POSTERIOR
FOSSA
EPIDURAL
HEMA TOMLARI
EXTRADURAL HEMATOMAS
OF POSTERioR
FOSSA
Murat HANCl, Mustafa UZAN, Cengiz KUDAY
istanbul Universitesi Cerrahpa'>la TIp Fakultesi Noro'>liriirji Anabilim Dah Turk Noro'>liriirji Dergisi 3 : 199-201. 1992
6ZET: Posterior fossa epidural hematomu olan 12 olgu sunulmakta ve gew; erkeklerde belirgin $e-kilde daha slk oldugu vurgulanmakta. Hepsi cerrahi giri$im ile tedavi edilen olgulann 11'inin $ifa ile ta-burcu edildigi. toplam mortalitenin %8.3 oldugu be-lirtilerek. erken cerrahi giri$imin gerekliligi ortaya konuluyor.
Anahtar Kelimeler: Epidural hematom, Poste-rior fossa
GiRi~
Epidural hematomalar kiint kafa travmaSI gec;iren olgulann %1.l4-%5.8'inde goriilmektedir. Otopsi se-rilerinde ise insidens %19'a kadar yiikselmektedir. Posterior fossa epidural hematomlanna (PFEDH)sup-ratentoriyal alanda goriilenlere nazaran daha ender olarak rastlanmakta ve biitiin epidural hematomla-nn %4-%12.9'nu olu~turmaktadlrlar (13).Epidural he-matomlar travmatik posterior fossa hematomlan arasmda en slk rastlanamdlr. Oksipital bolgeye isa-bet eden travmalar sonucunda ortaya <;lkanbu he-matomalar, beyin sapmda irreversibl degi~iklikler olu~turmadan once bo~altIlmadl~ taktirde sonu<;her zaman olgunun kaybedilmesi ~eklinde olmaktadlr (19).Posterior fossa epidural hematomlannm seyri on-ceden bilinemeyecegi ve ruzla kotiile~me olabilecegi goz oniinde blrakllmah konservatif tedavi den eme-leri bir yana blrakIlmah ve biitiin olgular erken do-nemde uygulanacak cerrahi giri~im ile tedavi edilmelidir (8).
MATERYAL ve METOD
Bu <;ah~manmkapsamma 1982-1990Ylllan arasm-da
tU.
Cerrahpa~a TIP Fakiiltesi Noro~iriirji klinigi-ne yatmlarak cerrahi giri~im ile tedavi edilen 12 posterior fossa epidural hematomu ahnml~tIr. Olgu-lar retrospektif oOlgu-larak degerlendirilmi~ ve elde edi-len bulgular literatiir ile kar~lla~tInlml~tn.BULGULAR
Olgulann 2'si (%16.6)kadm, lO'u (%83.4)erkek idi. Olgulann en gen<;olam 13 ayhk bir erkek bebek en ya~hsl ise 37 ya~mda bir erkek olgu olup ya~
ortala-SUMMARY: The authors report twelve patients with posterior fossa epidural hematoma. They occur in the younger age groups with a dear male predo-minance. All the patients were treated surgically. Ove-rall mortality was 8.3%. Eleven patients made good recovery. Our experience indicates that early
opera-tion is usually indicated for these lesions.
