Tiirk Naro§iriirji Dergisi 6: 122 - 124, 1996
OLGU SUNUMU
Kauda Ekina
Subaraknoid
Kuzeyli: Kauda Ekina Tiimiirleri
Sinir Klhfl
Tiimorlerinde
Ve Subdural
Kanama
Subarachnoidal
and Subdural
Nerve
Sheath Tumors of
Cauda Equina
Hemorrhage
in
KA YHAN KUZEYLi,
F
ADIL AKTURK, ERA Y SOYLEV, A YDIN PEKiNCE
K.T.D. TIp Fakiiltesi, Noro~iriirji Anabilim Dab, Trabzon
Ozet: Bu makalede omurga kanalmda subaraknoid ve
subdural kanamaya yol a<;an kauda ekina yerle~imli iki
norilemmoma olgusu sunulmu~tur. Nadir goriilen bu
ozellikler, literatiir taramaslyla gozden ge<;irilmi~ve konu tartl~llml~tlr.
Anahtar Kelimeler: Kauda ekina, norilemmoma,
subaraknoid kanama, subdural kanama
GiRi~
Kauda ekina bolgesindeki sinir klhfmdan
kaynaklanan himorler birka<; farkh :;;ekilde klinik
bulgu verebilirler (9). Bunlar, radikulopati
veya poliradikulopati (4,6,7), omurga kemik
degi:;;iklikleri
0),
normal basm<;h hidrosefali (9),proktaljiya fugaks ve rektal noraljidir (5). Bu
tumorlerin omurga kanahnda subaraknoid ve
subdural kanamayla ortaya <;lkmasl son derece
nadirdir (2,3,5).
Paraparezi ve radikulopati bulgulanyla
ba:;;vuran, radyolojik ve cerrahi bulgularla tumor i<;i
kanama, omurga kanalmda subaraknoid ve subdural
kanama saptanan iki norilemmoma olgusunun
birinde radyolojik ve cerrahi anatomik seviyeler
arasmda literaturde de nadir goruldugu bildirilen
farkhhk mevcuttu (2,4,7).
OLGU SUNUMLARI
Olgu 1. 53 ya:;;mda erkek hasta klinigimize.
:;;iddetli bel agnsl, sag ayagmda gu<;suzlUk ve
idrar-122
Summary: Two cases of the cauda equina neurilemmoma
causing spinal subarachnoid and subdural haemorrhage
are presented. These rare entities are discussed with a rewiev of the literature.
Key words: Cauda equina, neurilemmoma, subarachnoid haemorrhage, subdural haemorrhage
dl:;;kl ka<;lfma nedeniyle muracaat etti. Hastanm
sistemik muayenesi normaldi. Norolojik muayenede
sag ayak dorsal fleksiyonda kuvvet kaybl (3/5),
sag lomber ve sakral dermatomlarda hipoestezi,
sag patella ve a:;;il reflekslerinde kaYlp, sfinkter
tonusu azalmasl tespit edildi. Sagda belirgin olmak
uzere her iki bacakta Lasegue testi 40 derecede
musbetti.
Torakolomber manyetik rezonans
goruntUlemesinde (MRG) T12-L5 seviyeleri
arasmda subaraknoid, subdural ve tumor
i<;i kanamaya ait yogunluk farkhhklan izlendi
(~ekil1).
Hastaya L3-4 tarn laminektomi yaplldl, dura
a<;lldlgmda sudural mesafede yer yer ku<;uk
hematomlar izlendi, araknoid a<;lldlgmda a<;Ik kanh ve basm<;h beyin omurilik SIVISI (BOS) bo:;;aldl. Kauda
ekina lifleri arasmda 53x36x28 mm boyutlannda yer
yer koyu kirli-klrmlzl tumor dokusu ile kar:;;lla:;;lldl. Kapsullu tumor sag tarafta "redundant" sinir kokuyle
ili:;;kiliydi. Tumorun histopatolojik tamsl
T/irk NO/{l~II/i111 Dcrgr'l 6 712 - 7~4, 7996
';)ekil 1: Silgittill MRC' de illt torakal biilgede posterior verle;;ill1de subdural hell1atoll11ar, L2-4 kanilll1il ile uyull1lu yogunluk artl;;1 ve L3 oll1urga seviyesinde muhtemelen tumiir i<;ikanamil ala111
izlenll1ekted ir.
Olgu 2. 21 ya:;;mda erkek hasta bacaklannda
gli<;suzluk, idrar yapmada zorluk ve bacak kaslanmn
zaylflamasl nedeniyle klinigimize ba:;;vurdu.
