Güncel Gastroenteroloji
‹rritabl Barsak
Sendromunda G›da
Alerjisi
Ebru UZ1, Cansel TÜRKAY2
Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›1, Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Ankara
Güncel Gastroenteroloji
ú
rritabl barsak sendromu (úBS) defekasyon dü-zensizliùi ve defekasyonla deùiüiklik gösteren barsak alıükanlıùı ile karında rahatsızlık hissi, üiü-kinlik ve aùrı yakınmalarının görüldüùü, motor, duyusal ve santral sinir sistemi ile iliükili en sık gö-rülen fonksiyonel gastrointestinal sistem hastalıùı-dır ().Hastalıùın etiyopatogenezinde barsak sensitivite bozukluùu, ekstraintestinal motor disfonksiyon, nö-rohumoral aktivite bozuklukları (2-4), gastrointesti-nal enfeksiyonlar (5-7), psikolojik faktörler, gıda allerjisi ve genetik faktörler gibi pek çok sebep suç-lanmaktadır (8). úBS semptomları duygusal gerilim ve stres periyodları esnasında veya sonrasında ar-tar (9). úBS hastalarından, semptomları yemeyi ta-kip ettiùinden dolayı belirli gıdalara karüı alerjik ol-duklarını iüitmek çok yaygındır. Hastaların yakla-üık /3’i abdominal semptomların bir sebebi olarak gıdaları suçlamaktadır (0). Bununla birlikte úBS’deki postprandiyal semptomlar Roma II kriter-lerinde yer almaz.
BES‹N ALERJ‹S‹ VE ‹BS
Birçok klinisyen gıda alımı ile úBS semptomları ara-sında iliükinin olduùu konusunda hemfikirdir. Dik-katli bir anamnezle úBS’li bazı hastalarda yemek-ten sonra ani bir diyare ve aùrı geliütiùi anlaüıl-maktadır. Ancak bunun alerji mi yoksa gıda into-leransı mı olduùu çoùunlukla tespit edilemez (). Aùrı, üiükinlik ve diyare gibi abdominal semptom-lar besin alerjisinde sık olduùundan, bu
reaksiyon-ları gösteren diùer tüm hastalıkreaksiyon-ları dıülamak gere-kir.
Simren ve arkadaülarının 330 hasta ve 80 saùlıklı gönüllü üzerinde yaptıùı bir çalıümada gıdayla il-gili semptomların iliükisi sorgulanmıü ve hastalara depresyon ve anksiyete deùerlendirme skalası uy-gulanmıü. Hastaların %64’ünde yiyeceklerle semp-tomlar arasında iliüki olduùu, özellikle karbonhid-rat ve yaùdan zengin gıdalarla semptomların art-tıùı, ayrıca kadın cinsiyet ve anksiyetesi olanlarda gıda iliükili semptomların daha fazla görüldüùü tespit edilmiütir (0).
Yiyecek hipersensitivitesi (alerjisi), yiyecek alımını takiben oluüan herhangi bir anormal immünolojik reaksiyonu kapsamaktadır. Bu reaksiyonların ço-ùu spesifik IgE aracılıùıyla (Tip I) ortaya çıkar. Bu-na karüın gıda intoleransı; gıda ürünlerine karüı im-münolojik olmayan enzimatik (laktoz intoleransı), farmakolojik (yiyecekteki doùal vazoaktif aminle-rin doùrudan etkisi) ve tanımlanamayan reaksi-yonlar grubunu kapsar (ûekil ) (2).
Gıdayla úlgili úBS Patofizyolojisinde Muhtemel Dört Mekanizma Rol Oynamaktadır (3).
a. Gıda alerjisi, b.úntolerans,
c. Gıda veya tetikleyici faktöre karüı abartılı cevap, d. Gaz üretiminin artması.
A. GIDA ALERJ‹S‹
Hipersensitivitede intoleranstan farklı olarak ger-çek bir alerji durumu vardır ve yiyecek alımını ta-kiben anormal immünolojik reaksiyon oluümakta-dır. Çalıümalarda gıda alerjisi oranının %-7.5 ara-sında deùiütiùi gösterilmiütir (3).