Key Words: Extradural hematoma, Posterior fossa
mas114.6 olarak saptandl. Travma nedenleri arasm-da degi~ik yiiksekliklerden dii~me ilk snaYI almakfa (%91.7)bunu trafik kazasl sonucu yaralanma (%8.3) izlemektedir. (Tablo I)Travma ile ba~vuru arasmda ge<;en siire incelendiginde bu siirenin 30 dakika ile
15 giin arasmda degi~tigi, ortalama 2.6 giin oldugu ve olgulann %50'sinin ilk yirmidort saat ic;inde ba~vur-dugu saptanml~tIr. Ba~vuru yakInmalan incelendigin-de %41.6 olguda kusma, %8.3 olguda hemiparezi. %16.6 olguda ataksi var olamasma kar~m olgulann %83.4'iinde serebellar disfonksiyonu dii~iindiirecek bulgu saptanmaml~tIr. Norolojik muayenede biitiin olgularda konruzyondan derin komaya degin degi~en derecelerede bilin<; etkilenmesi. 2 olguda serebellar ataksi. 1 olguda ise hemiparezi. 1 olguda ise agrrn uya-rana cevapslzhk saptandl. Bir olgu dl~mdaki biitiin olgularda solunum, kan basana ve nablz gibi vejeta-tU fonksiyonlarm stabil oldugu gozlendi. Posterior fos-sa epidural hematomuna e~lik eden lezyonlar olarak
1 olguda sag frontal intraserebral hematom, 4 pneu-mosefalus saptandl. 7 olguda epidural hematomun posterior fossada izole olmasma kar~m 5 olguda oc-dpital bolgeye de uzanun gosterdigi izlendi. Biitiin
01-gulara ba~vuru snasmda iki yonlii kraniografi <;ekilmi~ ve 5 olguda ocdpital squamada lineer fraktiiriin var-hgl saptanml~tIr. Olgulann hepsi aksiyel planda bil-gisayarh tomografi (~ekil I, 2) tetkiki yapllmasml takiben ameliyata almml~ ve prone pozisyonda uni-lateral subocdpital kraniektomi ile hematom bo~al-tIlml~tIr. Hematomlann bir olguda traIlsvers sinus, ii<; olguda emiser vena kaynakh oldugu saptanml~, 8
01-guda ise dura veya kmk fragmanlanndan kaynaklan-dlgl dii~iiniilmii~tiir. Cerrahi giri~imden soma ortalama 7.4+ 1.4 giin klinikte kalan olgularm ll'i defisitsiz olarak taburcu edilirken, koma 199
Tablo I: Olgulann yaf;!.cinsiyet. etyoloji. norolojik ve radyolojik bulgulannm dag1l1ml goriilmekte. YD: Yiiksekten Diif;!me. TK: Trafik Kazasl. G.C.S.: Glascow Coma Score. HP: Hemiparezi. AUC: Agnh uyarana cevap.
Yaf;! EtyolojiCinsMotorIf;IlkR.G.C.S.Kraniografi 2 E YD7
N
+/+N
15 E YDN
10 +/+N
11 E YD9N
+/+ 'N ." .. +/+ 37 YD~.E14 PARIETOOCe.FR. 30 K YDHP.12 +/+N
.. 2 E YDN
13 +/+N
14 E YDN
14 +/+ OCCIPITAL FR. 12 E YDN
14 +/+ OCCIPITAL FR. 6 E YDN
10 +/+N
12 E YDN
11 +/+N
1 E YD7N
+1+ OCCIPITAL FR. 31 K TK3AUC(-)TEMP. OCe. FR.
-/-~ekill; Sol serebellar hemisfer iizerinde yerle~en 56x21 mm bii-yiikliigunde spontan hiperdens bikonveks akut epidural hematom g6riiliiyor.
tablosu ile ameliyata alman 1 olgu postop 6. gun yo-gun baklm birimimizde eksitus olmu~tur. Butiin 01-gular taburcu edilmeden once kontrol tomografileri <;ekilmi~ve kalmtI hematom bulunmad1g1. hid rose-falinin geriledigi saptanm1~tIr.
TARTI~MA
Posterior fossa epidural hematomlan hakkmda ilk yaym 1901 Y1lmaait olmasma kar~m. ba~anlr ilk he-matom bo~altIlmaS1 1941 Y1lmdager<;ekle~tirilmi~tir (6).
PFEDH travma ile cerrahi giri~imin arasmda ge-<;ensurenin uzunluguna gore akut «24 saat). suba-kut 1-10 gun). kronik >10 gun) olarak slmflandml-maktadu. Olgulann buyuk <;ogunlugunu subakut se-yirli olanlar olu~turrnakta. akut hematomlann goriil-me slklrg1 1/2-1/3 olarak belirtilmektedir. Akut hematomlar medulla oblongatanm bas1sma bagIr
ola-200
~ekiU; Sol serebellar hemisfer iizerinde yerle~en 43x18 mm bii-, yiikliigunde :~evresi kontrast ile boyanan isodens
bikon-veks kronik~pidural hematom.
rak vejetatif fonksiyon bozukluklan ile kar~lm1za <;1-karken, subakut olguiar KiBAS, serebellar sendrom, kranial sinir. uzun traktus bulgulan ile ~ekillenmek-tedirler (13). ' -" ..
PFEDH kesinlikle oksipital travma sonucu ortaya 9kmaktadu (1.6.8.16.19).Fischer (6) oksipital fraktii-run varhgmm ~artoldug~mu ileriye surrnekte olma-sma kar~m fraktiir saptanamayan PFEDH ender olmad1g1 bildirilen olgulann varlrg1 ile anla~llm1~tIr. Mendelow (12)eri~kin kafa travmalanm irdeledigi se-risinde fraktiir varlrgmm cerrahi giri~irngerektiren he-matomlarm goriilme Srklrgm1belirgin ~ekilde yiikselt-mesine kar~m 1/70 olguda fraktiirsuz hema~omlann varhgma i~aret etrni~tir. Galbraith (7)da epidural he-matomlarm 0/015'indefraktiir saptamad1gm1 vurgular-ken. Mealey (11) de ozellikle <;ocuklarda kmks1z epidural hematomlann eri~kinlerden daha srk oldu-gunu belirterek benzer izlenimler ortaya koymu~tur.
Masters (10),Feurmann (5).Cooper (4)kraniografinin kafa travmalannm degerlendirilmesi ve hospitalizas-yon endikashospitalizas-yonu konulmasmda norolojik muayene-den dahaaz onem arzettigini belirterek akut kafa travmalanmn degerlendirilmesinde noninvazif bir yontem olan bilgisayarh tomografinin yaygm olarak kullamlmasmlonermektedirler. Miller(14) mirlor kafa travmaSI sonucu hastahaneye ba:;;vuran ve travma-tik hematom geli:;;en bilind a9k olgulann yalmzca %43'iinde .tamya gotiirecek norolojik bulgunun var-hgma i:;;aret ederek erken tammn onemini vurgula-ml:;;nr. Cerrahi giri:;;im oncesi norolojik tablo ile mortalite arasmda direkt korelasyonun varh~ (17) bi-lindigi i<;inerken donemde bilgisayarh tomografi ya-pllarak saptanan hematomlara yonelik cerrahi giri:;;imlerin daha slk yapllmasl ile mortalitenin be-lirgin bi<;imde azalnlabilecegi ortaya konulmu:;;tur
(2,9).Travma somaSI erken «7 giin) mortalitenirl ba:;;-hca nedeni (%57)merkez sinir sistemi hasan olmasl (3) ve bunun bir boliimiiniin iist solunum yolu obs-triiksiyonu. sistemik Hipotansiyon, epileptik status, geli:;;enirltrakraniyal hematomun zamanmda tanmlp tedavi edilmemesi (20)gibi onlenebilir faktorlerin 01-maSI siiratle tamya varmanm onemini ortaya koy-maktadlr. Bilind a9k olgularda travmatik epidural hematomlann konservatif yontemlerle tedavi edile-bilecegini ileri siiren yazarlar (15.18)olmasma kar:;;m konservatif olarak tedavi edilen olgulann %50 kada-nnm daha soma ameliyat edilmesirl gerekliliginirl or-taya <;1kmasl,epidural hematomun geni:;;lemesinin olasl oldugunu postravmatik ilk16giin siiresince slk slk tomografik kontrollann yapllmasmm gerekliligi bu yontemin degerini azaltrnaktadlr. Norolojik tab-loda ruzh kotiile:;;menirl olasl oldugu posterior fossa hematomlannda konservatif yakla:;;lIDtedavi se<;e-nekleri arasma dahi ahnmamahdlr. Posterior fossa epidural hematomlannm biiyiik <;ogunIugununvenoz . kaynakh olmasl (15) nedeniyle erken donemde ya' Pllan tomografilerde hematom saptanmasa bile ok, sipital travmaya maruz kalanlarda ge<; donemde tekrar radyolojik irlcelemeler tekrarlanmahdu (16).. Bradikardi, hipertansiyon, solunum diizensizlikleri kli- . nisyenleri ruzh hareket etrneye yonelten bulgular 01-masma kar:;;m bu bulgularm mevcut olrDamasl k6nservatif kalmak i<;insebeb olmamahdlr (1). Pos-terior fossa epidural hematomlanm inceleyen biitiin ara:;;nrmac1lann(8,13,16.19) ortak kamsl oksipital trav-mah olgularm norolojik defisitleri bulunmasa.l:>ile to-mografik incelemelerinin yapllmasl ve hematom saptananlara derhal cerrahi giri:;;imuygulanmasl :;;ek-lindedir. Bizim serimizi olu:;;turan olgularm da erkek-ler ve gen<;ya:;;larda toplanmasl olgulann biiyiik <;0-gunlugunu subakut EDH'lann olu:;;turmasl, bilin<; etkilenmesirlin s1kh~, serebellar bulgulann ender 01-maSI, ilgili literatiir ile uyum i<;inde olmasma kar:;;m etyolojilerinin daglhml ve olgulann yansmdan azm-da oksipital fraktiir varh~nm saptanmasl
farkh-hk gostermektedir. Bizde olgulanmlZl yaygm kabul goren dii:;;iince dogrultusunda erken cerrahi giri:;;im ile tedavi ederek mortalite ve morbiditeyi miimkiin olan en az diizeye indirmeyi ama<;ladlk.