Muaycnesinde distalde hakim paraparezi (3/5),
L2-53 dermatomlannda hipoestezi, her iki patella, a:;;il
ve krcmaster refleksinin kaybl ill' anal sfinkter
tunusunda azalma tespit edildi.
Torakal, lomber ve sakral kemik grafileri
nurnlaldi MRG' de L5-51 seviyesinde subdural
kanama, Ll-2 seviyesinin a1tmda subaraknoid
kimamaya bagl1 dansite degi:;;ikligi goruldu (~eki12).
Hastaya L2-3 tam, Ll-4 klsmi laminektomi
yapIldl, epidural mesafede kanama yoktu, dura
ac;Ildlgmda subdural mesafede yerle:;;en
hematomlarla kar:;;lla:;;lldl. Araknoid ac;lldlgmda
basmc;11 kanlI B05 bo:;;aldl. L2-3 seviyesinde sinir
kbkleri ar,lsmda yerle:;;mi:;; koyu kahverenkli, ince
kapsullu, altmda kanama alanlannm izlendigi tumor
ultrasonik aspirator yardm1lyJa tam olarak C;lkartIldl.
Histopatolojik tam norilemmoma olarak bildirildi.
K11:('yli: Kmldn Hilln TIillliir/eri
';)l'kil2 Sagittal MRC'de ikinci lombl'r omurga seviYl'sindl' yerle;;en kanama ill' uyull1lu hipl'rintl'ns ll'zyon, aynca kanahn i<;ini dolduran subaraknoid ve iizellikll' L5 omurga sl'viyesindl'n itibarl'n subdural hl'll1atomlara ait yogunluk artl;;l jzll'nmektl'dir.
TARTI~MA
Omurilik hi.morlerine baglI subaraknoid
kanama ilk kez Andre-Thomas tarafIndan
tal11mlanml:;;tlf (2). Ti.imor iC;i kanamalar
epandimoma, norilemmoma, daha az slklIkla
astrositoma, meningioma, meningeal sarkomada
gori.ili.ir (2). Omurga kanalmda subaraknoid
kanamanm (5AK) diger nedenleri arasmda en slk
omurilik travmasl, damarsal malformasyonlar ill'
kan diskrazileri, sistemik lupus eritematozis,
poliarteritis nodoza, losemi, pseudoksantoma
elastikum gelir (2,9).
Ornurilik ti.imorlerindeki kanama ti.imorun
kmlgan, a:;;m damarh stromasmm hlzh bi.iyi.imesi,
kanlanmasmdaki degi:;;iklikler ve fiziki gerilmeierin yol ac;tlgl basmc; artl:;;ma baglanml:;;tlf (2). Klinik
bulgular ilk kez Fischer tarafmdan tammlamm:;; oJup
genel insidansl '7;,0,5-1,5 arasmdadlf (2). KUC;lik
kanamalar gec;ici hafif semptomlar olu:;;tururken
yogun kanamalar klasik 5AK klinigine neden
oluriar (9).
Turk Noro?irurji Dergisi 6: 122 - 124, 1996
Olgulanmlzda tumor i<;i kanamaya bagh
geli§en SAK tamsl radyolojik olarak koyulmu§,
laboratuvar ve cerrahi bulgularla da teyit edilmi§tir. Buna kar§lhk her iki olguda SAK klinigine ait §ikayet
ya da bulgu saptanamaml§tIr. Bu, ttimorun kitle
etkisinin yarattIgI tam blok sonucu kanh BOS' un
ust seviyelere ge<;ememesine baglanml§tIr.
Omurga kanalmda subdural hematom (SOH)
ilk kez 1948 yllmda Fischer tarafmdan tammlanml§tIr
(2). Omurga kanahnda SAK'a oranla daha nadirdir.
Nedenleri arasmda lomber ponksiyon (3,10), travma
(1,13), antikoagi.ilan tedavi (11), SAK'nm subdural
mesafeye a<;llmasl (8,9,12) sayllabilir. Omurilik
ttimoru kaynakh SOH son derece nadirdir, literatur
taramasmda 4 olgu bildirimine rastlamlml§tIr (3,11).
Genellikle ku<;uk boyutlarda birka<; seviyede
yerle§ebilir. Bu yerle§imler tu more yakm alanlarda
oldugu gibi uzagmda da gorulebilir. Genellikle
radyoloji ve cerrahide akut donemde saptanmalanna
kar§lhk literaturde kronik formda bir olgu
bildirimine de rastlanml§tIr (11). Olgulanmlzda
goriilen SOH' lar tumor i<;ikanama sonucu meydana gelmi§tir.