Gastrointestinal immünolojik ve nonimmünolojik bariyerlere raùmen antijenik gıda proteinleri kana geçebilir (4). Alerjide gıda antijenleri intestinal mukozada bulunan mast hücreleri üzerindeki IgE antikorları ile etkileümektedir. Mast hücreleri ve bazofil hücreler IgE’nin Fc kısmına yönelik resep-törler taüımaktadır. Antijen reseptör baùlanması ile beraber mast hücreleri aktive olmakta ve çeüitli mediatörler (histamin, proteazlar, heparin, prote-oglikan, eozinofilik kemotaktik faktör, nötrofil ke-motaktik faktörler, lökotrienler, prostoglandinler gi-bi) salınmaktadır. Bu faktörlerin etkisi ile barsak permeabilitesi, mukus yapımı, peristaltizm, infla-matuar hücre infiltrasyonu artmakta ve aùrı lifleri uyarılmakta sonuç olarak bulantı, kusma, abdo-minal distansiyon, kramp, aùrı, gaz ve diyare orta-ya çıkmaktadır (5).
IgE aracılı gastrointestinal reaksiyonlar endoskopik olarak lokal vazodilatasyon, ödem, mukus sekres-yonu ve peteüiyal hemoraji üeklinde gözlenir (2). Artmıü mukozal permeabilite ve vazodilatasyon sayesinde daha fazla miktarda gıda antijeni dola-üıma geçmekte ve sindirim sistemi dıüı reaksiyonla-rın (ürtiker, egzema, rinit, larengeal ödem, astma ve anaflaksi) geliümesine yol açmaktadır. Bu has-talarda diyet eliminasyonu ve disodyum kromog-likat ile iyi sonuç alınır. Bununla birlikte akut hiper-sensitivite reaksiyonları úBS’nun nadir nedenlerin-dendir (6).
Bazı hipersensitivite reaksiyonları IgE aracılı olma-yan, mast hücrelerinden histamin salınımını içerir. Muhtemelen mast hücre aktivasyonuyla birlikte mediatör salınımı enterik sinir sistemi ve beyin bar-sak aksını etkileyerek úBS semptomlarına neden ol-maktadır (7).
Tip II, III, IV ile de gıda reaksiyonları görülebilmek-tedir. Tip II (sitotoksik) gıda reaksiyonu çok nadir-dir. Tip IV (hücre aracılı) reaksiyon muhtemelen ol-dukça sıktır ancak semptomların geç ortaya çıkıüı (saatler veya günler) nedeniyle klinik korelasyon oldukça zordur (5).
Gıda alerjisi gastrointestinal sistemde çok farklı kli-nik tablolara yol açabilir (Tablo ) ( 2).
ûekil . Gıda ile ilgili reaksiyonlar
IgE aracılı gıda alerjisi - Oral alerji sendromu - Gastrointestinal anaflaksi - Allerjik eozinofilik gastroenterit IgE aracılı olmayan gıda alerjileri
- Gıda iliükili enterokolit sendromu - Benign eozinofilik proktokolit - Gıda proteini iliükili enteropatiler
Çölyak Hastalıùı Dermatitis Herpetiformis - Alerjik eozinofilik gastroenterit -únek sütü alerjisi
Patojenik mekanizması bilinmeyenler -únfantil kolit
-únflamatuar barsak hastalıkları -úrritabl barsak sendromu Tablo. Gastrointestinal gıda alerjileri
Gıda alerjisini ispatlamak dolayısıyla gıda alerjisi-nin gerçek sıklıùını belirlemek zordur. Dikkatli bir hikaye, fizik muayene ve özel laboratuar testleri gerekir. Eozinofili, serum IgE düzeyi artıüı, gaita pH’ı, deri testleri (deri prick test ve RAST test), bazo-fil histamin salınım testi, intestinal mast hücre hista-min salınım testi, intestinal biyopsi tanıda kullanı-lan laboratuar testleridir (3, 5). Son yıllarda kan, feçes, mukoza biyopsilerinde gösterilen eozinofilik katyonik protein, mast hücre triptazı, bazofil hista-min ve lökosit-MPO da hipersensitivite göstergesi olarak kullanılmaya baülanmıütır (8). Kuükulanı-lan besin maddelerinin kolon mukozasına enjeksi-yonu ile enjeksiyon sahasından alınan
biyopsiler-de eozinofil ve mast hücre reaksiyonları görülebilir (9). Ancak bu test deri prick testi ve serum IgE, IgG4 düzeyi ile zayıf korelasyon göstermektedir (20, 2).
