T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Zehra Nihal Dolgun Altıntaş
OCAK 2013-NİSAN 2018 YILLARI ARASINDA
SERVİKAL BİYOPSİ YAPILAN HASTALARIN SMEAR
VE PATOLOJİ SONUÇLARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Ayşe Elçin OKAR TÜRKKAN
i
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile katkıda bulunan tez yöneticim Doç. Dr. Z. Nihal DOLGUN ALTINTAŞ’a, tezimin oluşmasında büyük katkıları olan Anabilim Dalı başkanımız Prof. Dr. Koray ELTER’e, uzmanlık eğitimim boyunca kişisel ve mesleki gelişimime katkı sağlayan, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, birlikte çalışmaktan gurur duyduğum anabilim dalımızın değerli öğretim üyeleri Prof. Dr. Füsun VAROL’a ve Prof. Dr. N. Cenk SAYIN’a, tüm eğitim ve çalışma hayatım boyunca yanımda olan annem, babam ve biricik eşim Görkem TÜRKKAN’a, hayatımın rengi oğlum Barış’a asistanlığım süresince kadın hastalıkları ve doğum doktoru olmanın zorluğunu, keyfini, heyecanını ve ayrıcalığını birlikte paylaştığım tüm doktor arkadaşlarıma, tüm kadın hastalıkları ve doğum çalışanlarına teşekkürlerimle....
ii
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER ... ii
TABLOLAR LİSTESİ ... iv
ŞEKİLLER LİSTESİ ... vi
KISALTMALAR ve SİMGELER ... vii
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
2.1. SERVİKSİN ANOTOMİSİ, EMBRİYOLOJİSİ VE HİSTOLOJİSİ ... 3
2.1.1. Anatomi ... 3
2.1.2. Embriyolojisi ve Histolojisi ... 4
2.2. SERVİKAL METAPLAZİ ve ÖNEMİ ... 7
2.2.1. Servikal Metaplazi ... 7
2.2.2. Servikal Metaplazinin Önemi ... 8
2.3. SERVİKSİN BENİGN LEZYONLARI ... 8
2.3.1. Servikal İnflamasyon ... 8
2.3.2. Servikal Polipler ve Kistler ... 8
2.3.3. Servikal Leiyomyomlar ... 9
2.3.4. Para-hiperkeratoz ... 9
2.3.5. Endo-ektoservikal Papillomlar: ... 9
2.3.6. Eritroplaki ... 9
2.4. SERVİKSİN PREMALİGN LEZYONLARI ... 10
2.4.1. Servikal Preinvaziv Lezyonların Sınıflandırması ... 11
2.4.2. Servikal İntraepitelyal Neoplazi (CIN) ... 11
2.5. SERVİKS KANSERİ ... 13
2.5.1. Servikal displazi ve kanseri risk faktörleri ... 13
2.5.2. Serviks Kanserlerinde Tanı Yöntemleri ... 14
2.6. SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL LEZYONLARIN TEDAVİSİ ... 23
2.6.1. Servikal Konizasyon ... 24 GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 26 3.1. VERİLERİN ANALİZİ ... 26 3.2. Çalışmanın kısıtlamaları ... 27 BULGULAR ... 28 TARTIŞMA ... 42 SONUÇLAR ... 46 ÖZET ... 48 SUMMARY ... 50
iii
KAYNAKLAR ... 52 EKLER ... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. EK-1: ETİK KURUL ONAYI ... 56
iv
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1 Servikal kanser tarama programı kriterleri... 16
Tablo 2 Kolposkopi endeksi ... 19
Tablo 3 Olguların smear ve patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi ... 28
Tablo 4 Olguların servikal biyopsi ve menapoz öyküleri... 29
Tablo 5 Hastaların gravida, parite ve yaş ortalamaları ... 29
Tablo 6 Yaş grupları ile smear sonuçları arasındaki ilişki ... 29
Tablo 7 Olguların HPV durumuna göre yaş ortalamaları... 30
Tablo 8 Servikal biyopsi yapılan hastaların smear sonuçları, endikasyonları ve patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi ... 30
Tablo 9 Servikal biyopsi sonucuna göre operasyon endikasyonları, operasyon tipi ve patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi ... 31
Tablo 10 Servikal biyopsi sonucu karsinom gelen olguların tiplendirilmesi ... 32
Tablo 11Olguların smear sonuçlarıyla biyopsi patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi ... 33
Tablo 12 Olguların smear sonuçlarıyla patoloji sonuçlarının karşılaştırılması ... 34
Tablo 13 Smear sonuçları ile patoloji sonuçlarının karşılaştırılması ... 34
Tablo 14 Olguların smear değerlendirmesinde ASCUS durumuna göre patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi ... 34
Tablo 15 ≤LGSIL ve >LGSIL olguların patoloji sonuçları ile karşılaştırması ... 35
Tablo 16 Smear sonucunda HGSIL olarak değerlendirilen olguların servikal biyopsi sonucu Neoplazi izlenmeyen, CIN I ve >CIN I olarak değerlendirmesi ... 35
Tablo 17 Biyopsi endikasyonları ve sonuçlarının değerlendirilmesi ... 36
Tablo 18 Smear sonuçlarında olguların HPV tarama sonuçlarının değerlendirmesi ... 36
Tablo 19 Hastaların HPV alt tiplerine göre sınıflandırmaları ... 36
Tablo 20 Olguların HPV durumuna göre smear sonucunun değerlendirilmesi ... 37
Tablo 21 HPV durumu pozitif ve negatif olanlarda patolojik biyopsi sonucu bakımından farklılığın incelemesi ... 37
Tablo 22 Olguların HPV durumu ile patolojik biyopsi sonucunun değerlendirilmesi ... 38
Tablo 23 HPV varlığı tespit edilen olguların smear sonuçlarıyla biyopsi sonuçlarının değerlendirilmesi ... 38
v
Tablo 25 Smear testi sonucu ASCUS + olan olgularda HPV varlığı ve biyopsi sonuçları arasındaki ilişkinin incelenmesi... 39 Tablo 26 Smear testi sonucu ASCUS + olan olgularda HPV varlığı ve patoloji sonuçları arasındaki ilişkinin incelenmesi... 39 Tablo 27 Smear sonucu HGSIL + olan olgularda operasyon patoloji sonuçlarının değerlendirmesi ... 40 Tablo 28 Biyopsi sonucunda CIN I + ve – olguların operasyon patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi ... 40 Tablo 29 Biyopsi patoloji sonucuyla operasyon patoloji sonucu arasındaki ilişkinin incelenmesi ... 41 Tablo 30 HPV varlığına göre operasyon patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi ... 41
vi
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1 Serviks kolumnar epitel yapısı ve değişimleri ... 5
Şekil 2 Skuamo-kolumnar bileşke ... 6
Şekil 3 Transformasyon zonu tipleri görselleri ... 7
Şekil 4 Ektropion makroskopik görünümü ... 10
Şekil 5 Sınıflandırma sistemleri karşılaştırması ... 12
Şekil 6 CIN sınıflandırmasının histolojik görsel karşılaştırması ... 12
Şekil 7 Asetik asit beyazı örnekleri ... 20
Şekil 8 Lökoplaki görüntüleri ... 20
Şekil 9 Punktuasyon görsel örnekleri ... 21
Şekil 10 Mozaisizm görsel örnekleri ... 21
vii
KISALTMALAR VE SİMGELER
ABD : Amerika Birleşik Devletleri ACS : Amerikan Sitopatoloji Derneği
ACOG : Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği ASC : Atipik Skuamoz Hücreleri
ASCUS : Önemi Belirlenemeyen Atipik Skuamoz Hücreler ASC-H : Yüksek dereceli squamöz intraepitelial lezyon
dışlanamayan atipik skuamöz hücreler
AGUS : Önemi Belirlenemeyen Atipik Glandüler Hücreler CIN : Servikal İntraepitalyal Neoplazi
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
DNA : Deoksiribo Nükleid Asit
HGSIL : Yüksek Dereceli İntraepitelyal Lezyon
HPV : Human Papilloma Virus
HSV : Herpes Simpleks Virüs
LEEP : Loop Elektrocerrahi Eksizyon Prosedürü LGSIL : Düşük Dereceli Squamoz İntraepitelyal Lezyon OKS : Oral Kontraseptif
SKB : Skuamo-Kolumnar Bileşke
TZ : Transformasyon Zonu
USPSTF : Amerikan Önleyici Hizmetler Derneği
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Serviks premalign lezyonları asemptomatik olmalarına rağmen, spesifik olan tanı yöntemleri ile belirlenebilmekte ve uygun tedavi ile serviks kanserine bağlı ölümler büyük oranda azaltılabilmektedir.
Serviks kanserleri 20.yüzyıl başlarında kadın genital organ kanserlerinde en üst sırayı alırken, günümüzde mortalite oranı %50 oranında azalmıştır. Bu durumun en büyük nedeni servikal kanser taramalarının jinekolojik muayenenin bir parçası olarak kabul edilmesidir (1, 2).
Human Papilloma Virus (HPV), serviks kanseri gelişim sürecinde etkili bir virüstür. Serviks kanseri nedeni ile tetkik edilen hastalarda %99,7’lere varan HPV pozitifliği tespit edilmiştir. Bu kadar yüksek pozitifliğin olması, serviks kanserini erken dönemde yakalamak için güçlü bir tarama testi ihtiyacını doğurmuştur (3).
