1
T.C.
TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON
ANABĠLĠM DALI
Tez YöneticisiDoç.Dr. Sevtap HEKĠMOĞLU ġAHĠN
UZMANLIK EĞĠTĠM SÜRECĠ VE SONRASININ
SPĠNAL ANESTEZĠ UYGULAMASINDA ÇOK SAYIDA
GĠRĠġĠMLER ÜZERĠNE ETKĠSĠ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Zümral OKTAY YÜKSEL
2
TEġEKKÜR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’ndaki uzmanlık eğitimim süresince kazandığım mesleki bilgi ve becerimde emeği geçen değerli hocalarım emekli Anabilim Dalı ve Algoloji Bilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. IĢıl GÜNDAY, Anabilim
Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Beyhan
KARAMANLIOĞLU, Yoğun Bakım Bilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Dilek MEMĠġ, Algoloji Bilim Dalı BaĢkanı Doç. Dr. Ġlhan ÖZTEKĠN, Doç. Dr. Alkin ÇOLAK, tez yöneticim Doç. Dr. Sevtap HEKĠMOĞLU ġAHĠN, Doç. Dr. Mehmet Turan ĠNAL, Yrd. Doç. Dr. Gönül SAĞIROĞLU, Yrd. Doç. Dr. Elif ÇOPUROĞLU ve bütün çalıĢma arkadaĢlarıma teĢekkür ederim.
3
ĠÇĠNDEKĠLER
GĠRĠġ VE AMAÇ ... 1
GENEL BĠLGĠLER ... 3
SPĠNAL ANESTEZĠ ... 3 ANATOMĠ ... 3SPĠNAL ANESTEZĠ UYGULAMASI ... 13
SPĠNAL ANESTEZĠ SEVĠYESĠNĠ ETKĠLEYEN FAKTÖRLER ... 15
SPĠNAL ANESTEZĠ TEKNĠĞĠ ... 16
SPĠNAL ĠĞNELER ... 18
SPĠNAL ANESTEZĠ ENDĠKASYONLARI VE KOMPLĠKASYONLARI ... 18
GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 20
BULGULAR ... 22
TARTIġMA ... 36
SONUÇLAR ... 43
ÖZET ... 44
SUMMARY ... 46
KAYNAKLAR ... 48
EKLER
4
SĠMGE VE KISALTMALAR
ASA: American Society of Anaesthesiology1
GĠRĠġ VE AMAÇ
Rejyonel anestezi tekniklerinden biri olan spinal anestezi, subaraknoid aralıktaki beyin omurilik sıvısı (BOS) içine verilen lokal anestezik aracılığıyla sinir iletiminin geçici olarak durdurulmasını sağlayan bölgesel bir anestezi yöntemidir (1-3). Pek çok cerrahi giriĢimde yaygın olarak kullanılan spinal anestezinin hasta için oldukça fazla avantajları olmasına rağmen, sempatik bloğa bağlı hipotansiyon, bradikardi gibi dezavantajları da bulunmaktadır. Bu dezavantajlar iyi bir hidrasyonla çoğu kez önlenebilir. Ancak oluĢabilecek komplikasyonlar için anestezistler dikkatli ve tedbirli davranmalıdır. Spinal anatominin normal olması gibi spinal anestezi uygulamasının kolaylaĢtıran hastaya bağlı özellikler yanında, daha önce spinal bölgeden opere edilmiĢ veya konjenital spinal deformiteleri olan hastalarda spinal anestezi uygulaması zorlaĢabilir. Spinal anestezi uygulamasında, çok sayıda giriĢimde bulunulması komplikasyonlara neden olabilmektedir (4).
Spinal kemik landmarkları ve lumbar vertebraların radyolojik görünümleri spinal anestezi uygulama zorluğunun tahmin edilmesinde birbirinden bağımsız iki önemli faktördür (4). Atallah ve ark. (4) yaptıkları çalıĢmada deneyimli ve deneyimsiz anestezistler arasında spinal anestezi uygulama zorluğu açısından anlamlı bir fark olmadığı sonucuna varılmıĢlardır. Ancak deneyimli anestezistlerin yaptığı spinal anestezi uygulamalarında, spinal iğnenin yerleĢtirilmesi sırasındaki taktil hissin daha iyi olduğu ve bu sayede spinal anestezinin hızlı, konforlu ve baĢarılı bir Ģekilde gerçekleĢtirildiği belirlenmiĢtir (4).
Hastanın preoperatif değerlendirilmesinde spinal anestezi uygulama zorluğu bekleniyorsa anestezistin tecrübesi ve bununla birlikte giriĢim sayısı önem kazanmaktadır.
2
Nöroaksiyel bloklar (spinal ya da epidural anestezi) uygulanırken nörolojik sekel ya da hematom gibi komplikasyonlar oluĢabilir (5). Sprung ve ark. (5) yaptıkları çalıĢmada hastanın
genel vücut özelliğinin teknik zorluğu belirlemede en iyi belirteç olmadığını saptamıĢlardır. Hastanın sırt bölgesinde kullanılacak olan anatomik landmarkların muayenesi ve anatomik deformitelerin saptanmasının nöroaksiyel bloğun zor mu yoksa kolay mı gerçekleĢtirileceğinin daha iyi bir göstergesi olduğu saptanmıĢtır (5).
Nöroaksiyel bloğa bağlı görülebilen bazı ciddi komplikasyonlar; kardiyak arrest, ölüm, nörolojik hasar, radikülopati, kauda equina sedromu ve parapleji olarak sayılabilir.
ÇalıĢmalarda (5,6) rejyonel anestezi ile iliĢkili pek çok ciddi komplikasyondan söz etmiĢler ve bu gibi komplikasyonların oluĢmasını önleyebilmek için nöroaksiyel bloğu uygulayan anestezistin deneyiminin önemi vurgulanmıĢtır. Biz de çalıĢmamızda eğitim sürecinin spinal anestezi uygulamaları üzerine etkilerini geriye dönük hasta dosya taraması ile araĢtırmayı amaçladık.
3
GENEL BĠLGĠLER
SPĠNAL ANESTEZĠTanımı
Spinal anestezi, serebrospinal sıvı içersine lokal anestezik injeksiyonuyla subaraknoid boĢluktaki spinal sinirlerin bloke edilerek sinir iletiminin geçici olarak durdurulması ve verilen lokal anesteziğin doz, konsantrasyon ve volümüne bağlı olarak sempatik blok, sensoriyal analjezi ve motor blok oluĢumunu sağlayan bir giriĢimdir (1,7-9).
ANATOMĠ
Spinal anestezide ustalık, vertebra ve spinal kordun anatomisinin iyi anlaĢılmasına ihtiyaç gösterir. Bir anestezistin vertebranın yüzeyel anatomisini iyi bilmesi gerektiği gibi daha derin yapıların 3 boyutlu anatomik yapılarını da zihninde canlandırabilmelidir. Ayrıca üstünde durulması ve iyi bilinmesi gereken bir baĢka konu da cilt dermatomları, spinal sinirler, vertebra ve her bir spinal sinirin çıktığı spinal segmentler arasındaki iliĢkinin anlaĢılmasıdır (10).
Vertebral Kolon
Omurga, vertebral kemikler ve fibrokartilajenöz yapıdaki intervertebral disklerden meydana gelir. 7 servikal (C), 12 torasik (T), 5 lumbal (L), kaynaĢmıĢ 5 sakral (S) vertebra ve kaynaĢmıĢ 4 koksigeal segment olmak üzere 33 vertebradan oluĢur. Omurga vücuda yapısal bir destek sağlar, çeĢitli planlarda hareket imkanı verir ve bir kanal oluĢturarak spinal kord ve sinirleri korur. Her bir vertebra düzeyinde bir çift spinal sinir santral sinir sisteminden çıkar
4
(ġekil 1). EriĢkin bir erkekte vertebral kolonun ortalama uzunluğu 72 cm. iken, kadınlarda bu uzunluk 7-10 cm. daha kısadır (1,10-12).
Vertebral kolonun eğimlerinin lokal anesteziklerin subaraknoid aralıkta yayılması üzerinde önemli etkisi vardır. Servikal ve lomberde öne doğru konveks olan bir eğim varken, torakal ve sakralde arkaya doğru konveksisite gösteren eğimler bulunur. Supin pozisyonda servikal ve lomber eğimlerin üst noktaları C5 ve L5 seviyesinde, torakal ve sakral eğimlerin alt
noktaları ise T5 ve S2 seviyesindedir. Ayrıca genç yaĢta vertebral kolonun torakal bölgesinde
koronal planda hafif latereal eğrilikler olabilir. Bu üst ekstremitenin birisinin daha sık kullanılmasına bağlı olarak geliĢen normal bir durumdur (7,8).
ġekil 1. Vertebral kolon A.Lateral B.Ventral C.Dorsal görünüm D.Vertebral kolon ve spinal sinirlerin santral sinir sisteminden çıkıĢı.
Bulunduğu düzeye göre Ģekil ve büyüklük yönünden aralarında bazı farklılıklar bulunmasına karĢın vertebraların genel özellikleri benzerdir. Vertebralar servikal bölgede küçüktür fakat büyüklükleri kranyalden kaudale gittikçe artar. Birinci servikal vertebra olan atlasın cismi bulunmaz, kafa tabanı ve 2. vertebra ile benzeri olmayan bir eklem yapar. Ġkinci vertebra olan aksis de dolayısıyla atipik eklem yüzeyine sahiptir. Oniki torasik vertebranın tümü kendisine karĢılık gelen kosta ile eklem yapar. Lomber vertebralar geniĢ bir anterior silindirik korpusa sahiptirler (ġekil 2,3) (11,12).