Soares ve arkadaüları tarafından 4 úBS, 5 fonksi-yonel dispepsi ve 4 normal kolonik fonksiyonu olan hasta üzerinde yapılan bir çalıümada skin prick teste pozitif cevap úBS’li hastalarda anlamlı olarak yüksek bulunmuütur (22).
99’de Bengtsson ve arkadaülarının yaptıùı bir çalıümada gıda ile iliükili diyaresi olan 37 hastanın 3’ünde -7 çeüit gıdaya, 5 hastada aeroalerjenle-re karüı prick test pozitifliùi, 7 hastada yüksek se-rum IgE düzeyleri saptanmıütır. Çalıümaya alınan hastaların 24’ünün (%65) endoskopik biyopsilerin-de mukozada IgE (+) duobiyopsilerin-denal mast hücre artıüı görülmüütür. Mast hücre artıüı ile serum IgE düzey-leri ve prick test pozitifliùi arasında korelasyonun olmadıùı belirtilmiütir (23). Spesifik IgE’lerin intesti-nal mukozada yerleütiùi ve sonuç olarak gıda al-lerjisi olan pek çok hastanın serum IgE düzeylerinin düüük ve deri prick testlerinin negatif çıktıùı üeklin-deki hipotez bu durumu açıklamaktadır. Bu ne-denle bazı araütırıcılar tarama metodu olarak dıü-kıda IgE bakılmasını önerirken bazıları ise spesifik fekal eozinofil ve mast hücre mediatörlerinin ölçü-münü önermektedirler (5, 24).
Gıda reaksiyonlarının deùerlendirilmesinde aler-jistler sıklıkla deri testlerini kullanmalarına raùmen kuvvetli bir tanı aracı olarak kabul etmemektedir-ler. Eùer IgE aracılı gıda alerjisinden üüphelenili-yorsa deri prick test veya RAST test seçilmeli arka-sından diyetten çıkarma ve provakasyon testleri yapılmalıdır. Eùer IgE aracılı olmayan gastrointes-tinal alerji düüünülüyorsa laboratuar ve endosko-pik çalıümalar (diyetten çıkarmayla birlikte) tercih edilmelidir (ûekil 2) (2).
ÖzellikleúBS’de semptomların gıdaya baùlı olup ol-mayacaùını en iyi kanıtlayan "altın standart" di-yetten çıkarma testleridir (3, 5).
Jones ve arkadaülarının yaptıùı gıdaların tek tek diyete sokulmasıyla yapılan bir çalıümada diyet kısıtlamasını takiben úBS’li hastaların 2/3’sinde gıda intoleransının olduùu görülmüütür. Bu bulgular kü-çük bir grupta yapılan bir çalıümada rektal pros-toglandin E2 salınımının artıüı ile konfirme edilmiü-tir (25). Ayrıca klasik alerji testleri (skin prick test, serum IgE konsantrasyonu, RAST test gibi) negatif olarak bulunmuütur. Diùer terapötik çalıümalarda da benzer sonuçlar ortaya konmuütur (26).
Petitpierre ve arkadaülarının yaptıùı bir çalıümada 24 úBS’li hastanın %46’sında Prick testi pozitif (27), 992’de Stefanini’nin yaptıùı bir çalıümada 0 di-yare predominant úBS’li hastanın 74’ünde (%73) prick testi pozitif (28), 999’da Dainese’nin yaptıùı bir çalıümada 28 úBS’li hastanın 67 (%52.3)’sinde prick testi pozitif (29), Bentley ve arkadaülarının yaptıùı bir çalıümada da 27 úBS’li hastanın 3’ünde prick testi pozitif (30) saptanmıütır.