1925 yılında kolposkopi ilk olarak bulunduğunda kitap yığını üzerine sabit çift mercekli bir sistemden oluşmaktaydı. Bu keşifle o dönemde sık görülen serviks kanserinin etkin bir şekilde taranacağı umulsa da, o dönemde bu şekilde taramanın pratik olmadığı anlaşılmıştır. Ancak o dönemde serviks kanserlerinin taraması için alternatif testler aranmış olup 1940’lı yıllarda Papanicolaou tarafından bulunan sitolojik tanı metodu, serviks kanseri taraması için temel yöntem olmuştur. 1960’larda kolposkopi tekrar gündeme girmiş ve anormal sitoloji bulgularını tamamlayıcı bir test olarak kullanılmaya başlanmıştır (4, 5).
Bu çalışmada amacımız, hastanemiz Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğinde 1 Ocak 2013- 1 Nisan 2018 yılları arasında çeşitli sebeplerle yaptığımız servikal biyopsilerin smear
2
sonuçlarını ve patoloji sonuçlarının karşılaştırılmasıdır. Bu hastaların geriye doğru taraması yapılarak epidemiyolojik özellikleri, demografik özellikleri, smear ve patoloji sonuçları değerlendirilmiştir. Elde edilen veriler ışığında servikal sitoloji sonrası alınan biyopsilerin endikasyon uygunluğunun, gereksiz işlem sıklığının, rutin protokolün kabul edilen rehberlere uygunluğunun, smear sonuçlarının gereksiz tedavi veya yetersiz tedavi açısından belirleyiciliğinin tespiti ve bu konuda literatüre bilimsel katkıda bulunmak amaçlanmıştır.
3
GENEL BİLGİLER
2.1. SERVİKSİN ANOTOMİSİ, EMBRİYOLOJİSİ VE HİSTOLOJİSİ
2.1.1. Anatomi
Serviks, erişkin uterusunun alt 3-4 cm’lik kısmıdır. Yaklaşık 2-3 cm çapında silindir şeklinde kısımdır. Kadınların doğum sayısına, yaşına, hormonal durumuna bağlı olarak şekli ve büyüklüğü değişkendir. Vajinanın içine doğru çıkıntı yapan kısmına portio vajinalis, vajinanın üstte kalan kısmına ise portio supravajinalis adı verilir. Uterus ile serviksin birleşim noktası isthmus adını alır. Bu kısımda lümende hafif daralma görülür. Serviksin iç kısmından boydan boya geçen kanal internal os ile uterusa, eksternal os ile vajinaya açılır. Eksternal os nullipar kadınlarda yuvarlak ve küçük bir haldeyken, doğum yapmış kadınlarda enine bir yarık şeklini alır (6, 7).
Vajinal kavitede, vajinal forniks adı verilen serviksi çevreleyen bir boşluk vardır. Serviks ile lateral vajinal duvar arasında kalan boşluğa lateral forniks, ön ve arka vajinal duvar ile serviks arasındaki boşluğa ise anterior ve posterior forniks adı verilir (7, 8).
Serviksin kanlanması hipogastrik arterin bir dalı olan uterin arterin servikal ve vajinal dalları ile olur. Ağrı ve parasempatik duyusunu pleksus sakralisten (S2-4) alır. Endoserviks sinir sonlanmaları açısından çok zengin olmasına rağmen, ektoservikste sinir sonlanmaları azdır. Bu sebeple biyopsi ve kriyoterapi gibi işlemler bazı hastalarda lokal anestezi ile tolere edilebilir. Fakat endoservikse yapılan işlemler sonrasında (küretaj, dilatasyon, vb.) vazovagal reaksiyon gelişebilmektedir (7, 8).
4
Serviksin lenfatik drenajı ise primer grup lenf bezleri olan parametrial, paraservikal, obturator, hipogastrik, sakral ve eksternal iliac lenf bezleri ve sekonder grup lenf bezleri olan inguinal, paraaortik ve common iliak lenf bezleri ile drene edilir. Lenf drenajının bu şekilde olması serviks kanserlerinin yayılım ve tedavisi açısından önemli ve yol göstericidir (7).
2.1.2. Embriyolojisi ve Histolojisi
Kadınlarda genital kanal başlıca iki embriyolojik oluşumdan orijin alarak gelişir; Çölyak mezodermden kaynaklanan müllerian kanal (paramezonefrik kanal) Ürogenital sinüs
Müllerian kanallar median hatta birleşerek uterovajinal taslağı meydana getirir. Vajinanın üst 1/3’lük kısmı, tubalar ve uterus bu taslaktan oluşur. Serviks epiteli uterovajinal taslağın alt kısmından oluşur. Serviksin intravajinal kısmı çok katlı skuamoz epitelle döşeli olup temel olarak vajen epiteli ile benzerdir. Portio vajinalis epiteli bazal, parabazal, intermediate ve süperfisyel katlarından oluşmaktadır (9, 10) (Şekil 1). Bazal kat tek katlı, alçak silindirik ince çekirdekli hücrelerden oluşan ince bir bazal membran üstüne oturur. Aktif mitozun olduğu kat bu kattır. Parabazal hücre tabakası ise iri çekirdekli polihedral hücrelerden oluşur. Bu kat üstünde ise yassılaşmaya başlayan hücre sıralarından oluşan intermediate tabaka mevcuttur. Bu kat delikli hücre katını oluşturur ve epidermisin aynı katıyla analogdur (9, 10). Yassılaşmış, bol stoplazmalı ve küçük hücreli, keratinizasyon gösteren hücrelerden oluşmuştur. Bu katın kalınlığı östrojen stimülasyonunun derecesine bağlı olarak değişir. Süperfisyel tabakanın kalınlığı ve glikojen içeriği östrojen uyarımıyla artar ve atrofik vajinitteki östrojenin tedavi edici etkisinden sorumludur. Portio vajinalisin normal epitelindeki glikojenin boyanması Schiller testinin temelini oluşturur (9, 10).
Endoservikal mukoza, dallanan katman şeklinde düzenlenmiş olup tek katlı silindirik epitelden oluşmaktadır. Bu silindirik hücreler hem apokrin hem de merokrin sekresyon yapar. Üst sınırda, korpus uterinin alt kısmının endometrial hücreleriyle birleşirler. Alt sınırda ise, skuamo-kolumnar bileşkede, skuamoz hücrelerle birleşirler. Reprodüktif duruma göre ektoserviks üzerinde uzanımlar farklılık gösterir. Endoservikal guddeleri döşeyen epitel ile ektoserviksi döşeyen epitel aynıdır. Bu sebeple endoservikal mukus yapan sistem glandüler bir katman olarak değil, kavraşık bir şekilde kıvrılıp katlanan müsinöz bir zar olarak kabul edilir (11). Ayrıca bu katmanda tek katlı, salgı yapmayan silyali hücreler bulunur. Bu hücrelerin görevi salgı yapmak değildir. Salgının endoservikal olarak yayılmasını sağlamaktan ve mobilizasyondan sorumludurlar. Endoservikal yüzey epiteli ile döşeli olan bu
5
yarıkların metaplastik nedenlerle tıkanması sonucunda burada müsinöz salgı birikmesi ile kistik lezyonlar ortaya çıkar. Bu lokalize kistik yapıya “Nabothi kisti” adı verilir (11). Serviksin stroması çok katlı kas lifleri ve elastik bağ dokudan oluşur.
Şekil 1 Serviks kolumnar epitel yapısı ve değişimleri (10)
Skuamo-kolumnar Bileşke
Çok katlı yassı epitel ile kolumnar epitelin birleştiği yerdir (Şekil 2). Serviks ve vajeni oluşturan müllerian kanal kolumnar epitel ile döşelidir. İntrauterin gelişimin 4. ayında bu epitel tabakası skuamoz epitele dönüşür. Bu dönemden sonra kolumnar epitel ile skuamoz epitelin değiştiği sınıra skuamo-kolumnar bileşke (SKB) zonu denir. Menarştan ve doğumdan sonra bu zonda kolumnar epitelin skuamoz epitele dönüşümünde ilerleme görülür. Bu duruma skuamoz metaplazi denir. Skuamoz metaplazide doğal süreç, SKB’nin yer değiştirmesi ile devam eder. Bu durum sonunda eski SKB ile yeni SKB arasında oluşan yeni bölge, transformasyon zonunu (TZ) oluşturur. Bu zonun mitotik aktivitesi fazla olması nedeniyle HPV ve karsinojen faktörler ile onkojenik etkenlere karşı korunmasız haldedir. Serviksin prekanseröz lezyonlarının %90’ı bu bölgeden köken alır (12, 13).
6
Şekil 2 Skuamo-kolumnar bileşke (13) Normal Transformasyon Zonu
Transformasyon zonu yeni sınıflandırmada 3 kritere göre oluşturulmuştur (14). Bu kriterler;
1. Endoservikal komponent boyutu, 2. Transformasyon zonunun pozisyonu,
3. Transformasyon zonunun görünürlüğü olarak belirtilmiştir.
Transformasyon zonu tiplendirmeleri ve tedavi yöntemleri şu şekildedir;
Tip I TZ: Tip I TZ’de başarılı tedavi için planlanan uygun tedavi, temel standart
ölçütlerin karşılanmasını sağlayarak, eksizyon ya da destrüktif yöntemlerin kullanılmasıdır. Küçük TZ alanları için 2x1,5 cm’lik loop kullanılırken, daha büyük TZ’ler için büyük looplar kullanılabilmektedir.
Tip II TZ: Bu tip TZ’de eksizyonel yöntemlerden kaçınılmalı ve destrüktif yöntemler
seçilmelidir. Küçük TZ’ler için 2x2 cm loop önerilirken, daha büyük alanlar için loop kombinasyonları önerilmektedir.
Tip III TZ: Bu tipte eksizyon zorunludur ve inkomplet eksizyon yüksek risk içerir.
TZ eksizyonu dışındaki tedavi seçenekleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Düz tel ile eksizyon bir alternatif yöntem olarak akılda bulundurulmalıdır. Soğuk ya da lazer eksizyon diğer alternatif yöntemlerdir (14) (Şekil 3).