5
Atlas hariç, servikal, torasik ve lomber vertebralar önde yuvarlak bir cisim ve arkada arkus vertebralisten meydana gelmiĢtir. Vertebral arkusun yan kısımlarını oluĢturan bir çift pedikül posterior olarak vertebra cismiyle birleĢir ve bir çift lamina da pedikülleri bağlayarak arkusu arkadan tamamlar. Laminalar transvers ve spinöz çıkıntılar arasında, pedikül ise vertebral cisimle transvers çıkıntı arasında uzanır. Vertebral arkusta arkada 1 adet spinöz çıkıntı, yanlarda pedikül ve lamina birleĢim yerinden bir çift transvers çıkıntı ve bir çift üstte süperior artiküler, bir çift de altta inferiör artiküler çıkıntı olmak üzere toplam 7 adet çıkıntı vardır. Bu kemik uzantılar kas ve ligamanların yapıĢma yerlerini oluĢtururlar (8,10,11).
ġekil 2. Bir vertebranın temel yapısı
Önde vertebranın cismi, yanlarda pedikül ve transvers çıkıntılar, arkada lamina ve spinöz çıkıntılarla içi boĢ bir halka belirlenir. Bu içi boĢ vertebra halkaları vertikal olarak dizildiklerinde, vertebral kanalı oluĢturur. Vertebral kanalda spinal kord, spinal sinirler, epidural boĢluk bulunur ve yanlarda intervertebral, arkada interlaminal foramenlerle dıĢarı açılır. Herbir vertebra cismi intervertebral disklerle birbirlerine bağlıdır. Pediküllerin üst ve alt tarafındaki çentikler iki vertebranın eklemleĢmesiyle yanlarda spinal sinirlerin çıktığı intervertebral forameni oluĢtururken, arkada laminalar arasında oluĢan ve üçgen biçiminde olup, gövdenin öne fleksiyonu ile eĢkenar dörtgen biçimini alan interlaminal foramenler de iğnenin epidural veya subaraknoid aralığa ulaĢmasına olanak verir (2,8,11,12).
6
Vertebraların servikal, torakal ve lomber bölgede büyüklük ve biçimleri de farklıdır. Nöroaksiyel bloklarda önemli kılavuz noktası olan spinöz çıkıntıların eğimi vertebral kolonun değiĢik seviyelerinde farklıdır. Spinöz çıkıntılar servikal, ilk iki torakal ve lomber bölgelerde horizontale yakın yani kendi vertebra cisimleri ile aynı seviyede iken, torasik bölgede T3’ten
L1’e kadar eğimleri gittikçe artar. Özellikle T4-9 hizasında dikeye varacak Ģekilde eğimlidirler.
Bu vertebraların spinöz çıkıntılarının ucu, bir alttaki vertebranın cismi hizasında bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim bakımından önemlidir. Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L2-3 ve L4-5 aralıklarıdır. Orta torasik bölgede
orta hattan giriĢ zor olup, paramedyan yaklaĢım tercih edilir. C7-T1, T1-2 aralıkları ve alt
torasik bölgelerde iĢlem kolay olmakla birlikte, anatomik farklılıklar ve epidural aralığın darlığı sorun yaratabilir (2,8,10-12).
Herbir vertebranın belirlenmesi istenilen aralıktan spinal ve epidural blok yapılması için önemlidir. L2-5 arasında spinöz çıkıntılar hemen hemen horizontal konumda olup, kendi
vertebra cisimleri hizasında yer aldıklarından, lokalizasyonda en iyi iĢaret noktalarıdır. Ġliak kristaları birleĢtiren çizgi L4 spinöz çıkıntısı veya L4-5 aralığından geçer. Ancak son yıllarda
modern görüntüleme yöntemleriyle karĢılaĢtırıldığında lokalizasyonda yanılmalar olduğu görülmüĢtür. Örneğin tecrübeli anestezistlerin sadece % 29’unun aralığı doğru olarak lokalize ettiği gösterilmiĢtir. ġiĢmanlık, hastanın kendini kasması, yaĢ, vertebra kollapsı lokalizasyonda güçlük meydana getirir. Spinal anestezinin L3 vertebra altından yapılması daha
güvenilir ve kolaydır. Sadece deneyimli kiĢilerce yapılması gereken daha yukarıdaki iĢlemler için yararlanılabilecek diğer dayanak noktaları da vardır. Eller yanda iken skapulanın alt ucu T7, skapulanın spinöz çıkıntısının kökü T3 spinöz çıkıntı hizasındadır. C7’nin (vertebra
prominens) spinöz çıkıntısı da palpasyonla kolaylıkla belirlenebilen bir noktadır. T1’in spinöz
proçesi C7’den sonra en belirgin çıkıntıya sahiptir. 12. vertebra 12. kostanın palpasyonla
arkaya doğru takip edilerek T12’ye bağlandığı yerin bulunmasıyla belirlenir. Pratik
uygulamada yapılan, iĢlemin yerine göre C7 veya L4’ten baĢlayarak spinöz çıkıntıların
sayılması ile istenilen aralığın seçilmesidir. Ancak bu noktalardan uzaklaĢtıkça isabetin azalacağı unutulmamalıdır (ġekil 1-D) (2,10).
Ligamentler
Vertebralar aksisten sakruma kadar intervertebral diskler ve çeĢitli ligamentler tarafından desteklenerek vertebral kolonun stabilite ve elastisitesini sağlar. Ayrıca blok sırasında iğnenin geçtiği katların bir kısmını oluĢturur. Ġntervertebral diskler komĢu
7
vertebralar arasında yer alırlar ve basınç absorbe edici etkileri vardır. Disklerin en inceleri T3-7 bölgesinde ve en kalınları lomber bölgede bulunur. Ligamentler önden arkaya doğru
Ģöyle sıralanır (2,8,12);
1.Anterior longitudinal ligament 2.Posterior longitudinal ligament 3.Ligamentum flavum
4.Ġnterspinöz ligament 5.Supraspinöz ligament
Blok iĢlemi sırasında iğne; cilt, cilt altı, supraspinöz ve interspinöz ligamentler ve lig. flavum’u geçerek epidural alana, durayı deldiğinde de intratekal alana ulaĢmaktadır (2).
ġekil 4. Spinal kordun ligamentleri
Spinal kord
Spinal kord yaklaĢık 46 cm uzunluğunda atlastan conus medullarise kadar uzanır. Conus medullaris iplik gibi medyan filum terminale Ģeklinde koksiks posteriora kadar devam eder (ġekil 1,4). Dura mater ve araknoid ve neticede subaraknoid boĢluk ikinci sakral vertebraya kadar uzanır (12).
Vertebral kolon ve spinal kordun iliĢkisi, fötal, bebeklik ve eriĢkin çağlarda farklıdır. Üçüncü fötal aya kadar vertebral kanalın sonuna kadar uzanan spinal kord sonraları kemik yapının daha hızlı geliĢimi sonucu, doğumda 3. lumbar vertebranın alt kenarı, eriĢkinde ise L1-2 disk hizasında sonlanır. Ancak bu seviye kiĢisel farklılıklar gösterebilir. Bazen L1 veya
8
L2 cismi hizasında, nadiren de T12, hatta L3 hizasında sonlanabilir. Bu durum, iğne ile kordun
zedelenme olasılığı nedeniyle dikkat edilmesi gereken önemli bir anatomik özelliktir. Spinal kord ile vertebral kolon arasındaki bu farklı geliĢim sonucu, spinal segmentlerle vertebralar aynı hizada bulunmaz. Örneğin C8 segmenti C7 vertebra hizasında; T12 segmenti T9 vertebra
hizasında; sakral segmentler de L1 vertebra hizasında yer alır (2).
Ġstenen düzeyde anestezi sağlanması için dikkate alınması gereken bir özellik de spinal sinirlerin seyridir. Ön ve arka köklerin birleĢmesinden oluĢan 31 çift spinal sinir, üst kısımlarda, hemen hemen kendi hizalarında vertebral kanalı terk ederken, aĢağıda, kendi intervertebral foramenlerine ulaĢmak üzere giderek artan eğimli bir yol izlerler. Bunun sonucunda lomber ve sakral sinirler kauda ekinayı oluĢtururlar. Kauda ekinayıoluĢturan sinirler, ince bir pia tabakası ile örtülü oldukları ve korddan çıkıp, ilgili foramene ulaĢıncaya kadar uzun bir yol aldıkları için BOS içine verilen lokal anestezikle geniĢ bir temas yüzeyi oluĢur (2).
Spinal kordun zarları:
Spinal kord, doğrudan beyni saran katların devamı olan dura, araknoid ve pia mater olmak üzere üç zarla çevrilidir (2,12).
1) Spinal dura: Biri, vertebral kanalı döĢeyen periostal tabaka, diğeri de spinal kordu koruyucu bir kılıf Ģeklinde saran tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka, foramen magnum hizasında birleĢir ve kemiğe sıkıca yapıĢır. Böylece spinal epidural aralık burada sonlanır. Duranın alt sınırı ise S2 vertebra hizasındadır. Yanlarda spinal sinirlerce delinen dura
bir manĢet Ģeklinde spinal sinire doğru uzanır ve iki kökün birleĢme yerine kadar incelerek devam eder. Bu bölgede epidural aralığa verilmiĢ lokal anestezik kolaylıkla BOS içine diffüze olabilir (2).
2) Araknoid: Ġkinci tabaka durayla sıkıca temasta olup, onun gibi S2 vertebra
hizasında sonlanan araknoiddir. Ġkisinin arasında ince bir lenf tabakası içeren potansiyel bir subdural aralık mevcuttur. Dura ve araknoid birbiri ile yakın temasta olmakla birlikte enjekte edilen bir solüsyon veya kateterle birbirindenayrılabilir. Pratikte spinal düzeyde subdural aralık ve subdural enjeksiyondan söz etmek mümkün değildir. Ancak son yıllarda radyolojik kontrol altında bu aralığa girilebilmektedir.