996’da Bischoff ve arkadaülarının yaptıùı 375 has-tada (255 Crohn, 82 Ülseratif kolit ve 38 úBS) %32 hasta gıda reaksiyonu ile ilgili semptom vermiü, bunların %4.4’ünde gıda alerjisinden üüphelenil-miü (artmıü total IgE, eozinofili, kromoglikata ceva-bı ve atopik hastalıùa ait bulgu varlıùına göre) %3.2 hastada gıda alerjisi tanısı, provokasyon testi ve gıda eliminasyonu ile konmuütur. Çalıümada kolonoskopik alerjen provakasyon testi sırasında spesifik gıda alerjenleri ile mukozal inflamatuar re-aksiyonların tetiklendiùi tespit edilmiü ayrıca gıda alerjisinden üüphelenilen hastalarda serum ECP yüksek bulunmuütur (3).
Yine 2004 yılında Atkinson ve arkadaülarının yap-tıùı 50 úBS’li hasta üzerinde yapılan bir çalıümada IgG düzeyi yüksekliùine göre tespit edilen gıdala-rın üç ay süreyle diyetten çıkartılması ile, hastala-rın kolonik ve nonkolonik (hayat kalitesi, depres-yon ve anksiyete durumları vb.) semptomlarında kontrol grubuna göre anlamlı düzelmeler olduùu saptanmıü; diyetin yeniden serbest bırakılması ile hastaların %24’ünde semptomlarda tekrar kötüleü-me olduùu bildirilmiütir (32).
Türkiye’de 2002’de Telaku’nun yaptıùı bir çalıüma-da 30 úBS (5 diyare dominant úBS, 5 ishal domi-nantúBS) hastasının kan ve dıükı ECP, serum total Ig E, periferik ve doku eosinofil sayısı kontrole göre anlamlı bulunmamıütır (33). Telaku ve arkadaüları-nın yaptıùı çalıümada anlamlı fark bulunmaması-nın sebebi hasta sayısıbulunmaması-nın yeterli olmaması olabi-lir.
Diyetten çıkarmaya pozitif cevap oranı çeüitli çalıü-malar arasında farklılık göstermekte olup %5-67 arasında deùiümektedir (27, 34 -37). Bu çalıümalar içinde en fazla hasta sayısı 989 yılında Nanda ve arkadaülarının yaptıùı çalıümadadır. 200 hastalık bu çalıümada diyetten çıkarmaya cevap oranı %47.9 olarak tespit edilmiütir (36).
Gıda alerjisinin tespiti gerçekten zordur ve çalıüma-lar arasındaki fark muhtemelen bu nedenden kay-naklanmaktadır.
Yapılan çalıümalarda alerjen gıdalarla ilgili her-hangi bir liste tespit edilememiütir. Semptomlara en sık sebep olan yiyecekler süt, yumurta, balık, fındık, su ürünleri, buùdaydır (, 3). En sık tespit edilen protein alerjisi gluten içeren buùday alerjisi-dir.úBS tanısı ile izlenen 02 hastada Wahnschaffe ve arkadaülarının yaptıùı bir çalıümada, hastala-rın %35’inde Çölyak Hastalıùı için genetik markırlar pozitif bulunmuü ve glutensiz diyetle iyileüme sap-tanmıütır (38).
Diyet kısıtlaması faydalı olmakla birlikte pahalı ol-ması ve uygulama zorluùu nedeniyle etkili olarak kullanılamamaktadır. Ayrıca sıkı diyet nedeniyle D vitamini ve kalsiyum eksikliùi gibi beslenme bo-zukluklarının görülmesi de nadir deùildir bu ne-denle gerçekten tanı için gerekli olmadıkça yapıl-mamalıdır (2).
B. GIDA ‹NTOLERANSI
úntoleransta (laktoz, sorbitol, fruktoz, sükroz, treha-loz) kolon pasaj içerisinde geçen maddeler lüme-ne doùru sıvı akıüına ve bununla birlikte barsak
düzenini deùiütirerek diyare ve aùrıya neden ol-maktadır.