7
Şekil 3 Transformasyon zonu tipleri görselleri (14)
(a) Tip 1 transformasyon zonu, (b) tip 2 transformasyon zonu, (c) geçirilmiş konizasyona bağlı tip 3 transformasyon zonu, (d) geçirilmiş koterizasyona bağlı tip 3 transformasyon zonu kolposkopik görünümleri.
2.2. SERVİKAL METAPLAZİ VE ÖNEMİ
2.2.1. Servikal Metaplazi
Metaplazi patoloji sözlüğünde “matür bir dokunun yerini eşit derecede başka bir matür dokunun alması” şeklinde geçmektedir. Servikste oluşan metaplaziden söz edildiğinde silindirik müsinöz epitelin yerini çok katlı yassı epitelin alması şeklidir. Bu durum fiziksel, kimyasal, inflamatuar ve hormonal değişimlere bağlı olarak ortaya çıkan selim bir reaksiyondur (15). Skuamoz metaplazi irreversible bir süreçtir. Epitel bir daha kolumnar epitele dönüşmez. Servikal metaplazide kolumnar epitelin, direkt olarak skuamoz epitele dönüşmeden önce rezerv hücrelere yer bırakması indirekt metaplazi olarak adlandırılmaktadır. Metaplazi 3 evreden oluşmaktadır;
Evre I: Silindirik epitel müköz kılıflarını kaybederek yükseklikleri azalır ve
genişlikleri artar. Subepitelyal stromal hücrelerin aktiviteleri artar.
Evre II : Subsilindirik hücreler prolifere olarak silindirik epitel altında sıralı bir
primitif hücre tabakası yapar. Bu hücreler iri çekirdeğe, az stoplazmaya ve uniform, oval ya da böbrek şeklinde kromatin yapısına sahip sınırları belirsiz hücrelerdir.
Evre III: Tek sıralı bazal hücre tabakası üzerinde çok sıralı, uniform, sitoplazmaları
8
yassı epitelin tipik katlanmaları daha ortaya çıkmamış olup bütün epitel sıraları hücre tipi aynı olan parabazal hücrelere benzer. Bazen yüzeyde endoservikal hücre kalıntıları görülebilmektedir. Kolumnar epitel ile metaplastik hücrelerin bir karışım olarak görüldüğü bu evreye immatür skuamoz metaplazi evresi denir.
Evre IV: Farklılaşma ve matürasyon sağlandıktan sonra, orijinal yassı epitele
benzeyen hücre katmanları oluşur. Bu evreye matür skuamoz metaplazi evresi denir.
2.2.2. Servikal Metaplazinin Önemi
Günümüzde servikal neoplazi yapan tüm değişikliklerin servikal metaplazi sonucunda etkilenen TZ’de ortaya çıktığı bilinmektedir. Yassı epitel metaplazisinin erken döneminde genç hücreler fagositoz yeteneğine sahip olup, vajinada bulunan her şeyi fagosite ederler. Bu sebepten dolayı yassı epitelin metaplazisinin erken dönemi (aktif hücre transformasyonunun en yoğun olduğu sıralar) hücre değişimi ve neoplazi gelişimi açısından en kritik dönemdir. Bu süreçte vajinada herhangi bir mutajen (viral partikül, vs. ) olduğu taktirde bu bölgede premalign lezyonlar ortaya çıkmaktadır.
Atipik metaplazi, hücreler arasında çekirdek, şekil, büyüklük ve genetik aktarım ile differansiasyon açısından farklılık göstermesiyle, normal metaplaziden ayrılır (15).
2.3. SERVİKSİN BENİGN LEZYONLARI 2.3.1. Servikal İnflamasyon
Kadınlarda servikste en sık görülen patoloji servikal inflamasyondur. En fazla sıklıkta enfeksiyona bağlı iken, yabancı cisim, travma, jel ve krem gibi kimyasalların irritasyonuna bağlı olarakta ortaya düşük sıklıkla çıkmaktadır.
Servikal inflamasyona en çok neden olan enfektif etkenler arasında Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Staphiococci ve Streptococci, peptostreptococcus ve HSV gibi etkenler sayılabilmektedir. Kolumnar epitel enfeksiyonlara daha duyarlı epiteldir (10, 16).
2.3.2. Servikal Polipler ve Kistler
Endoservikal polipler, serviksin en sık rastlanan tümöral patolojisidir. Genellikle ince bir sapa sahiptirler ve sapları döndürülerek kolaylıkla çıkarılabilmektedirler (17). Malign dönüşüm riski %1 olmakla birlikte en sık oranda skuamoz karsinom ve düşük olasılıkla adenokarsinom olarak karşımıza çıkmaktadırlar (18).
9
Servikal kistler içinde ise en sık görülen Nabothi kistleridir. Bu kistler, servikal kripta ağızlarının travması, fibrozisi ya da dökülmüş epitelle tıkanması sonucunda ortaya çıkan küçük retansiyon kistleridir. Multiparların büyük kısmında görülür. Silindirik epitelle döşelidirler ve mukus üretmeleri sebebiyle mukus içerirler. Nabothi kistleri dışında, embriyolojik kist ve endometrial kistler sayılabilmektedir (17).
2.3.3. Servikal Leiyomyomlar
Uterusta oluşan tüm myomların %8’inden serviks sorumludur. Makroskopik ve mikroskopik olarak korpustakilere benzerler. Bir kısmı serviksin tek taraflı büyümesine neden olurken bir kısmı vajenden doğmuş olarak kanaldan dışarı uzanım gösterebilmektedir. Organ basısı yaparak kabızlığa, idrar sıklığına, artışına ve retansiyonuna sebep olurken bunun yanında gebelikte distosiye sebep olanları da vardır.
2.3.4. Para-hiperkeratoz
Servikste bulunan, makroskopik görülen iyi sınırlı beyaz alanlardır. Genellikle idiyopatik görülmesine rağmen, kronik yabancı cisim irritasyonu, HPV enfeksiyonu ve skuamoz neoplazi tarafından da oluşturulabilir (19). Serviksin kronik irritasyonuna ve mekanik tahrişe bağlı olarak çok katlı yassı epitelde lokal veya yaygın parakeratoz ya da hiperkeratoz görülebilmektedir.
2.3.5. Endo-ektoservikal Papillomlar:
Serviks içinde ve dışında olmak üzere iki tip papillom vardır. Bunlardan birincisi tipik olarak endoserviks tabanından kaynaklı yüksek skuamoz epitelle çevrili olan gerçek neoplazmdır ve nedeni tam olarak bilinmemektedir.
İkincisi ise ektoservikste bulunan condyloma accuminata olup HPV enfeksiyonu nedeniyle çıkan papillomadır. İnsidansı %1-2 olmakla birlikte, servikal smearde büyük ve hiperkromatik çekirdeğe sahip skuamoz epitel hücrelerinin çevresinde parlak bir halo oluşturarak bulunması HPV için tipiktir. Bu hücrelere koilosit adı verilir. Condyloma accuminata’nın görülmesi serviks kanseri ortaya çıkmasında büyük bir rol oynamaktadır (20-22).
2.3.6. Eritroplaki
Eritroplaki, çoğu zaman kollum inspeksiyonu sırasında görülen, çok katlı yassı epitelin yerini almış kırmızı görünüm veren silendirik epitel için kullanılan bir terimdir. Gerçek anlamda epitel dökülmesi mevcut değildir. Bunun yerine silendirik epitelin normalde bulunmaması gereken yerde bulunması söz konusudur (ektopi) (Şekil 4). Günümüzde
10
eritroplaki ya da ektopi terimleri daha kabul görmektedir. Silendirik epitel, çok katlı yassı epitelden daha dayanıksız olması nedeniyle mikroorganizmalara ve sekonder enfeksiyonlara daha açıktır (22).
Şekil 4 Ektropion makroskopik görünümü (22)
2.4. SERVİKSİN PREMALİGN LEZYONLARI
Serviks kanserlerinde hücresel atipinin ilişkisi çok uzun zamandır bilinmesine rağmen, preinvaziv lezyonlar ya da in situ karsinomun tanınması çok uzun zaman sonrasında ortaya çıkmış ve ilk kez 1950’li yıllarda kabul görmüştür. Galvin, Te Linde ve Jones; 1952 yılındaki çalışmalarında serviksteki karsinoma in situ’nun doğal seyrini tarif etmişlerdir. Serviks epitelinde oluşan preinvaziv lezyonların açık bir şekilde tanınabilmesi ve bunların neoplastik bir değişiklik olduğunun bilinmesi, servikal kanser gelişmesinin ve doğal seyrinin anlaşılması konusunda önemli bir basamak olmuştur. Pratik sitolojik taramanın ilk defa 1940’lı yıllarda Papanicolaou ve Trout tarafından ortaya atılması, yakınması olmayanlarda da servikal neoplazi taraması yapılması açısından önemli bir gelişme olmuştur. Bu gelişmeler sayesinde servikal kanserlerde son 50 yılda, ölümlerde %70 gibi dramatik bir azalma olmuştur (9).
Servikal sitoloji ile inceleme yönteminde en önemli nokta premalign lezyonu tespit etmektir. Bu tür lezyonlar bazen 20 yıl boyunca non-invaziv kalabilmektedir. Bu lezyonlardan dökülen hücreler erken tanıda kullanılabilmektedir. Bu lezyonlar için daha önceleri displazinin değişik dereceleri ve en son olarak da karsinoma in situ terimi kullanılmakta iken, daha sonraları uzun bir süre servikal intraepitalyal neoplazi (CIN) terimi kullanıldı. Ancak bazı vakalarda regrese olup normale dönmesiyle, CIN terimi kullanılamayıp skuamoz intraepitelyal lezyon (SIL) terimi kullanılmaya başlanmıştır.