Kanamaya ozgu klinik bulgular, tumorun kitle
etkisine bagh norolojik bulgulardan ayut
edilemeyebilir. Aynca tumor i<;i kanama sonucu
tumor hacmindeki arh§a bagh yeni geli§en
bulgulardan ayut edilmeleri zor olabilir.
Olgulanmlzda SAK ve SOH arasmdaki aymm ve
tamlar MRG ile yapllml§tIr. SOH' lar mevcut klinik
ya da ilave norolojik bulgulardan dolaYI genellikle
akut donemde saptamr (9,11).
Bu bolgedeki tumorlerin radyolojik ve cerrahi
anatomik seviyeleri arasmda farkhhk oldugu
bilinmektedir (10). Bu, ttimorun vucudun fleksiyonu
ile hareketlenmesine baglanml§tIr; boylece bir veya
iki omurga mesafesi kadar farkhhk olu§abilir (2,10).
MRG her ne kadar lezyonu, kanamalan ve BOS
yogunlugu degi§ikliklerini gosterebilmekteyse de
(3,9), tumor yerle§iminin ve ttirunun saptanmasmda,
ozellikle SAK, SOH ve tumor i<;ikanama varhgmda
yetersiz kalabilir. Sagittal MRG kesitleri <;e§itli
kanamalar nedeniyle tumorun sahip oldugundan
daha farkh boyutlarda gorunmesine yol a<;ml§tIr.
Sonu<; olarak kauda ekina ve konus medullaris
yerle§imindeki sinir klhfl kaynakh tumorler tumor
i<;i kanamaya bagh SAK ve SOH' lara yol a<;abilir.
SAK'nm geli§mesine kar§lhk BOS blok seviyesinin
124
Kuzeyli: Kauda Ekina Tiimorleri
ustune ula§amaz ise klasik SAK izlenmeyecegi,
aynca SOH ve SAK'nm klinik bulgularda artI§a yol
a<;masa da radyolojik yogunluk farkhhklan
olu§turarak tumorun tamsml ve seviye saptanmaslm
zorla§tIracagl kamsmdaYlz. Bu tumorlerin cerrahi
suasmda hastanm durumuyla hareketlenerek
radyolojik ve cerrahi anatomik bulgular arasmda
farkhhk olu§turabileceginin unutulmamasl gerektigi
kanaatindeyiz.
Yazl§ma adresi: Kayhan Kuzeyli
K.T.D. Tip Fakiiltesi, Nbro§iriirji Anabilim Dah 61080, Trabzon
KAYNAKLAR
1. Bhaita S, Khosla A, Dhir R, Bhaita R, Banerji AKG:
Lumbosacral nerve sheath tumors. Surg Neurol
37:118-122,1992
2. Bruni P, Esposito S, Oddi G, Hernandez R, Martinez
F, Patricola A: Subarachnoid hemorrhage from
multiple neurofibromas of the cauda equina.
Neurosurgery 28:910-913,1991
3. Calhoum JM, Boop F: Spontaneous spinal subdural
hematoma: Case report and review of the literature.
Neurosurgery 29:133-134,1994
4. Cervoni L, Celli P, Scarpinati M, Cantore G:
Neurinomas of the cauda equina clinical analysis of
40 surgical cases. Acta Neurochir (Wien)
127:190-202,1994
5. Kornel EE, Ulahakos D: Intraspinal schwannoma
presenting solely with rectal pain. Neurosurgery
22:417-419,1988
6. Nayernouri T: Neurilemmomas of the cauda equina
presenting as prolapsed lumbar intervertebral disks. Surg NeuroI23:187-188,1985
7. Shikata], Yamamuro T, Lida H, Yasudo T, Shimizu
K: Multiple neurilemmoma of the cauda equina. A
case report. J N eurosurg Sci 35:173-175,1991 8. Smith RA: Spinal subdural hematoma, neurilemmoma
and acute transvers myelopaty. Surg Neurol
23:367-370,1985
9. Swann KW, Ropper AH, New PF], Poletti CE:
Spontaneous spinal subarachnoid hemorrhage and
subdural hematoma. Report of two cases. J Neurosurg 61:975-980,1984
10. Tavy TL], Kuiters RRF, Koster PA, Hekster REM:
Elusive tumor of the cauda equina J Neurosurg
66:131-133,1987
11. Toledo E, Shalit MN, Segal R: Spinal subdural
hematoma associated with anticoagulant therapy in
a patient with spinal meningioma. Neurosurgery
8:600-603,1981
12. Vazquez-Barquero A, Pascual J, Qintana F, Figols J,
Izquerdo JM: Cervical schwannoma presenting as a
spinal subdural hematoma. Br J Neurosurg
8:739-741,1994
13. Zilhka A, Nicoletti JM: Acute spinal subdural