9
Pratikte subaraknoid injeksiyonla BOS geldiği saptandıktan sonra, iğnenin yavaĢ olarak geri çekilmesi ile sıvı akıĢının kesildiği noktada, iğne ucu subdural aralıkta kabul edilebilir. Bazen, spinal veya epidural anestezi yapılırken, istenmeden de bu aralığa girilebilir. Bu durumda tek taraflı, yamalı veya beklenmedik derecede yüksek anestezi geliĢebilir (2).
3) Pia mater: En içteki tabaka olup, çok ince ve vasküler bir yapıdır. Spinal korda sıkıca yapıĢıktır. Araknoid ile pia arasındaki aralık, subaraknoid mesafe olup, içinde bu iki tabakayı birleĢtiren trabeküller, spinal sinirler ve BOS bulunur. Subaraknoid mesafedeki spinal kökler sadece pia ile kaplıdır. Spinal subaraknoid aralık, yukarıda kranial ve ventriküler kavitelerle devam eder, aĢağıda S2 vertebra hizasında sonlanır. Böylece teorik olarak L2-S2
arasında herhangi bir noktadan, spinal korda zarar vermeden subaraknoid enjeksiyon mümkündür (ġekil 5).
Ancak bu iĢlem anatomik özellikler dikkate alınarak en çok L3-4 veya L4-5 aralığından
yapılmaktadır (2).
Beyin-omurilik sıvısı (BOS)
Lateral ve 3. ventriküllerdeki koroid pleksuslarda, kanın ultrafiltrasyonu sonucu oluĢur. Spinal ve kranyal subaraknoid bölgedeki toplam miktarı, 120-150 mL olup, bunun sadece 25-35 ml’si spinal kompartmandadır. Bu miktarın çoğu da kordun sonlandığı düzeyin altında bulunur. ġiĢmanlarda miktarı 10 mL kadar daha azdır (2).
Özgül ağırlıgı 37 °C’de 1006 olup, günde 500-800 ml kadar üretilir ve aynı miktarda araknoid villuslarca venöz dolaĢıma absorbe edilir. Yapımı, serum ozmolaritesi düĢtükçe artar. Bu nedenle, iv sıvılar verilerek dehidratasyonun önlenmesi, post-spinal baĢağrısının önlenmesinde önemlidir. Anestezik ilaçların BOS yapımı üzerinde bir etkisi yoktur. Ġçeriği, sodyum ve klorür daha fazla, protein, kalsiyum, potasyum, bikarbonat, üre, glukoz ve fosfat daha az olmak üzere plazmadan farklıdır. BOS basıncı, oturur pozisyonda lumbal bölgede 15-20 cm H2O kadardır. Serebral kan akımında artma, venöz sinüslerdeki basınçta artma veya
arteriel basınçta otoregülasyonu bozacak derecede artma ile BOS basıncı yükselir (2). Spinal kordun kanlanması
Spinal kord kan akımı serebral kan akımının yaklaĢık % 40’ı kadardır. Servikal ve lumbosakral bölgeler torasik bölgenin iki katı kadar kan alır. Spinal kord kan akımı hem otoregülasyon hem de kimyasal regülasyon yönünden serebral kan akımına paralellik gösterir.
10
Otoregülasyon 60-150 mm Hg sınırları mümkün olup bu sınırlar dıĢında kan akımı basınca bağımlı hale gelir (2).
ġekil 5. Spinal kordun zarları
1) Spinal arterler: Spinal kordun kan akımı anterior spinal arter ve bir çift posterior spinal arteri oluĢturan birçok radiküler arter tarafından sağlanır. Servikal vertebral arter, torakal interkostal arterler ve abdominal lumbal arterlerden radiküler arterler çıkar. Anterior spinal arter, yukarda vertebral arterlerin dördüncü segmentinden çıkarak spinal kordun orta hattınd anterior longitudinal sulkus içinde aĢağı iner. Ġnerken, spinal arterlerden de dallar alır. Bu nedenle, spinal köklere doğru yönlendirilmiĢ bir iğne ile bir spinal arterin zedelenmesi, spinal kordda iskemiye neden olabilir. Pia materin arteriyal ağı vasıtasıyla anterior spinal arter kordun 2/3 ön kısmı ile merkezini kanlandırır. Servikal ve ilk iki torakal spinal kord segmentleri subklavyen arter dallarının radiküler dallarından kan alırlar. Medyotorakal spinal kord bölgesinde (T3-T7), T4 veya T5 seviyesinde radiküler bir dal vardır. Spinal kordun
torakalomber segmentinin (T8’den conus medullarise kadar) temel kan akımı sol tarafta
interkostal arterden çıkan ve bir intervertebral foramenden giren kalın çaplı büyük bir radiküler arter (Adamkiewicz) tarafından sağlandığı için, anterior arterin beslediği bölge iskemiye çok hassastır. Adamkiewicz arterinde hasar geliĢtiğinde kordun lumbal bölgesinde iskemi ile sonuçlanabilir. Daha aĢağıda iliak arterlerden gelen damarlar da pelvik cerrahi veya lumbal epidural anestezi sırasında zedelenebilir. Bu da conus medullaris hasarı ile sonuçlanabilir. Kauda ekuina ve conus medullarisin kan akımı ayrıca lumbal, iliyolumbal ve
11
medyan veya lateral sakral arter dalları tarafından sağlanır. Anterior arter hasarı sonucu ortaya çıkan lezyon motor tiptedir (ġekil 6,7) (2,12).
ġekil 6. Spinal kord kan akımı
Posterior spinal arterler, posterior inferior serebeller arterlerden kaynaklanır ve kordun postero-lateral yüzünde, arka köklerin medialinden aĢağıya iner. Spinal kordun arka 1/3 ak maddesi ile gri maddesinin bir kısmını kanlandırır. Ön spinal arteri besleyen 6-7 bağlantı varken, arkadaki arterler 25-40 radiküler arterden beslenmektedir (2).
2) Spinal venler: Spinal arterlere benzer bir dağılım gösterir. Tüm spinal kanalın kanı internal ve eksternal vertebral venöz pleksuslar tarafından toplanır. Bunlar birlikte her bir vertebranın çevresinde halka oluĢtururarak birbirleriyle anastomoz yaparlar ve vertebra, ligament ve spinal korddan kan akımı alırlar. Bunların çoğunlukla kapakları yoktur. BOS veya torakstaki basınç değiĢiklikleri sonucu venöz pleksuslardaki kan volümü etkilenir. Epidural aralığın anterolateral bölgesi bu pleksuslardan zengindir. Bunlar yalnızca spinal kord ve spinal kanalın değil aynı zamanda BOS’un da bir kısmını drene ederler. Antero-medyan ve antero-lateral venler kordun ön yüzü boyunca 6-11 tane radiküler vene açılırlar, oradan da epidural venöz pleksusa boĢalırlar. Postero-median ve posterolateral venler ise 5-10 tane posterior rediküler vene ardından epidural venöz pleksusa açılırlar. Epidural venöz pleksus (internal vertebral venöz sistem) eksternal vertebral venöz sisteme, oradan da kaval venlere açılırlar. Epidural sistemdeki venlerde valvler olmadığı için bazı durumlarda venöz göllenme
12
kaçınılmazdır. Örneğin gebelik, ĢiĢmanlık, intraabdominal basınç artıĢı veya inf. vena kavada obstrüksiyon durumlarında olduğu gibi (ġekil 7) (2,12).
ġekil 7. Spinal kordun ven ve arterleri Spinal Dermatomlar
Vertebral kolonu terkeden sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları olustururlar. Hatırda tutulması gereken bazı önemli dermatomlar Ģunlardır: (Tablo 1)(ġekil 8) (2).
Tablo 1. Dermatomlar
C8 Küçük parmak
T1-2 Kol ve ön kolun iç yüzü T3 Aksillanın apeksi T4 Meme baĢları hizası T6-7 Ksifoid hizası T10 Göbek hizası L1 Ġnguinal bölge S1-4 Perine
Spinal Sinirler
Ġnsanda 8 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 1 koksigeal çift olmak üzere 31 çift spinal sinir vardır. Bunlar spinal korda ventral ve dorsal radiküler filamentlerle bağlanırlar ki bunla birleĢerek sinir köklerini yaparlar (12).
13 ġekil 8. Spinal dermatomlar
Daha kalın olan dorsal kökle aferent uyaranları (ağrı, ısı, dokunma, pozisyon) iletirler. Her bir dorsal spinal sinir kökü duysal spinal gangliona sahiptir. Ventral kökler eferent uyaranları (kas ve bezlere) iletirler. Spinal kordun alt segmentlerinde sinir kökleri aĢağıya doğru atkuyruğu Ģeklinde (kauda ekuina) seyreder. Ventral ve dorsal kökler subaraknoid aralıktan çıktıktan sonra epidural aralığa geçer. Spinal anestezide sinir kökleri lokal anesteziğin enjekte edileceği temel hedeftir (12).
SPĠNAL ANESTEZĠ UYGULAMASI
Subaraknoid aralığa verilen lokal anestezik maddelerin özellikle spinal sinirler ve dorsal ganglionlar üzerine etkisi sonucu spinal anestezi elde edilir. Küçük volümde lokal anestezikle, vücudun alt kısmında bütün duyular bloke edilir. ĠĢlem genelde spinal kordun sonlandığı seviyenin altında yapılır (2,11).
