39
Ankilozan Spondilit ve Multipl Sklerozun Beraber Görüldü¤ü Bir Olgu
Concomitance of Ankylosing Spondylitis and Multiple Sclerosis: A Case Report
Ö Özzeett
Multipl skleroz ve ankilozan spondilit etiyolojilerinde genetik ve çevresel faktörlerin rol oynad›¤› iki otoimmun hastal›kt›r. Multipl sklerozun baflta ti-roid hastal›klar› ve pernisyöz anemi olmak üzere çeflitli otoimmun hasta-l›klarla birlikte görüldü¤ü, çeflitli çal›flmalarda gösterilmifltir. Ayr›ca roma-toid artrit, lupus gibi baflka romatizmal hastal›klar›n efllik etti¤i multipl skleroz olgular› da bildirilmifltir. Bu otoimmun ve romatizmal hastal›klar›n yan› s›ra hem multipl skleroz, hem de ankilozan spondilit tan›s› alan olgu sunumlar›na literatürde rastlanmaktad›r. Bu olgu sunumunda, hem multipl skleroz hem de ankilozan spondilit tan›s› olan 39 yafl›ndaki erkek hasta su-nulmufltur. Bu olgu ›fl›¤› alt›nda ankilozan spondilit ve multipl skleroz birlik-teli¤inin etyolojisi ve tedavi yaklafl›mlar› tart›fl›lm›flt›r.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:38-41.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Ankilozan spondilit, multiple skleroz
S
Suummmmaarryy
Multiple sclerosis and ankylosing spondylitis are two autoimmune diseases in which genetic and environmental factors play an important role in the etiopathogenesis. It has been shown in various studies that multiple sclerosis may be associated with various autoimmune pathological condi-tions such as thyroid disease and pernicious anemia. Moreover, other rheumatic diseases such as rheumatoid arthritis and lupus have been reported to be associated with multiple sclerosis. Also concomitant ankylosing spondylitis patients have been observed among reports in the medical literature. In this case report, a male patient, 39 years old, who was diagnosed as having ankylosing spondylitis and multiple sclerosis has been presented. The etiology and therapy approaches of the concomitance of ankylosing spondylitis and multiple sclerosis were discussed in the light of clinical findings of the case. Turk J Phys Med Rehab 2009;55:39-41. K
Keeyy WWoorrddss:: Ankylosing spondylitis, multiple sclerosis
Olgu Sunumu / Case Report
Nurettin TAfiTEK‹N, Kaan UZUNCA, Yahya ÇEL‹K*, Dilek KURTO⁄LU
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon ve *Nöroloji Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Nurettin Tafltekin, Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› 22030 Edirne, Türkiye Tel: +90 284 235 76 41/4715 E-posta: zentastekin@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: fiubat/February 2008 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: fiubat/February 2008
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
G
Giirriifl
fl
Ankilozan spondilit (AS) ço¤unlukla sakroiliak eklemleri ve omurgay›, daha az olmak üzere periferik eklemleri tutan, bunun yan› s›ra eklem d›fl› tutulumlar›n oldu¤u iltihabi romatizmal bir hastal›kt›r (1). Eklem d›fl› tutulumlar oftalmolojik, kardiyak, pulmo-ner ve nörolojik tablolarla kendini gösterebilir. Nörolojik tablolar temelde befl kategoride görülmektedir. Bunlar; kauda equina sendromu, fokal epilepsi, vertebrobaziler yetmezlik, periferik sinir lezyonlar› ve multipl sklerozdur (MS) (2-3). Literatürde AS ve MS klini¤inin bir arada görüldü¤ü vakalar mevcuttur (4-6). AS’ye MS’in efllik etmesi, bir immunolojik defekt yüzünden veya MS’le iliflkili baflka bir komplikasyon nedeniyle önem arz edebilir. Biz bu olgu sunumunda klinik birlikteli¤in olas› nedenlerini tart›flarak, bu iki hastal›k hakk›ndaki bilgilerimizi gözden geçirmeyi amaçlad›k.
O
Ollg
gu
u
Otuz dokuz yafl›ndaki erkek hasta s›rt ve bel a¤r›s› flikayeti ile poliklini¤imize baflvurdu. Öyküsünde, yaklafl›k ondört y›ld›r AS ta-n›s› ile takip edilen hastan›n, a¤r›lar›n›n hareketle azald›¤›, istira-hat ile artt›¤› ve 2 saat süren sabah tutuklu¤unun oldu¤u ö¤renil-di. Hasta gece a¤r›s› oldu¤unu ve bu a¤r›s› nedeniyle aral›kl› ola-rak uykudan uyand›¤›n› belirtti.
Özgeçmiflinde 2002 Temmuz’da bafl dönmesi, sol kol ve bacak-ta uyuflma, Mart 2003’de dengesizlik, Temmuz 2003’de sol gözde görme keskinli¤inde azalma flikayetleri ile hastanemiz Nöroloji klini-¤ine bafl vurdu¤unu ifade etti. Atakl› ve iyileflmeli (relapsing remit-ting) tip MS tan›s›yla takip edildi¤i ö¤renildi.
Olgunun servikal muayenesinde presyonla hassasiyeti yok-tu. Eklem hareket aç›kl›¤› tüm yönlerde k›s›tl›, lateral fleksiyon
ve rotasyon a¤r›l› idi. Torakal muayenesinde inspeksiyonda aç›k-l›¤› sa¤a bakan skolyozu mevcuttu, palpasyonla hassasiyeti yok-tu. Lomber eklem hareket aç›kl›¤› k›s›tl› a¤r›l›, el yer mesafesi 15 cm, Modifiye Schober testi 3 cm, FABER, Mennel ve Gaenslein testleri bilateral pozitif olarak de¤erlendirildi. Gö¤üs ekspansi-yonu 2 cm, tragus-duvar mesafesi 15 cm, oksiput-duvar mesafe-si 0 cm, çene-manibrium mesafemesafe-si 12 cm olarak ölçüldü. Hasta-n›n nörolojik muayenesinde motor ve duyusal kay›p saptanma-d›. Derin tendon refleksleri normoaktifti, patolojik refleksi yok-tu. Periferik eklem tutulumuna ait bir muayene bulgusuna rast-lan›lmad›.
Bath Ankilozan Spondilit Hastal›k Aktivite ‹ndeksi (BASDA‹): 1,8, Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel ‹ndeksi (BASF‹): 3,6 olarak hesapland›. Hastada HLA-B27 (+), lökosit 9600/mm3
, ESR 30 mm, CRP 1,57 mg/dl, Ig A:172 mg/dl idi.
Radyolojik de¤erlendirmesinde; suprapubik pelvis AP rad-yografisinde bilateral evre dört sakroileiti mevcuttu (Resim 1).
Kraniyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) periven-triküler, infratentoriyel ve jukstakortikal yerleflimli toplamda 9’dan fazla say›da T2 sekanda hiperintens lezyonu mevcuttu (Resim 2,3).
Olgu, AS tedavisi için 3 ayd›r 50 mg/gün indometazin (Endol 25 mg 2x1), kullanmaktayd›. Mevcut medikal tedaviye devam et-mesi uygun görülerek solunum, postür ve eklem hareket aç›kl›-¤› egzersizlerini içeren egzersiz program› verildi. Olgunun peri-yodik takipleri yap›lmaktad›r. Olguya uzun dönem immünmodü-latör tedavi olarak interferon beta 1a subkütan haftada üç kez olmak üzere baflland›. Bu tedavi alt›nda MS ile iliflkili herhangi bir atak tekrar› ve özürlülü¤ünde ilerleme tespit edilmedi.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
AS’li hastalarda ekstraartiküler tutulum aç›s›ndan nörolojik patolojiler önemli yer tutmaktad›r (2-3). MS ve MS-benzeri tab-lolarla AS birlikteli¤inin oldu¤u az say›da vaka bildirilmifltir (4-5). Gerek nörolojik bulgular›n eklenmesi ile kas-iskelet sistemi tutulumuna ait sorunlar›n a¤›rlaflmas›, gerekse medikal tedavi planlanmas›ndaki çak›flmalar bu birlikteli¤in irdelenmesi gerek-ti¤ini düflündürmektedir.
AS’nin medikal tedavisinde kullan›lan baz› ilaçlar, demiyeli-zan sürecini h›zland›rma ve/veya nörolojik toksisite oluflturma
riski tafl›maktad›r. Mevcut medikal tedaviler içerisinde yer alan indometazinin santral sinir sistemine toksik oldu¤undan söz edilmektedir. Ancak akut MS tablosunda tedavide kullan›lan ‹n-terferon beta 1a’n›n tedavinin bafllang›ç döneminde gözlenen nöroendokrin yan etkilerini bask›layarak, tedaviye olumlu etkisi oldu¤u da literatürde belirtilmifltir (7). Peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPAR-gamma) aktivasyonunun kro-nik nöroinflamatuvar hastal›klar›n tedavisinde olumlu etkisi ol-du¤u bilinmektedir. ‹ndometazin ve ibobrufen gibi baz› antiinfla-matuvar ilaçlar, PPAR-gamma’n›n aktivasyonunu artt›rarak MS tedavisinde olumlu etkilerinin de olabilece¤i konusunda çal›flma mevcuttur (8).
Resim 3. Korpus kallozuma dik, ovoid hiperintens plaklar. Resim 2. Periventriküler hiperintens plaklar.
Resim 1. Suprapubik pelvis radyografisi-evre IV sakroileit.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:39-41 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:39-41 Tafltekin ve ark.
Ankilozan Spondilit ve Multipl Skleroz Birlikteli¤i
40
AS tedavisinde kullan›lan anti-TNF tedavilerinin demyelini-zan hastal›k yap›c› yan etkisi olmas›, hastal›¤›n de¤erlendirme-sini yaparken kapsaml› bir nörolojik inceleme yapma zorunlulu-¤umuzu ortaya koyar. Literatürdeki AS ile MS birlikteli¤i olan hastalardan hiçbirinde anti-TNF tedavisinin kullan›lmam›fl olma-s› da tedavi sonraolma-s› geliflmifl bir demyelizan tablo birlikteli¤inin flu ana kadar görülmedi¤ine iflaret eder.
Hanrahan ve ark.n›n (4) yapt›klar› bir çal›flmada HLA-B27 pozitif 420 vakada %10,2 oran›nda MS tespit etmesi ve di¤er vakalar›n incelenmesi sonucunda her iki hastal›¤›n birlikteli¤in-de HLA-B27 pozitifli¤inin biraz ön plana ç›kt›¤› gözlemlenmek-tedir. Fakat literatürde bir vakada HLA-B27 negatif olmas› (6), li-teratürdeki vaka say›s›n›n k›s›tl› olmas› genetik de¤erlendirme aç›s›ndan elimizde somut bir sonuç olmad›¤›n› gösterir. Bizim vakam›zda HLA-B27 pozitif oldu¤undan HLA haplotipleri aç›s›n-dan genel literatüre uyumludur.
AS ve MS genetik, çevresel faktörlerle iliflkili otoimmun iki hastal›k olarak bir arada görülebilmektedir. Her iki hastal›¤›n birlikte görüldü¤ü olgularda medikal tedavi programlar›n›n dü-zenlenmesinde klinik yönden dikkatli olunmas› gerekmektedir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Khan MA. Ankylosing spondylitis: clinical features. In: Klippel JH, Dippe PA (eds). Rheumatology 2nd edition. Vol 1. London: Mosby, 1998.p.1-10.
2. Mathews WB. The neurological complication of ankylosing spondilitis. J Neurol Sci 1968;4:561-73.
3. Thomas DJ, Kendall MJ, Whitfield AGW. Nervous system invol-vement in ankylosing spondylitis. British Medical Journal 1974;1:148-50.
4. Hanrahan PS, Russell AS, McLean DR. Ankylosing sponylitis and multiple sclerosis: an apparent association? J Rheumatol 1988;15:1512-14.
5. Karatepe AG, Kaya T, Gedizoglu M, Günayd›n R, Ürper S. Anki-lozan spondilit ve multiple skleroz birlikteli¤i: olgu sunumu. Ro-matoloji 2006;21:114-7.
6. Tan FU, Tellio¤lu S, Aydin G, Erdemo¤lu AK, Kelefl I. Ankylosing spondylitis in an HLA B27 negative patient. Acta Neurol Belg 2004;104:169-72.
7. Bergh FT, Kumpfel T, Yassouridis A, Lechner C, Holsboer F, Trenkwalder C. Acute and chronic neuroendocrine effects of interferon-β 1a in multiple sclerosis. Clin Endocrinol 2007;66:295-303.
8. Mrak RE, Landreth GE. PPAR gamma, neuroinflammation, and disease. J Neuroinflammation 2004;14;1:5.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:39-41 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:39-41
Tafltekin ve ark. Ankilozan Spondilit ve Multipl Skleroz Birlikteli¤i
