Ameliyat
Sonrasl
Yontemlerinin
Yeri
Epidermoid
Tiimorlerde
Goriintiileme
Postoperative
Imaging
Methods
in Epidermoid
Tumours
....
METiN GUNER, UMiT ACAR, T ANSU MERTOL, UNAL KiRi$OGLU, ENGiN U~AR, BULENT TEKiNSOY
Dokuz Eyliil Universitesi Tip Fakiiltesi,Naro~iriirji(MG,UA,TM,UK,EU)ve Radyoloji (BT) Anabilim Dah, izmir
Ozet: 1988-1992Ylllan arasmda ameli yat edilen yedi kafai<;i epidermoid tiimor olgusu incelendi. Ameliyat oncesi donemde ii<; olgu bilgisayarh tomografileriyle, dart olgu
ise bilgisayarh tomografi ve manyetik rezonans goriintiileme ile degerlendirildi. Hastalann altlsl ameliyat sonrasrdonemde bilgisayarh tomografik sisternogramlan ile degerlendirildi. Nororadyolojik a<;ldanameliyat sonraSl donemde ameliyat sonucunun degerlendirilmesinde olduk<;a degerli olan bilgisayarh tomografik sisternogramm yeri irdelendi.
Anahtar Kelimeler: BT sisternografi, epidermoid tiimor.
Abstract: Seven patiens with intracranial epidermoid tumor were operated between 1988 and 1992. Preoperative diagnosis was made with computerized tomography in three and computerized tomography and magnetic resonance imaging in four patients. Besides operative results, the value of postoperative computerized tomographic cisternography in determining the extent of surgical resection was evaluated.
Key words: eT cisternography, epidermoid tumor.
GiRi~ GERE<;: VE YONTEM
Epidermoid tumorler dogumsal tumorler olup, tiim kafai<;i tumorlerin % 0.2-1.8'ini olu~tururlar. Slkhkla petroz apeks ye pontoserebellar ko~e yerle~imlerinde rastlanmakta olup kafa ic;inde uygun turn bo~luklara girebildikleri, olduk<;a buyuk boyutlara ula~abildikleri, kolesterol ye deskuame keratin birikimi sonucu yaya~ buyudukleri bildirilmektedir (1,5,6,7,10,11,13,16,19).
Ameliyat somaSl kontrol tetkiklerinde tiimoriin C;lkanlma derecesinin belirlenmesinde olu~an guC;lUk nedeni ile olgulanmlzda bilgisayarh tomografik (BT) sisternogramm yeri literatur e~liginde tarh~lld1.
1988-1992 ylllan arasmda ameliyat edilen, klinik, radyolojik ye patolojik olarak kafa iC;i epidermoid tiimor tamsl alan 7 olgu c;ah~maya almml~hr. Tablo l'de gosterilen olgular ya~, cins, yakmma ye sureleri, ameliyat oncesi ve somaSl norolojik tablolanmn yamslra nororadyolojik aC;ldan yapllabilen ameliyat oncesi ye somaSl BT, manyetik rezonans goruntuleme (MRG) ye BT sisternogram ile degerlendirildi.
Hastalann Uc;u BT, dordu ise BT ye MRG ile, alhsl ameliyat somaSl donemde BT sisternogramlan ile degerlendirildi. Kontrastslz elde olunan BT
Turk Noro§irurji Dergisi 6: 117 - 121, 1996
kesitlerinde lezyonun hipodens oldugu ve kontrast madde verilmesi somasmda patolojik kontrast madde tutulumu gostermedigi ve yogunlugunda belirgin bir arh§ olmadlgl gozlendi. MRG tetkikinde lezyonlar SE T1 aglrl1kl1 (TE/TR:600/15 msec) serilerde du§uk intensitede goriilurken, SE T2 aguhkh (TE/TR:2200/80 msec) serilerde hiperintens olarak izlenmektedir (4). Bir olguda kalsifiye komponentin de bulundugu gozlendi (Tablo I).
Hastalann tiimiine kontrastslZ-kontrasth ameliyat oncesi ve somaSl BT ve biri hari<;tiimune ameliyat
r sonrasmda BTsistemogram yaplim ($ekil1).
Olgulanmlzdan sadece birinde ameliyat oncesinde ve somaSl ge<; donemde MRG tetkiki yaplldl. Dart tanesine ise sadece ameliyat oncesinde MRG yaplldl.
SONU<;
1988-1992 Ylllan arasmda ameliyat edilen 7 kafai<;iepidermoid tumor on taml1 olgunun patoloji sonu<;lan epidermoid tumor olarak bildirildi.
Tablo I: Yedi Epidermoid Tumor Olgusunun Ozeti
Cuner: Epidermoidlerde Sisternografi Ameliyat oncesi donemde tum hastalara BT <;ekildi. Tumunde ortak olarak ekstraaksiyel beyinomurilik SlVlSlna (BOS) gore hafif du§uk yogunluklu, multilobule kitleler saptandl. Kontrasth BT'lerde kitlelerin kontrast tutmadlgl, peritumoral gliozise bagh <;evreselkontrast tutulumu izlendi.
Ameliyat somaSl ikinci gun yapllan kontrastslz BT tetkiklerinde tumor lojunun hacim olarak klsmen ku<;i.i1dugu gozlendi. Ancak lojda hipodensitenin devam ettigi ve bundan dolaYl tumor dokusunun <;lkanl1p <;lkanlmadlgmm tam olarak ayut edilemedigi saptandl. Ameliyat somaSl kontrasth BT tetkiklerinde loj <;evresinde reaktif gliozise bagh <;evreselkontrast tutulumu gozlendi.
Ameliyat somaSl donemde aglr norolojik bulgu geli§en bir hasta haricinde hepsine lomber ponksiyon yoluyla intratekal kontrast mad de verilmesinden soma <;ekilen BT sisternogramlarda, sisternografi , oncesinde tespit edilen tumor lojunun tamamen kontrast madde ile doldugu ve bu §ekilde tumorun total olarak <;lkanldlgl kesin olarak ortaya kondu.
Olgu CinsYa§YakmmaNoroloikMRGTiimor Yerle§imi/BT-Sister-MRGBTBTSonw;/intra-Cerrahi No. Siiresi Tablo (Kalsif.) TlWT2W TentoryumlaYontem -kapsiilernogram Ili§kisi ~ikarma I 22 K I Yll Trigeminal(-) Hipodens YapJlmadlRetrosellar-TarnYapJlmadlTarnSubtemporal nevralji PSK/infra 2 24 E3 Yll Trigeminal Hipodens (-)
YapJlmadlTemp. posteriorTarnYapllmadlTarn Temporal-nevralji, fossa bazal/ Suboksipital hipoakuzi, supra dizartri ataksi 3 37
K 12 YllAmaroz,YapJlmadlSupraTarnYapJlmadl(+)HipodensTarnPterional polidipsi, sellar-poliiiri kiazmatik/ supra 4 37
KIDYllVertigo,Hipoint.Temp. posteriorTarnHiperint.(-) HipodensTarnSuboksipital ataksi, fossa bazal/ psikiyatrik supra+ yakmmalar infra 5 52 E23 YIlDizartri, Hipodens (-)
Hipoint.Post.TarnHiperint.TarnSuboksipital ataksi fossa bazal/ infra 6 54 EI Y1ISefalji, Hipodens (-) Hipoint.Hiperint. Mezensefalik+TarnTarnOksipital epilepsi pineal/ supra+infra 7 70 EI Yll Sefalji, Hipodens (-) Hipoint.Hiperint. PosteriorSuboksipitalTarnTarn kusma,
fossa bazal/ hipoakuzi
infra disfaji, ataksi
a b
$ekill, a) ameliyat oncesi BT, b) ustte ameliyat somaSlBTsisternografi, altta ameliyat somaSl BT.
Bununla BT sisternogramm, verilen opak maddenin tumor lojunu doldurmasl ile cerrahi eksizyonun etkinligini gostermesi a~lsIndan ustun1i.igu gozlenmi~ oldu. Hastalarm ameliyat somaSl erken donemde yapIlan BT sisternogramlan ile tumorlerin tarn olarak ~lkanldlgl gosterildiginden MRG yapllmadl.
TARTI$MA
Epidermoid tumorler kafai~inde uygun turn bo~luklara girebilen ve beyin yapIlan boyunca geni~ ol~ude yayIllm gosterebilen tumorlerdir. % 20-40 oramnda pontoserebellar ko~e yerle~iminde gorulurler (5,12). Kafai~i yerle~im a9smdan ba~hca yedi bolge belirtilmi~tir; anterosellar / frontobazal, parasellar / temporobazal, retrosellar / ponto serebellar, suprasellar /kiazmatik, posterior fossa bazal, intraventrikuler, mezensefalik/pineal (20). Olgulanmlzm be~i ba~hca bu yerle~imlerde olup (%72), ikisi belirtilen bolgelerden ortak kIslmlar i~ermektedir (%28).
yerle~im a~lsmdan ekstradural olarak temporal kemikte ve diploe mesafesinde geli~en epidermoid himorler de bildirilmi~tir (5,12). Nadiren daha ileri donemlerde bunlardan yassl hucreli karsinomlann da geli~tigi bildirilmi~tir (13,14).
Epidermoid tumorlerin tamsmda ameliyat oncesi donemde, nororadyolojik olarak BT, BT
sisternogram, MRG ve angiografi uygulanan tam yontemleridir (4,14). MRG'de gene I olarak epidermoid tumorler avaski.i1er olup, kolesterin i~erigi fazla olanlar hipodens/hipointens (Tl aglrhkh), protein i~erigi fazla olanlar ise hiperdens/ hiperintens (Tl aguhkh) ozellik gosterirler (5). Genellikle BOS'tan biraz daha fazla yuksek dansitede olup, parankim ile izodens/izointens (Tl aglrhkh) olarak da gozlenebilirler (12). Olgularm %25'inde kalsifikasyon belirtilmi~tir (5). Kontrastslz BT serilerinde hiperdens olarak izlenebilen epidermoid tumorlerde buna neden olarak yuksek protein yogunlugu, kist i~ine az miktarda kanama, polimorf nuveli lokositlerin fazla saYlda olmasl, kalsiyum kristalleri birikimi, ferrokalsiyum ve demir bile~iklerinin depolanmasl belirtilmektedir (2,3,5,8,17). Eger ~evre dokuda gliozis mevcut ise kontrasth BT serilerinde hafif ~evresel boyanma gozlenebilmektedir (5). Bizim olgulanmlzda ise kalsifikasyonu olan vaka dl~mda bu degi~ikliklere ait gorunumler klsmen izlenmi~tir. Kontrasth BT serilerinde lobule veya multilobule gorunum epidermoid tumorler i~in karakteristiktir (5). MRG incelemelerinde Tl aguhkh (Tl W) kesitlerde hipointens, T2 aguhkh (T2W) kesitlerde hiperintens olarak izlenmekte olup, Tl W Gd-DTP A ile yapIlan tetkiklerinde de herhangi bir kontrast tutulumu izlenmemektedir. Epidermoid tumorlerde Tl W sekanslarda hiperintensite gorulmemesi tumorun kolesterin i~erigine ragmen iIgi ~ekici bir ozelliktir. Aym ~ekilde kolesterol i~eren kraniofarinjiomalarda
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 6: 117 - 121, 1996
ise Tl' de klsalma yani hiperintensite mevcuttur. Bu durum kolesterohin i<;inde bulundugu fiziksel durum ile a<;lklanmaktadlr. Epidermoidler kab, hafif yapl~kan nitelikte iken kraniofarinjiomalar genellikle kistiktir (15). Epidermoid tumorlerdeki hidrolize kolesterohin gorulmemesi Wong ve ark.(1S) tarafmdan "MR'da gorunmeyen" yag olarak adlandmlml~hr. Olgulanmlzda da bu bulgular gozlenmi~tir. Literatiirde BTsisternogramda kontrast tutulumu olmayan hipodens, multilobule, karmbahar gorunumunun izlenmesi karakteristik epidermoid tumor bulgusu olarak nitelenmektedir (5). Bu, ozellikle ameliyat oncesi donemde araknoid kist aymmmda yararh olup, araknoid kistin duzgun kapsUler yaplsmm gorulmesi aymcI tamda onemli bir ol<;uttur. Epidermoid tumorlerin aymCl tamsmda ba~ta araknoid kist olmak uzere, kistik akustik norinomlar, kistik astrositomlar, hemanjioblastom, kordoma, anevrizma, kraniofarinjioma, dermoid tumorler, lip om ve teratom goz onune ahnmasl gereken lezyonlardlr(5,9). Hatta <;ocukluk <;agmda beyin sapl gliomlan ile de kan~abilecegi belirtilmektedir. .
Bu gibi radyolojik ozellikler gozonune ahnarak preoperatif donemde tamYI kolayla~tuma, yerle~im ve ameliyat once si donemde gozlenmesi i<;inilave bir tetkike ihtiya<; vardu. BT sisternografi, verilen opak maddenin <;lkanlan tumor lojunu doldurmasl ve cerrahinin etkinligini gostermesi a<;lsmdan digerlerine ustunlugu olan ve ameliyat oncesi donemde 1970'li y1l1ardan beri kullamlan bir tetkiktir. Ancak bu tetkikin ameliyat sonraSI donemde kullamldlgma dair bir makaleye rastlamadlk. BT ve MRG'de olduk<;a iyi geli~meler olmasma kar~m ameliyat somaSl donemde tumorun tarn olarak <;lkanldlgl saptamada veya <;lkanlml~ tumorun smulanm belirlemede gu<;hiklerle kar~Ila~Ilmaktadlr. Serimizdeki olgulann tumunde cerrahi giri~im ile tarn intrakapsuler bo~altma yaplldl. Ameliyat sonraSl donemde, daha once literaturde ameliyat oncesi tetkik olarak belirtilen BT sisternogramlar ile tarn olarak <;lkanlan tumorlerin slmrlan gosterildi. Degerlendirilebilen olgulanmlzda opak maddenin tumor lojunu tamamen doldurmasl ile tarn cerrahi bo~altmanm ger<;ekle~tirildigi a<;lk olarak saptandl. Boylelikle cerrahi bo~altmanm etkinliginin gozlenmesinde BT sisternogramm ustunlugu ortaya konmu~ oldu.
Yukanda belirtildigi gibi <;e~itlinoraradyolojik tam yontemleri ile epidermoid tumorlere ait belirleyici ozellikler gozonune ahnarak ku<;uk oranlarda degi~iklik gostermesine ragmen diger
1?n
Ciiner: Epidermoidlerde Sisternografi hipodens lezyonlardan aymCl tamsmm ozellikle BT sisternogram ile yapIlabilecegi ve ameliyat somaSI kontrolun de bu ~ekilde daha kolayhkla gosterilebilecegi anla~Ilmaktadu. MRG'nin degerli bir tetkik olmasma kar~m pahah olniasl yam sua ameliyat somaSI erken donemde reaktif gliozis, odem ve kimyasal sapma artefaktlannm MRG'de gu<;1Uk yaratmasl nedeni ile BT sisternograma tumorun tarn <;lkanmml gostermek yonunden belirgin bir ustunluk gostermedigi kamsmdaYlz.
Yazl~ma adresi: Dr. Metin Giiner
Dokuz Eyliil Universtesi TIp Fakiiltesi N6ro~iriirji Anabilim Dah
35340 inciralh, izmir Telefon: (232) 259 59 59
KAYNAKLAR
1. Bauman CHH, Bucy PC: Para trigeminal epidermoid tumors. J Neurosurg 13:455-468,1956
2. Braun IF, Naidich TP, Leeds NE: Dense intracranial epidermoid tumors. Radiology 122:717-719,1977 3. Dunn RC, Archer, Rapport RL: Unusual CT-dense
posterior fossa epidermoid cyst. Case report. J Neurosurg 55:654-656,1981
4. Fein MJ, Lipow K, Taati F: Epidermoid tumor of the cerebellopontine angle: Diagnostic value of computed tomographic metrizamide cisternography. Neurosurgery 9:179-182,1981
5. Gao P, Osborn AG, Simirniotopoulos JG: Radiologic -pathologic correlation. Epidermoid tumour of the cerebellopontine angle. AJNR 13:863-872,1992 6. Grant FC, Austin GM: Epidermoids: Clinical evaluation
and surgical result. J Neurosurg 7:190-198,1950 7. Guidetti B, Gagliardi FM: Epidermoid and dermoids
cysts: Clinical evaluation and late surgical results. J Neurosurg 47:12-18,1977
8. Hasegawa H, Biton S, Nakata M: Intracranial epidermoid mimicking meningioma. Surg Neurol 15:372-374,1981
9. Kazner E, Wende S, Grumme T: Computed Tomography in Intracranial Tumors. Differential Diagnosis and Clinical Aspecsts, Berlin Heidelberg New York: Springer, 1980,322 s.
10. Obrador S, Lopez-Zafra JJ: Clinical features of the epidermoids of the basal cisterns of the brain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 32:450-454,1969
11. Osborg AG: Handbook of Neuroradiology, St Louis: Mosby Year Book, 1991, 124 s.
12. Rubin G, Scienza R, Pasqualin A: Craniocerebral epidermoids and dermoids. Acta Neurochir 97: 1-6,1989
13. Russel DS, Rubinstein LJ: Pathology of Tumors of Nervous System, be~inci bask I, London: Edward Arnold, 1989, 1012 s.
14. Sabin IH, Bordi TL, Symon L: Epidermoid cysts and cholesterol granulomas centered on the posterior fossa: Twenty years of diagnosis and management. Neurosurgery 21:798-804, 1987
15. Strak DD, Bradley WC: Magnetic Resonance Imaging, St Louis:Mosby Company, 1988,446 s.
16. Tampieri D, Melanson D, Either R: MR imaging of epidermoid cysts. AJNR 10:351-356,1989
17. Tekk6k iH, <;ataltepe
0,
Saglam S. Dense epidermoid cyst of the cerebellopontine angle. Neuroradiology 33:255-257,199118. Wong W S. Nuclear Magnetic Resonance Diagnostic Use. New York: Aspen Publication, 1987,167 s. 19. Yamakawa K, Shitara N, Genka S: Clinical course and
surgical prognosis of 33 cases of intracranial epidermoid tumors. Neurosurgery 24:568-573,1989 20. Ya~argil MG, Abernathey CD, Sanoglu A<;::
Microneurosurgical treatment of intracranial dermoid and epidermoid tumors. Neurosurgery 24:,561-567,1989
