‹letiflim / Correspondence:
Doç. Dr. ‹smail Sar›. Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Balçova 35340 ‹zmir.
Tel: 0232 412 37 25 • e-posta: ismailsari35@gmail.com
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.14.58076
Karekod / QR code:
Aksiyel spondiloartropatinin tan›mlama, teflhis ve tedavisi:
Türkiye Çal›flma Grubu önerileri
Definition, diagnosis and treatment of axial spondyloarthritis: Recommendations of Turkish Study Group
Nurullah Akkoç1, Pamir Atagündüz2, Haner Direskeneli2, Eren Erken3, ‹hsan Ertenli4, Ahmet Gül5,
Vedat Hamuryudan6, Yasemin Kabasakal7, Yaflar Karaaslan8, Timuçin Kaflifo¤lu9, Gökhan Keser7,
Göksal Keskin10, Bünyamin K›sac›k11, Sedat Kiraz4, Fatofl Önen1, Salih Pay12, ‹smail Sar›1,
Taflk›n fientürk13, Ender Terzio¤lu14, Murat Turgay15
1Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir; 2Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹stanbul; 3Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Adana; 4Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara; 5‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹stanbul; 6‹stanbul Üniversitesi,
Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹stanbul; 7Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir; 8Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara; 9Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Eskiflehir; 10D›flkap› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara; 11Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Gaziantep; 12Gülhane Askeri T›p Akademisi, Ankara; 13Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Ayd›n; 14Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Antalya; 15Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
Öneri/ Recommendation
Gelifl tarihi / Received: fiubat / February 14, 2014 Kabul tarihi / Accepted: Haziran / June 9, 2014 RAED Dergisi 2014;6(1):1-7 © 2014 RAED
doi:10.2399/raed.14.58076
Özet
Amaç: Aksiyel spondiloartropati (SpA) tan›m›n›n ve teflhis
kriterle-rinin daha iyi anlafl›lmas› ve aksiyel SpA’n›n yerel olarak nas›l teda-vi ve takip edilebilece¤ine iliflkin güncel konular hakk›nda uzman önerilerinde bulunmak.
Yöntem: Çal›fltayda toplam 19 uzman yer alm›flt›r. Bu uzmanlar
tan›mlama, teflhis ve tedavi olmak üzere üç ayr› gruba da¤›lm›fl, burada literatür verisi ve konsensus sonucu oluflturulan öneriler tart›fl›lm›fl ve oylanm›flt›r. Çal›fltay›n sonraki aflamas›nda her üç grup bir araya gelmifl ve burada öneriler tüm grup taraf›ndan de-¤erlendirilmifl ve tekrar oylanm›flt›r. Oylama sonras› her bir öneri için elde edilen skorlar›n ortalamas› al›nm›flt›r. Burada oluflturulan öneriler rapor haline getirilmifltir.
Bulgular: Aksiyel SpA tan›m, teflhis ve tedavisi ile ilgili oluflturulan
raporda toplam 19 öneri mevcuttur. Tan›mlamada 8, teflhis ve te-davide s›ras›yla 4 ve 7 öneri yer alm›flt›r.
Sonuç: Çal›fltay sonucu oluflturulan önerilerin aksiyel SpA
hastala-r›n›n tan›m›, teflhisi ve tedavisi ile ilgili güncel konularda bu konu ile ilgilenen hekimlere rehberlik etmesi beklenmektedir.
Anahtar sözcükler: Spondiloartrit, ilaç tedavisi, tan›, klinik
uygula-ma k›lavuzu
Summary
Objective: To provide expert recommendations for better
under-standing of the definition and the diagnosis criteria of axial spondyloarthritis (SpA) for current issues regarding the local treat-ment and follow-up of axial SpA.
Methods: These recommendations were formulated by Turkish
rheumatologists based on literature evidence and consensus opinion. A total of 19 experts were divided in three working groups on defi-nition, diagnosis and treatment of axial SpA. These groups formed a draft of the recommendations and supporting evidence. Secondly, all groups were gathered together into one group and each item was discussed, revised and voted by reaching a consensus. After the vot-ing the mean agreement score was given for each recommendation and a report was prepared including all recommendations.
Results: The report created for the definition, diagnosis and
treat-ment of axial SpA included 19 recommendations. There were 8, 4 and 7 items in the domains definition, diagnosis and treatment, respectively.
Conclusion: These recommendations are expected to be used for
guidance in defining, diagnosing and treatment of patients with axial SpA.