Etki Yeri ve Mekanizması
Lokal anesteziğin subaraknoid boĢluğa injeksiyonu, spinal sinir ve dorsal kök gangliyonlarında sinir iletisinde geçici bloğa ve otonomik, duysal ve motor sinir liflerinde paraliziye neden olur. BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusu tarafından
14
alınarak ve damar içine absorbe olarak ortamdan uzaklaĢtırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı da yoğunluk farkı ile duradan diffüze olarak epidural aralığa geçer ve oradan çeĢitli mekanizmalarla uzaklaĢtırılır.
Lokal anestezik ajanın sinir dokusu tarafından alınması Ģu faktörlere bağlıdır (2,12); • Ġlacın BOS içindeki yoğunluğu,
• Sinir dokusunun lokal anestezikle temas eden yüzeyinin geniĢliği, • Sinir dokusunun yağ içeriği,
• Sinir dokusunun kanlanması.
Lokal anestezik solüsyonun BOS içersinde dağılımını etkileyen unsurlar ise:
• YaĢ, boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, spinal kolonun anatomik konfigürasyonu, pozisyon, karın içi basınç gibi hastaya ait özellikler,
• Enjeksiyon yeri, • Ġğne ucunun yönü, • Enjeksiyon hızı, • BOS’a ait özellikler,
• Dansite, özgül ağırlık, barisite, doz, konsantrasyon gibi lokal anestezik solüsyona ait özellikler,
• Vazokonstriktör varlığı (2).
Subaraknoid aralıktaki lokal anestezik, spinal kordun yüzeyel katlarını da etkiler; ancak asıl etkisi spinal kordu terkeden sinir kökleri ve dorsal kök gangliyonları üzerinedir. Motor lifler anesteziklerden daha zor ve geç etkilendiği için, sensorial ve motor blok arasında, sensorial blok daha yüksek olmak üzere 2 segment fark oluĢur. Geleneksel olarak pregangliyonik sempatik liflerin sensorial ve motor liflerden daha az yoğunlukta ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle sempatik bloğun, sensorial bloktan iki segment daha yüksek olduğu kabul edilir. Ancak, spinal kord içinde de sempatik yolların varlığı ve pregangliyoner sempatik lifleri lokal anesteziklere dirençli olmaları nedeniyle, son yıllarda sempatik bloğun sensorial bloktan daha aĢağıda olabileceği ve daha uzun sürebileceği anlaĢılmıĢtır (2).
Anestezi süresi, lokal anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına bağlıdır. Ġlacın önemli bir kısmı, BOS içine yayılır ve venöz drenajla, az bir kısmı da lenfatiklerle uzaklaĢtırılır. Damardan zengin pia mater burada en önemli rolü oynar. Vazokonstriktörler buradaki damarlara pek etkili olmadığından, anestezi süresini de ancak %10 dolayında uzatabilirler (2). Spinal anestezinin temel amacı, sensorial ve motor blok olup, birlikte geliĢen sempatik denervasyon, genellikle sistemik değiĢikliklere neden olan bir yan etki gibi görülür. Ancak bu
15
bazı durumlarda terapötik bir fayda sağlar. Spinal anestezi sonucu lokal anesteziğin kan düzeyi çok az yükselir ve bunun sistemik etkisi çok azdır (2).
Motor Bloğun Değerlendirilmesi
Spinal anestezi derin bir motor bloğa neden olur. Motor bloğun derecesini belirlemede Bromage Skalası kullanılmaktadır (2). Buna göre:
0 = Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebilir. 1 = Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz. 2 = Dizini bükemez, sadece ayağını oynatabilir.
3 = Ayak eklemi veya baĢ parmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.
SPĠNAL ANESTEZĠ SEVĠYESĠNĠ ETKĠLEYEN FAKTÖRLER
1) Barisite-Pozisyon Hipobarik solüsyon, Ġzobarik solüsyon, Hiperbarik solüsyon
2) Ġlaç Dozu- Konsantrasyon 3) Enjeksiyon Seviyesi 4) Hasta Boyu
5) Vertebral Anatomi 6) YaĢ
7) Obezite
8) Ġntra -Abdominal Basınç 9) Ġğne Ucunun Yönü
10) Beyin Omurilik Sıvısı Hacmi 11) Cinsiyet
12) Isı
16 SPĠNAL ANESTEZĠ TEKNĠĞĠ
Spinal anestezi üç pozisyonda gerçekleĢtirilebilir (2).
Oturur Pozisyon
ÇeĢitli jinekolojik ve ürolojik ameliyatlarda ya da hiperbarik solüsyon kullanıldığında tercih edilen bir pozisyondur. Özellikle ĢiĢman hastalarda tercih edilmelidir. Oturur pozisyon tercih edilmiĢse hastalarda daha önceden, hipotansiyona karĢı önlem almalı, aĢırı sedasyondan kaçınılmalıdır (ġekil 9) (2,8).
ġekil 9. Oturur Pozisyon Lateral Dekübitüs Pozisyonu
En sık kullanılan pozisyondur. Hasta ameliyat masasının kenarına gelecek Ģekilde yan yatırılır, dizlerini kendine çeker, çenesini göğsüne dayar. Böylelikle vertebralar arasının mümkün olduğunca açılması sağlanır. BaĢın altına yastık konur. Bu sırada vertebral kolon masaya paralel olmalıdır. Eğer anesteziyolog sağ elini kullanıyorsa hasta sol lateral dekübitüs pozisyonda yatırılmalıdır (ġekil 10) (2,8).
17 ġekil 10. Lateral Dekübitüs Pozisyonu Yüzükoyun Pozisyon (Prone)
Rektum, sakrum ve vertebral kolonun alt bölümü ile ilgili ameliyatlarda seyrek olarak tercih edilen bir pozisyondur. Hastanın batın bölgesine bir yastık konarak ya da ameliyat masası fleksiyona getirilerek lumbar bölgede intervertebral aralığın açılması sağlanır. Bu teknikte serebrospinal sıvıyı görebilmek için diğer tekniklerinin aksine aspirasyon gerekebilir. Genellikle yeniden pozisyon değiĢtirmenin zor olduğu durumlarda tercih edilen bir pozisyondur (ġekil 11) (2,8).
18
Spinal anestezi için çeĢitli teknikler geliĢtirilmiĢtir. Bu teknikler: • Orta hatta yaklaĢım
• Paramedian lateral yaklaĢım
• Lumbosakral yaklaĢım (Taylor tekniği) • Kontinü kateter tekniği
SPĠNAL ĠĞNELER
Spinal iğneler klinik kullanımda genel olarak ucunun keskinliğine göre iki tiptedir. Ucu keskin olmayan iğneler Sprotte, Whitacre (kalem uçlular) ve Grene, keskin uçlular ise Quincke-Babcock ve Pitkin iğnesidir. Bazı iğne tipleri ġekil 12’de gösterilmiĢtir.
ġekil 12. Spinal iğne tipleri
SPĠNAL ANESTEZĠ ENDĠKASYONLARI VE KOMPLĠKASYONLARI Endikasyonları
• Rektal bölge ameliyatları
• Transüretral rezeksiyon (özellikle geriatrik hastalar) • Jinekolojik ameliyatlar
• Alt ekstremite ameliyatları
• Göbek hattı altındaki bütün ameliyatlar (8).
Kontrendikasyonları
Spinal anestezi kontredikasyonları mutlak ve rölatif olarak ikiye ayrılır.
Mutlak kontrendikasyonlar • Enjeksiyon bölgesinde infeksiyon
• Dermatolojik hastalıklar (örneğin psoriasis dezenfeksiyonu engeller) • Septisemi veya bakteriemi
19 • ġok veya ciddi hipovolemi
• Daha önce omurilikle ilgili bir hastalığı olanlar
• Ġntrakraniyal basıncın yüksek olması; medüller vazotomi ve respiratuar merkezlerde herniasyona yol açabilir.
• PıhtılaĢma bozuklukları
• Hastanın reddetmesi ya da psikolojik yönden hazır olmaması • Anesteziyoloğun deneyimsiz olması
• Cerrahın deneyimsiz olması ve spinal anestezi süresinde ameliyatı bitirememe olasılığı
• Ameliyat süresinin belirli olmaması, örneğin eksploratif laparotomi
Rölatif kontredikasyonlar
• Göbek hizasının üzerindeki büyük ameliyatlar
• Vertebral kolonda deformiteler, artrit, kifoskolyoz, lumbar vertebraların çeĢitli seviyelerde füzyonu
• Kronik baĢ veya bel ağrısı
• 5-10 ml BOS gelmesine rağmen BOS'ta hala kan görülmesi • Üç kez denemeye rağmen spinal aralığa girilememesi • Spinal aralıktan yeterince BOS gelmemesi
• Daha önce hastaya heparin verilmiĢ olması
• Kalp hastalarında T6 veya üzerinde anestezi isteniyorsa (8).
Komplikasyonları
Erken Komplikasyonlar; Geç Komplikasyonlar;
* Kardiyak arrest * BaĢ ağrısı
* Solunum arresti * Spinal ponksiyon yerinde ağrı * Sistemik toksik reaksiyon * Menenjit veya menenjismus * Yüksek veya total spinal blok * Nörolojik sekelller
* Hipotansiyon * Ġdrar retansiyonu
20
GEREÇ VE YÖNTEMLER
ÇalıĢmamızda, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 01/06/2007-01/06/2012 tarihleri arasında spinal anestezi uygulaması ile ameliyat edilmiĢ, 25-85 yaĢ arası American Society of Anaesthesiology (ASA) grubu I-III, 450 olgu retrospektif olarak Fakülte Etik Kurulu onayı alınarak kesitsel olarak incelendi (Ek 1).
Anesteziyoloji kliniği prosedürü dahilinde sorumlu öğretim üyesi gözetiminde spinal anestezi uygulamıĢ hekimler Grup I (n=150): 1.-2. yılında olan anestezi asistanları, Grup II (n=150): 3.-4. yılında olan anestezi asistanları, Grup III (n=150): 4. ve üzeri yılında olan anestezi asistanları olarak 3 gruba ayrıldı.