11
2.4.1. Servikal Preinvaziv Lezyonların Sınıflandırması
Servikal preinvaziv lezyonların tanımlanması ve sınıflandırması; Papanicolau’nun smearde gördüğü hücrelere göre sınıflandırması ve beş sınıfa ayırmasıdır. Fakat klinik uygulamada bu sınıflama yeterli olmamış ve displazi sınıflandırması oluşturulmuştur. Bu sınıflandırmada hafif, orta, şiddetli displazi ve in situ karsinoma terminolojisi kullanılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından lezyonlar CIN 1, CIN 2, CIN 3 olacak şekilde sınıflandırılmış olsa da, tedavi karışıklığına neden olduğu için 1988 yılında Bethesda sınıflandırması geliştirilmiş ve en son olarak 2001’de yılında revize edilmiştir (23-25).
Bethesda sınıflandırmasında sıklıkla koilositoz ve hafif displazi yada CIN 1 olarak ifade edilen lezyonlar, düşük dereceli squamoz intraepitelyal lezyon (LGSIL) adı altında toplanmıştır. Bunun sebebi, uzun vadeli izlemlerde koilositozis lezyonlarının %14’ü yüksek grade intraepitelyal neoplaziye dönüşürken, hafif displazi lezyonların %16’sının ağır displazi ve in situ karsinoma dönüşmesidir (26). Daha ciddi displazi görünen CIN 2, CIN 3 ve in situ karsinoma, yüksek dereceli intraepitelyal lezyon (HGSIL) olarak birleştirilmiştir.
Reaktif değişikliklere bağlanmayacak kadar belirgin olan ve mikroskopik ya da makroskopik olarak “skuamoz intraepitelyal lezyon” tanısı alamayacak kadar belirsizliği olan Pap testi sonuçları, atipik skuamoz hücreler (ASC) olarak sınıflandırılmıştır. ASC ise, önemi belirlenemeyen atipik skuamoz hücreler (ASCUS) ya da yüksek dereceli squamöz intraepitelial lezyon dışlanamayan atipik skuamöz hücreler (ASC-H) şeklinde iki alt gruba ayrılmıştır. Standart tanısal kriterler kullanıldığında, bir ASCUS tanısı Pap smearlerin %5’inden fazla olmamalıdır (15, 27). Glandüler epitelle ilgili patolojiler ise bu sistemde önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücreler (AGUS), endoservikal, endometriyal, ekstrauterin ve orijini belli olmayan adenokarsinom başlıkları altında toplanmaktadır (21).
Bethesda sistemi sitolojik tanıda kullanılmak üzere tasarlanmış ve basılmış olmasına rağmen, artan oranda histolojik ya da doku tanısında da kullanılmaktadır. Serviksin histolojik ya da sitolojik incelemesinde lezyonlar arasında kesin bir çizgi yoktur. Pap smearda görülen hücresel değişiklik için Bethesda sınıflandırması kullanılırken, histolojik değişiklikleri tanımlamak için CIN kullanılmaktadır (15) (Şekil 5).
2.4.2. Servikal İntraepitelyal Neoplazi (CIN)
CIN 1 hafif displazi ve CIN 2 orta derecede displaziyi tanımlarken; CIN 3 ağır displazi ile in situ karsinomayı bir arada tanımlamak için oluşturulmuştur (25) (Şekil 6).
12
Şekil 5 Sınıflandırma sistemleri karşılaştırması (15)
Şekil 6 CIN sınıflandırmasının histolojik görsel karşılaştırması (25)
CIN’i değerlendirmede dikkate alınan histolojik özellikleri şöyle sıralayabiliriz: Differansiasyon (Strafikasyon, Matürasyon)
Varlığı ve yokluğu
Differansiasyon gösteren epitel oranı Çekirdek anormallikleri
Nükleus/stoplazma oranı Hiperkromazi
Nükleer pleomorfizm ve anizokaryozis Mitotik aktivite
13 Epiteldeki seviyesi
Anormal konfigürasyona bakılmalıdır.
CIN 1: Hafif nükleer atipi alt 1/3’te görülmesine rağmen, üst 2/3’lük kısımda normal
matürasyon gösterir. Mitoz bulunur, fakat çok fazla değildir. Epitelin alt 1/3’ü ile sınırlıdır (28).
CIN 2: Nükleer atipi tüm katlarda görülmesine rağmen, üst yarıda matürasyon
görülür. Nükleer anormallikler CIN 1’den daha fazla görülür ve mitozlar alt 2/3’de mevcuttur (28).
CIN 3: Matürasyon yoktur ve tüm katmanlarda nükleer anomali görülür. Mitoz tüm
tabakalarda vardır ve çok sayıdadır (28).
2.5. SERVİKS KANSERİ
2.5.1. Servikal displazi ve kanser risk faktörleri
Literatürde birçok sosyal faktör ile serviks kanseri arasında ilişki saptandığı bildirilmiştir (29). Siyah ırkta ve Meksikalı’larda serviks kanserinin daha fazla oranda görülmesinin en büyük nedeni olarak sosyoekonomik düzeylerinin düşük olmasıyla ilgili bulunmuştur.
Bir kadının seksüel aktivitesi CIN riskini arttırmaktadır. Artan verilerin sonuçları incelendiğinde; kadının erkek ile ilişkisi dışında erkeğin de multiple partner sayısı bu durumu etkileyebilmektedir. Eşin seksüel partner sayısı 20’den fazla olması, serviks kanseri riskini 5 kat arttırmaktadır (29).
Sigara tüketimi serviks kanseri için yüksek risk faktörü olarak sayılmaktadır. Ayrıca bu durum diğer kanser tiplerinde de sigara faktörüyle korelasyon göstermektedir. Sigara içiminin şekli de (aktif sigara tüketiyor olması, uzun zamandır kullanıyor olması, çok aşırı sigara tüketimi, filtresiz sigara içimi, vs) önemli bir faktördür. Sigara içimi, seksüel faktörler sabit tutulsa bile bağımsız bir risk faktörü olarak görülmektedir.
Sigara içimi skuamoz hücreli kanserler için risk faktörüyken, adenokarsinom için değildir. Yapılan çalışmalarda, sigara içiminin hücre deoksiribo nükleid asit (DNA)’sında etkisi araştırılmış ve sigara içenlerde DNA modifikasyonu yaptığı görülmüştür (29).
Oral kontraseptiflerin serviks adenokarsinomları üstünde etken olabileceği iddia edilmiştir (10). Gestagen içeren oral kontraseptiflerin (OKS) servikal silindirik epitelde hiperplazi yaptığı, bu durumun da endometrial hiperplazi kadar tehlikeli olduğu bildirilmiştir. Ayrıca bazı çalışmalarda OKS’lerin serviks kanserinde koruyucu olduğu, bazı çalışmalarda da
14
oral kontraseptiflerin sıkça yapılan kontrollerle etkisi takip edildiği için, herhangi bir kanserojen durumda erken tanı imkanı sağladığı belirtilmiştir (10, 29).
Multipar kadınlarda hipertrofik serviks silindirik epitelinin portioya dönmesi ve erken yassı epitel metaplazisi gelişmesinin, serviks kanseri gelişmesinde risk faktörü olduğu öne sürülmektedir. Bu kadınlarda evlilik ve ilk doğum yaşının bir faktör olduğu yine öne sürülen etkenlerdendir (29).
Yıllar boyunca enfektif patojenlerin serviks kanserinde rol aldığı düşünülerek birçok çalışma yapılmış, sonrasında Herpes Simpleks Virüs-II (HSV-II)’nin etken olduğu düşünülmüş fakat yapılan çalışmalar sonucunda HSV-II’nin etken olmadığı ama yine de kofaktör olabileceği belirtilmiştir (29). 1970’lerde ise Zur Hausen HPV’nin genital kanserlerde rol alabileceğini ilk kez ortaya atmıştır. Buna ek olarak, HPV’nin birçok preinvaziv lezyonun da sebebi olabileceği düşüncesi ortaya çıkmıştır. Daha sonraları immünoperoksidaz tekniği ile HPV ortaya çıkarılarak bu önerme doğrulanmıştır. Günümüzde HPV’nin 70’den fazla tipi bulunmuştur (7, 30). Bunlar içinde düşük riskli tiplerin (tip 6, 11, 42, 43 ve 44) nadiren maligniteye ilerleyebildiği, daha çok kondülom gibi benign lezyonlara sebep olduğu görülmüştür. Yüksek riskli tiplerin ise (tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 ve 58) intraepitelyal ve invaziv kanserlerde rol oynadığı saptanmıştır (7, 29, 30). Serviks kanserlerinin %85’inde yüksek riskli HPV sekansı tespit edilmiştir. Sıklıkla HPV 6 ve 11 kondülom ve hafif CIN’a sebep olurken, HPV 16 ve 18 ciddi CIN ve serviks kanserleri olgularıyla ilişkili bulunmuştur. Benign ve malign lezyon ayırımı yapılamayan hastalarda yapılan taramada HPV 16 ve 18 tiplerinin tespit edilmesi bu hastaları yüksek risk grubuna katar. Bu tipler eğer hafif CIN grubunda tespit edilirse bu lezyonların serviks kanserine ya da ciddi CIN olgusuna ilerleyeceğini gösterir (7, 29, 30).
Bütün bu risk faktörleri dışında en önemli risk faktörü hiç Pap–smear testi yaptırmamak ya da sık kontrol ettirmemektir. Görülmektedir ki, dünyada serviks kanserinden ölüm oranlarının düştüğü her yerde aktif bir tarama programı mevcuttur (29).