Keywords: Spondylarthritis, medication, diagnosis, treatment,
Spondiloartropatiler (SpA) klinik, laboratuar ve rad-yolojik aç›dan benzer özelliklere sahip hastal›klar›n olufl-turdu¤u bir gruptur. Bu grup içerisinde ankilozan spon-dilit (AS), psöriatik artrit, reaktif artrit, enteropatik artrit ve tan›mlanamam›fl SpA’lar gibi hastal›klar yer al›r. Kli-nik bulgular heterojen olup aksiyel omurga tutulumu (inflamatuar bel a¤r›s›), periferik eklemlerin etkilenmesi (özellikle alt ekstremite büyük eklemlerini tutan oligoar-trit), entesit ve daktilit gibi bulgular gözlenebilir. Öte yandan akut anterior üveit, sedef hastal›¤› ve inflamatuar barsak hastal›¤› gibi çeflitli eklem d›fl› tutulumlar da
has-tal›k seyrinde karfl›m›za ç›kabilir.[1]
SpA’lar bask›n klinik bulgular›n varl›¤›na dayanarak a¤›rl›kl› olarak aksiyel (sakroilyak eklemler, omurga ya da her ikisinde birden tutulum) veya periferik tutulumlu (periferik artrit, entesit
ve daktilit) olmak üzere iki gruba ayr›l›rlar.[2]
ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International
So-ciety) grubu 2009 y›l›nda, aksiyel ve periferik SpA için
ye-ni s›n›fland›rmalar oluflturmufltur.[3,4]
Bu yeni s›n›fland›r-ma sonras›nda ASAS’›n önderli¤inde baflta Avrupa ols›n›fland›r-mak üzere, birçok ülkede bu hastal›¤a iliflkin tan›, tedavi ve di-¤er yaklafl›mlar konusunda fark›ndal›¤›n artt›r›lmas›na yönelik e¤itimler düzenlenmifl ve çeflitli giriflimler baflla-t›lm›flt›r. Biz de bu kapsamda Türkiye’deki mevcut duru-ma ›fl›k tutduru-may› ve aksiyel SpA tan›m›, teflhisi ve tedavisi ile ilgili ihtiyaçlar› tespit edebilmek amac›yla uzmanlar-dan oluflan bir grup oluflturarak aksiyel SpA ilgili bir ça-l›fltay düzenledik.
Bu çal›fltayda; (1) aksiyel SpA tan›m›n›n yap›lmas›, (2) aksiyel SpA’n›n tan› ve teflhis kriterlerinin daha iyi anla-fl›lmas› ve (3) aksiyel SpA’n›n yerel olarak nas›l tedavi ve takip edilebilece¤ine iliflkin güncel konular hakk›nda uz-manlarca gelifltirilen öneriler yer almaktad›r. Çal›fltayda toplam 19 uzman yer alm›flt›r. Bu uzmanlar tan›mlama, teflhis ve tedavi’den oluflan ve her gruba birer baflkan›n önderlik etti¤i üç ayr› gruba da¤›lm›flt›r. Gruplarda lite-ratür verisi ve konsensus sonucu oluflturulan öneriler tar-t›fl›lm›fl ve uzmanlara da¤›t›lan tufl tak›mlar›nca elektro-nik olarak numerik ölçekte (1=kat›lm›yorum, 9=tamamen kat›l›yorum) oylanm›flt›r. Çal›fltay›n sonraki aflamas›nda her üç grup bir araya gelmifl ve her bir grubun baflkan› kendi önerilerini tüm gruba sunmufl, burada öneriler tek-rar tart›fl›lm›fl ve benzer flekilde oylanm›flt›r. Oylama son-ras› her bir öneri için puanlar›n ortalamas› al›nm›fl (top-lam puan / top(top-lam oylanan kifli say›s›), orta(top-lama puan 7 ve üzeri ise öneri kabul edilmifl, 7’nin alt›nda ise öneri tek-rar de¤erlendirilmifltir. Çal›fltay sonucu ortaya ç›kan öne-riler rapor haline getirilip derlenmifltir. Tablo 1’de çal›fl-tayda gündeme gelen öneriler ve kat›l›mc›lar›n ortalama uzlafl› puanlar› yer almaktad›r.
Tan›mlama Grubu Önerileri
1. Uzman görüflüne göre Türkiye’de modifiye NewYork
(mNY) kriterlerine göre tan›mlanm›fl AS prevalans› yaklafl›k %0.5’tir.
Ankilozan spondilit, SpA grubu hastal›klar›n en s›k rastlanan formudur. Hastal›k daha çok genç eriflkin yafl döneminde görülmekte olup olgular›n yaklafl›k %80’inde
ilk belirtiler 30 yafl›ndan önce bafllar.[5]
Günümüzde AS hastal›¤›n›n tan›s›nda mNY k›staslar› (Tablo 2)
kullan›l-maktad›r.[6]AS bütün dünyada görülmekle birlikte
preva-lans, etnik guruplara göre de¤ifliklik göstermektedir.
Dünyadaki prevalans› ortalama %0.9 kadard›r.[7]
Ülke-mizde AS prevalans›n› araflt›ran s›n›rl› say›da çal›flma mevcuttur. Bu çal›flmalardan ilki askere al›m için sa¤l›k de¤erlendirmesi yap›lan 1436 genç eriflkin yafl grubu er-ke¤in de¤erlendirildi¤i bir çal›flmad›r. Bu çal›flmada AS
s›kl›¤› %0.14 olarak verilmifltir.[8]
Daha kapsaml› olan bir baflka araflt›rma ‹zmir ili Balçova ve Narl›dere ilçelerinde 20 yafl ve üzeri kiflilerde AS s›kl›¤›n› araflt›rm›fl, erkekler-de bu oran› %0.54, kad›nlarda %0.44 ve ortalama olarak
toplamda %0.49 olarak rapor etmifltir.[9]
Yak›n dönemde yay›nlanan bir baflka çal›flmada Edirne ili Havsa ilçesinde 20 yafl ve üzeri kiflilerde AS s›kl›¤› %0.12 (erkek %0.18,
kad›n %0.6) olarak bildirilmifltir.[10]
2. Uzman görüflüne göre Türkiye’de AS hastas› olup
do¤ru tan› alan AS hastas› oran› %50’nin alt›ndad›r (tan› konma süresinden ba¤›ms›z olarak de¤erlendi-rilmifltir).
‹nflamatuar bel a¤r›s› (‹BA) AS hastal›¤›n›n en karakte-ristik, en erken ortaya ç›kan bulgusudur. mNY k›staslar›n-da tan›mlanan radyolojik x-ray de¤iflikliklerinin ortaya ç›k-mas› y›llar alabilir.[11]
Kronik bel a¤r›s›ndan muzdarip olan bu hastalarda a¤r›n›n inflamatuar karakteri konunun uz-man› olmayan hekimlerce tan›namamakta dolay›s›yla bu durum hastalar için hem tan›sal gecikmeye hem de olas›
yanl›fl tan›lara yol açmaktad›r.[12-14]
Ülkemizde yap›lan bir çal›flma AS hastalar›n›n %33’üne bafllang›çta lomber disk
herniasyonu tan›s› kondu¤unu ortaya koymufltur.[12]
3. Uzman görüflüne göre Türkiye’de “Spondilartrit
Uluslararas› De¤erlendirme Derne¤i (Assessment of
Spondyloarthritis International Society, ASAS)” 2010
kriterlerine göre tan›mlanm›fl non radyografik (nr) aksiyel SpA prevalans› yaklafl›k %0.5’tir.
SpA s›n›flamas› için çeflitli ölçütler kullan›lm›flt›r.
Bun-lardan ilki 1990 y›l›nda gelifltirilen Amor ölçütleridir.[15]
Sonras›nda Avrupa Spondiloartrit Çal›flma Grubu
(Europe-an Spondyloarthritis Study Group, ESSG) ölçütleri kull(Europe-an›l-
kullan›l-m›flt›r.[16]
fiu an için ASAS taraf›ndan önerilmifl olan
k›stas-lar kullan›lmaktad›r (fiekil 1).[3,4]
SpA prevalans› ülkeler aras›nda farkl›l›k göstermektedir. Çin’de Amor ölçütlerine
göre SpA prevalans› %0.89,[17]
ESSG k›staslar›na göre Tayland, ‹talya ve Yunanistan’da s›ras›yla %0.12, 1.06 ve
0.49 olarak rapor edilmifltir.[18-20] Ülkemizde ise bu oran
ESSG’ye göre %1.05 olarak bildirilmifltir.[9]
4. Uzman görüflüne göre Türkiye’de nr-aksiyel SpA
has-tas› olup do¤ru tan› alan hasta oran› %25’in alt›ndad›r. (tan› konma süresinden ba¤›ms›z olarak
de¤erlendiril-mifltir).Dipnot: ‘’Üniversite hastanelerinde ve e¤itim-araflt›rma
hastanelerindeki tan› oran› Türkiye genelinden daha yüksektir.”
Ankilozan spondilit veya aksiyel SpA kaynakl› bel a¤-r›s› toplumdaki kronik bel a¤r›lar›n›n %5’lik k›sm›n›
oluflturmaktad›r.[21]Hekimler kronik bel a¤r›l› olgularda
AS olas›l›¤›n› ak›llar›na getirseler de radyografik bulgula-r›n olmad›¤› durumlarda hastal›¤› d›fllama e¤iliminde ol-makta ve sonuç olarak tan›sal gecikme ortaya ç›kol-makta-
ç›kmakta-d›r.[22] Yeni SpA s›n›flama k›staslar›nda nr-aksiyel SpA
için HLA-B27 pozitifli¤ine ilaveten en az 2 klinik bulgu
varl›¤› gerekmektedir (fiekil 1).[4]
HLA-B27’nin rutin bir test olmamas› ve radyolojik bulgular›n yoklu¤u da
hasta-Ana bafll›k Öneri Ortalama
uzlafl› puan› Tan›mlama 1. Uzman görüflüne göre Türkiye’de modifiye New York (mNY) kriterlerine göre tan›mlanm›fl ankilozan spondilit (AS) 7
prevalans› yaklafl›k %0.5’tir.
2. Uzman görüflüne göre Türkiye’de AS hastas› olup do¤ru tan› alan AS hastas› oran› %50’nin alt›ndad›r 7.2 (tan› konma süresinden ba¤›ms›z olarak de¤erlendirilmifltir).
3. Uzman görüflüne göre Türkiye’de “Spondilartrit Uluslararas› De¤erlendirme Derne¤i
(Assessment of Spondyloarthritis International Society, ASAS)” 2010 kriterlerine göre tan›mlanm›fl non-radyografik (nr) 8 aksiyel SpA prevalans› yaklafl›k %0.5’tir.
4. Uzman görüflüne göre Türkiye’de nr-aksiyel spondilartropati (SpA) hastas› olup do¤ru tan› alan hasta oran› 7.6 %25’in alt›ndad›r (tan› konma süresinden ba¤›ms›z olarak de¤erlendirilmifltir).
Dipnot: ‘’Üniversite hastanelerinde ve e¤itim-araflt›rma hastanelerindeki tan› oran› Türkiye genelinden daha yüksektir.”
5. Uzman görüflüne göre Türkiye’de mNY kriterlerince tan›mlanm›fl radyolojik bulgusu olan hastal›¤a 7.2 dönüflecek nr-aksiyel SpA hastas› oran› %30’dur (10 y›ldan uzun hastal›k süresi de¤erlendirildi¤inde).
6. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastal›¤›, erken AS olarak görülmemelidir. 8.2 7. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›n›n bir k›sm›n›n mNY kriterleriyle tan›mlanan AS hastalar›n›n 7.4
hastal›k yükü benzerdir.
8. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›nda hastal›k yükünü oluflturan ilk 3 neden omurga a¤r›s›, 7.4 yaflam kalitesinde azalma ve sabah tutuklu¤udur.
9. Uzman görüflüne göre günlük klinik prati¤inde aksiyel SpA tan›s› için ASAS s›n›flama kriterlerinden yararlan›labilir. 8.3 10. Uzman görüflüne göre HLA-B27 testi ay›r›c› bir tarama arac› olarak kullan›l(a)mamaktad›r. 8.8 Teflhis 11. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA tan›s›nda en s›k kullan›lan görüntüleme tekni¤i sakroiliak eklem 8.8
manyetik rezonans görüntüleme tekni¤idir.
12. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA’da hastal›k aktivitesini de¤erlendirmek için en s›k kullan›lan araçlar 8.3 BASDA‹ veya hastan›n global de¤erlendirilmesidir.
13. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›nda tedavinin etkinli¤ini de¤erlendirirken hastan›n global 9 de¤erlendirmesi, BASDA‹, C reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) ve a¤r› kriterleri
s›kl›kla kullan›lmaktad›r.
Tedavi 14. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda tedavi s›n›f› de¤iflikli¤i yapmadan önce en az 2 nonsteroid 8.4 antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) kürü tolere edilebilen maksimum dozda kullan›lmas› uygundur.
15. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda NSA‹‹ tedavilerinin etkinli¤ini 4-12 haftada
de¤erlendirmek uygundur. 8.6
16. Uzman görüflüne göre biyolojik tedaviye ihtiyaç duyan ve biyolojik tedavi alabilecek tan› konmufl nr-aksiyel 8.2 SpA hasta oran› %20’nin alt›ndad›r.
17. Uzman görüflüne göre ihtiyaç duyulan nr-aksiyel SpA hastalar›nda uzman görüflü al›narak biyolojik 9 tedavi uygulanabilir.
18. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli¤ini 12. haftada 8.8 de¤erlendirmek uygundur.
19. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli¤ini de¤erlendirirken hastan›n 8.8 global de¤erlendirilmesi, BASDA‹ ve CRP/ESH kriterleri s›kl›kla kullan›lmaktad›r.
l›¤›n tan›nmas›n› zorlaflt›rmakta ve yanl›fl tan› konulmas›-na yol açabilmektedir.
5. Uzman görüflüne göre Türkiye’de, mNY kriterlerince
tan›mlanm›fl radyolojik bulgusu olan hastal›¤a
dönü-flecek nr-aksiyel SpA hastas› oran› %30’dur(10 y›ldan
uzun hastal›k süresi de¤erlendirildi¤inde).
Yap›lan çal›flmalar AS hastalar›nda ‹BA bafllang›c›n-dan radyografik sakroiliit geliflimine dek geçen sürenin y›llar alabilece¤ini ortaya koymufltur. Yap›lan bir çal›flma SpA olarak tan›mlanan ancak radyografik sakroiliiti ol-mayan 88 hastada 5 y›l içerisinde %36, 10 y›lda ise %59
oran›nda radyografik sakroiliit geliflti¤ini bildirmifltir.[23]
Bir baflka çal›flma nr-aksiyel SpA hastalar›n›n %12’lik bir k›sm›n›n 2 y›l sonra mNY k›staslar›na göre AS tan›s›n›
karfl›lad›¤›n› öne sürmüfltür.[24]Bu konu ile ilgili bir di¤er
çal›flmada SpA hastalar›n›n %10’luk bir oran›n›n 2 y›l içerisinde, %24.3’ünün de 5-10 y›l içerisinde AS’ye
dön-dü¤ünü rapor etmifltir.[25]
6. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastal›¤›,
er-ken AS olarak görülmemelidir.
Non-radyografik aksiyel SpA hastal›¤›n›n AS’nin er-ken formu oldu¤unu öne süren çeflitli araflt›rmac›lar ol-mas›na karfl›n güncel görüfl her iki hastal›¤›n
birbirlerin-den farkl› oldu¤u yönündedir.[26] SpA’lar klinik olarak
AS’ye göre daha heterojen olup, etyopatogenezleri daha farkl›d›r. Bu durum iki hastal›¤›n benzer spektrumda yer
alsalar bile ayn› olmad›¤›n›n en önemli kan›tlar›d›r.[26,27]
Genetik aç›dan bu hastal›klar incelendiklerinde HLA-B27 oranlar›n›n nr-aksiyel SpA’da daha düflük, demogra-fik olarak de¤erlendirildiklerinde ise AS hastalar›nda er-kek oran›n›n daha fazla olmas› bu farkl›l›¤› desteklemek-tedir.[27,28]
Dahas› her iki hastal›k grubunda biyolojik teda-viye yan›t oranlar›n›n farkl› olmas› da bu aç›dan anlaml›-d›r.[29]
7. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›n›n
bir k›sm›n›n mNY kriterleriyle tan›mlanan AS hasta-lar›n›n hastal›k yükü benzerdir.
Yap›lan çal›flmalarda nr-aksiyel SpA ve AS hastalar›-n›n hastal›k yüklerinin birbirine benzedi¤ini ortaya koy-mufltur. Kiltz ve ark. taraf›ndan yap›lan bir çal›flma hasta-l›k aktivite (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity
In-dex, BASDA‹), fonksiyon (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, BASF‹) ve yaflam kalitesi (ASQoL ve
SF-36) de¤erleri bak›m›ndan her iki grup aras›nda fark
olmad›¤›n› ortaya koymufltur.[30]Bir baflka çal›flmada
Rud-waleit ve ark. nr-aksiyel SpA ve AS hastalar›n› karfl›laflt›r-m›fllar artrit, entesit, üveit ve daktilit geliflimi gibi klinik parametrelerle halsizlik, gece a¤r›s›, sabah sertli¤i, hasta-l›k aktivitesi (BASDA‹) ve hastan›n genel
de¤erlendirme-si gibi de¤iflkenlerin her iki grupta benzer oranda
oldu-¤unu rapor etmifllerdir.[28]
8. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›nda
hastal›k yükünü oluflturan ilk 3 neden omurga a¤r›s›, yaflam kalitesinde azalma ve sabah tutuklu¤udur. Spondilartropati grubu hastal›klar yaflam›n erken dö-neminde bafllamas›, fliddetli a¤r› ve omurga k›s›tl›l›¤›na yol açmas› ve çeflitli klinik bulgulara neden olmas› nedeniyle gerek hastalar gerekse toplum için de¤iflen düzeylerde sos-yal, psikolojik ve ekonomik etkilenmelere neden olurlar. Kronik aksiyel a¤r› ve sabah tutuklu¤u hastay› hekime yönlendiren en önemli klinik bulgular olmas›n›n yan› s›ra
yaflam kalitesini de önemli ölçüde azaltmaktad›r.[31,32]
Klinik kriterler
1. Egzersiz ile düzelen ve dinlenme ile azalmayan en az 3 ay süreli bel a¤r›s› 2. Lomber omurgan›n sagital ve frontal düzlemlerde hareket k›s›tl›l›¤› 3. Gö¤üs ekspansiyonunda yafl ve cins için normal de¤erlere göre azalma
Tablo 2. Ankilozan spondilit tan›s› için modifiye New York ölçütleri.[6]
Radyolojik kriterler
4. ‹ki yanl› evre 2 ya da 4 sakroiliit 5. Tek yanl› evre 3 ya da 4 sakroiliit
Bir klinik ve bir radyolojik kriter varsa kesin ankilozan spondilit!
*Görüntülemede sakroiliit • MRI’da SpA iliflkili
sakroiliiti fliddetle düflündüren aktif (akut) sakroiliit veya
• Modifiye New York kriterlerine göre kesin radyografik sakroiliit
SpA Bulgular›
• ‹nflamatuar bel a¤r›s› (‹BA) • Artrit
• Entesit (topuk) • Üveit • Daktilit • Sedef hastal›¤› • Crohn hastal›¤› veya
ülseratif kolit
• NSA‹‹ tedavisine iyi yan›t • Ailede SpA öyküsü • HLAB27 positifli¤i • Artm›fl CRP seviyeleri Görüntüleme
bulgusunda sakroiliit* ve ona ilave olarak
afla¤›daki SpA bulgular›ndan en az 1 tanesi HLAB27 pozitifli¤ine ilave olarak afla¤›daki SpA bulgular›ndan en az 2 tanesi Periferik eklem bulgular›
olsun veya olmas›n 45 yafl alt› kiflilerde 3 ay ve daha uzun süreli bel a¤r›s›
Teflhis Grubu Önerileri
9. Uzman görüflüne göre günlük klinik prati¤inde
aksiyel SpA tan›s› için ASAS s›n›flama kriterlerinden yararlan›labilir.
ASAS grubu 2010 y›l›nda hem aksiyel hem de periferik
SpA için yeni s›n›flama ölçütleri gelifltirmifltir.[3,4]
Aksiyel SpA hastalar›nda bu ölçütlerin duyarl›l›¤› %82.9,
özgüllü-¤ü de %84.4 olarak rapor edilmifltir.[4]Periferik eklem
bul-gular› olsun veya olmas›n 45 yafl alt› kiflilerde 3 ay ve daha uzun süreli bel a¤r›s›na ilaveten görüntülemede sakroiliit varl›¤› ve bir klinik SpA ölçütü veya HLA-B27 pozitifli¤i-ne ilaveten 2 klinik SpA bulgusu olan hastalar aksiyel SpA
olarak s›n›flanabilmektedirler (fiekil 1).[4]
10. Uzman görüflüne göre HLA-B27 testi ay›r›c› bir
tarama arac› olarak kullan›l(a)mamaktad›r.
Yap›lan çal›flmalar HLA-B27 antijeninin beyaz ›rka mensup AS hastalar›n›n yaklafl›k olarak %90’›nda pozitif
oldu¤unu ortaya koymufltur.[33]Bu oran çeflitli
toplumlar-da farkl›l›klar göstermektedir. Ülkemizde AS
hastalar›n-da HLA-B27 pozitifli¤i %70 olarak bildirilmifltir.[34]Öte
yandan aksiyel SpA hastalar›nda HLA-B27 pozitifli¤i %58-75 aras›nda de¤iflmekte olup bu oran AS
hastalar›n-da tespit edilenden hastalar›n-daha düflük düzeylerdedir.[27]Bir
bafl-ka aç›dan bak›ld›¤›nda aksiyel SpA hastalar›n›n yaklafl›k olarak %40’›nda HLA-B27 negatif sonuç vermektedir. Bu nedenle HLA-B27 bu hastal›k grubunda tan› ve tara-ma atara-maçl› kullan›ltara-matara-mal›d›r.
11. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA tan›s›nda en
s›k kullan›lan görüntüleme tekni¤i sakroiliak eklem (S‹E) manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekni¤idir.
Sakroiliak eklemlerde inflamatuar de¤iflikliklerin tespit edilmesinde kullan›lan alt›n standart görüntüleme yöntemi S‹E MRG’dir. Bu tetkik ayn› zamanda yap›sal
de¤ifliklikle-rin de varl›¤›n› ortaya koyabilmektedir.[35]
Yap›lan çal›flma-lar aksiyel SPA’l› aktif hastaçal›flma-lar›n %67-85 kadar›nda
infla-matuar lezyonlar›n tespit edilebildi¤ini öne sürmüfltür.[36,37]
12. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA’da hastal›k
aktivitesini de¤erlendirmek için en s›k kullan›lan araçlar BASDA‹ veya hastan›n global
de¤erlendirilmesidir.
Di¤er kronik hastal›klarda oldu¤u gibi SpA’da da has-tal›k sürecinin etkileri ve sonuçlar›n› belgelemek, tedavi yöntemlerinin etkinli¤ini de¤erlendirmek ve bunlar› de-¤iflik ortamlarda nesnel ve standart bir biçimde yapmak oldukça önem tafl›maktad›r. Aksiyel SpA’da hastal›k akti-vitesini de¤erlendirmede en s›k kulland›¤›m›z ölçüt BAS-DA‹’dir. Bu indeks yorgunluk, spinal ve periferik eklem a¤r›s›, duyarl›l›k ve sabah kat›l›¤›n›n de¤erlendirildi¤i 6
adet sorudan oluflmaktad›r.[38] Öte yandan ASAS grubu
hastan›n son 1 hafta içerisindeki kendi spondilit aktivite-sini de¤erlendirdi¤i “hastan›n global de¤erlendirmesi” ölçümünün de hastal›k aktivitesinin de¤erlendirmesinde
kullan›lmas›n› önermektedir.[39]
Tedavi Grubu Önerileri
13. Uzman görüflüne göre nr-aksiyel SpA hastalar›nda
tedavinin etkinli¤ini de¤erlendirirken hastan›n global de¤erlendirmesi, BASDA‹, C- reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) ve a¤r› kriterleri s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Hastal›k aktivite skorlar› gerek tedavi yan›t›n› de¤erlen-dirmede, gerekse biyolojik tedavi alacak hastalar› öngör-mede oldukça yararl› parametrelerdir. BASDA‹ hem hasta-l›k aktivitesini hem de tedavi yan›t›n› de¤erlendirmede
ol-dukça de¤erli bir parametredir.[40]Öte yandan nispeten
ya-k›n dönemde kullan›ma giren ve BASDA‹’nin 2., 3. ve 6. sorular›, hastan›n global de¤erlendirmesi ve akut faz yan›t-lar›ndan (ESH veya CRP) türetilen AS hastal›k aktivite skoru (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, ASDAS) da hastal›k aktivitesini ve tedavi etkinli¤ini
de¤erlendirme-de kullan›lmaktad›r.[41]
Sonuç olarak BASDA‹, hastan›n global de¤erlendirmesi, CRP, ESH ve a¤r› kriterleri hasta-lar›n tedavi etkinli¤inin de¤erlendirilmesinde önemlidir.
14. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda
tedavi s›n›f› de¤iflikli¤ini yapmadan önce en az 2 non steroid antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) tedavisinin tolere edilebilen maksimum dozda kullan›lmas› uygundur.
NSA‹‹’lar günümüzde AS ve aksiyel SpA tedavisinde kullan›lan temel tedavilerden biri olmaya devam etmek-tedir. Bu ilaçlar a¤r›y› ve sabah tutuklu¤unu giderip
fizik-sel fonksiyonu düzeltirler.[42,43] Farkl› NSA‹‹’lar›n
karfl›-laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda NSA‹‹ preparatlar› aras›nda her-hangi birinin di¤erine üstün olmad›¤›n› ortaya koymufl-tur.[44,45]
Buna karfl›n bireysel etkinlik, yan etki ve ilaç
et-kileflimlerinde de¤ifliklikler bildirilmifltir.[46-48]
ASAS gru-bu aksiyel SpA’da tümör nekrozis faktör (TNF)-alfa blo-ke edici tedavileri kullanmadan önce önerilen veya tolere edilen maksimum anti-inflamatuar dozdaki en az 2 farkl› NSA‹‹ tedavisinin (kontrendikasyon olmad›¤› müddetçe)
kullan›lmas›n› önermektedir.[40]
15. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda
NSA‹‹ tedavilerinin etkinli¤ini 4-12 haftada de¤erlendirmek uygundur.
NSA‹‹ tedavisinin etkinli¤i k›smen doz ba¤›ml›d›r.[43]
Ço¤u hasta tam doz NSA‹‹’den sonra 48 saat içerisinde bel a¤r›s› ve tutuklukta anlaml› derecede düzelme
tan›mla-maktad›r.[43]
Buna karfl›n maksimum etkinli¤e ulaflmak için
takiben 2 gün içerisinde de klinik bulgular s›kl›kla tekrar
ortaya ç›kmaktad›r.[49]
Aksiyel SpA’da biyolojik ilaçlar›n kullan›m›na yönelik ASAS tedavi önerilerinde de anti-TNF tedavilerini kullanmaya bafllamadan önce en az 1 ay
süreyle NSA‹‹ tedavisinin kullan›lmas› önerilmektedir.[40]
16. Uzman görüflüne göre biyolojik tedaviye ihtiyaç
duyan ve biyolojik tedavi alabilecek tan› konmufl nr-aksiyel SpA hasta oran› %20’nin alt›ndad›r. Ankilozan spondilit hastalar›na NSA‹‹ tedavisinin et-kinlik düzeyi soruldu¤unda hastalar›n %70-80 kadar› bu tedavinin aksiyel semptomlara iyi ya da çok iyi etkide
bu-lundu¤unu bildirmifllerdir.[42,43,50]Öte yandan yap›lan
ça-l›flmalar NSA‹‹’ye yan›ts›zl›¤›n s›n›f etkisi olmad›¤›n›, bir NSA‹‹ grubuna yan›t vermeyen hastalar›n baflka NSA‹‹’
lere yan›t verebildi¤ini ortaya koymufltur.[51]
Bu aç›dan bak›ld›¤›nda uygun doz ve sürede kullan›lan 2 farkl› NSA‹‹’ye yan›t vermeyen hasta oran› %20’den daha az beklenmektedir.
17. Uzman görüflüne göre ihtiyaç duyulan nr-aksiyel
SpA hastalar›nda uzman görüflü al›narak biyolojik tedavi uygulanabilir.
Aksiyel SpA tedavisinde birinci seçenek ilaçlar NSA‹‹’lerdir. Bu ilaçlar›n herhangi bir nedenle (kontren-dikasyon, yan etki vb.) kullan›lamamas› durumunda uz-man görüflü ile biyolojik ilaç tedavisi kullan›labilir.
18. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda
biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli¤ini 12. haftada de¤erlendirmek uygundur.
Biyolojik ilaçlar›n tedavi etkinli¤inin de¤erlendirildi-¤i faz 3 çal›flmalar tedavi hedeflerine ulafl›lmas› için ge-rekli olan minimum süreyi 12 hafta olarak belirlemifltir. Bu süre ASAS aksiyel SpA için biyolojik ilaç tedavi k›la-vuzunda ve di¤er ülkelere ait ulusal k›lavuzlarda da 12
hafta olarak kabul edilmifltir.[40,52]
Bahsedilen süre içerisin-de beklenen heiçerisin-deflere ulafl›lamad›¤› durumlarda tedaviye yan›t›n yetersiz kabul edilip tedavinin tekrar gözden ge-çirilmesi önerilmektedir.
19. Uzman görüflüne göre aksiyel SpA hastalar›nda
biyolojik ajanlarla tedavinin etkinli¤ini de¤erlendi-rirken hastan›n global de¤erlendirilmesi, BASDA‹ ve CRP/ESH kriterleri s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Uzmanlara göre BASDA‹ de¤erinin 4 ve üzerinde ol-mas› aktif hastal›¤› tan›mlamakta kullan›l›r. ASAS aksiyel SpA için biyolojik ilaç tedavi k›lavuzunda tedavi etkinli-¤ini tan›mlamak için bafllang›ç BASDA‹ de¤erinde %50’den fazla azalma veya en az 2 birimlik düflmeyi
k›s-tas olarak kabul etmifltir.[40]Öte yandan hastan›n global
de¤erlendirmesindeki iyileflme ve akut faz de¤erlerindeki azalma da etkinli¤i de¤erlendirmede önemli ölçütlerdir.
Kaynaklar
1. Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Int Med 2002;136:896-907.
2. Rudwaleit M. New approaches to diagnosis and classification of axial and peripheral spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol 2010;22:375-80.
3. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classifi-cation criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondy-loarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31. 4. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The
devel-opment of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68: 777-83.
5. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003;23:61-6.
6. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diag-nostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modi-fication of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-8.
7. Akkoc N, Khan MA. Epidemiology of ankylosing spondylitis and related spondyloarthropathies. In: Weisman MH, Reveille JD, van der Heijde D, editors. Ankylosing spondylitis and the spondyloarthropathies. St. Louis: Mosby; 2006:117-131. 8. Yenal O, Usman ON, Yassa K, Uyar A, Agbaba S. Epidemiology
of rheumatic syndromes in Turkey. III. Incidence of rheumatic sacro-iliitis in men of 20-22 years. [Article in German] Z Rheumatol 1977;36:294-8.
9. Onen F, Akar S, Birlik M, et al. Prevalence of ankylosing spondylitis and related spondyloarthritides in an urban area of Izmir, Turkey. J Rheumatol 2008;35:305-9.
10. Cak›r N, Pamuk ÖN, Dervifl E, et al. The prevalences of some rheumatic diseases in western Turkey: Havsa study. Rheumatol Int 2012;32: 895-908.
11. Poddubnyy D, Sieper J. Radiographic progression in ankylos-ing spondylitis/axial spondyloarthritis: how fast and how clini-cally meaningful? Curr Opin Rheumatol 2012;24:363-9. 12. Gerdan V, Akar S, Solmaz D, et al. Initial diagnosis of lumbar
disc herniation is associated with a delay in diagnosis of anky-losing spondylitis. J Rheumatol 2012;39:1996-9.
13. Ozgocmen S, Ardicoglu O, Kamanli A, et al. Pattern of disease onset, diagnostic delay, and clinical features in juvenile onset and adult onset ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2009;36:2830-3. 14. Poddubnyy D, Rudwaleit M. Early spondyloarthritis. Rheum
Dis Clin North Am 2012;38:387-403.
15. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteria of the classification of spondylarthropathies. [Article in French] Rev Rhum Mal Osteoartic 1990;57:85-9.
16. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34:1218-27.
17. Zeng QY, Chen R, Darmawan J, et al. Rheumatic diseases in China. Arthritis Res Ther 2008; 10:R17.
18. Chaiamnuay P, Darmawan J, Muirden KD, Assawatanabodee P. Epidemiology of rheumatic disease in rural Thailand: a
WHO-ILAR COPCORD study. Community Oriented Programme for the Control of Rheumatic Disease. J Rheumatol 1998;25:1382-7. 19. De Angelis R, Salaffi F, Grassi W. Prevalence of spondy-loarthropathies in an Italian population sample: a regional community-based study. Scand J Rheumatol 2007;36:14-21. 20. Trontzas P, Andrianakos A, Miyakis S, et al. Seronegative
spondyloarthropathies in Greece: a population-based study of prevalence, clinical pattern, and management. The ESORDIG study. Clin Rheumatol 2005;24:583-9.
21. Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. Br J Rheumatol 1995;34:1074-7.
22. Rudwaleit M, Taylor WJ. Classification criteria for psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis/axial spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:589-604.
23. Mau W, Zeidler H, Mau R, et al. Clinical features and progno-sis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year followup. J Rheumatol 1988;15:1109-14.
24. Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, et al. Rates and predic-tors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70: 1369-74.
25. Sampaio-Barros PD, Bortoluzzo AB, Conde RA, Costallat LT, Samara AM, Bértolo MB. Undifferentiated spondyloarthritis: a longterm followup. J Rheumatol 2010;37:1195-9.
26. Robinson PC, Wordsworth BP, Reveille JD, Brown MA. Axial spondyloarthritis: a new disease entity, not necessarily early ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2013;72:162-4. 27. Robinson PC, Brown MA. The genetics of ankylosing
spondylitis and axial spondyloarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2012;38:539-53.
28. Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, et al. The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 2009;60: 717-27.
29. Sieper J, van der Heijde D, Dougados M, et al. Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis: results of a randomised placebo-controlled trial (ABILITY-1). Ann Rheum Dis 2013;72:815-22.
30. Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P, et al. Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis? Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1415-22.
31. Burgos-Vargas R, Braun J. Inflammatory back pain. Rheum Dis Clin North Am 2012;38:487-99.
32. Weisman MH. Inflammatory back pain: the United States per-spective. Rheum Dis Clin North Am 2012;38:501-12. 33. Khan MA, Mathieu A, Sorrentino R, Akkoc N. The
patho-genetic role of HLA-B27 and its subtypes. Autoimmun Rev 2007;6:183-9.
34. Gunal EK, Sarvan FO, Kamali S, et al. Low frequency of HLA-B27 in ankylosing spondylitis patients from Turkey. Joint Bone Spine 2008;75:299-302.
35. Marzo-Ortega H, McGonagle D, Bennett AN. Magnetic reso-nance imaging in spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol 2010;22:381-7.
36. Marzo-Ortega H, McGonagle D, O'Connor P, et al. Baseline and 1-year magnetic resonance imaging of the sacroiliac joint and lumbar spine in very early inflammatory back pain. Relationship
between symptoms, HLA-B27 and disease extent and persist-ence. Ann Rheum Dis 2009;68:1721-7.
37. Weber U, Lambert RG, Østergaard M, Hodler J, Pedersen SJ, Maksymowych WP. The diagnostic utility of magnetic reso-nance imaging in spondylarthritis: an international multicenter evaluation of one hundred eighty-seven subjects. Arthritis Rheum 2010;62:3048-58.
38. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in anky-losing spondylitis: the Bath Ankyanky-losing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol 1994;21:2286-91.
39. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009;68: Suppl 2:ii1-44.
40. van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:905-8.
41. Machado P, van der Heijde D. How to measure disease activi-ty in axial spondyloarthritis? Curr Opin Rheumatol 2011;23: 339-45.
42. Sieper J, Klopsch T, Richter M, et al. Comparison of two differ-ent dosages of celecoxib with diclofenac for the treatmdiffer-ent of active ankylosing spondylitis: results of a 12-week randomised, double-blind, controlled study. Ann Rheum Dis 2008;67:323-9. 43. van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum 2005;52:1205-15.
44. Dougados M, Gueguen A, Nakache JP, et al. Ankylosing spondylitis: what is the optimum duration of a clinical study? A one year versus a 6 weeks non-steroidal anti-inflammatory drug trial. Rheumatology (Oxford) 1999;38:235-44.
45. Boulos P, Dougados M, Macleod SM, Hunsche E. Pharma-cological treatment of ankylosing spondylitis: a systematic review. Drugs 2005;65:2111-27.
46. Khan MA. Diclofenac in the treatment of ankylosing spondylitis: review of worldwide clinical experience and report of a double-blind comparison with indomethacin. Semin Arthritis Rheum 1985;15(2 Suppl 1):80-4.
47. Wasner C, Britton MC, Kraines RG, Kaye RL, Bobrove AM, Fries JF. Nonsteroidal anti-inflammatory agents in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. JAMA 1981; 246:2168-72. 48. García Rodríguez LA. Variability in risk of gastrointestinal complications with different nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 1998;104(3A):30S-34S; discussion 41S-42S. 49. Toussirot É. Current therapeutics for spondyloarthritis. Expert
Opin Pharmacother 2011;12:2469-77.
50. Amor B, Dougados M, Listrat V, et al. Are classification crite-ria for spondylarthropathy useful as diagnostic critecrite-ria? Rev Rhum Engl Ed 1995;62:10-5.
51. Song IH, Poddubnyy DA, Rudwaleit M, Sieper J. Benefits and risks of ankylosing spondylitis treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 2008;58:929-38. 52. Machado P, Bernardo A, Cravo AR, et al. Portuguese
recom-mendations for the use of biological therapies in patients with axial spondyloarthritis - December 2011 update. Acta Reumatol Port 2012;37:40-7.