únce barsakta disakkaridler intestinal enzimlerce daha sonra absorbe olan iki monosakkaride ayr ı-lır. Eùer bölünme olmazsa, disakkarid bakteriyel enzimlerce parçalanacaùı kolona gelir. Son ürün-ler kısa zincirli karbonik asitler ve gazlardır. Alt ko-lona ulaüan disakkaridler ozmotik diyareyi indük-leyebilir. Örneùin laktaz eksikliùinde laktoz sindiri-lemez ve fermente edilerek diyare ve gaza neden olmaktadır (39). H2 solunum testi ve diyetten lak-toz eleminasyonu ile laklak-toz intoleransı saptanabil-mektedir. Çalıüılan úBS hastaları alt grubuna (diya-re aùırlıklı veya deùil) baùlı olarak úBS’da laktoz malabsorbsiyonu prevalansı deùiüir (40, 4). ûaüır-tıcı olarak úBS hastalarının yaklaüık üçte birinde patolojik laktoz testi olduùu bildirilmiü ve yarısının laktozsuz diyetten fayda gördüùü söylenmiütir (42, 43).
Sükrozdan daha tatlı olan fruktoz (doùal olarak meyvelerde ve balda bulunur) 50-70 g alınırsa mi-denin çabuk boüalmasına yol açarak ve ince bar-sakta yavaü absorbe olarak saùlıklı bireylerde kramp ve diyareye yol açabilir (44).
HÜTF’de 433 kiüide yapılan prevalans çalıümasın-da genel popülasyonçalıümasın-da gıda intoleransı %4.5 ola-rak saptanmıütır (45). Jarreth ve arkadaüları úBS olan ya da olmayan kadınlarda diyet bileüimini karüılaütırarak her iki grubun da benzer kalori, yaù, protein ve lif alımı olduùunu, ancak úBS has-tası olan kadınların daha çok rafine karbonhidrat tükettiùini buldular (46). Bu yüzden, úBS ve diyareli hastalar kahve, alkol, alkolsüz içecekler, elma su-yu, sakız tüketimi açısından sorgulanmalı ve bun-ların aüırı miktarbun-larını azaltmaları önerilmelidir.
C. GIDA VE TET‹KLEY‹C‹ FAKTÖRLERE
KARfiI ABARTILI CEVAP
Simren ve arkadaülarının yaptıùı 6 úBS’li (8 diyare predominant ve 8 konstipasyon predominant) ve 3 saùlıklı kontrolün katıldıùı bir çalıümada úBS’li hastalarda lipid infüzyonuna kontrol grubuna kar-üı artmıü sensitivite tespit edilmiütir. Bu çalıüma úBS’de gıdaların gerçekten tetikleyici rol oynayabi-leceùini ve bunun visseral hipersensitivite artıüıyla iliükili bazı mekanizmalarla olabileceùini vurgula-maktadır (47).
úBS’de görülen postprandial semptomların nedeni aüırı gastrokolonik reflekstir. Burada gıda (gıda içerisinde yaù miktarı, alkol, kahve, baharat)
KAYNAKLAR
1. Drossman DA. Irritable bowel syndrome. The Functional Gastrointestinal Disorders. 2 nd ed. In: Drossman DA, Tal-ley NJ, Thompson WG, Whitead WE (eds), Philadelphia 2001; 355-75.
2. Elsenbruch S, William C. Diarrhea-and constipation- pre-dominant IBS patients differ in postprandial autonomic and cortisol responses. The Am J Gastroenterol 2001; 96: 460-66.
3. Whitead WE, Cheskin LJ, Heller BR, et al. Evidence for exa-cerbation of irritable bowel syndrome, during menses. Gastroenterology 1990; 98: 1485.
4. Maxwell PR, Mendall MA, Kumar D. Irritable bowel syndrome. The Lancet 1997; 350: 1691-5.
5. Collins SM, et al. Putative inflammatory and immunulo-gical mechanisms in functional bowel disorders. Clin Gastroenterol 1999; 13: 429-36.