2.5.2. Serviks Kanserlerinde Tanı Yöntemleri
Servikal kanserlerde tanıda ve taramada aşağıdaki testler kullanılmaktadır:
1. Sitoloji 2. Servikografi 3. Kolposkopi 4. ECC
15
6. HPV tarama ve tipleme 7. Konizasyon
Servikovajinal sitoloji (Pap Smear)
Pap smear testi, dökülen ya da hastalık nedeniyle değişime uğramış hücrelerin incelenmesi yöntemine dayalı testtir. Bu yöntem bugün sitolojik incelemede en iyi bilinen ve en yaygın kullanılan yöntemdir. İlk defa 1942’de Papanicolaou tarafından kanser taramasında bir yöntem olarak öne sürülen bu test, dokuya zarar vermeden, hızlıca ve kolaylıkla tanı koymaya yardımcı olan ve sık olarak hücre örneği almak açısından elverişli bir testtir. Sitoloji testi bir tarama testi olup, prognoz ve progres hakkında bilgi vermemektedir. Yanlış negatifliği ilk uygulandığı dönemlerde %40’larda iken 1947’lerde Dr. Ayre tarafından %20’lere düşürülmüştür. Yanlış pozitiflik ise %5 olarak belirtilmiştir (10).
Negatif Pap smear sonuçlarını nedenleri:
Smear alımında anormal alanların atlanması ve bu nedenle anormal hücrelerin camda görülmemesi,
Anormal hücre alınmasına rağmen cam hazırlama aşamasında anormal hücrelerin smear çubuğundan cama aktarılmaması,
Patoloğun anormal hücreleri camda görmemesi veya görse bile normal değerlendirmesi,
Lezyonun serviksin iç kısmına doğru olması ve atlanması, İnflamasyon varlığı gibi nedenler olduğu sayılabilir (31).
Yine hastalarda yanlış negatiflik olmaması için dikkat edilmesi gereken durumlar aşağıdaki gibidir (32):
Hastanın örnek alınırken kanaması olmamalıdır. Hasta proliferatif fazda iken örneklem yapılmalıdır.
Vajinal spekulum kuru ve steril olmalı, lumbrikan kullanılmamalıdır. Postmenopozal hastalarda endoservikal fırça kullanılmalıdır.
Smear fiksasyonu için %95’lik alkol tercih etmek gerekmektedir.
Smear alımından 48 saat öncesinde koitus, vajinal duş yapılmamalı, 7 gün içinde ovül kullanılmaması gerekmektedir.
Serviks kanseri taraması için örneklem vajinal fornikslerden, ekto ve endoserviksten alınırken; hormonal değerlendirme için vajen yan duvardan örnek alınmalıdır. Servikal smearda yetersiz sonuç, endoservikal hücrelerin bulunmaması için kullanılır. Günümüzde yapılan smearların %20’sinin yetersiz olduğu görülmüştür (33-35) (Şekil 5 ve 6).
16
Dünya Sağlık Örgütü, 35-40 yaş arasında kadınlarda 1 kez yapılacak Pap smear testinin invaziv kanser riskini %65 azaltabileceğini öne sürmüş olsa da, sensivitesi %50 veya daha az olan testin bu başarıyı sağlaması güçtür (25). Bu sınırlı duyarlılığa rağmen arka arkaya yapılan 3 test de negatifse hastada servikal anormallik olma ihtimali %1’den azdır (31). Pap smear alımı konusunda standartizasyon, 2000 yılında Amerikan Sitopatoloji Derneği (ACS) kriterleri ile sağlanmıştır (36). 2009 yılında Amerikan Jinekoloji ve Obsetri Derneği (ACOG) üzerinden, uzlaşılmış servikal tarama kriterleri duyurulmuştur (37) (Tablo 1).
Tablo 1 Servikal kanser tarama programı kriterleri
Parametreler ACS* 2002 ACOG** 2009 USPSTF*** 2012
TC Sağlık Bakanlığı 2009 Başlangıç zamanı 21 yılında ve cimsel ilişki başlangıcından 3 yıl sonra
(21 yaşından önce tarama önerilmiyor.) 30 yaş
Tarama Aralığı
Pap Testi Yıllık, >30 yaş
3 negatif sonuç varsa 2-3 yılda 1
Yıllık, >30 yaş 3 negatif sonuç varsa 2-3 yılda 1
En az her 3 yılda 1 5 yılda 1
Sıvı Bazlı Testi 2 yılda bir, >30 yaş 3 negatif sonuç varsa 2-3 yılda 1 2 yılda bir, >30 yaş 3 negatif sonuç varsa 2-3 yılda 1
Takip için yeterli
kanıt yok Takip için yeterli kanıt yok
HPV Testi Eğer HPV ve
sitoloji negative ise 3 yılda 1
Eğer HPV ve
sitoloji negative ise 3 yılda 1
Takip için yeterli kanıt yok
Takip için yeterli kanıt yok
Bitiş Zamanı >70 yaş
3 negatif sonuç varsa ve 10 yıldır
anormal sitoloji
yok
Üst yaş sınırı için
yeterli kanıt yok >65 yaş Normal sitoloji olan ve düşük riskli
hastada tarama
kesilir
>65 yaş
Son 2 testi negatif
Histerektomi Sonrası Tarama
Benign nedenle
yapılmışsa veya
daha önce HGSIL
öyküsü yoksa
tarama kesilir
Benign nedenle
yapılmışsa veya
daha önce HGSIL
öyküsü yoksa
tarama kesilir
Benign nedenle
yapılmışsa veya
daha önce HGSIL
öyküsü yoksa
tarama kesilir
Benign nedenle
yapılmışsa veya
daha önce HGSIL
öyküsü yoksa
tarama kesilir ACS: Amerikan Sitopatoloji Derneği, ACOG: Amerikan Jinekoloji ve Obsetri Derneği, USPSTF: Amerikan Önleyici Hizmetler Derneği
Servikografi
Serviksin dilüe edilmiş asetik asit uygulaması sonrası özel bir kamera ile görüntülenmesi işlemidir. Spesifitesi %83 iken sensitivitesi %50’dir (38). Düşük dereceli lezyonlar için daha duyarlı olması yanında pahalı ve ileri teknolojik techizat gerekliliği ve hastaları tekrar çağırma gereksinimi nedeniyle sık kullanılan bir tarama yöntemi olamamıştır.
17
Kolposkopi
Kelime anlamı ile vajina içine bakma anlamına gelmektedir. Kolposkopi, Hans Hinselman tarafından 1925 yılında icat edilmiş fakat aktif olarak 1970’lerde asistanlık eğitimine sokulması ile serviks, vajina, vulva, perine ve hatta penis ve skrotumdaki lezyonların tanı ve takibinde giderek artan ölçülerde kullanılmaya başlanmıştır (10). Bu arada geçen süredeki gecikme sitolojide daha erken gelişmelerin olması nedeniyle olmuştur. Fakat kolposkopi ile sitoloji birbirine rakip değil, birbirini tamamlayıcı tanı yöntemleridir. Kolposkopi pozitif sitolojik bulguların değerlendirmesinde kullanılmaktadır. Tam olarak özetlenirse sitoloji, kolposkopi ve histoloji verileri birlikte değerlendirilerek hastaya en doğru yaklaşım yapılmış olur. Kolposkopik incelemenin amacı, en azından invaziv serviks kanserinin dışlanması olmalıdır.
Kolposkop, parlak ışıkta, serviksin 6-40 kez büyütülerek direkt incelenmesini sağlayan stereoskopik bir mikroskoptur. Servikal kolposkopinin amacı, TZ’da, serviks üzerinde ya da servikal kanalda bulunan lezyonların tanımlanması, prekanseröz serviks lezyonlarının varlığının araştırılması ve anormal Pap smear sonucunda biyopsi yapılacak alanların tespit edilmesidir (10, 29).
Kolposkopi Endikasyonları
İnvaziv kanser şüphesi olan smearler, HGSIL, orta veya şiddetli diskaryoz,
Altı ay arayla 2 kez LGSIL ya da hafif diskaryoz/sınırda değişikliklerin olduğu smear,
Sürekli yetersiz smear,
Smearda glandüler lezyonların varlığı özellikle şiddetli glandüler atipi/adenokarsinoma in situ,
Menstrüasyon arası ile cinsel ilişki sırasında olan kanamalar,
Daha önce cerrahi veya radyoterapi ile tedavi edilmiş genital kanser hikayesi, Kriyoterapi, elektrocerrahi veya lazer cerrahisi gibi yöntemlere yardımcı olarak
amaçlı,
Hymenin adli nedenlerle incelenmesi amaçlı
Sitolojik değerlendirme imkanı olmayan merkezde tanı koymak amaçlı kolposkopi kullanılmaktadır (10, 29).
Kolposkopi Tekniği:
Hasta rahat olacak şekilde modifiye litotomi pozisyonunda yatırılıp önce dış genital sistem iyice incelendikten sonra spekulum vajinaya yerleştirilir. Serviks dikkatlice
18
gözlendikten sonra gerekiyorsa Pap smear tekrarlanır. Bu aşamadan sonra iki farklı ekole göre değişiklik gösterir.
1. Klasik veya uzun kolposkopi tekniği 2. Tuzlu su tekniği
Klasik teknik: Spekulum yerleştirildikten sonra üst vajina ve serviks giderek artan
büyütme ile incelenir. Mukusta görülen fazlalık yavaşça alınır. Bu iki incelemeden sonra, %3-5’lik asetik asit solüsyonu uygulanıp 1-2 dk beklendikten sonra ardından tekrar üst vajina incelenir.
Anormal epitel gri-beyaz bir görünüm alır, aseto-beyaz etki adı verilen bu durum, anormal epitel hücrelerinde artmış olan çekirdek içeriği ve proteinin asetik asit ile koagüle edilmesi ve bunun da daha altta yatan stromaya ışığın ulşamasını engellenmesiyle ortaya çıkar. Normal ve anormal kısımlar asetik asit ile ortaya çıkmakta ve 30-45 sn’de ortadan kalkmaktadır. Bu sebeple inceleme bitene kadar gerekirse birkaç kez asetik asit uygulamak gerekebilmektedir.