Hastaların anestezi takip formu ve dosya bilgilerinden; demografik bulguları (cinsiyet yaĢ, kilo, boy, ASA grubu), spinal anesteziyi uygulamıĢ kiĢinin anestezideki eğitim yılı veya uzmanlıktaki yılı, hastanın vücut özelliği (normal, zayıf, obez), spinal anotomisi; (normal, deforme), spinal belirteçleri (iyi = dorsal spinöz proçesler kolay palpe, kötü = dorsal spinöz
proçesler zor palpe, hiçbiri = spinöz proçesler belirlenemiyor), hasta pozisyonu (lateral dekübitis, oturur, prone), spinal yaklaĢım (median, paramedian), spinal iğnenin tipi (quincke, whitacre, sprotte) ve büyüklüğü, spinal anestezi uygulamasında kaçıncı denemede baĢarılı olunduğu ve spinal iğnenin geri çekilmeleri (spinal iğnenin cilt altına kadar geri çekilip tekrar yönlendirilme yapılması), ek sedasyon kullanımı ve genel anesteziye geçilip geçilmediği kaydedildi.
Retrospektif araĢtırmanın istatistiksel değerlendirmesinde gruplar arası karĢılaĢtırma için Student’s t testi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Grupların kendi içlerinde karĢılaĢtırılmaları için t testi ve Wilkinson testi kullanıldı. Fiziksel veriler (örn: cinsiyet vb.)
21
için tablolar yapılarak Pearson x² analizi uygulandı. Nicel veriler için tanımlayıcı istatistik olarak aritmetik ortalama ve standart sapma verildi. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
22
BULGULAR
DEMOGRAFĠK VERĠLER
ÇalıĢmaya spinal anestezi uygulanmıĢ 450 olgu retrospektif olarak dahil edildi. Olgular spinal anesteziyi uygulayan anestezi asistanlarının eğitim yılına göre 3 gruba ayrıldı; Grup I (n=150): 1.-2. yılında olan anestezi asistanları, Grup II (n=150): 3.-4. yılında olan anestezi asistanları, Grup III (n=150): 4. ve üzeri yılında olan anestezi asistanları.
Cinsiyet
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların %51,3’ü erkek, %48,7’si kadın, Grup II’deki olguların %52’si erkek, %48’i kadın ve Grup III’deki olguların %56,7’si erkek, %43,3’ü kadın olarak bulundu.
Gruplar cinsiyet dağılımlarına göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,355) (p>0,05) (Tablo 2, ġekil 13).
23 ġekil 13. Grupların cinsiyet dağılımları YaĢ
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların yaĢ ortalamaları 53,25±17,1 yıl, Grup II’deki olguların 56,88±15,4 yıl ve Grup III’deki olguların 59,13±14,9 yıl olarak bulundu.
Gruplar yaĢ ortalamalarına göre karĢılaĢtırıldıklarında Grup I ile Grup II ve Grup II ile Grup III arasında istatistiksel olarak fark bulunmaz iken Grup III’teki olguların yaĢları Grup I’e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulundu (sırasıyla; p=0,118; p=0,439; p=0,004) (p=0,006) (p<0,05) (Tablo 2, ġekil 14).
24 Kilo
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların kilo ortalamaları 78,47±11,7 kg, Grup II’deki olguların 78,58±11,8 kg ve Grup III’deki olguların 79,87±12,6 kg olarak bulundu.
Gruplar kilo dağılımlarına göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,451) (p>0,05) (Tablo 2, ġekil 15).
ġekil 15. Grupların kilo ortalamalarının dağılımları
Boy
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların boy ortalamaları 169,09±7,8 cm, Grup II’deki olguların 168,97±7,7 cm ve Grup III’deki olguların 167,86±7,3 cm olarak bulundu.
Gruplar boy dağılımlarına göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,309) (p>0,05) (Tablo 2, ġekil 16).
25
ġekil 16. Grupların boy ortalamaları dağılımları
ASA Grubu
ÇalıĢmaya dahil edilen olguların ASA grubu (I/II/III) dağılımları Grup I’de %32/59,3/8,7, Grup II’de %29,3/57,3/13,3 ve Grup III’deki olguların %26,7/62,7/10,7 olgu olarak bulundu.
Gruplar ASA grubu dağılımlarına göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,296) (p>0,05) (Tablo 2, ġekil 17).
26 Tablo 2. Olguların demografik verileri
Grup I (n=150) Grup II (n=150) Grup III (n=150) p Cinsiyet (E/K) % (n) %51,3(77)/%48,7(73) %52 (78)/%48(72) %56,7(85)/%43,3(65) 0,355
YaĢ (yıl) ort±SS
min-maks 53,25±17,1* 25-85 56,88±15,4 25-85 59,13±14,9* 25-85 0,006* Kilo (kg) ort±SS min-maks 78,47±11,7 51-125 78,58±11,8 49-110 79,87±12,6 49-160 0,451 Boy (cm) ort±SS min-maks 169,09±7,8 153-190 168,97±7,7 150-187 167,86±7,3 150-185 0,309 ASA grubu I II III % (n) %32 (48) %59,3 (89) %8,7 (13) %29,3 (44) %57,3 (86) %13,3 (20) %26,7 (40) %62,7 (94) %10,7 (16) 0,296
ASA: American Society of Anaesthesia, E/K: Erkek/Kadın, n: hasta sayısı, ort±SS: ortalama ±standart sapma *p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, Oneway-ANOVA testi
ANATOMĠ
Hastaların Vücut Tipi
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların %62,7’sinin normal, %20’sinin zayıf,
%17,3’ünün obez, Grup II’deki olguların %61,3’ünün normal, %20,7’sinin zayıf, %18’inin
obez, Grup III’deki olguların %84’ünün normal, %16,7’sinin zayıf, %27,3’ünün obez vücut
tipine sahip olduğu bulundu.
Gruplar vücut tipine göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,075) (p>0,05) (Tablo 3, ġekil 18).
Tablo 3. Grupların vücut tiplerine göre dağılımı Grup I (n=150) Grup II (n=150) Grup III (n=150) p Normal % (n) %62,7 (94) %61,3 (92) %56 (84) 0,075 Zayıf % (n) %20 (30) %20,7 (31) %16,7 (25) Obez % (n) %17,3 (26) %18 (27) %27,3 (41) n: hasta sayısı, Ki-Kare testi
27
ġekil 18. Grupların vücut tiplerine göre dağılımı
Spinal Anatomi
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I olguların %84,7’sinin normal, %15,3’ünün deforme,
Grup II’deki olguların %75,3’ünün normal, %24,7’sinin deforme, Grup III’deki olguların
%80,7’sinin normal, %19,3’ünün ise deforme spinal anatomiye sahip olduğu bulundu.
Gruplar spinal anatomilerine göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,319) (p>0,05) (Tablo 4, ġekil 19).
Tablo 4. Grupların spinal anatomi dağılımları Grup I (n=150) Grup II (n=150) Grup III (n=150) p Normal % (n) (127) %84,7 %75,3 (113) %80,7 (121) 0,319 Deforme % (n) %15,3 (23) %24,7 (37) %19,3 (29) n: hasta sayısı, Ki-Kare testi
28
ġekil 19. Grupların spinal anatomi dağılımları Hastaların Anatomik Belirteçleri
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların %62,7’sinin iyi, %20’sinin kötü,
%17,3’ünün hiçbiri, Grup II’deki olguların %61,3’ünün iyi, %20,7’sinin kötü, %18’inin
hiçbiri, Grup III’deki olguların %84’ünün iyi, %16,7’sinin kötü, %27,3’ünün hiçbir anatomik
belirteçe sahip olmadığı bulundu.
Gruplar anatomik belirteçlerine göre karĢılaĢtırıldığında Grup II ile Grup III arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaz iken Grup I’teki olgularda Grup II ve Grup III’teki olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı derece daha iyi anatomik belirteçlere sahip olduğu bulundu (sırasıyla p=0,989; p=0,002; p=0,003) (p>0,05) (Tablo 5, ġekil 20).
Tablo 5. Grupların anatomik belirteçlerine göre dağılımı Grup I (n=150) Grup II (n=150) Grup III (n=150) p Ġyi % (n) %55,3* (83) %28,7 (43) %33,3 (50) 0,001* Kötü % (n) %18 (27) %38 (57) %30 (45) Hiçbiri % (n) %26,7 (40) %33,3 (50) %36,7 (55) n: hasta sayısı
29
ġekil 20. Grupların anatomik belirteçlerine göre dağılımı HASTA POZĠSYONU
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların %88,7’sine lateral dekübitis, %9,3’üne oturur, %2’sine prone pozisyonda, Grup II’deki olguların %78,7’sine lateral dekübitis, %19,3’üne oturur, %2’sine prone pozisyonda, Grup III’deki olguların %85,3’üne lateral dekübitis, %12,7’sine oturur, %2’sine prone pozisyonda spinal anestezi yapıldığı bulundu.
Gruplar pozisyonlarına göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,504) (p>0,05) (Tablo 6, ġekil 21).
Tablo 6. Grupların pozisyonlara göre dağılımı Grup I (n=150) Grup II (n=150) Grup III (n=150) p Lateral Dekübitis % (n) %88,7 (133) %78,7 (118) %85,3 (128) 0,504 Oturur % (n) %9,3 (14) %19,3 (29) %12,7 (19) Prone % (n) %2 (3) %2 (3) %2 (3) n: hasta sayısı, Ki-Kare testi
30
ġekil 21. Grupların pozisyonlara göre dağılımı SPĠNAL YAKLAġIM
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I ve Grup II’deki olguların %76’sına median, %24’üne
paramedian yaklaĢım, Grup III’deki olguların olguların %68’ine median, %32’sine ise
paramedian yaklaĢımla spinal anestezi yapıldığı belirlendi.