SONUC;
Oksipital travma ile ba:;;vuran olgularda fraktiir ve/veya norolojik defisitbulunmasa bile bilgisayarh tomografi yapllmasl,' hematom saptanan olgulann derhal ameliyata ahnmasl, ilk incelemesinde hema-tom saptanmayan fakat hematom geli:;;mesiolasl 01-gulann hospitalize edilerek tekrarlanan radyolojik irlcelemelerle izlenmesi mortalite ve morbiditeyi
azal-taca~ ka'pIsmdaYlz. '.
Yazl,ma Adresi: Dr. Murat HANCI
4. Levent Ak~m Sokak 6. Blok Daire 14 80620 istanbul
KAYNAKLAR
I. Arkiens TJ, Lennan]E, Winston KR: Acute posterior fossa epi· dural hematomas in children. Am J Dis child 131:690-692. 1977 2. Baker Cc. Openheimer L. Stephens B: Epidemiology of trauma
deaths. American J Surg 140:144-150. 1980
3. Bricolo A, Pasut LM: Extradural hematoma: Toward zero mor-tality. Neurosurgery 14:8-12, 1984
4. Cooper PR. Ho V: Role of emergency skull x-ray films in the eva-luation of the head-injured patient Neurosurgery 13:136-139. 1983
5. Feurman T, Wackym AP, Gade GF: Value of skull radiography, Head computed tomographic scanning and admission for ob-servation in cases of minor head injury. Neurosurgery 22:449-453, 1988
6. Fischer RG, Kim JG: Complications in posterior fossa due to oc-dpital trauma-their operability. JAMA 167:176-182, 1958 7. Galbraith S. Smith J: Acute traumatic intracranial haematoma
without skull fracture. Lancet 501-503. 1976
8. Jhon]N, French BN:Traumatic hematomas of the posterior fos-sa. Surg Neurol 25:457-466. 1986
9. Klauber MR. Marshall LF. Luersen TG: Determinants of head injury mortality: Importance of the low risk patient. Neurosur-gery 24:32-36, 1989
10. Masters SJ: Evaluation of head trauma: Efficacy of skul films. .AJR 135:539-547, 1980
1I. Mealey J: Acute extradural hematomas without demonstrable skull fractures. J Neurosurg 17:27-34, 1960
12. Mendelow G. Teasdale G, Jennet B: Risk of intracranial haema-toma in head injured adults. BMJ 287:1173-1176, 1983 1). Mercado GR: Extadural hematoma of posterior cranial fossa. J
.Neurosurg 59:664-672. 1983
14. Miller]D. Murray LS, Teasdale G: Development of a traumatic intracranial hematoma after a minor head injury. Neurosurgery 27:669-673. 1990
15. Pozatti E. Tognetti F: Spontaneus healing of acute extradural he-matomas: Study of twenty-two cases. Neurosurgery 18:696-700.
1%6 .
16. Pozatti E. Tognetti F, Cavallo M: Extradural hematomas of the posterior cranial fossa. Surg Neurol 32:300-303, 1989 17. Ratanalert S, Pheunphanhom N: Management of head injury
pa-tients who talked and deteriorated. Surg Neurol34:27-29. 1990 18. Rivas JJ. Lobato RD. Sarabina R: Extradural hematoma:
Analy-sis of factors influendng the the courses of 161 patients. Neuro-surgery 23:44-51. 1988
19. Roda M. Gimenez D, Higueras AP: Posterior fossa epidural he-matomas: A review and synthesis. Surg NeuroI19:419-424. 1983 20. Rose J. Valtonen S. Jennett B: Avoidable factors contrubuting
to deah after head injury. BMJ 2:615-618. 1977