Klasik teknikte, bu aşamadan sonra serviks ve üst vajinaya Schiller solüsyonu uygulanır. Glikojenden zengin dokular koyu renkte boyanırken, anormal epitelyum hücreleri, glikojenden fakir oldukları için açık renkli alanlar olarak izlenecektir. Teste göre glikojen içermeyen ve dolayısıyla iyot tutmayan bölgeler iyot negative (Schiller pozitif) olarak isimlendirilirken, iyot tutan ve koyu kahverengi boyanan bölgeler iyot pozitif (Schiller negative) olarak isimlendirilir (29).
Tuzlu Su Tekniği: Asetik asit yerine tuzlu su verilmesi ve yeşil filtre kullanımıyla da
kolposkopik olarak serviksin damarlarını detaylı bir şekilde görmek mümkün olmaktadır. Schiller solüsyonu ve asetik asitin, damar yapısını gizlemesi nedeniyle bu teknik geliştirilmiştir. Kolposkopik terminoloji günümüzde de tam uzlaşma sağlanmamasına rağmen kolposkopik görünüm normal, anormal ve başarısız olarak değerlendirilir.
Normal kolposkopi demek için; orijinal skuamoz epitel, kolumnar epitel ve TZ değerlendirilir. Orijinal skuamoz epitel, düz pembe renklidir. Kolumnar epitelin tek sıra olarak endoservikse uzanması görülür. Uzun stromal papillalar ve derin yarıkla birlikte irregüler bir yüzey görülür. Glikojen içermez ve asetik asit uygulamasından sonra üzüm salkımı gibi görünüm elde edilir. TZ ise bu iki epitel arasındaki sınırın belirgin olduğu ve prekanseröz lezyonların en sık görüldüğü alandır. Bu alan damarsal olarak yoğun ve düzenlidir. Bu damarlanma tuzlu su tekniği ile kolposkopide net olarak değerlendirilebilir.
19
Kolposkopik muayenede TZ normal görünümde, içinde silindirik epitel adacıkları, bez yapıları ve kanallar, naboth kistleri ve üstündeki fizyolojik damarlanma görülmelidir (21).
Kolposkopik endekste, yarı geçirgen beyaz epitel ve parlak kar beyazı epitel düşük dereceli lezyonların göstergesidir. Ara lezyonlarda ortaya çıkan gri-beyaz renk farkı, üst tabakalardaki olgun hücrelerin keratin formasyonuna bağlı yansıması ile atipik nükleusun ışık emilimine bağlı olabilir. Pratikte birçok lezyon bu grupta olmaktadır. İstiridye beyazı, yüksek dereceli lezyonun varlığına işaret eder.
İyot boyamasına bağlı reaksiyonlarda, pozitif iyot tutulumu olması nedeniyle kahve-macun rengi bir renk alır. İyot tutulumunun negatif olduğu durumda ise sarı renk ortaya çıkar. Bu durumda diğer kriterler göz önünde tutulur. İlk 3 kriterde 3 puandan aşağı alan lezyonlarda bu ihmal edilebilir bir bulgudur. Tam olarak net karar verilemeyen farklı derecedeki iyot tutulumu sonucu ortaya çıkan bu görüntüye kaplumbağa kabuğu (tortoise-shell) manzarası denir. Anlaşılacağı gibi bu durumda iyot tutulumu hem önemli hem önemsiz derecelerde sarı renk almaktadır. Bu gibi durumlarda diğer kriterlere göre değerlendirme yapılmaktadır (Tablo 2).
Tablo 2 Kolposkopi endeksi
Kolposkopik bulgular 0 Puan 1 Puan 2 Puan
Sınır Yapısı Kondülomatöz ya da
mikropapiller yüzey
kenarları keskin olmayan bulut kümeleri Açılı,
düzensiz geometrik
lezyonlar
Transformasyon zonuyla
ilgisi olmayan uydu
lezyonlar ve beyaz epitel
Kenarları düzgün, kesin
hatlı lezyonlar Kenarları soyulan yuvarlanmış lezyonlar (farklılık gösteren alanlar arasında keskin sınırlar vardır)
Renk Parlak kar beyazı (parlak
gri) Belli belirsiz beyaz epitelyum
Gölgeli ara lezyonlar (istiridye beyazı)
Donuk
Damar Yapısı İnce şekillenmemiş
yapılar Kondülomatöz ya
da mikropapiller
lezyonlar
Damar görüntüsü yok Noktalama
İyot etkisi Tam boyanma
Önemsiz lezyonların
boya tutmaması
Tam olmayan tutulum Önemli lezyonlarda boya
tutmaması Kolposkopik puanlama: 0-2 puan: Subklinik HPV enfeksiyonu ya da CIN I
3-5 puan: CIN I-II 6-8 puan: CIN II-III
Anormal Kolposkopi Bulguları:
Asetik-asit beyazı Lökoplaki
20 Puntuasyon
Mozaisizm
Anormal damarlanma şeklinde sıralanabilinir.
Asetik asit beyazı: Basit kolposkopik muayene ile görülmeyip, %3’lük asetik asit emdirilmiş bir tamponun 1 dk süre ile tutulması sonucu yüzeyde oluşan kabarık veya düz lezyonlar şeklinde görülür. Bu durum nükleer dansite ile ilgilidir (21) (Şekil 7).
Şekil 7 Asetik asit beyazı örnekleri (21)
Lökoplaki: Beyaz plak anlamına gelen bu lezyon, kolposkopide görülen asetik asit uygulaması sonrası beyaz epitel ve epitel yüzeyindeki keratin tabakası sonucunda oluşur. İmmatür skuamoz epitel hücrelerinin, keratin ve glikojen üreten hücrelere dönüşme potansiyeli vardır. Vajina ve serviksteki normal farklılaşma glikojene doğrudur. Servikovajinal mukozadaki keratin üretimi anormaldir. HPV, CIN’ın keratinizasyonu, karsinoma, kronik travma, diyafram kullanımı ve radyoterapi lökoplakiye neden olabilir (21) (Şekil 8).
Şekil 8 Lökoplaki görüntüleri (21)
Punktuasyon: Vasküler görünüm patolojik bulgular içinde en önemli yol göstericilerdendir. Normal bir epitelde düzenli bir vasküler yapı mevcuttur. Fakat displastik bir lezyonda anormal vasküler yapılar ortaya çıkmaya başlar. Epitelin yüzeyine doğru çıkıntı yapan bu vasküler yapılar kolposkopik incelemede nokta nokta şeklinde görülür. Buna
21
punktuasyon denir. Vertikal tek loop kapiller kolposkopide asetik asit beyazı epitelde kırmızı noktalar şeklide görülür. İnce ve kaba olabilir (21) (Şekil 9).
Şekil 9 Punktuasyon görsel örnekleri (21)
Mozaisizm: Bir araya gelen asetik asit beyaz epitelini, dairesel veya çok yönlü şekillerde çevreleyen terminal kapillerin görünümlerine mozaik adı verilir. Anormal epitel bloklarını bir ağ şeklinde saran kapiller, birçok punktuasyon içeren terminal damarın birleşmesiyle veya bezlerin dışarı açılan kanalları etrafındaki damarlanmalarıyla mozaisizm oluşturabilir (21) (Şekil 10).
Şekil 10 Mozaisizm görsel örnekleri (21)
Atipik Damarlanma: Fizyolojik damarlanmanın yanı sıra atipik damarlanmada da damar yapıları irregüler hal alıp, simetrilerini kaybetmiştir. Kapiller bir ağ oluşturarak yumak şeklinde görülürler. Atipik damarlanma kolposkopide mozaisizm ve punktuasyon ile birlikte bulunabilir (21) (Şekil 11).
22
Şekil 10 Atipik damarlanma görsel örnekleri (21)
Başarısız kolposkopi: TZ’nin tam görülemediği durumlar için kullanılan bir terimdir. Özellikle postmenopozal hastalarda TZ iyice servikal kanalın içlerine doğru ilerlemiş olduğu için bu duruma sık rastlanılabilinir. Bu gibi durumlarda servikal kanalı açmak için Kogan ve Kurihasa gibi özel, küçük endoservikal spekulumlar kullanılmalıdır. Bu durumda da hala TZ görülemiyorsa kolposkopi yapılamamış sayılır ve daha agresif yöntem olan endoservikal küretaj yöntemi uygulanmalıdır (39).
HPV Testi
20-65 yaş arasında kadın popülasyonunda %10 oranında onkojenik HPV bulunmaktadır. Toplumda latent HPV enfeksiyonu prevalansı %10-15 oranındadır. Genç kadınlarda sıklıkla geçici iken persistan HPV-DNA pozitifliği serviks kanseri için risk faktörüdür (40).
Anormal sitolojiye sahip olan HPV pozitif ve HPV negatif hastalara yaklaşımlar birbirinden farklıdır. Pap smear sonucu ASCUS olan hastada HPV negatif ise kolposkopi ve biyopsi gerekli olmasa bile, aynı özellikteki hastada HPV pozitif ise kolposkopik inceleme gerekir. ASCUS’lu hastalarda HPV pozitifliği eşlik ediyorsa, alınan biyopside servikal patoloji gözlenme ihtimali >%90’dır (6).
Yapılan çalışmalarda, 46000 sitoloji bakılan hasta grubunda ASCUS çıkan 995 hastanın %90’ında HPV pozitif saptanmış olup tekrarlanan sitolojide HGSIL saptanmıştır. Bu hastaların %76’sının takiplerinde epitelyal anormallik tespit edilmiştir (9).