Gruplar spinal yaklaĢımlarına göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,108) (p>0,05) (Tablo 7, ġekil 22).
Tablo 7. Grupların spinal yaklaĢım dağılımları Grup I (n=150) Grup II (n=150) Grup III (n=150) p Median % (n) %76 (114) %76 (114) %68 (102) 0,108 Paramedian % (n) %24 (36) %24 (36) %32 (48) n: hasta sayısı, Ki-Kare testi
31
ġekil 22. Grupların spinal yaklaĢım dağılımları SPĠNAL ĠĞNE TĠPĠ VE BÜYÜKLÜĞÜ
ÇalıĢmaya dahil edilen tüm olgularda 22G Quincke tip spinal iğne kullanıldığı tespit edildi.
DENEME SAYISI
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların %21,3’ünün ilk denemede, %42’sinin 2.denemede, %28,7’sinin 3.denemede, %8’inin 4.denemede baĢarılı olduğu, Grup II’deki olguların %21,3’ünün ilk denemede, %46’sının 2.denemede, %28,7’sinin 3.denemede, %4’ünün 4.denemede baĢarılı olduğu, Grup III’deki olguların %30,7’sinin ilk denemede, %53,3’ünün 2.denemede, %14,7’sinin 3.denemede, %0,7’sinin 4.denemede, %0,7’sinin ise 5.denemeden sonra baĢarılı olduğu bulundu.
Gruplar deneme baĢarılarına göre karĢılaĢtırıldığında Grup I ile Grup II arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaz iken Grup III’teki olgularda ilk ve 2.denemelerde diğer gruplara göre anlamlı derecede yüksek baĢarı bulundu (sırasıyla; p=0,671; p= 0,001; p=0,011) (p<0,05) (Tablo 8, ġekil 23).
32
Tablo 8. Olguların deneme baĢarılarının karĢılaĢtırılması Grup I (n=150) Grup II (n=150) Grup III (n=150) p ilk deneme % (n) %21,3 (32) %21,3 (32) %30,7* (46) 0,001* 2. deneme % (n) %42 (63) %46 (69) %53,3* (80) 3. deneme % (n) %28,7 (43) %28,7 (43) %14,7 (22) 4. deneme % (n) %8 (12) %4 (6) %0,7 (1) 5. deneme ve fazlası % (n) %0 (0) %0 (0) %0,7 (1) n: hasta sayısı
*p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, Ki-Kare, Oneway-ANOVA testi
ġekil 23. Olguların deneme baĢarılarının karĢılaĢtırılması SPĠNAL ĠĞNENĠN GERĠ ÇEKĠLMESĠ
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların % 54,7’sinde, Grup II’deki olguların %59,3’ünde, Grup III’deki olguların %44’ünde giriĢim esnasında spinal iğnenin cilt altına kadar geri çekilerek tekrar yönlendirildiği bulundu.
Gruplar spinal iğnenin geri çekilmesine göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,065) (p>0,05) (Tablo 9, ġekil 24).
33
Tablo 9 . Grupların spinal iğne geri çekilimi dağılımı Grup I (n=150) Grup II (n=150) Grup III (n=150) p
Spinal iğne geri
çekildi % (n) %54,7 (82) %59,3 (89) %44 (66)
0,065
Spinal iğne geri
çekilmedi % (n) %45,3 (68) %40,7 (61) %56 (84)
n: hasta sayısı,
Ki-Kare testi
ġekil 24. Grupların spinal iğne geri çekilimi dağılımı
EK SEDASYON KULLANIMI
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların %44’ünde, Grup II’deki olguların %36’sında, Grup III’deki olguların %31,3’ünde ek sedasyon kullanıldığı saptandı.
Gruplar ek sedasyon kullanımına göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,072) (p>0,05) (Tablo 10, ġekil 25).
Tablo 10. Grupların ek sedasyon kullanımlarının dağılımı Ek sedasyon kullanımı Grup I
(n=150) Grup II (n=150) Grup III (n=150) p Var % (n) %44 (66) %36 (54) %31,3 (47) 0,072 Yok % (n) %56 (84) %64 (96) %68,7 (103) n: hasta sayısı, Ki-kare testi
34
ġekil 25. Grupların ek sedasyon kullanımı dağılımı GENEL ANESTEZĠ
ÇalıĢmaya dahil edilen Grup I’deki olguların % 4’ünde, Grup II’deki olguların %6,7’sinde, Grup III’deki olguların %4’ünde spinal anesteziden genel anesteziye geçiĢ yapıldığı bulundu.
Gruplar spinal anesteziden genel anesteziye geçiĢlerine göre karĢılaĢtırıldıklarında istatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p=1,000) (p>0,05) (Tablo 11, ġekil 26)
Tablo 11. Grupların spinal anesteziden genel anesteziye geçiĢ dağılımı Grup I (n=150) Grup II (n=150) Grup III (n=150) p Genel anesteziye geçiĢ % (n) %4 (6) %6,7 (10) %4 (6) 1,000 n: hasta sayısı, Ki-Kare testi
35
36
TARTIġMA
Rejyonel anestezi tek baĢına veya genel anesteziyle birlikte boyun seviyesinin altında yapılacak her türlü giriĢimlerde ve ağrı tedavisinde kullanılabilen, uygulamada anestezi tekniklerine, ameliyat olacak hastanın özelliklerine ve ameliyat tipine göre tekniğine anestezist tarafından karar verilen bir giriĢimdir. Ancak bu seçimde hasta ile ilgili temel özellikler yanında, anestezi doktorunun daha önceki deneyim ve bilgisi de önem taĢımaktadır. Bu yönüyle bakıldığında anestezi doktorunun anestezi ile ilgili deneyimi olmasına rağmen, yapılacak teknikle ilgili yeterli deneyimi olmayabilir. Biz bu olası özellikleri göz önüne alarak çalıĢmamızda eğitim yıllarına göre anestezi asistanlarının ve eğitimini tamamlamıĢ, yeni uzman olmuĢ anestezi doktorlarının spinal anestezi uygulamalarındaki baĢarı durumlarını karĢılaĢtırmayı amaçladık.
Spinal anestezi uygulamaları invazif bir giriĢim olup bu uygulamalardaki baĢarı ve komplikasyon oranları bir çok faktörden etkilenmektedir. Bunlardan birincisi hastaya iliĢkin özellikler, ikincisi spinal anestezinin uygulama ve teknik zorlukları, üçüncüsü ise uygulamayı yapan hekimin teorik bilgi ve uygulamadaki tecrübesidir. Yapılan çalıĢmalarda spinal anestezi baĢarısını etkileyen faktörler olarak; hasta ile iliĢkili demografik özellikler, yandaĢ sorunlar, vücut yapısı, spinal anatomisi (13), anatomik iĢaret noktalarının kalitesi (5,13), vücut kitle indeksi (≥30) ve vücut ağırlığının fazla olması (≥66), preeklampsi, pulmoner ödem, taĢikardi gibi sağlık sorunları, gebeler için sezaryen öyküsü, akut fetal distres (14), morbid obezite (13,15,16), hasta boyunun uzun olması (17), gibi pek çok etken bildirilmiĢtir. Bunun yanında
37
spinal anestezi uygulamasını gerçekleĢtiren anestezistin tecrübe ve bilgisinin de etkili olduğunu gösteren çalıĢmalar bulunmaktadır (18) .
Nöroaksiyel bloklarda yöntem ve uygulamanın blok baĢarısı üzerine etkisini araĢtırmak için yapılan çalıĢmalarda; anatomik iĢaret noktalarının belirgin olmaması, spinal deformite (13), hasta pozisyonunun yetersizliği (19) ve obezitenin baĢarısızlığı arttırdığı görülmüĢtür (13,16,19). Uzun ve ince spinal iğnelerden BOS geliĢinin yavaĢ olduğu (13,20,21) ve giriĢimi zorlaĢtırarak deneme sayısını artırdığı (22); deneme sayısıyla baĢarısızlık oranının iliĢkili olduğu saptanmıĢtır (13). Ayrıca oturur pozisyonun iĢlemi uzattığı (15) ve baĢarısızlık hızının yüksek olduğu (14), lokal anestetik ajanın volümünün (23) ve dozunun (24) düĢük olmasının da yine blok baĢarısını olumsuz etkilediği bildirilmiĢtir. Bunun yanısıra yine yapılan çalıĢmalarda, nöroaksiyel bloklarda orta hattan yaklaĢımda verilen ajanın dağılımının daha iyi olduğu (25), fakat orta hat yaklaĢımına göre paramediyan yaklaĢımın baĢarı dağılımını etkilemediği (13), uygulamanın alt vertebral aralıklarda daha isabetli ve kolay olduğu (26), premedikasyon (27) ve hafif ya da orta derecede sedasyon (28) ile daha iyi hasta pozisyonu sağlanarak baĢarının arttığı bildirilmiĢtir.
Biz çalıĢmamızda demografik özellikler, vücut özellikleri ve uygulama teknikleri bakımından farklılık bulunmayan hastalarda anestezistlerin yıl olarak deneyimlerinin spinal anestezi baĢarısı üzerine etkisini araĢtırdık. Literatürde tüm bu özelliklerin homojen olduğu ve sadece anestezistin deneyimini araĢtıran bir çalıĢma bulunmamaktadır.
ÇalıĢmamızda lomber ponksiyonda ilk giriĢimde (spinal iğnenin yönü değiĢtirilmeden) kansız serebrospinal sıvının gelmesini baĢarılı spinal giriĢim olarak kabul ettik. Lomber ponksiyon uygulaması sırasında spinal iğne geri çekilmesini ve iğne yönünün değiĢtirilmesini, lomber ponksiyonda BOS gelmemesini veya aspire edilememesini, BOS ile birlikte kan gelmesini baĢarısız bir spinal giriĢim olarak kabul ettik.
Literatür taramalarında spinal anestezinin baĢarı ve baĢarısızlığının farklı insidanslarda olması nedeniyle, bu durumu objektif olarak değerlendirebilmek amacıyla yapılacak çalıĢmalarda hasta sayısının yüksek olması gerekmektedir (6,29). Biz de bu nedenle çalıĢmamızda hasta sayımızı yüksek tutmaya çalıĢtık.
Spinal anestezinin geniĢ bir yaĢ aralığında ve farklı cinsiyet dağılımında uygulandığını gösteren çalıĢmalar mevcut olmasına rağmen, nöroaksiyel blok çoğunlukla erkek hastalarda uygulanmıĢtır (5,18,30,31). Sprung ve ark.’nın (5) yaptığı çalıĢmada 16-84 yaĢ arası %64’ü
38
erkek %36’sı kadın toplam 595 hastaya nöroaksiyel blok uygulanmıĢtır. Kim ve ark.’nın (18) yaptığı çalıĢmada ise 15-93 yaĢ aralığında %65’6’sı erkek %34,4’ü kadın toplam 253 hastaya nöroaksiyel blok uygulanmıĢtır. Rhee ve ark.’nın (30) yaptıkları çalıĢmada %56,3’ü erkek, %43,7’si kadın toplam 1191 hastaya spinal anestezi uyguladıklarını bildirmiĢlerdir. Bizim çalıĢmamızda ise gruplar arasında ve çalıĢmaya katılan tüm hastalar arasında cinsiyet dağılımı farkı bulunmamaktadır.
Anestezist deneyimi konusunda mevcut çalıĢmalarda ise; asistan, uzman veya sertifikalı anestezi hemĢiresi olmasının blok baĢarısına anlamlı etkisi olmadığı (13) veya baĢlangıç baĢarısının bağımsız göstergelerinde üçüncü sırada (5) yer aldığını bildiren çeliĢkili sonuçlar vardır. Biz de çalıĢmamızda anestezist deneyimine göre; 1-2 yıl anestezi deneyimi, 3-4 yıl anestezi deneyimi ve 4 yıldan fazla anestezi deneyimi olan 3 grup oluĢturduk. Fakat 4 yıl ve üzeri deneyimi olan grupta spinal anestezi uygulamasında 1. ve 2. denemelerdeki baĢarı diğer gruplara göre daha yüksek bulundu.
Hastaların yaĢla beraber vücut anatomik özellikleri de değiĢebildiği için yaĢın nöroaksiyel blok baĢarısına olumsuz etkisi görülebilir. YaĢlı hastalarda ligamentlerde kalsifikasyon mevcuttur ve bu durum nedeniyle blok uygulaması sırasında direnç oluĢturarak lomber ponksiyonu zorlaĢtırabilir (32).
Bizim çalıĢmamızda da spinal anestezi uygulanan toplam 18-85 yaĢ arasında 450 hasta incelemeye alınmıĢtır. Anestezistin deneyimine göre hastaların yaĢ dağılımları incelendiğinde ise anestezist deneyimi 1-2 yıl olan grupla (53,25 17,11 yıl), anestezist deneyimi 3-4 yıl olan grupta (56,88 15,5 yıl) hastaların yaĢ ortalamaları benzer bulunurken, anestezist deneyimi 4 yılın üzerinde olan grupta (59,13 14,9 yıl) hastaların yaĢ ortalaması diğer gruplara göre yüksek bulundu. Bu durumun yaĢlı hastalarda anatomik belirteçler ve vücut özelliklerinden dolayı blok uygulaması zor olacağı için spinal anestezi uygulamasını deneyimli anestezistlerin yapmaları nedeniyle olabileceğini düĢünüyoruz.
ÇalıĢmamızdaki bulgulara göre spinal anestezi daha çok 65 yaĢ altındaki hastalarda uygulanmıĢtır. ASA gruplaması hastaların yandaĢ hastalıkları ve genel durumu hakkında bilgi vermesi yanısıra blok baĢarısını etkileyecek faktörler hakkında da uygulayıcıya yardımcı olabilir. ASA gruplaması dikkate alındığında artan yaĢla beraber sistemik problemler ve ASA skorunun da artması beklenirken, çalıĢmamızda ASA gruplaması yönünden gruplar arasında
39
fark bulunmadı. Bunun nedenini de çalıĢmamıza ASA IV grubundaki olguları almamıĢ olmamız olarak düĢünmekteyiz.
Literatürde yapılan çalıĢmalarda çoğunlukla hastaların kilo ve boy artıĢlarıyla beraber giriĢim sayılarının arttığı ve spinal anestezi baĢarı oranının azaldığı belirtilmiĢ (13,16,19) iken Kim ve ark.’nın (18) yapmıĢ oldukları çalıĢmada ise hastaların boy ve kilo artıĢlarıyla spinal anestezi baĢarısı arasında bir iliĢki olmadığı belirtilmiĢtir. AraĢtırmacılar spinal anestezi baĢarısında boy ve kilonun tek baĢına etkili birer parametre olmadığını, boy ve kilo değerleri kullanılarak hesaplanan vücut kitle indeksi (VKĠ) ile spinal anestezi baĢarısının iliĢkili olduğunu belirtmiĢlerdir (18). Bunun yanında Sprung ve ark.’nın (5) yapmıĢ oldukları çalıĢmada spinal anestezi baĢarısını daha çok spinal proseslerin palpe edilebilir olmasına bağlamıĢlardır. Bizim çalıĢmamızda da Kim ve ark. (18) ile Sprung ve ark.’nın (5) çalıĢmalarına benzer Ģekilde gruplar arasında boy ve kilo artıĢlarıyla spinal anestezi baĢarı oranı arasında fark bulunmadı.
Spinal anestezi uygulamasının baĢarısını etkileyebilecek diğer faktörler hastanın vücut tipi, spinal anatomisi ve anatomik iĢaret noktalarının kalitesidir (5,18,31). Sprung ve ark.’nın (5) yaptığı çalıĢmada, anatomik belirteçlerin giriĢim sayısını ve ilk denemedeki baĢarıyı etkileyen en önemli bağımsız faktör olduğunu bildirmiĢlerdir. Bu çalıĢmada vücut tipine göre değerlendirildiğinde obez hastalarda deneme sayısını ortalama 1,7 bulmuĢ iken, vücut tipi normal ve zayıf olanlarda ise deneme sayısını ortalama 1,3 olarak bulmuĢlardır. Kim ve ark. (18) ise yaptıkları çalıĢmada anatomik belirteçleri iyi, kötü ya da hiçbiri olarak belirlemiĢ ve ilk giriĢimdeki baĢarı oranını anatomik belirteçlere göre kıyasladığında; iyi anatomik belirteçlere sahip olgularda kötü anatomik belirteçlere sahip olgulara oranla ilk denemede baĢarı oranının daha yüksek olduğunu bulmuĢlardır. Ayrıca Kim ve ark. (18) yaptıkları çalıĢmada anatomik belirteçlerle anestezist deneyimi arasındaki iliĢkiyi araĢtırmıĢlar ve araĢtırma sonucunda anatomik belirteçleri kötü olan olgularda giriĢimleri daha çok tecrübeli anestezistlerin yaptığı görülmüĢtür. Bizim çalıĢmamızda ise hastalar vücut tiplerine göre normal, zayıf ve obez olarak üç farklı grupta; spinal anatomilerine göre ise normal ve deforme olarak iki farklı grupta değerlendirilmiĢ ve bu değerlendirmede gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıĢtır. Ancak hastaların anatomik belirteçleri değerlendirildiğinde Grup I’deki deneyimsiz anestezistlerin yaptığı giriĢimlerdeki anatomik belirteçlerin Grup II ve Grup III’e göre daha iyi olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak da anlamlı olduğu görülmüĢtür. Bu durum bizi anatomik belirteçleri iyi olan hastalarda giriĢimin
40
daha kolay olması beklendiğinden, bu giriĢimi deneyimi daha az olan anestezistlerin yaptığı düĢüncesini getirmektedir.
de Filho ve ark.’nın (13) baĢarılı nöroaksiyel bloğun öngörüsünü araĢtıran çalıĢmasında baĢlangıç baĢarısının bağımsız göstergelerini güç sırasına göre pozisyon vermenin yeterliliği, anatomik iĢaret noktalarının kalitesi ve anestezist deneyimi olarak bul-muĢtur. Oturur pozisyonun iĢlemi uzattığı (15) ve baĢarısızlık hızının yüksek olduğu (14), premedikasyon (27) ve hafif ya da orta derecede sedasyon (28) ile daha iyi hasta pozisyonu sağlanarak baĢarının arttığını (14,33-35) bildiren çalıĢmalar bulunmaktadır. Bizim çalıĢmamızda bu özellikler açısından hasta grubumuzun homojen dağılım gösterdiği belirlenmiĢtir.
de Filho ve ark. (13) yaptıkları çalıĢmada iĢlem sırasında hastalara verilen pozisyonu iĢlemi gerçekleĢtirmeye yeterli veya yetersiz olarak tanımlamıĢ, buna göre giriĢim baĢarısını değerlendirmiĢ ve değerlendirme sonucunda artan anestezist tecrübesi ile yeterli pozisyonun sağlanmasının giriĢim baĢarısını arttırdığını bildirmiĢlerdir. Bizim çalıĢmamızda ise giriĢim pozisyonu bakımından gruplar arasında bir fark bulunmadı.
