda hemiparezi+ 2YIIsoma bilin~ kaybl

5

12EKonviilziyon+ 1YIIsoma

6

7

EYetersiz_Konviilziyon₁_YIIsoma₊ hemiparezi

7

6

KOptik atrofi+ +2sagYIIsoma santral fasial paralizi

8

7 K

Cilt +_{Solda kuvvet azh81}kas _{4 YII soma} biyopsisi

dalgmhk, TA

yiik-normal sekligi

9

7

KAnizokori, solunum+ ₁_YIIsoma

gii~liigii, TA yiiksek- ligi 10

4

KTA yiiksek, konviilzi-Ba~vuruda+

yon. sag santralfasial paralizi 11

7

EKonviilziyon

-

₂_{yll soma} 12

10KSol santral fasial

-

₂_{yll soma} parilizi. sol ayak ve kolda tutmama

13

5

KKonviilziyon+ +solda 1YIl soma parezi *EEG - Elektroensefalografi St - Steroid •• TA - Tansiyon arteriyal . LP - Lumbar ponksiyon 'End - Endoxan

47

(3)

Kranial sinir tutulumu gosteren hastalardan iki-sinde izole kranial sinir tutulumu goriilUrken. ikisin-de P.S.S. tutulumu da kranial sinir tutulumuna e~lik etmi~tir. Dart hastanm dordiine de steroid + sikh fosfamid verilmi~ ortalama 2-3 ayda diizelme gozlen-mi~tir (Tablo IV).

(3.4.13.14).S.S.S.bulgulan menenkslerin. serebrum. se-rebellum. beyin sapl ve spin<!l kordun arteriel veya arteriollerinin tutulumuna bagh degi~ik derecede inf-lamasyon. nekroz. tromboz, fibrozis, okliizyon ve skar sonucu fonksiyonel veya yaplsal degi~ikliklerine bag-hdu (8,13). Hlzla diizelen diffiiz serebral bozukluk

Tablo IV: Beyin Sapl Tutulumu ve Beyin Sap! - Periferik Sinir Sistemi Tutulumu Olan Hastalar vaka

Ya~

Cins

Doku TamSl_{Norolojik Bulgu}ileri Tetkikler_{Tedavi ve Prognoz}_{Ba~Iama Zamanl}

6

E C;:iftgarme. sol gaz dl~a+ St + End He bulgu-

-

_{1. yil} yukan deviye, sag gaz

larda duzelme. halen yukan bakI~ta kISlth

remisyonda 2

9

K Dalgmhk. dengesizlik,+ BBT normalSt + End ile duzel-_{3. yil} sol gazde pitozis, yukan

me. halen

remis-bakI~ kISldl, solda sere- 11 bellar testier bozuk

KSag kolda kuvvet kaybl,+ EEG, BBT.karotid_{4. Yll}St+End ile duzehne, median da8Jhmda

hipo-anjio normal halen remisyonda

estezi + 1 Yll soma sol 4 gazde pitoz midriazis vesol gaz laterale kayml~

4.5KSol elde kuvvet azhgl,+ _{EEG-parietooksi-}_{ST+End'a cevap}_{1. Yll} hipoestezi + 2 yil soma

pital balgede sol periferal fasial paralizi

paroksismal degi~iklik

BBT-normal

TARTI~MA

%14-72oranmda bildirilen PAN'daki norolojik bul-gular hastahgm ilk tanunlandl~ 1866Ylhndan beri bi-linmekteyse de P.S.S. tutulumu az dikkate gelen veya gozden ka<;:anbir bulgudur. P.S.S. tutulumu farkh se-rilerde %20'den - 60'a kadar bildirilmi~tir (3.4.12.15). Periferik tutulum mononoritis multipleks veya poli-noropati ~eklinde goriilebilir ve en slk agn parestezi. anestezi. sinir boyunca hassasiyet. paralizi. refleks kaybI ve atrofi sempomlanm verir. bnemli bir diger ozellik genellikle hastah~n ba~langIanda veya ilk ay-lan i<;:indegoriilebilir. hatta ilk bulgu olabilir. P.S.S.'nin kIsa siireli bulgulan spesifik periferal sinirin vaskiili-tine bagh iskemi ve anoksi sonucu sinir iletim blok-lan, aksiyon potansiyeli degi~iklikleri ile kendini gosterir (4.12.13).

Periferik tutulum gosteren 6 hastamIzm alt ve iist ekstremitelerde uyu~ma. kuvvet kaybl ~ikayetleri olup literatiirde belirtildigi gibi ba~vuruda veya has-tahgm ilk 6-8 aymda gozlenmi~, hastalann ikisinde mononoritis multipleks tamsI EMG ile de desteklen-mi~tir.

PAN'da S.S.S. tutulumu ortalama %40 oranmda olup bulgular a<;:Ismdan<;:ok<;:e~itlilikgosterir, ense-falopati. jeneralize veya fokal nobetler mental durum-da degi~me (Stupor-koma), psikoz goriilebilir

48

fonksiyonel degi~ikligi dii~iindiirmektedir. Hipoksiye bagh olarak protein ve karbonhidrat metabolizmasI de-gi~mekte asetilkolin esteraz sahnunl azalmaktadIr

(5.10.13). Striiktiirel degi~iklikler ise daha yaygm is-kemi sonucu noronal ~i~me,hiiae kaybI ve demiyeli-nizasyon sonucu olu~maktadu.

Vakalarunlzda gozlenen konviilziyon, bilin<;:kay-bI. hemiparezi gibi santral bulgular periferik noropa-tinin aksine genellikle daha ge<;:donemde <;:1krnI~tIr. S.S.S.tutulumu gosteren 13 hastamn ii<;:iindehipertan-siyon da gozlenmi~tir. Bu vakalardaki S.S.S.tutulumu sadece antihipertansiflerle degil uzun siireli immuno-siipressif tedavi ile diizeltildiginden bu bulgularda vas-kiilitin de paYI oldugu dii~iiniilmii~tiir (7.14).

Literatiirde P.S.S. tutulumu S.S.S. tutulumundan daha sIk bildirilmesine ragmen bizim serimizde bu-nun aksi gozlenmi~tir. Bu durum literatiirde belirtil-digi gibi P.S.S. tutulumuna ait bulgulann hastahgm diger klinik bulgulan arasmda gozden ka<;:mI~olabil-me si ile a<;:1klanmakistenmi~tir (1. 2).

PAN'da periferik ve S.S.S.tutulumuna sIk rastlan-dIgI halde kranial sinir tutulumu nadir olarak bildi-rilmi~tir (1.8.14.19).

Ford ve arkada~lannm (8) 114 vakahk serilerinde norolojik tutulumu %46 olarak bildirilirken ayni

(4)

seride kafa 1;iftleritutulumu sadece %5 oranmda bil-dirilmi~tir. Moore ve Cupps (14) norolojik tutulumu %20-40kadar bildirirken kranial sinir tutulumunun nadir olduguna dikkati 1;ekmi~lerdir. Bizim serimiz-de bir vakada 7. kranial sinir, bir vakada 3 ve 4. sinir diger iki vakada 3. sinir tutulumu olmak iizere top-lam 4 vakada (%6.5)kranial sinir tutulumu gozlenmi~-tir. Hastalanmlzm birinde okulomotor palsi yamslra pupiller tutulum da goriilmii~tiir. Okulomotor sinir palsisi ile pupiller tutulum pek slk rastlanmamakla birlikte iskemik okulomotor sinir palsisinde bildiril-mi~tir (18).

Norolojik bulgulann tedaviye cevabl dramatik de-nilecek kadar iyidir. BaZIhastalara steroid tek ba~l-na yetebilecegi gibi bazl hastalarda steroid - sikh fosfamid ile remisyon saglamr (7.14).

Vakalanmlzda da bu tedavilere 2-6 ay arasmda ce-vap almml~tlr.

Bu 1;ah~mada PAN vakalannda 1;ok degi~ik ve kompleks norolojik bulgulann gozlendigi izole kafa 9ft1erinin tutulumunda PAN'm akla getirilmesinin ge-rekliligi.ve literatiire uygun olarak steroid ve/veya sik-lofosfamidin tedavide yararh olabilecegi vurgulanmak istenmi~tir.

Yazl~ma Adresi: Or. Rezan Topaloglu Hacettepe <;:ocukHastanesi Nefroloji Unitesi

Tel: 310 3545/1246 -1863 ANKARA KAYNAKLAR

1. Adams RD. Victor M: Principles of Neurology. 3 rd ed. McGraw-Hill. St. Louis 1985. pp 978-979

2. Adu D. Howie AJ, Scott DGI. et al: Polyarteritis and the kidney. Q J Med 239:221-226, 1987

3. Ashwall S, Schneider S: Neurologic complications of Vasculitic Disorders of Childhood. In Swaiman FK (ed). Pediatric Neuro-logy. The C.V. Mosby Company. St. Louis, Baltimore. Toronto. 1989. p 807-809

4. Cohen RD. Conn01.Ilstrup OM: Clinical features. prognosis. and response to treatment in polyarteritis. Mayo Clin Proc 55:146-155. 1980

5. Duffy TE. Nelson SE. Lowry OH: Cerebral carbohydrate meta-bolism during acute hypoxia and recovery. J Neurochen 15:959-977, 1972

6. Fauci As: The spectrum of vasculitis. Clinical. pathological. im-munologic and therapeutic considerations. Ann Intern Med 89:660-676. 1978

7. Fauci AS. Katz P. Haynes BF. et al: Cyclophosphamide therapy of severe systemic necrotizing vasculitis. N Engl J Med 301:235-238. 1979

8. Ford R. Siekert R: Central nervous system manifestations of pe-riarteritis nodosa. Neurology 15:114-122. 1965

9. Frohnert PP. Sheps SG: Long-term follow-up study of periarte-ritis nodosa. Am J Med 43:8-14. 1967

10. Gibson G, Shimada M, Blass JP: Alterations in acetylcholine synthesis and cyclic nucleotides in mild cerebral hypoxia. J Ne-urochem 31:757-760. 1978

1L Leib ES. Restivo C. Faulus HE: Immunosuppressive and corti-costeroid therapy of polyarteritis nodosa. Am J Med 67:941-947. 1979

12. Lovshin LL. Kernohan JW: Peripheral neuritis in periarteritis no-dosa. Arch Int Med 82:321-337. 1948

13. Moore PM. Faud AS: Neurologic manifestations of systemic vas-culitis. Am J Med 71:517-524. 1981

14. Moore PM. Cupps TR: Neurological complications of vasculitis. Ann NeuroI14:155-167. 1981

15. Savage LOS. Vincearls CG. Evans DJ. et al: Microscopic polyar-teritis: presentation. pathology and prognosis. Q J Med 56:467-472. 1985

16. Scott DGI. Bacon PA. Elliot PJ. et al: Systemic \'asculitis in a dist-rict General Hospital. 1972-1980: Clinical and laboratory featu-res. classification and prognosis in 80 cases.QJ Med 51:292-298. 1982

17. Serra A. Cameron JS. Turner DR. et al: Vasculitis affecting the kidney: presentation. histopathology and long-term outcome. QJ Med 53:181-189. 1984

18. Teuscher AD. Meienberg 0:Ischaemic oculomotor nerve palsy. Clinical features and vascular risk factors in 23 patients. J Neu-rogoly 232:144-149. 1985

19. Walsh H: Polyarteritis (Periarteritis Nodosa). Clinical Neuro-Ophtalmology. Williams and Wilkins. Baltimore, 1969, pp 1178 - 1182