HPV testi, smearla birlikte kullanıldığında maksimum sensiviteye ulaşırken; HPV taramasında ve tiplemesinde en sık kullanılan yöntem ise PCR ve Hibrit yakalama (HC II)’dır.
23
2.6. SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL LEZYONLARIN TEDAVİSİ
Servikal lezyonların kolposkopik değerlendirmesi sonrasında, histolojik tanıya uygun olarak tedavi uygulanmalıdır. Bu durumda hastanın yaşı, fertilite isteği ve lezyonun histolojik tipi tedavi seçimini belirler. Pek çok tedavi seçeneği vardır. Bu seçeneklerin çoğu ayaktan tedavi doğrultusundadır. Servikal intraepitelyal neoplazilerde şu tedavi seçenekleri kullanılır:
Gözlem
Lokal eksizyon Ablatif tedaviler Soğuk konizasyon
Loop elektrocerrahi eksizyon prosedürü (LEEP) Histerektomi
Ablatif tedavi için gerekli şartlar:
1. Sitoloji, kolposkopi, endoservikal küretaj ve biyopside mikroinvaziv kanser belirteçleri görülmemelidir.
2. Lezyon ektoservikal yerleşmiş olmalı ve bütün sınırları izlenmelidir.
3. Kolposkopi ve endoservikal küretaj ile endoservikal bağlantı olmadığı belirtilmelidir (41).
CIN için tedavi seçenekleri hastanın isteği ve klinisyenin tecrübesi gibi birçok faktöre bağlıdır. Hiçbir tedavi %100 etkili değildir. Hastaya durumu hakkında bilgi verilmeli ve fayda-risk oranı anlatılarak tedaviye uyumu sağlanmalıdır. ASCUS, LGSIL ve CIN I olgularında lezyon küçükse gözlem seçilebilir. Ancak literatürde, CIN I olgularında yapılan LEEP sonrası %30-35 oranında orta ve ağır displazi saptandığını, bu nedenle bu hastalarda tanısal işlemin konizasyon ile gerçekleştirilmesi gerektiğini öneren çalışmalar mevcuttur (42). HPV tiplemesinin yaygın olarak yapıldığı yerlerde CIN I’de düşük riskli HPV saptandığında takip edilebileceği, orta ve yüksek riskli HPV saptandığında ise tedavi yapılabileceği söylenmektedir. Fakat tipi ve infeksiyon şekline bakılmaksızın displazi saptanmadıkça tedavi yapılmaz. Orta ve yüksek riskli displazi ve in situ karsinomada tedavi önerilmektedir. Bunun yanı sıra bütün derecedeki lezyonlarda geçerli olmak üzere lezyon endoservikal yerleşimliyse veya lezyon üst sınırı izlenemiyorsa tedavi edilmelidir. Bu durumda tedavide ablasyon tercih edilmemeli ve lezyonun patoloji sonucu beklenmelidir. Bütün tedavi tercihlerinde başarı ve nüks oranları karşılaştırılabilir düzeyde olup,
24
kriyoterapinin komplikasyon düzeyi çok azdır. Servikal stenoz ve kanama daha az görülmektedir. Bu yöntem sadece ektoservikal yerleşmiş ve endoservikal bağlantı içermeyen CIN I ve II lezyonlarında kullanılabilmektedir. CIN III’de nüks oranları daha yüksek tespit edilmiştir (41). İnvaziv kanser görülmeyen, tüm lezyonun görülebildiği ve endoservikal küretaj sonucunun negatif olarak yorumlandığı hastalarda lazer tedavisi kullanılabilmektedir. Lazer vaporizasyonun en büyük avantajı, kolposkopi nedeniyle oluşan eksizyonun derinlik ve genişliğinin tamamen kontrol edilebilmesidir. CO2 lazer, CIN tedavisinde en iyi yöntemlerden biridir. Başarı oranları değerlendirildiğinde; CIN I’de %93,5, CIN II’de %92,9 ve CIN III’de %93,4 olarak saptanmıştır. Soğuk konizasyon ile daha az komplikasyona ve yüksek başarı oranlarına ulaşılabilmektedir. LEEP, CIN tedavisinde oldukça değerlidir. Bu iki işlem aynı anda da yapılabilmektedir. LEEP sonrasında servikal kanama ve stenoz görülse de, komplikasyonlar daha azdır. Ağrı ve operasyon süresi lazer tedavisinden düşüktür.
2.6.1. Servikal Konizasyon
CIN tedavisinde önemli bir yere sahiptir. Hem tanıda hem tedavide kullanılan konizasyon ablasyona göre doku sağlamada daha avantajlıdır.
Konizasyon endikasyonlarına bakıldığında:
1. Lezyon sınırları eğer kolposkopide gözlemlenemiyorsa, 2. Kolposkopide skuamoz epitel sınırı görülmüyorsa,
3. CIN 3 için endoservikal küretaj histolojik bulguları pozitifse,
4. Sitoloji, biyopsi ve kolposkopi sonuçları arasında korelasyon bulunmuyorsa, 5. Mikroinvazyon şüphesi varsa,
6. Kolposkopi ile invaziv kanser ekarte edilemiyorsa konizasyon düşünülmelidir. Bu lezyonlarda endoservikal salgı bezi bağlantısı nüks sıklığını arttırır. Konizasyon sonrası pozitif smearlı olgularda ortalama %31,9 nüks görülürken negatif smearlı olgularda %4,9 oranında nüks görülmektedir. CIN tedavisinde histerektominin oldukça radikal olduğu düşünülmektedir.
Mikroinvazyon, konizasyon piyesi sınırında CIN saptanması, hasta takibinin zor olduğu durumlar, histerektomi gerektiren diğer jinekolojik patolojilerin bulunması ve kanser korkusu durumunda histerektomi uygulanabilmektedir.
Operasyon sonrasında, vajina kubbesinde intraepitelyal lezyon yada invaziv kanser görülme riski çok azdır (10, 42). Ablasyon ya da eksizyonel tedaviden hangisi yapılırsa yapılsın, invaziv olmayan epitelyal hücre anormalliklerinin tedavisinden sonra hastaya, 2 yıl
25
boyunca her 4-6 ayda bir Pap smear ile takip edilmesi gerektiği anlatılmalıdır. Hastanın histolojik özelliği, risk faktörleri ve takip uyumu durumuna göre takip değişiklikleri yapılabilir. 2 yıldan sonra yıllık takiplere dönülebilinmektedir. Tekrarlayan Pap smearda anormallik saptanması durumunda tekrar değerlendirme yapılmalıdır. Hastalara rekürrens olasılığı ve takip etmenin önemi anlatılmalıdır (19, 43).
26
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamıza Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde, 07.08.2018 tarihli TÜTF-BAEK 2018/268 protokol numaralı etik kurulu onayı (Ek-1) alındıktan sonra başlandı. Trakya Üniversitesi Sağlık ve Araştırma Merkezi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğinde 1 Ocak 2013 ile 1 Nisan 2018 yılları arasında servikal biyopsi amacıyla polikliniğimize başvuran hastaların biyopsi kayıt defteri, bilgisayar ortamındaki bilgileri ve jinekolojik muayene kartlarından faydalanılmış; bu taramalar sonrasında yaklaşık 1000 hastanın isim listesine ulaşılmıştır. Bu hastalar arasında çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan 653 hasta tespit edilmiştir. Tespit edilen hastaların hepsi servikal örnekleme yapılan hastalardır. Daha sonrasında servikal smear, servikal biyopsi ve varsa operasyon patoloji sonuçları toplanıp, elde edilen veriler daha önce hazırlanmış olan istatistiksel veri dosyasına dijital ortamda kaydedildi. Bu aşama sonrasında veri girişi tamamlandıktan sonra istatistiksel analiz yapıldı. 18 yaş altı olan kadın hastalar, gebe ve daha önceden bilinen serviks kanseri tanısı olan kadın hastalar çalışmadan dışlanmıştır. Biyopsi defterinde işlemi yapıldığı kaydedilen fakat patoloji sonuçlarına ulaşılamayan hastalar da çalışmadan çıkarılmıştır.
3.1.VERİLERİN ANALİZİ
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı’nda 10240642 lisans numaralı SPSS 23.0 for Windows® istatistik programı (IBM Inc. Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. Normal dağılım kontrolü için Shapiro-Wilk testi kullanılmıştır. Normal dağılıma uymayan nicel değişkenler için grup karşılaştırmaları Mann-Whitney U testi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Nitel değişkenler arasındaki ilişkiler Pearson ki-kare testi ve
27
Fisher’in kesin testi (2x2 tablolarda gözlerden en az birinin beklenen değeri 5’in altındaysa ve çok gözlü tablolarda gözlerden en az %20’sinin beklenen değeri 5’in altındaysa kullanılmıştır) ile araştırılmıştır. Tanımlayıcı istatistik olarak nicel değişkenler için ortalama, standart sapma, ortanca ve en küçük - en büyük değer verilirken, nitel değişkenler için sayı ve yüzde verilmiştir.
Tüm istatistiksel analizlerde anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak belirlenmiştir.
3.2.ÇALIŞMANIN KISITLAMALARI
Çalışmamızda olguların smear ve biyopsi sonuçlarındaki anormalliğin HPV varlığıyla olası ilişkisini araştırdık. HPV’nin pozitif olduğu hastalarda anormal smear gözlenme ihtimali daha yüksekti. Fakat, biyopsisinde servikal patoloji tespit edilen hastalarda HPV pozitifliği ihtimali istatistiksel anlamlı yüksek değildi. Bunun nedeni, çalışmamızdaki hastaların yarısının HPV varlığı açısından değerlendirilememiş olması, taradığımız hastaların tamamının biyopsi endikasyonu olan olgular olması ve bu sebeple anormal sonuç gözlenme ihtimali yüksek olan hasta grubu özelliğinde olması olabilir.