6. Rodriguez LA, Ruigomez A. Increased risk of irritable bo-wel syndrome after bacterial gastroenteritis. BMJ 1999; 318: 565-6.
7. Olden KW, Schuster MM. İrritable bowel syndrome. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds). Sleisen-ger Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, W. B.Sa-unders Co, Philadelphia, 1998: 1536-48.
8. Drosman A, Corazziari E, Talley J and the Roma II Multi-onatinal Working Teams. The Functional Gastrointestinal Disorders. 2th. Ed., 2000: 351-432.
9. Whitead WE, Crowell MD, Robinson JC, et al. Effects of stressful life events on bowel symptoms: Subjects with irri-table bowel syndrome compared with subjects without bo-wel dysfunction. Gut 1992; 33: 825.
10. Simren M, Mansson A, Langkilde AM, et al. Food-related gastrointestinal symptoms in the irritable bowel syndro-me. Digestion 2001; 63: 108-15.
11. Niec AM, Frankum B, Talley NJ. Are adverse food reactions linked to irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol 1998; 93: 2184-90.
12. Sampson HA. Food allergies. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds). Sleisenger Fordtran’s Gastrointes-tinal and Liver Disease, WB. Saunders Co. Philadelphia, 1998: 1688-95.
tetikleyici rol oynayarak, artmıü visseral hipersensi-viteye neden olmaktadır (35).
Kahve, içindeki aktif maddelerin yanında kafein içerir ve doza baùımlı olarak diyareye yol açabilir (48). Brown ve arkadaüları, kahvenin saùlıklı birey-lerde rektosigmoid motor aktiviteyi stimüle ettiùini bildirmiülerdir (49). Ayrıca kafein intestinal sekres-yonları ve gastrin salınımını stimüle eder (50). Kronik alkolizmi olan hastalarda oro-çekal transit zamanı artmıü, ya da azalmıü olarak bulunmuütur. Bunun aksine epidemiyolojik çalıümalar alkol tü-ketiminin deùiüik gruplardaki úBS hastalarında benzer olduùunu ve saùlıklı bireylerden farklı ol-madıùını ortaya koymuütur (5).
D. GAZ ÜRET‹M‹N‹N ARTMASI
Endojen gaz üretimi miktarı, substratların hazır ol-masına ve bakteriyel floranın bileüimine baùlıdır. Diyetteki bazı lif tipleri (örneùin ksilen ve pektin) mikroflora tarafından fermente edilir ve gaz üreti-lirken, fermente olmayan liflerde (örneùin selüloz ve mısır kepeùinde) bu olmaz. úBS hastalarında karbonhidratların intestinal malabsorbsiyonu ol-duùu bildirilmiütir.
King ve arkadaülarının yaptıùı bir çalıümada úBS’li hastalarda kolonik gaz üretiminin (özellikle
hidro-jen gazının) arttıùı tespit edilmiütir. Çalıüma kar-bonhidrat intoleransı olmayan 6 úBS’li hasta ile 6 saùlıklı kontrol üzerinde yapılmıü ve úBS’li hastalar-da fermentasyonhastalar-da ve hidrojen üretiminde belir-gin bir artıü tespit edilmiütir. Bu hastalarda diyetle fermentasyon ve gaz üretimi azaltılabilmiütir. úBS’nin patogenezinde fermantasyonun önemli bir faktör olabileceùi sonucuna varılmıütır (52). Sonuç olarak úBS patofizyolojisinde gıda alerjisinin yerinin olabileceùi unutulmamalı, úBS’si olan has-tada kapsamlı bir diyet öyküsü alınmalı ve özet bir diyet tavsiye edilebilmelidir. Gıdalar tüm úBS semp-tomlarından sorumlu deùildir, ancak farklı diyet manipülasyonları farklı úBS hastalarında belirgin düzelme saùlamaktadır. Diyare aùırlıklı úBS hasta-larında fruktoz ve sorbitol gibi üekerlerin alımı de-ùerlendirilmeli, aynı zamanda kafein içeriùi ba-ùımsız olarak kahve alımı ve diùer uyarıcıların kul-lanımı sorgulanmalıdır. Laktoz intoleransı durum-larında hasta bu yönden uyarılmalıdır. Diùer yan-dan,úBS’de yaygın olarak yararlı olduùu düüünü-len lifler, potansiyel olarak gaz üretimi yoluyla úBS’de semptomları arttırabildiùi için dikkatle kulla-nılmalıdır (53). Hastanın semptomları gıda alerjisi-ni düüündürüyorsa, uygun yöntemlerle bu belir-lenmeli ve gerekli tavsiyelerde bulunulabilmelidir.
13. Floch M, Narayan R, et al. Diet in the Irritable Bowel Syndrome. J Clin Gastroenterol 2002; 35: 45-52.
14. Isolauri E, Kallioma¨ki M, Rautava S. Food allergy in irri-table bowel syndrome: new facts and old allacies. Gut 2004; 53: 1391-3.
15. Hoffman KM, Sampson HA. Evaluation and management of patients with adverse food reactions. Third edition. In Allergy, Asthma, and Immunology From Infancy to Adult-hood. Philadelphia 1996; 48: 665-86.
16. Stefanini GF, Bazzocchi G, Prat E, et al. Efficacy of oral di-sodium cromoglycate in patients with irritable bowel syndrome and positive skin prick tests to foods. The Lancet 1986; 25: 207-8.
17. Carini C, Brostoff J. IgE complexe in food allergy. Annals of Allergy 1987; 59: 110-17.
18. Crowe SE, Perdue MH. Gastrointestinal food hypersensiti-vity: Basic mechanisms of pathophysiology. Gastroenterol 1992; 103: 1075-95.
19. Bischoff SC, Mayer J, Wedenmeyer J et al. Colonoscopic al-lergen provocation (COLAP): A new approach for gastro-intestinal food allergy. Gut 1997; 40: 745-53.
20. Bischoff SC, Mayer J, Meier PN. Clinical significance of the colonoscopic allergen provocation test. Int Arch Allergy Immunol 1997; 113: 384-351.
21. Zar S, Benson MJ, Kumar D. Food-specific serum IgG4 and IgE titers to common food antigens in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 1558-9. 22. Soares R.S., Figueiredo H.N, Maneschy C.P, et al.
Correlati-on between symptoms of the irritable bowel syndrome and the response to the food extract skin prick test. Brazilian Journal of Medical and Biological Research (2004) 37: 659-62.
23. Bengtsson U, Rognum TP, Brandtzaeg P, et al. IgE-positive duodenal mast cells in patients with food-related diarrhea. Int Arch Allergy Appl Immunol 1991; 95: 86-91. 24. Kalliomaki MA. Food allergy and irritable bowel
syndro-me. Curr Opin Gastroenterol. 2005 Nov; 21(6): 708-11. 25. Jones VA, McLaugghlan P, Shorthouse M, et al. Food
into-lerance: A major factor in the pathogenesis of irritable bo-wel syndrome. Lancet 1982; 1: 115-17.
26. Chadwıck VS, Chen W, Shu D, et al. Activation of mucosal immune system in irritable bowel syndrome. Gastroente-rology 2002; 122: 1778-83.
27. Petitpierre M, Gumowski P, et al. Irritable Bowel Syndrome and hypersensitivity to food. Annals of Allergy 1985; 54: 538-40.
28. Stefanini GF, Bazzocchi G, Prati E, et al. Efficacy of oral di-sodium cromoglycate in patients with irritable bowel syndrome and positive skin prick tests to foods. (letter) Lancet 1986; 1: 207-8.
29. Dainese R, Galliani EA, Lazzari F, et al. Discrepancies bet-ween reported food intolerance and sensitization test fin-dings in irritable bowel syndrome patients. Am J Gastroent 1999; 94: 1892-7.
30. Bentley SJ, Pearson DJ, Rix KJB. Food hypersensitivity in ir-ritable bowel syndrome. Lancet 1983; 2: 295-7.
31. Bischoff SC, Herrmann A, Manns MP. Prevalance of adver-se reactions to food in patients with gastrointestinal diadver-se- dise-ase. Allergy 1996; 51: 811-8.
32. Atkinson W, Sheldon T A, Shaath N, et al. Food eliminati-on based eliminati-on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut 2004; 53: 1459–64. 33. Telaku S, Hatemi İ, Erdamar S. İrritabl barsak
sendromun-da dışkı eozinofil katyonik protein değerleri. UGH Antalya 2002 PB5/1
34. Farah DA, Calder I, Benson L, et al. Specific food intole-rance: Its Place as a cause of gastrointestinal symptoms. Gut 1985; 26: 164-8.
35. McKee AM, Prior A, Whorwell PJ. Exclusion diets in irritab-le bowel syndrome: Are they wortkwhiirritab-le? J Clin Gastroen-terol 1987; 9: 526-8.
36. Nanda R, James R, Smith H, et al. Food intolarence and the irritable bowel syndrome. Gut 1989; 30: 1099-104. 37. Jones AV, Shourthouse M, McLaughlan P, et al. Food
into-lerance: A major factor in the pathogenesis of irritable bo-wel syndrome. Lancet 1982; 2: 115-7.
38. Wahnschaffe U, Ullrich R, Riecken EO. Celiac disease-like abnormalities in a subgroup of patients with irritable bo-wel syndrome. Gastroenterology 2001; 121: 1329-38. 39. Tolliver BA, Jackson MS, Jackson KL. Does lactose
maldi-gestion really play a role in the irritable bowel syndrome? J Clin Gastronterol. 1996; 23: 15-17.
40. Böhmer CJM, Tuynman HARE. The clinical relevance of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 1013-6.
41. Vernia P, Ricciardi MR, Frandina C. Lactose malabsorption and irritable bowel syndrome. Effect of a long term lacto-sefree diet. Ital J Gastroenterol 1995; 27: 117-21. 42. Newcomer AD, McGill DB. Irritable bowel syndrome. Role
of Lactase deficiency. Mayo Clin Proc 1983; 58: 339-41. 43. Vernia P, Marinaro V, Argnani F, et al. Self-reported milk
intolerance in irritable bowel syndrome: what should we believe? Clin Nutr. 2004 Oct; 23(5): 996-1000.
44. Elias E, Gibson GJ, GrenWood LF. The slowing of gastric emptying by monosaccarides and disaccharides in test meals. J Physiol Lond 1968; 194: 317-26.
45. Kalyoncu AF. Survey on the allergic status in a Turkish po-pulation. Ann Allery Asthma Immunopathol 1993; 38: 123-7.
46. Jareth M, Heitkemper MM, Bond EF. Comparison of diet compositiion in womwn with and without functional bo-wel disorder. Gastroenterol Nurs 1994; 16: 253-8.
47. Simren M, Hagman I, Abrahamsson H. Duodenal lipids lower colonic perception thresholds without affecting tone in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterol 1999; 116: A1084
48. Turnberg LA. Coffee and the gastrointestinal tract. Gastro-enterol 1978; 75: 529-30.
49. Brown SR, Cann PA, Read NW. Effect of coffee on distal co-lon function. Gut 1990; 31: 450-3.
50. Wald A, Back C, Bayless TM. Effect of caffeine and coffee on fluid transport in the small intestine. Gastroenterol 1976; 71: 738-42.
51. Addolorato G, Montalto M, Capristo E. INfluence of alco-hol on gastrointestinal motility: Breath hydrogene testing in orocaecal transit tile of chronic alcholics, social drinkers and teetotaler subjects. Hepatogastroenterol 1997; 44: 1076-81.
52. King TS, Elia M, Hunter JO. Abnormal colonic fermentati-on in irritable bowel syndrome. Lancet 1998; 352: 1187-9.
53. Dapoigny M, Stockbrugger RW, Azpiroz F, et al. Role of ali-mentation in irritable bowel syndrome. Digestion. 2003; 67(4): 225-33.