Sprung ve ark. (5) paramedyan yaklaĢımın orta hattan yaklaĢıma göre baĢarıyı etkilemediğini saptamıĢlar ve ilk denemede baĢarı oranı için median yaklaĢım ile paramedian yaklaĢım arasında bir farkın olmadığını bildirmiĢlerdir. Bizim çalıĢmamızda da spinal yaklaĢım bakımından gruplar arasında bir fark bulunmadı.
BaĢarısızlık için kullanılan parametreler mevcut yayınlarda değiĢkenlik göstermek-tedir. Bazı çalıĢmalar baĢarısızlık kriterlerini ve baĢarısız kabul edilme nedenlerini aralığa girilememe (5,13) genel anesteziye dönme (14,23,36,37), cerrahi baĢlangıcında lokal anestetik ajan desteği (13) veya hastanın ağrı duyması (14,38) nedeniyle anestezi tekniğinin baĢka bir tekniğe dönmesi (13,36,39) olarak almıĢtır. Bizim çalıĢmamızda da baĢarısızlık kriteri olarak, deneme sayısında artma, spinal iğnenin geri çekilmesi ve anestezi yönetiminin değiĢmesi değerlendirilmeye alınmıĢ olup, hasta kayıtlarından buna yol açan nedenler incelenmiĢtir.
BaĢarısızlık için kullanılan parametrelerimizden biri olan spinal anestezi deneme sayısının birçok çalıĢmada anestezist deneyimi ile ters orantılı oranda azaldığı bildirilmiĢtir. de Filho ve ark.’nın (13) yaptığı çalıĢmada spinal anestezi uygulanan 1481 hastanın 911’inde ilk denemede baĢarı elde edildiği 570’inde ise 2 ve daha fazla denemede baĢarı elde edildiği bildirilmiĢtir. Aynı çalıĢmada, ilk denemede baĢarı oranı anestezistlerin tecrübesine göre
41
kıyaslandığında ise 6 aydan az tecrübeli anestezistlerde %51,3 olarak bulunduğu bildirilirken bu oranın 5 yıl ve daha yukarı tecrübeli anestezistlerde %71,3’e ulaĢtığı bildirilmiĢtir. Aynı Ģekilde Sprung ve ark.’nın (5) çalıĢmasında da diğer çalıĢmaya benzer Ģekilde 1 yıllık anestezi asistanlarında ilk denemede baĢarı oranının %73 olarak bulunduğu bildirilirken, sorumlu asistanlarda bu oranın %83’e ulaĢtığı bildirilmiĢtir. Bizim çalıĢmamızda da bu çalıĢmalara benzer Ģekilde ilk denemede baĢarı oranı Grup I’ deki olgular %21,3 ilk denemede, Grup II’deki olguların %21,3’ünün ilk denemede, Grup III’deki olguların %30,7’sinin ilk denemede baĢarılı olduğu bulundu. Grup III’te olgularda ilk denemede baĢarı oranı diğer gruplara göre anlamlı derecede daha yüksek bulundu.
ÇalıĢmamızda bir diğer baĢarısız giriĢim göstergesi olarak giriĢim esnasında spinal iğnenin cilt altına kadar geri çekilerek tekrar yönlendirilmesi ele alındı ve Grup I’deki olguların % 54,7’sinde, Grup II’deki olguların %59,3’ünde, Grup III’deki olguların %44’ünde giriĢim esnasında spinal iğnenin geri çekildiği bulunurken istatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı.
Teknik anlam dıĢında klinik olarak anestezi baĢarısı ve özellikle taburculuk süresi lokal anestezik dozuna bağlıdır. Spinal anestezi uygulamalarında lokal anesteziklere analjezik additifler eklenmesinin lokal anestezik dozunu azaltırken, anestezik baĢarıyı arttrması ve motor blok süresini kısaltması bu uygulamaya yönelik ilgiyi her zaman gündemde tutmuĢtur. Lokal anesteziğin subaraknoid alandaki yayılımını etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır (23). Bu faktörler, serebrospinal sıvının volümü (40), lokal anestezik solüsyonunun barisitesi, hastaya verilen pozisyon, lokal anesteziğin miktarı ve enjeksiyonun yeri olarak sıralanabilir (41).
Kadıoğlu ve ark. (42) yaptıkları çalıĢmada spinal anestezi baĢarısını genel anesteziye geçiĢ oranıyla değerlendirdiklerini, genel anesteziye geçiĢe göre ek sedasyon (p=0,414) değiĢkenleri karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edilmediğini bildirmiĢlerdir.
Ayrıca Kadıoğlu ve ark (42) çalıĢmasında 821 (%50,5) hastaya premedikasyon uygulandığı premedikasyon amacıyla en çok tercih edilen ajanın 811 (%49,8) hastada midazolam olduğu, 9 (%0,6) hastada deksmedetomidin, 1 (%0,1) hastada propofol tercih edildiği gözlendi. 1257 (%77,3) hastada ek sedasyon gereksinimi gözlenmezken 370 (%22,7) hastada ek sedasyon ihtiyacı gözlendiği bildirilmiĢtir. Bu sedasyonun 269 (%16,5) hastada
42
anksiyete gidermek amacıyla düĢük doz midazolam ile sağlandığı, 101 (%6,2) hastada ise spinal anestezi ile etkin analjezi sağlanamayan vakalarda ek analjezi ve sedasyon amacıyla uygulandığı bildirilmiĢtir. Bizim çalıĢmamızda da kliniğimizin prosedürü olarak tüm olgulara premedikasyonda sedasyon amacıyla midazolam uygulanmıĢ olup, anksiyetesi yüksek olan hastalarda ise anksiyeteyi azaltmak ve pozisyon verilmesini kolaylaĢtırmak için ek analjezi ve sedasyon amacıyla Grup I’deki olguların %44’üne, Grup II’deki olguların %36’sına ve Grup III’teki olguların da %31’ine ek sedasyon uygulandığı bulundu. ÇalıĢmamızda gruplar arasında ek sedasyon kullanımı bakımından istatistiksel olarak fark bulunmadı.
Rejyonal anesteziden genel anestezi uygulamasına geçiĢ genellikle operasyonun uzaması, cerrahi komplikasyon ile operasyon Ģeklinin değiĢmesi gibi cerrahi nedenlere veya hastada blok seviyesinin T4 – T5’e yükselmesi ile solunum sıkıntısı geliĢmesine bağlı olarak
geliĢirken, bazen de baĢarısız spinal anesteziye bağlı olarak geçildiği görülmektedir (42). Kadıoğlu ve ark. (42) yaptığı çalıĢmada %1,9’unun baĢarısız spinal anesteziye bağlı olarak genel anesteziye geçildiği bildirilmiĢtir. Bizim çalıĢmamızda da olguların %14,7 sinde spinal anesteziden genel anestezi geçiĢ olduğu bulunurken, Grup I’deki olguların %4’ü, Grup II’deki olguların %6,7’si ve Grup III’teki olguların %4’ünde spinal anesteziden genel anesteziye geçiĢ olduğu bulundu. ÇalıĢmamızda gruplar arasında genel anesteziye geçiĢ bakımından fark bulunmadı.
Sonuç olarak; çalıĢmamızdan elde ettiğimiz verilerin değerlendirilmesi ile spinal anestezi uygulamalarında baĢarı oranını yükseltip komplikasyon oranlarını en aza indirerek mortalite ve morbiditeyi minimum seviyeye çekmek için, uygulamayı yapacak hekimin öncelikle yeterli teorik eğitimi almıĢ olması ve bunun belli bir standardın üzerinde olması gerektiği düĢüncesindeyiz. Daha sonraki aĢamada ise hekim spinal anestezi uygulamasını hasta üzerinde denemeden önce simülatör, fantom veya kadavra üzerinde belli bir pratik kazanmıĢ olmalıdır. Hekimin bu teorik eğitimi ve pratik deneyimi sonrasında hasta baĢı uygulamalarına baĢlanması mortalite ve morbiditeyi düĢüreceğine ve spinal anestezi baĢarısını arttıracağına inanmaktayız.
43 .
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda retrospektif olarak yaptığımız çalıĢmada, uzmanlık eğitim süreci ve sonrasının spinal anestezi uygulamasına etkisini araĢtırmayı amaçladık ve aĢağıdaki sonuçları elde ettik;
1. Gruplar arasında cinsiyet, kilo, boy, ASA grubu dağılımları bakımından farklılık saptanmadı.
2. Gruplar yaĢ ortalamaları bakımından istatistiksel olarak karĢılaĢtırıldığında Grup I ile Grup II ve Grup II ile Grup III arasında istatistiksel olarak fark bulunmaz iken, Grup III’teki olguların yaĢları Grup I’e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulundu. Ancak klinik olarak normal sınırlarda saptandı.
3. Gruplar arasında hastaların vücut tipi bakımından farklılık saptanmadı. 4. Gruplar arasında spinal anatomi bakımından farklılık saptanmadı. 5. Gruplar arasında anatomik belirteçler bakımından farklılık saptanmadı. 6. Gruplar arasında pozisyonlar bakımından farklılık saptanmadı.
7. Gruplar arasında spinal yaklaĢımlar bakımından farklılık saptanmadı.
8. Gruplar deneme baĢarılarına göre karĢılaĢtırıldığında Grup I ile Grup II arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaz iken, Grup III’teki olgularda ilk ve 2. denemelerde diğer gruplara göre anlamlı derecede yüksek baĢarı bulundu.
9. Gruplar arasında spinal iğnenin geri çekilmesi bakımından farklılık saptanmadı 10. Gruplar arasında ek sedasyon ihtiyaçları bakımından farklılık saptanmadı
11. Gruplar arasında spinal anesteziden genel anesteziye geçiĢ bakımından farklılık saptanmadı.