28
BULGULAR
Çalışmamızda geriye dönük taramalarda çalışmaya katılma kriterlerini karşılayan 653 olgu tespit edildi.
Tablo 3 Olguların smear ve patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi
Smear sonucu değerlendirmesi * n (%)
Normal 182 (28,0)
Anormal 362 (55,4)
Yetersiz ya da değerlendirilemeyen 109 (16,6)
Total 653 (100,0)
Patoloji sonucu değerlendirmesi**
Normal 415 (63,5)
Anormal 177 (27,1)
Yetersiz yada değerlendirilemeyen 61 (9,4)
Total 653 (100,0)
*: Anormal smear sonucu olarak tanımlanan ASCUS ve üzeri (ASCUS, LSIL, HSIL,karsinom) smear sonuçlarıdır. **:Anormal patoloji olarak tanımlanan servikal biyopsilerde CIN I ve üzeri (CIN I, CIN II, CIN III, CIS, invaziv kanser) gelen patoloji sonuçlarıdır.
Hastalara yapılan smear sonuçları incelendiğinde; hastaların %28’inin (n=182) normal, %55,4’ünün (n=362) anormal olarak değerlendirildiği görüldü. Bu olgulardan %16,6’sının (n=109) smear sonucu değerlendirilememiş ya da yetersiz olarak bildirilmişti. Yine bu hastalardan alınan biyopsi sonuçlarının %63,5'i (n=415) normal ve %27,1’i (n=177) anormal olarak değerlendirilirken, %9,4 (n=61) biyopsi sonucu değerlendirilememiş ya da yetersiz olarak bildirilmişti. (Tablo 3).
29
Tablo 4 Olguların servikal biyopsi ve menapoz öyküleri
Daha önce servikal biyopsi öyküsü n (%)
Var 112 (17,2)
Yok 541 (82,8)
Total 653 (100,0)
Biyopsi yapılanlarda menapoz durumu
Var 245 (37,5)
Yok 408 (62,5)
Total 653 (100,0)
Olguların %17,2’sinin (n=112) daha önce servikal biyopsi öyküsü mevcutken, %82,8’inin (n=541) daha önce servikal biyopsi öyküsü yoktu. Biyopsi yapılan hastaların %37,5’i (n=245) menapozda idi (Tablo 4).
Tablo 5 Hastaların gravida, parite ve yaş ortalamaları
Gravida/ Parite/ Yaş n Ortalama Minimum Maksimum
Gravida 386 3,0 0 14
Parite 386 2,0 0 11
Toplam grup yaş 653 46,2 ± 4,32* 20 87
*: Standart sapma
Hastaların gravida, parite ve yaş ortalamaları değerlendirildi ve gravida ortalaması 3 (minimum 0, maksimum 14), parite 2 (minimum 0, maksimum 11) ve yaş ortalaması 46,2 ± 4,32 yıl (minimum 20, maksimum 87) olarak tespit edildi (Tablo 5).
Tablo 6 Yaş grupları ile smear sonuçları arasındaki ilişki
Yaş aralığı Smear sonucu p Normal n (%) Anormal* n (%) Toplam n (%) 20-29 yaş 3 (12) 22 (88) 25 (100,0) 0,176 30-65 yaş 49 (24,0) 155 (76,0) 204 (100,0)
*: Anormal smear sonucu olarak tanımlanan başlık ASCUS, LSIL, HSIL, karsinom için tanımlanmıştır.
Smear sonuçları ile yaş grupları arasındaki değerlendirmede istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. ACOG’un önerisi doğrultusunda kliniğimizde uygulanmakta olan yöntem; 20-29 yaş aralığının smear ile, 30 yaş üzerininin smear ve HPV-DNA taramasıyla takibidir. Bu ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı çıkmamasını servikal biyopsi alınan hastaların çalışmaya katılması ve bu durumda olguların genel populasyonu yansıtmaması olarak düşünmekteyiz (Tablo 6).
30
Tablo 7 Olguların HPV durumuna göre yaş ortalamaları
HPV durumuna göre
yaş ortalaması n
Ortalama ±
Standart Sapma Minimum Maksimum p
Negatif 77 46,13 ± 12,51 20 78
0,002
Pozitif 263 41,74 ± 9,93 21 65
Toplam 340 42,74 ± 10,61 20 78
Olguların HPV durumuna göre yaş ortalamaları incelendiğinde HPV negatif olanlarda yaş ortalaması 46,13 ± 12,51 yıl iken, HPV pozitif olanlarda yaş ortalaması 41,74 ± 9,93 yıl olarak değerlendirildi. Bu olguların karşılaştırmasında HPV durumu ile hasta yaşı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur (p=0,002) (Tablo 7).
Tablo 8 Servikal biyopsi yapılan hastaların smear sonuçları, endikasyonları ve patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi
Servikal biyopsi yapılan hastalarda smear sonucu n (%) Enfeksiyon 130 (23,9) ASCUS 203 (37,3) LGSIL 64 (11,8) HGSIL 56 (10,3) >HGSIL1 6 (1,1) Atrofi 13 (2,4) Normal 17 (3,1) Yetersiz 22 (4,0) Diğer2 34 (6,1) Total 653(100,0)
Servikal biyopsi yapılan hastalarda patoloji sonucu
Kronik Servisit 284 (43,6) Metaplazi 25 (3,8) CIN I 68 (10,4) CIN II 29 (4,4) CIN III 23 (3,5) CIS 3 (0,5) İnvaziv Kanser 51 (7,8) Yetersiz 61 (9,4) Normal 20 (3,1) Endoservikal polip 51 (7,8) Epitel hiperplazi 33 (5,1) Diğer3 4 (0,7) Displazi 1 (0,2) Total 653 (100,0)
31 Biyopsi Endikasyonu HPV pozitifliği 129 (19,8) ASCUS 144 (22,1) Servikal erozyon 141 (21,6) LGSIL 57 (8,7) ≥HGSIL4 49 (7,5) Postmenapozal kanama 44 (6,7) Postkoital kanama 23 (3,5) Servikal kitle 35 (5,4) Diğer5 31 (4,9) Total 653(100,0) 1
: İnvaziv lezyon şüphesi,karsinom
2
: ASC-H,AGC,adenokarsinom,nükleer atipi,malign neoplazi
3: Diffüz büyük B hücreli lenfoma,akut myelositer lösemi infiltrasyonu,kondiloma aküminata 4: CIN II, CIN III, CIS yada İnvaziv kanser
5
: Şüpheli servikal görüntüleme, smear sonucunda; ASC-H,AGC,adenokarsinom,nükleer atipi,malign neoplazi varlığı
Tablo 9 Servikal biyopsi sonucuna göre operasyon endikasyonları, operasyon tipi ve patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi
Operasyon Endikasyonu n (%) LSIL 38 (26,2) HSIL 58 (40,0) Serviks kanseri 18 (12,4) ASCUS 2 (1,4) Servikal erozyon 3 (2,1) HPV pozitifliği 1 (0,7) Postmenapozal kanama 1 (0,7) Servikal kitle 2 (1,4) CIS 3 (2,1) Total 146 (100,0) Yapılan Operasyon Leep Konizasyon 18(12,4) Soğuk Konizasyon 46 (31,7) TAH/TAH+BSO 28 (19,3)
Soğuk Konizasyon + TAH/TAH+BSO 20 (13,8)
Leep Konizasyon+ TAH/TAH+BSO 4 (2,8)
Wertheim 18 (12,4)
Leep Konizasyon + Soğuk konizasyon 1 (0,7)
Diğer1
11 (7,6)
Total 146 (100)
32 Operasyon yapılan hastalarda patoloji sonucu
Kronik Servisit 24 (16,7) Metaplazi 4 (2,8) CIN I 39 (27,1) CIN II 14 (9,7) CIN III 31 (21,5) CIS 4 (2,8) İnvaziv Kanser 19 (13,2) Normal 2 (1,4) Endoservikal polip 1 (0,7) Diğer2 8 (5,6) Total 146 (100,0)
1: Vajinal abdominal histerektomi,debulking 2
: Bordeline over tümörü,myoma uteri, malign over tümörü,endometroid karsinom
Çalışmamızdaki hastaların smear sonuçları, biyopsi endikasyonları ve patoloji sonuçları Tablo 8’de verildi.
Smear sonuçları analizi yapılırken sonuçlar patoloji raporunda ‘normal’ ve diğerleri olarak sınıflandırıldı. ‘Diğerleri’ sınıfı da tablolarımızda anormal olarak isimlendirildi. Bunun nedeni ACOG’a göre HPV varlığına ASCUS ve üzeri eşlik eden sitolojinin varlığının kolposkopi endikasyonu olmasıdır. Bu sebepten dolayı da ASCUS düşünülen olguların smear sonuçları anormal olarak kabul edilmektedir.
Çalışma populasyonunun %22,4’üne (n=146) operasyon uygulandığı görüldü. Bu olguların operasyon endikasyonu, yapılan operasyonun tipi ve operasyon sonucunda alınan dokuların patoloji değerlendirme sonuçları Tablo 9’de verildi.
Tablo 10 Servikal biyopsi sonucu karsinom gelen olguların tiplendirilmesi
Servikal biyopsi patoloji sonucu n (%)
Skuamoz hücreli ca 29 (58,0)
Adenokarsinom 12 (24,0)
Sarkom / Malign mikst müllerien tm 2 (4,0)
Lösemi /lenfoma infiltrasyonu 2 (4,0)
Tiplendirilmemiş 2 (4,0)
Endometrium adenokarsinoma 1 (2,0)
Malign epitelyal tm 1 (2,0)
Total 50 (100,0)
Tablo 10’un Devamı:
